LUXATIONS DE LA CLAVICULE

aô5

disparait aussitôt que l’on porte l’épaule du malade en haut ou en dehors , pendant que l’on presse de haut en bas sur la clavicule.

La luxation de l’extrémité externe delà clavicule a été quelquefois prise pour une fracture de cet os , mais si l’on fait attention à son siège , à l’absence de crépitation , et à la facilité de la réduction , on évitera facilement une semblable erreur. Hippocrate et Galien racontent aussi que de leur temps on l’a quelquefois confondue avec la luxation de l’humérus, sans doute à cause de la saillie de l’épaule , et de l’apparent aplatissement du deltoïde qui l’accompagne. Il suffit de faire remarquerque , dans la luxation de la clavicule , le bras a conservé sa mobilité et sa direction, et qu’on ne rencontre pas la tête de l’humérus dans le creux de l’aisselle, pour rendre une pareille méprise impossible et même inconcevable.

Quoi qu’en ait dit À. Paré , la luxation de l’extrémité externe de la clavicule est une maladie de peu d’importance], lors même qu’elle n’est pas réduite ; les ligamens se raffermissent, la douleur cesse , et les mouvemens du bras se rétablissent dans toute leur force et dans toute leur intégrité.

Pour la réduire , il suffit de saisir le bras d’une main, et de le pousser de bas en haut, de dedans en dehors, et un peu d’avant en arrière pour porter l’épaule dans le même sens , et d’appuyer de l’autre main sur la clavicule dans une direction opposée. La réduction se fait ordinairement avec facilité ; mais il n’est pas à beaucoup près aussi facile de maintenir les parties en position. On peut employer le bandage de Desault pour la fracture de la clavicule, modifié de manière que la bande qui embrasse le coude passe alternativement sur des compresses longuettes et épaisses placées sur l’épaule malade , et sur celle du côté opposé. Pour éviter le relâchement de la toile , M. Boyer pense que l’on pourrait aussi se servir d’une fronde de cuir dont le plein embrasserait le coude et dont deux chefs viendraient se boucler sur l’épaule malade, tandis que les deux autres seraient fixés sur l’épaule opposée. Un bandage de corps servirait à rapprocher le coude de la poitrine en pressant le bras contre le coussin placé sous l’aisselle. Quel que soit celui de ces bandages que l’on mette en usage , il doit être visité et réappliqué très-souvent; car il est très-difficile, pour ne pas dire impossible , d’obtenir une guérison sans difformité.

Les luxations de Vextrémité sternale de la clavicule sont des affections assez rares.

Jusqu’ici l’observation n’a constaté que la possibilité de luxations en avant de cette extrémité sur le sternum. L’épaule ne saurait se porter assez en avant pour que la clavicule puisse se déplacer en arrière; une cause directe et violente serait seule capable de la pousser dans ce sens , et alors il y aurait des désordres plus graves que la luxation ellemême. Les luxations en haut et en bas sont également impossibles : la première parce que l’épaule ne saurait être assez déprimée pour que l’extrémité de la clavicule tendit à sortir par le haut de l’articulation, et aussi à cause de la résistance des ligamens costo-claviculaires ; la seconde à cause de la présence du cartilage de la première côte au-dessous de l’articulation , et surtout parce que l’épaule ne saurait être assez relevée pour que l’extrémité in¬

terne de la clavicule fît un effort suffisant sur le lien ligamenteux de la partie inférieure de l’articulation pour le rompre.

La luxation en avant , la seule qui , comme nous l’avons déjà dit, ait été bien observée et décrite, est elle-même fort difficile à produire. Les causes de cette luxation se réduisent toutes à une impulsion vive et brusque, qui porte l’épaule en arrière, avant que les muscles aient eu le temps de s’opposer à son action. Ainsi, on l’a vue survenir sur plusieurs individus dont on tirait brusquement les épaules en arrière, en ajoutant chez quelques-uns à cette action, la pression du genou sur la colonne vertébrale; quelquefois elle a été produite par la chute inattendue d’une hotte , du poids de laquelle le blessé se déchargeait sur une borne , etc. Dans quelques cas , elle est le résultat d’une chute sur le moignon de l’épaule. Nous en avons vu un exemple sur un homme qui avait été fortement pressé entre la roue d’une voiture et un mur.

La luxation en devant de l’extrémité sternale de la clavicule est facile à reconnaître, à la douleur survenue au moment de l’accident au niveau de l’articulation slerno-claviculaire, à l’impossibilité que le sujet éprouve à mouvoir le bras, surtout à le porter en haut ; à la dépression de l’épaule, qui semble plus courte , plus rapprochée du tronc que celle du côté opposé ; à l’inclinaison de la tête et du cou vers le côté malade ; à l’obliquité plus grande de la clavicule, dont l’extrémité interne est portée beaucoup plus en devant et en bas que l’extrémité correspondante du côté opposé ; à la saillie que fait celte extrémité déplacée au-devant du sternum , sous la peau , et au-dessous du niveau de l’articulation slerno-claviculaire du côté opposé ; enfin , à la dépression que l’on sent au-dessus de cette saillie , au niveau de la cavité articulaire du sternum.

Les auteurs qui ont admis la possibilité de la luxation de l’extrémité sternale de la clavicule en arrière ont pensé que celle-ci, qui devrait apporter les mêmes ehangemens dans la longueur de l’épaule, dans la direction de la tête ou du cou , et les mêmes obstacles aux mouvemens du bras , que la précédente, en différerait en ce que la clavicule serait moins oblique , qu’on sentirait une dépression trèsmarquée au-devant de l’articulation, et que l’enfoncement de l’extrémité luxée du côté du cou produirait en comprimant la trachée-artère et les veines jugulaires , la gêne de la respiration et la stase du sang veineux de la tête : il faudrait ajouter à ces, accidens ceux qui dépendraient de l’action immédiate de la cause directe qui aurait produit la luxation, comme une forte contusion des parties molles, et probablement une fracture comminutive du sternum et de la clavicule.

La luxation de la clavicule en avant du sternum n’a aucune gravité : lors même que cette maladieest abandonnée à elle-même , les ligamens se consolident, la douleur disparaît, et le malade reprend bientôt dans toute sa plénitude la faculté de se servir du membre ; mais il faut chercher à la réduire pour faire cesser , ou au moins pour diminuer la difformité dont elle est accompagnée. Le procédé delà réduction ne diffère de celui de la réduction des fractures de la clavicule , qu’en ce qu’après avoir ramené l’extrémité luxée à sa place, en poussant le bras en haut, en dehors et en arrière , il faudrait reporter l’épaule en devant, quand la luxation s’est

LUXATIONS

faite en ce sens , en arrière , s’il arrivait que cette luxation se fût faite du côté du cou.

Le bandage qu’il convient d’employer pour maintenir les parties réduites est celui que Desault employait dans les cas de fractures de la clavicule. Pour remédier à un déplacement qui se reproduisait avec opiniâtreté , M. Métier 1 a fait construire un bandage qui a quelques rapports avec celui que Zudnachowski avait proposé pour les fractures de la clavicule. Il se compose d’une sorte de corset qui fixe solidement l’omoplate et le bras , et d’où part en arrière une sorte de brayer qui passant par-dessus l’épaule, vient appuyer sa pelote sur l’extrémité déplacée. Ce bandage a parfaitement rempli le but de son auteur.

Des luxations de l’humérus.

Si l’observation clinique n’eût pas dès long-temps établi la fréquence des luxations du bras , la disposition anatomique de l'articulation scapulo-humérale aurait suffi pour la faire pressentir. Ce n’est en effet qu’aux dépens de sa solidité que cette articulation jouit d’une mobilité si marquée. La disproportion qui existe entre les dimensions de la tête de l’humérus et celles de la cavité glénoïde, la laxité du ligament capsulaire et sa ténuité , surtout à sa partie inférieure, la situation du bras et ses usages, qui l’exposent à chaque instant à l’action des violences extérieures, sont autant de circonstances qui provoquent ou favorisent le déplacement du membre ; elles agiraient plus efficacement encore si l’omoplate , qui accompagne l’humérus dans ses mouvemens , n’étendait ainsi la limite dans laquelle ces deux os conservent leurs rapports.

On dit généralement que , dans les articulations orbiculaires , le déplacement est toujours complet; l’anatomie pathologique a prouvé le contraire , elle a offert un exemple d’une luxation incomplète du bras : on a vu sur le cadavre d’un homme, qui huit mois auparavant s’était luxé le bras et n’avait pas été traité , la tête de l’humérus arrêtée sur le bord interne de la cavité glénoïde, et une fausse articulation établie en ce point.

Les luxations primitives du bras peuvent avoir lieu dans trois directions :

i° En bas , sur le bord axillaire du scapulum ;

en dedans ou en avant , dans la fosse sous-scapulaire ; 3o en dehors ou en arrière 7 dans la fosse sous-épineuse. La présence des apophyses acromion et coracoïde , unies par un ligament très-fort , la situation de l’extrémité humérale de la clavicule , s’opposent à la luxation directement en haut. M. A. Cooper, cependant , admet une luxation partielle du bras dans ce dernier sens : la partie supérieure de la capsule étant déchirée, la tête de l’os s’appuie , selon lui , contre le bord postérieur de l’apophyse coracoïde.

La luxation de l’humérus en bas , la seule qui soit primitivement possible pour quelques auteurs, est sans contredit la plus commune; elle est généralement produite dans une chute sur le coude , ou surtout sur la paume de la main , le bras étant étendu et directement écarté du corps. L’humérus s’incline alors sur la cavité glénoïde de manière à former avec elle un angle aigu , dont le sinus est

1 Archives generales de médecine , >829.

tourné en haut; la tête de l’os, glissant ainsi de haut en bas sur la cavité articulaire, se trouve poussée fortement contre la partie inférieure de la capsule ; celle-ci , pressée en sens inverse par le poids du corps , se déchire et laisse sortir la tête de l’humérus, qu’entraîne d’ailleurs la contraction des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond : cette tête vient se placer sur le côté interne du bord antérieur du scapulum , entre le muscle sous-scapulaire , qui est en avant , et la longue portion du triceps, qui est en arrière. Les muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond , agissent comme puissance d’un levier interpuissant, dont le point d’appui est au coude, et dont la résistance est à l’articulation de l’épaule. La luxation en bas peut encore, selon quelques auteurs , être produite par un coup violent porté sur la partie externe du moignon de l’épaule , au-dessous de l’acromion ; mais alors elle se complique souvent de fracture du scapulum ou de l’humérus : elle peut être aussi déterminée par la simple action musculaire, dans un violent effort du bras pour soulever un fardeau, ou pendant un accès d’épilepsie, soit qu’on admette que le deltoïde déprime la tête de l’os et la pousse inférieurement hors de la capsule, soit qu’avec M. le professeur Boyer on pense qu’il y ait simultanéité d’action des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond , et des muscles élévateurs.

On reconnaît cette luxation à l’allongement du bras, à sa direction oblique en dehors; le coude est d’ailleurs écarté du tronc, et ne peut en être rapproché; la tête et le corps sont penchés du côté affecté; l’avant-bras est demi-fléchi ; les mouvemens spontanés d’élévation et de rotation sont impossibles , et les tentatives peu fructueuses que l’on fait pour les produire provoquent de vives douleurs ; l’épaule est déformée : l’acromion forme une saillie très-forte , au-dessous de laquelle existe une dépression ; la tête de l’humérus ne soutenant plus le deltoïde, cette tête forme dans le creux de l’aisselle une tumeur dure et arrondie.

La luxation en dedans survient dans une chute sur le coude écarté du corps et porté en arrière; la persistance de cette situation vicieuse , quand le malade est relevé ; la présence d’une tumeur formée par la tête de l’humérus au-dessous de la clavicule et au-devant du moignon de l’épaule , qui est moins déformé que dans le cas précédent ; enfin , l’impossibilité de ramener le coude en devant sans causer de très-vives douleurs , ne laissent aucun doute sur l’existence de la luxation : celle-ci est beaucoup plus rare que la luxation en bas; la résistance du sol s’exerçant obliquement sur le coude, et les muscles favorisant peu le déplacement ù cause de leur direction par rapport au bras du levier. Celte luxation est rarement primitive ; elle est presque toujours au contraire consécutive à la luxation en bas. Dans ce cas , en effet , la tête de l’humérus , incessamment sollicitée par la contraction des muscles , remonte dans la fosse sous-scapulaire; elle vient même quelquefois à la longue se placer au-dessous de la clavicule, au côté interne de l’apophyse coracoïde : c’est là ce qui constitue la luxation consécutive en dedans de quelques auteurs , et la luxation en haut et en avant de quelques autres.

Une chute sur le coude porté fortement en avant et en haut peut produire la luxation en dehors et