LUXATION DE LA PREMIÈRE PHALANGE DES DOIGTS
en dedans, l’emploi de l’attelle cubitale appliquée sur le bord cubital de l’avant-bras , afin de ramener la main dans cê sens , et dans la luxation en dehors, cette même attelle est placée sur le bord radial.
De la luxation du grand os du carpe.
Le grand os est le seul de tous les os du carpe qui soit susceptible de se déplacer. Les limites étroites apportées aux mouvemens des autres, et la force des ligamens qui les unissent entre eux, rendent leurs luxations simples tout-à-fait impossibles. Le grand os , au contraire , offrant une tête arrondie , reçue sous une espèce de voûte que lui forment le scaphoïde et le semi-lunaire , placé au centre des mouvemens des deux rangées du carpe , et n’étant retenu en arrière que par de faibles liens, est beaucoup plus exposé à abandonner ses rapports naturels ; toutefois, il ne le fait jamais complètement , et sa luxation, même incomplète , est assez rare.
Cette luxation ne peut se faire qu’en arrière. Elle reconnaît toujours pour cause une flexion exagérée de la main sur l’avant-bras. Elle est caractérisée par une douleur vive , et par une tumeur arrondie et dure , qui soulève la peau à l’endroit où correspond la tête du grand os , augmente pendant les mouvemens de flexion de la main , et disparaît pendant le mouvement opposé ; cette tumeur est d’autant plus apparente que le déplacement est plus considérable, et que la main est plus maigre et plus sèche.
Cette luxation seréduitordinairement d’elle-même lorsque le malade étend la main, et les doigts. Si on était obligé de la réduire, on y parviendrait aisément , en étendant la main , et en la renversant légèrement en arrière, en même temps que l’on presserait sur la tête déplacée du grand os : il résulte de là qu’abandonnée à elle-même , elle ne saurait avoir aucun inconvénient grave; mais si elle se réduit facilement, elle seproduitavec une facilité égale, toutes les fois que la main est portée dans le sens de la flexion ; et, quoique cette reproduction n’ait d’autre inconvénient que la difformité qui en résulte, il est toujours bon de l’éviter, quand on le peut, par un traitement rationnel.
La réduction étant opérée, il faut placer audevant et en arrière de la main une compresse graduée et une attelle , que l’on soutient pendant quinze jours ou trois semaines avec un bandage roulé, pour forcer l’articulation au repos. Après ce temps, le malade peut se servir de sa main sans inconvénient.
Des luxations du premier os du métacarpe.
teur du pouce et les muscles qui remplissent le premier espace inter-osseux , et que ses mouvemens d’adduction sont arrêtés par le second os du métacarpe.
La luxation du premier os du métacarpe en arrière est toujours l’effet d’une cause qui a porté fortement en avant son extrémité inférieure : le plus souvent cette cause est une chute sur le bord radial de la main ; mais, comme pour agir sur cet os, il faut que les causes agissent sur le pouce, c’est beaucoup plus souvent la première phalange de ce doigt qui cède, et la luxation du premier os du métacarpe est à cause de cela un accident assez rare.
Quand la luxation du premier os du métacarpe en arrière est opérée , l’extrémité supérieure de cet os , après avoir rompu la partie postérieure de la capsule articulaire qui l’assujettit, se trouve placée en arrière de l’os trapèze , au-dessous des tendons extenseurs du pouce, qu’elle soulève ou qu’elle dévie sur les côtés. On la reconnaît facilement à la tumeur que forme en arrière de l’articulation , l’extrémité supérieure du premier os du métacarpe, à la direction presque horizontale de cet os d’arrière en avant , à son immobilité dans cette direction, et au raccourcissement apparent de l’éminence thénar. Cette luxation est bientôt accompagnée d’un gonflement considérable, qui masque la tumeur formée par l’extrémité supérieure de l’os déplacé ; mais son changement de direction et son immobilité suffisent ordinairement pour faire reconnaître la maladie.
La luxation du premier métacarpien doit être rédui.te promptement; non qu’elle devienne promptement irréductible, mais parce que l’expérience a prouvé que lorsqu’on attend pour la réduire, elle se reproduit ensuite avec une grande facilité.
Pour la réduire, la main du malade, étant placée horizontalement en pronation, un aide assujettit. le poignet, un autre aide saisit l’extrémité du pouce, et tire d’abord directement sur cette partie, après quoi il le ramène en arrière , tandis que le chirurgien appuie de ses deux pouces sur l’extrémité déplacée du premier métacarpien , de manière à la repousser en avant et en bas. La rentrée de cette extrémité dans sa cavité articulaire se fait brusquement et avec bruit. Quand elle est opérée, la douleur cesse , et les mouvemens sont rétablis; il ne reste plus qu’à maintenir l’articulation en repos pendant un temps suffisant pour que la consolidation des ligamens déchirés soit complète. Le pansement est celui des fractures du premier métacarpien.
De la luxaüon de la première phalange des doigts.
Des cinq os du métacarpe , le premier seul est ex- La solidité que les articulations métacarpo-phalan-
posé à se luxer; les autres sont trop peu mobiles et giennes articulaires doivent à la largeur assez grande trop solidement unis entre eux et avec les os de la des surfaces articulaires qui les forment, à la force seconde rangée du carpe. de leurs ligamens latéraux, à l’appui que leur offrent
Quoique le premier os du métacarpe exécute en arrière le tendon de l’extenseur , en avant , celui des mouvemens en avant et en arrière , et en dedans du fléchisseur, et pour les quatre dernirs doigts sur et en dehors , on n’a encore observé que sa luxation les côtés , ceux des inter-osseux et des lombricaux , en arrière ; ce qui tient à l’étendue des mouvemens et enfin l’éteildue accordée à leurs mouvemens, y que cet os peut exécuter eu avant; tandis que ses rendent les luxations assez rares. Cependant la premouvemeïis en arrière sont bornés par les muscles mière phalange de tous les doigts est susceptible de court fléchisseur et opposant du pouce, que ses se luxer sur l’os du métacarpe, avec lequel elle s’armouvemens d’abduction sont arrêtés par l’adduc- ticule ; mais elle n’y est pas égalemënt disposée dans
LUXATIONS
tous. Pour quelques-uns les déplacemens de cette phalange sont plus fréquens et se font dans tous les sens ; pour d’autres, au contraire, ils sont plus rares et ne sont possibles que dans certains sens déterminés. C’est ainsi que, pour les quatre derniers doigts, l’étendue en avant de la tête de l’os du métacarpe , qui permet à ces doigts de toucher à la paume de la main , sans que les surfaces articulaires s’abandonnent , y rend impossible la luxation de la première phalange en avant. C’est encore ainsi que l’appui mutuel que ces doigts se prêtent s’oppose aux luxations latérales de cette phalange sur l’os du métacarpe correspondant. La première phalange du pouce, au contraire, peut se luxer dans tous les sens. On conçoit cependant que la première phalange de l’indicateur et celle du petit doigt pourraient se luxer , la première par l’effet d’un violent mouvement d’abduction , la seconde par l’effet d’une adduction exagérée. Dans ces luxations , les ligamens latéraux sont nécessairement rompus , et la phalange luxée , bien que renversée à angle droit sur l’un ou l’autre côté de l’os du métacarpe correspondant, jouit d’une grande mobilité , et peuf être facilement ramenée à sa direction naturelle par le moindre effort dirigé dans ce but.
La luxation de la première phalange des doigts en arrière, la plus fréquente de toutes , est la seule qui soit possible, dans tous les cas, elle est toujours l’effet d’une extension forcée. On l’observe beaucoup plus souvent au pouce'qu’aux autres doigts. Il existe même un assez bon nombre de personnes chez lesquelles , par suite d’une conformation particulière , elle se produit et se réduit à volonté parle seul effet delà contraction musculaire. A quelque doigt qu’on l’observe, quand elle est effectuée, l’extrémité supérieure de la phalange est passée en arrière de l’extrémité inférieure de l’os du métacarpe : ces deux os forment entre eux un angle presque droit. Les deux ligamens latéraux ne sont point rompus et sont devenus fort obliques, et cette circonstance explique les difficultés que l’on éprouve quelquefois pour opérer la réduction.
On reconnaît la luxation des doigts en arrière h une douleur vive , au renversement à angle droit /de la phalange luxée dans le sens de l’extension, à .son immobilité dans cette position à la saillie formée par la tête de l’os du métacarpe à la partie antérieure de l’articulation, et à la flexion permanente de la seconde phalange , laquelle dépend du tiraillement du tendon des muscles fléchisseurs , et n’est accompagnée d’aucune douleur ni d’aucune déformation de l’articulation où elle a lieu. Cette luxation , abandonnée à elle-même , devient très-promptement irréductible.
Pour la réduire , un aide assujettit le poignet , et le chirurgien , après avoir tiré sur le doigt , le ramène dans le sens de la flexion , en même temps qu’avec le pouce de son autre main il presse d’arrière en avant sur l’extrémité de la phalange luxée , pour la ramener au-dessous de la tête de l’os du métacarpe, qu’elle a abandonné. Après la réduction, on entoure l’articulation de compresses résolutives , que l’on soutient à l’aide d’un bandage roulé. L’appui mutuel que se fournissent les doigts rendrait inutile l’application d’attelles latérales, si la luxation affectait le petit doigt ou l’indicateur; mais quand elle a son siège au pouce , il est utile d’ajouter ce moyen au bandage roulé.
Des luxations de la seconde phalange des doigts,
La mobilité des doigts , la force des ligamens latéraux , et l’appui que fournissent , en devant et en arrière, les tendons du fléchisseur et ceux de l’extenseur, rendent les luxations de la seconde phalange sur la première fort difficiles , et par conséquent très-rares. Cependant la seconde phalange peut se porter en arrière et sur les côtés de la première par l’effet de toute cause violente agissant sur l’extrémité du doigt, de manière à la renverser en arrière et sur les côtés, pendant que la première est fixée. En avant, la luxation de la seconde phalange est impossible , à cause de la grande étendue du mouvement de flexion , qui peut être porté au point de mettre en contact la partie moyenne du doigt avec sa base , sans que les surfaces articulaires soient menacées de s’abandonner.
La luxation en arrière de la seconde phalange sur la première est la plus commune ; elle offre les mêmes symptômes que la luxation en arrière de la première phalange sur l’os du métacarpe auquel elle correspond; seulement c’est au niveau de l’articulation de la première avec la seconde phalange que siègent la douleur et la difformité ; et c’est la troisième phalange qui est fléchie , pendant que la seconde est renversée dans le sens de l’extension sur la première.
Les luxations latérales delà seconde phalange s^ur la première présentent également , au niveau de la seconde articulation du doigt, les mêmes symptômes que les luxations latérales de la première phalange sur l’os métacarpien, dans les articulations métacarpo-phalangiennes , où elles sont possibles.
Toutes ces luxations doivent être réduites et contenues de la même maniéré que celles de la première phalange. v
Des luxations de la dernière phalange des doigts.
Le peu de prise qu’offre la dernière phalange des doigts et du pouce aux corps extérieurs , rend ces luxations difficiles et rares. Cependant elles ne sont pas à beaucoup près sans exemples. Elles peuvent se faire dans tous les sens, et même en devant, à cause du peu d’étendue dans ce sens de la surface articulaire que présente à la dernière phalange l’extrémité de la phalange qui lui est supérieure.
La luxation en arrière est incomparablement la plus fréquente de toutes; et on l’observe beaucoup plus souvent au pouce qu’aux autres doigts. Au siège près, les symptômes en sont les mêmes que ceux des luxations en arrière des seconde et première phalanges. Elle est assez souvent , malgré une prompte réduction , accompagnée ou suivie d’accidens graves. Nous avons vu deux fois la luxation en arrière de la dernière phalange du pouce ^quoique réduite au bout de vingt-quatre heures . être suivie de la gangrène de ce doigt ; gangrène qui , dans l’un des cas, s’est étendue à tout l’avant-bras, et dans l’autre a déterminé l’invasion du tétanos , auquel le malade a succombé.
La réduction de celte luxation est en général difficile , à cause du peu de prise qu’offre la dernière phalange des doigts , et elle devient promptement impossible. Pour l’opérer , un aide fixe le poignet , et l’opérateur saisit la phalange luxée , sur laquelle
LUXATIONS DU FEMUR. *65
il tire avec force jusqu'à ce qu’elle cède, après quoi il la ramène à sa direction. Il peut encore faire tirer par un aide sur cette phalange, tandis que de ses deux pouces, appliqués sur sa base, il la repousse d’arrière en avant.
La luxation en devant présente les mêmes signes que celle de la première phalange du pouce , au siège près. La réduction se fait d’après les mêmes principes.
Les luxations latérales ne peuvent offrir aucune difficulté, ni dans le diagnostic ni dans la réduction. Le pansement de toutes ces luxations réduites est le même que celui des luxations de la seconde phalange.
Des luxations du fémur *.
Les luxations du fémur sont beaucoup plus rares que les fractures de cet os, à cause de la solidité des liens articulaires et du nombre et de la force des muscles qui environnent l’articulation coxofémorale. Cependant , dans quelques circonstances données, une violence extérieure très-énergique peut chasser la tète du fémur de la cavité profonde où elle est logée.
Le fémur peut se luxer dans cinq sens différens : i° en haut et en dehors, sur l’ilium ; 20 en haut et en dedans , sur le pubis ; 3° en bas et en dedans , sur le trou ovale ; 4° en bas et en arrière , dans l’échancrure ischialique ; 5° enfin , B. Bell admet une luxation du fémur, qui auraitlieu directement en bas, ou sur la tubérosité de l’ischion. M. Ollivier en a décrit un exemple dans les Archives générales de médecine.
La luxation en arrière et en bas n’a lieu que consécutivement , selon M. Boyer ; M. Dupuvtren professe qu’elle peut être primitive, son opinion sur ce point de doctrine est partagée par Delpech et M. Aslley Cooper.
Les luxations du fémur qu’on observe le plus communément sont celles qui ont lieu sur l 'ilium et dans le trou ovale. Celle-ci paraîtrait, à priori , devoir être la plus fréquente, la cavité cotyloïde est en effet moins profonde en dedans qu’en dehors , elle est échancrée dans ce sens, la partie interne du ligament orbiculaire est plus mince , les muscles qui la protègent sont moins jmissans que ceux qui sont situés en dehors, le mouvement d’abduction est bien plus étendu que le mouvement opposé , et toutes ces circonstances et le mode d’insertion du ligament rond , semblent devoir favoriser singulièrement la production de la luxation en bas et en dedans , et cependant celle en haut et en dehors est plus communément observée , quoique les données anatomiques fassent pressentir le contraire. M. Gerdy aurait-il raison , lorsque, contre l’opinion générale, il prétend que le ligament rond favorise la luxation sur l’ilium? La fréquence de cette luxation est un fait qu’il faut recevoir , quoiqu’on ne puisse pas raisonnablement l’expliquer.
Causes. Les luxations du fémur sont toutes produites, soit par une chute , soit par un choc violent qui fait exécuter à la cuisse des mouvemens trop étendus qui poussent les surfaces articulaires en sens opposé , et dans lesquels la tête de l’os , pressant très-fortement contre la capsule articulaire , en détermine la déchirure , et en même temps ,
1 J. Cruveilhier , anatomie pathologique, 2e livraison.
le plus ordinairement du moins, celle du ligament.
Les muscles fémoraux secondent quelquefois, par leurs contractions vicieusement dirigées, les violences extérieures qui tendent à changer les rapports des os; dans les mouvemens exagérés qu’elle exécute alors, la cuisse ne représente pas le même levier que quand ces mouvemens sont renfermés dans leur limite naturelle; le point d’appui devient le point mobile, et réciproquement.
Symptômes, diagnostic , etc. La luxation en haut et en dehors, ou sur V ilium, arrive quand la cuisse est violemment et subitement pôussée en avant et en dedans; sa production est favorisée par la contraction des muscles fessiers*et tenseur de l’aponévrose fascia lata. On la reconnaît au raccourcissement du membre luxé, à l’état de flexion delà cuisse, qui est portée dans l’adduction et tournée en dedans, ainsi que le genou et la pointe du pied; le grand trochanter est rapproché de la crête iliaque ; le pli de la fesse est plus élevé qu’à l’ordinaire ; les mouvements d’extension, d’abduction et de rotation en dehors sont impossibles ; les tentatives qu’on fait pour les exécuter sont Irès-douloUreuses : les mquvemens opposés peuvent être opérés sans douleur; on ne peut rendre au membre sa longueur qu’en réduisant la luxation. On pourrait confondre la luxation qui nous occupe avec la fracture du col du fémur; mais dans cette maladie, le pied est tourné en dehors; la réduction est facile à obtenir, très-difficile à maintenir; les moyens d’exploration qu’on emploie rendent toujours sensible la crépitation. La tête du fémur, dans cette luxation, se place entre la fosse iliaque externe, et le muscle petit fessier. Les muscles fessiers sont relâchés, les muscles pyramidal, jumeaux, carré, crural, sont au contraire tendus.
La luxation en baseien dedans, ou dans la fosse obturatrice, produite par une chute sur la cuisse surprise dans un état exagéré d’abduction, qui change la ligne de transmission du poids du corps , et favorisée par la contraction des adducteurs, se reconnaît aisément à l’allongement de la cuisse, à son état d’abduction , à la flexion de la jambe , à la rotation du genou et du pied en dehors , à l’impossibilité de porter la cuisse en dedans sans causer de très-vives douleurs. Quand le malade est debout, il est obligé de fléchir le genou; s’il veut étendre la jambe, il faut qu’il la jette en avant on de côté : la ■tête du fémur, placée dans la fosse obturatrice, entre le ligament obturateur et le muscle obturateur externe, forme une tumeur sensible au-dessous de l’aine; la fesse est aplatie, le pli qui la sépare de la cuisse est situé plus bas que du côté sain1. Le grand trochanter est aussi descendu et porté en avant; les muscles fessiers et les adducteurs sont fortement tendus.
Déterminée par un effet violent , qui porte la cuisse en arrière, tandis que le bassin est poussé en avant, favorisée par le poids du corps et parla contraction des muscles psoas, iliaque et pectiné , la luxation en haut et en dedans , ou sur le pubis , plus rare que les deux précédentes , 11’offre pas de difficultés dans le diagnostic, la cuisse est raccourcie et légèrement étendue; le genou et la pointe du pied sont fortement tournés en dehors ; mais ce qui est caractéristique , c’est la tumeur que forme la tête du fémur dans l’aine , en dehors des vaisseaux fémoraux qu’elle comprime quelquefois ainsi que
LUXATIONS
les branches du nerf-crural : celle compression explique la douleur, l’engourdissement et même la paralysie, qui compliquent , dans certains cas, cette luxation.
La luxation en bas et en arrière , ou dans l’échancrure ischiatique , qui est souvent, mais non toujours consécutive à la luxation en haut et en dehors comme le pense M. Boyer , peut arriver primitivement , quand la cuisse fortement fléchie , est en même temps poussée violemment en dedans , la tête du fémur se place derrière la cavité cotyloïde , sur le muscle pyramidal , entre le bord supérieur de l’échancrure sacro-sciatique et le ligament du même nom. La cuisse est généralement plus courte ; elle est fortement fléchie et tournée en dedans ; on ne peut essayer de l’étendre , ou de la tourner en dehors, sans occasioner de très-vives douleurs. Le grand trochanter est éloigné de la crête iliaque et porté en arrière, l’aine paraît enfoncée.
On n’a encore observé qu’un cas de luxation directement en bas, ou sur la tubérosité de l’ischion : elle survint pendant une violente abduction de la cuisse, et le malade présenta les symptômes suivans : la cuisse était légèrement fléchie sur le bassin , elle était dans l’abduction et dans la rotation en dedans; elle n’était pas sensiblement allongée ; le pli de l’aine était plus profond que du côté opposé; la fesse était arrondie, plus saillante; enfin l’extension de la cuisse sur le bassin était totalement impossible.
Les luxations du fémur ne sont pas toujours faciles à reconnaître ; des praticiens célèbres les ont quelquefois méconnues ; d’autres ont pris pour une luxation une fracture du col de cet os , ou un décollement de l’épiphyse. La première de ces méprises peut avoir des conséquences graves ; on peut , en effet , en traitant la maladie comme une fracture , laisser passer le temps de la réduction 11 est toutefois impossible de fixer d’une manière absolue le temps au-delà duquel la réduction cesse d’être possible.
Le pronostic des luxations du fémur est toujours assez grave , parce qu’il faut une violence assez considérable pour les produire, et que leur réduction présente en général beaucoup de difficultés.
Traitement . Avant de faire aucune tentative de réduction, il faut souvent avoir recours aux moyens antiphlogistiques et aux débilitans , afin de calmer l’irritabilité des membres et les aecidens spasmodiques. On procède ensuite à la réduction. Le malade est couché sur une table solide ou sur un lit sans dossier. Pour faire la contre-extension, on se sert de deux lacs ; l’un, formé avec un drap ployé en cravate , est placé entre le scrotum et la cuisse du côté sain , ses deux chefs , réunis au-dessus du bassin , en avant et en arrière duquel ils passent , sont fixés à un corps résistant, tel qu’un anneau çn fer scellé dansun mur; l’autre lacs , destiné à prévenir l’inclinaison latérale du bassin , embrasse celui-ci transversalement; sa partie moyenne est appliquée au-dessous de la crête iliaque du côté luxé, ses deux extrémités sont réunies au-dessous de la même crête du côté opposé , et confiées à des aides. Le lacs extensif est fixé au-dessus des malléoles ; ses deux extrémités descendent au-delà dif pied , parallèlement à la jambe : ce mode d’extension est préférable à celui de M. Astley Cooper, qui l’exerce
à l’aide d’une courroie fixée au-dessus du genou.
Le chirurgien est placé au côté externe du membre ; il se conduit différemment, et la puissance extensive reçoit une direction variable , selon que le déplacement s’est opéré dans tel ou tel sens. Ainsi , dans le cas de luxation sur l’ilium , on fait l’extension en tirant sur la cuisse en avant et en dedans d’abord, et on lui imprime ensuite un mouvement de rotation en dehors , quand la tête du fémur est suffisamment dégagée , le chirurgien pressant alors de haut en bas sur le grand trochanter. Quand la luxation a lieu dans l’échancrure ischiatique , en arrière et en dehors , la puissance extensive étant dirigée comme dans le cas précédent , le chirurgien doit soulever la partie supérieure de la cuisse , soit avec ses mains, soit, s’il éprouve trop de résistance, avec une serviette passée et nouée derrière son cou , pour ramener la tête du fémur au niveau de la cavité cotyloïde. Le fémur est-il luxé dans le trou ovale , l’extension commencée dans le sens de l’abduction , sera terminée dans celui de l’adduction ; on imprimera aussi au pied dans ce second temps un mouvement de rotation en dedans. Enfin, dans la luxation sur le pubis . l’extension doit être pratiquée dans une direction presque parallèle à l’axe du corps , le chirurgien ayant soin de soulever préalablement la partie supérieure interne de la cuisse, et d’appuyer sur la tète du fémur, quand elle est dégagée, pour la repousser en bas et en dehors ; on fait aussi tourner le pied en dedans. On réduit la luxation directement en bas , comme celle qui se fait dans le trou ovale.
Pour prévenir la récidive , quand la luxation est réduite, on assujettit les deux cuisses l’une contre l’autre , et on les tient légèrement fléchies en passant un oreiller sous les jarrets.
On applique sur l’articulation des topiques émoiliens et anodins , qu’on remplace plus tard par des applications résolutives. Le malade doit garder le repos pendant vingt jours ou un mois ; sans cette précaution , l’inflammation qui siège sur les surfaces articulaires peut passer à l’état chronique , et amener tôt ou tard les diverses lésions qui constituent la maladie complexe connue sous le nom de luxation spontanée du fémur.
Des luxations de la rotule.
La rotule échappe facilement, à cause de son volume, à l’action des chocs extérieurs; elle s’y soustrait d’autant mieux que la jambe est plus fléchie sur la cuisse, parce que, dans cette situation , elle s’enfonce davantage dans la cavité que lui offre la poulie articulaire du fémur , et que le tendon du droit antérieur de la cuisse et son ligament inférieur sont plus tendus. Quand la jambe est au contraire fortement étendue , la rotule devient saillante; ses deux bords, surtout l’interne, donnent plus de prise aux agens extérieurs, et quand l’extension du membre n’est pas l’effet de la contraction soutenue des muscles, son ligament inférieur et le tendon du droit sont assez relâchés pour lui permettre des mouvemens latéraux très-sensibles. On conçoit que ce doit être surtout dans cette situation des parties qu’un choc violent peut déterminer le déplacement de cet os.
Ce déplacement ne peut avoir lieu que sur les côtés. Pour que la rotule se déplaçât en haut ou en
