LUXATIONS DE L’AVANT-BRAS SUR LE BRAS

en arrière : on observe très-rarement ce déplacement, qui serait peut-être impossible sans une disposition vicieuse de la cavité glénoïde, inclinée, par exemple en arrière, et considérablement allongée. Ici le bras , peu écarté de la poitrine , est dirigé en devant et en dedans ; l’épaule est simplement aplatie à sa partie antérieure; la tête de l’humérus fait saillie au-dessous de l’épine de l’omoplate, vers le côté externe de l’angle antérieur de cet os.

Les déplacemens consécutifs sont produits , soit par le poids du bras, soit par l’action musculaire , ou bien par des impulsions extérieures, ou enfin par des chutes nouvelles.

Dans les luxations du bras, la capsule peut n’être que distendue et tiraillée ; le plus souvent cependant elle est déchirée; la tête de l’os s’échappe à travers l’ouverture : celle-ci peut-elle , comme le pensait Desault, en exerçant une constrietion autour de la tête de l’humérus , s’opposer à la réduction? Nous croyons avec. A. Cooper que cet obstacle n’a rien de réel.

Traitement. Pour réduire ces luxations , on fait asseoir le malade sur une chaise ; on place au-dessus de la face dorsale du poignet la partie moyenne d’un lacs formé d’une serviette pliée en cravate , et dont les deux chefs sont tordus et rassemblés vers la face palmaire ; on fixe ce lacs extensif avec des circulaires de bande ; on met ensuite dans le creux de l’aisselle un tampon de linge assez volumineux pour que le lacs contre-extensif qui doit appuyer sur lui ne comprime pas les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond : ce lacs est fait avec un drap plié en cravate ; sa partie moyenne étant appliquée sur le tampon , les chefs sont ramenés l’un en devant, l’autre en arrière de la poitrine, croisés sur l’épaule saine , engagés dans un anneau de fer scellé dans le mur , et confiés à un aide. Un nombre d’aides proportionné à l’effort qu’on veut exercer saisissent le lacs extensif; le chirurgien se place au côté externe du membre , il leur indique du geste quand ils doivent commencer. La luxation a-t-elle lieu en bas , on tire d’abord dans le sens du déplacement , puis on ramène le bras en bas et en devant, pendant que le chirurgien, appuyant le côté externe du coude contre sa poitrine , ramène la tête de l’os en haut et en dehors.

Si l’on veut réduire une luxation en dedans , on fait l’extension en tirant en dehors et en arrière ; on ramène le bras à sa direction naturelle ; quand la tête de l’humérus est dégagée , l’opérateur la pousse en dehors. Quand la luxation existe dans la fosse sous-épineuse, l’extension doit être faite d’abord d’arrière en avant ; à mesure que la tête se dégage, le chirurgien la poussant d’arrière en avant, on tire plus directement en dehors.

Le bruit que fait la tête de l’os en rentrant dans sa cavité , le rétablissement des formes naturelles de l’articulation, la facilité des mouvemens , indiquent que la luxation est réduite. On maintient la réduction en fixant le bras contre le tronc avec un bandage de corps, et en soutenant le coude et l’avant-bras avec une écharpe. La réduction offre quelquefois des difficultés; !e principal obstacle se trouve dans l’ancienneté de la luxation ; mais il est moins réel qu’on ne le croit généralement : nous avons déjà dit qu’une luxation qui existait depuis quatre-vingt-dix-huit jours avait été réduite par nous à l’Hôtel-Dieu.

Ordinairement simples, les luxations du bras peuvent se compliquer de l’engorgement œdémateux du membre supérieur , de sa paralysie , de la blessure de l’artère axillaire , d’emphysème , accidens qui deviennent l’objet d’indications spéciales.

L’ engorgement œdémateux du membre , assez rare d’ailleurs , complique la luxation en bas : il tient à la pression exercée par la tête de l’humérus sur les vaisseaux lymphatiques et les veines du bras ; il disparaît en général après la réduction , ou , s’il persiste , on le voit bientôt céder à l’application exacte sur toute la longueur du membre d’un bandage roulé , imbibé d’une liqueur résolutive!

La paralysie partielle ou générale des muscles du membre supérieur , observée aussi plusieurs fois, survient quand le nerf circonflexe seul , ce qui est le plus commun , ou tous les nerfs du plexus brachial, sont distendus , comprimés ou contus par la tête de l’humérus , au moment où elle s’échappe de la cavité glénoïde. La simple compression est ordinairement curable si on l’attaque d’abord par les moyens antiphlogistiques , et ensuite par les rubéfians , par les vésicatoires , et même par l’application d’un moxa au-dessus de la clavicule , sur l’origine du plexus brachial. Quand au contraire les nerfs ont été désorganisés , il n’y a aucun espoir de guérison ; les malades restent toute leur vie affectés de la paralysie du deltoïde seul , ou de tous les muscles du bras et de l’avant-bras. Aussi ne doit-on pas insister trop long-temps sur le traitement que nous avons conseillé dans le cas de compression, s’il ne procure aucun résultat ; il faut toujours néanmoins le tenter, parce qu’il est presque impossible d’établir à priori si la paralysie est l’effet d’une contusion ou d’une simple compression.

La lésion de l’artère axillaire est très-rare ; elle arrive plutôt dans les efforts de réduction qu’au moment où la luxation s’opère ( Voyez Plaies des artères ) .

C’est aussi pendant les tentatives de réduction que peut survenir ['emphysème : la connaissance de cet accident singulier se rattache à un fait tiré de la pratique de Desault. Ce chirurgien célèbre venait de réduire une luxation en devant un peu ancienne ; il vit tout-à-coup se former sous le grand pectoral et se propager dans le creux de l’aisselle , une tumeur très-considérable ; elle n’offrait pas les signes d’un emphysème, le bruit qu’on percevait en la percutant fit bientôt reconnaître qu’elle était due à une infiltration d’air dans le tissu cellulaire. On devrait, à l’exemple de Desault, si pareil accident survenait, couvrir la tumeur de résolutifs, et exercer sur elle une compression méthodique, à l’aide d’un bandage qui maintiendrait en même temps le bras fixé contre le tronc.

Des luxations de l’avant-bras sur le bras.

Malgré l’étendue des surfaces qui forment l’articulation du coude , et leur emboîtement réciproque , soit dans le sens transversal , soit dans le sens antéro-postérieur, et malgré la force des trousseaux ligamenteux qui l’assujettissent, le nombre et la puissance des muscles qui l’environnent et se fixent aux os qui la forment , cette articulation est le siège assez fréquent de luxations à la suite desquelles les extrémités articulaires supérieures des

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os de l’avant-bras peuvent se trouver remontées en arrière, en dehors , en dedans, et même en avant de l’extrémité inférieure de l’humérus ; ce qui ne peut se faire , dans aucun cas , sans que tous les ligamens soient complètement rompus.

La luxation en arrière des deux os de l’avant-bras sur l’humérus est la plus fréquente de toutes. Elle est ordinairement l’effet d’une chute sur la paume de la main , l’avant-bras étant étendu sur le bras , et le membre étant porté en avant. Elle a lieu , parce qu’au moment où l’extension du membre est portée aussi loin que possible , l’humérus , mu par l’impulsion qu’il reçoit du poids du corps , et transformé en un levier du premier genre dont le point d’appui correspond au sommet de l’olécrâne , continue de presser par sa partie inférieure sur la partie antérieure de la capsule articulaire , en glissant sur le plan incliné que lui présente l’apophyso coronoïde du cubitus , et , surmontant la résistance de cette capsule , descend au devant des deux os de l’avant-bras , en déchirant les deuîx ligamens latéraux , auxquels leur structure ne permet pas de s’allonger.

La luxation des os de l’avant-bras sur l’humérus, en avant , c’est-à-dire compliquée de la fracture préalable de l’oiécrâne , a plutôt été admise théoriquement que d’après l’expérience. Il est donc difficile de dire précisément à quels genres de causes elle pourrait être attribuée.

Symptômes , etc. Au moment même de l’accident, le malade éprouve une douleur vive dans l’articulation du coude ; quelquefois même il a pu entendre un craquement très-distinct. L’avant-bras est d’autant plus fléchi sur le bras que le radius et le cubitus sont remontés plus haut en arrière de l’humérus ; et il reste fixé dans cette position , quoi qu’on fasse pour l’étendre ou pour 1e. fléchir ; les tentatives faites dans ce but n’ont d’autre effet que de provoquer des douleurs très-viyes ; il est manifestement raccourci ; l’olécrâne est très-remonté au-dessus du niveau des tubérosités de l’humérus , et très-saillant ; le tendon du muscle triceps brachial qui s’y attache est éloigné de la partie inférieure de l’humérus, et la partie inférieure du bras, au lieu d’être convexe ou plane , est concave de haut en bas. Ce tendon , ainsi isolé , peut être saisi à travers les tégumens , et l’on sent au-devant de lui un vide considérable 5 on sent au contraire dans le pli du bras , et à travers l’épaisseur des chairs qui s’y rencontrent , une tumeur dure , convexe de haut en bas , transversalement allongée, formée par l’extrémité articulaire de l’humérus.

Certaines circonstances peuvent altérer quelquesuns de ces signes, ou les rendre moins apparens. Ainsi , quand il y a un grand déchirement des parties molles voisines de l’articulation , il arrive quelquefois qu’on peut faire exécuter au membre des mouvemens alternatifs de flexion et d’extension plus ou moins étendus ; il arrive quelquefois aussi que , les muscles brachial antérieur et biceps étant complètement rompus , le radius et le cubitus , entraînés par le triceps, demeurent étendus sur le bras ; enfin , l’embonpoint de l’individu , et le gonflement assez considérable qui ne tarde pas à survenir , masquent quelquefois les caractères de la maladie , au point de les rendre difficiles à distinguer Cependant il est presque toujours possible de déterminer par le toucher la situation respec¬

tive de l’olécrâne et des tubérosités de l’humérus , et cette situation seule suffit pour éviter toute erreur.

La luxation en arrière des os de l’avant-bras peut encore être compliquée d’autres affections plus ou moins graves. Une des plus fréquentes est la luxation en arrière de l’extrémité supérieure du radius sur le cubitus, luxation qui dépend de ce que le ligament latéral externe de l’articulation du coude , transmettant au ligament annulaire du radius auquel il s’attache , la tension qu’il éprouve , fait quelquefois rompre ce dernier. Dans d’autres circonstances , on a vu la luxation de l’avant-bras , en arrière, compliquée de plaie aux parties molles et aux tégumens , et de la sortie de l’extrémité inférieure de l’humérus à travers cette solution de continuité ; enfin on a vu , dans quelques-uns de ces derniers cas , la rupture de l’artère brachiale et du nerf médian s’ajouter à celle des chairs et de la peau.

Lorsque cette maladie est simple, et qu’on l’abandonne à elle-même , elle devient promptement irréductible, et les malades ont pour jamais perdu la faculté d’étendre le membre et d’exécuter les mouvemens de pronalion et de supination de la main. Nous avons fait des tentatives inutiles pour en réduire une qui n’existait que depuis six semaines seulement, chez une jeune femme , et qui avait été méconnue. On évite ces suites fâcheuses par la réduction, qui est en général assez facile, et cette luxation ne doit dès lors être regardée que comme une maladie d’assez peu d’importance. Elle constitue au contraire un accident des plus graves quand elle est compliquée de plaie et de la saillie de l’humérus au-dehors, et surtout de la déchirure de l’artère du bras et du nerf médian. Cependant on a vu guérir rapidement et heureusement quelques individus qui présentaient seule la première de ces complications , c’est-à-dire la plaie et la sortie de l’humérus au-dehors.

Les symptômes qui annonceraient la luxation en avant des os de l’avanl-bras sur l’humérus seraient nécessairement le raccourcissement du membre, la saillie de l’extrémité inférieure de l’humérus audessous de la peau du coude , l’ascension de l’olécrâne derrière la partie postérieure du bras et sa mobilité en travers , la saillie considérable que feraient au-devant de la partie inférieure de l’humérus les extrémités des deux os de l’avant-bras, et la grande mobilité de toutes ces parties.

Quand la luxation en dehors est complète, les signes en sont des plus marqués et des plus faciles à saisir : la douleur , la saillie extraordinaire que forme la partie supérieure de l’avant-bras à la partie externe et inférieure du bras , la dépression anguleuse et comme formée par un coup de hache qui surmonte cette saillie ; la saillie que forme du côté opposé l’extrémité inférieure de l’humérus , que l’on peut sentir à travers la peau ; la déviation et la courbure en dehors de l’extrémité inférieure des muscles biceps et triceps du bras ; la flexion permanente de l’avant-bras et l’impossibilité que le malade éprouve de le fléchir davantage ou de l’étendre, la caractérisent suffisamment. Ces signes sont les mêmes , mais seulement ils sont moins exprimés quand la luxation est incomplète, et, lorsque le gonflement est considérable, il arrive quelquefois que l’on ne peut juger du déplacement qu’au tou-