HERNIE CRURALE

constitue le pilier externe de l’anneau inguinal, donne par sa partie postérieure , naissance au ligament de Gimbernat, expansion aponévrotique de forme triangulaire , obliquement étendue de haut en bas et d’avant en arrière entre le ligament de Fallope auquel se lixe son bord antérieur et supérieur , et la crête du pubis où s’attache son bord postérieur inférieur , et dont le sommet tourné en dedans s’insère à l’épine du même os , tandis que sa base tournée en dehors est libre et présente un bord concave et tranchant : ce bord arrondit l’angle aigu sous lequel l’extrémité du ligament de Fallope rencontre le pubis; c’est à cela que le ligament, vu par le bassin , doit la forme voûtée qui lui a mérité le nom d’arcade crurale ; enfin , ce bord , ou pour parler plus exactement , le ligament de Gimbernat, auquel il appartient , rétrécit en dedans la grande ouverture comprise entre le ligament de Fallope et l’échancrure antérieure de l’os des îles. La libre communication que cette ouverture établirait entre l’abdomen et l’extérieur , est interceptée en dehors par le fascia iliaque , large expansion aponévrotique, qui , après s’être insérée à toute la circonférence de la fosse iliaque interne, se fixe en se confondant avec le fascia transversalis , au bord postérieur du ligament de Fallope , depuis son insertion à l’épine antérieure supérieure de l’os des îles jusqu’à l’éminence iléo-pectinée à laquelle elle se fixe, formant ainsi une cloison qui sépare cette ouverture en deux parties , dont l’une placée en dehors et isolée de la cavité abdominale , sert à transmettre au-dehors les muscles psoas et iliaque et le nerf crural , et dont l’autre , interne, beaucoup plus petite et triangulaire , a un côté antérieur formé par le ligament de Fallope, un côté postérieur interne , formé par le corps du pubis , un côté postérieur externe , formé par la portion du fascia iliaca qui s’attache à l’éminence iléo-pectinée , un angle postérieur , arrondi , formé par cette éminence , un angle externe également arrondi, correspondant au point de réunion du fascia iliaca et du ligament de Fallope , et enfin un angle interne , formé parlabase concave du ligament de Gimbernat.

C’est celte dernière portion de l’ouverture crurale qui mérite, suivant Scarpa, le nom d’arcade crurale. Elle regarde, en bas et en dedans, vers la partie antérieure et supérieure de la cuisse. Les vaisseaux cruraux appuyés contre la portion du fascia iliaca qui se fixe à l’éminence iléo-pectinée , et enveloppés d’une gaîne que leur fournit cette expansion , la traversent à sa partie externe pour gagner la partie antérieure supérieure de la cuisse. En cet endroit , le fascia lata se divise ou se replie sur luimême dans le sens de sa longueur , de manière à former deux feuillets distincts , l’un , superficiel et externe , qui se fixe à la partie antérieure du ligament de Fallope ; l’autre , profond , qui vient se continuer avec les aponévroses du bassin , sur la branche horizontale du pubis. Ces deux feuillets sont réunis en dehors par un prolongement de la partie du fascia iliaca , qui , après s’être attachée à l’éminence iléo-pectinée , se porte à la cuisse et vient se confondre avec eux ; mais , en dedans , le feuillet superficiel offre un bord libre, mince , faleiforme , allongé de haut en bas, qui regarde un peu en arrière du côté du pubis ; et qui en se réunissant avec le bord supérieur du même feuillet, lequel s’attache au ligament de Fallope , forme une

pointe allongée qui se porte en dedans , en croisant le feuillet profond , et se continue avec la base du ligament de Gimbernat, tandis que son extrémité inférieure se recourbe en haut et en dedans, au-dessous de la jonction delà saphène avec la veine fémorale , pour se continuer avec le feuillet profond. Ce bord détermine le contour d’une ouverture ovale , qui conduit dans l’intervalle des deux feuillets.

De ce qui précède , il résulte qu’à la partie supé» rieure et antérieure de la cuisse, il existe un espace inter -aponévrotique prismatique et triangulaire, qui présente une paroi antérieure formée par le feuillet superficiel du fascia lata , une postérieure et interne formée par le feuillet profond de cette aponévrose , une postérieure externe formée par le prolongement du fascia iliaca, espace dans lequel s’ouvre en haut l’ouverture triangulaire comprise entre la base du ligament de Gimbernat et l’éminence iléo-pectinée , et qui a en bas deux issues, dont l’une placée en arrière, et qui paraît être la continuation de cette espèce de canal, conduit dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique et intermusculaire de la face interne du membre, et dont l’autre pénètre , par l’ouverture ovale dont il a été parlé , dans le tissu cellulaire sous-cutané de sa partie antérieure et supérieure. A leur sortie du bassin, les vaisseaux cruraux , enveloppés de leur gaîne fibreuse , sont reçus dans cet espace , le parcourent de haut en bas, et en sortent pour continuer leur route , par sa partie inférieure et postérieure ; la grande veine saphène y pénètre par l’ouverture ovale dont sa paroi antérieure est percée , pour aller s’ouvrir dans la veine crurale , qui est placée en dedans de l’artère.

Toutefois , ces vaisseaux ne remplissent exactement ni l’intervalle que laissent entre eux les feuillets de l’aponévrose fascia iliaca , ni les ouvertures qu’ils franchissent , et le vide qui en résulte constitue ce qu’en matière de hernies on doit appeler le canal crural. Sa paroi antérieure, beaucoup plus courte que la postérieure , est formée par la partie la plus interne delà face profonde du feuillet superficiel du fascia lata ; elle a pour longueur la distance qui sépare la partie supérieure de l’arcade crurale de la partie supérieure du trou ovale, c’està-dire terme moyen , environ un pouce ; sa paroi postérieure est formée par la gaîne qui environne les vaisseaux cruraux, elle a pour étendue la distance qui sépare le corps du pubis de la partie inférieure de la fosse ovale ; son orifice inférieur est formé par cette ouverture, qui a depuis un demi- pouce jusqu’à un pouce de hauteur, et qui, destinée au passage de la veine saphène , et bouchée par un ganglion lymphatique , est recouverte par un prolongement du fascia superficialis ; son orifice supérieur est formé par l’intervalle que laissent entre eux la base du ligament de Gimbernat , les vaisseaux cruraux à leur sortie du bassin, c’est-à-dire par un espace ovalaire , bouché par une membrane mince , et qu’on a nommé le trou ou Vanneau crural. Du côté du ventre, l’anneau crural correspond à la fossette externe ou supérieure du péritoine. Son contour a des rapports importans à connaître : outre les vaisseaux cruraux qui concourent à le former en arrière et en bas, son côté externe est avoisiné par les vaisseaux épigastriques, et ses côtés supérieur et inférieur interne parle cordon

HERNIES

testiculaire qui suit la direction du ligament de Fallope,et dans la composition duquel entrent les vaisseaux spermatiques. La direction de l’axe du canal crural est différente de celle de l’axe de ses orifices: l’anneau crural regarde en bas, en avant et en dedans , le canal a une direction verticale , et l’ouverture de la veine saphène regarde presque directe-* ment en avant. L’obliquité de cette ouverture est telle , qu’elle donne au canal crural la forme générale d’une coupe de plume à écrire ; c’est par ce canal , et seulement par lui , que se font les hernies crurales.

Caractères anatomiques . Les viscères qui forment la hernie crurale sont ordinairement l’intestin grêle et l’épiploon , on a trouvé quelquefois dans la tumeur le colon ascendant ou le colon descendant avec le commencement du rectum , la vessie , l’ovaire , le testicule, ou même l’utérus. Ces diverses parties, en s’échappant du ventre, poussent audevant d’elles la portion du péritoine qui forme sa fossette externe ou supérieure , distendent , déchirent la membrane qui ferme l’anneau crural , ou s’en forment une enveloppe , et franchissent cet anneau d’arrière en avant , et un peu obliquement de haut en bas ; la tumeur descend ensuite verticalement le long du côté interne de la veine crurale, au-devant du feuillet profond du fascia lata , derrière la corne externe extérieure ou supérieure du processus falciformis ; parvenue dans la fosse ovale , elle est recouverte seulement par le fascia superficialis , et descend jusqu’à l’endroit où la veine saphène se jette dans la crurale ; en cet endroit, les adhérences de ce fascia devenant plus fortes , elle se dirige en avant , franchit l’orifice inférieur du canal crural , et remonte graduellement jusqu’au niveau , et même au-dessus du ligament de Fallope , en formant ainsi , avec son col , un angle plus ou moins aigu ; en même temps sa forme s’altère : au lieu d’être allongée de haut en bas , elle se développe en travers ; en dehors , elle passe audevant des vaisseaux fémoraux et du feuillet superficiel du fascia lata, en dedans elle recouvre quelquefois l’anneau inguinal ; les mouvemens de flexion du membre favorisent ce changement. Le trajet ainsi parcouru par la hernie crurale est conforme à la direction des axes des orifices du canal , et du canal lui-même; il représente à peu près la forme d’un Z.

M. A. Cooper pense qu’il existe une communication facile entre l’anneau et la gaine des vaisseaux, et que dans tous les cas , les viscères descendent audevant d’eux , derrière le feuillet supérieur du fascia lata ; il croit en outre que les trous dont ce feuillet est percé, fournissent une libre issue de l’intérieur à l’extérieur de la gaine : cette opinion est erronée. La seule partie du fascia lata qui recouvre la tumeur , est l’extrémité supérieure du repli falciforme. Lorsqu’on dissèque une hernie crurale qui fait tumeur à la cuisse , on trouve au-dessous destégumens 1 e fascia super ficialis, des ganglions lymphatiques , puis une enveloppe externe au sac herniaire , formée par le tissu cellulaire que le péritoine a entraîné avec lui , et par celui qui remplit la fosse ovale. M; A. Cooper pense qu’entre cette enveloppe et la précédente, il en existe une autre formée par le septum crural , et qu’il désigne sous le nom de fascia propria; mais elle n’est pas constante. On trouve encore des ramifications vasculai¬

res nombreuses , fournies par les vaisseaux honteux externes, et enfin on arrive au sac.

Les différentes parties que nous venons de décrire n’ont, pas en général une épaisseur aussi considérable que celles qui recouvrent une hernie inguinale ; elles sont d’ailleurs susceptibles de toutes les altérations, modifications et transformations, que nous avons indiquées en traitant des hernies en général. Lorsque la hernie est ancienne et volumineuse, l’extrémité supérieure du repli falciforme est fortement refoulée en haut et en dehors ; le canal crural , ainsi raccourci , disparaît en grande partie, son extrémité inférieure est très-élargie, et alors il semble que la tumeur, aussitôt après sa sortie de l'abdomen, s’est directement portée en avant. Cependant le collet du sac ou l’origine de la tumeur conserve toujours les mêmes rapports avec les parties voisines. Le cordon spermatique croise sa partie supérieure antérieurement , et n’en est séparé que par deux ou trois lignes (Scarpa). L’artère épigastrique correspond à son côté externe , et en est distante de quatre lignes environ. La base.du ligament de Gimbernat est immédiatement en rapport avec son côté interne. Enfin, sa partie inférieure repose sur la branche horizontale du pubis. Ces rapports sont susceptibles de quelques anomalies. AinsiHesseîbach a remarqué un cas dans lequel l’artère’épigastrique se dirigeait d’abord le long de la branche horizontale du pubis, et contournait de bas en haut, et de dehors en dedans le col de la hernie. L’artère sous-pubienne , naissant par un tronc commun avec l’épigastrique , le contourne quelquefois aussi en longeant son côté supérieur, puis l’interne, pour sè porter au trou obturateur. Une branche artérielle descend assez souvent derrière le ligament de Gimbernat, pour établir une anastomose entre l’artère épigastrique et l’obturatrice. Quelquefois enfin, des rameaux artériels assez considérables, venant de l’iliaque externe ou de l’épigastrique, se portent parallèlement à ce ligament , vers la symphyse pubienne. Carm-Smith a vu deux fois leur lésion donner lieu à une hémorrhagie mortelle.

Causes. Les causes de la hernie crurale sont les mêmes que celles de la plupart des hernies ; cependant le sexe influe beaucoup sur leur production. Les femmes y sont beaucoup plus exposées que les hommes , à cause de la profondeur beaucoup plus grande chez elles de l’échancrure antérieure du bassin , surtout au niveau de l’éminence iléo-pectinée, de la fatigue qu’éprouve l’arcade crurale par l’effet des grossesses répétées, et aussi de l’étroitesse relative de l’anneau inguinal.

Symptômes , marche, etc. Lorsque la hernie crurale est commençante , son diagnostic est trèsdifficile ; parce qu’elle est profondément cachée sous l’arcade crurale. Le plus souvent alors on méconnaît son existence , à moins que des accidens graves n’attirent fortement l’attention du chirurgien vers le pli de l’aine. Pour bien examiner cette région , le tronc du malade doit être incliné en avant , ses cuisses fléchies et tournées en dedans ; le doigt index, porté dans la direction du canal crural, peut y faire reconnaître l’existence d’une hernie; la circonstance commémorative d’un effort avec douleur soudaine et profonde à la partie intérieure du pli de la cuisse , la liberté de l’anneau et du canal inguinal, servent à éclaircir le diagnostic dans ces cas difficiles.