HERNIES DE LA VESSIE

autres maladies. Ces symptômes sont : une douleur habituelle à l’épigastre , de l’embarras dans les digestions , des coliques fréquentes , de l’oppression , de l’anxiété , et même des syncopes à l’occasion de tout exercice un peu fort ou un peu long-temps continué.

En supposant que l’on pût établir le diagnostic de la maladie , l’art resterait impuissant pour y remédier , puisqu’il serait également impossible de réduire les parties déplacées , et de les maintenir réduites : on ne peut dans une semblable position que faire un traitement palliatif, qui consiste à éloigner des malades tout ce qui peut donner lieu à un travail pénible des organes digestifs, ou exciter violemment les contractions des muscles abdominaux et du diaphragme. Un régime doux , peu d’alimens , l’abstinence complète des liqueurs , des épices , des alimens forts , celle de tout exercice fatigant , tels sont les seuls moyens que l’on puisse opposer à une série d’incommodités aussi graves.

Si une semblable hernie venait à s’étrangler, cet accident s’annoncerait par les symptômes qui accompagnent ordinairement tout étranglement ; mais on sent que lors même que l’on en reconnaîtrait la cause, il serait impossible d’y remédier autrement qu’à l’aide du traitement antiphlogistique, et des autres moyens généraux qui ont été précédemment indiqués.

De la hernie de l’estomac.

Les déplacemens de l’estomac , ainsi que ceux de quelques autres viscères , donnent lieu à des accidens qui méritent qu’on en fasse une mention spéciale.

L’estomac peut être entraîné dans toutes les hernies abdominales anciennes et volumineuses qui contiennent la plupart des viscères abdominaux; mais alors les symptômes qui caractérisent le déplacement de ce viscère sont confondus avec ceux qui accompagnent les hernies en général , et on peut plutôt présumer qu’il entre dans la composition de la hernie, qu’en acquérir une certitude absolue. 11 n’en est pas de même quand il forme à lui seul la tumeur. Nous avons déjà dit que l’estomac pouvait passer dans la poitrine à travers le diaphragme , et nous avons indiqué les accidens propres à cette affection. Les autres hernies formées par l’estomac seul , et dont il nous reste à parler , siègent à la région épigastrique ; elles peuvent se faire par tous les points de celte région , parce que tous sont susceptibles d’être attaqués par les instrumens vulnérans qui y déterminent, là comme ailleurs , une diminution de résistance dans le point correspondant de la paroi abdominale, et disposent celte paroi à se prêter à la formation d’une hernie ; mais quand la hernie apparaît à l’occasion d’un effort, comme cela est le plus ordinaire , c’est à la partie supérieure de la ligne blanche ou sur les côtés de l’appendice xiphoïde qu’elle se forme.

Quel que soit le lieu qu’elle occupe , elle se présente sous la forme d’une tumeur arrondie , douloureuse au toucher , unie , rénitente , d’une consistance analogue à celle d’une poche remplie d’air, et dont le volume varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui, du poing. Lorsqu’elle est très-petite, elle est quelquefois méconnue , et l’on a plus d’une fois attribué à une cause étrangère les accidens qui

devaient être attribués à la hernie de l’estomac ; ces accidens sont , surtout lorsque l’apparition de la maladie a été brusque etviolente, une douleur vive à la région épigastrique , accompagnée de suffocation, des nausées et des vomissemens fréquens , des tiraillemens d’estomac , des dérangemens habituels de la digestion de la constipation, et les troubles sympathiques qui accompagnent les souffrances de l’estomac.

La hernie de l’estomac est ordinairement facile à réduire , et les accidens qu’elle détermine cessent aussitôt que la réduction en est opérée. Pour faire rentrer les parties déplacées, il suffit ordinairement d’une pression exécutée d’avant en arrière ; quelquefois cependant on est obligé de saisir la tumeur entre les doigts , et de la presser comme pour la vider dans l’abdomen , afin de pouvoir la réduire ; mais dans tous les cas , on y parvient ordinairement avec facilité. On maintient cette espèce de hernie réduite à l’aide d’un bandage composé d’une pelote convexe rembourrée , soutenue par une ceinture élastique ; quelques chirurgiens composent la pelote d’une plaque métallique rembourrée , du milieu de laquelle part une pelote soutenue par un ressort à boudin. A. moins que le sujet ne soit très-jeune , il est rare d’obtenir la guérison radicale de ces hernies , et il faut que le sujet s’astreigne à porter ce bandage pour toujours. Il paraît que les hernies de l’estomac ne sont pas susceptibles d’un étranglement sérieux ; si cet accident arrivait, il ne faudrait pas balancer à mettre la tumeur à découvert , et à débrider l’ouverture par la partie supérieure, autant que cela serait possible.

Des hernies de la vessie.

L’anneau inguinal , l’anneau crural , le périnée , la paroi antérieure du vagin , peuvent devenir le siège de la hernie de la vessie.

Quel que soit celui de ces différens points qui lui ait livré passage , cet organe fixé au fond du bassin et caché derrière le pubis , 11e se déplace jamais en totalité , 'il envoie seulement des prolongemens à travers l’ouverture qu’il franchit ; ce qui suppose , outre la dilatation préalable de celle-ci . un grand accroissement de la capacité de l’organe et un grand relâchement de ses parois , occasionés pour la plupart du temps par des rétentions d’urine , ou tout au moins par l’habitude de ne satisfaire que rarement au besoin de rendre ce liquide-.

Les caractères de la hernie de vessie, en quelque lieu qu’elle paraisse, sont une tumeur molle , accompagnée d’une fluctuation d’autant plus sensible, et acquérant un volume d’autant plus considérable qu’il y a plus de temps que le malade n’a uriné ; moins volumineuse au contraire , et présentant une fluctuation d’autant moins marquée, qu’il y a moins de temps qu’il a rendu ses urines ; se réduisant facilement, ou du moins se vidant, lorsqu’on la comprime; et dont la réduction est suivie d’un besoin plus ou moins pressant d’uriner , et de l’évacuation d’une certaine quantité d’urine, ordinairement plus épaisse et plus consistante que celle que le malade évacue spontanément. Presque toujours aussi la hernie de la vessie est accompagnée de dysurie, de douleurs en urinant, et de quelques symptômes appartenant à la cystite; dans quelques cas

HERNIES

même, il y a rétention complète de l’urine dans la capacité de l’organe. Quand la maladie est ancienne , et que la portion de vessie qui la forme reste constamment à l’extérieur, il peut s’y former un ou plusieurs calculs vésicaux, dont on constate facilement la présence par le toucher ; enfin, il arrive aussi quelquefois que ces sortes de hernies sont affectées d’étranglement, ce que l’on reconnaît à la tension de la tumeur, à la rougeur, à la douleur, ainsi qu’aux hoquets, aux vomissemens , etc. , accompagnés de tous les symptômes de la cystite.

La hernie de vessie qui se fait par l’anneau inguinal est la plus commune ; la tumeur qu’elle forme, le plus souvent bornée à l’aine, s’étend cependant dans quelques cas jusqu’au fond du scrotum ; elle peut, surtout dans ce dernier cas, exister conjointement avec une hernie intestinale ou épiploïque, et elle présente cela de particulier, qu’elle est quelquefois la cause, et dans d’autres cas l’effet de celle-ci. On conçoit facilement que dans quelques cas , l’épiploon et l’intestin en poussant au-devant d’eux le péritoine qui revêt la paroi antérieure de l’abdomen, entraînent la portion de celte membrane qui tapisse la paroi postérieure de la vessie, et avec cette membrane le sommet du réservoir de l’urine; et que, dans d’autres cas, le déplacement de la vessie étant primitif, c’est elle qui attire au-dehors le péritoine qui la tapisse en arrière, et lui fait former une poche, dans laquelle l’épiploon et les intestins ne tardent pas à se précipiter.

La hernie de vessie qui se fait par l’anneau crural , est très-rare , elle présente les mêmes caractères , et est sujette aux mêmes complications que celle qui se fait par l’anneau inguinal ; sa forme et son siège sont seuls différens , puisqu’elle se développe dans le même lieu que la mérocèle, et qu’elle prend comme celle-ci une forme globuleuse, ou allongée dans le sens du grand diamètre du pli de la cuisse.

La hernie de vessie par le périnée est aussi trèsrare ; elle n’a jusqu’à présent, que nous sachions au moins, été observée que sur deux femmes enceintes, et s’est présentée, sous forme d’une tumeur ovoïde, placée sur les côtés de l’anus ; elle offrait d’ailleurs tous les caractères qui ont été indiqués précédemment, et était accompagnée des mêmes accidenset des mêmes dérangemens dans l’émission de l’urine. Il paraîtrait , d’après ces cas , que cette tumeur se dissipe après l’accouchement, et qu’elle ne se montre de nouveau à l’extérieur qu’à l’occasion de nouvelles grossesses; il neme'semble pas qu’elle doive être susceptible de s’étrangler.

On n’a eu aussi que peu d’occasions d’observer la hernie de vessie par le vagin. Dans celle-ci , le bas-fond de la vessie déprime la paroi antérieure du vagin , et lui fait faire une saillie arrondie , qui vient souvent apparaître à l’extérieur, en dépassant le niveau de l’orifice de la vulve. Cette maladie se développe aussi assez souvent pendant la grossesse; cependant , nous en avons observé un exemple chez une femme septuagénaire. De toutes les hernies de la vessie , c’est celle qui produit les accidens les plus pressans ; et ces accidens tiennent à la déviation du canal de l’urèthre , qui est entraîné en bas et en avant parle bas-fond de l’organe, et ne peut plus permettre à l’urine de le traverser : de là la rétention complète d’urine , la tension , la douleur , raugmentation de volume du ventre , l’agitation ,

l’insomnie , et l’excitation sympathique du cœur et du cerveau, dont elle est ordinairement accompagnée. Ces accidens peuvent être facilement confondus avec ceux d’une inflammation abdominale, surtout lorsque , la femme étant enceinte , la tuméfaction occasionée par la vessie remplie d’urine , ne peut pas être distinguée de la tuméfaction générale du ventre. Cependant , si , en portant les doigts dans le vagin, on presse légèrement la tumeur pour l’explorer, on fait sortir l’urine par l’orifice de l’urèthre, et on acquiert ainsi une preuve qu’elle est formée par la vessie distendue par l’urine ; si l’on place une sonde dans le canal, on vide la vessie de toute l’urine qu’elle contient , et tous les accidens disparaissent aussitôt, à moins qu’on ait attendu assez pour que la malade soit épuisée par les souffrances , ou que l’irrilationdu réservoir urinaire se soit en effet propagée au péritoine; car alors le cathétérisme soulage seulement , mais ne fait que retarder la mort , que détermine bientôt l’épuisement des forces ou l’inflammation abdominale.

Le traitement des hernies de la vessie consiste , comme celui de toutes les hernies , à les réduire et à les maintenir réduites.

La réduction complète par les moyens ordinaires est en général très-difficile, surtout quand la tumeur, au lieu de former seulement une simple bosse au-devant de l’ouverture qui lui livre passage , est constituée par un prolongement de l’organe, rétréci au niveau de cette ouverture et dilaté au-delà. Cette difficulté tient à ce que les hernies de la vessie, étant dépourvues de sac herniaire , non-seulement ne sont pas libres et disposées à glisser comme le sont celles qui sont pourvues de cette enveloppe séreuse ; mais au. contraire , qu’elles sont assez adhérentes au tissu cellulaire qui les environne , pour que les pressions que l’on exerce sur elles se bornent à vider de l’urine qu’elles contiennent, sans réussir, dans beaucoup de cas au moins , à les faire rentrer. Mais il est un autre moyen plus efficace de les ramener dans l’intérieur du bassin : ce moyen consiste à tenir la vessie constamment vide, en plaçant dans le canal de l’urèthre une sonde à demeure , qui transmet l’urine au-dehors à mesure que les uretères l’apportent dans la vessie , ou en pratiquant le cathétérisme assez souvent pour que jamais le réservoir urinaire ne se trouve distendu par ce liquide. La vessie , délivrée de toute cause de distension , tend incessamment à revenir sur elle-même , et elle ne peut le faire qu’en rappelant des ouvertures qui leur ont livré passage les prolongemens qu’elle y a envoyés. Le cathétérisme se fait, dans la plupart de ces cas , d’après les règles ordinaires ; il en est un seul où il offre quelques difficultés , si on ne se rend pas bien compte du changement de direction qu’a subi le canal de l’urèthre : c’est celui de hernie vésicale vaginale. Si, en effet, la femme étant couchée sur le dos , on veut , comme dans les cas ordinaires, faire pénétrer la sonde en la poussant , horizontalement, on éprouve des difficultés insurmontables ; on pénètre au contraire avec la plus grande facilité , si , après que la sonde est engagée dans l’orifice de l’urèthre , on en relève fortement le pavillon , de manière à diriger l’autre extrémité de l’instrument vers la paroi supérieure du vagin.

Les moyens contentifs doivent être employés concurremment avec l’usage des sondes , parce que la

LUXATIONS

pression qu’ils exercent sur la partie qui est restée au-dehors aide à sa réduction. Seulement, si cette partie était volumineuse et allongée , comme cela a ordinairement lieu dans les cystocèles inguinales et crurales , la pelote devrait être légèrement concave , afin de ne pas déterminer sur la hernie une pression douloureuse, et dont les effets pourraient simuler l'étranglement. Ces moyens 11e diffèrent pas de ceux que Ton emploie pour contenir les hernies intestinales ou épiploïques , ayant le même siège : ainsi ce sont, les cystocèles inguinales et crurales, le brayer; pour les cystocèles périnéales, le bandage composé d’une ceinture et d’un ressort élastique surmonté d’une pelote , que nous avons décrit ; et pour les cystocèles vaginales, un pessaireen bondon.

Si de semblables hernies venaient à s’étrangler , et celles qui se font par le canal inguinal et par le canal crural paraissent seules susceptibles de cet accident , il y a lieu de croire qu’il suffirait , à l’exemple de Durand , de vider la tumeur par la ponction , faite à l’aide d’un trois-quarts, pour faire cesser tous les accidens.

Si enfin on y sentait des calculs, il vaudrait beaucoup mieux inciser la tumeur , pour les extraire , que de les repousser dans la cavité principale de la vessie, où l’on 11e pourrait ensuite les attaquer qu’avec des procédés beaucoup plus dangereux et moins sûrs, qui seront décrits quand nous ferons l’histoire des calculs vésicaux.

Des hernies de la matrice.

Il est presque impossible que les hernies de la matrice soient primitives. Ce viscère , lorsqu’il est dans l’état de vacuité, est trop fixe dans le lieu qu’il occupe, et trop éloigné des ouvertures qui livrent ordinairement passage aux hernies , pour se pré¬

senter à ces ouvertures, et lorsqu’il est rempli par le produit de la conception , il est trop rond et trop volumineux pour les franchir. Mais lorsqu’il existe quelques-unes de ces hernies qui renferment la presque totalité des viscères abdominaux , ou quelque éventration cônsidérable , la matrice peut bien se laisser entraîner par les autres organes abdominaux ou pelviens, et se précipiter avec eux dans la cavité nouvelle ajoutée à la cavité du ventre. C’est en effet dans ces cas que la maladie dont nous parlons a été observée.

Tant que l’utérus reste vide, il est impossible de constater sa présence dans la hernie ; ce n’est que lorsque la femme devient enceinte , que la présence de l’utérus dans la tumeur se manifeste de la manière la plus évidente. En effet, la tumeur acquiert un volume si considérable , que les malades sont obligées de la soutenir à l’aide de larges suspensoirs qui prennent un point d’appui sur les épaules, et l’on y sent manifestement les mouvemens du foetus.

La hernie de la matrice n’est pas toujours un obstacle à la paturition ; on a vu des femmes qui en étaient affectées , accoucher aussi heureusement que si l’organe eût été dans sa situation naturelle : chez d’autres, la réduction a pu être faite au moment de l’accouchement , et celui-ci s’est terminé de la manière la plus heureuse. Mais on conçoit qu’il n’en peut pas être ainsi , quand l’ouverture abdominale, quoique élargie, a cependant conservé une étroitesse telle , qu’elle est restée incapable de livrer passage à l’enfant. Dans ces cas, il faudrait , comme on l’a fait , pratiquer l’opération césarienne , parce que , celte opération , bien qu’elle donne peu de chances de sauver la mère , en donne beaucoup de sauver l'enfant, qui, si on ne la mettait pas en usage , resterait ainsi qu’elle exposé à une mort certaine.

ORDRE CINQUIÈME

LUXATIONS

Des luxations en général.

Toute action qui tend à exagérer dans un sens quelconque les mouvemens d’une articulation, et à lui faire exécuter un mouvement dans un sens où elle n’en exécute ordinairement pas, a pour premier effetle tiraillement ou même la rupture des ligamens qui en assurent la solidité, et pour second effet l’éloignement des os qui la forment. Le premier de ces effets a reçu le nom d'entorse ou de diaslasis , suivant les articulations qui sont affectées ; on a réservé au second le nom de luxation. Placer ce que nous avons à dire de l’entorse ou du diastasis , en tète de ce que nous avons à dire des luxations , c’est donc suivre une marche naturelle, puisque celles-ci ne sont que le second degré , ou , si l’on veut , que l’exagération des premières. Seulement, comme l’entorse est la même dans toutes les articulations , nous nous bornerons à la traiter en général , tandis que nous traiterons en particulier les luxations de tous les os , parce que toutes présentent quelque

chose de spécial , soit dans les causes qui les produisent , soit dans les accidens qu’elles déterminent , soit enfin dans l’application des forces au moyen desquelles on les réduit.

L 'entorse consiste donc dans le tiraillement ou même la rupture des ligamens qui affermissent une articulation , sans déplacement des os qui la forment. On a plus spécialement réservé le nom de diastasis pour les affections de ce genre , qui attaquent les articulations latérales, par lesquelles deux os parallèles s’unissent entre eux ; on a aussi appelé du même nom l’écartement des sutures dont nous avons parlé à l’occasion des fractures du crâne ; mais outre que ces affections sont assez rares, et que nous ne devons pas revenir sur les fractures des os du crâne, de pareilles distinctions sont lout-à-fail inutiles, et nous les comprendrons sous le nom général d'entorse. Toutes les articulations sont susceptibles d’éprouver l’entorse , les articulations orbiculaires comme les autres, témoin la douleur que l’on éprouve dans un violent mouvement d’abduction de la cuisse,

LUXATIONS

et que le vulgaire désigne sous le nom d’écart; cepen- plus sûr, que les muscles partant de Dos qui esê dant elle est plus facile et plus fréquente dans les fixé pour s’attacher à celui qui a exécuté le mouarticulations dont les mouvemens ne s’exécutent vement, s’insèrent à ce dernier plus loin de leur arque dans deux sens opposés, et dans celles dont ticulation; il est surtout une circonstance qui le favoles mouvemens sont très-obscurs, comme cela a rise , c’est que presque dans tous les cas où une lieu dans les articulations ginglymoïdales , et dans luxation s’opère, l’extrémité ordinairement la plus celles des os du tarse, ou des apophyses articulaires mobile de l’os qui se luxe est retenue par nu obstades vertèbres. L’articulation du pied est, à cause de cle accidentel, d’où il résulte que la constraction des sa situation et de ses usages , celle où on la remar- muscles , qui tendent à la ramener à sa direction , que le plus fréquemment ; viennent ensuite pour la n’agit que sur son autre extrémité , qui devient fréquence, celle du tarse, du poignet , et des vertè- alors sa partie mobile. Ce que les efforts extérieurs bres. aidés de la contraction musculaire peuvent faire,

Un faux pas, une chute d’un lieu élevé , pendant qu’un des bords du pied porte à faux , et dans laquelle il est par conséquent renversé avec violence ; une chute sur la main renversée dans le sens de l’abduction , de l’adduction, de l’extension ou de la flexion; un mouvement brusque de rotation de la tête , sont les causes qui produisent ordinairement l’entorse. Il est facile de sentir quels genres d’efforts peuvent l’occasioner dans les articulations du genou, du coude, de la hanche et de l’épaule, qui y sont beaucoup moins exposées que les précédentes.

Les causes qui donnent lieu aux luxations sont de genres fort différens. Les unes sont des inflammations chroniques qui gonflent et ramollissent les surfaces articulaires et les ligamens par lesquels elles sont assujetties , et qui permettent aux os d’obéir à l’action des muscles, de glisser plus ou moins l’un sur l’autre, et de s’abandonner même tout-àfait. Les luxations qui sont le résultat de cet ordre de causes, ont été désignées par les auteurs sous les noms de luxations consécutives ou spontanées ; nous en avons tracé l’histoire en parlant de la chondrite et de l’ostéite articulaires, et nous n’y reviendrons pas ici. Le second ordre comprend les causes violentes qui séparent de vive force les surfaces articulaires , eu déchirant quelques-uns des liens qui les unissent. C’est des luxations qui dépendent de cet ordre de causes qu’il nous reste à nous occuper.

Les coups , et surtout les chutes , sont les accidens qui produisent le plus ordinairement ces sortes de déplacemens. Dans quelques cas , l’impulsion extérieure suffit seule pour déterminer l’abandon des surfaces articulaires , en surmontant la résistance des ligamens et des tendons qui environnent l’articulation ; c’est ce qui arrive , par exemple , quand la cause agit à l’improviste, et d’une manière tellement brusque que les muscles n’ont pas le temps de se contracter pour affermir les rapports articulaires , ou quand ces organes sont trop affaiblis pour donner aux articulations une résistance suffisante. Mais dans la plupart des cas , la cause accidentelle trouve un puissant auxiliaire dans l’action musculaire elle-même. En effet, s’il est vrai que la contraction simultanée de tous les muscles qui environnent une articulation est utile pour lui donner une solidité capable de résister à une violence que l’on prévoit, il est tout aussi vrai que lorsque ces organes h’entrent en contraction qu’après qu’une violente impulsion a exagéré un des mouvemens de l’article , et que l’un des deux os est devenu fort oblique par rapport à l’autre , leur action , tendant à resserrer les surfaces articulaires, doit avoir pour effet de faire glisser celui des deux os qui est devenu oblique en devant, en arrière ou sur les côtés de celui qui a conservé sa direction. Cet effet est d’autant

celle-ci peut le faire seule lorsque des sujets, doués de muscles très-vigoureux et d’articulations trèsfaibles ou très-étroites , se livrent à des exercices violens ou à des mouvemens qui portent les os d’une manière exagérée dans certains sens : ceci explique comment on peut avancer sans contradiction que des muscles trop faibles ou des muscles trop forts constituent également une prédisposition aux luxations. La plupart de ces déplacemens arrivant pendant des chutes, le poids des parties doit être ajouté aux causes que nous venons d’indiquer , et celte cause est des plus efficaces. Ainsi , violences extérieures, contraction des muscles, changement du* point fixe d’un os en point mobile, et poids des parties, telles sont les causes immédiates des luxations; ces causes peuvent isolément les produire; mais dans la plupart des cas elles y concourent simultanément.

Après l’accident, c’est ordinairement l’os qui est le plus éloigné du tronc, dont la direction est changée et qui paraît déplacé'; et l’on dit alors que c’est cet os qui est luxé en dehors , en dedans , en avant , en arrière, en haut, en bas, etc. , suivant le sens vers lequel son extrémité déplacée se trouve par rapport à l’articulation détruite. Cependant , dans beaucoup de cas, c’est lui qui, pendant l’action des causes qui ont déterminé la luxation, est resté fixe, et c’est l’os le plus rapproché du tronc qui seul a opéré le mouvement. C’est ainsi , par exemple , que quand , dans une chute sur le membre supérieur étendu, l’extrémité inférieure de l’humérus est passée en avant de l’extrémité supérieure du radius et ! du cubitus retenus par la résistance du col, on dit ! qu’il y a luxation de l’extrémité supérieure du radius ou du coude, en arrière. C’est une des nombreuses anomalies du langage médical. Cependant , comme l’os que l’on désigne comme étant luxé est toujours celui sur lequel on doit agir et qu’on doit replacer , cette manière de s’exprimer , bien que conduisant à une idée fausse sur le mécanisme de la luxation , a plutôt de l’avantage que de l’inconvénient, et on doit la conserver, d’autant plus que, dans beaucoup de cas , les deux os ont fait chacun un mouvement en sens opposé, et qu’il serait difficile { de déterminer quel est celui des deux qui s’est luxé sur l’autre.

Dans les articulations orbiculaires, l’abandon des surfaces articulaires est ordinairement complet ; mais quand l’articulation est fort étendue et s’opère par des surfaces planes , comme les articulations j ginglymoïdales, il arrive quelquefois que les surfa- : ces articulaires n’ont cessé qu’ineomplètement de se correspondre : de là la distinction des luxations en complètes et en incomplètes.

Une douleur vive , à laquelle succède bientôt un gonflement et une ecchymose considérables, et finir