GANGRÈNE SIMPLE EXTERNE

;pîus promptement , et c'est par lambeaux informes et spongieux qu’ils se détachent plus tard des parties vivantes.

Quand c’est le froid qui détermine la gangrène d’une partie , si son action est peu intense , il produit d’abord une douleur cuisante, un sentiment id’engourdissement local , de la difficulté dans les mouvemens, suivis bientôt d’une coloration d’un j rouge obscur de la peau , et ce n’est que lorsque l’ini flamraation se manifeste par réaction dans ces tissus i que la gangrène commence. Si l’action du froid est i plus forte , la gangrène est presque immédiate , et ! elle s’annonce par des phlyctènes , au dessous desi quelles on rencontre des taches blanches , grises ou I livides. Enfin , lorsqu’elle est aussi intense que pos- I sible , la peau est pâle , terne , décolorée , tout le membre est froid , insensible , et totalement privé : de mouvement.

Dans la gangrène produite par l’interruption de i l’abord du sang ou du fluide nerveux , les premiers I phénomènes parlesquels s’annoncela gangrène sont le refroidissement , la perte de la sensibilité et du mouvement de la partie , auxquels succède rapidement la formation des phlyctènes et des escharres noirâtres ; ils ne diffèrent de ceux qui accompagnent la gangrène produite par l’inflammation aiguë que par l’absence de cette inflammation elle-même , et par la présence d’une bien moins grande quantité de fluides dans les tissus frappés de mort. C’est même le plus ordinairement dans ce cas que l’on observe la gangrène sèche.

Enfin , quand la gangrène est l’effet d’une brûlure par le feu , les caustiques ou les alcalis , elle est précédée de symptômes inflammatoires , quand l’action des agens a été peu forte ; ces symptômes ont été décrits à l’occasion des brûlures; elle est au contraire immédiate , quand leur action est très-puissante ; les tissus sont charbonnés , frappés de mort instantanément , leur aspect est noirâtre ou grisâtre, et quelquefois jaunâtre ; ils sont durs, racornis et desséchés.

Une fois que la gangrène est produite et développée , quelle que soit la cause qui l’ait fait naître , ces symptômes ne présentent plus que des différences légères. Elle fait des progrès plus ou moins rapides; elle envahit les parties voisines de celles qu’elle occupe , précédée souvent par un cercle inflammatoire qui semble destiné à s’opposer à ses envahissement ; d’autres fois par un œdème livide et la formation de nouvelles phlyctènes, ou par un cercle d’un rouge livide ou jaunâtre , peu sensible au toucher , et siège d’une douleur âcre et d’une chaleur cuisante, signes qui attestent qu’elle est loin encore de borner ses ravages. Quelquefois elle poursuit ses progrès destructeurs , sans que rien puisse les arrêter ou les ralentir; elle se propage aux organes essentiels de la vie, et devient rapidement mortelle; d’autres fois elle s’arrête , soit d’elle-même , soit sous l’influence des secours de l’art. C’est alors que commence une nouvelle série de phénomènes : un cercle inflammatoire plus vif s’établit , et semble opposer une barrière aux envahissemens de la gangrène ; cette inflammation prend des caractères plus tranchés , la rougeur et la chaleur y sont bien marquées, la douleur , le gonflement et la tension plus considérables, les symptômes généraux que nous avons signalés s’améliorent ou cessent , une chaleur douce et halitueuse les remplace ; la gan¬

grène a suspendu ses ravages. Bientôt une bonne suppuration s’établit entre les parties vivantes . et celles qui sont gangrenées ; elle s’accroît de jour en jour; des bourgeons charnus , rouges et fermes se développent, les escharres se séparent peu à peu, se détachent, tombent et laissent à découvert une plaie dont la surface , quelquefois grisâtre encore dans quelques points, ne tarde pas à se déterger complètement , et qui se cicatrise ensuite avec plus ou moins de rapidité , selon son étendue, le siège qu’elle occupe , etc. (Voyez Plaies. ).

La marche de la gangrène simple externe est plus ou moins rapide. Dans les circonstances ordinaires , quinze à vingt jours au plus s’écoulent entre le moment de son invasion et celui de la chute complète des escharres ; mais quand elle est humide , peu étendue , et qu’elle attaque des sujets jeunes et vigoureux , sa durée est souvent beaucoup moindre , de six à huit jours par exemple ; quand au contraire elle 'est sèche , qu’elle frappe une grande étendue de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, ou toute l’épaisseur d’un membre, et qu’elle s’est développée chez un être faible ou chez un vieillard , on la voit se prolonger quelquefois pendant des mois entiers avant que la séparation des parties mortes puisse s’opérer complètement. A moins qu’elle ne soit bornée à de petites surfaces ou à une faible profondeur , son pronostic est toujours grave ; il l’est moins cependant que dans les gangrènes des organes internes , lesquelles sont presque toujours mortelles.

Traitement. Lorsqu’une partie violemment enflammée menace de se gangrener, ce n’est qu’en attaquant énergiquement cet état morbide par les moyens connus que l’on peut espérer de prévenir ce fâcheux accident. Si cette partie est en même temps étranglée par des aponévroses , il faut opérer de larges débridemens , qui permettent aux tissus enflammés de se tuméfier en liberté, car sans cette précaution les saignées locales et générales les plus abondantes resteraient souvent sans effet. Dans les cas où cet étranglement est produit par des pièces d’appareil , une bague , etc. , l’indication est précise et facile à remplir ; il en est de même des cas où la gangrène menace d’être produite par une compression prolongée ou la simple pression qu’exerce le poids de la partie contre un corps dur; on la prévient infailliblement en faisant cesser ces conditions, soit en enlevant l’agent de la compression , soit en plaçant sous les parties pressées par leur propre poids des coussins de balle d’avoine ou de crin , circulaires et percés à leur centre, ou des emplâtres de sparadrap, ou des poudres de lycopode , de bois pourri ou d’amidon, ou bien en y pratiquant des lotions astringentes et spiritueuses, ou enfin en y entretenant de grands soins de propreté. On réussit souvent aussi à l’empêcher de se développer dans un membre dont l’artère principale a été liée, en maintenant autour de ce membre une température chaude, uniforme et non interrompue, jusqu’à ce que la circulation se soit rétablie par les collatérales. Enfin, on parvient souvent encore à s’opposer à son invasion dans les parties infiltrées , violemment contuses , ou frappées de scorbut, et au sein desquelles il se développe un travail inflammatoire, en n’employant qu’un traitement antiphlogistique très-modéré , et en le combinant même quelquefois avec quelques-uns des antiseptiques que nous avons

GANGRÈNES.

indiqués, tels que les décoctions aromatiques , le camphre , les spiritueux , etc. On obtient encore le même résultat, dans ces circonstances, à l’aide d’une compression circulaire et modérée sur tout le membre. Mais tels sont les seuls cas dans lesquels on puisse prévenir la gangrène, encore n’y parvient-on pas toujours.

Lorsqu’elle est développée , une première indication se présente à remplir, c’est d’en arrêter , s’il se peut , les progrès. Chez les sujets jeunes et robustes, dans les cas où la gangrène survient à l’occasion d’une inflammation violente, spontanée, ou produite par une piqûre, une déchirure, une brûlure, une contusion moyenne , les meilleurs moyens d’en borner les ravages sont encore les saignées locales et générales , les boissons délayantes , les topiques émolliens, la diète, et des débridemens convenables lorsqu’il existe un étranglement. Mais on ne peut plus employer cette médication avec la même énergie ni la même persévérance que lorsque la gangrène n’était encore qu’imminente, et il faut la suspendre même aussitôt que l’on s’aperçoit que l’inflammation diminue, que les tissus s’affaissent et perdent de leur chaleur et de leur sensibilité. C’est alors qu’il faut avoir recours aux topiques antiseptiques, tels que le quinquina, le camphre, le styrax, les poudres aromatiques , le charbon en poudre , etc. , et surtout aux lotions avec le chlorure d’oxyde de sodium de Labarraque ; et que s’il existe des symptômes généraux d’asthénie, on doit administrer les toniques, tels que le vin , les amers et les stimulans diffusibles. On pratique aussi avec avantage des incisions plus ou moins profondes dans les parties gangrenées , sans jamais pénétrer jusqu’aux parties vivantes , tant pour donner issue aux gaz et aux fluides putrides qui pénètrent les escharres , ou bien sont rassemblés en foyers au-dessous d’elles, que pour multiplier les contacts des médicamens qu’on emploie, et porter leur action le plus près possible des tissus encore doués de la vie. Dans tous les cas où la gangrène ne succède pas à une inflammation vive , ou n’en est pas accompagnée, lorsqu’elle frappe des tissus placés dans les conditions défavorables que nous avons plusieurs fois signalées, lorsqu’elle attaque en même temps des sujets faibles ou des vieillards , on doit de prime-abord employer la méthode stimulante que nous venons d’exposer. L’expérience clinique est d’ailleurs ici un guide plus sûr que les préceptes.

Tant que la gangrène n’est pas bornée, on doit insister sur les moyens que nous venons d’indiquer. Mais lorsqu’elle est arrêtée, une nouvelle indication se présente, c’est celle de favoriser et d’accélérer la chute des escharres. Si la gangrène a peu d’étendue, si l’individu jouit d’une bonne constitution, ou que ses forces , abattues jusque là , semblent se ranimer, si enfin le travail inflammatoire qui s’établit pour détacher les parties mortes est facile et régulier, des pansemens simples avec de la charpie sèche, de légères tractions exercées sur les escharres à chaque pansement , quelques coups de ciseaux çà et là pour les détacher , suffisent pour déterger la plaie. Mais lorsque l’inflammation qui survient est trop vive, trop douloureuse, il faut la modérer par des lotions , des fomentations et des cataplasmes émolliens, par tous les moyens, en un mot, applicables à cet état d’irritation. Lorsqu’au contraire les tissus qui entourent les escharres restent pâles , li¬

vides, œdématiés, que la matière de la suppuraüoi j conserve de la fétidité et ne prend pas de cousis.' tance, que tout annonce enfin que la réaction es trop faible , on doit l’activer en continuant les sti mulans antiseptiques indiqués.

A cette période de la maladie , le traitement in j terne ne peut plus être ni exclusivement débilitant : ni exclusivement tonique. Cependant, quand la réae i tion est faible, on doit le composer encore des infu ' sions aromatiques, des tisanes vineuses, de la décoc t tion ou de l’infusion de quinquina; quand elle es i trop forte, au contraire , il faut prescrire les bois sons délayantes ordinaires ; mais , dans le plu: 1 grand nombre des cas, des boissons acides , et ui régime diététique , composé de laitage , de fruit: i cuits, de fécules, et plus tard de quelques bouillon.1 légers de poulet , de veau et de végétaux frais sont les seuls moyens qu’il convienne de mettr» ; en usage.

Il estdes.cas exceptionnels où il ne faut pas cher-r ï cher à hâter la chute des escharres, où il fa uni même la retarder ; c’est lorsque le malade est jugé! trop faible pour pouvoir supporter la suppuration] qui va nécessairement s’établir, ou lorsque l’or craint que des hémorrhagies ne suivent la séparai tion des escharres. On a recours alors à l’emploi dess poudres astringentes , des dissolutions de sulfate» d’alumine , de fer , de zinc , d’acétate de plomb , quai dessèchent les tissus gangrenés , et retardent la formation du pus ; on s’abstient au contraire de touss les topiques émolliens , des corps gras, mucilagi— neux, etc. Si malgré ces moyens , une suppuration! trop abondante affaiblit les malades, s’il survient! du dévoiement, on prescrit avec avantage les pré-* parafions d’opium, et quelques toniques, tels que le: vin et le quinquina.

Mais lorsque la gangrène a frappé toute l’épaisseur d’un membre , ou bien lorsqu’elle a envahi une telle étendue des tissus , que l’élimination des parties mortes serait excessivement longue , et ne laisserait que des espérances douteuses de guérison , soit en raison de l’étendue , soit en raison de l’irrégularité de la plaie qui en serait la suite, lorsqu’elle a pénétré dans une grande articulation, lorsqu’elle a rongé les parois du vaisseau principal d’un membre, lorsqu’enfin on voit qu’elle laisserait à nu des portions plus ou moins étendues d’os nécrosés , il faut avoir, sans hésiter, recours à l’amputation ; la faiblesse excessive du malade peut seule la contreindiquer. Cette opération doit toujours être pratiquée au-dessus des limites de la gangrène , à peu de distance ou dans le lieu ordinaire de l’élection ; il faut toujours attendre pour la faire que la gangrène ait suspendu sa marche, l’observation ayant appris que , si on la pratique plus tôt , la mortification ne tarde pas à se montrer dans le moignon. Ce n’est que dans le cas où la gangrène est l’effet de blessures très-graves qu’on peut, à l’imitation de MM. Larrey et Gallée , opérer avant que la gangrène soit bornée; mais alors il faut avoir la précaution d’amputer à une grande distance du désordre. Pourquoi la gangrène se reproduit-elle dans le premier cas, et ne reparaît-elle pas dans le second ? Faut-il admettre une infection générale dans l’un, que l’on conçoit ne devoir pas exister dans l’autre ? Il est possible que cela soit, mais dans un grand nombre de cas rien ne démontre cette infection générale. Ne se pourrait-il pas que l’inflammation des artères