FRACTURE DU PÉRONÉ

par l’effet duquel les fragmens sont dirigés en dedans. Dans le second cas, c’est-à-dire quand la plante du pied est tournée en dedans, la ligne suivant laquelle le poids du corps se transmet au pied , tombe obliquement en dedans de l’astragale , et la malléole interne beaucoup plus courte que l’externe, permettant au pied de se renverser beaucoup plus en dedans qu’il ne le peut faire en dehors , il arrive un moment où les ligamens qui se fixent au sommet de la malléole péronéale , fortement tendus , tirent en dedans le sommet de celle-ci avec d’autant plus d’avantage qu’ils agissent dans une direction nonseulement oblique, mais même perpendiculaire à sa longueur , et que sa base trouve dans le bord externe de l’astragale, non - seulement un point d’appui , mais encore une force qui le repousse en dehors; la fracture a lieu vers la base de la malléole, et les fragmens tendent d’abord à se porter en dehors.

Symptômes , marche , etc. Les symptômes qui accompagnent la fracture du péroné au-dessus de son quart inférieur sont très-obscurs , parce que, d’une part , toute cette partie de l’os étant profondément cachée au milieu d’une masse de muscles fort épais , il est fort difficile de sentir les inégalités qui résultent de la fracture et la crépitation ; et que, d’autre part, le tibia servant d’attelle à l’os fracturé, il se fait très-peu de déplacement, et qu’il n’y a par conséquent que peu ou point de difformité. La douleur , le gonflement et la difficulté ou l’impossibilité de marcher sont le plus ordinairement les seuls symptômes que l’on observe , et ces signes , joints à la connaissance de la force présumée du coup , établissent plutôt une présomption qu’une certitude. Aussi pensons - nous que beaucoup de fractures de la partie moyenne du péroné sont méconnues. Cependant dans quelques cas on peut , en saisissant cet os près de sa tête et à sa partie inférieure , et en faisant effort pour le mouvoir d’avant en arrière , produire la crépitation . Ces fractures mêmes méconnues et abandonnées à elles - mêmes guérissent fort bien , parce que la douleur ne permet aux malades de marcher que quand la consolidation est assez avancée.

Il n’en est pas de même à beaucoup près des fractures qui attaquent l’extrémité malléolaire du péroné , autant les signes des premières sont peu exprimés, autant ceux des secondes sont en général faciles à saisir ; autant celles-là sontlégères, autantcelles-ci sont graves.

Quelque soit le mécanisme par lequel le péroné ait été fracturé auprès du pied, celui-ci n’étant plus retenu par la malléole externe, obéit à l’action des muscles péroniers latéraux , et se dévie; sa plante se tourne en bas et en dehors, sa face dorsale en haut et en dedans, son bord’interne en bas, l’externe en haut ; la malléole interne fait sous la peau une saillie remarquable ; au-dessus de la malléole externe est au contraire une dépression brusque et anguleuse, correspondant à la fracture, et qui résulte de ce que le fragment inférieur formé par cette apophyse a éprouvé un mouvement de bascule, qui a dirigé son extrémité supérieure vers le tibia et au milieu des chairs. Lorsque la déviation du pied est poussée très loin , l’axe du tibia prolongé tombe en dedans de l’astragale, et si le blessé marchait, ce serait sur la malléole interne et sur les ligamens latéraux

internes de l’articulation que porterait le poids du corps. 11 ne faut souvent que voir les parties pour reconnaître la maladie qui nous occupe : en effet, la déviation du pied en dehors, la saillie de la malléole interne, l’enfoncement situé au-dessus de l’externe, sont des signes qui suffisent pour la caractériser quand ils sont fort exprimés ; mais le loucher en fait reconnaître d’autres qui sonlkencore plus positifs. Si l’on fixe d’une main le bas de la jambe , et de l’autre la partie postérieure delà plante du pied et les côtés du talon , et que l’on imprime à celui-ci des mouvemens latéraux, on reconnaît qu’on le porte en dehors avec la plus grande facilité , mais que pendant ce mouvement on produit une très -vive douleur, et que l’on exagère tous les signes de la fracture , ou plutôt tous ceux de la luxation de l’astragale en dedans ; si au contraire on porte le pied en dedans , la douleur diminue, et tous les signes delà maladie disparaissent pour se manifester de nouveau lorsqu’on abandonne les parties à elles-mêmes. Si pendant ces expériences le pouce est appliqué sur la dépresssion correspondante à la fracture , on peut sentir la mobilité des fragmens et la crépitation ; on peut encore reconnaître ces deux phénomènes , et surtout le premier, lorsque . saisissant le tibia avec les quatre derniers doigts de chaque main , et allongeant les deux pouces sur la dépression indiquée , on presse alternativement sur les deux fragmens. La crépitation n’est pas facile à reconnaître, cependant on parvient presque toujours à la distinguer.

La fracture du péroné est quelquefois compliquée de plaie avec issue du fragment suérieur; plus ordinairement , lorsque le déplacement est considérable, elle est compliquée de l’arrachement du sommet de la malléole interne, et constitue alors la maladie décrite par les auteurs sous le nom de luxation de l’astragale ou du pied en dedans. On a vu , dans quelques cas où la cause vulnérante avait fortement porté le pied en dedans, celui-ci conserver cette direction vicieuse après l’accident.

Les fractures du péroné abandonnées à elles-mêmes sont quelquefois la source des accidens les plus graves. Les muscles continuant d’agir, augmentent nécessairement la déviation du pied ; l’astragale se porte complètement en dedans, et la luxation du pied peut avoir lieu dans ce sens, surtout lorsque la malléole externe, sans la rupture de laquelle elle est impossible, est arrachée. Le fragment malléolaire du péroné, porté en haut et en dedans, s’engage dans les chairs qu’il irrite, et les inflammations les plus violentes, des suppurations intarissables, les nécroses, etc., sont dans quelques cas le résultat de ce déplacement. Dans les cas les plus heureux, le pied reste dévié en dehors; c’est sur le bord interne et non sur la plante qu’il appuie pendant la station et la marche, et celle-ci reste pour toujours douloureuse et mal assurée. Assez souvent aussi, il se joint au déplacement du pied en dedans un autre déplacement en arrière, produit par la contraction des muçclesqui s’attachent au calcanéum, et qui a pour effet de porter la pointe du pied en dehors, et d’allonger le talon.

Ces accidens sont les mêmes lorsque les fractures du péroné, sans être abandonnées à elles-mêmes , sont cependant mal traitées. Il est donc fort important de remédier au déplacement, source de tous les accidens dont il vient d’être fait mention. Autrefois,

FRACTURES

on se bornait à employer contre ces fractures les appareilsordinairesdes fractures dejambe. Quelques auteurs cependant ayant reconnu la nécessité de porter le pied en dedans, disposaient l’appareil de manière que le coussin externe, très-épais inférieurement, descendait, ainsi que l’attelle qui le recouvrait , jusqu’au niveau du bord externe du pied , tandis que l’attelle et le coussin interne ne dépassaient pas le niveau de la malléole correspondante, laissant au-dessous d’eux un vide dans lequel le pied, privé de point d’appui, pouvait se porter. Mais l’expérience prouve tous les jours que ce moyen est tout-à-fait insuffisant, et que les malades conservent la déviation du pied en dehors etla claudication.

M. Dupuytren, qui le premier a bien complètement connu et décrit « le mécanisme du déplacement dans les fractures du péroné, et les aecidens qui en sont la suite, a aussi, le premier, bien établi les indications à remplir pour y remédier et trouvé le moyen d’y satisfaire d’une manière certaine.

Voici en résumé les idées de ce praticien célèbre sur ce sujet. La principale indication à remplir consiste à contre-balancer l’action des muscles qui s’attachent au calcanéum et qui portent le talon en arrière, et surtout celle des péroniers latéraux , qui portent la plante du pied en dehors en relevant son bord externe, et enfoncent l’extrémité supérieure du fragment inférieur dans les chairs qui remplissent la partie inférieure de l’espace inter-osseux. On peut facilement remédier aux effets de l’action des muscles jumeaux et soléaires , en plaçant le membre dans la flexion; mais il est impossible d’agir par la position sur les muscles péroniers latéraux , et il faut lutter directement contre eux : c’est ce qu’on fait à l’aide d’un appareil trèssimple, qui maintient le pied fortement porté en dedans.

Cet appareil se compose d’un coussin de balle d’avoine , semblable à ceux que l’on place à la partie interne du membre, dans les fractures de la cuisse ; d’une attelle en chêne large d’un pouce et demi à deux pouces , épaisse d’environ trois lignes, et longue d’environ deux pieds ; enfin , de deux bandes de cinq à six aunes de longueur. Avant de l’appliquer , il faut , comme dans tous les cas analogues , que les muscles soient mis dans le relâchement, et que la fracture soit réduite. Le malade étant couché sur le dos , la cuisse est verticalement relevée sur le bassin, et maintenue dans cette position par un aide , qui l’embrasse près du genou , en croisant ses doigts sur le jarret , et qui fait ainsi la contre-extension ; la jambe, fléchie sur la cuisse, est placée et maintenue dans une direction horizontale par un autre aide , qui , saisissant le pied de sa face plantaire à sa face dorsale , avec une de ses mains , et de son bord interne à son bord externe , près du talon , ët au - dessous des chevilles , avec l’autre main , en opposant les quatre doigts de chacune au pouce , tire sur lui , d’abord directement pour faire l’extension, et le porte ensuite fortement en dedans pour opérer la réduction de la fracture.

Le chirurgien prend alors le coussin , le plie en deux pour diminuer sa longueur de moitié, et le saisissant par ses deux extrémités réunies , il le se-

1 J nnuaire médico-chirurgical des hôpitaux. Paris , I019, in-^, atlas in-folio.

coue fortement pour accumuler les balles d’avoine dans sa partie moyenne, devenue l’une de ses extrémités , et lui donner beaucoup d’épaisseur; il le place sur la partie interne de la jambe, depuis la tubérosité interne du tibia, jusqu’à la base de la malléole interne, qu’il ne doit pas dépasser, et à laquelle correspond sa partie la plus épaisse ; l’attelle est couchée sur le coussin , qu’elle ne dépasse pas en haut, mais au-delà duquel elle s’étend beaucoup en bas , puisqu’elle dépasse le niveau de la plante du pied de cinq à six pouces ; l’une des bandes sert à faire des circulaires et des doloires qui s’étendent de la partie supérieure à la partie moyenne de la jambe, et fixent le coussin et l’extrémité supérieure de l’attelle. On n’a plus alors qu’à maintenir le pied rapproché de l’attelle , à la faveur de l’intervalle qui les sépare , et qui est mesuré par l’épaisseur de l’extrémité inférieure du coussin; c’est ce que l’on fait à l’aide de la seconde bande. Le chef de celle-ci est d’abord fixé à l’attelle par quelques tours circulaires , après quoi on la conduit sous la plante du pied , sur son bord externe , sur le coude-pied , sur l’attelle , sous le talon, sur le coude-pied , sur l’attelle, sous la plante du pied, etc. , et l’on continue de la même manière jusqu’à ce qu’elle soit épuisée , formant ainsi une espèce de 8 de chiffre , dont les anneaux embrassent la partie postérieure du talon à la partie antérieure du pied , et dont les jets sont croisés sur l’attelle. Le bandage est suffisamment serré quand la plante du pied est tournée légèrement en dedans, et son bord externe légèrement en bas. La jambe est ensuite placée sur un oreiller, couchée sur son côté externe et demifléchie.

Cet appareil remplit parfaitement son but, qui est de maintenir le pied porté dans l’adduction , il a de plus l’avantage de laisser à découvert le lieu de la fracture , et de permettre de le recouvrir d’applications résolutives sans occasioner aucun dérangement. A peine est-il appliqué , que les douleurs cessent ordinairement d’elles-mêmes. Il ne demande d’autre soin que d’être renouvelé aussitôt qu’il est relâché ; trente à quarante jours suffisent pour obtenir une guérison solide , exempte d’accidens et de difformité.

De la fracture du tibia et du péroné.

La fracture simultanée des deux os de la jambe est beaucoup plus fréquente que leur fracture isolée; c’est une des plus communes des maladies de ce genre. Elle peut affecter tous les points de la longueur du membre, mais son siège le plus fréquent est le point de réunion du tiers inférieur de la jambe avec son tiers moyen. Quelquefois les os sont brisés à la même hauteur; souvent ils le sont à des hauteurs différentes.

Causes. Les causes qui produisent la fracture des deux os de la jambe , sont les mêmes que celles des fractures isolées du tibia et du péroné. Ainsi le choc direct d’un corps orbe ou d’un projectile lancé parla poudre à canon, le passage ou la chute d’un corps grave sur la jambe, les chutes d’un lieu élevé sur la plante du pied, les efforts qui tendent à courber les os au-delà de leur élasticité naturelle, etc. , telles sont en général ces causes.

Elles ne détruisent pas toujours en même temps la continuité des deux os. Dans la plupart des cas