DÉVIATION DE L’ONGLE DU GROS ORTEIL

tantes l’une de l’autre de toute la longueur de la ligne tracée, et qui, commençant à une ligne et demie du bord libre de la paupière, viennent se terminer à ce bord. Ces deux incisions sont réunies au moyen d’une troisième incision transversale étendue de l’une à l’autre , et qui divise les tégumens entre la ligne tracée à l’encre et le bord libre de la paupière. Le lambeau de tégumens, inscrit entre ces trois incisions , est détaché avec l’ongle ou avec le bistouri, et relevé. On tavela plaie, et l’on aperçoit alors presque à nu les bulbes des cils , que l’on saisit avec des pinces, et que l’on extirpé l’un après l’autre avec la pointe du bistouri, ou que l’on cautérise à l’aide d’un pinceau imbibé d’acide nitrique. Le lambeau de peau est ensuite appliqué sur la plaie et maintenu en contact avec une mouche de taffetas d’Angleterre. Les cils dont les bulbes sont détruits , tombent vers le sixième jour ; mais il y a de l’avantage à les arracher de suite , parce que l’on abrège d’autant la durée de leur contact sur la conjonctive et les douleurs qui en résultent.

Ce procédé est ingénieux , et il a réussi ; mais il est d’une exécution longue , délicate , et n’est pas sans offrir quelques difficultés. Nous avons toujours réussi en employant celui qui consiste à réséquer la peau de la paupière affectée.

De la déviation de l’ongle du gros orteil.

On a donné ce nom , ou plutôt celui d’ongle incarné , à deux maladies fort différentes.

Lorsque l’on porte des chaussures trop étroites , les orteils sont fortement comprimés; les ongles qui recouvrent leurs extrémités, pressés d’un côté à l’autre , et de haut en bas , se recourbent , se dévient , appuient fortement sur les parties molles auxquelles ils correspondent, et qui, pressées ellesmêmes d’un côté à l’autre, et refoulées de bas en haut , les débordent sur les côtés. Il résulte de là que le bord des ongles appuie sur les chairs qu’il devrait dépasser et protéger. Celles-ci, irritées, s’enflamment et se laissent couper par le bord tranchant qui les presse , et dès-lors existe la première forme de maladie connue sous le nom d’ongle recourbé (Plenck) , d’ongle rentré dans les chairs (Desault), d’ongle incarné (Monteggia). On n’observe en général cette affection qu’au gros orteil , probablement parce que les ongles des autres orteils sont moins épais et moins durs : elle affecte aussi de préférence son côté externe, ce que M. Guilmot a attribué à la pression que , suivant lui , la chaussure exerce de dedans en dehors contre le gros orteil. Presque toujours aussi elle commence par le point de réunion du bord antérieur de l’ongle avec son bord latéral; ce que M. Dupuytren explique en faisant observer que le bourrelet formé par les chairs, gênant l’action des ciseaux lorsque l’on veut couper l’ongle, il arrive presque toujours que le malade s’arrête avant d’avoir retranché la totalité du bord antérieur île celui-ci, et surtout l’angle que forme ce bord par sa réunion avec le bord latéral correspondant, d’où résulte que cet angle, laissé intact, continue de s’accroître , et forme bientôt une pointe aiguë qui pique et entame les chairs, et donne en quelque sorte le signal de l’ulcération , laquelle s’étend bientôt le long du bord correspondant de l’ongle. On retrouve toujours cette pointe sur les ongles que l’on arrache. L’ongle s’accrois¬

sant incessamment et dans une direction vicieuse, irrite de plus en plus les chairs, qui deviennent mollasses, fongueuses, et laissent échapper une suppuration sanieuse et fétide. Dans quelques cas, des fongosités énormes naissent du fond de la plaie, s’étendent au périoste , et déterminent la carie ou la nécrose de l’orteil. On a vu aussi l’ulcère revêtir le caractère cancéreux. Une douleur vive, et qui rend la marche impossible ou très-difficile, accompagne la maladie dès son début et s’accroît avec elle.

La seconde forme de la maladie, que l’on a nommée ongle incarné, long-temps confondue avec celle que nous venons de décrire, a été , pour la première fois, distinguée par M. Dupuytren. Dans celle-ci, il n’y a aucun changement de rapports entre les parties ; ce n’est pas non plus le long des bords de l’ongle que l’ulcération commence, c’est le long de sa base ; le mal siège uniquement dans la peau qui produit l’ongle 4 et l'altération de celui-ci, au lieu d’être la cause de celle des parties molles , en est la conséquence. C’est ordinairement à la suite du passage ou de la chute d’un corps grave sur le gros orteil, que cette affection se développe. Le malade éprouve d’abord en marchant une douleur qui augmente peu à peu; la peau qui entoure et contient la base de l’ongle rougit et s’enflamme, ainsi que le fond des replis qui reçoivent ses bords latéraux; elle se détruit au bout de quelques semaines , et fait place à une ulcération qui grandit rapidement; la forme de celle-ci est semi-lunaire comme le pourtour adhérent de l’ongle , ses bords sont élevés et durs , son fond est d’un rouge violet et livide, et fournit une suppuration abondante, sanieuse et très-fétide. L’ongle , attaqué dans sa racine , se détruit et 11e se présente bientôt plus que sous la forme de quelques pinceaux irréguliers, grisâtres et d’apparence plutôt fibreuse que cornée, qui pullulent incessamment du fond et surtout des angles de la plaie ; alors celle-ci ne tend plus ni à s’accroître ni à guérir. Comme la précédente, celte maladie est accompagnée dès son début de douleurs vives qui augmentent à mesure qu’elle fait des progrès.

Traitement . On a proposé beaucoup de procédés opératoires pour remédier aux incommodités dépendantes de la maladie qui nous occupe. Albucasis relevait -l’ongle avec un stylet, et détruisait par l’instrument tranchant et par le caustique les chairs fongueuses ulcérées. Fabrice d’Acquapendente le soulevait avec un plumasseau de charpie , et l’excisait après l’avoir dégagé des chairs. Desault engageait au-dessous de lui une plaque de fer-blanc recourbée, à l’aide de laquelle il tenait abaissées les chairs fongueuses jusqu’à ce que l’ongle eût pris assez d’accroissement pour les recouvrir. M. Dupuytren engage , sous la partie moyenne du bord libre de l’ongle, la pointe d’une branche de ciseaux bien affilés, la fait pénétrer rapidement jusqu’à la racine, divise d’un seul coup cette partie en deux moitiés à peu près égales, et saisissant alors avec une pince à disséquer la moitié correspondante à l’ulcération, il l’arrache en la roulant sur elle-même de dedans en dehors ; la plaie guérit ensuite rapidement. M. Guilmot, pensant que la maladie est toujours due à la répulsion de l’onglede dedans en dehors parla pression de la chaussure, le coupe obliquement de la partie moyenne de l’un de ses bords latéraux, de manière à enlever l’ongle incarné. MM. Brachel et Levral-

DÉVIATIONS

Péroton de Lyon, attaquent les chairs et les détruisent, le premier, par l’instrument tranchant, le second, à l’aide d’une application de potasse caustique. Celui-ci étaie son procédé des résultats d’expériences assez nombreuses, qui toutes lui ont prouvé que l’application du caustique est peu douloureuse ; que les douleurs de la maladie cessent aussitôt que î’escharre est formée, parce que l’ongle n’appuie plus que contre des chairs privées de vie; que les malades peuvent aussitôt marcher et se livrer à leurs occupations habituelles ; etqu’enfin la guérison ne se fait pas long-temps attendre.

M. Sommé emporte , comme M. Guilmot , la portion d’ongle incarnée, et il saupoudre ensuite le fond de la plaie avec de l’alun calciné. M. Blaquère amincit d’abord la moitié de l’ongle correspondante à la partie incarnée, puis il l’incise et l’arrache comme le fait M. Bupuytren; ensuite il panse la plaie avec des bourdonnets imbibés de teinture de myrrhe et d’aloès ; quelques-uns de ces bourdonnets sont engagés sous le bord de la partie d’ongle qui reste , afin de l’éloigner des chairs et de la forcer à s’étendre en s’accroissant sur la cicatrice ferme et solide qui se forme. M. Bégin amincit, avec un bistouri porté en dédolant, 1^ moitié de l’ongle correspondante au côté malade, jusqu’à ce qu’elle soit réduite à une lame très-fine, transparente, rougeâtre et peu résistante; après quoi il relève et emporte d’un coup de ciseau toute la partie qui est engagée dans les chairs. Si celles-ci sont fongueuses et forment un bourrelet considérable , il les emporte avec le bistouri ; dans le cas contraire , il les cautérise fortement avec le nitrate d’argent. Deux ou trois applications de ce caustique suffisent pour obtenir une cicatrice solide en moins de quinze jours. Le malade peut marcher dès le second ou troisième jour ; mais pour rendre la cure radicale, il faut qu’il ait soin de couper le bord de l’ongle tous les huit ou dix jours, et de l’amincir avec un bon canif. Nous connaissons un médecin de Paris qui se délivre des incommodités que lui oecasione un ongle incarné en l’amincissant sur sa convexité, jusqu’à ce qu’il ait perdu assez de sa consistance pour ne pouvoir plus transmettre à ses bords la pression qu’exerce sur lui la chaussure.

En comparant ces divers procédés entre eux, il est facile de voir que les uns attaquent seulement l’ongle, que les autres attaquent seulement les chairs, que d’autres enfin attaquent les chairs et l’ongle, et que par conséquent ils ne sont pas tous également applicables à toutes les formes de la maladie. Lors , par exemple, que celle-ci est commençante, qu’elle ne consiste encore que dans une gêne plus ou moins forte, et qu’il n’y a pas encore d’ulcération aux parties molles, il est évident que le procédé qui consiste à amincir l’ongle sur son centre, ou à l’évider comme le faitM. Bégin, et à faire usage d’une large chaussure, est le seul qui soit applicable, et qu’il serait absurde d’en employer un des autres. Quand l’ulcération a commencé , et que la maladie est bornée auxchairs qui correspondent à l’ongle, il faut un traitement plus énergique; on peut alors presaue indifféremment détruire les chairs en employant 1 instrument tranchant ou mieux le caustique qui comme l’observe M. Levrat-Péroton, a l’avantage de réduire toutes lespartïes affectées à l’état d’escharre,

} Voyeï Journal général de Médecine , mars 1826.

et de permettre aux malades démarcher sans douleur dès le troisième joui ; ou bien on peut enlever l’angle de l’ongle en suivant le procédé de M. Bégin, ou celui deM Bupuytren. Mais quand la maladie s’étend à toute la rainure qui reçoit le bord de l’ongle, quand elle envahit sa base, ou quand elle affecte la rainure des deux côtés , alors c’est le procédé de M. Bupuytren qu’il faut mettre en usage. Il suffit ordinairement d’arracher une moitié ou successivement la totalité de l’ongle , pour déterminer une guérison durable; quelquefois cependant quand l’ulcération est trop profonde , ou qu’il s’est formé des végétations trop considérables, l’ongle repousse avant que le fond de la rainure soit disposé à se cicatriser ; il faut alors enlever celle-ci à l’aide de l’instrument tranchant, ou changer la surface à l’aide d’une application caustique.

Tels sont les procédés que l’on a proposés pour remédier à l’ongle entré dans le chairs ; mais il est évident que tous s’appliquent à la première des variétés de la maladie à laquelle on a donné le nom d’ongle incarné , c’est-à-dire à celle où l’affection des parties molles dépend de la pression de l’ongle , et qu’aucun d’eux ne convient aux cas où la maladie réside dans la duplicature de la peau qui donne naissance à l’ongle , et où celui-ci puise ses matériaux réparateurs. L’expérience a prouvé à M. Dupuytrenqu’alors on arrache en vain les pinceaux d’ongles , qui se produisent incessamment. Cette pratique ne modifie en rien la surface ulcérée, et il n’y a d’autre moyen d’obtenir la guérison , que d’enlever avec l’ongle, non-seulement toute la surface ulcérée , mais encore tout le repli de la peau qui lui donne naissance et le nourrit. Pour pratiquer cette opération, le malade , étant assis sur le bord de son lit, place son pied sur le genou de l’opérateur, lequel est lui-même assis sur une chaise. On fait alors avec la pointe d’un bistouri une incision courbe , qui intéresse les tégumeris et le tissu cellulaire sous-cutané, et qui, placée à deux lignes au moins de distance des rainures latérales , passe à trois ou quatre lignes en arrière du point où l’ongle commence à devenir apparent, afin de pénétrer* dans les chairs au delà de la partie la plus profonde de sa racine. Cette incision faite, le chirurgien saisit avec des pinces à disséquer toutes les chairs qu’elle circonscrit, les enlève avec le bistouri , et avec elle toute la rainure qui donne naissance à l’ongle et toute la surface ulcérée. Il faut avoir soin d’enlever toutes les parties blanches et fibreuses que l’on remarque dans le fond et vers les angles de la plaie ; car ces parties sont des rudimens qui reproduiraient l’ongle , et qui entretiendraient la maladie. Lorsque cet enlèvement est complet, il suffit d’un pansement simple pour conduire la plaie à une guérison complète dans l’espace de quinze jours ou trois semaines.

De la déviation du cœur.

La déviation du cœur ne peut jamais être bien considérable ; elle est presque toujours l’effet d’une maladie, et n’a point de signes qui lui soient propres. Tantôt elle consiste dans une sorte de descente ou de prolapsus de cet organe , qui déprime alors le diaphragme , et lui fait faire une saillie dans l’abdomen. Cette déviation est ordinairement produite par une tumeur développée dans le médiastin supérieur , ou par un anévrysme volumi-