HERNIE CRURALE

Lorsque la hernie crurale fait tumeur à la par- plus haut, afin de mettre l’arcade crurale et les partie antérieure et supérieure de la cuisse, on la re- lies aponévrotiques qui en dépendent , dans le plus connaît à une tumeur globuleuse et arrondie, placée grand relâchement possible. Si la tumeur est peu sur la partie moyenne et un peu interne du pli de volumineuse et n’a point encore dévié de sa direcla cuisse , ou ovalaire et allongée dans le sens de ce tion primitive , qui est celle du canal , les efforts pli , et qui présente d’ailleurs les caractères coin- de réduction doivent être dirigés de bas en haut et muns à cette espèce de maladie. Quand elle remonte un peu de dedans en dehors 5 lorsque la tumeur s’est au-devant du ligament de Fallope , on peut la con- recourbée au-devant du ligament de Fallope, il faut fondre avec un bubonocèle; mais sa double direc- d’abord l’abaisser et la porter un peu en arrière , tion , sa forme allongée transversalement, sa situa- puis dans la direction déjà indiquée, tion en dehors et au-dessous du cordon spermatique, La pelote du bandage destiné à contenir une l’influence très-marquée des positions diverses delà hernie crurale doit être inclinée de manière à coincuisse sur son d.egré de tension et même sur son vo- primer de bas en haut, de dedans en dehors et lume , servent dans ces cas à la caractériser. Lofs- d’avant en arrière; elle ne doit pas être tellement qu’elle est peu volumineuse , sa situation profonde large qu’elle gêne les mouvemens de la cuisse, à la partie la plus interne du pli de la cuisse , six La cure radicale de la hernie crurale est bien plus lignes environ au-dessous de l’anneau inguinal, qui rare que celle du bubonocèle , même chez les jeunes est libre, sa forme globuleuse, la coïncidence de son sujets , parce que l’anneau crural, formé en partie axe avec celui du membre, sont autant de circon- par des os, n’a pas une tendance au rétrécissement stances qui la différencient encore d’avec le bubono- égale à celle de l’anneau inguinal ; il offre aux vis^ cèle. Toutefois, la distinction de ces deux hernies cères une voie bien plus directe que celui-ci ; et est plus difficile chez la femme que chez l’homme , qu’enfin le bandage , quelque exactement appliqué à cause de la non-existence du cordon testiculaire , qu’il soit, ne peut oblitérer le canal crural comme et du rapprochement extrême des deux anneaux. il oblitère le canal inguinal. La hernie crurale de- Les circonstances dans lesquelles s’est formée la vient plus promptement adhérente que le bubonotumeur , son mode de développement , l’impossibi- cèle; les mouvemens du membre concourent sans lité de la déplacer en masse, sa situation profonde, doute puissamment à la production des adhérences, et surtout tous les caractères communs aux hernies, Elle s’étrangle plus fréquemment chez l’homme que empêchent qu’on ne confonde cette maladie avec chez la femme, parce que l’anneau crural a chez lui des engorgemens lymphatiques; il faut avouer cepen- des dimensions moindres. Les accidens qui survendant qu’il est presque impossible de distinguer lient alors ont en général une intensité extrême, d’avec un bubon une épiplocèle crurale enflammée , une marche très-rapide, ce qui paraît devoir être sans accidens d’étranglement; mais l’erreur ne attribué à la résistance très-grande du pourtour de serait pas grave , le traitement étant le même dans l’anneau. C'est plus souvent par le contour des oriles deux cas. L’erreur serait plus préjudiciable, fices aponévrotiques que par celui du collet du sac puisqu’elle conduirait ù faire une opération inutile, herniaire que la hernie crurale est étranglée, et si, comme cela est arrivé plusieurs fois, un gan- l’étranglement a son siège , tantôt à l’orifice supéglion lymphatique enflammé et donnant lieu à des rieur du canal, tantôt à l’inférieur. Dans le premier vomissemens sympathiques, était pris pour une cas, c’est le bord libre du ligament de Gimbernat hernie crurale étranglée , et cependant, dans ce cas, qui en est l’agent ; dans le second cas, c’est la corne la méprise est presque impossible à éviter. Les abcès supérieure du repli falciforme. Comme il n’est pas par congestion à la partie antérieure et supérieure une hernie dont l’étranglement devienne aussi de la cuisse pourraient être pris d’autant plus faci- promptement funeste que celui delà hernie crurale, lement pour une hernie crurale , que la position et l’opération doit être promptement pratiquée , lorsîes efforts de la respiration produisent sur eux des qu’une ou deux tentatives de réduction ont échoué, effets semblables à ceux qu’ils produisent sur les surtout si le ventre est ballonné et douloureux à la hernies; mais ces abcès sont suffisamment carac- pression.

térisés par une fluctuation très-évidente, une dou- L’appareil instrumental et l’appareil de panse- * leur sourde et profonde aux lombes. Une tumeur ment ne présentent rien de particulier, variqueuse de la grande veine saphène peut , jus- Le malade étant couché sur le bord du lit corresqu’à un certain point, simuler une hernie crurale pondant au côté affecté, et le chirurgien étant placé réductible; mais cette tumeur se reconnaît aisé- du même côté, on fait aux tégumens soulevés par ment à la couleur brune de la peau qui la recouvre, un pli, une incision quicommence un pouce environ à la coexistence d’autres dilatations variqueuses sur au-dessus delà tumeur, passe par sa partie moyenne, le trajet de la saphène ; enfin , si , après avoir fait et se termine un peu au-dessous d’elle. La direction disparaître la tumeur en pressant de bas en haut , de cette incision doit être un peu oblique en bas et on lient le doigt sur l’orifice inférieur du canal en dedans. Si la hernie est très-développée en tracrural , la tumeur ne tarde pas ù reparaître , et vers , on préfère une incision en T renversé , ou même elle accroît de volume jusqu’à ce que la com- mieux encore une incision cruciale. La terminaison pression soit levée; cela n’arriverait pas s’il s’agis- de la veiné saphène correspond à l’angle inférieur sait d’une hernie. On a indiqué comme un signe pa- de la plaie ; on doit éviter de la léser. On lie imméthognomonique de la hernie crurale , l’engourdis- diatement les artères houleuses externes qui ont sement de la cuisse, l’œdème du pied et de la jambe, été divisées, on incise avec précaution les divers tisrésultanl de la compression éprouvée par les vais- sus qui recouvrent le sac herniaire , et qui ont en seaux et les nerfs cruraux ; mais ces symptômes général très-peu d’épaisseur. Le sac ayant été décou peuvent être produits par d’autres tumeurs. vert , on l’ouvre dans toute sa longueur ; et l’on

Traitement. Pour réduire une hernie crurale , procède à la recherche du siège de l’étranglement, il faut placer le malade comme nous l’avons indiqué Lorsque le doigt, introduit entre le sacet les parties

HERNIES

déplacées, fait reconnaître que le siège de la eonsl fiction est peu élevé, et qu’elle est formée par conséquent par le contour de l’orifice inférieur du canal crural, ce qui a très-souvent lieu , il suffit de débrider directement en avant , pour la lever sans aucune difficulté et sans aucun danger. Mais il n’en est pas de même quand l’étranglement a son siège au niveau de l’anneau crural , qu’il est produit par le contour de cette ouverture, et qu’il faut par conséquent porter l’instrument tranchant sur ce contour. On ne peut agir alors que sur son côté supérieur, formé par le ligament de Fallope, ou sur l’interne que détermine le bord concave du ligament de Gimberriat. Un grand nombre de praticiens , MM. Gimbernat, Scarpa, Lawrence, Boyer , entre autres, conseillentle débridemenl sur la base du ligament de Gimbernat, ce côté de l’anneau étant, dans l’état normal, le seul où on ne rencontre pas de vaisseaux dont la lésion soit à craindre ; ils ajoutent qu’une section légère en ce point dilate beaucoup plus l’anneau crural que pratiquée partout ailleurs. Suivant M. Scarpa, en incisant un peu obliquement en bas, on évite sûrement le cordon spermatique ; en outre, en n’introduisant pas la pointe du bistouri trop profondément , on peut éviter les artères , qui par anomalie longent le côté interne de l’anneau, parce qu’elles ne sont pas immédiatement derrière le ligament de Gimbernat , dont la direction est oblique, tandis qu’elles descendent ou montent verticalement. Mais, en admettant qu’il soit possible d’éviter les artères obturatrice et épigastrique, lorsque leur disposition est anormale, il n’en est pas de même de celles qui, venant de l’épigastrique, de l’iliaque externe , ou de l’obturatrice , se portent transversalement en dedans sur la face postérieure du ligament de Gimbernat. On cite d’ailleurs des cas d’hémorrhagies consécutives à ce mode de débridement.

On peut débrider sur le ligament de Fallope dans plusieurs directions : i° directement en haut, parallèlement à la ligne blanche; 20 obliquement en haut et en dedans vers cette ligne ; 3<> obliquement en haut et en dehors.

Le débridement direct en haut, et le débridement en haut et en dedans , sont contre-indiqués chez l’homme, parce qu’ils exposent à la lésion du cordon testiculaire , qui n’est distant que d’une ligne et demie ou deux lignes au plus du côté du sac. Chez la femme, la lésion du ligament rond n’a d’inconvéniens que dans les cas de grossesse; mais le mode de débridement dont il s’agit expose chez l’homme comme chez la femme, plus fréquemment cependant chez celle-ci * , à la lésion de l’artère obturatrice, dans les cri s où elle passe au-dessus , puis au côté interne du col du sac.

Le débridement en haut et en dehors, adopté par M. Dupuytren pour les deux sexes, et parM. A. Cooper pour la femme, nous paraît mériter la préférence. En se servant d’un bistouri à tranchant convexe, et en incisant presque parallèlement au ligament de Falloppe, dans une petite étendue, on évite la rencontre du cordon testiculaire et celle de l’artère épigastrique ,qui est distante de quelques lignes du côté externe de l’anneau , on est même à l’abri de la lésion de l’artèrè obturatrice dans le

' Cas de Trustée! , de Berlin , Hémorrhagie chez une femme.

cas précité d’anomalie. En supposant même qu’on rencontre ces artères, elles fuient au-devant du bistouri, dont le tranchant se dirige vers elles trèsobliquement. Ce mode de débridement a constamment réussi à M. Dupuytren , qui opère chaque année un très-grand nombre de hernies.

Cependant , plusieurs praticiens , effrayés outre mesure du danger de l’hémorrhagie dans l’opération de la hernie crurale, pensent qu’il faut donner la préférence à la dilatation sur le débridement ; mais , ni le crochet d’Arnaud , ni le dilatatoire de Leblanc, ne peuvent élargir convenablement l’ouverture. M. A. Cooper a proposé dans ces derniers temps un mode opératoire qui met à l’abri de la lésion du cordon testiculaire , et qui consiste à inciser l’aponévrose du muscle grand oblique à un quart de pouce au-dessus du col de la hernie, et parallèlement au ligament de Fallope; à ouvrir ainsi le canal inguinal ; à mettre à nu le cordon spermatique que l’on soulève avec un crochet, puis à inciser le ligament de Fallope avec un bistouri conduit sur le doigt ou sur une sonde cannelée. Outre qu’il est d’une exécution difficile, ce procédé a l’inconvénient d’affaiblir beaucoup l’aponévrose du grand oblique, et il favorise par conséquent le développement ultérieur de la hernie crurale ; on peut d’ailleurs éviter très-sûrement la lésion du cordon testiculaire, en débridant à la manière de M. Dupuytren.

De la hernie ombilicale.

Avant et jusqu’à l’époque de la naissance , la ligne blanche est percée vers sa partie moyenne d’une ouverture arrondie par laquelle passent les vaisseaux du cordon , et qu’on appelle anneau ombilical. La veine en occupe à elle seule la moitié supérieure, une cloison celluleuse transversale la sépare des artères et de i’ouraque qui en remplissent la moitié inférieure. Ces diverses parties sont unies au contour de l’anneau par un tissu cellulaire assez serré , surtout en bas. A l’intérieur du ventre , les vaisseaux ombilicaux divergent et forment une sorte de cône , dont la base , très-large , répond à la face concave du foie, aux régions iléo-lombaires , et au sommet de la vessie , et dont le sommet aboutit à l’anneau ; immédiatement derrière celui-ci , ils sont encore séparés les uns des autres par un intervalle assez considérable. Le péritoine, en dehors duquel sont ces vaisseaux , leur adhère en ce point assez solidement , ainsi qu’aux parties voisines de la paroi abdominale. A l’extérieur de l’anneau , les vaisseaux se rapprochent pour former le cordon ombilical dans l’épaisseur duquel ils sont unis les uns aux autres par un tissu cellulaire assez dense. La peau circonvoisine forme sur l’origine de celui-ci un prolongement d’un demi-pouce à un pouce d’étendue , qui se termine par un rebord irrégulier et dentelé ; il n’est uni aux vaisseaux que par un tissu cellulaire lâche : au-delà de sa terminaison, l’enveloppe du cordon consiste en une membrane blanchâtre semi-transparente , qui semble se continuer avec l’épiderme.

Après la naissance et la chute du cordon , les vaisseaux ombilicaux se rétractent du côté du ventre; ils se serrent les uns contre les autres , ils attirent vers eux le pourtour de l’anneau , auquel les unit du tissu cellulaire , et la peau elle-même , qui contracte des adhérences avec leurs extrémités ; il

HERNIE OMBILICALE. s3 7

résulte de là une cicatrice enfoncée et noueuse , qui oblitère très-solidement l’anneau : cette cicatrice porte le nom d’ombilic ; elle est d’autant plus solide que l’on s’éloigne davantage de l’époque de la naissance; chez l’adulte elle offre une résistance supérieure à celle des autres points de la ligne blanche , tandis que chez le fœtus et chez le jeune enfant, le contraire a lieu.

On donne le nom de hernie ombilicale , d'exom- -phale , ou d'omphalocèle , à la tumeur résultant du déplacement d’un ou de plusieurs viscères abdominaux à travers l’anneau que nous venons de décrire ou à travers un éraillement de la ligne blanche dans le voisinage de cet anneau.

O11 a prétendu que cette hernie n’avait point de sac herniaire ; c’est une erreur qui tient à ce qu’il est toujours très-mince , le péritoine ayant cédé plutôt par distension qu’en se déplaçant ; il peut en outre arriver dans les exomphales anciennes qu’il échappe à la vue, parce qu’on l’a incisé en même temps que la peau ; dans quelques cas enfin , il est détruit par absorption , ou s’est déchiré : M. A. Cooper a rencontré cet accident deux fois, et il observe qu’un étranglement peut avoir son siège au pourtour de la solution de continuité du sac.

La hernie ombilicale peut être eongéniale ou accidentelle ; et dans ce dernier cas elle offre encore des différences importantes chez le jeune enfant et chez l’adulte.

La hernie ombilicale eongéniale peut se former à toutes les époques de la vie fœtale , et sa cause prochaine ne peut être qu’un vice de conformation, un défaut de développement de la paroi antérieure du ventre. Elle dépend de ce que les viscères abdominaux ne sont pas entrés dans cette cavité, et non pas de ce qu’ils en sont sortis. La paroi abdominale manque quelquefois tout entière ou à peu près, et il y a alors une véritable éventration.

C’est dans le tissu cellulaire du cordon , et dans l’écartement que laissent entre eux du côté de l’abdomen les vaisseaux ombilicaux, que se logent les viscères et la portion de péritoine qui forme le sac ; le col de la tumeur est au centre de l’anneau ; le sac et le tissu propre du cordon en sont les seules enveloppes, excepté cependant immédiatement au-devant de l’anneau , où la peau l’entoure circulairement dans une étendue de quelques lignes ; les vaisseaux sont séparés les uns des autres, la veine est au-dessus de la tumeur, les artères au-dessous et quelquefois sur les côtés.

Le volume de cette hernie est très-variable; il est quelquefois si petit , qu’on est exposé à la comprendre, sans s’en douter, dans la ligature du cordon. M. Dupuytren a observé plusieurs cas de cette espèce. Les symptômes d’un étranglement et l’établissement d’un anus anormal en furent les suites. Elle a une forme conique , et elle est quelquefois sillonnée d’une manière très-appréciable par des vaisseaux , ce qui la fait paraître composée de plusieurs lobes; sa base est placée au-devant de l’anneau et recouverte par la peau ; son sommet n’est recouvert que par la membrane propre du eordon , il est transparent et semble donner naissance au cordon ombilical.

Presque tous les viscères abdominaux peuvent se rencontrer dans la hernie ombilicale de naissance ; on y a trouvé l’estomac , le foie , la rate , etc. Hey cite un cas dans lequel la rupture du sac, pendant

l’accouchement , fut mortelle, quoiqu’on eût réduit la hernie.

Lorsque celle-ci est très-volumineuse , l’enfant meurt le plus ordinairement dans le sein de sa mère , sinon il ne prolonge pas long-temps son existence après l’accouchement , soit que d’autres vices de conformation existent en même temps , soit que les viscères , ne pouvant être réduits , soient inaptes à remplir convenablement leurs fonctions. On a vu , à la chute du cordon , les viscères, soumis au contact de l’air, devenir le siège d’une inflammation mortelle. Le pronostic varie d’ailleurs suivant le volume de la tumeur , le nombre et l’importance des parties qui entrent dans sa composition ; quand la hernie est petite , elle ne compromet point la vie de l’enfant.

Le traitement consiste à réduire , si cela est possible , à faire ensuite la ligature du cordon, et à contenir la hernie au moyen d’une pelote convexe , jusqu’après la chute de celle-ci.

La hernie ombilicale accidentelle des en fans se forme ordinairement peu de temps après la chute du cordon , ou dans les premiers mois qui suivent la naissance; on l’a vue survenir vers la quatrième ou cinquième année , mais ces cas sont rares.

Le resserrement tardif et incomplet de l’anneau ombilical , là laxité de la cicatrice qui succède à la chute du cordon, les cris habituels de l’enfant, la situation horizontale dans laquelle on le tient presque continuellement, les langes trop serrés dont on l’enveloppe, les convulsions dont il est fréquemment affecté, et, suivant quelques praticiens, la persistance du volume du ventre proportionnellement plus grand que chez l’adulte, telles sont les causes auxquelles on attribue cette maladie.

Rarement le col de la hernie répond au centre de l’anneau; les viscères s’échappent plus facilement entre les vaisseaux et le contour de cette ouverture, qu’entre ces vaisseaux eux-mêmes , qui adhèrent fortement entre eux et à la cicatrice de la peau. L’espèce de ligament qu’ils forment après leur oblitération , sillonne la tumeur de sa base à son sommet , et lui donne un aspect bilobé. Cependant , si la hernie augmente de volume, l’adhérence des vaisseaux entre eux est en partie détruite; ils se séparent les uns des autres sur la circonférence de la tumeur, qui présente alors trois lobes au lieu de deux. Enfin, si les progrès de la tumeur continuent, ils se détachent tout-à-fait delà peau , se rétractent vers l’anneau , la hernie cesse d’être lobée , son développement devient plus rapide parce qu’il est plus facile, ses enveloppes s’amincissent de plus en plus, et, entraînée par son poids, elle descend un peu audevant de la ligne blanche. Quelle que soit au reste la disposition des vaisseaux , l’exomphale des enfans se présente sous la forme d’une tumeur cylindrique ou conique, appuyée par sa base, qui est circulaire, sur l’anneau ombilical dont 011 sent aisément le pourtour avec le doigt, quand la réduction est opérée; elle offre encore cela de particulier, que la cicatrice rugueuse de la peau a presque complètement disparu , et qu’il n’en reste d’autres traces qu’une légère tache blanche où la peau paraît plus mince qu’ailleurs -, et dont la situation varie. l)ans quelques cas, on a vu la tendance de l’anneau à s’oblitérer, opérer la réduction spontanée et la guérison radicale de l’exomphale des enfans; mais ces cas sont très-rares.

HERNIES

La réduction de cette hernie offre en général peu de difficultés; si la tumeur est peu volumineuse, les efforts doivent être exercés directement d’avant en arrière ; dans le cas contraire , il faut presser un peu obliquement de bas en haut.

Deux moyens ont été proposés pour prévenir la récidive et obtenir la guérison radicale, la compression et la ligature : ce dernier moyen est le plus anciennement connu. Paul d’Égine et Celse en font mention ; Desault la préférait à la compression. Yoici comment on pratique la ligature : l’enfant est couché sur le dos ; on fait la réduction ; le doigt index de la main gauche s’oppose à ce que les viscères ne s’échappent de nouveau ; avec l’autre main on s’assure que la réduction est complète; on attire à soi les tégumens qui recouvraient la tumeur, et par conséquent le sac qui leur adhère ; un aide environne deux ou trois fois le pédicule de cette espèce de poche le plus près possible de l’anneau , avec un petit ruban de fil ciré , et il arrête chaque tour par un double nœud; on recouvre ensuite la poche avec de la charpie et des compresses qu’on soutient au moyen d’un bandage. Le lendemain de l’opération un léger gonflement est survenu , le sur-lendemain ou un peu plus tard , la ligature est devenue trop lâche ; on en applique une nouvelle, qu’on serre autant que possible; quelquefois une troisième devient nécessaire. Enfin , vers le huitième ou dixième jour , la poche tombe frappée de gangrène ; il en résulte un petit ulcère qui ne tarde pas à se cicatriser ; un bandage contentif est appliqué pendant deux ou trois mois, et après cette époque la guérison est radicale.

On exécute la compression au moyen d’une pelote de linge soutenue par un bandage de corps, ou mieux encore au moyen d’une ceinture élastique surmontée d’une pelote rembourrée, légèrement convexe ; mais cette méthode est beaucoup moins efficace que la première. L’application du bandage demande des soins extrêmes , sans quoi il se dérange et permet aux organes de sortir avec d’autant plus de facilité, qu’ils trouvent le sac herniaire toujours disposé à les recevoir ; d’ailleurs , il est difficile de donner à la pelote du bandage une forme qui permet d’espérer de son usage l’oblitération de l’ouverture qui a livré passage à la hernie, puisque quand là pelote est convexe, elle refoule la peau en dedans de l’ouverture «t s’y insinue elle-même, et quand elle est plane , elle permet aux viscères de s’y présenter ; de sorte que , dans ces deux cas , cette ouverture reste dilatée. La ligature au contraire détruit une grande partie du sac herniaire avec la peau qui le recouvre, et, après son emploi , il ne reste pas au-devant de l’anneau une poche membraneuse toute prête à recevoir de nouveau les parties réduites. La cicatrice à laquelle elle donne lieu , forme une espèce de tampon qui s’oppose très-efficacement à la récidive, et remplace la cicatrice ombilicale , tout en ne s’opposant pas au resserrement de l’anneau. Desault a, parcelle méthode, obtenu de nombreux succès ; M. Dupuytrenen fait aussi un emploi très-heureux. Cependant plusieurs praticiens célèbres, Pott, Sabatier, Scarpa , etc. , préfèrent la compression : ils ont objecté à la ligature qu’elle donne souvent lieu à des accidens graves,' à des convulsions , à la péritonite; que l’ulcération qui succède à la chute des fils guérit quelquefois difficilement, ou prend un mauvais caractère ; que la cicatrice qui en résulte est peu

résistante et susceptible de se rompre dans les grands efforts , enfin, qu’il existe dans l’anneau une sorte d’infundibulum du péritoine , formé par le col du sac qui n’a pas été réduit, et qui prédispose à une nouvelle hernie. Mais tout en convenant que la ligature peut donner lieu à quelques accidens , nous pensons qu’on les a trop exagérés, et que, d’un autre côté , elle a sur la compression seule des avantages très-réels.

Quel que soit le procédé qu’on emploie, on ne peut espérer de guérison radicale que chez les sujets qui n’ont pas atteint leur cinquième ou sixième année.

Lorsque la réduction n’a pas été possible, on soutient la hernie au moyen d’une pelote concave.

Les parties qui forment la hernie ombilicale chez les adultes , s’échappent très-rarement par l’anneau ombilical lui-même, tant est grande la résistance de la cicatrice ombilicale; elles sortent ordinairement à travers un éraillement des fibres de la ligne blanche dans le voisinage de cet anneau.

Les enveloppes de cette hernie ont très-peu d’épaisseur, surtout lorsqu’elle est ancienne; elles sont formées par le péritoine très-aminci , par une couche de tissu cellulaire et parla peau. L’ouverture de la ligne blanche a une forme allongée , ovalaire , elle est étroite relativement au volume de la tumeur. Le colon transverse, la première portion de l’intestin grêle, et presque toujours en même temps l’épiploon, telles sont les parties que l’on rencontre ordinairement dans l’exomphale ; on y trouve quelquefois , quand elle est très-voluinineuse, l’estomac et même le cæcum . L’épiploon recouvre presque toujours l’intestin. »

Les efforts musculaires ont beaucoup moins d’influence sur la production de cette hernie que sur celle du bubonoeèle ou de la mérocèle , ce qui tient probablement à cequel’aetion du diaphragme se fait moins ressentir à la partie supérieure de l’abdomen. Des grossesses répétées , un embonpoint excessif , une ascite qui a nécessité plusieurs fois la ponction, telles sont les causes qui , en distendant les parois abdominales, affaiblissent spécialement laligne blanche , et favorisent le développement de l’exomphale chez les adultes.

La lenteur avec laquelle se forme ordinairement' cette hernie , est en rapport avec la nature de ses causes ; lorsqu’elle s’est faite à travers l’anneau lui-même , elle se présente sous la forme d’une tumeur à pédicule arrondi, et dont le corps est presque sphérique; la cicatrice ombilicale a disparu. Quand on réduit cette tumeur, et même dans quelques cas, sans cela , on distingue avec l’extrémité du doigt la forme de l’anneau ombilical. Lorsque les viscères se sont déplacés à travers un éraillement de la ligne blanche , la tumeur est généralement ovale; son pédicule est mince et aplati , il sort par une ouverture ovale , irrégulière , et dont le contour offre moins d’épaisseur et de résistance que celui de l’anneau : il est situé au-dessus , au-dessous , ou sur l’un des côtés de l’ombilic , la cicatrice ombilicale est facile à trouver , elle a son aspect ordinaire , et occupe un point de la circonférence de la tumeur; enfin , si celle-ci n’est pas très-volumineuse , on peut porter le doigt dans l’anneau luimême , et reconnaître qu’il est libre. Lorsque la her-

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nie est récente , l’ouverture par laquelle se sont échappés les viscères correspond au milieu de sa base ; lorsqu’elle a acquis un grand développement, son propre poids l’entraîne en bas , et alors celte ouverture occupe sa partie supérieure. Une grossesse survenant pendant l’existence d’un exomphale , en détermine quelquefois la réduction dans les derniers temps. La tumeur reparaît quand l’utérus s’est débarrassé du produit de la conception.

Quand la hernie ombilicale vieillit, elle ne tarde ordinairementpas à devenir adhérente, l’épiploon, qui concourt presque toujours à sa formation, acquiert souvent un volume extrême , et contracte des adhérences avec les enveloppes de la hernie ; quelquefois même il s’enflamme et s’abcède , et la tumeur devient le siège d’une suppuration, qui peut se prolonger pendant un temps très-long. Cette hypertrophie de l’épiploon est souvent un obstacle absolu à la réduction de la hernie . même après l’opération.

Pour réduire l’exomphale,on fait placer le malade sur le dos, les cuisses et la poitrine fléchies-, et on fait rentrer les parties , en se conformant aux préceptes déjà plusieurs fois indiqués 5 on les maintient réduites au moyen d’un bandage composé d’une ceinture élastique , rembourrée et doublée de peau de buffle, à laquelle est fixée une plaque métallique , également doublée et rembourrée , et qui supporte à son centre une pelote arrondie et convexe, que l’on place sur l’ouverture herniaire après la réduction de la hernie. Cette ceinture, convenablement serrée, est maintenue en place par dessouscuisses et des scapulaires. Quand la hernie est irréductible, on remplace la pelote convexe par une pelote concave.

L’étranglément de l’exomphale, surtout de celle qui n’a pas son siège dans l’anneau , est bien moins fréquent que celui du bubonocèle ou -de la mérocèle ; sa marche est généralement chronique , et souvent il n’y a qu’engouement, mais quand il devient aigu, il est extrêmement grave : 011 attribue généralement cette gravité à la proximité de l’estomac. L’opération doit donc être promptement pratiquée dans ce cas.

Suivant le volume de la tumeur, on fait aux tégumens une incision verticale , une incision en T ou cruciale. Cette incision et celle du tissu cellulaire sous-cutané doivent être faites avec les plus grandes précautions, pour ne pas s’exposer à diviser en même temps le sac et l’intestin , qui lui adhère presque toujours , et qui par conséquent est très-superficiel. Lorsque la hernie est peu volumineuse , et que rien ne fait présumer la gangrène , on peut réduire sans ouvrir le sac(Cooper, Boyer, Scarpa). Oh débride en haut et à gauche , comme le conseille Sabatier, afin d’éviter le ligament suspenseur du foie et la veine ombilicale qui y est contenue et qui a quelquefois conservé son calibre , ou bien directement en bas, d’après A. Cooper.On réunit ensuite les lèvres dè la plaie le plus immédiatement possible; c’est un moyen de prévenir la péritonite, et d’obtenir une prompte cicatrisation.

L’anus anormal est moins susceptible de guérison spontanée à la suite de l’exomphale étranglée qu’à la suite des autres hernies, parce que les adhérences intimes du sac aux légumens ne lui permettent pas de rentrer suffisamment dans le ventre pour former l’embout membraneux.

Delà hernie du trou sous-pubien.

Cette hernie est rare. Pour la former , les viscères s’engagent dans la gouttière oblique et étroite qui conduit les vaisseaux et le nerf obturateurs hors du bassin , et ils viennent se loger dans l’intervalle compris entre les muscles pectiné , adducteur et droit interne.

On l’a vue survenir par l’effet d’une chute sur le siège, et aussi par suite deviolens efforts pour mettre des bottes étroites ; quelquefois elle se manifeste spontanément et sans cause appréciable.

Cachée au milieu des muscles qui viennent d’être nommés, la hernie n’apparaît à l’extérieur que quand elle a acquis un volume considérable et qu’elle existe depuis long-temps ; la tumeur qu’elle forme alors se fait remarquer à la partie supérieure et interne de la cuisse , près des bourses chez l’homme et près de la grande lèvre chez la femme ; elle descend quel quefois jusqu’auprès de la partie moyenne du membre ,et la faillie qu’elle fait est allongée et arrondie ; elle offre d’ailleurs les caractères communs aux hernies.

Pour réduire la hernie du trou ovale, il suffit de faire coucher le malade sur le dos , le bassin élevé et les cuisses fléchies, et de presser la tumeur comme pour la vider dans le bassin ; il paraît que , malgré la profondeur de l’ouverture qui livre passage aux viscères , cette réduction 11’esl pas fort difficile. Dans un cas où la tumeur avait paru brusquement à l’occasion d’une chute sur les fesses , et où son apparition avait provoqué immédiatement desvomissemens stercoraux, Garengeot la réduisit avec facilité, et la maintint réduite en comblantavec des lambeaux de linge fin , le vide que sa disparition avait laissé entre les muscles , et en soutenant l’espèce de pelote formée par ces linges au moyen de quelques tours de bande médiocrement serrés , dirigés de manière à constituer une espèce de spica de l’aine. Au bout de cinq jours le vide était comblé; on se borna à appliquer sur la partie une compresse pliée en plusieurs doubles , que l’on soutint avec quelques tours de bande. Cet appareil suffit pour prévenir le retour de la maladie: cette conduite est celle qu’il faudrait tenir en pareil cas.

Presque tous les auteurs se taisent sur ce qu’il y aurait à faire dans le cas où la hernie obturatrice viendrait à s’étrangler ; il ne paraît pas que jamais on ait pratiqué l’opération dans un semblable cas. Sabatier pense qu’il 11e serait pas possible d’opérer le débridement sans s’exposer à blesser quelquesuns des vaisseaux importans qui se trouvent dans le voisinage. Cependant M. Dupuytren croit au contraire que l’on pourrait faire au côté interne de la cuisse une incision qui permettrait de découvrir et d’attaquer le sac par son fond , et de porter jusqu’à son collet un bistouri à l’aide duquel on opérerait le débridement en dedans , c’est-à-dire vers la branche descendante du pubis.

De la hernie ischiatique.

Quoique cette maladie soit fort rare, son existence ne saurait être révoquée en doute. Bertandi , Camper , et M. A. Cooper l’ont rencontrée sur des cadavres.

11 est difficile de dire à quels signes la maladie pourrait être reconnue sur le vivant , pendant tout

HERNIES

le temps au moins qu’elle conserverait un volume médiocre ; on sent en effet que , dans les premiers temps de sa formation, l’épaisseur énorme des chairs de la fesse doit s’opposer à ce qu’elle soit même aperçue; et telle est en effet-la difficulté du diagnostic dans ces cas, que le sujet observé par M, A. Gooper est mort des suites de l’étranglement de la hernie ischiatique dont il était affecté , sans que l’existence en ait été soupçonnée. Si la tumeur , après avoir acquis un volume considérable , venait , en suivant le grand nerf sciatique , se présenter au-dessous du bord inférieur du grand muscle fessier , elle serait alors sans doute plus facile à reconnaître ; mais si l’on fait attention à la résistance que l’aponévrose fascia lata devrait opposer à son développement du côté de la peau , et à la tension que cette résistance lui communiquerait , 00 se convaincra , qu’à moins que les signes communs des hernies n’y soient trèsfortement exprimés , le diagnostic n’en serait pas encore facile.

Ces hernies doivent , comme toutes les autres , être réduites et contenues; mais il est à peu près impossible de déterminer d’une manière générale, d’après quelles données le bandage destiné à les contenir devrait être construit.

Sabatier pense que si une semblable hernie venait à s’étrangler , il vaudrait mieux laisser périr le malade que de faire , pour lever l’étranglement, une opération que rendrait nécessairement mortelle l’épaisseur des parties qu’il faudrait diviser pour arriver jusqu’au collet du sac herniaire, et surtout les vaisseaux nombreux et volumineux dont celui-ci doit être environné.

De la hernie du périnée.

Cette hernie, assez rare, a cependant été observée sur l’homme ; par Smellie, Bosc, M.A.Cooper et Scarpa sur la femme , où elle est plus fréquente.

Pour la former , les viscères sortent à travers les plans musculaires et les aponévroses assez minces qui forment , sur les côtés, le plancher du bassin. Le professeur Scarpa est le seul qui ait donné assez de détails sur les résultats de l’autopsie cadavérique du sujet qu’il a observé , pour que son observation puisse servir à tracer les caractères anatomiques de cette espèce de hernie. La tumeur existait du côté droit, elle s’était fait jour entre le côté correspondant de la marge de l’anus, le grand ligament sacrosciatique et la pointe du coccyx, et elle était formée par l’iléon. Cet intestin, en se précipitant dans le côté droit du bassin , avait déjeté du côté opposé le rectum et la vessie ; le sac herniaire était mince , recouvert par les fibres allongées et raréfiées du muscle releveur de l’anus , par le tissu cellulaire, et par la peau qui n’était point adhérente; son orifice avait un pouce de diamètre, et son collet, au lieu de correspondre à la hauteur de la partie osseuse du bassin , était contenu dans l’épaisseur même du périnée , de telle sorte que le doigt, introduit par l’extérieur , se promenait librement dans la cavité du bassin, sans avoir besoin d’être engagé à une grande hauteur. Les dimensions du détroit inférieur du bassin étaient chez cet homme les mêmes que sur un bassin de femme. Scarpa pense que la hauteur du collet du sac herniaire doit varier comme le développement de la maladie, de telle sorte que, placé d’abord dans le bassin, à peu près au niveau du

repli péritonéal qui se porte du rectum à la vessie, il s’abaisse peu à peu , et finit par se trouver audehors du bassin quand la tumeur a acquis un certain volume.

Les causes de la hernie du périnée sont celles des hernies en général. Il paraîtrait, d’après l’observation de Scarpa, que l’excès de grandeur du détroit inférieur du bassin peut y prédisposer les hommes.

On ne peut reconnaître cette hernie que lorsqu’elle commence à faire saillie au périnée , c’està-dire lorsque déjà elle a acquis un volume assez considérable. Pour la bien voir , il faut que le malade soit debout, le corps incliné en avant, les jambes écartées , le pied correspondant à la maladie placé sur une chaise , et que le chirurgien se place derrière. La hernie apparaît sur le côté de l’anus , d’abord sous forme d’une tuméfaction arrondie , et ensuite sous celle d’une tumeur piriforme plus ou moins considérable ; elle est réductible et présente les caractères communs des hernies. Chez la femme, lorsque la tumeur est peu considérable , elle se place d’abord dans la partie postérieure delà grande lèvre ; elle est susceptible d’acquérir un volume énorme. Papen a décrit, sous le nom de hernie ischiatique , une hernie qui était évidemment , comme le pensent Scarpa et Lawrence , une hernie du périnée, et qui descendait jusqu’auprès du jarret de la malade , et contenait ïa presque totalité des viscères abdominaux.

La hernie du périnée est en général facile à réduire , et sa réduction n’offre rien de particulier dans les manœuvres qu’elle exige. Sabatier pense que chez les femmes on pourrait rendre la réduction plus facile , en introduisant quelques doigts dans le vagin.

Scarpa s’est servi , pour la contenir , d’un bandage composé d’un ressort circulaire, du milieu duquel partait en arrière un autre ressort courbé en segment de cercle , et qui supportait à son extrémité libre une pelote ovale. Les deux extrémités du ressort circulaire étaient réunies au moyen d’une courroie , et un sous-cuisse élastique assujettissait le bandage, tout en lui permettant de s’accommoder aux mouvemens des malades.

La hernie du périnée est exposée à s’étrangler ; mais presque toujours on est parvenu à la réduire. Dans un seul cas, rapporté par Smellie, la tumeur, qui existait sur une femme enceinte, ayant été abandonnée à elle-même, s’enflamma et s’ouvrit; la guérison s’opéra spontanément quelque temps après. Il ne paraît pas que jamais on ait été obligé de pratiquer l’opération. A en juger parles détails anatomiques donnés par Scarpa, il ne serait pas très-difficile de mettre le sac à nu, de l’inciser par son fond, et de pénétrer jusqu’à son collet ou jusqu’au siège de la constriction ; mais de quel côté faudrait-il opérer le débridement ? Scarpa se tait sur la disposition des vaisseaux qui devaient nécessairement exister non loin du collet du sac herniaire.

De la hernie vaginale.

Toute la partie du vagin qui , en avant et en arrière , est recouverte par le péritoine , peut se prêter à la formation d’une hernie des viscères abdominaux dans la cavité de ce canal. Ces hernies sont toutefois assez rares. On les observe principalement chez les femmes qui ont eu plusieurs enfans;

HERNIES ABDOMINALES ANORMALES. ^ c

quelquefois aussi elles paraissent pendant la grossesse , et même chez des femmes qui n’ont jamais été mères , et presque toujours à l’occasion d’une chute sur le siège, ou d’un effort violent pour lever un fardeau, peur aller à la selle, etc.

Elles se présentent d’abord sous l’apparence d’une tumeur arrondie , à base très-large , qui disparaît quand on la presse , et présente d’ailleurs tous les caractères communs aux hernies. Dans la suite , cette tumeur fait dans le vagin une saillie de plus en plus considérable ; quelquefois même elle vient se présenter à l’orifice extérieur de ce canal. Comme toutes les autres hernies abdominales , les hernies vaginales peuvent être formées par l’intestin et l’épiploon seuls réunis, et être reconnues pour telles aux signes que nous avons indiqués.

Le peu d’épaisseur et la faiblesse des parois du vagin, et la largeur du pédicule de la hernie, et par conséquent de la communication du sac avec la cavité du péritoine , rendent à peu près impossible la formation d’un véritable étranglement ; mais cet accident peut être produit par la pression qu’exerce sur la tumeur le corps de l’utérus gonflé, ou rempli par le produit de la conception. D’ailleurs, son seul volume, quand il est considérable, peut apporter des difficultés assez grandes à la réduction.

Pour la pratiquer , on commencera par vider le rectum à l’aide de lavemens , et , la malade étant couchée sur le dos , la tête et la poitrine beaucoup plus basses que le bassin, et les cuisses fléchies, le chirurgien introduira la main , graissée , dans le vagin ; il fera ensuite varier la position du corps , afin de le placer définitivement dans celle où la matrice pèse le moins sur la tumeur, après quoi il pressera celle-ci légèrement des doigts ou entre deux de ses doigts, s’il peut la saisir, comme pour la vider dans l’abdomen. Ces manœuvres dirigées avec prudence, et aidées d’injections ou de fumigations émollientes, réussissent toujours à replacer les viscères. 11 est probable que si la hernie avait lieu à travers la partie supérieure et postérieure du vagin, il y aurait de l’avantage à faire placer la malade sur les genoux, la tête et la poitrine fort basses. La hernie réduite , on doit la contenir à l’aide d’un pessaire cylindrique.

Nous ne connaissons aucun cas où l’étranglement d’une semblable hernie ait nécessité l’opération ; cependant quelques chirurgiens ont prescrit la conduite à suivre en pareil cas ; mais ils ne sont pas d’accord sur les moyens qu’il faudrait mettre en usage. Les uns conseillent d’inciser sur le point le plus apparent de la tumeur, et de dilater l’ouverture de passage avec l’instrument de Leblanc; d’autres pensent que l’on pourrait inciser les parois du ventre, et dégager les parties déplacées, par l’intérieur de cette cavité ; d’autres veulent que dans le cas où la hernie est épiploïque et pédiculée, on embrasse son pédicule dans une ligature', etc. Il nous semble impossible de déterminer àpriori, à laquelle de ces opérations il faudrait accorder la préférence.

Des hernies abdominales anormales.

On appelle ainsi les hernies qui se font à travers quelque point des parois abdominales autre que ceux où correspondent les ouvertures naturelles de cette cavité. Leur siège le plus commun est la ligne blanche, et principalement sa partie sous-ombilicale.

Cependant tous les points de la circonférence abdominale peuvent se prêter à leur formation.

Les hernies de la ligne blanche paraissent quelquefois dépendre d’une faiblesse native. On voit en effet assez souvent des enfans présenter de semblables hernies ; mais dans la plupart des cas où elles se développent sur les adultes, elles reconnaissent pour causes soit l’habitude de violens efforts , soit la cessation brusque d’un grand embonpoint’ de la distension des parois abdominales par un état de grossesse, etc.; elles sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Les hernies anormales qui se font à travers les parties charnues des parois abdominales, reconnaissent presque toujours une cause accidentelle, comme par exemple, une ancienne plaie, pénétrante ou non , de l’abdomen , dont la cicatrice est trop faible pour s’opposer à l’effort des viscères , ou une forte contusion qui a affaibli la résistance de la paroi abdominale sur laquelle elle a porté , etc. : elles sont plus communes chez les hommes que chez les femmes.

Le volume des unes et des autres de ces diverses espèces de hernies est très-variable ; les plus petites sont celles de la ligne blanche qui souvent sont tout au plus grosses comme une noisette; elles acquièrent quelquefois néanmoins le volume de la tête d’un enfant. Celles qui se font parles autres points de la circonférence abdominale sont presque toujours beaucoup plus volumineuses encore ; elles contiennent souvent la plus grande partie des viscères abdominaux : on en a vu qui renfermaient la matrice remplie par le produit de la conception ; dans ces cas , elles prennent le nom particulier d'éventration.

La cause qui les a produites influe beaucoup sur leur forme et sur le degré de développement auquel elles arrivent.

Les hernies de la ligne blanche qui surviennent chez les enfans , et qui dépendent d’un grand écartement des muscles droits , et d’une faiblesse congéniale de la ligne blanche , se présentent sous forme d’une tumeur allongée et semi-cylindrique , qui ne se montre ordinairement que pendant les efforts, les cris, etc., et disparaît ensuite. Les autres sont au contraire circonscrites, globuleuses, et fort analogues pour la forme aux hernies ombilicales. Les hernies ventrales qui se font à travers le tissu d’une cicatrice , ont un pédicule d’autant plus étroit que la plaie a été elle-même plus petite ; c’est presque toujours à la suite de fortes et larges contusions , qui ont affaibli dans une grande étendue les parois de l’abdomen , que se développent les éventrations à large base, qui transforment les parois antérieures de celle cavité en une espèce de sac, dans lequel se précipitent presque tous les viscères qu’elle renferme.

Les caractères anatomiques des hernies abdominales anormales diffèrent peu de ceux des autres hernies. Quand ces maladies sont récentes , on distingue au-dessous de la peau les enveloppes que forment successivement aux organes déplacés , le tissu cellulaire som-culanè,\efasciasuperficialis , et le sac herniaire ; nous avons déjà dit que cette dernière enveloppe n’existe pas constamment dans les hernies qui succèdent à des plaies cicatrisées , mais qu’il s’en faut de beaucoup qu’elle manque toujours. Dans les hernies anciennes , ces diverses

HERNIES

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enveloppes sont beaucoup moins distinctes, et il arrive même souvent qu’elles sont tellement confondues et amincies , qu’on pourrait croire que les parties déplacées ne sont recouvertes que par la peau , qui paraît avoir elle-même perdu une grande partie de son épaisseur. Quant au contour de l’ouverture qui leur livre passage , il est presque toujours arrondi , à moins que la maladie ne soit congéniale; mais il n’est aponévrotique que dans leshernies de la ligne blanche, dans les autres, il est charnu.

Les caractères extérieurs de ces sortes de tumeurs sont ceux des hernies en général , et il en est de même des aecidens qu’elles déterminent. Plus l’ouverture est étroite , et plus ces aecidens sont pressans et incommodes , et sous ce rapport les hernies de la ligne blanche demandent une attention toute particulière. Ces hernies sont presque toujours formées par l’épiploon ou par l’arc du colon , organes qui sont liés à l’estomac par les sympathies les plus étroites ; ils ne peuvent pas faire hernie à travers un éraillement des fibres aponévrotiques de la ligne blanche , sans être gênés ou pincés par le contour de l’ouverture qu’ils traversent , et qu’ils sont pour ainsi dire contraints de se faire eux-mêmes ; l’irritation qu’ils éprouvent est bientôt ressentie par l’estomac , de là , la douleur épigastrique , les coliques d’estomac 7 les nausées et les vomissemens dont ces sortes de hernies sont ordinairement accompagnées. Cependant la tumeur est quelquefois si petite , que le malade lui-même ignore son existence. Toutefois , un médecin expérimenté , averti par ces symptômes , soupçonnera la cause du mal , ou tout au moins avant d’adopter aucune méthode de traitement , il portera la main sur la ligne blanche, et s’il reconnaît qu’il existe une petite tumeur sensible seulement au loucher, arrondie , dure , douloureuse , réductible , après la réduction de laquelle le doigt sent à travers les légumens que la ligne blanche est enlr’ouverte dans le point correspondant, et dont la rentrée est suivie de la cessation de tous les symptômes , il n’hésitera pas à prononcer que ceux-ci sont dus à une hernie delà ligne blanche.

Ce qui arrive dans les cas où c’est un éraillement de celle bande aponévrotique qui livre passage à une petite portion des viscères abdominaux, peut aussi arriver quand c’est un autre point quelconque des parois abdominales; cependant ces aecidens y sont en général moins prononcés , ce qui dépend à la fois de la nature du contour de l’ouverture qui , dans le dernier cas , est moins résistant , et de celle des viscères qui font hernie ; c’est presque toujours en effet l’intestin grêle qui forme alors la tumeur , et les aecidens se bornent à quelques coliques plus ou moins fortes. Quant aux hernies abdominales anormales très-volumineuses (quel que soit leur siège) , elles occasionent les mêmes incommodités que les hernies volumineuses qui se font parles ouvertures naturelles du ventre ; cependant elles sont moins sujettes à l’étranglement.

La réduction de ces hernies est en général trèsfacile ; il suffit de mettre la cavité du ventre dans une situation déclive, par rapport à elles , de tenir les muscles relâchés , et de presser doucement la tumeur pour opérer la rentrée des parties déplacées. Nous avons dit que quelques-unes d’entre elles ne paraissaient qu’à l’occasion d’efforts plus ou moins considérables.

Un bandage construit sur le modèle de ceux qu’on emploie pour contenir les hernies ombilicales ou celles de l’estomac, suffit pour contenir toutes les hernies de la ligne blanche qui se font par une ouverture arrondie ; le même bandage , avec quelques légères modifications dans la position de la pelote, servira également à maintenir toutes les hernies ventrales qui présentent le même caractère ; il est inutile de dire que la grandeur de la pelote doit varier comme celle de l’ouverture qu’elle doit boucher. Les éventrations seront soutenues ou relevées à l’aide d’une large ceinture élastique qui les embrassera complètement. Quant aux hernies qui dépendent d’un écartement de la ligne blanche et des muscles droits de l’abdomen , on emploie avec avantage un corset garni de baleines qui rapprochera les muscles l’un de l’autre , et qui , par un usage suffisamment prolongé , pourra amener la cure radicale ; on pourra aider l’action de ce moyen en appliquant au-dessous de lui des compresses larges pliées en plusieurs doubles , qui s’opposeront à la sortie des viscères et faciliteront le rapprochement des parties. Chez les enfans très-jeunes, on peut remplacer cet appareil par le bandage unissant des plaies en long de l’abdomen. Si la hernie était volumineuse et irréductible , il faudrait employer le bandage à pelote convexe, qui la repousserait doucement et peu à peu dans la cavité abdominale , surtout si on avait le soin de diminuer la concavité de la pelote, à mesure que le volume de la tumeur diminuerait lui-même. Dans le cas où une hernie abdominale anormale libre viendrait à s’étrangler , il faudrait inciser longitudinalement ou crucialement la peau , ouvrir le sac , qu’on trouve souvent immédiatement au-dessous d’elle ou même adhérent à sa surface interne, et débrider parla partie supérieure du contour de l’ouverture , à moins qu’il n’existe là quelque vaissqau important, et opérer la réduction. Si on connaissait que la hernie avant de s’étrangler était irréductible et volumineuse , il faudrait se borner à découvrir le collet du sac herniaire par une incision de petite étendue , et à débrider sans chercher à réduire.

De la hernie diaphragmatique.

Les ouvertures naturelles dont le diaphragme est percé, des plaies, des éraillemens de ses fibres, une solution de continuité dépendante d’un vice de conformation congénial, peuvent laisser passer les viscères abdominaux dans la poitrine , et , suivant que le péritoine et la plèvre ont conservé leur intégrité , qu’une seule de ces membranes est restée entière , ou que toutes deux ont été simultanément divisées , les hernies qu’ils forment sont enveloppées d’un sac herniaire double ou simple, ou sont complètement dépourvues de toute enveloppe séreuse. L’estomac et le colon transverse sont les parties qui entrent le plus communément dans la composition de ces hernies , et , parmi les ouvertures naturelles du diaphragme, celle qui livre passage à l’œsophage est aussi celle qui offre le plus de facilité aux viscères abdominaux pour se déplacer.

On ne peut pendant la vie que soupçonner l’existence de ces sortes de hernies , que leur situation soustrait à tous les moyens d’investigation , parce que les symptômes qu’elles présentent, quoique très-graves , leur sont communs avec plusieurs