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LUXATIONS
possibilité d’exécuter les mouvemens de l’articula- luxations incomplètes , c’est-à-dire dans lesquelles tion , ces mouvemens restant possibles tant que le les surfaces articulaires n’ont pas complètement gonflement ne s’est pas formé ; tels sont , enyjoi- cessé de se correspondre, sont seules exemptes gnant la connaissance du genre de cause qui a dé- du déplacement consécutif dont nous venons de terminé l’accident, les symptômes communs à tou- parler.
tes les entorses. Lorsque l’entorse est légère et bien traitée, la
Le premier effet d’une luxation est ordinairement douleur se calme au bout de quelques jours, le gonlasensation d’une déchirure intérieure accompagnée flement , parvenu ordinairement à son plus haut d’une douleur vive 5 dès lors la partie luxée se trouve degré au bout de vingt-quatre heures, diminue peu dans l’impossibilité complète d’exécuter aucun mou- à peu ; l’ecchymose s’étend de l’articulation lésée à vement;sa direction est changée, son axe est diverse- une plus ou moins grande partie ou à la totalité de ment incliné , et souvent elle est portée dans une l’étendue du membre, et , au bout de trois semaines forte rotation en dedans ou en dehors; sa longueur ou d’un mois, toutes les traces de la maladie ont est aussi ordinairement augmentée ou diminuée; disparu. Mais lorsque l’entorse a été très-forte , et l’articulation dont les surfaces se sont abandonnées surtout lorsque l’on n’a pas voulu condamner au est déformée : outre le changement de situation de repos l’articulation malade, la douleur et le gonflecertaines saillies naturelles , son contour présente , ment augmentent ou reparaissent, celle-ci revêt les dans certains points , des saillies anormales , tandis caractères inflammatoires, et peut déterminer la que dans d’autres il offre des enfoncemens, des vides suppuration de l’articulation , l’exfoliation des ligainaccoutumés, d’autant plus marqués qu’ils sont plus mens, la nécrose des os, ou, pour peu que le malade voisins de saillies naturelles qui ont conservé leur y soit prédisposé, revêtir les caractères de l’arthrite situation, et sont elles-mêmes beaucoup plus expri- chronique , et dans tous ces cas, conduire à la nécesmées qu’elles ne devraient l’être. sité de l’amputation. Toutefois, la cause la plus fré-
La partie luxée reste invariablement dans la posi- quente des accidens graves qui succèdent aux ention anormale qu’elle a prise, ou ce n’est qu’avec effort torses , est moins le passage de l’inflammation priqu’onla ramène à sa direction primitive; alors elle la mitive à l’état chronique que le retour de l’irritation conserve , etlerétablissement des surfaces articulai- et du gonflement, produit par l’exercice prématuré res dans leurs rapports naturels est marquée parla de l’articulation , lorsque les malades , indociles ou cessation complète de la douleur, de la déformation, trompés par la cessation de la douleur ou du gonet par le retour delà liberté des mouvemens. C’est là flement, veulent reprendre leurs occupations ou ce qui établit une différence tranchée entre les luxa- leurs travaux avant que le désordre intérieur soit lions et les fractures, qui présentent quelques signes complètement réparé. Alors en effet, l’inflammation analogues, mais à la suite desquelles la partie affec- qui se remontre moins violente en apparence que téeoffre une mobilité anormale très-prononcée dans l’inflammation primitive, est cependant plus danun point qui ne correspond à aucune articulation , gereuse ; car , lors même que le sujet est sain d’ailunefacilitéassez grande à reprendre sa conformation leurs, elle détermine presque sûrement la désorgaprimitive lorsque l’on exerce sur elle les efforts nisation de l’articulation , et nécessite presque convenables, et une facilité encore plus grande à re- toujours le sacrifice du membre. On conçoit néanprendre sa conformation vicieuse aussitôt qu’on moins que ces suites graves seront d’autant plus à abandonne ces efforts. craindre que l’entorse aura été plus forte et que
La luxation opérée, les muscles, agissant incessam- l’individu sera plus disposé à des affections scroment sur l’os le plus mobile , comme ils le font sur fuleuses.
les fragmens d’une fracture, ne tardent pas à le faire Les luxations peuvent être compliquées de fracgîisser sur celui qui est resté fixe ; ce déplacement, tures , d’épanchement de sang et de plaie ; nous qui se fait toujours suivant la direction des muscles avons fait connaître, en parlant des fractures en les plus forts , donne à l’os une situation très-diffé- général, les suites que pourraient avoir ces diverses rente de celle où il se trouvait au moment de l’acci- espèces de complications et les moyens d’y remédent, et change tellement ses rapportsaveccelui qu’il dier. Quoique les luxations abandonnées à ellesa abandonné, qu’il serait souvent très-difficile de mêmes ne compromettent pas en général la vie des déterminer dans quel sens la luxation s’est primiti- malades, elles constituent toujours des affections vement effectuée , si la connaissance de la situation graves , puisqu’elles privent les parties d’une poret de la direction des organes musculaires de la par- tion de l’étendue et de la force de leurs mouvemens. tie , et surtout si l’expérience journalière ne four- Les luxations que l’on réduit sont encore des affecnissaient des données suffisantes pour résoudre la tions assez sérieuses, parce qu’elles laissent dans la question. Abandonné à lui-même, l’os obéit ordinai- partie qui en a été affectée une disposition qui en rement à l’action des muscles, jusqu’à ce que son facilite la récidive, surtout si le malade a exercé extrémité articulaire rencontre une surface osseuse trop tôt l’articulation ; quand les sujets sont indosur laquelle elle puisse prendre un point d’appui ; ciles ou prédisposés aux scrofules , elles peuvent celle-ci s’encroûte alors de cartilage , et il se forme aussi devenir la cause oceasionelle du développeentre elles une articulation anormale, à laquelle les ment de l’arthrite chronique. Cependant cet accimuscles et les autres tissus voisins, plus ou moins dent consécutif est plus rare qu’à la suite de l’enaltérés et revêtant peu à peu les caractères des tis- torse, parce que , la blessure étant plus grave, les sus fibreux , servent de moyen d’union. A mesure malades sentent mieux la nécessité de ne point que ces articulations s’organisent, les douleurs di- s’écarter des règles de la prudence, minuent et cessent , et les mouvemens redeviennent Toutes choses égales d’ailleurs, les luxations progressivement plus libres ; mais jamais ils n’ont qui affectent les articulations larges , comme le la rectitude , l’étendue et la force des mouvement sont presque toutes les articulations ginglymoïqui se passent dans une articulation naturelle. Les dales , sont accompagnées d’un désordre et d’une
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déchirure intérieure beaucoup plus considérables que les autres ; elles exposent par conséquent à des accidens inflammatoires graves , et si elles se réduisent plus facilement , elles se réproduisent aussi avec plus de facilité. Au contraire , les luxations qui affectent tes articulations orbiculaires, par exemple, sont accompagnées de beaucoup moins de déchirures intérieures , et si elles sont beaucoup plus difficiles à réduire , elles ont aussi beaucoup moins de tendance à récidiver. Les luxations anciennes sont aussi plus graves que les luxations récentes , parce qu’à mesure qu’elles vieillissent , l’espoir de les réduire diminue en proportion. Cependant , l’époque à laquelle une luxation devient irréductible n’est pas fixée. Il 11’y a pas long-temps , encore, on regardait comme irréductible toute luxation datant seulement de quelques semaines , et cependant M. Dupuytren en a réduit qui existaient depuis quaranteà quatre-vingt jours ; et nous-mêmes encouragés par les conseils de ce professeur, nous avons tenté avec succès la réduction d’une luxation de l’humérus qui datait de quatre-vingt-dix-huit jours. De pareils faits semblent autoriser à penser, que dans le cas où une luxation existant en même temps qu’une fracture n’aurait par d’abord pu être réduite , on pourrait tenter la réduction après la formation du cal.
Lorsque l’on est appelé au moment même où une entorse vient d’être produite, on conseille d’employer comme répercussif l’immersion du membre pendant plusieurs heures dans de l’eau froide , à laquelle on peut ajouter avec avantage deux onces par pinte d’acétate de plomb liquide. Plus tard ce moyen ne convient plus , et il vaut mieux recourir aux saignées générales et locales , que l’on peut aussi employer dès le début, ainsi que les applications résolutives froides , émollientes et même narcotiques, aidées d’une compression légère. Les évacuations sanguines seront répétées aussi long-temps que la douleur persistera , et qu’une inflammation menacera de se déclarer. Mais , pour que ces moyens réussissent, il est une condition des plus indispensables à remplir , c’est de mettre l’articulation dans l’état de repos le plus absolu jusqu’à ce que le gonflement et la douleur aient complètement cessé. En général , quand ce traitement a été convenablement administré , il réussit dans les premiers jours à faire disparaître la douleur ; après trois semaines, le gonflement n’existe plus , et , au bout d’un moisit demi ou de deux mois , on peut commencer à exercer l’articulation à laquelle on ne laisse reprendre que par degré toute l’étendue de ses mouvemens. Si , après la guérison , l’articulation conservait de la faiblesse , et qu’elle parût, à cause de cela , exposée à la récidive du déplacement , il faudrait la soutenir au moyen d’un bandage approprié : au pied , le meilleur moyen est un bas de peau de chien lacé. Les abcès , l’ankylose et l’arthrite chronique seraient traités pas les moyens appropriés à chacun d’eux.
Réduire les os déplacés , et les maintenir réduits pendant un temps assez long pour prévenir autant que possible le retour de la maladie , telles sont les deux indications curatives que présentent toutes les luxations . Certaines d’entre elles en présentent une troisième, qui est de combattre par des moyens directs l’irritation des tissus déchirés ou contus.
Pour que la réduction s’opère avec facilité, il faut que les muscles soient mis dans le plus grand état de relâchement possible , et que la contre -extension , l’extension et la coaptation soient méthodiquement exécutées.
Chez les sujets vigoureux et irritables , les contractions müsculaires sont un des principaux obstacles que l’on ait à surmonter. En vain multipliet-on les forces destinées à surmonter la réaction des muscles ; ces organes , excités par la douleur et par l’état d’irritation dans lequel la crainte des souffrances jette les malades , se contractent involontairement, ils opposent souvent une résistance invincible aux efforts que l’on fait pour les allonger , et le résultat de cette lutte est une augmentation d’irritation des tissus déchirés , augmentation d’autant plus fâcheuse , qu’elle est en pure perle lorsque les tentatives de réduction ont échoué , comme cela arrive le plus souvent alors. Autrefois on surmontait de vive force cet obstacle, et c’est dans ce but qu’on employait à la réduction des luxations , des poulies , des mouffles , et d’autres moyens mécaniques doués d’une force aveugle et incalculable; les chirurgiens modernes , plus éclairés , ont pensé qu’il serait plus sûr de l’éluder. On a donc cherché à diminuer la force musculaire des sujets par des saignées , par des bains, par l’administration des narcotiques à l’intérieur, et même par l’ivresse. Ces moyens sont efficaces, mais ils le sont moins que celui qui consiste à détourner fortement l’attention des malades au moment de l’opération ; M. Dupuytren, qui le premier a eu l’heureuse idée de le mettre en usage, en retire journellement les plus grands avantages et nous avons nous - mêmes , ainsi que tous ceux qui l’ont employé à l’exemple de ce chirurgien célèbre, constaté qu’il peut suppléer à tous les autres.
La contre-extension doit être faite au moyen de draps pliés en cravatte dont on entoure le tronc du malade, et dont on fixe les chefs dans un anneau ou à une barre scellée dans le mur, ou à quelqu’autre corps fixe et inamovible. Faite de cette manière, elle est plus sûre que lorsque l’on confie les chefs de ces draps à des aides qui peuvent se laisser entraîner, au moins en partie, par l’effort de ceux qui font l’extension , laquelle perd ainsi une partie de son efficacité. Pour faire l’extension , on entoure la partie à laquelle appartient l’os luxé avec la partie moyenne d’une serviette ou d’une nappe pliée en cravate, qu’on y fixe au moyen d’une bande roulée, et dont on confie les chefs à des aides exercés et vigoureux. Ceux-ci , au signal qui leur est donné par le chirurgien , tirent sur la partie comme pour l’allonger, sans lui imprimer aucune secousse; dans ce premier temps, ils doivent diriger leurs efforts dans le sens où le déplacement a porté la partie luxée , c’est-à-dire parallèlement à l’axe de l’os déplacé ; ils augmentent progressivement leurs efforts jusqu’à ce qu’ils aient réussi à dégager l’extrémité de l’os et à ramener les surfaces articulaires au niveau ; alors, dans un second temps, ils ramènent rapidement, et sans cesser de tirer, l’os à sa direction primitive. ; Lorsque ces manœuvres sont convenablement exécutées , elles suffisent ordinairement pour opérer la réduction, qui se fait d’elle-même, ou, pour mieux dire , par l’effet de la contraction brusque des musclés qui s’attachent à l’os déplacé, aussitôt que l’extrémité de cet os a été ramenée au niveau delà sur-
LUXATION DE L’OS MAXILLAIRE INFERIEUR. ifo
face articulaire qu’elle a abandonnée , et que luimême a repris sa direction primitive. Cependant le chirurgien ne reste pas inactif 5 placé convenablement , il dirige les efforts et les mouvemens des aides , il suit les progrès de l’extension , il indique quand il convient de ramener l’os luxé à sa direction normale ; dans quelques cas aussi , il aide à la réduction en poussant à temps les surfaces articulaires déplacées l’une à l’encontre de l’autre ; enfin surtout , il détermine le relâchement des muscles en détournant l’attention du malade par des questions répétées et pressantes auxquelles il le force de répondre 5 si le chirurgien et les aides profitent bien du moment , ordinairement la réponse du malade estlesignal du rétablissement des os dans leurs rapports naturels. Telles sont les manœuvres nécessaires pour opérer la réduction des luxations qui affectent les grandes articulations; toutefois nous devons dire que toutes, et principalement celles qui affectent les articulations du second ordre , ne demandent pas d’aussi grands apprêts , et que , dans quelques cas , le poids du tronc suffit pour faire la contre-extension , tandis que le chirurgien seul peut faire l’extension et opérer la réduction.
C’est de la même manière que l’on procède à la réduction des luxations anciennes.
On reconnaît que la réduction est opérée à un mouvement brusque , ordinairement accompagné d’un bruit sensible, qui reporte l’une vers l’autre les extrémités articulaires désunies, à la disparition instantanée de la déformation , à la cessation de la douleur , au retour de la liberté des mouvemens de l’articulation malade , et aussi à ce que les parties abandonnées à elles-mêmes n’ont aucune tendance à se déplacer de nouveau. Il ne reste plus alors qu’à maintenir les parties assez long-temps en repos pour que les ligamens déchirés aient le temps de se consolider. C’est ce que l’on fait à l’aide de bandages divers, qui tous ont pour effet de s’opposer aux mouvemens de l’articulation, surtout dans le sens où la luxation s’est opérée : ces bandages doivent rester en place pendant trois semaines ou un mois au moins; au bout de ce temps , on permet au malade d’exécuter quelques mouvemens ; mais il faut qite pendant long-temps encore il s’abstienne de celui dans lequel les surfaces articulaires ont abandonné leurs rapports. Faute de ce soin, il verrait presque inévitablement la luxation se reproduire , et resterait dès-lors exposé pour toujours à la récidive de cet accident toutes les fois qu’il exécuterait dans le même sens un mouvement un peu étendu.
Dans la plupart des cas , la réduction fait cesser à l’instant même la douleur et l’irritation des parties molles voisines de l’articulation, et le repos auquel on la condamne pendant quelque temps achève de la mettre dans des conditions favorables à sa guérison , qui s’opère sans que l’on ait besoin d’avoir recours à d’autres moyens. Cependant il arrive quelquefois que la douleur et le gonflement persistent 5 il faut alors combattre ces accidens par les saignées locales et générales, les applications résolutives et émollientes , et les autres moyens appropriés.
Il est très-rare qu’après avoir fait garder à l’articulation un repos suffisant, on la trouve assez raide pour qu’il soit nécessaire de combattre sa rigidité. Si cet accident survenait cependant , les bains, les douches, les applications émollientes, en un mot tous les moyens indiqués dans les cas
& ankylosé , et surtout l’exercice , devraient être employés sans retard. Il est bien plus commun d’avoir à combattre un relâchement si grand des liens articulaires , que le déplacement se reproduise à l’occasion de tout mouvement un peu considérable. Les secours de l’art sont impuissans contre celte fâcheuse infirmité, qui provient presque toujours de ce que les malades ont trop tôt exercé l’articulation affectée , et quelquefois aussi de l’étendue du délâbrement qu’ont éprouvé les ligamens; cependant si on ne peut espérer de détruire complètement la disposition qui y donne lieu , on doit au moins essayer de la diminuer par un long repos de l’articulation , des applications ,et des douches aromatiques, en un mot, par l’usage de tous les moyens capables de donner aux parties qui environnent l’articulation plus de force et plus de résistance.
De la luxation des os de la tête.
Nous avons vu , en parlant des fractures des os du crâne, que quelquefois les causes fracturantes se bornent à disjoindre les os contigus. Ces écartemens des sutures sont de véritables luxations ; mais comme elles se confondent par leurs signes , par leurs effets , et par les indications curatives qu’elles présentent , avec les solutions de continuité de l’enveloppe osseuse du crâne , nous n’avons pas dû les en séparer. D’un autre côté , la solidité de l’articulation de l’occipital avec la première vertèbre , le peu de part qu’elle prend aux mouvemens de la tête , qui tous se passent dans l’articulation de l’atlas avec l’axis, et dans celles des autres vertèbres cervicales , mettent cette articulation à l’abri de toutes les luxations accidentelles. Nous avons donc dû imiter tous les auteurs , qui n’ont traité à part que les luxations de la mâchoire inférieure , le seul des os de la tête qui soit mobile, et qui puisse se luxer et être réduit après avoir été déplacé.
De la luxation de l’os maxillaire inférieur.
Les condyles de l’os maxillaire inférieur ne peuvent abandonner la cavité articulaire du temporal qu’en se portant au-devant de cette cavité ; la luxation de cet os en arrière est impossible , parce que la rencontre des dents empêche le menton de s’élever assez pour que le condyle puisse passer audessous de la saillie formée par la crête vaginale du temporal et par la partie inférieure du conduit auditif , et l’apophyse épineuse du sphénoïde s’opposant à tous les mouvemens de totalité un peu étendus que la mâchoire inférieure pourrait exécuter • de côté , empêche que le condyle qui lui correspond ne se porte assez en dedans pour se luxer dans ce sens , et que le condyle opposé ne puisse se porter assez en dehors pour venir se placer au côté externe de la cavité glénoïde.
La luxation de la mâchoire , même en avant , est presque impossible chez les enfans, parce qu’en vertu du parallélisme presque complet, qui chez eux existe entre l’axe de la branche et celui du corps de cet os , les mouvemens d’abaissement et d’élévation de l’os maxillaire se font autour d’un axe qui passerait par les condyles, et que dans le plus grand degré d’ouverture delà bouche, ces éminences ne tendent qüe peu à sortir de la cavité articulaire qiü les reçoit. Chez l’adulte , au contraire , en raison de
LUXATIONS
l’angle que les branches de la mâchoire font avec son corps , les mouvemens d’abaissement et d’élévation se font autour d’un axe fictif, qui passerait à travers la partie moyenne des premières , et à mesure que le menton s’abaisse, les condyles se portent en avant et en bas , au-dessous de la racine transverse de l’apophyse zygomatique, décrivant ainsi un arc de cercle en sens inverse de celui que décrit le menton, mais moins grand.
Dans le plus grand nombre des cas , les deux condyles sont luxés en même temps , et c’est cette affection simultanée qui constitue la luxation de la mâchoire proprement dite. Dans quelques cas plus rares , il y a seulement luxation d’un des deux condyles.
Causes. La luxation de la mâchoire inférieure peut être produire par tout ce qui est susceptible d’abaisser trop fortement le menton. Le plus ordinairement elle est due à la seule action musculaire, et elle a lieu pendant les efforts spasmodiques du bâillement , pendant des vomissemens violens , etc. Dans tous ces cas , elle est le résultat simultané de l’action des muscles abaisseurs de la mâchoire , et de celle des ptérygoïdiens externes , qui , agissant trop fortement sur le condyle , le précipitent en avant avec d’autant plus de facilité , qu’au moment où le menton est fort abaissé , il ne correspond plus à la racine transverse de l’apophyse zygomatique que par la partie postérieure de sa surface articulaire , laquelle est beaucoup plus prolongée que l’intérieure et fort oblique en bas et en arrière. Dans d’autres cas , l’abaissement du menton est déterminé par un coup ou une chute sur cette partie, et la luxation est presque toujours alors aidée par la contraction brusque et simultanée de tous les muscles élévateurs et des ptérygoïdiens externes , qui , irrités par la douleur et se contractant convulsivement au moment où le condyle se trouve , par rapport à la racine transverse de l’apophyse zygomatique , dans la position indiquée , le précipitent en avant de sa cavité articulaire , d’autant plus facilement , qu’ils tendent naturellement et lors même que la mâchoire n’est que médiocrement abaissée , à attirer cet os en avant en même temps qu’ils l’élèvent. C’est par le même mécanisme que s’opère le déplacement d’un seul des condyles , avec cette différence , que celui qui se luxe se porte à la fois en bas, en avant et en dedans, en décrivant une espèce d’arc de cercle autour de celui qui conserve ses rapports articulaires.
Symptômes , marche , etc. Au moment où l’accident vient d’avoir lieu , les mâchoires sont fortement écartées l’une de l’autre ; mais peu à peu la mâchoire inférieure , relevée par le muscle crotaphile , se rapproche de la supérieure, jusqu’à ce que son apophyse coronoïde se trouve arrêtée , soit par l’éminence molaire de l’os maxillaire supérieur, soit par la dernière dent molaire supérieure contre laquelle vient s’appuyer sa partie inférieure , antérieure interne , soit par ces deux obstacles à la fois ; alors les arcades dentaires, qui se touchent presque en arrière , restent , en avant , éloignées l’une de l’autre, d’un pouce à un pouce et demi au moins; l’inférieure dépasse la supérieure ; le menton est allongé , la bouche reste béante , le rapprochement des lèvres ne peut avoir lieu, l’articulation des sons est difficile et embarrassée , et la prononciation des voyelles labiales lout-à-fait impossibles ; la
salive, dont la sécrétion est fort augmentée, s’écoule involontairement; à la place de la saillie formée derrière la base de l’apophyse zygomatique par la présence du condyle , existe un enfoncement marqué; on sent au contraire dans l’épaisseur de la joue, surtout lorsqu’on la touche par l’intérieur de la bouche , une saillie considérable formée par l’apophyse coronoïde ; enfin , le tiraillement auquel sont soumis les muscles crotaphite etmasséter, et 1’allongement qui en résulte , produisent un applatissement très-remarquable de la joue et de la fosse temporale correspondante. Quand la luxation est bornée à une seule des articulations de la mâchoire, ces derniers phénomènes sont bornés au côté correspondant à la maladie; le menton est fortement porté vers le côté opposé. Dans les deux cas , la déglutition des alimens et des boissons ne peut avoir lieu qu’autant que le malade renverse fortement la tête en arrière.
Il faut que des auteurs dignes de foi l’affirment, pour qu’on puisse croire que cette maladie a été quelquefois prise pour une apoplexie ou pour un spasme des muscles de ia région sus-hyoïdienne.
Lorsque la luxation de la mâchoire est abandonnée à elle-même, le malade reste ordinairement pour toujours dans l’impossibilité de rapprocher complètement les dents incisives inférieures des supérieures ; mais peu à peu l’os maxillaire reprend la faculté d’exécuter sans douleur quelques mouvemens , et la mastication , quoique imparfaite , peut se faire au moyen des dents molaires ; le menton reste plus long , mais les lèvres , en s’allongeant elles-mêmes, finissent par se remettre en contact , et la prononciation , quoique toujours embarrassée et incomplète, est moins imparfaite; l’écoulement involontaire de la salive diminue et disparaît même loul-à-fait , quand l’excès de sécrétion de ce liquide a lui-même cessé. Cependant , dans quelques cas , les mouvemens de l’os maxillaire ne se rétablissent pas , et les condyles luxés se soudent avec les parties osseuses voisines; alors la mastication reste impossible. Les mêmes phénomènes sont la suite de la luxation de l’un des condyles, excepté que le menton reste porté du côté opposé à la maladie.
Traitement. Les indications à remplir pour opérer avec facilité la réduction , sont d’abaisser les condyles jusqu’au niveau de la racine transverse de l’apophyse zygomatique , et de les porter ensuite en arrière. Pendant un temps , on a traité cette affection à coups de poing portés de bas en haut sur le menton. Les anciens plaçaient entre les arcades dentaires deux coins de bois , et faisaient ensuite relever le menton à l’aide d’une fronde dont la partie moyenne était placée sous cette partie , et dont les chefs , ramenés vers le sommet de la tête, étaient confiés à un aide qui les tirait fortement de bas en haut. C’est de la même manière qu’agissait un autre appareil dont on parle , et qui était composé d’une fronde en cuir , dont les extrémités formées par des ficelles, étaient tordues au moyen d’un levier , sur le sommet de la tête garnie d’une calotte de bois ou d’une plaque, pendant que le chirurgien appuyait sur les condyles. Il est facile de voir qu’aucun de ces procédés ne remplit l’indication de porter les condyles en arrière , après qu’ils ont été abaissés par l’élévation du menton , laquelle est elle-même bornée et incomplète.
Le procédé que l’on emploie aujourd’hui est beau-
LUXATIONS DES VERTÈBRES. a5t
coup plus simple et plus rationnel. Pour l’exécuter, on fait asseoir le malade sur une chaise basse et solide, et sa tête est assujettie par un aide, qui l’appuie sur sa poitrine en croisant les mains sur le front. Le chirurgien, placé devant le malade, et ayant les deux pouces garnis de linge , les porte aussi loin que possible entre les arcades dentaires , et appuie, s’il se peut, leur face palmaire sur la couronne des dernières molaires inférieures ; embrassant alors tout le corps de l’os maxillaire avec les autres doigts de chaque main portés sous le menton , il presse fortement avec ses pouces sur l’arcade dentaire inférieure, de manière à abaisser directement la mâchoire, sans faire exécuter au menton aucun mouvement de bascule; et lorsqu’il a réussi à dégager les condyles et à les ramener au-dessous du niveau de la racine transverse de l’apophyse zygomatique , il les reporte en arrière, en appuyant avec ses pouces sur les dents molaires inférieures et sur la base de l’apophyse coronoïde, en même temps qu’avec les autres doigts de chaque main placés sous le menton il relève légèrement cette partie. Aussitôt que les condyles sont arrivés au-dessous et un peu en arrière delà racinet ransverse de l’apophyse zygomatique , la contraction des muscles élévateurs ramène brusquement ces éminences dans leur cavité articulaire, et, dans quelques cas , ce retour est si brusque, que les pouces du chirurgien sont fortement serrés entre les arcades dentaires , qui reprennent alors instantanément leurs rapports accoutumés et sont fortement ramenées l’une vers l’autre. Aussi, presque tous les auteurs recommandent-ils de détourner en ce moment promptement les pouces , et de les rejeter en dehors , entre- les arcades dentaires et la joue. Cette crainte est plus imaginaire que réelle ; mais il n’en faut pas moins exécuter ce mouvement , de peur que ces doigts ne s’opposent au libre rapprochement des mâchoires, et au retour complet des condyles dans la cavité glénoïde.
La même manœuvre est applicable au cas où la luxation est-bornée à l’unedes articulations lemporomaxillaires; seulement il ne faut agir que de ce côté. Quelques auteurs pensent que, dans ce cas, la réduction est plus difficile.
La réduction opérée , la difformité et les douleurs cessent à l’instant, et la liberté des mouvemens est rétablie. Cependant on doit , pendant trois semaines ou un mois , soutenir le menton avec une fronde , et prévenir tous les mouvemens d’abaissemeut de cette partie, parce qu’une fois qu’elle a été produite, la luxation de la mâchoire est une de celles qui récidivent avec le plus de facilité.
11 est rare que l’engorgement des parties molles ou l’irritation des muscles nécessitent, soit avant la réduction et pour la faciliter , soit après , l’emploi des saignées locales et générales , et celui des autres moyens propres à faire cesser ces accidens. Cependant , quand ils se présentent , on ne doit pas négliger de les combattre par les moyens appropriés.
Des luxations des vertèbres.
C’est une opinion bien anciennement établie , puisqu’elle remonte jusqu’à Hippocrate , que les vertèbres, considérées en général , ne sauraient se luxer l’un sur l’autre, à la manière dont se luxent les os qui concourent à la formation désarticulations mobiles ordinaires. Si l’on considère en effet la
force des liens fibreux et musculaires qui assujettissent les parties dont se compose la colonne vertébrale , la largeur des surfaces par lesquelles elles se correspondent, et surtout le peu d’étendue des mouvemens qu’exécute en particulier chacune de ces parties dans les grands mouvemens de flexion, d’extension et de torsion du tronc , on sera conduit à penser que les luxations des vertèbres simples et complètes , c’est-à-dire dans lesquelles leurs corps et leurs apophyses articulaires ont en même temps abandonné leurs rapports, doivent être impossibles sans qu’en même temps il n’y ait fracture de quelques-unes de leurs parties , et qu’alors les accidens qui ont lieu sont tout-à-fait les mêmes que ceux qui sont produits par la fracture de leurs corps , et n’en sauraient être distingués.
Ces réflexions s’appliquent surtout aux vertèbres qui composent la colonne dorsale , et plus encore la colonne lombaire, lesquelles ont un corps beaucoup plus large que les autres , et des apophyses articulaires allongées verticalement, c’est-à-dire dans le sens même de leurs mouvemens les plus prononcés et les plus étendus , et la plupart des praticiens pensent aujourd’hui que les cas de prétendues luxations de la colonne lombaire et dorsale , que l’on a cru avoir observés dans les deux derniers siècles, luxations caractérisées par une courbure brusque, anguleuse, quelquefois à angle droit, et permanente , des lombes ou du dos , avec ou sans paralysie des membres inférieurs , survenues à la suite de la chute d’un corps grave sur le tronc , d’un éboulement de terre , d’une chute d’un lieu élevé sur la nuque , etc. , et dont quelques malades se sont rétablis, en conservant toutefois la direction vicieuse du rachis , étaient des fractures de cette partie.
Toutefois , si les luxations du corps des vertèbres sont impossibles , il n’en est pas de même des luxations des apophyses articulaires. Des observations authentiques prouvent que ces luxations , impossibles encore au dos et aux lombes , à cause de l’étendue et de la direction verticale que présentent les apophyses articulaires dans ces régions, sont possibles au cou, où ces apophyses sontbeaueoup moins étendues et beaucoup plus obliques, et où surtout les mouvemens de torsion sont beaucoup plus complets et beaucoup plus fréquens que partout ailleurs. Enfin ces mêmes observations prouvent que de toutes les articulations verticales , celle de l’atlas avec l’axis , est le siège le plus fréquent du genre d’affection qui nous occupe. Nous n’avons donc à examiner , dans l’histoire des luxations des vertèbres , que celles de l’allas sur l’axis et des cinq dernières vertèbres cervicales les unes sur les autres.
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De la luxation de la première vertèbre sur la seconde.
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L’atlas s’articule par son arc antérieur avec l’apophyse odontoïde de l’axis , et par ses masses latérales , lesquelles offrent une surface large et presque plane, avec les masses latérales de la même vertèbre , qui présentent des surfaces analogues.
Cette triple articulation , considérée seulement par rapport aux moyens d’union étendus de l’atlas à l’axis, présente peu de solidité, puisque ces moyens sont bornés à une capsule et à un ligament tranverse,
LUXATIONS
destiné à compléter Panneau dans lequel l’odontoïde est reçue , et jces deux os seraient exposés à s’abandonner fréquemment , s’ils n’étaient assujettis par un appareil ligamenteux particulier, étendu de l’occipital à l’axis , et composé de deux ligamens latéraux de l’odontoïde et de leur ligament accessoire , du ligament suspenseur , du ligament transverse , et enfin du grand surtout ligamenteux qui s’étend de l’apophyse basilaire jusqu’à la face postérieure du corps de la cinquième vertèbre. C’est cet appareil qui fait toute la solidité de ces articulations ; c’est lui qui arrête les mouvemens de rotation de la tête dans les limites convenables ; et c’est encore lui qui , par son élasticité , s’oppose à ce que ces articulations participent seules à la flexion delà tête , laquelle résulte alors des mouvemens partiels qu’exécutent les autres vertèbres cervicales.
La disposition des ligamens qui viennent d’être nommés est telle, que la luxation des articulations latérales ne peut guère avoir lieu sans qu’ils soient rompus; et comme leur rupture laisse l’apophyse odontoïde sans soutien , il en résulte qu’elle-même abandonne aussitôt ces rapports, et que la luxation porte presque toujours sur les articulations en même temps.
Causes. La luxation de l’atlas sur l’axis peut être produite pendant une violente flexion de la tête, ou par l’effet d’une rotation forcée de cette partie. Elle reconnaît donc pour causes toutes celles qui produisent avec exagération ces deux mouvemens. Mais elle est beaucoup plus rare à la suite du premier qu’à la suite du second. Dans la flexion de la tête , en effet , l’effort agit dans le sens de la longueur des fibres ligamenteuses qui retiennent l’apophyse odontoïde, et la traction que celles-ci éprouvent est directe ; elles sont donc dans les conditions les plus avantageuses possible pour résister , et ce n’est qu’à un effort très-violent, comme celui qui a lieu dans une chute d’un lieu élevé , sur la tête fortement fléchie , qu’elles peuvent céder, et permettre à l’apophyse odontoïde de se porter en arrière vers la cavité du canal vertébral. Quelquefois cependant, sous l’action de semblables causes , l’apophyse odontoïde se rompt à sa base , et c’est le corps de l’axis qui , n’étant plus retenu par aucun lien suffisant se porte en arrière.
Dans la rotation forcée de la tête , au contraire , les ligamens odontoïdiens se trouvent tordus sur eux-mêmes , et il n’est besoin que d’un effort beaucoup moins considérable pour les rompre. Si surtout dans ce moment la tête est en même temps inclinée de côté , l’un de ces ligamens étant plus fortement tiraillé que l’autre, se rompt le premier , et sa rupture est bientôt suivie de celle du second, qui entraîne celle de tous les autres faisceaux ligamenteux. Il arrive quelquefois aussi, dans ces cas où la tête est fortement inclinée , que le sommet de l’apophyse odontoïde passe au-dessous d’une des extrémités du ligament transverse , et se porte en arrière, sans que ce ligament ait été rompu. Toutes les causes qui allongent fortement la colonne cervicale , favorisent beaucoup l’un et l’autre de ces modes de déplacement. Dans les temps où le supplice de la corde était en usage , on avait remarqué que tous les criminels exécutés à Lyon perdaient la ne sans retour, tandis qu’il arrivait qu’on y rappelait quelquefois quelques-uns de ceux qui étaient
pendus ailleurs. Louis a reconnu que cette différence tenait à ce que , de plus que ses confrères, le bourreau de cette ville ajoutait le poids de son corps à celui du patient en lui mettant les deux pieds dans ses mains liées ensemble , et en imprimant ensuite à la tête un violent mouvement de torsion , qu’il ne cessait que quand il avait entendu le craquement par lequel il reconnaissait queja première vertèbre cervicale était luxée sur la seconde. Un autre montait seulement sur la tête du criminel , et la lui fléchissant fortement sur la poitrine, il produisait directement une luxation en arrière , souvent en brisant l’apophyse odontoïde à sa base. La brièveté de cette apophyse dépendant de l’imperfection de son ossification dans le jeune âge , favorise son déplacement dans les circonstances précitées. J.-L. Petit a rapporté l’observation d’un jeune enfant qui mourut subitement en se débattant des mains d’un homme qui l’avait saisi par le menton et par l’occiput . et enlevé de terre , et chez lequel on trouva cette luxation.
Symptômes , etc. La luxation de la première vertèbre cervicale sur la seconde étant toujours accompagnée de la compression ou de la déchirure de la moelle épinière par l’apophyse odontoïde et par le corps même de l’axis , est immédiatement mortelle et au-dessus de tous les secours de l’art.
Les observations de guérison de cette maladie que l’on trouve dans quelques livres , étaient des cas de luxation bornée aux articulations des apophyses articulaires de quelques-unes des autres vertèbres cervicales.
De la luxation des cinq vertèbres cervicales.
Cette luxation est ordinairement bornée à l’une des apophyses articulaires de l’une des cinq vertèbres cervicales qui suivent la seconde. On croit cependant qu’une cause agissant de manière à fléchir directement la colonne vertébrale , pourrait luxer en même temps les deux articulations mobiles de la vertèbre; mais on n’en possède pas d’exemples bien constatés. T
Causes. La luxation bornée à l’un des côtés , est très-souvent l’effet de la seule contraction musculaire, comme par exemple lorsqu’elle est produite par le movement trop brusque que l’on fait pour regarder derrière soij on l’a vue survenir chez les enfans par l’effet d’une culbute sur la tête pendant laquelle le cou , trop faible pour supporter le poids du corps , avait été à la fois foulé et porté de côté , circonstance nécessaire pour la production de cette sorte de luxation. Ce sont là ses causes les plus ordinaires. On conçoit que tous les efforts qui agissent dans le même sens peuvent la produire.
Symptômes , e te. Le malade éprouve un sentiment de déchirure accompagné de bruit dans un des côtés du cou, à une hauteur qui varie comme le siège de l’articulation lésée; il y ressent une douleur vive; la face reste tournée vers le côté opposé à la maladie , et la tête légèrement inclinée de ce mêmecôté, sans que le maladepuisse les ramener à leur rectitude. Cependant les muscles du cou restent dans le relâchement, circonstance qui peut facilement faire distinguer cette maladie du torticolis.
1! est à présumer que si les deux apophyses ar-
