FRACTURE DU TIBIA ET DU PÉRONÉ

au contraire, le tibia offrant plus de surface, et retenu ou pressé entre le corps et le sol , supporte l’effort principal et se rompt d’abord, la fracture du péroné n’a lieu que consécutivement, et elle dépend de ce que la cause fracturante continue d’agir , ou de ce que cet os , incapable de supporter le poids du corps, cède au moment où il en reste seul chargé, ou lorsque le malade s’étant relevé , cherche à s’appuyer sur son membre. Dans ce dernier cas , il arrive même quelquefois que le malade ne perd la faculté de marcher qu’ après avoir fait quelques pas, et après avoir entendu tout-à-coup un craquement distinct , accompagné d’une douleur vive , indices certains d’une fracture du péroné consécutive à celle du tibia. Cependant il arrive quelquefois que la fracture du tibia est consécutive à celle du péroné; c’est ce que l’on observe , par exemple , lorsque celui-ci étant d’abord fracturé dans une violente entorse du pied en-dehors , la malléole interne vient appuyer sur le sol , et cède à la pression du corps.

Symptômes, marche, durée. Il n’y a en général point de fractures plus faciles à reconnaître que celles qui affectent à la fois deux os de la jambe , parce que tous les signes communs des fractures y sont ordinairement fortement exprimés. Quand la fracture affecte la partie la plus supérieure de la jambe , elle est ordinairement le résultat de l’action d’une cause directe; sa direction est transversale ou en rave , et comme les fragmens se correspondent par une large surface , elle n’est accompagnée que de peu de déplacement , et par conséquent de difformité , ce qui n’empêche pas qu’il soit presque toujours facile d’y reconnaître la mobilité et la crépitation. Cependant elle est quelquefois oblique de haut en bas et d’avant en arrière; le fragment supérieur est alors porté vers le creux du jarret par les muscles qui s’y fixent, et le déplacement qu’il éprouve, toujours assez considérable, l’est d’autant plus que la jambe est plus étendue sur la cuisse. Lorsque la fracture siège, comme cela est le plus ordinaire , au-dessous de la partie moyenne de la jambe , et qu’elle est l’effet d’une cause indirecte , le tibia est presque toujours rompu obliquement de bas en haut, et de dedans en dehors; mais, malgré cette obliquité, le déplacement, quoique plus marqué que dans le cas précédent, n’est pas encore fort considérable, parce que les muscles de la région profonde de la jambe s’attachent aux deux fragmens de chaque os, et les fixent. Cependant les muscles qui s’attachent au tendon d’Achille attirent le calcanéum en arrière et en haut, le pied se tourne légèrement en dehors , entraînant avec lui les fragmens inférieurs du tibia et du péroné, et de ces deux causes réunies résulte la courbure anguleuse du membre au niveau de la fracture ; la pointe aiguë du fragment supérieur du tibia fait sous la peau une saillie proportionnée à la déviation de la partie du membre inférieur à la solution de continuité; la jambeest concave en arrière et en dehors.

Ce changement de direction dans l’axe de la partie suffit seul , lorsque l’on a quelque habitude , pour faire reconnaître l’existence delà fracture des deux os ; car celle du tibia seul n’est accompagnée que d’une légère courbure en avant , et point de la déviation de la partie inférieure du membre en dehors. Mais on peut facilement acquérir une preuve plus complète en faisant mouvoir en sens inverse

la partie supérieure et la partie inférieure du mem bre ; alors , en effet , on peut reconnaître aisément une crépitation beaucoup plus marquée dans le cas dont il s’agit que dans celui de fracture isolée du tibia , et de plus une mobilité qui n’accompagne que les fractures complètes de la jambe. On sent toutefois que des causes accidentelles peuvent augmenter beaucoup le déplacement, ou même porteries fragmens dans un autre sens que celui qui vient d’être indiqué comme étant le plus ordinaire. Lorsque, par exemple, l’accident a lieu au moment où le malade appuie sur son membre, et lorsque surtout le corps a reçu une forte impulsion de haut en bas, comme cela a lieu dans les chutes sur la plante des pieds , le fragment supérieur des deux os auquel est transmis le poids du corps, augmenté encore, dans ce dernier cas , parla vitesse de la chute , continue à descendre pendant que l’inférieur est retenu par le sol ; il glisse en bas et en dedans , et celui qui appartient au tibia vient soulever la peau, et quelquefois même la perfore. On sait que dans une blessure de ce genre; arrivée à Ambroise Paré, la chute fut si violente, et l’impulsion communiquée aux fragmens supérieurs des deux os si forte , qu’après avoir perforé les tégumens, ils s’implantèrent dans le soL Dans tous ces cas , même lorsqu’il n’y a ni plaie aux tégumens, ni saillie des fragmens à l’extérieur , la jambe se trouve brusquement coudée en Z, la partie inférieure du membre est très-mobile et comme flottante, et la maladie des plus aisées à caractériser. Dans d’autres cas , c’est la cause de la fracture elle-même qui, ayant beaucoup de force, porte les fragmens dans un autre sens que celui vers lequel ils auraient été entraînés par les muscles. Enfin, quand la fracture a son siège près des malléoles , elle est presque toujours accompagnée d’un déplacement considérable, parce que les os ne donnent insertion à aucun muscle , et qu’ils sont en quelque sorte isolés au milieu des chairs , et disposés à obéir à toutes les impulsions venues du dehors. Cependant le sens dans lequel les fragmens se portent le plus ordinairement est celui vers lequel les entraîne l’action des muscles péroniers latéraux , jumeaux et soléaire ; le pied se porte en dehors , en haut et en arrière , et les fragmens inférieurs des deux os , en avant, en dedans et en haut , dans l’épaisseur des parties molles qu’ils irritent violemment. Le tarse paraît raccourci; la plante du pied est tournée en dehors , sa face dorsale en dedans , le talon est remonté , la jambe paraît plus courte , l’extrémité inférieure du fragment supérieur du tibia fait sous la peau une saillie considérable, et une dépression brusque et anguleuse se fait observer au-dessus de la malléole externe , dont le sommet est dirigé en dehors. Quand la solution de continuité affecte les malléoles , le déplacement peut être porté au point de constituer l’une des luxations latérales du pied , plus ordinairement la luxation en dedans. La mobilité et la crépitation sont aussi des plus faciles à reconnaître.

Les fractures de la jambe sont en général moins graves que celles delà cuisse ; elles sont plus faciles à reconnaître , et surtout à traiter et à guérir sans difformité : cependant celles qui avoisinent l’articulation libio-astragalienne sont plus graves que les autres , parce qu’elles sont souvent compliquées de diverses lésions articulaires. Quant aux cas où la fracture est compliquée de plaie avec issue de frag-

fractures.

mens , ils constituent, là comme ailleurs , une affection des plus graves.

Traitement. L’appareil dont on se sert pour maintenir les fractures de la jambe est celui de Scultet. On dispose donc sur un oreiller recouvert d’une alèze, trois liens de fil, que l’on couche transversalement à distance égale les uns des autres , de manière que l'un d’eux corresponde à la partie moyenne du membre , et les autres vers ses extrémités; par-dessus ces liens on met la pièce de toile qui doit servir de drap fanon ou porte-attelle, dont la largeur doit être égale à la hauteur de la jambe, et la longueur de trois quarts d’aune au moins ; sur cette pièce on place le bandage à chefs , et sur celui-ci deux ou trois compresses doubles, larges de cinq à six travers de doigt, et assez longues pour envelopper une fois et demie au moins le membre ; ces compresses se recouvrent mutuellement du tiers environ de leur largeur ; celle qui correspond au bas de la jambe, de même que la bandelette inférieure du bandage, ne doitêtre recouverte par aucun autre. On prépare de plus trois coussins de remplissage , et deux attelles assez longues pour dépasser un peu le pied et le genou. Quelques personnes ajoutent une troisième attelle plus courte, qui doit être appliquée sur le côté antérieur de l’appareil.

Ces dispositions étant prises , on couche le malade sur un lit solide , horizontal , et composé de sommiers de crins ou de matelas assez fermes pour résister pendant long-temps à la pression du corps ; on procède à la réduction : un aide , croisant ses doigts sous le jarret et ses pouces au-dessus de la rotule saisit la cuisse à sa partie supérieure, la relève et la place dans une situation presque verticale, tandis qu’un autre aide, chargé de l’extension saisit le pied comme il a été dit plusieurs fois, et tire sur la jambe horizontalement placée , d’abord dans le sens de la longueur de ce membre , et ensuite en ramenant le pied en dedans et un peu en avant , et avec lui le fragment inférieur des deux os fracturés. U11 craquement assez distinct et la disparition des inégalités senties le long de la crête du tibia , sont les signes auxquels 011 reconnaît que cette réduction ordinairement facile, est opérée. On place alors sous la partie l’appareil supporté par un nombre d’oreillers suffisant pour que la jambe conserve la position horizontale demi-fléchie sur la cuisse, fléchie elle-même sur le bassin. Cette position , qui est celle que M. Dupuytren met plus particulièrement en usage dans le traitement des fractures de la jambe, est la meilleure que l’on puisse donner au membre ; elle joint à l’avantage de mettre le muscle dans le relâchement, celui de permettre au malade de rester couché sur le dos ; elle n’a pas, comme le décubitus sur le côté, l’inconvénient d’exposer à un déplacement suivant la circonférence de l’os ; elle est indispensable chez les femmes , qui ne peuvent pas uriner quand on les place sur le côté.

On couche le membre sur l’appareil, avec l’attention qu’il pose également partout , et surtout que le talon ne corresponde ni à un vide dans lequel il tomberait, ce qui entraînerait la saillie du fragment inférieur et la courbure du membre en avant, ni à une saillie , qui y déterminerait une pression douloureuse , insupportable , et même l’infiammation et la gangrène de la peau qui la recouvre. Le chirurgien s’assure que la coaptation des fragmens est exacte , et il remédie à tous les défauts qu’elle

pourrait présenter. Pendant tout ce temps, les aides continuent l’extension et la contre-extension, qu’ils n’abandonnent qu’après l’application de l’appareil ; des compresses imbibées de liqueurs résolutives sont appliquées sur la face antérieure et surles côtés du membre ; après elles on applique celles qui recouvrent le bandage , puis les bandelettes dont ce bandage se compose ; on étend sur les faces latérales et antérieure du membre les coussins de remplissage ; on roule les attelles dans les extrémités du porteattelle , et lorsqu’elles sont en contact avec les coussins , on les fixe en nouant sur l’externe les liens de fil , en commençant par celui qui correspond à la partie moyenne du membre. Une bandelette dont la partie moyenne est appliquée sur la plante du pied, et dont les chefs croisés sur la face dorsale de cette partie sont fixés par des épingles au drap fanon qui entoure les attelles latérales , sert à prévenir les déviations latérales de la partie inférieure du membre ; on recouvre le tout d’un cerceau pour prévenir les effets du poids des couvertures.

Ce pansement et celte position conviennent également aux fractures qui siègent au-dessous des condyles, du tibia; la seule différence qu’il y ait dans la réduction , c’est qu’il faut que l’aide chargé de l’extension tire la jambe directement dans le sens de sa longueur, sans porter la partie inférieure du membre en dedans. 11 arrive cependant 'quelquefois que dans la position demi-fléchie , le tendon du muscle droit antérieur de la cuisse trop tendu attire en avant le fragment auquel il s’attache , et que l’on ne peut faire cesser ce déplacement qu’en plaçant le membre dans l’extension sur la cuisse ; il faut alors faire garder cette position pendant toute la durée du traitement.

Dans les fractures situées au-dessous de ce point, lorsque , malgré la position demi-fléchie , le fragment supérieur du tibia continue de faire saillie sous la peau, il faut appliquer de chaque côté de la crête de cet os une compresse graduée , par-dessus laquelle on place une petite attelle ; ces moyens , qui établissent une compression sur la face interne du tibia et sur l’espace inter-osseux , suffisent ordinairement pour opérer le déplacement du fragment saillant. Enfin , lorsque la fracture siège à la partie la plus inférieure de la jambe , et qu’elle est accompagnée d’une grande déviation du pied en dehors , on appliquera avec avantage l’appareil imaginé par M. Dupuytren, pour contenir les fractures de l’extrémité inférieure du péroné.

C’est surtout dans les fractures de jambe que l’on observe les complications de plaie et de saillie des fragmens au-dehors , et c’est par conséquent à ce genre de fractures qu’il faut spécialement appliquer ce que nous avons dit dans les généralités , sur la gravité de ce genre de complications et sur les moyens propres à y remédier.

De la fracture des os du pied.

La forme des os du pied , le peu de prise qu’ils offrent isolément à l’action des violences extérieures, leur force comparée à leur longueur, la résistance des parties fibreuses qui les unissent , leur mobilité, sont autant de circonstances qui en rendent les fractures isolées presque impossibles , surtout par l’effet d’un contre-coup. Une cause directe agissant avec violence sur une petite surface est seule

FRACTURE DU CALCANÉUM.

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capable de les produire, et alors il y a toujours ou une plaie aux parties molles, ou une contusion trèsforte, qui constitue des lésions plus importantes que celle de l’os. Aussi, dans les plus ordinaires , plusieurs os appartenant au tarse ou au métatarse, à un ou plusieurs orteils sont à la fois fracturés, par une cause directe, dont l’action s’est étendue à une large surface. C’est ainsi que le passage d’une roue de voiture , la chute d’un corps grave , une chute d’un lieu élevé sur le pied , produisent ordinairement ce genre d’accident. Il y a souvent alors écrasement des os plutôt qu’une fracture simple, et la lésion simultanée des parties molles est alors presque toujours la maladie dont il faut particulièrement s’occuper, d’autant plus que ces fractures ne réclament l’application d’aucun bandage, et que le repos, aidé des fomentations résolutives, suffit pour en amener la consolidation dans l’espace de trente à quarante jours , lorsque l’état des parties molles ne s’oppose pas à la guérison. Ce que nous avons dit en parlant des fractures compliquées des os du carpe et du métacarpe convient pour les cas où les fractures des os du pied seraient compliquées de plaie , de forte contusion , etc.

Cependant, parmi les os du pied, il en est un dont les fractures sont susceptibles d’une description particulière , parce qu’elles diffèrent des autres sous le rapport des causes, des symptômes, et des indications curatives ; nous voulons parler du calcanéum.

De la fracture du calcanéum.

Les fractures du calcanéum sont fort rares. Cet os peut sans doute être brisé dans tous les points de son étendue , mais jusqu’à présent ce n’est qu’en arrière de son articulation avec l’astragale qu’on l’a trouvé fracturé : peut-être cela tient-il à la difficulté de reconnaître les fractures qui siègent en avant de ce point; au reste, les fractures de son extrémité postérieure sont les seules qui méritent d’être étudiées à part.

Causes. Une violence directe , comme une chute d’un lieu élevé sur le talon , peut produire la fracture du calcanéum ; mais le plus ordinairement cette maladie , comme la rupture du tendon d’Achille, reconnaît pour cause l’action musculaire , seule ou,’ agissant concurremment avec une autre force. J.-L. Petit et Desault l’ont vue survenir dans des chutes sur la pointe du pied fortement étendu , et pendant l’effort nécessaire pour s’élever sur la pointe du pied, ou pour se détacher du sol en sautant.

Symptômes , marche, durée. Une douleur trèsvive dans le talon, un craquement distinct, l’impossibilité de s’appuyer sur le membre et de marcher, sont les premiers effets que le malade éprouve de la fracture du calcanéum. Lorsqu’on examine le talon , on trouve qu’il est plus court et un peu plus élevé que celui du côté opposé; mais cette différence est beaucoup moins marquée que celle que l’on observe dans les fractures de l’olécrâne , avec lesquelles celles du calcanéum ont beaucoup d’analogie , parce que le fragment postérieur de ce dernier os, cédant à l’action des muscles qui terminent le tendon d’Achille, mais retenu par les fibres aponévrotiques nombreuses qui s’y fixent*, éprouve plutôt une espèce de mouvement de bascule qui porte légèrement en haut son extrémité postérieure , qu’un véritable déplacement.

Si on relâche les muscles du mollet en étendant fortement le pied et en fléchissant la jambe, on replace facilement le fragment, et l’on peut alors par des efforts dirigés latéralement sur lui, reconnaître la mobilité; mais il est toujours difficile de sentir la crépitation. La fracture du calcanéum ne peut être confondue avec aucune autre maladie ; elle n’offre aucun danger , et guérit dans l’espace de trente à quarante jours. La rapidité et la solidité de cette guérison doivent faire présumer que le moyen de réunion des fragmens est un cal osseux , plutôt qu’une substance fibro-celluleuse analogue à celle qui réunit ordinairement les fragmens de la rotule et parfois ceux de l’olécrâne.

La division ou une forte contusion des parties molles peuvent compliquer la fracture du calcanéum , et faire naître les accidens que nous avons plusieurs fois décrits ; mais une des complications les plus graves , et qui n’est pas fort rare , est celle qui résulte d’une plaie d’arme à feu , avec présence de la balle dans l’épaisseur même de l’os. Une inflammation violente , la carie , la nécrose de l’os, la formation de séquestres , et par conséquent des suppurations interminables , peuvent être le résultat d’une semblable complication , surtout lorsque l’on n’a pas extrait le corps étranger au moment de l’accident.

Traitement. 11 est facile , avons-nous dit , de réduire les fragmèns de la fracture en plaçant le pied dans une forte extension , et en tenant la jambe fléchie sur la cuisse; mais il n’est pas à beaucoup près aussi aisé de maintenir les parties dans cette position , parce que les muscles fléchisseurs du pied tendent incessamment à en relever la pointe , et que l’on ne peut point agir directement sur le fragment déplacé , pour le ramener dans sa position naturelle. On a d’abord cru que la pantoufle que J.-L. Petit avait employée pour réunir les bouts du tendon d’Achille rompu pourrait également servir à maintenir en contact les fragmens du calcanéum. M. Richerand a pensé que l’on remplirait aussi bien les indications curatives à l’aide d’un bandage , qui n’est autre que celui que Desault employait dans cette même rupture , et que nous avons décrit. Callisen a proposé d’ajouter à ce bandage une compresse longuette que l’on placerait au-dessus du talon , et un bandage en 8 de chiffre qui embrasserait cette partie et le bout du pied. MaisM. Boyer a judicieusement fait observer que le premier de ces bandages , en relevant le talon, et le dernier en appuyant sur la partie inférieure du tendon d’Achille , agissent précisément dans le sens du déplacement, et qu’ils doivent être plus nuisibles qu’utiles. Ce professeur pense que le meilleur bandage à employer serait une attelle légèrement recourbée , analogue à celle qu’avait d’abord imaginée Monro , pour se guérir d’une rupture du tendon d’Achille , et que l’on fixerait au-devant de la jambe et sur le coude-pied à l’aide d’une bande , après avoir interposé un coussin de balles d’avoine entre elle et ces parties. Peut-être pourrait-on en même temps utiliser le kiastre de Callisen, en plaçant de chaque côté du tendon d’Achille deux fortes compresses graduées , assez épaisses pour remplir les vides placés sur les côtés de ce tendon, pour le dépasser en arrière, et pour empêcher que les tours obliques de la bande destinée à abaisser le fragment du calcanéum n’appuient sur lui.