HERNIE OU PROCIDENCE DE L’IRIS
qu’elles présentent sont différens. Ainsi, la manière dont elles se sont formées , la facilité avec laquelle ) on les réduit , soit par une pression convenablement } dirigée , soit seulement en faisant placer le sujet i dans une situation qui mette la cavité d’où sont sort tis les viscères dans une position déclive ; la nature i des accidens dont elles sont accompagnées , et qui sont tous en rapport avec la nature de l’organe déplacé et avec celle de ses fonctions, sont autant de circonstances qui servent à les bien caractériser.
Les hernies sont en général des maladies graves, qui gênent toujours plus ou moins les fonctions de l'organe déplacé , et qui compromettent souvent, soit l’existence de l’organe lui-même , soit celle de l’individu. Les plus graves sont celles qui sont anciennes et irréductibles ; elles sont d’autant plus dangereuses que le sujet est plus âgé et plus faible , que les organes qui les forment sont plus importans à la vie , et qu’elles sont plus exposées à l’accident particulier connu sous le nom d’étranglement.
Les indications curatives que présentent les hernies sont de les réduire et de les maintenir réduites. On remplit la première de ces indications par l’opération dite du taxis , qui se fait d’après des règles différentes dans les différentes espèces de hernies. La seconde se remplit à l’aide de divers bandages , la plupart élastiques et surmontés d’une pelote que l’on appuie sur l’ouverture herniaire , et qui s’oppose efficacement à la sortie des viscères. Mais , lorsque la hernie est irréductible, soit à cause des adhérences que les organes déplacés ont contractées au-dehors, soit à raison du volume qu’ils ont acquis, soit enfin parce qu’ils sont étranglés parle contour de l’ouverture du passage, il faut, dans les deux premiers cas, se borner à soutenir la tumeur à l’aide d’un bandage à pelote concave, si elle en est susceptible , et dans le dernier , il faut dilater à l’aide d’une opération chirurgicale l’ouverture dont la constriction s’oppose à la réduction des viscères.
Delà hernie du cerveau.
La hernie du cerveau a reçu le nom d 'encéphalocèle. Elle est congéniale ou accidentelle. Dans le premier cas , elle se fait ordinairement dans le lieu correspondant à quelque fontanelle , et ordinairement à la postérieure, et elle est le résultat d’un défaut d’ossification des angles osseux qui doivent combler cet espace , et de la tendance du cerveau à se porter vers les lieux où il Réprouve point de résistance. L’un de nous a déposé dans le Musée de la faculté la représentation en cire d’un enfant nouveau-né chez lequel tout le cerveau, après être sorti par la fontanelle postérieure transformée en une ouverture large et arrondie, était reçu dans une sorte de poche formée par les tégumens , et qui pendait sur la nuque. Cet enfant a vécu quinze heures , et pendant tout ce temps il a exécuté toutes ses fonctions comme un enfant bien conformé. D’autres fois , i’encéphalocèle se fait par une perte de substance accidentellement éprouvée par les os du crâne , ou à travers une cicatrice trop faible pour résister à l’effort d’expansion du cerveau'.
On reconnaît celte maladie à une tumeur lisse , arrondie, molle, indolente, sans changement de couleur à la peau , agitée par des mouvemens isochrones aux battemens du pouls et à ceux de la respiration , située sur une des fontanelles ou sur le
lieu correspondant à une perforation traumatique ou accidentelle du crâne , réductible en totalité ou en partie lorsqu’on la comprime méthodiquement, et reparaissant aussitôt qu’on cesse de la comprimer. Cette tumeur est d’un volume variable , et , lorsque son volume est considérable, elle est accompagnée de vertiges , d’éblouissemens , et même de symptômes de paralysie plus ou moins durables , et siégeant dans diverses parties ; souvent aussi ces accidens ne se déclarent que quand on comprime la tumeur, et ils disparaissent aussitôt que l’on cesse la compression.
Le pronostic de l’encéphalocèle est fâcheux , surtout si la tumeur est un peu considérable. Presque toujours les sujets périssent des accidens d’une encéphalite déterminée par la gêne qu’éprouve la partie du cerveau qui forme la hernie , ou par l’effet de quelque violence extérieure.
L’indication que présente la maladie est simple : elle consiste à exercer sur la tumeur une compression douce , égale et permanente , à l’aide de laquelle on puisse la réduire et la maintenir réduite , jusqu’à ce que la fontanelle soit ossifiée , ou jusqu’à ce qu’une cicatrice solide s’oppose efficacement à la sortie du viscère. On remplit facilement cette indication à l’aide d’une pelote de charpie , que l’on recouvre d’une compresse épaisse, ou mieux d’une plaque de carton ou de cuir bouilli ou d’une lame de plomb , et que l’on soutient à l’aide de quelques tours de bande ; mais ces moyens ne sont applicables qu’aux hernies cérébrales peu volumineuses. Nous avons déjà dit que quand la tumeur a un grand volume , la compression exercée sur elle détermine des accidens graves, etces accidens deviendraient promptement mortels si on en prolongeait la cause. Il faut donc, dans ce cas, renoncer à obtenir la réduction de la tumeur, et se borner à la protéger contre l’action dangereuse des corps extérieurs, à l’aide d’une espèce de calotte de cuir bouilli, dont on recouvre la tête et que l’on assujettit solidement.
De la hernie du cervelet.
La hernie du cervelet offre exactement les mêmes caractères que celle du cerveau ; seulement elle ne se présente jamais jusqu’au niveau des fosses occipitales inférieures. MM. Lallemand et Baffos en ont observé il y a quelques années deux exemples survenus à la suite d’une perforation spontanée de l’occipital.
De la hernie ou procidence de l’iris.
Aussitôt que , par suite d’ulcération ou de plaie , il existe une perte de substance ou une solution de continuité à la cornée transparente, l’humeur aqueuse s’évacue, et l’iris, poussé par l’humeur vitrée, vient se présenter à travers l’ouverture et faire à l’extérieur une tumeur qui varie depuis la grosseur d’une tête d’épingle jusqu’à celle d’un grain de chènevis. Cette tumeur, de couleur noire, quelle que soit celle de l’iris , est douloureuse , elle est aussi accompagnée d’une inflammation à la conjonctive , et de larmoiement; elle gêne les mouvemens de la paupière ; la pupille , tiraillée vers le lieu par où l’iris fait saillie , est allongée dans ce sens , et l’exercice de la vue en est ordinairement troublé. Quelques praticiens , M. Demours , entre autres, pensent qu’il faut en général abandonner cette ma'
HERNIES
ladie à elle-même , ef’qu’elle guérit tout aussi bien; nous croyons au contraire qu’il est important de remédier au déplacement de l’iris pour faire cesser l’inflammation de la conjonctive, prévenir l’opacité de la cornée, ou empêcher que l’irritation de la portion d’iris qui fait saillie au-dehors ne se propage au-dedans de l’œil , et n’envahisse le reste de cette membrane (Voyez Iridite).
On a conseillé de repousser la membrane avec la pointe d’un stylet ; mais comme la petite tumeur est toujours adhérente au contour de l’ouverture , cette réduction est pour le plus souvent impossible ; on la traverse avec l’olive du stylet , mais on ne la réduit pas. On a cherché à rendre cette réduction plus facile , en incisant d’abord l’ouverture de la cornée ; on a proposé dans le même but de couper la tumeur à sa base , ou de la cerner par une ligagature ; mais l’expérience n’a pas tardé à faire abandonner tous ces moyens. La cautérisation delà tumeur avec un cylindre de nitrate d’argent fondu , est maintenant le moyen que l’on emploie le plus généralement. Cette opération , qui doit être faite avec beaucoup de légèreté et n’attaquer qüe la tumeur, est douloureuse, elle excite une cuisson âcre, de la rougeur à l’œil , et un larmoiement douloureux; mais ces accidens ne sont ordinairement que passagers, et deux ou trois cautérisations suffisent pour faire disparaître la hernie. Quelquefois cependant l’inflammation persiste , et l’on est obligé de la combattre par les antiphlogistiques. C’est pour cela que M. Dupuytren pense qu’en général il vaut mieux s’abstenir de cautérisation. Ce praticien remplit le même objet en faisant coucher ses malades à la renverse, et en établissant sur l’œil une légère compression.
De la hernie de l’œil ou exophthalmie.
Cette maladie peut dépendre de causes fort différentes. Quelquefois, c’estuneaccumulaliondeliquide dans l’intérieur de l’œil, ou une augmentation générale du volume du globe oculaire dépendante d’une autre cause, qui rend cet organe trop gros pour être contenu dans l’orbite, et qui le force à se porter audehors vers l’ouverture des paupières ; d’autres fois, c’est un kyste, une tumeur squirrheuse, fibreuse , érectile, graisseuse, osseuse, ou de toute autre nature, développée dans le sommet de l’orbite, qui le chasse peu à peu de la cavité destinée à le loger ; dans quelques circonstances c’est un polype du sinus maxillaire, des fosses nasales, ou une tumeur de la dure-mère , qui dépriment l’orbite ou pénètrent dans sa cavité, et qui produisent le même effet, etc. Dans tous ces cas , la maladie est symptomatique. Mais , quelquefois aussi , elle est accidentelle. Covillard , Lemsweerde, Spigel, en ont rapporté des eiemples ’ qui ontParu si exagérés, que Louis s’est efforcé de les expliquer par le peu de longueur de la paroi externe de l’orbite, qui fait que la moindre saillie anormale du globe oculaire , vue de ce côté, paraît considérable ; mais nous avons vu nous-mêmes un exemple qui ne laisse aucun doute, sur une femme , qui s’étant laissée tomber sur l’anneau d’une porte , arriva à l’Hôtel-Dieu , ayant le globe de 1 œil tout-à-fait pendant sur la joue, et suspendu au nerf optique et aux muscles destinés à le mouvoir. On ne remarqua d’abord aucune rupture dans ces parties, et l’œil, privé de la faculté de voir, fut
replacé dans l’orbite et contenu par un bandage approprié ; mais malgré les secours les mieux administrés , la femme périt au bout de quelques jours , des suites de l’inflammation violente qui se propagea de l’orbite à l’intérieur du crâne. On trouva , à l’autopsie du cadavre , que le nerf optique avait été rompu.
Lorsque l’exophthalmie est symptomatique, elle n’est pas si brusque; la cause qui la détermine le plus rapidement, est l’engorgement inflammatoire du tissu cellulaire du fond de l’orbite, et il faut toujours plusieurs jours pour qu’elle se produise. Dans les autres cas, ce n’est souvent qu’après plusieurs mois de l’existence de la maladie principale que l’œil est chassé de sa cavité. On le voit alors devenir peu à peu plus saillant, surtout lorsqu’on le regarde par le côté externe de l’orbite , et enfin distendre l’ouverture des paupières par lesquelles il ne peut plus être recouvert; c’est alors seulement que l’exophthalmie commence véritablement. La distension qu’éprouve le nerf optique donne lieu à la cécité et à des douleurs vives et fréquentes , auxquelles se joignent celles d’une ophthalmie violente qui se développe aussitôt que le globe oculaire ne peut plus être recouvert par les paupières , et qui détermine l’ulcération et l’opacité de la cornée transparente, et des dégénérescences diverses.
L’exophthalmie symptomatique est toujours un phénomène grave; on a cependant vu dans quelques cas où la cause de la maladie a pu être reconnue et détruite, l’œil reprendre peu à peu sa place et recouvrer la faculté devoir. Mais, dans la plupart des cas, cette cause est au-dessus des ressources de l’art ou impossible à reconnaître , et l’exophthalmie symptomatique estîncurable. Quand l’exophthalmie est accidentelle , on peut facilement la faire cesser , mais il existe alors presque toujours des désordres si graves dans l’intérieur de l’orbite, qu’ils sont suivis d’une inflammation mortelle.
Le traitement de l’exophthalmie symptomatique consiste à en attaquer la cause. On a vu l’extraction de corps étrangers qui avaient pénétré dans l’orbite, l’ouverture et la rescision de kystes séreux développés dans le fond de cette cavité, l’extirpation de polypes fibreux des fosses nasales ou du sinus maxillaire, être suivie de la réduction de l’œil et du retour de la faculté de voir; mais ces cas sont rares , et presque toujours la partie principale est incurable : il faut alors se borner à combattre les accidens inflammatoires qui se développent dans l’œil déplacé.
Quand l’exophthalmie est accidentelle , il faut replacer l’œil et chercher à prévenir ou combattre, par le traitement antiphlogistique le plus énergique, les accidens inflammatoires violens qui ne peuvent manquer de se développer.
De la hernie du poumon.
Nous avons déjà parlé de la sortie du poumon à travers une plaie récente; il nous reste à faire connaître la hernie du poumon à travers une solution de continuité des parois de la poitrine remplie par une cicatrice. Cette maladie est fort rare. Pour qu’elle se produise, il est nécessaire que les parois de la poitrine aient éprouvé une perte de substance , une plaie assez étendue pour que la réunion n’ait pas pu s’opérer immédiatement dans loutel’épaisseur de ses bords ; dans ces cas , en effet, la cicatrice est large
HERNIES ABDOMINALES
et mince , et elle cède facilement à l’effort du viscère.
La tumeur que forme la hernie du poumon est molle, circonscrite, elle s’élève pendant les mouvemens d’inspiration, et s’affaisse pendant l’expiration. On la réduit facilement, et l’on sent à travers la cicatrice et le vide par lequel l’organe franchit les limites de la cavité thoracique. Lorsqu’on applique l’oreille sur la tumeur pendant qu’elle se gonfle, on entend distinctement le bruit produit par l’arrivée de l’air dans les cellules pulmonaires ; quelquefois même on perçoit à la main une sorte de crépitation.
La hernie du poumon est une maladie qui n’offre que peu de gravité, mais elle doit néanmoins être réduite et contenue , pour soulager les malades d’une sorte de gêne qu’ils éprouvent parfois dans la respiration , et pour soustraire la partie du poumon qui fait hernie aux injures extérieures qui pourraient y développer des inflammations , auxquelles l’intérieur de la poitrine ne tarderait pas à participer.
On la réduit en appliquant à plat la main sur elle , et on la contient à l’aide d’une compresse épaisse ou d’une pelote rembourrée , que l’on soutient par un bandage de corps ou par le moyen d’une ceinture élastique.
Des hernies abdominales.
Les enceintes pelvienne et abdominale circonscrivent un grand espace tapissé par le péritoine, et divisé par le détroit supérieur du bassin en deux cavités secondaires , dont l’une supérieure , grande, dilatable , plus large en haut qu’en bas, plus étendue d’un côté à l’autre que d’avant en arrière , a son axe dirigé de haut en bas, et un peu d’arrière en avant , tandis que l’autre plus courte , plus étroite , inextensible , plus large vers son milieu qu’à ses extrémités , a son axe dirigé de haut en bas et d’avant en arrière , de manière à croiser celui de la cavité abdominale un peu au-dessous de l’ombilic. De ces deux cavités , la première est formée par l’abdomen proprement dit , et par les fosses iliaques; la seconde l’est par l’excavation du bassin. La grande cavité générale qui résulte de leur réunion , communique avec la poitrine, avec le tissu cellulaire abdominal extérieur , avec celui des régions inguinales , du scrotum ou des grandes lèvres , de la partie supérieure de la cuisse., de la fesse , par les ouvertures dont est percé le diaphragme , par l’anneau ombilical , le canal crural , les trous sous-pubiens , les grandes échancrures ischiatiques. Chez un grand nombre de sujets, les parois abdominales présentent en outre , soit entre les fibres d’une aponévrose , soit entre les faisceaux charnus d’un muscle , soit entre deux muscles voisins , des intervalles, des points faibles ou des espèces d’éraillemens qui lui ouvrent de nouvelles communications avec l’extérieur. La ligne blanche, les environs de l’ombilic , de l’anneau inguinal , le diaphragme, le plan musculeux qui forme le plancher du bassin, la paroi antérieure du vagin , sont les points où l’on observe de ces sortes de défauts dans la texture des parois de l’abdomen. On trouve aussi chez quelques sujets , entre le bord postérieur du grand oblique, le bord antérieur du grand dorsal , et la partie correspondante de la crête iliar
que , un espace triangulaire qui n’existe pas chez tous.
C’est dans cette cavité, dont l’enceinte présente de si nombreuses solutions de continuité naturelles ou anormales , qui toutes , ou à peu près , peuvent se prêter à la formation d’une hernie , que se trouvent renfermés les organes des sécrétions biliaires, pancréatique et urinaire , ceux de la digestion , et chez les femmes, une grande partie de ceux de la génération ; et tel est l’arrangement de ces viscères , que ceux qui sont à la fois les plus volumineux et les plus fixes, correspondent précisément aux points de la circonférence de la cavité , le moins disposés à laisser les organes se porter au-dehors,etm'ce versa. En effet, la paroi supérieure ou diaphragmatique , à cause de sa position qui la soustrait à la pression dépendante du poids des viscères ; la paroi inférieure , ou plancher du bassin, parce qu’elle est hors de l’axe de la cavité abdominale ; la paroi postérieure et les latérales , à cause de leur épaisseur , et parce qu’elles ne présentent aucune ouverture considérable , sont dans des conditions peu propres à favoriser la sortie des organes à travers leur tissu, et c’est précisément à ces parois que correspond l’espèce de double cercle formé par le foie , l’estomac , la rate , les reins , la matrice , le cæcum , le colon ascendant , transverse , et descendant , et le rectum. Placés au contraire au centre de ce double cercle , l’épiploon et la masse libre et flottante des intestins grêles , c’est-à-dire les organes les plus susceptibles de glisser les uns sur les autres , de se réduire à un petit volume , et de s’insinuer par les ouvertures les plus étroites , correspondent à la paroi antérieure de l’abdomen , qui est elle-même celle où se remarquent les ouvertures les plus nom breuses et les plus larges , celle où les alternatives d’extension et de resserrement si propres à en affaiblir la résistance, à en dilater les ouvertures naturelles , ou y établir des points faibles , sont le plus marquées ; celle enfin où l’on trouve le mieux exprimée cette sorte d’antagonisme entre les viscères qui tendent à se porter au-dehors , et l’enceinte des cavités qui tendent à les refouler au-dedans.
Ces considérations suffisent pour établir à priori, non-seulement que l’abdomen est de toutes les cavités du corps celle à travers les parois de laquelle les hernies doivent se faire le plus fréquemment , mais encore , que c’est principalement la paroi antérieure qui doit le mieux se prêter à leur formation , et que l’épiploon et l’intestin grêle doivent s’y présenter le plus fréquemment.
Il suffit ensuite de remarquer que les viscères , abaissés par les contractions du diaphragme , mais soutenus par la ligne blanche et par les organes renfermés dans le bassin , et dirigés obliquement en avant et en bas par les fosses iliaques et les muscles psoas , viennent précisément et incessamment se présenter aux ouvertures du canal inguinal et du canal crural , pour déterminer de la même manière que ces deux points sont les plus exposés à leur livrer passage.
L’expérience est en tout conforme aux inductions que fournit l’anatomie. Elle a prouvé depuis longtemps que les hernies abdominales sont les plus communes de toutes ; que bien que presque tous les points de la circonférence de l’abdomen soient susceptibles de se laisser traverser par les viscères , ce sont cependant les ouvertures inguinales et cru-
HERNIES
raies qui en sont le siège le plus fréquent , et que l’intestin grêle et l’épiploon les forment le plus communément. Chopart et Desault ont calculé que les individus affectés de hernies abdominales , sont au reste de la population comme 6 ou 7 est à 100. 1! résulte des travaux de Monro, de la société des bandagistes de Londres , et de M. J. Cloquet, que les hernies inguinales et crurales réunies sont aux autres : 14 , 38 : 1 .
Causes. Les dispositions qui viennent d’être indiquées ne suffisent pas pour déterminer la formation des hernies : il faut encore que l’équilibre eptre la résistance des parois abdominales et la pression des viscères soit rompu , pour que la maladie se manifeste. Les causes qui déterminent la cessation de cet équilibre ne sont pas toujours faciles à saisir. Dans quelques familles , en effet , la maladie , ou plutôt la disposition qui y donne lieu , paraît se transmettre des pères aux enfans ; chez quelques sujets, elle paraît spontanément sans que l’on puisse l’attribuer à rien. Cependant , chez un grand nombre, on peut en découvrir les causes ; parmi celles-ci, les unes agissent en diminuant la résistance des parois; tels sont tous les états maladifs ou physiologiques qui , comme la grossesse , les hydropisies , les tumeurs abdominales ou l’embonpoint excessif, les distendent outre mesure ; telle est surtout la cessation brusque de ces divers étals , qui laisse les parois abdominales fort relâchées, et leurs ouvertures agrandies. D’autres causes augmentent l’effort des viscères contre les parois de la cavité abdominale : telles sont toutes les professions qui exigent de grands efforts ; l’hahitude du chant , la toux , l’équitation , les efforts violens de l'accouchement ; ceux de la défécation chez les gens constipés; ceux nécessaires à l’expulsion des urines chez ceux qui sont affectés de rétrécissement de l’urèlbre, les chutes d’un lieu élevé sur les fesses. Toutefois , ces causes nous paraissent moins efficaces que les précédentes ; il semble en effet difficile que des organes puissent franchir de vive force ces ouvertures , si elles n’étaient pas disposées à leur livrer passage. Cependant elles ne sont pas sans influence : c’est à leur action , c’est-à-dire à l’exercice des professions rudes, qu’il faut attribuer la fréquence plus grande des hernies chez les hommes que chez les femmes. M. J. Cloquet a calculé que le nombre des hommes atteints de hernies , est à celui des femmes comme 437 est à 1. Enfin , il y a des causes qui , indépendamment d’aucune prédisposition , produisent des hernies : telles sont toutes les causes physiques ou mécaniques , les plaies ou les cicatrices qu’elles laissent après elles , une violente pression de l’abdomen par une force extérieure , etc.
Caractères anatomiques. Sous l’influence de ces diverses causes , tous les viscères peuvent se précipiter hors de la cavité du ventre , et faire à l’extérieur une hernie. En général, ils conservent, en se déplaçant , les rapports qu’ils ont dans leur situation normale , soit entre eux , soit avec les ouvertures. Ainsi l’épiploon sort plus souvent à gauche qu’à droite , le cæcum plus souvent à droite qu’à gauche ; quand la hernie est à la fois intestinale et épiploïque , l’épiploon apparaît au-devant de l’intestin , etc. Cependant cette règle n’est pas constante, et l’on trouve quelquefois , dans les tumeurs herniaires , des organes qui , dans leur situation normale , sont fort éloignés de l’ouverture qui leur
a livré passage. Le nombre des parties qui peuvent entrer dans la composition de ces tumeurs est trèsvariable ; il est , en général , en rapport avec l’ancienneté de la maladie; quelquefois on 11’y trouve qu’une petite partie d’épiploon ou qu’un segment de la circonférence du canal intestinal ; d’autres fois on y rencontre la presque totalité des organes abdominaux.
Les organes déplacés , les enveloppes qui les entourent immédiatement, , les parties au milieu desquelles ils viennent se loger , et les ouvertures qui leur livrent passage , éprouvent des altérations diverses qu’il est important de connaître, et qui varient selon que la hernie est récente ou qu’elle est ancienne.
Dans une hernie récente et libre , les viscères n’éprouvent que des changemens de direction et de forme. L’épiploon , tendu entre ses points d’attache et l’ouverture qui lui livre passage , est rétréci au niveau et dans tout le trajet de celle-ci , il y forme des plis longitudinaux qui s’étendent plus ou moins loin au-dessus et au-dessous ; lorsqu’il est parvenu à l’extérieur , il s’épanouit de nouveau , et prend la forme d’une espèce de chou-fleur , dont le pédicule est en haut et répond à l’ouverture de passage , et dont la partie la plus large est en bas. L’intestin prend une forme variable , selon qu’une petite partie ou la totalité de son calibre se trouve engagée dans la tumeur; dans le premier cas , toute la portion qui fait hernie semble être une sorte d’appendice ajouté à son calibre ou à sa cavité , et son corps est accolé à l’orifice interne de l’ouverture ; dans le second cas , l’intestin , après avoir franchi cette ouverture , forme au-dehors une anse complète : lorsque celle-ci est peu considérable, elle décrit à l’extérieur un simple segment de cercle ; quand elle est longue , elle se contourne en 8 de chiffre ; dans tous les cas , les deux bouts de l’intestin , en se dirigeant vers l’abdomen, se rapprochent, ils sont comprimés l’un vers l’autre et fortement rétrécis pendant leur passage à travers l’ouverture de transmission , et , arrivés dans la cavité abdominale, ils s’éloignent brusquement l’un de l’autre, à angle et en ligne droite, et ne commencent à reprendre la courbure arrondie qui leur est propre , qu’après un trajet de plusieurs pouces. Le mésentère est tendu entre son point d’attache à la colonne vertébrale et le point central de la concavité de l’anse intestinale qui correspond à l’extérieur.
La plupart des viscères , en se portant de l’intérieur à l’extérieur, poussent au-devant d’eux la portion de péritoine qui tapisse l’ouverture qui leur livre passage, et s’en forment une enveloppe immédiate , que l’on nomme le sac herniaire. C’est à la fois par allongement et par locomotion de la tunique péritonéale que se forme cette enveloppe. La forme du sac herniaire est pyramidale ; il a un fond évasé , un orifice plus ou moins étroit, presque toujours garni d’un repli falciforme et tranchant , et entre ce fond et cet orifice , il offre une partie étroite et allongée, que l’on nomme son col. Sa face interne , polie , lubrifiée par la sérosité , est en contact avec les viscères déplacés ; sa face externe adhère assez fortement au tissu cellulaire au milieu duquel elle est plongée.
Cette enveloppe joue , comme nous le verrons , un rôle important dans les accidens auxquels les
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hernies sont sujettes. Toutes les hernies n’en sont cependant pas pourvues ; celles qui se font à travers une plaie n’en ont point : et Ton admet généralement qu’il en est de même de celles qui se font à travers une cicatrice ; mais cela n’est vrai qu’en général : on voit quelquefois de semblables hernies être pourvues d’un sac sur le fond duquel on retrouve la cicatrice de la plaie du péritoine qui a résisté , tandis que celle des plans musculeux ou aponévrotiques qui forment l’enceinte abdominale , a cédé. Enfin les hernies formées par les organes qui ne sont qu’en partie recouverts par le péritoine dans leur situation normale, n’ont qu’un sac incomplet: telles sont ce’lles de la vessie, de l’S du colon, de l’origine du rectum, et du cæcum. On conçoit en effet que lorsque ce dernier organe se déplace seul , il attire avec lui la portion du péritoine qui revêt sa face antérieure , de manière à lui faire former une poche placée au-devant et au-dehors de lui , et dans laquelle flotte son appendice vermiculaire, tandis que son côté externe et postérieur est en rapport avec du tissu cellulaire, et que la même chose arrive lorsque son déplacement est consécutif à celui de l’intestin grêle qui s’y abouche , avec celte différence que , dans ce dernier cas , la poche dont il vient d’être question , et sur laquelle il peut se faire une hernie secondaire , est en arrière du sac principal. C’est de la même manière que se forment les sacs incomplets des autres viscères précités. Autrefois on pensait que le péritoine se déchirait au niveau de l’ouverture qui livrait passage aux viscères toutes les fois que la hernie se formait brusquement à l’occasion d’un effort , et que par conséquent ces hernies étaient dépourvues de sac. Mais les dissections nombreuses faites par Ruysch , Morgagni, et tous les anatomistes qui les ont suivis, ont prouvé que cette opinion est erronée.
Les parties voisines du sac herniaire sont simplement refoulées et condensées , ainsi que le tissu cellulaire extérieur au sac.
Quant aux ouvertures , leur aspect est différent, selon que la hernie s’est formée lentement ou brusquement à l’occasion d’un violent effort. Dans le premier cas, on trouve presque toujours les aponévroses amincies et affaiblies par l’action longtemps continuée des causes prédisposantes ; dans le second , au contraire , la maladie ayant en quelque sorte paru avant le temps ou elle aurait dû paraître d’elle-même , le contour des ouvertures aponévrotiques est encore épais et résistant , et la constriction qu’il exerce sur le pédicule de la hernie est plus forte. Dans l’un et l’autre cas , les organes peuvent être replacés dans la cavité abdominale, mais presque toujours le sac herniaire reste au-dehors, retenu parles adhérences’qu’il contracte de bonne heure avec le tissu cellulaire au milieu duquel il s’épanouit. Ce n’est que lorsqu’il est trèspetit , et que la hernie est fort récente , que l’on peut le repousser dans l’abdomen.
A mesure qu’une hernie vieillit , il se fait dans la texture et dans la disposition de ses diverses parties des changemens très - remarquables , qui sont l’effet de l’irritation a laquelle elles sont soumises.
Dans les parties déplacées , cette irritation dépend presque uniquement de la gêne que la conslriction exercée par l’ouverture de passage apporte à la circulation artérielle et veineuse; elle dépend
aussi des froissemens auxquels la tumeur est exposée.
L’épiploon déplacé s’engorge, se durcit. Dans le trajet de l’ouverture qui le transmet au-dehors , il se transforme par l’adhésion mutuelle des plis longitudinaux qu’il forme, en un cordon plus ou moins arrondi, quelquefois très-lisse et libre, d’autres fois adhérent par tout son pourtour à celui du sac herniaire; et prévenant ainsi la chute de nouvelles parties à l’extérieur; le volume de toute la portion de cet organe qui a franchi l’épaisseur des parois abdominales augmente, et bientôt il se présente sous la forme d’un champignon, incapable de repasser par l’ouverture qui l’a laissé sortir; d’un volume variable, celui-ci est dans quelques cas lisse, et arrondi, et s’il ne dépasse pas la grosseur de l’organe sécréteur du sperme , on peut le prendre alors et on l’a pris pour un testicule surnuméraire; ordinairement ce champignon est graisseux; souvent cependant il est dur et comme squirrheux; quelquefois même, mais rarement , il est cartilagineux ou même osseux; d’autres fois il s’est développé dans son intérieur des kystes hydatiques ou séreux, qui peuvent en imposer pour des collections de liquide dans la tunique vaginale. Dans quelques cas aussi , l’épiploon se déchire , et l’intestin s’engage au travers de la solution de continuité qu’il présente, de manière à former une hernie secondaire au milieu de la hernie principale.
Les parois de l’intestin s’épaississent quelquefois au point d’oblitérer sa cavité, ainsi que Ritsch, Mertrud , Courtavoz et d’autres en ont observé des exemples ; le plus ordinairement il est seulement resserré sur lui-même, et le cours des matières est seulement gêné. Le mésentère, qui y est attaché, subit un allongement assez considérable, sans lequel il ne pourrait permettre à l’intestin de se porter aussi loin à l’extérieur; il s’engorge comme tous les autres organes déplacés, et se transforme quelquefois en une masse charnue , qui seule s’opposerait à la réduction du reste ; d’autres fois ce sont les ganglions lymphatiques qu’il contient qui deviennent le siège d’un engorgement chronique. II est aussi susceptible de se laisser déchirer et de permettre à l’intestin de le traverser.
Mais c’est surtout dans le sac herniaire et dans la tunique péritonéale des viscères que l’on observe les altérations les plus ordinaires.
Les causes d’inflammations auxquelles sont incessamment soumis ces divers organes sont fortement ressenties par leur tunique péritonéale ; de là les adhérences partielles , des brides qui les unissent entre eux au sac, brides au-dessous desquelles les parties constitutives de la hernie peuvent encore s’engager , et par lesquelles elles peuvent même éprouver alors un véritable étranglement; de là aussi ces adhérences générales des organes entre eux , qui , formant une seule masse des parties déplacées, et ne permettant plus de les réduire successivement, rendent les hernies complètement irréductibles , lors même qu’on les a mises à découvert par l’incision du sac. Celui-ci surtout devient le siège des changemens les plus remarquables et les plus nombreux. A mesure qu’il s’accroît , il s’étend régulièrement dans tous les sens . si rien ne s’oppose à son développement ; mais s’il rencontre quelque résistance, il cesse de s’accroître dans le point correspondant ; s’il trouve au con-
HERNIES
traire une ouverture, un éraillement des tissus qui l’environnent, la partie de sa circonférence qui y correspond se porte vers ce point, s’y engage, y pénètre , et forme bientôt au sac principal un sac accessoire, communiquant avec lui par une ouverture plus ou moins rétrécie , et recevant une partie des organes déplacés. C’est ainsi que le sac herniaire perd sa forme ordinaire pour devenir cylindroïde , globuleux, irrégulier, multiloculaire, etc. D’autres fois , à mesure qu’il s’étend , il s’amincit ainsi que les tissus qui l’environnent , et l’on peut alors apercevoir à travers la peau les mouvemens et même la forme des parties qu’il contient. Dans quelques cas , il ne cède que dans un point ; il se déchire , et les organes qu’il renferme passent à travers sa déchirure dans le tissu cellulaire environnant; le plus souvent au contraire il s’épaissit en se distendant , parce qu’il devient le siège d’inflammations plus ou moins fréquentes , ou d’une irritation chronique permanente. Lorsque ces inflammations se répètent et qu’elles sont un peu vives , elles sont suivies d’exsudations couenneuses, qui établissent entre les diverses parties des adhérences plus ou moins étendues, et qui se présentent, soit sous forme de brides, soit sous forme de cloisons , soit sous forme d’une espèce de diaphragme percé à son centre par une ouverture circulaire à bord tranchant. Son collet, pressé entre le contour de l’ouverture qui livre passage à la hernie et les viscères qu’il renferme , et tiraillé en proportion de la distension qu’éprouve le corps même de la poche à laquelle il appartient , est de toutes ses parties la plus susceptible de s’enflammer; son tissu s’épaissit donc et se condense rapidement; privé de son extensibilité , il acquiert une rigidité considérable ; le contour de son orifice se resserre , et devient falciforme et tranchant ; et tandis qu’il reste libre dans l’ouverture de passage, les viscères qu’il renferme sont de plus en plus gênés et comprimés par lui , surtout au niveau de son orifice. Bientôt ils ne peuvent plus pénétrer librement dans la cavité du sac , et comme la maladie tend incessamment à s’accroître , il arrive un moment où la hernie s’abaisse en masse pressée par de nouvelles parties qui entraînent avec elles une nouvelle portion du péritoine , laquelle les enveloppe, et devient au niveau de l’ouverture de passage le siège des mêmes phénomènes que la première portion du sac. Quelquefois, ces phénomènes se répètent à des intervalles plus ou moins éloignés, et c’est ainsi qu’un même sac peut présenter plusieurs collets , ou , pour mieux dire, un long collet divisé par plusieurs rétrécissemens qui tous ont successivement correspondu à l’ouverture qui a livré passage à la hernie. Il arrive cependant quelquefois que le sac résiste à l’impulsion des viscères , et qu’il s’en forme un nouveau à côté du premier. C’est ce qui a lieu, par exemple, lorsque les viscères qui tendent à s’ajouter à ceux qui constituent la hernie pressent sur eux dans une direction oblique, au lieu de presser dans une direction parallèle à l’axe de la tumeur, et lorsqu’en même temps le péritoine cède plutôt dans un point que dans un autre. Si le collet de l’ancien sac ne se déplace pas, les deux hernies accolées l’une à l’autre, communiquent par un orifice commun avec la cavité abdominale; s’il se déplace, lise forme un collet commun aux deux sacs , son extrémité inférieure s’ouvre dans les deux poches , et c’est son extrémité supérieure qui leur sert de dé¬
bouché commun dans le ventre. Lorsque la hernie primitive a été réduite pendant long-temps, il arrive quelquefois que l'ancien sac reste vide. Quelquefois même son collet est oblitéré par l’effet de l’action du bandage ; dans ce cas, ce sac , se transforme en un kyste séreux, dans lequel s’amasse quelquefois une quantité considérable de sérosité. On a vu dans quelques cas , où le fond du sac ancien avait contracté des adhérences solides , son orifice seul descendre , et bientôt se trouver au-dessous du niveau de son bord.
Les parties qui avoisinent le sac participent aux mêmes altérations , et en éprouvent qui leur sont particulières. Dans quelques cas, le tissu cellulaire se charge d’une assez grande quantité de graisse pour simuler l’épiploon ; mais souvent cette accumulation graisseuse a précédé la formation de la hernie, et l’a même déterminée. Chez certains sujets doués d’un embonpoint considérable, la face externe du péritoine se couvre , en effet, d’appendices adipeux déformé cylindroïde, qui , lorsqu’ils sont encore peu volumineux , et qu’ils sont placés près d’une ouverture de transmission, ou près d’un écartement des fibres aponévrotiques qui entrent dans la composition des parois abdominales , s’y engagent , les dilatent , et , lorsqu’ils les ont franchis , s’épanouissent au-dehors, et entraînent bientôt après eux le péritoine , en lui faisant former une cavité dans laquelle les viscères abdominaux ne tardent point à se précipiter. Ces productions adipeuses constituent les hernies graisseuses des auteurs.
Quand la hernie graisseuse existe seule , elle n’a par elle-même aucun danger; mais on peut difficilement la distinguer de l’épiplocèle, et d’ailleurs elle amène presque comme conséquence nécessaire de sa formation celle d’une maladie plus grave , et , sous ces deux rapports , elle acquiert de l’importance. Quand elle existe en même temps qu’une hernie , soit qu’elle en ait précédé , occasioné, ou suivi la formation , elle peut donner lieu , lorsque l’opération devient nécessaire, aux méprises les plus graves.
La transformation graisseuse du tissu cellulaire extérieur au sac n’est pas la plus commune ; il est bien plus ordinaire de le voir s’organiser en plusieurs feuillets fibreux, dont le nombre est tout-àfait indéterminé , mais ordinairement d’autant plus grand que la hernie est plus ancienne , et qui sont souvent si bien isolés les uns des autres , qu’il se forme entre eux des épanchemens de sérosité , quelquefois assez considérables , ou qu’il s’y développe des kystes séreux. L’aspect de ces divers feuillets est tout-à-fait analogue à celui du sac herniaire. Dans les hernies très-anciennes, ces feuillets passent quelquefois à l’état cartilagineux , et même à l’état osseux.
Enfin, comme les tissus qui environnent le sac participent à ses maladies , ii arrive quelquefois que quand il a été affecté d’inflammations fréquentes , on trouve tous ces tissus confondus en une masse homogène et comme lardacée.
Les ouvertures aponévrotiques qui livrent passage aux viscères, se dilatent de plus en plus, et les canaux se raccourcissent par le rapprochement de leurs deux orifices. Le contour de ces ouvertures s’affaiblit et devient moins élastique , souvent même il perd les caractères de l’organisation fibreuse, et passe à l’état celluleux. Cependant, dans-
HERNIES ABDOMINALES
quelques cas . tout en perdant ses caractères primitifs , ce contour devient plus épais par la suraddition des lames condensées du tissu cellulaire ambiant. Ces altérations organiques s’étendent plus ou moins, à mesure que l’on s’éloigne de l’ouverture , elles disparaissent , mais par une gradation presque insensible, et souvent il est fort difficile de distinguer la limite où le tissu aponévrotique reprend son organisation normale.
Symptômes, marche, etc. Lorsqu’une hernie n’a pas été provoquée par un violent effort , que les voies par lesquelles les organes se déplacent ont eu le temps de se préparer à les recevoir, de manière qu’elles n’exercent sur eux que la moindre compression possible, on la reconnaît à une tumeur située vis-à-vis de l’une des ouvertures naturelles de l’abdomen, d’un point où les parois de cette cavité sont sujettes à des éraillemens , ou au-dessous d’une cicatrice. Cette tumeur, née sous l’influence des circonstances qui provoquent ordinairement ce genre d’affection , est indolente], sans changement de couleur à la peau , tendue et volumineuse quand le malade est debout, qu’il tousse ou qu’il fait quelque effort expiratoire analogue, que l’estomac est rempli par des alimens, etc. ; elle est molle au contraire, diminue de volume, et disparaît même quelquefois tout-à-fait quand il se couche de manière à ce que la cavité abdominale se place par rapport à elle dans une position déclive ; elle est réductible , c’est-à-dire que les organes qui la composent se laissent repousser dans le ventre par une pression convenablement dirigée , et elle reparaît aussitôt que l’on cesse les efforts de réduction. Enfin, si on profile du moment où les viscères sont rentrés, on reconnaît que le doigt qui, auparavant, ne pouvait pas s’engager dans l’ouverture herniaire, y pénètre avec facilité en y refoulant les légumens, que cette ouverture est élargie et libre , et qu’à mesure qu’on retire le doigt, les viscères le suivent, pour se précipiter au-dehors aussitôt qu’il n’apporte plus d’obstacle à leur sortie.
Tels sont les symptômes communs à toutes les hernies récentes et libres , qu’elles soient formées par l’intestin ou par l'épiploon ; il en est d’autres qui peuvent faire reconnaître la présence de l’un ou de l’autre de ces deux organes, h'entérocèle , ou hernie intestinale, provoque ordinairement des coliques, ou de temps à autre des vomissemens; quand le malade éprouve des borborygmes, ils se propagent jusque dans la tumeur, et l’on peut même quelquefois voir et sentir les mouvemens des gaz dans son intérieur; son volume augmente dans cette circonstance , et pendant la digestion, à des intervalles d’autant plus éloignés des repas que l’anse intestinale a}q)artient à un intestin plus inférieur ; il en est de même de sa consistance , qui est alternativement élastique, molle et pâteuse, ou ferme , selon que des gaz , des matières liquides ou des matières plus solides s’y trouvent contenues; elle est unie et facile à réduire, sa réduction se fait en bloc, et elle est accompagnée d’un bruit particulier que l’on a nommé gargouillement. L 'épiplocèle , ou hernie formée par l’épiploon , est inégale , molle , pâteuse , moins douloureuse; elle se réduit peu à peu, et sa réduction ne fait entendre aucun bruit; son volume est moins variable, sa consistance est à peu près toujours la même ; elle produit moins de coliques et de nausées; et quand le malade se redresse , elle est ordinaire¬
ment accompagnée d’un sentiment de tension qui s’étend de la tumeur à la région épigastrique. Enfin , l’entéro-épiplocèle présente pour caractères , d’être formée de deux parties , dont l’une est élastique , ré ni lente , facile à réduire et rentre avec bruit, tandis que l’autre est molle , pâteuse, rentre avec plus de difficulté , et se replace sans faire entendre de gargouillement.
Chez quelques sujets , les hernies conservent pendant très- long- temps les caractères que nous venons d’indiquer; mais chez la plupart, ces caractères s’altèrent peu à peu , par suite des modifications organiques dont sont affectées les parties qui les constituent , et qui dépendent elles-mêmes de l’irritation lente déterminée par les froissemens des corps extérieurs , de la gêne qu’elles éprouvent, de l’action des bandages mal faits ou mal appliqués , etc. Ces changemens expliquent tous ceux qui surviennent dans les caractères distinctifs delà tumeur, et ils font pressentir les difficultés qui doivent quelquefois se présenter dans le diagnostic.
Toutefois , ces difficultés ne sont pas toujours insurmontables. Lors même qu’une hernie a perdu sa forme irrégulière, que sa consistance a changé, qu’elle devient irréductible , on peut presque toujours la diagnostiquer à l’aide des signes commémoratifs et d’un examen attentif. On peut même quelquefois déterminer quelle modification intérieure elle a subie : ainsi , lorsque , par des efforts convenablement dirigés, on ne parvient qu’à réduire partiellement la tumeur , et que l’ouverture de transmission étant parfaitement libre , ce qui reste au-dehors est immobile et n’éprouve aucun changement pendant les efforts de toux , d’éternuement , etc., on pourra conjecturer que cette portion irréductible est développée dans l’épaisseur des enveloppes de la hernie, dont elle ne fait pas proprement partie, et l’on pourra même, à sa consistance, à sa forme, à sa transparence plus ou moins grande, juger quelle en peut être la nature. Lorsque les organes déplacés se laissant réduire facilement. entraînent avec eux vers la cavité abdominale les tissus membraneux qui les enveloppent, on en conclura nécessairement qu’ils adhèrent au sac herniaire. Mais, si après la réduction partielle d’une hernie, l’ouverture ne paraît pas parfaitement libre , et si la portion de tumeur qui reste à l’extérieur est molle et pâteuse, et paraît s’y engager, comment distinguer une portion d’épiploon adhérent , d’une hernie graisseuse qui prend son origine surla face externe du péritoine abdominal ? Si une hernie de forme régulière est irréductible, pourra -t -on toujours reconnaître si cette irréductibilité vient de I augmentation de volume des parties déplacées, ou si elle tient à des adhérences générales établies entre elles ou avec le sac ? Enfin, distinguera-t-on facilement, lorsqu’elle est à la fois inégale, dans certains points et molle dans d’autres , opaque dans quelques parties , transparente dans quelques autres , etc. , si l’on a affaire à un sac multiloculaire , à un engorgement des enveloppes ou des parties déplacées elles - mêmes , à un kyste séreux, etc. ?
Toutefois, après avoir reconnu la maladie, il est beaucoup plus important, pour en établir le pronostic, de constater d’abord si elle est ou non réductible , que de distinguer précisément quelles sont
HERNIES
les altérations intérieures qu’elle a éprouvées. En effet, une hernie réductible n’est une maladie grave qu’autant qu’on la laisse à l’extérieur, ou qu’on emploie des moyens de contention défectueux. Quand une hernie est devenue irréductible au contraire , elle est l’occasion d’une foule d’incommodités habituelles, de coliques, de borborygmes , de digestions pénibles, de gastro- entérites aiguës et surtout chroniques qui déterminent quelquefois un amaigrissement général et une faiblesse considérable, etc., et elle est surtout presque incessamment exposée à deux accidens très-graves, l’engouement et l’étranglement , qui peuvent bien , surtout le dernier , affecter brusquement une hernie libre , mais qui surviennent tôt ou tard et d’une manière presque certaine dans les hernies irréductibles ou abandonnées à elles-mêmes.
Ces deux accidens , fort différens l’un de l’autre dans leur étiologie et dans les indications curatives qu’ils présentent, ont été long -temps confondus par les auteurs. Goursaud est le premier qui ait bien établi les différences qu’ils présentent; Monro les avait déjà indiquées , mais moins complètement.
L’engouement est l’accumulation des matières alimentaires et stercorales dans une anse intestinale sortie du ventre, il est particulier aux hernies intestinales; en donnant aux parties un plus grand volume, il peut amener l’étranglement. Celui-ci au contraire est la constrietion exercée sur les parties par la circonférence de l’ouverture par laquelle elles passent , ou par le collet du sac herniaire : il affecte les hernies intestinales comme les hernies épiploïques , et il prévient l’engouement en s’opposant à l’abord des matières dans l’anse intestinale contenue dans la hernie.
L’engouement ne se déclare le plus ordinairement que dans les hernies anciennes , volumineuses et irréductibles ou non contenues. 11 peut tenir aux progrès naturels de la maladie, et à la gêne toujours croissante que les organes déplacés éprouvent dans l’exercice de leurs fonctions et notamment dans la faculté de faire retourner dans l’abdomen les matières qu’ils en reçoivent ; quelquefois il est dû à l’arrivée dans l’anse intestinale déplacée , d’un peloton de vers , ou de quelque corps volumineux et réfractaire à l’action des organes digestifs. Dans tous les cas , les matières alimentaires ou stercorales arrêtées s’accumuleut dans l’anse d’intestin qui forme la tumeur ; les selles sont supprimées ; le ventre se ballonne ; il survient des coliques , des hoquets , des nausées , puis des vomissemens de matières, d’abord muqueuses, puis bilieuses, puis stercorales ; enfin , après un laps de temps plus ou moins considérable , et) qui peut durer plusieurs jours , ou bien la tumeur se vide spontanément , et il survient des selles abondantes qui amènent la cessation de tous les accidens , ou bien la tumeur s’enflamme , et tous Ees symptômes de l’étranglement se déclarent : dans ces cas , l’inflammation n’est qu’un effet éloigné de l’engouement.
L’étranglement a une marche beaucoup plus rapide. Il est toujours, comme nous l’avons dit, le résultat de la constrietion exercée par le conduit des canaux ou des ouvertures de transmission sur les organes auxquels ils livrent passage , et il dépend d’un accroissement rapide dans le volume dea organes déplacés , soit qu’un effort ait ajouté
de nouvelles parties à celles que renfermait la tumeur , soit que les organes se soient gonflés par l’effet d’une inflammation violente survenue ellemême à la ouite d’un coup , ou sans cause connue.
Il se manifeste à toutes les époques de la durée des hernies. Son siège et ses agens varient .; tantôt il est produit par le contour des ouvertures aponévrotiques , et il siège par conséquent au niveau de ces ouvertures ; tantôt il est produit par des rélrécissemens du collet ou du corps du sac , par des brides, des déchirures de l’épiploon , du sac , etc. , et il siège à diverses hauteurs. Lorsqu’une hernie s’étrangle aussitôt après son apparition, c’est le contour de l’ouverture aporiévrotique ou celui d’un des orifices du canal qui a livré passage aux viscères , qui est l’agent de la constrietion. On conçoit , en effet, que ceux-ci surpris en quelque sorte par les viscères, ont bien pu se laisser momentanément distendre , mais qu’ils reviennent ensuite sur euxmêmes , et qu’ils compriment avec force les parties qui ont momentanément surmonté leur résistance. Dans les hernies peu anciennes , qui s’accroissent brusquement par l’engouement des matières , par l’inflammation des parties déplacées, ou par l’apparition de nouvelles parties dans la tumeur, le contour aponévrotique des ouvertures devenant trop étroit et résistant à la distension , est encore dans la plupart des cas l’agent de la constrietion qui détermine l’étranglement. Quand au contraire, cet accident se manifeste dans une hernie ancienne, la constrietion peut bien siéger encore à la même hauteur ; mais alors elle est presque toujours opérée par le collet du sac herniaire. En effet , la possibilité de l’étranglement produit par le contour même des ouvertures aponévrotiques dans ces sortes de hernies , suppose que le sac a conservé son extensibilité , et c’est ce qui le plus souvent n’a pas lieu ; presque toujours , au contraire , le collet du sac a acquis une rigidité telle , qu’il résiste à l’effort des viscères , et c’est lui qui les étrangle avec d’autant plus de force , que son orifice est pourvu d’un bord circulaire et tranchant qui les étreint comme le ferait une ligature étroite que l’on aurait appliquée sur eux; et telle est la force de résistance qu’il a acquise, que, tandis qu’il opère une constriction si forte sur les organes qui le traversent , il est souvent lui-même libre et mobile dans l’ouverture aponévrotique qui livre passage à la hernie. Mais l’étranglement produit par le collet du sac herniaire n’existe pas seulement au niveau de l’ouverture aponévrotique, son siège est très-variable; quelquefois il est hors de la cavité abdominale ; d’autres fois, dans le trajet même du canal de transmission ; dans quelques cas , il existe au-dessus de l’orifice interne de ce canal. Enfin , quand l’étranglement est formé par des brides; des déchirures du mésentère , de l’épiploon, ou du sac , au-dessous ou au travers desquelles les parties se sont engagées, c’est dans l’intérieur même de la tumeur que siège l’étranglement.
Cet accident est quelquefois , mais non constamment annoncé par un sentiment de tension et de constrietion qui s’étend de la tumeur jusque dans la cavité abdominale ; le plus souvent les symptômes qui l’annoncent apparaissent brusquement. Dès qu’il existe , la tumeur devient rénitente , dure , tendue , douloureuse , irréductible. La douleur et la
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dureté, très-marquées à l’endroit de l’étranglement, s’étendent principalement à toute la partie de la tumeur située au-dessous de ce lieu ; au - dessus , la rénitence cesse brusquement ; mais la douleur remonte en diminuant insensiblement jusque dans l’abdomen. La constipation se déclare, le ventre se ballonne , devient tendu , douloureux à la pression ; il survient des coliques, des hoquets, des nausées, des vomissemens, par lesquels sont rejetées au-dehors, d’abord des matières alimentaires, puis des mucosités bilieüses , puis enfin des matières stercorales ayant la (Consistance d’une bouillie claire. La face est pâle , grippée , le front se couvre d’une sueur froide; le; pduls est petit, vif, serré, concentré ; les facultés intellectuelles se troublent ; et le malade est jeté danS-ùiï état de faiblesse considérable. -
Dans quelques cas , la hernie rentre d’elle-même, les selles se rétablissent brusquement et avec abondance , et les accidens cessent. Mais , dans un beaucoup plus grand nombre fie cas , au bout d’un temps d’autant plus court que l’étranglement est plus fort, tous les symptômes de l’inflammation abdominale la plus violente se déclarent , et le malade périt ; plus souvent encore il ne succombe qu’après que la décomposition des traits , la pâleur générale , les sueurs froides et visqueuses , l’affaissement et l’insensibilité de la tumeur survenus brusquement, la prostration générale , la petitesse extrême du pouls , etc. , ont fait reconnaître que l’inflammation est passée à la gangrène.
Cependant quelques individus survivent à ce dernier accident , et c’est seulement ici que les hernies étranglées commencent à présenter dans leur marche ultérieure des différences assez tranchées qui dépendent de leur composition. En effet, tant que la maladie n’est point parvenue à ce point, où, la gangrène s’étant déclarée , il s’établit dans la tumeur un travail d’élimination destiné à opérer la séparation entre les parties vivantes et les parties mortes, les symptômes par lesquels s’annonce l’étranglement sont à peu près les mêmes , quelles que soient les parties qui entrent dans la composition de la tumeur. Les hoquets , les nausées , les vomissemens et la constipation surviennent quand la circonférence de l’intestin est seulement pincée , comme quand toute une anse intestinale a franchi les limites de la cavité abdominale ; ces accidens surviennent encore quand l’épiploon forme à lui seul la hernie; seulement dans ce dernier cas , on peut presque toujours faire cesser la constipation en administrant quelques purgatifs. Quand le malade périt des suites de l’inflammation abdominale ou de celles de la gangrène , ces symptômes sont encore à peu près les mêmes, quela tumeur frappée d’étranglement ait été une entérocèle , une épiplocèle ou une entéro-épiplocèle ; seulement , quand l’intestin entre dans la composition de la tumeur , il arrive quelquefois qu’à l’espèce de calme trompeur déterminé par la mortification des parties, il succède tout-à-coup de violentes douleurs et une tension considérable de l’abdomen , qui annoncent presque certainement que l’intestin s’est rompu à l’endroit où il était serré , et qu’il s’est fait un épanchement stercoral dans la cavité du péritoine. Mais il n’en est pas tout-à-fait ainsi quand le malade doit résister aux accidens graves qui sont la suite nécessaire de la gangrène de la hernie. Lorsque c’est
l’épiploon qui forme celle-ci , on voit peu à peu le pouls se relever, les vomissemens et la constipation cesser; la tumeur, après s’être brusquement affaissée , semble s’enflammer de nouveau ; bientôt elle présente une fluctuation manifeste , ordinairement accompagnée d’un peu de crépitation analogue à celle que produit l’emphysème ; la peau rougit , s’amincit , et il s’y forme une ou plusieurs ouvertures qui laissent échapper un pus abondant, fétide, mêlé à des gaz, et à travers lesquelles se présentent bientôt des lambeaux grisâtres et mollasses, que l’on extrait à chaque pansement, et qui sont faciles à reconnaître pour les restes de l’épiploon gangrené. Quand toutes ces escharres sont extraites ou expulsées, les parois du foyer se recollent;, et le malade guérit comme d’un abcès ordinaire.
Les abcès sont d’abord à peu près semblables quand l’étranglement et la gangrène n’ont attaqué qu’une petite partie de la circonférence de l’intestin ; mais ils sont plus rapides , la fluctuation se fait sentir plus vite dans la tumeur, elle est accompagnée d’une rénitence élastique remarquable, et d’une crépitation plus marquée; et quand la tumeur s’ouvre, ou quand on l’ouvre, il en sort beaucoup plus de gaz que de pus , et celui-ci est mêlé à une certaine quantité de matières stercorales qui lui communiquent leur couleur et leur odeur. Peu à peu , cependant , la quantité proportionnelle de gaz et de matières stercorales diminue, le pus finit par sortir pur par l’ouverture , les parois du foyer ne tardent pas à se rapprocher , et la maladie guérit, ou il s’établit une fistule stercorale. Quand au contraire la gangrène a frappé une grande partie ou la totalité d’une anse intestinale , il se forme ordinairement dans la tumeur un vaste abcès stercoral et gangréneux , qui s’étend quelquefois fort loin dans l’épaisseur des parois abdominales; la peau devient livide et violette , elle se couvre de phlyctènes , et se transforme en larges escharres , après la chute desquelles on voit tomber celles qui sont formées par le sac et l’intestin frappés de mort; toutes les matières alimentaires s’échappent alors au-dehors, et un anus anormal s’établit (Voyez Fistules).
Les désordres qu’on rencontre à l’ouverture du corps des personnes mortes à la suite d’étra nglement, sont en rapport avec la nature des symptômes auxquels elles ont succombé. Ainsi, quand l’individu a péri par l’effet de l’inflammation abdominale seule, on trouve le péritoine rouge , et les circonvolutions intestinales unies ensemble par des exsudations albumineuses ; des deux bouts de l’intestin , celui qui correspond à l’estomac est rouge, considérablement dilaté par les matières qui le remplissent; l’inférieur conserve sa couleur ordinaire , et est revenu sur lui-même; le sac herniaire est rempli d’une sérosité rougeâtre , sanguinolente; l’anse intestinale qu’il recouvre est d’un rouge foncé, brunâtre, et à l’endroit où a porté la constriction elle présente une rainure profonde et circulaire; et souvent, les tuniques internes sont coupées. Si avant la mort les signes généraux du passage de l’inflammation à la gangrène se sont montrés, et que ces signes aient été suivis de ceux qui indiquent un épanchement dans l’abdomen , on trouve que l’anse intestinale est flé trie , déchirée au-dessus de l’orifice interne de l’ouverture de passage, laquelle a conservé son intégrité; ordinairement, dans ces cas, le sac ne contient point de malières fécales, la cavité du péritoine en est seule
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remplie. Si, au contraire, aux signes de la gangrène ont succédé ceux d’un abcès slercoral antérieur, sans épanchement abdominal, on trouve qu’en même temps que la gangrène a frappé l’anse intestinale incarcérée , elle a aussi détruit l’organisation du contour de l’ouverture aponévrotique ou du collet du sac herniaire; de sorte que ces parties n’opposant plus de résistance au cours des matières, ont permis à celles qui distendaient le bout supérieur de se vider dans la tumeur, au lieu de s’épancher au dedans , etc.
11 résulte de ce que nous avons dit, que l’étranglement des hernies est un accident des plus graves, qui compromet presque toujours la vie des malades ; que cependant celui qui affecte une épiplocèle est moins fâcheux que celui qui frappe une hernie intestinale. Nous ajouterons ici , que celui qui se manifeste dans une hernie survenue à la suite d’un effort, et qui s’est étranglée au moment même de son apparition, suit une marche beaucoup plus rapide , et est par conséquent plus immédiatement dangereux que celui qui survient à une hernie ancienne , surtout lorsqu’il succède à l’engouement.
Traitement .Les indications curatives que présentent les hernies sont de réduire les parties , de les maintenir réduites , et de faire resserrer , s’il est possible, les ouvertures qui ont livré passage aux viscères. La manière dont on remplit ces indications varie selon que la hernie est libre , selon qu’elle est ■fixée au-dehors par un excès de volume des parties déplacées ou par des adhérences , ou qu’elle est engouée ou étranglée. Dans le premier cas, il faut procéder immédiatement à la réduction; dans le dernier, il faut d’abord faire cesser les causes qui s’opposent à ce que la réduction soit immédiatement possible.
La réduction des hernies libres se fait au moyen d’une opération quel’on a appelée le iaxis. Les règles à suivre pour l’exécuter sont :
1° De mettre les parties dans le plus grand relâchement possible. Les bains, les saignées, l’administration à l’intérieur des narcotiques peuvent être employés dans ce but; mais presque toujours il suffit de mettre le tronc dans une position qui rapproche les attaches des muscles abdominaux, et de recommander au malade de ne faire aucun effort.
2° De placer la cavité abdominale, et par conséquent l’ouverture herniaire, dans une position déclive par rapporté la tumeur.
3° De diriger les efforts de réduction de manière à ce que les viscères soient repoussés dans le sens de l’axe de l’ouverture, ou du canal qui leur a livré passage.
A cet effet, le chirurgien, après s’être bien représenté la direction de l’ouverture herniaire, et celle que les parties ont dû suivre pour se déplacer, et après avoir fait prendre au malade et pris lui-même une position que tous deux puissent garder pendant quelque temps, saisit d’une main la tumeur par son fond, lorsqu’il peut l’embrasser, lui fait éprouver quelques inouvemens de totalité, afin de répartir également le gaz et les matières qu’elle renferme , l’allonge dans le sens de l’axe de l’ouverture par laquelle sortent les viscères , et tandis que de l’autre main il soutient son pédicule pour empêcher que les parties ne viennent se présenter toutes à la fois à
l’ouverture de transmission et ne soient refoulées contre ses bords, il la presse doucementcomme pour la vider dans l’abdomen. La délicatesse des organes que renferme une hernie s’oppose à toute pression violente; mais quand les efforts sont assez modérés pour n’exposer ceux-ci à aucune contusion , ils peuvent être continués pendant long-temps sans inconvéniens , et même avec avantage. Si la tumeur est trop considérable pour pouvoir être embrassée d’une seule main, le chirurgien doit se borner à saisir son pédicule avec les deux mains, et la faire ensuite presser par un aide, qui applique les siennes sur son fond et la comprime par ses deuxT côtés. Nous avons déjà dit que la hernie épiploïque rentre progressivement et sans bruit, tandis que la hernie formée par une anse d’intestin rentre en bloc, et en faisant entendre e gargouillement.
C’est à l’aide des bandages que l’on maintient les hernies réduites. Pour que ceux-ci remplissent parfaitement leur but , il faut qu’ils soient assez solidement fixés pour ne pas être susceptibles de se déplacer; qu’ils exercent sur l’ouverture herniaire, au-dehors, une pression assez forte pour qu’elle puisse s’opposer efficacement à la reproduction delà hernie , sans être néanmoins portée au point de contondre les tégumens et d’affaiblir le contour de l’ouverture aponévrotique sur laquelle elle agit; celte pression , pour être efficace, doit agir dans un sens opposé à la direction du canal ou de l’ouverture qui transmet au-dehors les parties qui forment la hernie, c’est-à-dire de bas en haut et de dedans en dehors , quand les viscères suivent une direction oblique de haut en bas, et de dehors en dedans, etc. En général, une pression médiocre, mais bien dirigée, suffit; une pression violente, quelle que soit sa force, quand elle agit obliquement, reste insuffisante.
Tant que le sujet est très-jeune, qu’il est exposé à salir son bandage , et qu’il a besoin de le renouveler souvent , on peut contenir la hernie au moyen d’une compresse épaisse, ou d’une pelote de linge placée sur l’ouverture , et soutenue à l’aide des circonvolutions d’une bande de toile , de futaine, ou même de cuir. Mais ces bandages, qui ont l'avantage de pouvoir être fabriqués partout, ne contiennent pas les hernies avec toute l’exactitude désirable , parce que la pelote agit toujours perpendiculairement à la surface des parties sur lesquelles on l’applique, tandis que la plupart des ouvertures de transmission suivent une direction oblique. Aussi , excepté les cas où le sujet est fort jeune , et ceux où il est impossible de s’en procurer d’autres , on les remplace avec avantage par les bandages élastiques. Ceux-ci sont en général composés d’un ressort doublé en peau de buffle, qui supporte à son extrémité une pelote convexe ou concave, également rembourrée, et dont la courbure est telle , que , portant dans toute sa longueur sur le tronc autour duquel on le place, il vienne appuyer celle de ses extrémités qui supporte la pelote sur l’ouverture qui livre passage aux viscères, de manière à la presser dans le sens de son axe, et non pas perpendiculairement à la surface de la partie. La direction suivant laquelle les bandages élastiques agissent , et qui est opposée à celle que suivent les viscères pour se déplacer , leur donne la faculté de résister efficacement à l’effort continuel de ceux-ci , tout en n’exerçant sur les parties qu’une pression modérée , et qui surtout n’est
HERNIES ABDOMINALES
jamais portée au point d’enflammer la peau , et encore moins d’y déterminer la formation d’eseharres plus ou moins étendues , comme le font souvent les bandages construits avec des bandes. Iis ont d’ailleurs sur ceux-ci l’avantage de s'accommoder facilement aux alternatives de dilatation et de resserrement aux quelles l’abdomen, est incessamment soumis ; aussi leur supériorité est-elle incontestable.
Pour les appliquer , il faut faire coucher le malade, les placer autour du tronc, de manière à ce que leur pelote corresponde à la hernie ; réduire celle-ci, appliquer la pelote sur l’ouverture, de façon que la courbure du ressort la porte précisément dans la direction suivant laquelle la main repousse et soutient les viscères , engager la courroie qui termine l’une de leurs extrémités dans des crochets ou dans une boucle qui termine l’autre , et placer ensuite les sous-cuisses ou les scapulaires, si l’on croit en avoir besoin. On fait alors lever le malade, qui doit exécuter quelques efforts , tousser, marcher, etc., afin que le chirurgien puisse s’assurer que le bandage contient complètement la hernie.
A moins que le malade ne soit sujet à de longs et fréquens accès de toux , ou qu’il ne soit forcé à des efforts violens , comme ceux qui sont nécessités par certaines rétentions d’urine , par la parturition , etc. , le bandage doit être enlevé toutes les nuits parce qu’il est inutile pendant que le malade reste au lit , puisque dans cette position les hernies tendent plutôt à rentrer qu’à sortir. Cette pratique qui rend en quelque sorte la pression intermittente, soulage la peau , et empêche qu’elle ne s’enflamme par l’effet d’une compression continuelle. Si cependant cet accident survenait, et qu’il ne fut pas dû à une trop grande force du ressort , il faudrait, après avoir saupoudré la peau de poudre de pierre calaminaire ou de terre cimolée, appliquer au-dessous de la pelote une compresse de linge fin , pliée en plusieurs doubles , qui amortirait la pression , et aurait de plus l’avantage de préserver la pelote elle-même des effets de la transpiration cutanée , qui la durcit , et altère la peau dont elle est recouverte.
On ne peut être assuré qu’un bandage remplit parfaitement sa destination qu’après plusieurs jours d’usage, parce que certaines hernies , les épiploïques surtout, se déplacent avec une grande facilité. Il faut donc recommander au malade d’en observer attentivement les effets , et , si la hernie venait à se déplacer , d’ôter le bandage , et non de le serrer plus fortement comme le font presque tous les malades au risque de provoquer un véritable étranglement; de se coucher , et de faire appeler le chirurgien. Celui-ci examinera attentivement l’état des choses , et , s’il reconnaît que le bandage était bien placé et que la pelote offre les dimensions et la forme convenables , il fera changer la courbure du ressort , parce que la récidive de la hernie ne peut provenir que de*ce que la pelote n’appuyait pas dans une direction convenable sur l’ouverture.
Dans quelques cas, l’usage long-temps continué des bandages suffit pour opérer la cure radicale de Ur maladie, en déterminant par suite de la pression qu’ils exercent , l’inflammation et l’adhésion des côtés opposés du collet du sac herniaire , et l’oblitération de sa cavité ; mais ces exemples sont fort rares , et ne se font guère remarquer que sur les su¬
jets très-jeunes. Chèz les adultes et les vieillards , les bandages 11e doivent en général être regardés que comme des moyens contentifs et palliatifs. Leur insuffisance a été reconnue de tout temps , et l’on a cherché d’autres moyens d’obtenir la cure radicale des hernies.
On peut rattacher ces moyens à cinq chefs principaux qui sont :
1°. Les topiques , astringens , irritans ou caustiques , qui , bien qu’ayant incontestablement procuré des guérisons chez des sujets encore jeunes, avaient été peu à peu abandonnés par les praticiens, lorsque, dernièrement , M. Beaumont a de nouveau préconisé des sachets contenant un mélange de poudre d’opium brute , de noix de galle et de cyprès , de cendre de marronnier d’Inde et de sous-carbonate d’ammoniaque , ou remplis de substances astringentes et toniques , et trempés dans une décoction vineuse de même nature ;
2°. La compression reproduite aussi dans ces derniers temps par M. Fournier de Lempdes , et que M. Beaumont regarde comme un auxiliaire indispensable de ses sachets ;
0°. Des opérations sanglantes, telles que la ligature , l’incision , l’excision , la cautérisation , la dilatation , ta scarification du sac herniaire ou de son col , ou de l’ouverture du passage ;
4°. L’oblitération de cette ouverture , au moyen des débris du sac , comme l’a fait Garangeot , ou d’un lambeau de tégumens , comme l’a exécuté M. Jameson avec succès , ou enfin , au moyen d’une poche de baudruche remplie d’air , et qui détermine , par sa présence , la sécrétion d’une lymphe plastique qui la remplit et la transforme en une sorte de bouchon organique , ainsi que l'a proposé M. Belmas.
5°. La position déjà recommandée par A. Paré et préconisée dernièrement par M. Ravin *.
O11 a depuis long-temps rejeté les topiques seuls, La compression seule , reproduite dernièrement , ne paraît pas mériter une grande faveur. Les opérations sanglantes sont aussi depuis long-temps abandonnées à cause de leur infidélité et des risques qu’elles peuvent faire courir. Celle de M. Jameson pourrait tout au plus être tentée à la suite d’une opération faite pour remédier à un étranglement. La prudence et la raison ne permettent d’employer à la cure radicale des hernies que des moyens qui , s’ils ne réussissent pas , ne peuvent au moins compromettre en rien la vie des malades. Telles sont les méthodes de M. Ravin et une méthode mixte com- . posée de plusieurs de celles dont il a été parlé.
Il est facile de sentir que les applications, de quelque nature qu’elles soient , sont tout-à-fait sans action pour resserrer les ouvertures aponévrotiques dilatées , et que la ligature, la rescision , la suture, etc., du sac herniaire, opérations qui ont plusieurs fois été mortelles, ne faisaient , en se bornantà détruire cette enveloppe, et en laissant dilatées les ouvertures aponévrotiques , que replacer le péritoine et les autres parties dans les conditions où ils se trouvaient avant la production première de la maladie . Si l’on considère que la plupart des ouvertures par lesquelles sortent les hernies, ne sont que la terminaison de canaux plus ou moins longs et
1 Essai sur la théorie des hernies, et généralement de leur étranglement et de leur cure radicale. Paris, 1822.
HERNIES
plus ou moins obliques , on verra que les bandages ont les mêmes inconvéniens ; en effet , quand la pelote est plate, elle empêche les viscères de tomber dans la cavité du sac , mais elle les laisse dilater toute la partie du canal placée derrière l’ouverture sur laquelle elle est appliquée : quand au contraire elle est convexe, elle refoule la peau et le tissu cellulaire dans cette ouverture elle-même, et entretient sa dilatation. Lorsque ces moyens sont parvenus à déterminer la cure radicale , c’est , comme nous l’avons dit , en enflammant le sac , et en déterminant l’oblitération de sa cavité sur des sujets dont les tissus, encore doués de toute leur tonicité, pouvaient revenir sur eux-mêmes avec beaucoup de force et malgré les obstacles qui s’opposaient à leur resserrement. C’est donc là , comme l’observe M. Ravin, tout ce qu’on peut espérer de leur emploi, tant que le malade reste debout. Or, il n’y a , sub vant lui, qu’une seule manière d’obtenir la cure radicale des hernies ; c’est d’oblitérer sûrement le sac , et de rendre aux canaux aponévrotiques leurs dimensions normales. 11 pense qu’on atteindrait ce but en tenant les malades couchés sur le dos pendant un temps suffisant pour que les canaux aponévrotiques, débarrassés des organes qui les tiennent dilatés, aient le temps de revenir sur euxmêmes, de se resserrer et de recouvrer la force de résistance qui est propre au tissu qui les forme. Cette méthode , qui compte en sa faveur beaucoup d’analogies, puisque les tissus tendent incessamment à revenir sur eux-mêmes , a de plus l’appui de l’expérience. On trouve dans les auteurs plusieurs exemples de guérisons spontanées et radicales de hernies , observées sur des individus qui ont été forcés, par diverses causes, de garder le lit pendant long-temps , et M. Ravin a lui-même guéri radicalement un enfant de deux mois , en lui faisant garder le lit pendant trente-deux jours , et en tenant pendant tout ce temps appliqué sur l’ouverture qui avait livré passage à la hernie , un appareil compressif imbibé d’eau alumineuse. 11 est évident que cette méthode exigerait un repos d’autant plus prolongé que le sujet serait plus âgé et la hernie plus volumineuse et plus ancienne ; aussi pensons-nous qu’elle n’est guère applicable qu’aux jeunes gens et aux hernies récentes , et qu’on trouverait difficilement parmi les vieillards des sujets qui voulussent se soumettre aux fatigues et à l’ennui d’un traitement aussi long que celui qu’il leur faudrait subir ; mais il est possible d’en abréger la durée en joignant à la position l’emploi des sachets excitans de M. Beaumont. Cette méthode mixte que nous avons vue nous-mêmes réussir, paraît avoir eu d’assez nombreux succès entre les mains de M. Desplats de Lyon.
L’emploi des moyens propres à obtenir la cure radicale, même celui des bandages long-temps continué , a toujours pour effet , lorsqu’il ne réussit pas complètement , de faire resserrer les ouvertures aponévrotiques, ou tout au moins le collet du sac herniaire; et lorsque, dans cet état de choses , les organes viennent à sortir de nouveau , ils sont exposés à être étranglés sur-le-champ par suite de la constriction qu’exercent sur eux les parties qui viennent d’être nommées , et qui, sans être totalement revenues sur elles-mêmes, ne sont cependant plus disposées à les recevoir. Il est donc de la plus haute importance de constater, avant d’abandonner
le malade à lui-même , s’il est radicalement guéri ou si les ouvertures de transmission ou le collet du sac herniaire n’ont encore éprouvé que ce degré de resserrement qui leur permet de se prêter de nouveau à la formation d’une hernie. Pour cela, le malade étant debout, on applique la main sur l’ouverture par laquelle la hernie sortait, et on lui recommande de tousser, ou de faire quelque léger effort analogue ; si dans ce premier essai on reconnaît qu’aucune tumeur ne soulève la main , on permet au malade de rester pendant quelques heures sans bandage , sous la condition expresse qu’il ne se livrera pendant ce temps à aucune espèce d’exercice, et on réapplique ensuite le bandage. On répète tous les jours , pendant quelque temps , cette suite d’expériences, avec cette différence, que les intervalles pendant lesquels le bandage est appliqué sont de plus en plus courts ; enfin on le supprime tout-àfait. Le malade alors commence à marcher modérément, et à selivrer à des exercices d’abord faibles, et qui viennent de plus en plus forts ; enfin il reprend ses occupations accoutumées. Cependant , on doit lui recommander de soutenir avec la main l’ouverture affaiblie , toutes les fois qu’il tousse , qu’il éternue, qu’il va à la garde-robe ; il est même prudent de lui enjoindre de prendre et de conserver pendant long-temps l’habitude de porter un bandage , toutes les fois qu’il doit faire de violens efforts, porter des fardeaux pesans , etc.
La réduction, la contention des hernies, et les moyens propres à en obtenir la cure radicale, ne sont applicables qu’aux hernies libres ; mais, quand la tumeur est irréductible, ces moyens ne sauraient être employés , bien que les indications générales soient les mêmes. On se borne alors à contenir ou à soutenir les viscères pour empêcher la hernie de s’accroître. Quand celle-ci est peu volumineuse et formée par l’épiploon, on peut atteindre ce but avec un bandage élastique , portant une pelote concave dans la cavité de laquelle la tumeur se loge ; mais lors même que son volume est peu considérable , si la hernie est formée par l’intestin, la sensibilité de cet organe s’oppose souvent à l’emploi de ce moyen et l’on est obligé de se borner à soutenir la tumeur à l’aide d’un suspensoir ; c’est aussi à l’emploi d’un suspensoir que l’on borne les secours de l’art , quand les hernies sont très-volumineuses , quelles que soient les parties qui entrent dans leur composition.
Cependant nos prédécesseurs ont pensé que l’on pouvait faire plus pour les malades. Arnaud , entre autres , a cru que lorsque l’irréductibilité de la tumeur tient à des adhérences établies entre les viscères et le sac , il serait possible d’ouvrir celui-ci , de couper les brides, et de réduire ensuite les parties déplacées ; mais malgré ses efforts pour assigner les caractères auxquels on pourrait reconnaître que l’irréductibilité delà hernie est due à des adhérences plutôt qu’à une autre cause , il est dans la plupart des cas impossible d’acquérir cette connaissance, et les auteurs citent des exemples d’opérationstentées d’après les données fournies par les caractères extérieurs de la tumeur, pour détruire des adhérences qui s’opposaient à la réduction , et qui ont eu des suites funestes pour les malades, soit parce que ces adhérences étant plus grandes qu’on ne l’avait pensé , on s’est trouvé dans l’impossibilité de les détruire entièrement , soit parce que leur destruction
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a nécessité des dissections trop étendues. Il y a cependant un cas où il semble que l’opération serait impérieusementindiquée, c’est celui où, d’une part, la présence d’une adhérence en forme de bride serait facile à constater , et où , d’autre part , la présence de cette bride occasionerait des incommodités ou des accidens graves. Meckel rapporte que le célèbre Zimmermann portait une hernie épiploïque qu’il ne pouvait abandonner à elle-même sans qu’une anse intestinale tombât à sa suite dans la cavité du sac , où elle était exposée à s’étrangler , et qu’on ne pouvait réduire sans que le testicule , uni à l’épiploon par une bride, ne fut entraîné jusqu’au niveau de l’anneau inguinal, où il était douloureusement comprimé. Sans aucun doute, si un pareil casse représentait, il ne faudrait pas hésiter à prévenir le malade des suites possibles de l’opération, et à la faire, s’il consentait à s’y exposer.
Mais celte méthode , qui d’ailleurs n’est applicable qu’aux hernies irréductibles par adhérences , n’est pas la seule qu’on puisse mettre en usage. Fabrice de Eilden avait déjà rapporté l’observation d’un vieillard affecté depuis vingt ans d’une hernie volumineuse et irréductible , et qui s’en est trouvé spontanément guéri, après avoir été forcé de s’aliter pendant deux mois pour une autre maladie. Arnaud est parvenu à guérir plusieurs individus de hernies volumineuses, irréductibles, et réputées incurables, en les faisant mettre au lit, et en les amaigrissant à l’aide des saignées , de la diète , des purgatifs répétés , des lavemens émolliens , et des emplâtres fondans ou des frictions mercurielles ; et il est probable que dans le nombre il s’est trouvé des hernies adhérentes , tout aussi bien que des hernies dont l’irréductibilité était due à l’augmentation de volume des viscères déplacés , ou aux altérations que leur organisation avait éprouvées. A la vérité , quelques auteurs , depuis Arnaud , ont conseillé l’emploi de cette méthode ; mais ils ne l’ont appuyée d’aucun fait , et ils semblent plutôt la considérer comme propre à procurer la guérison des hernies adhérentes peu volumineuses, que celle de hernies très-grosses et très-anciennes. Cependant, les observations d’Arnaud prouvent que , quels que soient leur volume et leur ancienneté , les hernies sont susceptibles de céder à ce traitement , et peut-être pensera-t-on qu’on a eu tort de l’abandonner aussi généralement.
Lorsqu’une hernie est engouée, il faut, avant tout , faire coucher le malade , et chercher à la réduire au moyen de l’opération du taxis ; les tentatives de réduction doivent être faites lors même que l’on a affaire à une hernie qui, avant d’être engouée , était irréductible ; elles ont pour effet ordinaire de répartir également dans la tumeur les matières qu’elle contient et qui l’embarrassent et de les en exprimer, en quelque sorte, pour les faire repasser dans l’abdomen. La sensation d’un gargouillement et la diminution de la tumeur sont les indices auxquels on reconnaît que ces tentatives doivent réussir. A ces premiers phénomènes , qui indiquent que les matières repassent dans le ventre , succède bientôt , lorsque les efforts sont convenablement soutenus , la réduction complète des parties déplacées , ou le retour de la hernie à son état ordinaire , si auparavant elle était irréductible. Lorsque ces premiers moyens échouent, on doit en employer de plus énergiques; ceux qui ont été
conseillés agissent tous en sollicitant vivement soit directement, soit par sympathie, les contractions du tube intestinal. Les principaux sont , les purgatifs donnés à doses réfractées , afin que leur action soit plutôt continue que forte ; les lavemens purgatifs , irritans ; ceux d’eau savonneuse , d’eau salée , d’eau froide ou de décoction de tabac ; les applications styptiques ou astringentes sur la tumeur ; celles de glace pilée; les affusions d’eau à la glace sur le corps , etc. De tous ces moyens , les lavemens de décoction de tabac sont ceux qui ont été le plus vantés par les chirurgiens allemands et anglais ; ils sont peu employés en France , sans doute par la crainte qu’inspirent les propriétés vénéneuses de cette plante. Quel que soit le moyen qu’on ait mis en usage , la réduction ou l’affaissement de la tumeur, des selles abondantes , et la cessation des autres accidens précédemment indiqués , sont les phénomènes qui annoncent la réussite.
Tous les moyens qui viennent d’être indiqués , et dont l’efficacité est incontestable contre l’engouement des hernies , ont été aussi préconisés contre l’étranglement. Les lavemens de décoction de tabac surtout sont regardés en Allemagne et en Angleterre comme pouvant dans beaucoup de cas éviter l’opération. Sans doute, si ces moyens sont administrés contre un étranglement récent et faible , et avant que le gonflement inflammatoire des parties étranglées ait eu le temps d’ajouter à l’étroitesse relative de l’ouverture aponévrotique ou du collet du sac herniaire, et d’augmenter la eonslriction, ils peuvent et doivent réussir , puisqu’en sollicitant fortement la contraction péristaltique de l’intestin, ils le disposent à se retirer de lui-même dans la cavité abdominale. Mais si l’on considère l’état dans lequel se trouve l’intestin lorsque l’inflammation s’en est emparée, on concevra facilement qu’ils doivent alors être plus nuisibles qu’utiles , en ajoutant à l’inflammation déjà trop considérable. Les tentatives de réduction même , que l’on doit toujours essayer, ne peuvent réussir que dans le début des accidens et dans les circonstances qui viennent d’être indiquées ; elles ne sauraient être continuées sans les plus graves inconvéniens, lorsqu’elles occasionent de vives douleurs , et lorsque l’examen de la tumeur fait reconnaître que les parties qu’elle contient sont fortement enflammées. Il ne reste plus alors d’autre parti à prendre que celui de combattre l’inflammation des viscères , afin de les ramener à un volume tel qu’ils puissent être réduits, ou de dilater directement l’ouverture qui leur a livré passage.
Les moyens qui remplissent la première de ces indications sont tous les antiphlogistiques connus , et principalement les saignées répétées, les applications de sangsues sur la tumeur , les cataplasmes émolliens , les bains , les lavemens mucilagineux , l’abstinence des alimens et même des boissons , parce qu’ils ont l’inconvénient de solliciter les contractions de l’estomac, etc. Tous ces moyens dégorgent les parties, diminuent et calment l’inflammation qui s’y est développée , et les ramènent par conséquent à des conditions favorables à la réduction. La saignée surtout , lorsqu’on a fait à la veine une large ouverture , provoque quelquefois une syncope très-utile, pendant laquelle il est rare que l’on n’opère pas le taxis avec succès. Enfin on a dans ces derniers temps employé avec un succès complet
HERNIES
les onctions sur la tumeur avec l’extrait de belladone. Toutefois il ne faut pas trop attendre de ces moyens , qui ne sont pas à beaucoup près infaillibles ; et pour peu que les symptômes d’étranglement soient ou deviennent pressans, il faut au lieu de perdre un temps précieux pendant lequel l’inflammation ferait des progrès malgré leur emploi , recourir sur-le-champ à ceux qui lèvent directement la constriction , c’est-à-dire à l’opération de la hernie. Les nombreuses variétés d’arrangement et d’altérations organiques que peuvent présenter les organes qui entrent dans la composition des hernies, font de celle opération une des plus délicates et des plus difficiles de la chirurgie.
L’appareil instrumental nécessaire pour la pratiquer se compose : d’un bistouri droit, d’un bistouri à tranchant convexe, d’un bistouri boutonné, de ciseaux droits et de ciseaux courbes sur leurs bords , de deux sondes cannelées flexibles , dont l’une mousse est terminée par un cul-de-sac, et dont l’autre est aiguë et sans cul-de-sac ,• de pinces à disséquer, et de fils cirés. On doit de plus tenir prêts tous les objets d’une utilité générale dans les opérations , tels que bougies allumées , éponges , bassins, eau tiède , alèzes , etc.
L’appareil de pansement se compose d’un linge fin fenêtré , enduit de céral, de charpie , de compresses, de bandes ou de bandages de corps. Ce n’est qu’après avoir fait préparer ces divers objets , rasé les parties si elles sont couvertes de poils , et placé le malade dans une situation convenable , que l’on doit procéder à l’opération. Celle-ci se compose de plusieurs temps, qui sont : i° l’incision des tégumens ; 2° la recherche et l’ouverture du sac ; 3» la dilatation de l’ouverture qui livre passage à la hernie; 4° et enfin la réduction.
L’incision des tégumens se pratique soit de gauche à droite, et de dehors en dedans, soit sur un pli fait à la peau ; on lui donne quelquefois la forme en T, ou la forme cruciale ; dans tous les cas, elle doit s’étendre de toutes parts au-delà des bords de la tumeur, et surtout mettre à même de découvrir son pédicule et l’ouverture qui lui livre passage.
On cherche d’abord à découvrir le sac herniaire dans un point de son étendue , en incisant , couche par couche , vis-à-vis de ce point, le tissu cellulaire sous-cutané et les différens fascia qui l’enveloppent, soit à l’aide d’un bistouri tenu et conduit comme pour inciser de dehors en dedans , soit en soulevant ces tissus lame par lame avec de bonnes pinces à disséquer, et les ouvrant avec le bistouri porté en dédolant, soit enfin en glissant successivement audessous de ces lames une sonde cannelée aiguë, sur laquelle on les divise. Quand la hernie est récente , celle partie de l’opération est facile, et l’on reconnaît bientôt le sac à sa ténuité , à sa transparence , ainsi qu’à la couleur bleuâtre qu’il présente , et qu’il doit à la sérosité qu’il contient. Mais quand la maladie est fort ancienne , la recherche du sac herniaire peut devenir une opération fort délicate; en effet, l’organisation du tissu cellulaire extérieur au sac en un nombre déterminé de feuillets entre lesquels il se forme assez souvent des épanchemens séreux , la formation des hernies graisseuses , l’épaississement ou l’amincissement extrême du sac lui-même , les adhérences qu’il peut avoir contractées avec l’intestin , etc., sont autant de circon¬
stances qui peuvent conduire le Chirurgien, surtout s’il est peu attentif, aux méprises les plus graves , soit en lui faisant croire qu’il est arrivé dans la cavité du sac , quand il n’a encore divisé que les couches cellulo-fibreuses qui le recouvrent , soit en lui faisant reconnaître qu’il a ouvert cette enveloppe.
Il est facile de prévoir les conséquences de semblables erreurs. Supposons par exemple , qu’un chirurgien peu expérimenté , après avoir incisé plusieurs feuillets distincts, rencontre un épanchement de sérosité et une transformation graisseuse du tissu cellulaire extérieur au sac ; il se persuadera aisément qu’il voit l’épiploon ou même une anse d’intestin; car, dans quelques cas, ces tumeurs graisseuses, soutenues par le vrai sac, ont une forme arrondie et une surface lisse; il recherchera inutilement l’ouverture qui a livré passage à la hernie et par le contour de laquelle l’étranglement est produit; s’il trouve autour du pédicule et de la tumeur quelque faisceau de fibres plus tendu que le reste des enveloppes , il ie prendra pour le contour de cette ouverture , l’incisera , tentera en vain la réduction , et enfin , si un examen plus approfondi ne lui fait pas reconnaître sa méprise , il finira par abandonner le malade à une mort à peu près certaine , attribuant l’impuissance de ses efforts à des adhérences qui n’existent pas , et qu’il désespérera néanmoins de détruire. Si au contraire , le tissu cellulaire extérieur au sac est aminci , si surtout le sac est d’une grande ténuité et adhèrent à l’intestin , il pénétrera presque infailliblement dans la cavité de cet organe , avant de s’apercevoir qu’il a divisé l’enveloppe séreuse , et tous les dangers des plaies affectant une anse intestinale retenue audehors s’ajouteront à ceux de l’étranglement et de la hernie.
On peut cependant presque toujours éviter ces sortes de méprises , en procédant avec l’attention et les précautions convenables. En général , quand on a ouvert le sac , il ne peut exister aucun doute , parce que les parties se montrent avec leurs caractères distincts ; les organes qui forment la hernie sont isolés dans toute leur circonférence , et ils ne tiennent au reste du corps que par une partie rétrécie ; le doigt, porté le long de cette espèce de pédicule, est conduit à l’ouverture par laquelle ils sortent et qui les étreint; l’intestin est poli, rénitent , les vaisseaux qui le parcourent ont une disposition en arcades que rien ne peut simuler ; on peut y reconnaître l’insertion du mésentère ; l’épiploon peut presque toujours être déplié de manière à rendre également évidente la disposition de ses vaisseaux ; enfin , la gêne que la circulation éprouve dans les parties soumises à l’étranglement, et l’inflammation dont elles sont le siège , leur donnent une couleur rouge plus ou moins foncée, qui va à la vérité , quelquefois, jusqu’à masquer la disposition des vaisseaux sanguins qui s’y distribuent, mais qui, par cela même, tranche brusquement avec la couleur de tout ce qui n’est pas soumis à l’étranglement, et qui appartient par conséquent aux enveloppes. Les adhérences qui unissent les unes aux autres les diverses parties constitutives des hernies, n’altèrent qu’en partie ces caractères , et quoiqu’elles dépolissent l’intestin , et lui donnent une apparence tomenteuse, on peut presque toujours les reconnaître pour produits d’une inflammation antérieure^ i
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le seul cas où elles induisent presque inévitable- celui de Pott , qui , comme on sait , est mince , couinent en erreur, est celui où l’intestin est confondu cave, et boutonné à son extrémité. M. Aslley Cooper dans toute sa circonférence avec le sac ; alors , en a fait construire pour le même objet un instrument effet , on arrive inévitablement dans sa cavité, dont la forme est semblable à celle du bistouri de Quand , au contraire , des apparences trompeuses Pott , mais qui n’est tranchant que dans sept ou font d’abord croire que l’on a ouvert le sac, un exa- huit lignes de son étendue , à partir de cinq à six men plus attentif porte plutôt à abandonner cette lignesde sonextrémité, laquelleest mousse. M. Chauopinion qu’il ne tend à la confirmer. Qu’une hernie mas a proposé dernièrement un bistouri courbe, qui graisseuse extérieure au sac présente les appareil- n’est tranchant qu’auprès de sa pointe , et dont ces d’une hernie épiploïque, qu’une saillie arrondie toute la partie tranchante est garnie d’une espèce de et cylindrique prenne la forme d’une anse intesti- plaque ovalaire qui dépasse sa lame sur les côtés , nale , on s’aperçoit bientôt que ni l’une ni l’autre le transforme en une espèce de bistouri ailé, de ces parties ne présente la disposition si connue M- Dupuytren se sert ordinairement d’un bistouri des vaisseaux de l’épiploon et des intestins , qu’el- droit , boulonné.
les ne forment qu’une espèce de relief , et ne sont Avant de débrider, il faut reconnaître le siège pas susceptibles d’être isolées et qu’enfin leur cou- Précis de l’étranglement. On commencera donc par leur, qui est naturelle , ne présente pas cette teinte chercher s’il n’existe pas dans le corps même de la rouge foncée qu’offrent fous les organes frappés tumeur, et s’il n’est pas produit par quelque bride, d’étranglement et d’inflammation. ou par le contour d’une déchirure qui se serait faite
On ne doit procéder à l’incision du sac qu’avec à l’épiploon , au mésentère ou au sac lui-même, et précaution, surtout lorsque la hernie est ancienne , à travers laquelle les viscères déplacés se seraient et que l’on a rencontré quelques-unes des causes engagés. Dans ce cas, les brides seraient coupées, d’incertitude qui viennent d’être indiquées. Pour le contour des déchirures serait agrandi avec le bisla pratiquer , il faut, si cette enveloppe est remplie touri et les parties étant dégagées, on procéderait à par de la sérosité , y faire, près du pédicule de la la réduction. Lorsqu’on reconnaît que , comme cela hernie, une ponction , par laquelle on voit aussitôt a lieu le plus ordinairement, l’étranglement n’a pas jaillir le liquide; si au contraire, le sac ne contient son siège dans le corps même de la tumeur, il faut point de sérosité, il faut le soulever légèrement avec le rechercher , au niveau de l’ouverture par laquelle une pince à disséquer , et l’ouvrir avec un bistouri les viscères sont sortis de l’abdomen. Le doigt indicaporté en dédolant ; la petite plaie sert ensuite à in- leur sera donc introduit entre ceux-ci et le sac, et troduire dans sa cavité un bistouri boutonné, ou dirigé vers la cavité abdominale jusqu’à ce qu’il renune branche de ciseaux , avec lesquels on le divise contre le point où existe la constriction. Il est utile, dans toute sa hauteur, depuis la partie la plus éle- pendant que l’on procède à celte recherche , de faire vée du pédicule de la tumeur jusqu’à son fond , de saisir avec des pinces à disséquer que l’on confie à manière à découvrir autant que possible toutes les desaides, les lèvres delà divisionfaiteau sac herniaiparties déplacées et l’ouverture qui leur livre pas- re, afin de le fixer et d’empêcher qu’en remontant sage. au-devant du doigt, il ne gêne dans l’exploration
Il ne faut procéder à la dilatation de l’ouverture des parties ; cette pratique a encore l’avantage imou à la destruction des brides qui produisent l’élran- portant de donner la facilité d’attirer au-dehors toute glement, qu’après avoir essayé de réduire les parties la tumeur , et de rendre apparens , ou au moins acdéplacées. Il arrive en effet, quelquefois, qu’après cessibles au doigt, les rétrécissemens du collet du l’incision du sac on obtient la réduction qu’on avait sac , qui , sans cela , ne pourraient être atteints ni en vain essayé d’obtenir auparavant, parce qu’alors par lui, ni par les instrumens ; le doigt qui a servi à les efforts s’exercent immédiatement sur les orga- reconnaître le siège de l’étranglement servira aussi nés déplacés , et qu’on est plus sûr de les repousser à diriger l’instrument à l’aide du quel on se proposera et d’agir sur eux convenablement; mais il ne faut de le lever. C’est donc sur sa face palmaire, qui doit pas trop insister sur ces tentatives , qui ont l’incon- correspondre à la face interne du sac , tandis que sa vénient d’augmenter l’inflammation. Il y a environ face dorsale protège les viscères en les déprimant, un demi-siècle que l’on avait proposé de dilater les que le bistouri doit être conduit. Le bouton de cet ouvertures aponévrotiques à l’aide d’un instrument instrument sera engagé au-dessous de la bride qui qui les distendait ; mais cette pratique est aujour- exerce la constriction, et son tranchant étant tourné d’hui abandonnée , et l’on se sert généralement de dans une direction qui éloigne des points où l’anal’instrument tranchant. Ce temps de l’opération tomie enseigne qu’il existe des vaisseaux dont la léporte alors le nom de dêbridement . sion serait dangereuse; on le poussera et on le retirera
On s’est beaucoup exercé à donner aux instru- alternativement de manière à ce qu’il n’agisse que mens destinés à faire ce dêbridement , une forme d-ans une étendue de cinq à six lignes environ et l’on qui mît sûrement à l’abri des parties embrassées fera à cette bride une incision suffisante , mais qui par la bride circulaire. Quelques personnes em- ne doit pas avoir plus que l'étendue nécessaire pour ploient encore une large sonde cannelée , ou la son- que les viscères puissent rentrer avec facilité. Le de ailée de Méry , qu’elies engagent au-dessous de doigt suivra autant que possiblele bistourià mesure la bride , et sur laquelle elles conduisent un bis- qu’il pénétrera , afin de protéger les viscères qui ne touri ordinaire. D’autres, et entre autres Biennai- manquent pas de se développer aussitôt qu’ils en se , ont employé un bistouri caché de petite dimen- Irouvènlla facilité , et qui par-conséquent viennent sion. J. -L. Petit se servait d’un bistouri boutonné , comme d’eux-mêmes se présenter au tranchant de dont le tranchant , préparé avec une lime, et par l’instrument. Le dêbridement est suffisant, quand, le conséquent mal affilé, ne pouvait diviser que les bistouri étant retiré , le doigt pénètre sans obstacle tissus très-tendus, et refoulait les parties mobiles. Un jusque dans la cavité abdominale, des bistouris les plus généralement employés est Lorsque le dêbridement est opéré, la conduite à
HERNIES
tenir varie selon l’état dans lequel on trouve les parties. Lors même que l’intestin paraît sain, il faut d’abord attirer à l’extérieur une partie de celui qui est restée dans le ventre. Cette pratique a plusieurs avantages. Le premier est d’exposer à la vue le point sur lequel la constriction a porté , et de faire juger du degré d’altération qu’il a subi; il arrive en effet assez souvent que , tandis que toute la portion contenue dans le sac est encore pénitente, sensible, vivante en un mot, la partie qui a été immédiatement soumise à la constriction et sur laquelle les effets en sont toujours reconnaissables à une rainure étroite analogue à celle qu’aurait produite une ficelle qu’on aurait fortement serrée autour de l’intestin , est tellement altérée , qu’elle est réduite en une escharre blanchâtre ou grisâtre, qui se déchirerait infailliblement , et permettrait à un épanchement mortel de se faire dans l’abdomen, si on opérait la réduction , et qu’elle cède quelquefois même aux légères tractions qu’on lui fait éprouver pour l’attirer au-dehors. Le second avantage que l’on tire de cette pratique, est de donner aux gaz contenus dans l’anse intestinale qui forme la hernie plus d’espace où ils puissent se disséminer , et de rendre par conséquent la tension généralement moindre et la réduction plus facile.
Celle-ci doit être faite immédiatement lorsque l’intestin est sain et libre , lorsque , quoique rouge , il est rénitent, lorsque la sérosité renfermée dans le sac est inodore, quelle que soit d’ailleurs sa couleur. Dans tous ces cas , après avoir fait cesser la distension de l’anse intestinale déplacée, en faisant répandre dans un plus grand espace les gaz et les matières qu’elle contient , ou après avoir fait repasser ces matières dans le ventre , en la comprimant doucement entre la paume des deux mains , comme le fait M. Dupuytren, on la réduit en suivant les règles établies plus haut, et en ayant le soin de repousser d’abord dans le ventre les parties qui sont sorties les dernières. Ainsi l’on saisira, entre les deux ou les trois premiers doigts de l’une des mains, la partie d’intestin la plus rapprochée de l’ouverture abdominale; on la repoussera doucement en la pressant comme pour la vider dans le ventre; et lorsqu’elle sera rentrée, onia soutiendra , et l’on achèvera de la conduire avec l’indicateur de l’autre main, qui la repoussera dans la cavité du péritoine , et l’y maintiendra jusqu’à ce qu’on ait saisi une nouvelle portion que l’on réduira de la même manière , et ainsi successivement jusqu’à la fin. On aide beaucoup à la réduction en faisant assujettir le sac au moyen de pinces à disséquer, comme nous avons dit qu’on devrait le faire lorsqu’on procède à la recherche du siège de l’étranglement.
Les adhérences établies entre les différentes parties de l’intestin , ou entre l’intestin et le sac , constituent des obstacles qui s’opposent à la réduction de la hernie , et quelquefois même au débridement ; cependant ces obstacles ne sont pas toujours insurmontables. Il est en effet facile de détruire , en les déchirant avec le doigt , les adhérences couenneuses qui sont le produit d’une inflammation récente, et de réduire ensuite les parties déplacées, et il faut le faire, quoiqu’il soit à craindre que l’inflammation se propage au péritoine abdominal; il est également facile de rendre à l’intestin sa liberté , et on doit également le faire, en coupant les adhérences filamenteuses ou en forme de brides , produits d’une
inflammation ancienne , quand c’est par ces sortes d’obstacles qu’il esc retenu au-dehors. Mais on doit s’abstenir de détruire, dans la vue d’opérer ensuite la réduction , les adhérences de surface anciennes et étendues ; la dissection que nécessiterait cette destruction occasionerait une inflammation vive qui pourrait s’étendre à l’intérieur du ventre ; cette dissection serait d’ailleurs difficile /longue et laborieuse; elle exposerait à blesser les intestins ou quelques vaisseaux plus ou moins importons , dont la lésion ne serait pas sans danger; il arrive quelquefois que lorsqu’on a levé l’étranglement, les intestins rentrent peu à peu d’eux-mêmes , en partie ou même en totalité. Si des adhérences de cette nature unissaient dans toute sa circonférence l’intestin au collet du sac herniaire , de manière à ne laisser aucun passage au bistouri pour opérer le débridement, il faudrait, à l’exemple d’Arnaud, ouvrir l’intestin , fût-il sain , et débrider par l’intérieur de sa cavité , plutôt que de s’exposer à le déchirer dans un point si rapproché de la cavité abdominale, en cherchant à surmonter de vive force la résistance de l’adhérence établie. Enfin , on ne doit pas tenter la réduction quand la sérosité qui s’écoule du sac est fétide, quand l’intestin est d’une couleur rouge très-foncée, ou gris ardoisé , qu’il est mou , flasque , et que son tissu se laisse facilement déchirer; et lorsque le défaut absolu de rénitence et dé* consistance , et une couleur blanchâtre , font connaître qu’il est gangrené. Mais il ne faut pas non plus l’abandonner toutà-fail à lui-même. S’il n’a été que pincé dans l’ouverture abdominale ou dans l’orifice du collet du sac herniaire, il faut ie fendre pour donner issue aux matières et faire cesser les symptômes d’étranglement. Si, au contraire, toute une anse intestinale est frappée de mort, il faut la retrancher et établir un anus contre nature (Voyez Fistules). Mais , après avoir pris l’un ou l’autre de ces deux partis, suivant l’indication, il est important de s’assurer de deux choses : d’abord, qu’il s’est établi entre l’intestin et le col du sac herniaire des adhérences assez solides pour que l’on n’ait pas à craindre sa réduction spontanée, et, ensuite, que les matières stercorales s’écoulent librement au-dehors. Si, contre ce qui a lieu 1e plus ordinairement , l’intestin était resté libre dans l’ouverture de passage, il faudrait le fixer au-dehors en l’embrassant avec une anse de fil ; si les matières éprouvaient [de la difficulté à s’écouler, ce qui n’a pas non plus lieu dans les cas les plus ordinaires , parce que la seule flaccidité qui suit la gangrène suffit pour permettre à leur cours de se rétablir , il faudrait sans hésiter pratiquer le débridement de l’ouverture de passage, soit au-dehors de l’intestin , soit encore par l’intérieur de sa cavité, dans le cas où il serait adhérent, parce qu’un pareil obstacle ne pourrait venir que de ce que la gangrène aurait respecté les agens de la constriction , tout en frappant les parties comprimées. Enfin , on pourrait , au lieu d’établir un anus anormal, tenter un des procédés opératoires dont nous avons parlé en faisant l’histoire des plaies de l’intestin.
Telle est la conduite à tenir selon les différens degrés d’altération que présente l’intestin ; quant à l’épiploon, nous ne reviendrons pas ici sur ce que nous avons dit en parlant des plaies abdominales compliquées de la sortie de cet organe.
Autrefois, après avoir réduit la hernie, on cher-
HERMES ABDOMINALES
chait à réduire le sac ; mais cette pratique , est aujourd’hui tout - à - fait abandonnée. Le pansement consiste à appliquer sur la plaie un linge fin enduit de cérat et fenêtré, par-dessus lequel on place de la charpie molle et douce , que l’on soutient à l’aide de compresses et d’une bande convenablement serrée. Le malade est mis à la diète , à l’usage des boissons délavantes et des lavemens , et le ventre recouvert de fomentations émollientes. L’accident le plus à redouter est la péritonite. On a lieu de la craindre quand les hoquets continuent, que le ventre reste ballonné et tendu , que les selles ne se rétablissent pas , et il faut tout employer pour la combattre avec la plus grande énergie. On a au contraire lieu de penser que l’opération sera suivie de succès , quand le ventre se détend et que les selles se rétablissent peu de temps après que la réduction est opérée.
L’opération de la hernie, telle qu’elle vient d’être décrite , est celle que l’on pratique maintenant, et qui est applicable au plus grand nombre des cas. Cependant les chirurgiens ne l’ont pas toujours faite ainsi. Franco voulait qu’on se bornât à inciser le contour de l’ouverture aponévrotique, et qu’après avoir disséqué le sac sans l’ouvrir, on le réduisît avec les parties qu’il contenait : cette méthode a depuis été proposée par J.-L. Petit, à qui elle a été attribuée. Mais il suffit de se rappeler que dans beaucoup de cas l’étranglement est produit par le rétrécissement du collet du sac, et qu’il est d’ailleurs impossible de juger par les symptômes extérieurs du degré d’altération qu’ont subi les organes déplacés , pour sentir qu’en l’adoptant on s’exposerait à voir les accidens de l’étranglement continuer après l’opération , et un épanchement de matières stercorales dépendant de la rupture de l’intestin gangrené, se faire dans l’abdomen ; enfin , elle n’est pas applicable aux hernies très-volumineuses : aussi a-telle été justement abandonnée. Thévenin , et après lui Leblanc , ont pensé qu’au lieu d’inciser le contour des ouvertures aponévrotiques après avoir ouveft le sac, il suffirait de dilater ces ouvertures en y introduisant le doigt , ou un instrument en forme de gorgeret à deux branches , lesquelles , une fois engagées dans cette ouverture, pouvaient s’écarter avec force et surmonter la résistance des tissus qui opèrent la constriction. Mais qui ne voit que si la constriction est forte, et elle l’est souvent au point de rendre difficile l’introduction du bouton du bistouri , il sera impossible d’introduire le doigt ou un instrument quelconque entre les organes comprimés et l’agent delà compression, sans s’exposer à contondre ou même à déchirer les intestins ou l’épiploon , et que si le passage est assez libre pour permettre au doigt ou aux dilatateurs d’être introduits sans risque , il est par cela même possible d’opérer la réduction sans qu’il soit besoin de recourir à la dilatation ni au débridement ? D’ailleurs ,ce procédé n’est pas applicable à tous les cas. Leblanc pense qu’il vaut mieux opérer le débridement quand les organes ont contracté des adhérences avec le contour de l’ouverture, quand il existe un étranglement interne , etc. Louis adoptait le débridement ; mais il pensait qu’au lieu d’inciser péniblement et couche par couche les lames du tissu cellulaire qui recouvre le sac , on pouvait pénétrer directement dans sa cavité en enfonçant vers sa partie la plus inférieure une sonde cannelée pointue.
qui devait ensuite servir à guider un bistouri , à l’aide duquel on l’inciserait. Il s’appuyait sur ce que l’on rencontre toujours entre le sac et l’intestin une couche plus ou moins épaisse de sérosité ; mais on a objecté avec raison, que l’épaisseur de cette couche est variable , que quelquefois même , et nous ajouterons que très-souvent il n’existe aucun liquide dans la cavité du sac herniaire, et qu’enfin rien n’indique qu’il ne s’est pas établi entre celui-ci et l’intestin une adhérence qui conduirait nécessairement la sonde dans la cavité du tube alimentaire.
Dans ces derniers temps, M. Ollivier a avancé qu’il serait plus avantageux, après avoir incisé le sac et levé l’étranglement , de se borner à attendre , pour réduire, que l’inflammation fût calmée par le repos et les applications émollientes sur les parties déplacées, que de soumettre celles-ci à des attouehemens nuisibles dans un moment où elles sont prises d’une inflammation forte. On ne peut nier que ces attouchemens, quelque délicats qu’ils soient , n’aient l’inconvénient d’augmenter l’irritation déjà existante; mais nous pensons que tout délai aurait l’inconvénient inévitable de laisser former des adhérences entre les parties déplacées et le sac , et de rendre la hernie tout-à-fait irréductible, ou tout au moins très-difficile à réduire.
On a aussi varié sur la manière de panser la plaie après l’opération. Franco , Rouss'et , Ambroise Paré, et d’autres, recousaient la plaie. On a ensuite pensé à remplir l’ouverture avec une tente , afin de prévenir la sortie des viscères: c’est dans le même but que J.-L. Petit y plaçait une pelote. On croyait aussi, il n’y a pas encore long-temps, qu’il était important de solliciter la contraction du tube intestinal; dans ce but , on administrait des lavemens confortatifs, dont l’agent principal était du vin chaud sucré , et dont on aidait l’action par l’usage de tisanes laxatives; mais ces diverses pratiques sont généralement abandonnées, et elles ont fait place à des méthodes plus rationnelles. On a vu , et M. Dupuytren a principalement insisté sur cet objet, que la cause de la constipation est l’inflammation du tube intestinal, et que le meilleur évacuant est un traitement antiphlogistique bien administré.
Jusqu’ici nous avons supposé que la hernie étranglée était au-dehors , qu’elle était d’un médiocre volume , et qu’avant d’être étranglée , elle n’était pas complètement irréductible; mais il n’en est pas toujours ainsi. Il arrive quelquefois en effet , que les tentatives de réduction, faites avant l’opération, ont réussi à faire rentrer la tumeur en masse : cet accident survient quand l’ouverture aponévrotique étant restée fort dilatée , l’étranglement n’est produit que par le rétrécissement du collet du sac herniaire ; dans ces cas , le sac , repoussé de dehors en dedans , repasse dans la cavité abdominale avec les viscères qu’il contient, la tumeur qu’il forme disparaît en masse , au lieu de se vider progressivement; la réduction n’est point accompagnée de gargouillement, et les accidens de l’étranglement persistent: que faire alors?
11 faut , avant d’opérer , exciter le malade à faire des efforts de toux, et quand ces efforts ont réussi à faire ressortir la tumeur , pratiquer l’opération. Quand , malgré ces tentatives, la tumeur reste dans l’abdomen , il faut encore , comme nous l’avons vu faire plusieurs fois à M. Dupuytren, et comme nous
HERNIES
l’avons fait nous-mêmes , inciser les tégumens et le tissu cellulaire, mettre à découvert l’ouverture aponévrotique , et aller à travers cette ouverture saisir le fond du sac avec des pinces , l’attirer audehors en se faisant aider des efforts du malade , l’ouvrir, et pratiquer le débridement et la réduction : ces cas sont extrêmement difficiles.
Enfin , quand on a affaire à une hernie très-volumineuse et que les renseignemens fournis par le malade font juger avoir été irréductible depuis longtemps , l’on conçoit qu’il serait à la fois inutile et dangereux d’inciser le sac dans toute son étendue , et d’exposer, à l'air une aussi grande quantité de parties qui ne peuvent être replacées dans l’abdomen; on a conseillé de se borner à faire vis-à-vis de l’ouverture de passage , et sur le pédicule de la hernie , une incision de médiocre étendue à la peau, au tissu cellulaire, etc. , de pratiquer le débridement , et de laisser ensuite les parties au-dehors. Rousset a aussi proposé dans ce cas , de pratiquer tout près de l’ouverture aponévrotique une incision aux parois abdominales, de pénétrer dans la cavité du péritoine, d’introduire le doigt dans celle cavité , afin de reconnaître l’orifice interne du canal par lequel les viscères sont transmis au-dehors, et de se servir de ce doigt pour conduire un bistouri à l’aide duquel on opérerait le débridement par l’intérieur de la cavité abdominale. Le premier procédé est plus simple et plus facile.
Des hernies inguinales.
L’aponévrose du grand oblique abdominal présente près du pubis une ouverture triangulaire nommée par les anatomistes anneau inguinal; e\\e résulte de la séparation de ses fibres en deux faisceaux ou 'piliers, dont l’un, interne supérieur, plus large et plus plat, se fixe à la symphyse du pubis en s’entrecroisant avec celui du côté opposé et dont l’autre , externe et inférieur , plus épais et arrondi, s’insère à l’épine pubienne , et envoie un prolongement qui s’attache à la crête du même nom en se confondant avec le ligament de Gimbernat , qu’il concourt à former. Cette ouverture est dirigée presque parallèlement à l’arcade crurale , c’est-àdire obliquement de haut en bas et de dehors en dedans ; sa base est formée par le pubis , son sommet correspond à l’angle de séparation des deux piliers , angle qui est adouci par quelques fibres aponévroliques qui partent de l’épine iliaque antérieure supérieure, et viennent, en formantdes arcades à convexité inférieure, s’entrecroiser avec eux au point où ils commencent à s’écarter l’un de l’autre; ses côtés interne et externe sont formés chacun par le pilier correspondant ; elle ne perce pas directement d’avant en arrière la paroi abdominale. La partie de l’aponévrose du grand oblique qui correspond au pilier externe de l’ouverture dont il s’agit, et qui est étendue entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et l’épine du pubis , se recourbe en arrière de bas en haut , et forme une gouttière à concavité supérieure sur laquelle est couché dans une étendue d’un pouce et demi environ , le cordon testiculaire ou le ligament rond de l’utérus.
C’est au bord postérieur de celtç gouttière que se fixe la portion du bord inférieur du muscle transverse comprise entre l’os des îles et l’endroit où se confondent en avant les aponévroses des mus¬
cles larges de l’abdomen ; cette portion s’y fixe dans toute son étendue , excepté dans le point où , pour ne parler que de l’homme , le cordon testiculaire commence à percer la paroi extérieure de l’abdomen ; dans ce point , en effet , les fibres qui la composent se recourbent par-dessus ce cordon pour le laisser passer ; d’une autre part, la concavité de la gouttière du muscle grand oblique donne attache à la partie du bord inférieur du muscle petit oblique abdominal , étendue entre l’épine iliaque antérieuie et supérieure de l’os des Iles et le voisinage du bord externe du muscle droit; cette partie , placée entre le grand oblique et le muscle transverse avec lequel elle se confond , s’attache aussi à toute la longueur de la gouttière , excepté encore le point où elle rencontre le cordon testiculaire. Là aussi , les fibres inférieures du muscle petit oblique abandonnent leurs insertions ; mais au lieu de passer seulement par-dessus le cordon , elles l’accompagnent en sortant avec lui à l’anneau inguinal, et ne viennent les reprendre au pilier interne de cette ouverture , où elles se fixent définitivement , qu’après avoir formé au-dehors les arcades renversées qui constituent le muscle crémastenLe point où le cordon testiculaire rencontre les fibres du petit oblique, est situé un pouce au-dessous de celui où il croise la direction de celle du muscle transverse , et un demi-pouce environ au-dessus de celui où il franchit l’anneau inguinal.
Tel est le mécanisme de la formation du canal inguinal. Il résulte de là aussi que l’anneau inguinal n’est que l’orifice inférieur du canal oblique de dehors en dedans, et de haut en bas , borné en avant par l’aponévrose du grand oblique abdominal , en arrière par le muscle transverse, en haut par le petit oblique , en bas par la portion recourbée de l’aponévrose du grand oblique , et dont l’orifice supérieur , distant d’environ un pouce et demi de l’inférieur, correspond au point où il est fortifié par un faisceau falciforme que lui envoie l’arcade crurale , est doublé par le fascia transversalis , expansion fibro-celluleuse , qui après avoir tapissé la paroi interne de l’abdomen , s’enfonce dans le canal inguinal par son orifice supérieur , pour envelopper les parties qui constituent le cordon testiculaire dont il forme la gaine propre , et qu’il accompagne jusqu’auprès du testicule ; il est tapissé par le péritoine , qui présente en cet endroit une dépression ou une sorte de cavité digitale résultant de l’effort continuel que font les viscères sur ce point , et que l’on peut regarder comme le premier rudiment du sac herniaire; il est de plus avoisiné par l’artère épigastrique , qui , dans son trajet de dehors en dedans, pour gagner le bord externe du muscle droit abdominal , cotoie la partie inférieure et le bord interne de cette ouverture , circonstance qu’il est de la plus haute importance de se rappeler quand on pratique l’opération de la hernie. Les parties constitutives du cordon , éparses avant leur entrée dans le canal inguinal, croisent à angle aigu, pour y pénétrer, la direction de l’artère épigastrique, au-dessus et en dehors de laquelle elles sont placées; arrivées dans le canal , elles sont enveloppées dans leur gaine propre , et dès lors le cordon est constitué. Outre le renfort que lui fournissent, sous le nom de crémaster , les fibres inférieures du muscle petit oblique, il reçoit encore à sa sortie de l’abdomen une expansion fibro-celluleuse , émanée du
HERNIES INGUINALES
fascia super/icialis , qui naît du pourtour de l’anneau inguinal , et raccompagne jusqu’au fond des bourses.
C’est à travers le canal inguinal que se font la plupart des hernies du même nom *. mais toutes les hernies qui sortent par l’anneau , ne suivent pas toutes la longueur de ce canal; il en est quelquesunes qui pénètrent par un autre point que par son orifice supérieur. Il existe en effet en dedans , et plus bas que l’orifice supérieur du canal inguinal , un espace triangulaire limité en dehors par l’artère épigastrique , en dedans par la partie inférieure du muscle droit, et en bas parla partie interne de l’arcade crurale; cet espace est appuyé sur la paroi postérieure du canal inguinal , et correspond vis-à-vis l’ouverture de l’anneau. Dans quelques cas , les fibres des muscles transverse et petit oblique se laissent séparer par l’effort des viscères , et ceux-ci, pénétrant par l’intervalle qu’elles laissent entre elles, sortent par l’anneau inguinal sans avoir parcouru la partie supérieure du canal. De là , les deux espèces principales de hernies inguinales, dont les unes , beaucoup plus fréquentes que les autres , ont été nommées obliques, parce qu’elles suivent la direction du canal , ou externes , parce que leur pédicule est placé en dehors de l’artère épigastrique , et dont les autres, assez rares, ont été nommées directes, parce qu’elles franchissent directement , d’arrière en avant , l’éraillement des muscles petit oblique et transverse et l’anneau inguinal, on internes , parce que le collet du sac herniaire qui les enveloppe est placé en dedans del’artère épigastrique. On avait depuis long-temps reconnu que cette artère était située tantôt du côté externe et'tantôt du côté interne du collet du sac herniaire ; mais comme on ignorait la structure du canal inguinal, on ne pensaitpas que les viscères pussent arriver par deux routes différentes à l’anneau, etl’on ne s’expliquait pas la diversité de siège de l’artère: c’est Hesselbach qui le premier a dissipé les doutes sur ce sujet, en établissant la distinction entre les hernies externes et les hernies internes , et en assignant les caractères extérieurs auxquels on peut les distinguer. Enfin , chez les sujets où il existe des éraillemens à la circonférence de l’anneau inguinal , il se forme quelquefois à travers ceux-ci des hernies anomales, qui ne sont ni internes ni externes.
Les viscères qui entrent dans la composition des hernies inguinales , sont , dans l’ordre de leur fréquence, l’épiploon et l’intestin grêle , le cæcum , la portion descendante du colon , la vessie , la matrice et sesligamens, et l’ovaire. On voit quelquefois ré? iliaque du colon sortir par l’anneau inguinal droit , et le cæcum par l’anneau inguinal gauche.
Les hernies inguinales sont les plus fréquentes de toutes. On a calculé que leur rapport aux autres est comme 5 est à i. Elles sont assez souvent doubles , c’est-à-dire affectant les deux côtés à la fois ; puisque le rapport des hernies inguinales simples aux doubles s’est trouvé être comme 3,67 est à 1. Enfin, elles sont plus fréquentes à droite qu’à gauche, ce que l’on a attribué à l’usage plus fréquent du bras droit , pendant les efforts duquel le tronc s’inclinant du côté opposé , la concavité du diaphragme regarde l’aine droite , et dirige les viscères vers ce point.
Causes. Les causes des hernies inguinales sont
celles qui ont été assignées aux hernies en général ; elles sont plus fréquentes chez les hommes , qui ont le canal inguinal plus large , que chez les femmes, et surtout chez ceux que leur profession oblige à se tenir debout , et à exercer de violens efforts dans cette situation ; elles sont aussi très-fréquentes chez les cavaliers , etc. Les religieux qui ont l’habitude de chanter à genoux , c’est-à-dire dans une position où les ouvertures sont relâchées, y sont aussi fort exposés.
Symptômes, marche, etc. La^ hernie inguinale externe suit la direction du cordon des vaisseaux spermatiques , au-devant desquels elle est d’abord placée. Lorsque sa marche est lente , elle n’occupe pendant quelque temps que la longueur du canal inguinal , et se présente alors sous la forme d’une tuméfaction peu élevée , placée au-dessus de l’arcade crurale, étendue obliquement des environs de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’anneau inguinal, molle , sans changement de couleur à la peau , et qui présente d’ailleurs tous les caractères généraux assignés aux hernies. Au bout de quelque temps elle franchit l’anneau inguinal, et apparaît àj’aine; on l’appelle alors bubonocèle; enfin elle se plonge jusqu’au fond des bourses, et prend le nom d'oschéocèle (C’est un tort grave de donner ainsi des noms différens aux degrés divers d’une même maladie; on embarrasse de la sorte la science de mots inutiles , etonenrend l’étude et plus longue et plus difficile ). Quand la hernie inguinale apparaît brusquement à l’occasion d’un effort , elle se montre d’abord à l’aine , et l’on n’observe pas les caractères qui indiquent la dilatation progressive du canal inguinal. Quel que soit le degré de développement auquel elle soit parvenue , quand elle a franchi l’anneau , elle se présente comme une tumeur piriforme, obliquement allongée de haut en bas, de dehors en dedans, dont la grosse extrémité est dirigée vers les bourses, et dont le pédicule lient à l’anneau; cette tumeur est molle, réductible, elle rentre ou diminue de volume quand le malade est couché ; elle sort au contraire , ou augmente de volume et de consistance, quand il est debout , quand il tousse , et à l’occasion de toutes les contractions violentes et brusques du diaphragme et des muscles abdominaux.
La hernie inguinale externe est quelquefois congèniale. C’est Jean Hunter qui le premier a bien décrit cette espèce dë hernie , que l’on avait vue avant lui , mais que l’on croyait due à une rupture du sac qui avait permis aux viscères de se porter dans la tunique vaginale du testicule. C’est en effet un des caractères de cette espèce de hernie , que les viscères qui la forment , au lieu d’être contenus dans un sac herniaire particulier , sont renfermés dans la tunique séreuse de l’organe sécréteur du sperme. Elle ne peut avoir lieu que chez les jeunes sujets, et se produit lorsque les viscères suivent le testicule dans sa marche dans l’abdomen au fond des bourses : elles peuvent cependant se former longtemps après la descente du testicule. Le plus souvent , les viscères et les testicules quoiqu’en contact immédiat, n’ont entre eux que des rapports de contiguité; mais, dans quelques cas , ils sont unis, même avant leur sortie de l’abdomen, par des adhérences qui ont cela de remarquable, que tantôt elles s’opposent à la formation de la hernie , en retenant le testicule dans le ventre, et q:ue, dans d’autres câs3
HERNIES
elles doivent être regardées comme causes productrices de cet accident , en forçant les viscères à suivre le testicule, lorsqu’elles ne se sont point opposées à sa sortie. Les hernies inguinales congéniales arrivent en général plus vite au fond du scrotum que les hernies inguinales ordinaires, parce que les parties suivent le testicule , que lui-même y arrive promptement, lorsque sa marche n’est point arrêtée; elles sont aussi d’abord plus cylindriques, et contiennent presque toujours une quantité remarquable de sérosité limpide : enfin, elles sont aussi plus faciles à réduire. Cependant, ces caractères ne sont pas tellement tranchés que l’on puisse toujours distinguer les hernies congéniales des autres ; et quand elles ont acquis quelque ancienneté , ils deviennent tellement analogues à ceux des hernies qui se développent après la naissance, que cette distinction, peu importante d’ailleurs , devient tout-àfait impossible.
Il est une variété de la hernie inguinale congéniale que M. Dupuytren a le premier décrite, et qui se forme pendant que le testicule est encore renfermé dans le canal inguinal , ou retenu à son passage à travers l’anneau. On conçoit en effet que , dans ce cas , la tunique séreuse , distendue par la sérosité abdominale qui s’y accumule par l’effet de sa situation déclive, peut s’étendre en avant de l’organe, et forme à l’extérieur une poche dans laquelle les viscères abdominaux se précipitent. Le diagnostic de ces sortes de hernies est ordinairement assez difficile, et M. Dupuytren les a vues devenir le sujet de méprises nombreuses. En effet, la tumeur qu’elles forment est un composé de parties transparentes et de parties opaques , de parties liquides et de parties solides ; quelquefois on l’a prise pour une hydrocèle simple , d’autres foison a cru qu’elle était seulement formée par le testicule ; dans d’autres cas on a pensé que c’était tout simplement une hernie intestinale , tandis qu’elle présente en même temps ces élémensdans sa composition.
Voici à quels caractères on peut reconnaître cette espèce de hernie. La tumeur est toujours située sur l’ouverture de l’anneau , large , aplatie et inégale ; c’est à son sommet quel’on reconnaît la transparence et la fluctuation produites par la présence de la sérosité abdominale dans son intérieur ; le premier effet des pressions auxquelles on la soumet pour la réduire , est de faire repasser dans le ventre tout le liquide qu’elle contient: ce liquide rentre sans bruit; on reconnaît alors une partie plus consistante , qui ne tarde pas à rentrer aussi quand on continue les efforts de réduction , mais qui rentre en faisant entendre le gargouillement : cette partie est l’intestin; enfin , celui-ci étant réduit , il reste à l’anneau une tumeur arrondie , molle .irréductible , qu’à sa consistance et à sa vive sensibilité il est facile de reconnaître pour le testicule.
Les accidens qu’elle produit sont assez remarquables. D’un côté , si on l’abandonne à elle-même, les enfans sont pris , dès qu’ils se livrent à quelque exercice un peu violent , de coliques , de nausées et de vomituritions, qui ne cessent que quand on a opéré la réduction ; d’un autre côté , la présence du testicule à l’anneau rend insupportable l’action du hrayer et de tous les autres moyens contentifs , et l’on est presque toujours obligé de faire garder aux jeunes malades le repos le plus absolu. La maladie
et les accidens qu’elle occasione cessent ordinairement dès que le testicule a franchi l’anneau et s’est précipité au fond des bourses , parce que la tunique vaginale se sépare spontanément alors du péritoine ou qu’on obtient l’oblitération du canal qui les fait communiquer, soit par l'application du brayer, qui peut alors être supporté par les malades , soit par celui des vésicatoires, volans, qui ont plusieurs fois réussi à M. Dupuytren. Chez quelques individus cependant, lorsque la maladie est abandonnée à elle-même , les viscères suivent le testicule , et il se forme une hernie congéniale de la première espèce ; chez d’autres , le testicule ne franchit pas l’anneau , et les accidens ci-dessus indiqués persistent. M. Dupuytren a opéré une hernie de cette espèce, qui s’était étranglée chez un jeune homme de dix-sept ans.
On voit quelquefois du même côté une hernie inguinale ordinaire et une hernie inguinale congéniale.
Les hernies inguinales externes , congéniales ou autres , sont susceptibles de devenir le siège de tous les modes d’altération que nous avons fait connaître en parlant des hernies en général; il y a aussi quelques changemens qui leur sont particuliers. C’est ainsi que leur forme s’altère à mesure qu’elles font des progrès. Leur pédicule s’élargit en se dilatant principalement par son côté interne , et quelquefois il devient presque aussi large que la base de la tumeur; en même temps, elles perdent leur obliquité, et lorsqu’on les réduit, on voit qu’elles rentrent directement d’avant en arrière ; l’anneau inguinal est alors fort dilaté, et on reconnaît, à travers les tégumens , qu’il communique directement d’avant en arrière dans la cavité abdominale : le canal inguinal paraît effacé. L’anatomie fait connaître la raison de ces changemens.
Comme nous l’avons déjà dit, les hernies inguinales internes 1 se font directement d’arrière en avant, à travers un éraillement des fibres des muscles transverse et petit oblique, et par l’anneau inguinal. Les caractères qu elles présentent sont de ne jamais s’étendre obliquement vers l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles , de se présenter sous forme d’une tumeur arrondie, globuleuse, et non cylindrique comme celle de la hernie inguinale externe ; d’être placées plus en dedans que celte dernière ; de paraître soulever, pour sortir, le pilier interne de l’anneau, de ne pas se porter vers la partie inférieure des bourses; d’être à toutes les époques de leur formation faciles à réduire par une pression exercée directement d’avant en arrière; de laisser sentir , après leur réduction , que l’ouverture qui les transmet au-dehors communique directement d’avant en arrière avec la cavité abdominale ; enfin d’être placées en dedans du cordon des vaissaux spermatiques, qu’on trouve facilement à leur côté externe, et que sa forme, qui n’est pas altérée, permet de reconnaître à travers lestégumens. La hernie inguinale interne conserve ordinairement ces caractères ; cependant, lorsqu’elle devient très-ancienne, et qu’elle acquiert un grand volume, elle se porte quelquefois vers le fond des bourses, et alors il est fort difficile , pour ne pas dire impossible , de la distinguer des
G-. Goyrand , De la hernie inguinale interstitielle ( Mémoires de l’Académie royale de Médecine , Par's , l83fi tout. V>, pag, 1/} ).
HERNIES INGUINALES
hernies inguinales externes qui ont un pédicule trèslarge.
Caractères anatomiques. Les hernies inguinales récentes changent d’abord peu la disposition générale des parties au milieu desquelles elles se forment ; dans leur trajet à travers le canal inguinal, elles se bornent à dilater ce canal , qui conserve sa direction oblique, et à grandir ses orifices, qui prennent cependant une forme un peu plus arrondie. Le collet de leur sac conserve, avec l’artère et la veine épigastriques, les rapports qui existent entre l’orifice supérieur du canal inguinal et ces vaisseaux , c’est-à-dire qu’il est placé à leur côté externe. Lorsque les parties déplacées sont parvenues à l’extérieur, elles sont enveloppées par toutes les tuniques qui entourent le cordon spermatique, y compris sa tunique propre dans laquelle elles sont renfermées; c’est-à-dire en procédant de dehors en dedans , la peau des bourses, le dartos , l’expension du fascia superficialis , la tunique for mée par le crémaster , la tunique fibreuse propre au cordon , et enfin le sac herniaire. Toutes ces tuniques sont séparées par des couches plus ou mois épaisses de tissu cellulaire , dans lequel quelques-unes se perdent , au point que la dissection en est souvent fort difficile ; dans l’épaisseur de l’enveloppe générale qu’elles constituent , rampent les artères génitales externes qui passent presque à angle droit au-devant de la partie supérieure du corps de la tumeur, pour se rendre au scrotum et à la racine de la verge. Dans les hernies inguinales ordinaires , le rétrécissement circulaire par lequel se termine , au-dessus du testicule , la tunique propre au cordon, sert de limite inférieure à la hernie , qui se trouve ainsi séparée de l’organe sécréteur du sperme, et placée au-dessus de lui. Dans les hernies eongéniales, au contraire, cette limite 11’existe pas , le testicule est perdu dans la tumeur, au-dessous de laquelle il est par conséquent difficile ou impossible de constater sa présence. Dans les unes et dans les autres, les viscères glissant pour se déplacer, en avant et le long des vaisseaux spermatiques, ceux-ci se trouvent placés en arrière et un peu en dehors.
Tels sont les caractères anatomiques des hernies inguinales récentes. Dans celles qui sont fort anciennes, on retrouve quelquefois ces caractères, excepté toutefois que les enveloppes sont presque toujours épaissies ou altérées , comme il a été exposé plus haut , mais dans la plupart des cas , outre cet épaississement des enveloppes, on rencontre, entre les vaisseaux et les organes, et dans la disposition du canal inguinal, des changemens qu’il est important de noter. Lorsque la hernie a pris beaucoup d’accroissement, on trouve quelquefois qu’elle a écarté les uns des autres les vaisseaux qui constituent le cordon spermatique , et que ceux-ci , au lieu de correspondre au côté postérieur du sac, viennent se placer sur ses côtés, ou même en avant de lui ; plus souvent encore , lorsque le collet du sac herniaire n’acquiert pas de bonne heure de la rigidité, le pédicule de la hernie s’est élargi, parce que les orifices du canal inguinal ont cédé; l’orifice a cédé par son côté interne , de sorte qu’il s’est beaucoup rapproché de l’artère épigastrique , et l’orifice externe a principalement cédé par son côté externe; le canal inguinal s’est raccourci en proportion du déplacement qu’ont subi ses orifices , de telle sorte que , quand ce déplacement est porté aussi loin que pos¬
sible , le canal inguinal ayant perdu toute son obliquité perce directement d’avant en arrière la paroi antérieure de l’abdomen, et n’a plus qu’une longueur égale à l’épaisseur de cette paroi; le collet du sac herniaire s’est raccourci en proportion de ce que le canal a perdu de sa longueur, au point qu’il est quelquefois réduit à un rétrécissement tranchant et circulaire , qui seul sépare sa cavité de la grande cavité du péritoine; enfin, l’artère épigastrique, repoussée par le pédicule de la tumeur, se dévie en se portant horizontalement en dedans, pour se recourber ensuite de bas en haut autour du collet du sac herniaire, de telle sorte qu’elle est quelquefois immédiatement appliquée à ses côtés inférieur et interne.
Chez la femme, la hernie inguinale présente les mêmes caractères que chez l’homme ; seulement elle devient moins volumineuse , et, quand elle fait des progrès , elle se loge dans l’épaisseur de la grande lèvre. Ses enveloppes sont moins épaisses et moins nombreuses. On n’y trouve rien d’analogue au dartos à la tunique érythroïde ; les tuniques fournies par le fascia superficialis et par le fascia transversalis sont beaucoup moins marquées , et cependant ces tuniques existent et constituent ,avec le tissu cellulaire sous-cutané et la peau toutes les enveloppes extérieures du sac.Enfin la ténuité du ligament rond de la matrice et son peu de longueur, comparées aux dimensions du cordon testiculaire et à la grosseur des vaisseaux qui constituent celui-ci , rendent les rapports du premier avec la hernie, beaucoup moins faciles à reconnaître , soit par le toucher, soit pendant l’opération , et privent par conséquent le chirurgien d’un guide, qui comme nous le verrons plus tard, peut devenir important à acquérir. La hernie inguinale est quelquefois congéniale chez les petites filles, ce qui tient à l’analogie que présente la forme du bassin chez les deux sexes , dans le premier âge. Elle offre , suivant la remarque de M. Dupuytren, cela de particulier, qu’elle disparaît souvent d’ellemême à l’époque de la puberté ; de sorte que la fréquence relative des hernies inguinales et des hernies crurales est à peu près la même , pendant l’enfance, dans les deux sexes, tandis que les premières sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes arrivés à l’âge de puberté ; et les hernies crurales chez les femmes.
La hernie inguinale interne n’est point contenue dans la gaîne propre au cordon ; elle ne joint celuici qu’à son passage à travers l’anneau, s’accole à son côté interne et un peu postérieur, et se place entre sa tunique propre et le fascia superficialis, qu’elle soulève et qui la recouvre; le cordon spermatique conserve par conséquent sa forme arrondie. Quand elle fait des progrès vers les bourses, elle glisse le long du côté interne et postérieur du cordon, et parvient derrière la tunique vaginale du testicule, au-dessous du niveau duquel elle fait même quelquefois saillie. Le collet du sac qui l’enveloppe , est embrassé par l’anneau inguinal, qu’il franchit conjointement avec le cordon testiculaire; et plus en arrière, il traverse l’éraillement des muscles transverse et oblique abdominal, laissant à son côté externe l’orifice du canal inguinal et presque toute la longueur de ce canal. C’est aussi à son côté externe que répond l’artère épigastrique, et jamais ce vaisseau n’éprouve de déviation par l’effet des progrès de la maladie.
Diagnostic . Plusieurs tumeurs ayant leur siège à l’aineoudansle scrotum, ont avec les hernies ingui-
a36 HERNIES.
«aies des analogies assez grandes pour rendre quelquefois le diagnostic embarrassant. Toutefois, avec de l’attention, et en s’aidant des signes commémoratifs, on parviendra toujours à éviter des erreurs préjudiciables. On distinguera les hernies inguinales, i ° de V hydrocèle, en ce que celle-ci se développe plus lentement , que son développement se fait de bas en haut, qu’il reste presque toujours entre sa partie supérieure et l’anneau un intervalle sensible, qu’elle est transparente, et qu’elle n’augmente ni par la toux ni parla station debout; 20 du sarcocèle, à la dureté de la tumeur que forme cette dernière affection , à son inégalité , à son poids, aux douleurs lancinantes qui la traversent , à l’intervalle qui reste aussi -entre elle et l’anneau ; 3° de l 'hydrocèle enkystée du cordon, en ce que celle-ci est transparente.., circonscrite et irréductible ; 4° du varicocèle , à la mollesse pâteuse , aux nodosités , et à l’irréductibilité de cette tumeur; 5° de X engorgeynent inflammatoire du cordon, qui quelquefois présente une tumeur allongée remplissant le canal inguinal, à la dureté de la tumeur , à sa sensibilité , en un mot, à tous les symptômes d’un engorgement inflammatoire coïncidant avec l’absence de toute lésion des fonctions des organes digestifs ; 6» des bubons qui se développent dans l’aine , à la forme arrondie que ces bubons présentent , à leur dureté , à leur irréductibilité , et aux signes d’inflammation qu’ils offrent , sans aucun des symptômes qui caractérisent l’étranglement; 70 des abcès par congestion , qui quelquefois sont réductibles et rentrent en faisant entendre un bruit analogue au gargouillement, à la fluctuation uniforme qu’on y reconnaît, et à l’existence antérieure des symptômes de l’ostéite vertébrale , etc.
Les hernies inguinales peuvent être, comme toutes les autres, compliquées d’adhérences ; elles peuvent de plus être compliquées , chez l’homme , de toutes les maladies qui affectent le testicule et la tunique vaginale. Nous avons déjà vu quels sont les effets de l’existence simultanée d’une hydrocèle, lorsque la hernie est eongéniale. Quand eile ne l’est pas, les deux maladies se développent indépendamment l’une de l’autre, l’hydrocèle de bas en haut, la hernie de haut en bas , et lorsqu’elles se rencontrent , elles se croisent: si la hernie est oblique , elle passe audevarit de l’hydrocèle ; c’est au contraire cette dernière qui se place en avant quand la hernie est directe. On sent ce que ces diverses espèces de complications apportent de difficultés dans le diagnostic et dans l’opération.
Pronostic. La hernie inguinale est, comme toutes les hernies abdominales, une maladie grave. Elle l’est d’autant plus qu’elle est plus ancienne, que les parties qui la constituent ont subi des altérations d’organisation plus considérables, et qu’elle est compliquée de maladies plus graves des organes voisins , telles que les diverses espèces d’hydrocèle , la dilatation variqueuse des veines du cordon , etc. Cependant elle est moins grave que la hernie crurale, parce qu’elle est plus facile à réduire et à contenir , et parce que , chez l’homme , ledébridement nécessité par l’étranglement est accompagné de moins de dangers. Enfin, si on compare entre elles les différentes espèces de hernies inguinales , on trouve que celle qui est eongéniale est moins grave que les autres, et qu’elle est beaucoup plus susceptible d’une guérison radicale.
Traitement. La rédution des hernies inguina- Ieslibres se fait suivant les règles établies plus haut. Le malade doit être couché horizontalement sur le dos , ayant le bassin un peu plus élevé que le reste du tronc et les parois abdominales relâchées par la flexion delà poitrine et des cuisses surl’abdomen, et le chirurgien se place vers le côté correspondant à la tumeur. Dans quelques cas , il réussit mieux en passant celle de ses mains qui doit embrasser la base de la hernie au-dessous de la cuisse du côté correspondant. Les efforts de réduction seront dirigés obliquement de dedans en dehors et de bas en haut , quand la hernie est externe et oblique; on doit au contraire repousser les viscères de bas en haut, et directement d’avant en arrière , quand elle est interne , ou quand étant externe , elle a un trèslarge pédicule.
Chez les enfans très-jeunes , on contient les parties à l’aide d’une pelote de linge et d’une compresse pliée en plusieurs doubles, soutenue à l’aide d’un bandage appelé le spica de Paine , espèce de bandage en 8 de chiffre , que l’on fait avec une longue bande, et dont les jets se croisent au-devant de l’aine, tandis que ses anneaux embrassent, l’un obliquement le haut de la cuisse correspondante , l’autre horizontalement le tronc au niveau des hanches. Chez les sujets qui ont dépassé Pâge de la première enfance , et chez les adultes , on les contient par le moyen du bandage élastique ou brayer.
Camper a posé les principes d’après lesquels ce bandage doit être construit. 11 faut que la bande élastique qui le constitue et qui se termine par la plaque qui supporte la pelote , ait une longueur égale aux cinq sixièmes du tour du tronc; sa force doit être proportionnée à celle du sujet et à la tendance que les viscères ont à sortir, et sa courbure telle, que la pelote presse sur l’ouverture de bas en haut , et de dedans en dehors. Ce bandage est rembourré et recouvert de peau de buffle. Pour l’appliquer, on le place autour du corps, non en redressant sa courbure pour embrasser le tronc , mais en faisant passer les pieds du malade au-dedans du cercle qu’il décrit, et le faisant monter le long des cuisses , jusqu’à ce qu’il soit parvenu à la hauteur convenable. On applique la pelote sur l’anneau inguinal après avoir réduit la hernie; on engage ensuite dans un des oeillets que présente la lanière qui termine son extrémité libre , l’un des crochets qui surmontent la pelote, et on place les sous-cuisses. Les mêmes règles doivent servir à l’applicationdes bandages appropriés aux cas où il existe une hernie de chaque côté ,et qui portent deux pelotes au lieu d’une.
Depuis quelque temps les Anglais ont introduit l’usage de bandages herniaires d’une construction beaucoup plus simple, puisqu’ils consistent seulement en un ressort demi-circulaire portant à l’une de ses extrémités'une plaque rembourrée qui s’appuie sur la région lombo-sacrée, et l'autre la pelote, et dont la courbure et l’élasticité sont telles qu’elles suffisent pour le maintenir en place sans aucun secours étranger. S’il existait entre le testicule et les parties déplacées des adhérences telles , que cet organe se trouvât remonté au niveau de l’anneau après la réduction de la hernie, il faudrait faire construire un bandage dont la pelote présentât une concavité dans laquelle la saillie du testicule étant logée , il ne serait soumis à aucune compression douloureuse. Mais il n’en est pas toujours ainsi; dans la plupart
HERNIES INGUINALES
des cas, au contraire, les adhérences sont tellement disposées, que quand la hernie est réduite, le testicule n’est point assez remonté pour se trouver audevant de l’anneau, et point assez bas pour n’êlre pas comprimé par la pelote du brayer. Si l’anneau est assez large pour permettre à cet organe d’être repoussé dans le ventre avec la hernie, il ne faut pas hésiter à l’y replacer suivant le précepte de M. Boyer; ruais si l’anneau est trop étroit pour permettre ce passage, il n’y a plus d’autre parti à prendre que d’abandonner la maladie à elle-même, en laissant lesujetexposé à tous lesaccidens qu’elle peut provoquer, ou de lui pratiquer une opération dangereuse , qui aurait pour but de couper les adhérences qui lient d’une manière aussi fâcheuse le testicule à l’intestin ou à l’épiploon.
Outre les moyens employés dans le but d’obtenir la cure radicale que nous avons fait connaître , il en est quelques-uns que l’on a préconisés autrefois, et qui sont spécialement applicables à la hernie inguinale chez l’homme : tels sont i° la castration , opération que des gens sans aveu qui parcourent les campagnes pratiquent fréquemment , même aujourd’hui; 20 l’application, vis-à-vis l’anneau, d’un fer rougi au feu , ou d’un caustique , moyen barbare qui exposerait à léser le cordon testiculaire et même l’intestin , et à produire les accidens inflammatoires les plus graves, et que cependant Monro 11’a pas craint de préconiser , en recommandant toutefois de se borner à appliquer le nitrate d’argent ou un autre cathérélique sur le col du sac herniaire , après l’avoir mis à découvert par l’incision des tégumens et du tissu cellulaire souscutané ; 3« 1 e point doré , opération qui consiste à inciser les tégumens vis-à-vis le pédicule de la tumeur , toujours après avoir réduit la hernie , à mettre ensuite à découvert le collet du sac herniaire, puis à le soulever et à l’embrasser avec un fil d’or , soit seul , soit en y comprenant le cordon testiculaire; l\° la suture dite royale, qui consistait à coudre le sac herniaire le long du cordon testiculaire cju’on respectait, et à l’exciser ensuite ; 5° enfin, Y opération comme pour La hernie étranglée , et les soins consécutifs applicables à ce cas , opération tentée par J.-L. Petit, entre les mains duquel elle a eu les plus funestes résultats, puisqu’il a perdu deux malades sur les trois qu’il y a soumis. 11 suffit aujourd’hui d’indiquer en quoi consistent ces diverses méthodes pour faire voir qu’elles doivent être repoussées par la saine pratique. Si l’on voulait tenter la guérison radicale , iLfaudrait , ou se borner à l’emploi des bandages, ou mettre en usage la méthode beaucoup plus rationnelle proposée par M.Ravin, en la combinant avec celle de 1VI. Beaumont.
Les hernies inguinales qui ne peuvent pas être réduites, doivent être soutenues à l’aide d’un suspensoir, à moins qu’elles soient assez peu volumineuses pour pouvoir être contenues dans la pelote concave d’un brayer disposé à cet effet. On peut aussi tenter de les réduire en employant la méthode qui a réussi à Arnaud , et qui consiste à amaigrir les sujets par la diète, le repos et les purgatifs répétés , tandis qu’on fait sur la tumeur des frictions mercurielles , qu’on la soumet à l’action des douches en arrosoir , etc.
Le traitement de l’engouement ne présente rien de particulier.
Lorsqu’un étranglement rend l’opération néces-
saire , le malade doit être situé comme lorsqu’il s’agit d’opérer simplement la réduction. Le chirurgien se place à la droite , quel que soit le côté ou siège la hernie. Le lit étant garni d’une alèze , et les autres préparatifs étant terminés, il procède à l’opération , en suivant les règles établies plus haut. Les tégumens sont divisés sur un pli que l’on fait vis-à-vis l’anneau , de telle sorte que l’incision remonte à un pouce à peu près au-dessus du niveau de cette ouverture ; le pli étant lâché , l’incision est prolongée en bas jusqu’au niveau de la partie inférieure de la tumeur , en suivant la direction de son axe. Dans ce premier temps , on divise ordinairement les artères honteuses externes, dont il faut sur-le-champ lier les deux bouts , afin de se mettre à l’abri des hémorrhagies consécutives, qui pourraient survenir par les anastomoses qui exisient en grand nombre dans ces régions. Les diverses enveloppes que nous avons fait connaître sont successivement divisées vers le pédicule de la hernie, le sac lui-même est ouvert en cet endroit , un bistouri boutonné ou des ciseaux servent à prolonger en haut et en bas, jusqu’au niveau des extrémités delà division de la peau, l’incision qu’on y a faite, ainsi que celle des autres enveloppes de la hernie , en ayant toutefois le soin d’écarter les vaisseaux spermatiques , si on les trouve épanouis au-devant ou sur les côtés du sac. Si la hernie était compliquée d’hydrocèle de la tumeur vaginale, et que la tumeur aqueuse fût placée en avant , il faudrait l’inciser en même temps que le sac, cette pratique devant avoir le double avantage de faciliter l’opération de la hernie , et de mettre en même temps l’hydrocèle dans des conditions favorables à la guérison radicale. Quand le sac est ouvert dans toute sa longueur, 011 recherche le siège de l’étranglement , et l’on procède au débridement.
Avant qu’on sût que Tarière épigastrique pouvait se trouver , tantôt sur le côté externe , et tantôt sur le côté interne du collet du sac herniaire , et surtout avant que l’on connût la raison de cette variation dans des rapports si importans, 011 avait établi les. préceptes les plus contradictoires relativement à la direction que l’on devait donner au débridement^ Les uns' parmi lesquels on compte Juncker, Louis , Lafaye, Scharp , Pott , Sabatier , et d’autres , voulaient qu’on le fit toujours en dehors tandis que Platner, Yerduc, Dejean, Bertrandi ,, Mauchard , RiclUer , voulaient qu’on le fit toujours en dedans. Enfin Ledran et Ravaton incisaient indifféremment sur le pilier interne et sur le pilier externe de Panneau. Cependant , Desault et Chopart , ayant probablement remarqué que les variations de situation du cordon coïncidaient avec celles de l’artère épigastrique , avaient émis le précepte important de débrider toujours du côté opposé à celui vers lequel correspond le cordon testiculaire. Mais ce cordon est quelquefois tellement épanoui sur le sac, sa direction et sa forme sont tellement changées, qu’il est impossible ou très-difficile de se servir de ce signe pour déterminer le sens vers lequel on doit porter le bistouri. Depuis les travaux d’Hesselbach , on sait positivement que quand la hernie est externe ou oblique, l’artère épigastrique correspond au côté interne du collet du sac herniaire , et qu’il faut débrider en dehors ; et quand elle est directe ou interne , il faut débrider en dedans , parce que ce vaisseau se trouve du côté opposé.
HERNIES
Mais, d’après ce que nous avons dit, les vieilles hernies obliques s’élargissent tellement vers leur pédicule, et les vieilles hernies directes descendent quelquefois tellement vers les bourses, qu’il devient dans ces cas fort difficile de décider à laquelle de ces deux espèces elles appartiennent alors , et que le chirurgien retombe nécessairement dans une incertitude fâcheuse relativement au côté sur lequel il doit faire porter le débridement, afin d’éviter la lésion de l’artère épigastrique. Il était donc fort important de trouver le moyen d’éviter sûrement cette artère à quelque côté du sac qu’elle correspondît, et c’est ce qu’ont fait Scarpa et M. Dupuytren, en établissant le précepte de débrider directement en haut. Toutes les fois qu’un débridement ainsi dirigé porte au-dessus de la partie moyenne du pilier interne, et ne s’étend pas au-delà de deux ou trois lignes , il est sans danger , et on évite sûrement la lésion de l’artère. 11 est toutefois très-important de ne pas s’écarter de ces limites , parce que , dans le cas où la hernie serait interne , on pourrait , en les dépassant, blesser encore le vaisseau qu’on a tant d’intérêt à ménager. Le siège de l’étranglement étant reconnu, on glisse le long du doigt qui a servi à le faire reconnaître, un bistouri boutonné , et le bouton étant parvenu au-dessous de la bride, on en tourne le tranchant directement en haut pour inciser celle-ci. L’incision a une étendue suffisante dès que le] doigt peut parvenir facilement dans la cavité abdominale ; si ce doigt reconnaît d’autres brides placées plus haut , ce qui arrive quelquefois , puisque l’étranglement peut siéger à la fois à l’orifice inférieur et à l’orifice supérieur du canal inguinal, et au collet du sac, elles sont coupées de la même manière , et l’on procède ensuite à la réduction. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit relativement à ce qu’il faudrait faire si l’on rencontrait des adhérences , ou si l’intestin était gangrené, etc.
On ne reconnaît ordinairement la lésion de l’artère épigastrique (accident fort rare) qu’aux signes qui accompagnent ordinairement les hémorrhagies internes , et par conséquent que lorsqu'il n’est en général plus temps d’y remédier. M. Lawrence pense cependant que , si cette lésion venait à être reconnue à temps, il faudrait, sans hésiter, en se guidant par les connaissances anatomiques les plus précises , agrandir la plaie , afin de mettre l’artère en évidence, et jeter une ligature autour de ses deux bouts : nous ne pouvons qu’applaudir à un tel précepte.
Nous avons déjà dit que , dans les cas où l’étranglement a son siège au collet du sac herniaire , et Æ)ù les conduits aponévrotiques sont fort larges , il est possible d’opérer la réduction , mais que les accidens persistent après que celle-ci est opérée, parce que les viscères continuent d’être comprimés par le collet du sac qui les renferme. M. Dupuytren a observé six cas de cette espèce. Dans deux , les efforts qu’il a fait faire aux malades ont réussi à faire ressortir la tumeur en masse comme elle était rentrée; et l’opération a été pratiquée comme à l’ordinaire. Dans les quatres autres, la tumeur n’a pu ressortir ; chez deux de ces derniers malades, la hernie n’existait que d’un côté , et il a suffi d’inciser l’anneau pour pouvoir saisir le sac, l’attirer au-dehors, l’ouvrir et opérer le débridement. Chez les deux autres, H y avait une hernie de chaque côté ; les deux her¬
nies étaient réduites, et rien ne pouvait faire connaître laquelle des deux était étranglée : sur un de ces malades , l’opération fut d’abord pratiquée de la manière qui vient d’être indiquée, sur le côté où il n’existait pas d’étranglement ; elle fut ensuite faite sur le côté opposé , et , le sac ayant été attiré au-dehors, l’étranglement fut rencontré et levé; sur le second malade , l’opération tomba heureusement d’abord sur le côté où existait l’étranglement : tous ces malades ont guéri.
Il suffit de citer de semblables faits pour donner une idée des difficultés que peut quelquefois présenter l’opération de la hernie , et de la hauteur à laquelle peut s’élever le génie chirurgical.
Nous avons eu à traiter deux cas analogues. L’un des malades était un jeune homme chez lequel la tumeur réduite se faisait sentir dans la fosse iliaque à travers la paroi abdominale, îi nous a fallu inciser le canal inguinal dans presque toute sa longueur, avant de pouvoir saisir le sac pour l’attirer au-dehors avec les parties qu’il contenait. Cependant l’étranglement fut levé, et le malade guérit heureusement. Le second sujet est un homme qui n’est entré à l’hôpital que huit jours après qu’il s’était lui-même réduit sa hernie. A son arrivée il avait une péritonite des plus violentes à laquelle il succomba trente-six heures après son entrée. Cette complication , et aussi l’inutilité des recherches que nous fîmes pour constater la présence de la tumeur derrière la paroi abdominale, nous empêchèrent de tenter l’opération , qui évidemment ne pouvait le sauver. A l’ouverture du corps nous trouvâmes , outre une péritonite et un épanchement stercoral dans le ventre , l’intestin gangrené , et perforé au niveau delà constriction qu’exerçait sur lui le collet du sac herniaire; mais ce qu’il y eut de plus remarquable , le fond de celui-ci était tombé dans le bassin , derrière la vessie , de sorte que , même en faisant abstraction de l’obstacle apporté par le gonflement du ventre dépendant de la péritonite, il nous aurait toujours été impossible, pendant la vie , de reconnaître la présence de la tumeur au moyen du toucher.
Si , avant d’être étranglée , la hernie était trèsvolumineuse et irréductible , on devrait se borner à inciser la peau et le sac vis-à-vis l’anneau, et à débrider celui-ci sans faire aucune tentative de réduction.
De la hernie crurale.
Pour former cette hernie, les viscères s’échappent au-dessous de la partie la plus interne du ligament de Falloppe, par une ouverture spéciale nommée anneau crural, parcourent un canal de même nom, et viennent faire tumeur à la partie moyenne du pli de la cuisse.
Le ligament de Fallope , tendu entre l’épine iliaque antérieure supérieure et l’épine pubienne , convertit l’échancrure que présente en avant la circonférence supérieure du bassin en un trou irrégulièrement triangulaire , allongé de haut en bas , de dehors en dedans , et un peu d’arrière en avant. Considéré par son côté antérieur, ce bord tendineux n’a pas la direction d’une ligne parfaitement droite; dans ses deux tiers externes, il est légèrement convexe en bas , et son tiers interne est un peu concave dans ce sens. Près de son insertion au pubis, l’extrémité interne du ligament de Fallope , qui
