LUXATIONS DE L’ASTRAGALE

cuisse. On cherche par tous les moyens connus , à prévenir et à combattre l’épanchement du sang, l’engorgement inflammatoire, les abcès ou l’ankylose , dont l’articulation est menacée.

On ne doit permettre au malade d’exercer son membre que quand il s’est écoulé depuis l’accidènt un laps de temps assez considérable pour que la consolidation des parties déchirées soit complète, et quand tous les symptômes d’irritation ont toüt-àfait disparu.

Des luxations du péroné.

Peu mobile et offrant peu de prise aux chocs extérieurs, l’extrémité supérieure du péroné est peu susceptible de se déplacer ; aussi lès luxations de cette extrémité sont-elles plutôt admises comme possibles que comme ayant été constatées par l’observation ; on pense généralement qu’elles ne pourraient être que l’effet d’une cause directe , et ne se faire qu’m arrière ou en àvant , c’est-à-dire dans le sens des mouvemens ordinaires de l’articulation ; qu’il serait très-aisé de les reconnaître à la saillie que ferait en avant ou en arrière de l’articulation l’extrémité du péroné déplacée; que la réduction en serait très-facile, puisqu’il ne s’agirait que de repousser cette extrémité dans le sens inverse à celui de son déplacement ; et qu’un bandage roulé , aidé peut-être de quelques compresses graduées appliquées sur elle du côté vers lequel le déplacement se serait opéré , suffirait pour s’opposer à la reproduction.

Nous avons traité à l’Hôtel-Dieu une femme sur la partie supérieure externe de la jambe de laquelle une roue de voiture avait passé obliquement, précisément au niveau de l’articulation supérieure du péroné; les ligamens de cette articulation avaient été rompus, et la tête de l’os avait une mobilité telle, qu’on pouvait facilement, en la poussant alternativement d’avant en arrière et d’arrière en avant , lui faire dépasser dans les deux sens le niveau de l’articulation ; mais aussitôt qu’011 l’abandonnait à elle-même , elle reprenait sa place ordinaire., Il est plus que probable qu’au moment de l’accident la tête du péroné avait été complètement luxée , et que la réduction s’était ensuite opérée d’elle-même , sans doute par l’effet de la résistance des aponévroses et des muscles qui se fixent à toute la longueur du péroné. Ce fait nous semble prouver que les déplaeemens permanens de l’extrémité supérieure du péroné sont fort difficiles , sinon tout-à-fait impossibles.

L’extrémité inférieure du péroné ne peut se déplacer isolément ; la force des ligamens qui l’assujettissent au tibia est telle, que la malléole cède plus facilement qu’eux. Mais sur certains sujets dont les ligamens sont relâchés , le péroné , violemment poussé de bas en haut , peut se déplacer en totalité dans ce sens, et présenter une luxation simultanée de ses deux articulations. M. Boyer a observé un cas de cette espèce chez un individu qui s’était luxé le pied en dehors : le péroné , refoulé par l’astragale, avait glissé en totalité de bas en haut ; la malléole externe était remontée, et l’extrémité supérieure de l’os dépassait en haut le niveau de son articulation avec le tibia. Cette luxation a été réduite en même temps que celle du pied , et par l’effet des efforts de réduction appliqués à ceile-ci.

Des taxations de l’astragale.

L’astragale , articulé avec les os de la jambe , le calcanéum , et le scaphoïde , peut se luxer complètement ou incomplètement sur l’un ou l’autre de ces os , et dans quelques cas il se luxe sur tous ces os en même temps. Les luxations de l’astragale sur les os de la jambe , entraînant toujours des changemèns plus ou moins marqués dans la direction du pîèd . ont été nommées à cause de cela luxations du pied par les auteurs. Elles peuvent avoir lieu en dedans , en dehors , en arrière ou en avant.

Causes. Malgré la solidité des ligamens latéraux et la saillie des malléoles , les luxations latérales de l’astragale ne s, ont pas très-rares. La luxation en dedans est la plus fréquenté de toutes : les causes qui la produisent le pfiïs ordinairement sont unè entorse violente, pendant laquelle le pied a été renversé en dedans; ou surtout unè chute d’un liéü élevé sur un des pieds , dont le bord interne porte à faux. Celle qui se fait en dehors eât , après la luxation en dedans ,1a plus fréquente; elle reconnaît les mêmes causes, mais agissant en sens opposé. Celle qui a lieu en arrière vient, pour la fréquence, après les luxations latérales ; on l’observe néanmoins rarement. Elle 11e peut avoir lieu que trèsdifficilement par l’effet d’une cause qui se borne & fléchir fortement et brusquement le pied , parce que dans ce mouvement le bord antérieur de la surface articulaire du tibia rencontre le col de l’astragale, qui arrête le mouvement de flexion avant qu’il ait pu être porté assez loin pour produire la luxation. Elle a plus sûrement lieu dans les chutes d’un lieu élevé sur la plante du pied appuyant dans toute son étendue sur un plan incliné en avant, et porté par là dans l’extension ; dans ce cas , en effet , l’axe dur tibia est oblique par rapport à la surface articulaire de l’astragale , au-devant duquel il se précipite , en obéissant , à l’impulsion qu’il reçoit du poids du corps. Nous avons iü deux fois la luxation incomplète de l’astragale en arrière être le résultat d’une chute dans laquelle le siège avait porté sur la partie postérieure du bas de la jambe , le pied se trouvant étendu et sa face dorsale étant appliquée sur le sol ; toutes ces causes agissent dans le même sens.

Enfin la luxation de l’astragale en avant , extrêmement rare , est toujours produite par l’effet d’une extension violenlerdu pied , par l’effet d’une chute du corps en arrière, le pied étant retenu par un obstacle insurmontable.

Symptômes , etc. Dans la luxation de l’astragale ën dedans, la face supérieure de cet os regarde en dedans , et fait saillie au-dessous de la malléole interne ; sa face interne est tournée en bas , et sa face externe en haut ; le ligament latéral interne et , dans quelques cas , ceux qui unissent le péroné au tibia sont rompus , ces deux os étant alors écartés l’un de l’autre. Les signes qui la caractérisent sont faciles à saisir : la face dorsale du pied est fournée en dedans et la face plantaire en dehors , son bord interne regarde en bas , son bord externe dans une direction oppqsée , et l’on sent au-dessous de la malléole interne la saillie formée par la face supérieure de l’astragale ; quand il y a écartement des os de la jambe , l'intervalle des malléoles est augmenté.

Dans la luxation en dehors . l’astragale , après

LUXATIONS

avoir déchiré les trois ligamens latéraux externes, vient se placer au-dessous de la malléole du même côté, sa face supérieure regardant en dehors, sa face externe en bas , et sa face interne en haut. On ïa reconnaît au renversement du pied , par suite duquel sa face supérieure regarde en dehors , sa face plantaire en dedans, son bord externe en bas, et son bord interne en haut. Quelquefois aussi il y a écartement des os de la jambe , et agrandissement de l’intervalle qui sépare les deux malléoles.

Dans la luxation en arrière, l’astragale a passé en arrière de la mortaise que lui offrent le tibia et le péroné. On la reconnaît facilement à rallongement du talon et du tendon d’Achille , dont l’extrémité inférieure est tirée en arrière , au raccourcissement de la partie antérieure du pied , à la saillie que forme en devant l’extrémité inférieure du tibia, saillie qui est séparée du dos du pied par une sorte de pli transversal des tégumens , et , quand le gonflement n’est pas très-considérable, à celle que forme l’astragale entre le tibia et le tendon d’Achille, ainsi qu’à l’immobilité du pied et à l’impossibilité de la faire cesser.

Enfin , quand il existe une luxation en avant, l’asfragale a passé au-devant del’extrémité inférieure du tibia, au-dessous des tendons extenseurs des orteils qu’il soulève. Le pied est fixe dans une extension forcée; le talon est raccourci; la partie antérieure du pied est allongée , et les tendons des extenseurs des orteils sont soulevés au-devant de l’articulation par une tumeur dure, arrondie et volumineuse, qu’il est facile de reconnaître pour la poulie articulaire de l’astragale.

Pour peu que l’on réfléchisse à la force extrême des ligamens qui fixent l’astragale au tibia et au péroné, et à l’appui qu’offre à l’articulation le prolongement des malléoles , on peut facilement pressentir que les luxations du pied ne peuvent être l’effet que d’une cause très-violente , et qu’elles sont très-difficilement et par conséquent très-rarement simples. En effet, de vastes épanchemens sanguins, la rupture de tous les ligamens , la fracture ou l’arrachement des deux malléoles , et surtout de l’externe ; des plaies aux parties molles , avec saillie au dehors de l’astragale ou du tibia ; la luxation simultanée de l’astragale sur le scaphoïde et sur le calcanéum , les compliquent très-fréquemment.

De ces complications , la plus fréquente et la moins dangereuse est l’épanchement sanguin dépendant de la déchirure intérieure des tissus articulaires. Elle peut se présenter dans toutes les luxations de l’astragale. La rupture des deux malléoles, et surtout la rupture isolée de la malléole externe, se remarque aussi très-fréquemment, au point que beaucoup de praticiens des plus distingués pensent que, sans cette rupture, les luxations de l’astragale, dans quelque sens que ce soit , sont presque impossibles , et que le déplacement de l’astragale est par conséquent presque toujours consécutif à la fracture. On reconnaît celle-ci aux signes qui ont été indiqués à l’occasion des fractures de l’extrémité inférieure du péroné. Quant à la plaie et à la saillie au dehors de l’astragale ou de l’extrémité articulaire du tibia, ces deux accidents sont beaucoup plus rares que les précédens, et il suffit du premier coup d’œil pour en constater l’existence.

Nous traiterons, dans un article à part, de la luxa¬

tion de l’astragale sur lotis les os avec lesquels il s’articule.

Les luxations complètes du pied , lors même qu’elles ^oui simples , doivent toujours être considérées comme des affections graves. Dans les cas les plus heureux , elles laissent pendant quelque temps de la raideur dans l’articulation affectée, et quelquefois même l’ankylose en est la suite ; d’autres fois les ligamens conservent une faiblesse telle , qu’ils ne peuvent plus servir de point d’appui aux os, et que ceux-ci restent menacés d’un nouveau déplacement à l'occasion de tous les mouvemens un peu étendus. Mais assez souvent ces luxations ont des suites plus graves encore. Toujours accompagnées d’une douleur vive, elles sont promptement suivies d’un gonflement considérable et du développement d’une inflammation violente , qui peut déterminer la gangrène rapide du membre , ou occasioner des abcès profonds et étendus , la nécrose ou la carie des os, l’exfoliation des parties fibreuses articulaires , et nécessiter tôt ou tard l’amputation de la jambe.

Toutefois, comme la gravité des accidens est en raison de l’étendue du déplacement et de la contusion des parties, et que ceux-ci ont des degrés presque infinis , on sent facilement que , si les luxations complètes doivent avoir presque nécessairement quelques-unes des suites fâcheuses dont il vient d’être parlé, les luxations incomplètes dans lesquelles le déplacement des os et la contusion des parties molles sont peu considérables , diffèrent peu , pour leur gravité, des entorses un peu fortes , et qu’elles guérissent par conséquent avec facilité et promptitude , et sans laisser aucune trace dans l’articulation. Les luxations en avant et en arrière , qui sont, en général , accompagnées d’une déchirure moins considérable et d’un déplacement moindre, guérissent aussi avec plus de facilité que les luxations latérales. Les complications dont sont quelquefois accompagnées les luxations du pied , en font aussi varier le pronostic. C’est la contusion des parties molles et osseuses concourant à former l’articulation qui est la' source de la plupart des accidens inflammatoires consécutifs.

La fracture des malléoles , lorsqu’elle n’est pas comminutive, n’est pas toujours une circonstance fort aggravante ; on a remarqué , au contraire , que beaucoup d’individus chez lesquels cette complication existait seule ont guéri sans accidens; ce qui dépend sans doute de ce que , dans ces cas , le mouvement par lequel s’opère la déviation du pied se passe moins dans l’articulation que dans le lieu correspondant à la fracture, et que chacune de ces parties en souffre moins.

La déchirure des tégumens et la sortie du tibia ! ou de l’astragale à travers la plaie constituent une * complication des plus graves. C’est surtout dans ces cas que l’on voit se développer ces gangrènes rapides des membres, qui font périr les sujets avant qu’une limite tracée entre les parties mortes et les parties vivantes ait eu le temps de se former et permis de faire l’amputation , et que l’on voit aussi se former ces vastes suppurations qui conduisent à la j nécessité de sacrifier le membre malade, ou qui font acheter la guérison aux dépens des plus grands dangers. Cependant les plaies avec les saillies des j os en dehors ne sont pas toujours la source d’accidens aussi graves , et l’on possède un bon nombre jj