TUMEURS ÉRECTILES DU RECTUM

Causes. Les causes de ces tumeurs ne sont pas toutes connues : la grossesse en est certainement une des plus efficaces ; beaucoup de femmes en sont affectées dans le cours de la gestation, et les voient disparaître sans retour après l’accouchement. Les purgatifs drastiques peuvent aussi les produire ; un état de constipation habituelle , leseffortspour aller à la garde-robe , l’équitation sur des chevaux dont le trot est dur, les alimens irritans , épicés, l’abus du vin , du café et des liqueurs alcooliques , l’habitude d’être continuellement assis , les veilles , les passions tristes , la colère , sont également placées au nombre de leurs causes. On croit avoir remarqué que les individus bruns , secs , chez lesquels le système veineux esttrès-développé, en sont plus fréquemment affectés que les autres.

Symptômes , etc. En général , l’état des tumeurs qui nous occupent, est celui que nous avons décrit ci-dessus en traçant leurs caractères , c’est-à-dire qu’elles sont flasques , peu colorées et indolores. Mais, lorsqu’elles viennent à être irritées, soit par le passage ou l’accumulation des matières stercorales trop dures , soit par l’état de grossesse ,• ou par les excès de liqueurs spiritueuses , ou par toute autre cause, elles se gonflent, s’enflamment , prennent une couleur rouge tirant sur le brun , et forment un bourrelet plus ou moins considérable autour de l’anus , où elles représentent une masse mamelonnée, partagée çà et là par des sillons plus ou moins profonds, et ordinairement étranglée à sa base par le sphincter de l’anus; alors elles sont excessivement douloureuses ; le moindre contact , le plus léger mouvement même , suffit pour réveiller les douleurs ; le malade est constipé , il perd l’appétit , éprouve de la soif et de la chaleur , et son pouls s’accélère ; quelquefois l’inflammation s’étend à la vessie , et à l’utérus , et les symptômes de ces phlegmasies viennent s’ajouter aux précédons. Après plusieurs récidives de cet ensemble de phénomènes inflammatoires, il arrive quelquefois , au bout d’un temps plus ou moins long, que ces tumeurs érectiles conservent un volume très-considérable , deviennent le siège de douleurs vives et lancinantes , s’ulcèrent profondément , dégénèrent en squirrhes et en cancers ( voyez ces mots ) , et fournissent des hémorrhagies abondantes et répétées , qui jettent les malades dans l’épuisement.

Traitement. 11 n’y a jamais rien à faire contre les tumeurs érectiles du rectum , tant qu’elles ne sont pas irritées ; mais elles réclament un traitement aussitôt qu’elles deviennent le siège des phénomènes de congestion et d’inflammation que nous avons fait connaître. Quand ces accidens ne font que de naître , et qu’ils sont encore peu considérables,' on parvient souvent à les faire cesser , en graissant les tumeurs avec un peu d’onguent popuîéum , de pommade composée de cerfeuil haché et de beurre, d’axonge dans laquelle on a fait bouillir des feuilles de pavot, de belladone , de morelle , de jusquiame , ou d’une pommade dans laquelle on incorpore du deutoxide de plomb, ou en les exposant à la vapeur de décoctions émollientes ou narcotiques (celle de cerfeuil est la plus employée). Il faut toujours avoir le soin , en employant ces moyens , de faire rentrer les tumeurs dans le rectum, afin d’éviter que l’étranglement qu’elles éprouvent déjà , ou qu’elles ne larderont pas d’éprouver de la part du sphineter du rectum , n’augmente leur inflamma¬

tion. Une compression graduelle et légère suffîtordinairement pour cela ; c’est le malade qui l’exécute lui-même avec un ou deux doigts mouillés de salive.

Mais lorsque les tumeurs hémorrhoïdales forment une masse considérable au-dehors de l’anus, qu’elles sont très-enflammées , et que les moyens précédons ont été infructueux ( car il faut toujours commencer par les essayer) , on doit avoir recours à des moyens plus puissans. On pratiquera donc une saignée du bras, si le sujet est pléthorique ou la réaction vive, on appliquera des sangsues à peu de distance de la marge de l’anus ou sur les tumeurs elles-mêmes , on prescrira une diète sévère , des bains, des demibains et des- cataplasmes émolliens et narcotiques, et des boissons délayantes ou une tisane rendue légèrement laxative par l’addition de quelques gros d’un sel purgatif quelconque. On doit avoir la précaution de ne pas employer les bains et les cataplasmes trop chauds ; car la chaleur augmente souvent le gonflement , avec lui l’étranglement, et par suite les souffrances du malade et la gravité du mal. Lorsqu’on est parvenu, à l’aide de ces moyens, à diminuer les accidens inflammatoires, on procède à la réduction de la masse, et on la maintient réduite par le moyen d’un tampon de charpie fortement appliqué sur l’anus. Au bout de quelques jours , on cherche à obtenir la disparition complète des tumeurs , en les comprimant avec un cylindre creux, de buis, d’ivoire ou de caoutchouc , introduit dans le rectum et porté pendant quelque temps ; ce moyen a quelquefois réussi.

Les masses hémorrhoïdales deviennent quelquefois irréductibles ; elles gênent alors considérablement le malade pour s’asseoir , marcher et aller à la garde-robe , elles ne lardent pas à donner lieu à un suintement plus ou moins considérable, plus ou moins fétide; plus tard elles deviennent le siège de douleurs vives et lancinantes ; il s’y forme des noyaux squirrheux et des ulcérations profondes, la dégénérescence cancéreuse s’en empare , elles fournissent des hémorrhagies abondantes et répétées , et le malade , épuisé par les souffrances , les pertes de sang, le suintement des ulcères et des tumeurs, est menacé de périr si l’on n’y porte remède. Il faut donc entreprendre de le débarrasser de son mal. Quatre moyens sont à la disposition du chirurgien pour y parvenir, ce sont: la ligature, les caustiques, la rescision et l’excision.

La ligature ne peut être appliquée avec quelque espérance de succès que lorsque les tumeurs hémorrhoïdales sont pédiculées et que leur pédicule est étroit ; et encore n’est-il pas prudent de comprendre toute la masse de ces tumeurs dans une seule et même ligature , il vaut mieux la séparer en plusieurs faisceaux que l’on étreint séparément et successivement. Ce moyen n’expose pas aux hémorrhagies; mais il a l’inconvénient d’être lent dans son action , très-douloureux , et de donner quelquefois lieu à des accidens inflammatoires qui se propagent au loin , et sont accompagnés de nausées , de hoquets et de vomissemens, comme dans les hernies étranglées. Aussi l’a-t-on presque généralement abandonné ; on n’y a recours en général que chez les personnes pusillanimes qui redoutentl’inslrument tranchant.

L’emploi des caustiques est trop infidèle et trop difficile à diriger , pour qu’on ne doive le proscrire

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du traitement des tumeurs hémorrhoïdales. Le feu a du moins Davantage sur ces a gens , que ses effets se bornent aux parties sur lesquelles on l’applique, et que la chute de l’escharre qui en résulte est suivie d’un dégorgement qui peut être extrêmement salutaire On peut donc y avoir recours dans quelques cas , mais la rescision ou l’excision sont encore préférables.

La rescision consiste tout simplement à emporter avec le bistouri ou avec des ciseaux la partie la plus saillante des tumeurs , après les avoir saisies avec une pince à disséquer ou avec une érigne. Le dégorgement subit , l’écoulement du sang et la suppuration qui succèdent à cette opération , entraînent souvent, mais non toujours, la disparition complète des tumeurs.

L’excision , beaucoup plus efficace , est un peu plus difficile à pratiquer. Après avoir fait coucher le malade sur le bord de son lit, on lui recommande de pousser comme pour aller à la garde-robe , afin de faire saillir le plus qu’il est possible les tumeurs hémorrhoïdales. Si elles sont profondes et que ce moyen ne suffise pas pour les rendre bien apparentes, on introduit dans le rectum un tampon de charpie, lié à son milieu par un double fil, trempé dans du blanc d’œuf pour en faciliter l’entrée.

En retirant ensuite ce tampon , il s’aplatit , et entraîne au-devant de lui la membrane muqueuse et les tumeurs avec elle. Cela fait, on saisit les hémorrhoïdes avec une pince à disséquer, et on les emporte successivement d’un seul coup de ciseaux courbés sur leur plat , en ayant le soin de diriger les incisions parallèlement aux replis qui entourent l’ouverture inférieure du rectum , quand les tumeurs hémorrhoïdales sont externes, et suivant la longueur de l’intestin lorsque les hémorrhoïdes sont internes.

Il n’est pas rare d’observer des hémorrhagies , soit internes soit externes , souvent graves et quelquefois rapidement mortelles, après la rescision ou l’excision des hémorrhoïdes. Pour remédier à cet accident, on a conseillé de placer de nouveaux tampons de charpie entre les deux fils de celui qu’on a placé avant l’opération, et de serrer fortement pour comprimer les parties d’où part le sang ; on a proposé aussi d’introduire différeus corps étrangers dans le rectum : mais ces moyens sont presque toujours sans succès. M. Dupuylren les a remplacés tous avec le plus grand avantage par la cautérisation, qu’il pratique immédiatement après l’excision de chaque tumeur hémorrhoïdale , avec un cautère olivâtre chauffé à blanc.

ORDRE TROISIÈME

VARICES

Des varices en général.

La dilatation des veines est connue sous le nom de phlébectasie (Alibert, Breschet, Briquet) , et plus encore sous celui de varice. Cette maladie consiste dans une dilatation permanente des veines, se présentant le plus ordinairement sous l’aspect de cordons bleuâtres ou de couleur bronzée, dépressibles , quelquefois droits , mais plus fréquemment sinueux , tlexueux , noueux, presque toujours indolens, augmentant dans les efforts et la position verticale, diminuant et disparaissant même quelquefois entièrement par la compression et la position horizontale. Quelquefois plusieurs veines ainsi dilatées sont rassemblées dans un petit espace et repliées plusieurs fois sur elles-mêmes; il en résulte alors des tumeurs qui ressemblent assez bien à des masses de sangsues entrelacées ; on les nomme tumeurs variqueuses . Dans quelques cas la dilatation est partielle , et forme de distance en distance sur le trajet des veines , des bosselures arrondies , circonscrites , rarement colorées , et facilement dépressibles ; ce sont les renfiemens variqueux. Enfin M. Briquet 2 place encore au nombre des varices « un simple développement des petites veines , qui sont très-nombreuses , élargies , ramifiées à l’infini, devenues très-superficielles , presque sous-épidermiques , colorant la peau en [violet ou en rouge vif. «

» Médecine opératoire de Sabatier, tom, III, pag. 241.

2 Mémoire sur la phlébectasie ( Archives générales de médecine ) .

Les varices affectent bien plus fréquemment les veines sous-cutanées que les profondes. Voici, dans l’ordre de leur plus grande fréquence , les veines sur lesquelles on les observe ordinairement ( Briquet) : 1° aux saphènes internes, puis aux externes;

aux veines du bassin et au plexus veineux qui entoure la vessie , l’utérus , le vagin , le rectum ; 3« aux veines du cordon testiculaire , du scrotum , des grandes lèvres; 4° aux veines sous-cutanées de la portion sous-ombilicale de l’abdomen, au tronc de la crurale, au pli de l’aine; 5° aux veines superficielles du cou et des membres supérieurs; 6° aux veines des lèvres, du derme chevelu, des côtés du thorax, des lombes, à la veine cave inférieure ou à ses divisions ; ces dernières dilatations sont extrêmement rares.

M. Briquet , qui le premier s’est occupé de l’anatomie pathologique des varices , partage en trois genres les altérations propres aux veines dilatées. Dans le premier, il place les dilatations simples des veines sans épaississement de leurs parois ; dans le second , les dilatations uniformes avec épaississement , et dans le troisième , les dilatations inégales avec épaississement ou amincissement. La première altération est le résultat mécanique d’un obstacle au cours du sang veineux , la seconde est un véritable état d’hypertrophie des veines , et la troisième paraît être due à leur inflammation chronique. Il faudra donc un jour voir trois états morbides différens dans ce que l’on a confondu jusqu’à ce jour sous le nom de varices.

Dans la dilatation simple avec amincissement, l’organisation du tissu des veines 11’est pas altérée ,*

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il parait seulement plus condensé , plus sec ; si on les ouvre sur le vivant , elles se vident du sang qu’elles contiennent , reviennent sur elles-mêmes , et reprennent leur calibre normal ; mais sur le cadavre , elles ne se rétractent pas , elles s’affaissent et s’aplatissent après l’évacuation du sang. Lorsqu’au contraire la dilatation existe avec épaississement, les veines restent béantes quand on les coupe en travers , les parois sont épaisses , solides , dures, ordinairement grisâtres; leur surface interne est sillonnée de rides longitudinales , très-régulières , fort nombreuses et très-prononcées , formées par la membrane interne. La membrane interne moyenne est quelquefois rouge et comme charnue , mais le plus souvent grisâtre , et c’est elle qui est évidemment le siège de l’hypertrophie. Enfin , dans la troisième espèce de dilatation , quand les veines sont peu sinueuses, elles sont fusiformes, se renflent et se rétrécissent insensiblement, les plis longitudinaux de la membrane interne sont plus ou moins obliques , les parois de la veine, examinées à contrejour, n’ont plus une épaisseur uniforme, la membrane moyenne est amincie et presque nulle dans certains points. Quand au contraire les sinuosités veineuses existent , le vaisseau est aminci de chaque côté, de manière à former deux bandes longitudinales transparentes, sur le trajet desquelles on remarque de petits enfoncemens ou godets , séparés par des lignes rentrantes , saillantes et transversales comme dans les gros intestins, etc.; ces désordres sont d’autant plus prononcés que la maladie est plus ancienne. Nous renvoyons pour plus de détails à l’intéressant mémoire de M. Briquet , auquel nous avons emprunté tout ce qui précède sur l’anatomie pathologique des varices.

Le tempérament lymphatique prédispose à une phlébectasie presque générale; tandis que la phîébectasie partielle s’observe principalement chez les individus musculeux , chez ceux de haute stature, et chez les gens actifs et dont la circulation est énergique. On ne la voit jamais chez les enfans; c’est chez les individus de trente à quarante ans surtout qu’elle se manifeste ; les hommes y sont plus exposés que les femmes. Toutes les professions qui obligent à des marches forcées , à une station prolongée, à travailler les jambes dans l’eau, contribuent puissamment à la production de cette maladie.

On a presque généralement regardé jusqu’à ces derniers temps la dilatation des veines comme un effet de leur faiblesse ; mais cela n’est vrai que pour un certain nombre de cas. Il est certain que tout ce qui porte obstacle à la circulation veineuse, comme la grossesse , les ligatures autour des membres, etc. , peut devenir cause de varices; mais on les voit bien plus fréquemment survenir dans des circonstances qui tendent à prouver qu’elles sont produites par un travail véritablement actif. Ainsi on les voit se développer autour des vieux ulcères , des masses squirrheuses ou cancéreuses , des tumeurs scrophuleuses , des tumeurs blanches, après la cessation des règles ou à l’occasion de leur suppression subite, autour des mamelles pendant l’allaitement , dans les parois des cavités qui sont le siège d’une hydropisie , etc. ; enfin on les a vues se manifester après une suppression de l’écoulement menstruel , et suppléer périodiquement à cet écoulement en se remontrant tous les mois ; et dans

d’autres circonstances, on a vu leur développement précéder la guérison de plusieurs phlegmasies. Aussi Béclard regardait -il la phlébectasie comme l’effet d’une irritation du système nerveux. M. Briquet nous semble avoir mis cette opinion hors de doute.

En indiquant les trois formes principales sous lesquelles se présente la dilatation des veines , nous en avons fait connaître les symptômes essentiels ; il ne nous reste donc qu’à en exposer le mode de développement. Dans les premiers temps , les veines sont seulement gonflées, uniformément remplies, et on y remarque des nodosités qui correspondent probablement à chaque valvule; les vaisseaux sont tendus , les parties voisines plus chaudes , et la circulation y paraît activée (Briquet). Tout cela disparaît par le repos , et se reproduit par la marche. Par la répétition de ces distensions des veines, elles s’élargissent peu à peu , deviennent flexueuses, puis sinueuses ; les sinuosités se rapprochent , et les veines , d’abord peu mobiles , deviennent roulantes sous la peau. Si la phlébectasie est peu considérable , elle ne cause aucune incommodité ; mais lorsqu’elle est parvenue à un certain degré , elle s’accompagne souvent , après une marche forcée , lorsqu’elle existe aux jambes et aux cuisses, d’un sentiment de tension douloureuse dans les veines dilatées; et quand elle est très- considérable , elle détermine de l’engourdissement dans le membre qu’elle occupe, parfois de l’œdème , et même l’impossibilité de marcher ; enfin, dans le plus haut degré , le tissu cellulaire qui entoure les veines dilatées s’endurcit , il forme des sillons profonds , des saillies inégales, en forme de chapelet, elles jambes enflent le soir et sont tendues , chaudes et douloureuses (Briquet). Chez les individus qui fatiguent beaucoup , la peau devient dure , le tissu cellulaire lardacé , le membre froid, dur, pâteux et pesant.

Les accidens de la phlébectasie sont la phlébite , la perforation des veines variqueuses , la rupture et la formation d’ulcères sur les parties qu’elles affectent.

Cette maladie se guérit quelquefois spontanément , soit par les progrès de l’âge , car elle diminue dans la vieillesse , soit par l’inflammation des veines affectées. D’autres fois, elle fait des progrès continuels, et peut entraîner la perte du membre par les altérations qui en sont la suite ; mais dans le plus grand nombre des cas, elle reste à peu près stationnaire, et constitue plutôt une incommodité qu’une maladie.

Plusieurs moyens ont été proposés et mis en usage contre les varices. Les principaux sont la cautérisation, l’excision, la ligature, l’incision, les astringens et la compression. La cautérisation est aujourd’hui généralement abandonnée; l’excision ou l’extirpation n’est employée que dans les cas rares où il existe une tumeur variqueuse circonscrite , alimentée par trop de vaisseaux pour qu’on puisse les lier tous, et trop grosse pour pouvoir être seulement incisée ; nous ne nous arrêterons donc quelques instans que sur les quatre autres procédés.

La ligature se pratique à la partie supérieure de la veine dilatée, et dans le lieu où elle est le plus superficielle et unique. Ses effets sont d’empêcher le sang de continuer à circuler par cette

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veine , et de îe forcer à prendre la voie des veines voisines ; l’oblitération de la veine variqueuse par l’épaississement de ses parois en est la conséquence. On la pratique en passant un fil ciré autour du vaisseau, après l’avoir mis à découvert par une petite incision, et tantôt on la fait suivre ou précéder de la section transversale de la veine au-dessus du fil , tantôt on se borne à la seule ligature. Cette opération est un peu douloureuse 5 elle est d’abord suivie d’une inflammation locale légère, d’un peu de suppuration , d’une sorte de bouillonnement qui se fait sentir depuis la partie inférieure de la veine variqueuse jusqu’au fil , d’une distension de cette veine résultant de l’effort que le sang fait pour remonter. Mais au bout de quelques jours , les varices diminuent de volume ; du sixième au dixième ou au quatorzième la ligature tombe, la plaie se cicatrise; un mois après l’opération, les veines sont petites , dures , solides, elles contiennent encore du coagulum, et ce n’est qu’au bout d’un temps plus ou moins long que ce caillot est complètement absorbé et qu’elles s’effacent tout-à-fait (Briquet). Ouant au bout supérieur de la veine , une inflammation légère s’en empare, ses parois s’épaississent, se contractent, et il finit par disparaître. Ce procédé est celui de tous qui compte les plus nombreux succès ; il est cependant suivi quelquefois de phlébite circonscrite ou s’étendant aux principaux troncs veineux, ou d’une inflammation locale, d’abcès dans le tissu cellulaire ambiant , et plus souvent de la récidive de la maladie. Il importe , pour mettre les malades à l’abri des graves accidens que nous venons d’énumérer , de leur faire garder le repos au lit pendant plusieurs jours après l’opération.

On a cru qu’on pourrait préserver les opérés de ces suites fâcheuses , en se bornant à couper transversalement la veine ou en la transperçant avec un bistouri étroit. C’est cette opération qui constitue V incision ou plutôt la section. Mais elle expose aux mêmes accidens que la ligature, est beaucoup moins efficace qu’elle; aussi est-elle peu employée. Enfin , dans ces derniers temps , M. Richerand a essayé de faire revivre l’incision en long des veines variqueuses; mais ce procédé, très-douloureux, trèssouvent suivi de phlébite ou de phlegmons violens du membre opéré , est déjà retombé dans le juste oubli dont on avait voulu le tirer.

En considérant les dangers auxquels exposent quelquefois les divers procédés que nous venons de décrire, en les comparant surtout au peu d’inconvéniens qu’entraînent en général les varices, on est bientôt conduit à reconnaître , avec tous les chirurgiens prudens , que , dans la plupart des cas , il ne faut rien faire pour guérir cette maladie, et que l’on doit se borner à en combattre les incommodités. La compression continue du membre , à l’aide d’un bas de toile neuve , de coutil ou de peau de chien, lacé et exactement appliqué , atteint parfaitement ce but. On doit donc en général la préférer, et 11’avoir recours à l’opération que dans les cas de nécessité absolue. Quant aux astringens , ils ont trop peu d’efficacité pour que nous osions les conseiller ; cependant, joints au repos, ils ont produit quelques guérisons dans les varices commençantes.

Les émolliens, les saignées locales et le repos sont indispensables lorsque les varices sont irritées et deviennent douloureuses, et que le membre participe à cet état d’irritation. Serait-il donc si dérai¬

sonnable d’étendre l’emploi de ces moyens à la curation des varices elles-mêmes , sinon dans tous les cas , du moins dans le plus grand nombre ? L’indication n’en déeoule-l-elle pas tout naturellement de la connaissance plus intime de la nature de la maladie; et puisque la dilatation des veines est due tantôt à l’hypertrophie et tantôt à l’inflammation de leurs parois , n’est-ce pas par les moyens que la raison et l’expérience conseillent contre ces états morbides, qu’il faut la combattre?

Du ptérygion.

Le ptérygion paraît consister principalement dans la dilatation variqueuse des veinules de la conjonctive et de la cornée. 11 doit son nom à la forme en aile ou triangulaire qu’il affecte ; son sommet correspond à la cornée, et sa base à l’un des points de la circonférence du globe de l’œil.

L’ophthalmie chronique est la cause la plus ordinaire du ptérygion; aussi la dilatation veineuse qui le constitue est-elle toujours accompagnée du développement de la superficie de la conjonctive. Cependant on voit quelquefois le ptérygion se développer sans avoir été précédé et sans être accompagné d’inflammation aiguë ni chronique, et cela confirme la nature que nous lui assignons. On l’observe rarement chez les jeunes gens, les vieillards y paraissent presque seuls exposés, il naît toujours sur la conjonctive et s’avance vers la cornée; c’est ordinairement vers l’angle interne de l’œil qu’il commence; on le voit beaucoup plus rarement débuter par l’angle externe ; il est ordinairementunique, quelquefois, cependant, il en existe deux à la fois qui partent chacun d’un angle de l’œil et dans des cas extrêmement rares , on en a vu plusieurs partir de différens points de la circonférence de l’œil. Lorsque plusieurs ptérygions viennent se réunir sur la cornée , ils la recouvrent entièrement, et il en résulte cette forme de la maladie connue sous le nom de panicnle , ou voile de l’œil. On l’observe quelquefois sur les deux yeux à la fois.

Le développement du ptérygion est toujours trèslent, et surtout sur la cornée. Sa forme est triangulaire , ainsi que nous l’avons déjà dit, sa couleur est cendrée ou d’un rouge pâle , il n’est pas douloureux, et on peut le soulever en forme de pli à la surface de la membrane. C’est par ces caractères qu’on le distingue des excroissances fongueuses ou autres, qui se développent quelquefois à la surface de la conjonctive ou de la cornée. Aussitôt que le sommet du ptérygion dépasse le point de la cornée qui correspond à une demi-ligne environ de la marge pupillaire de l’iris, il trouble la vision , il s’oppose complètement à son exercice quand il recouvre toute la cornée.

Ce serait en vain que l’on chercherait à dissiper cette maladie par l’emploi des collyres de quelque espèce qu’ils fussent; l’expérience en a depuis longtemps montré l’inefficacité. Il n’existe que deux moyens de la guérir , c’est de la détruire par le nitrate d’argent ou de l’enlever avecl’instrument tranchant.

L’ablation est de beaucoup préférable à la cautérisation; onia pratique en soulevant avec des pinces tout le paquet de vaisseaux variqueux , et coupant avec des ciseaux le plus près possible de la cornée et dans la direction de son sommet à sa base.

CIRSOCÈLE. 28i

On est ordinairement averti par un léger bruit que le ptérygion est détaché par la pince de la lame mince qui l’unissait à la cornée; c’est alors qu’on l’excise d’un seul coup. Il suffit d’en retrancher un tiers ou la moitié, toujours dans la direction du sommet à la base, quand il n’a pas encore atteint la cornée. Après l’opération , quelques lotions émollientes achèvent la cure en cinq ou six jours.

Du cirsocèle.

On nomme cirsocèle la dilatation variqueuse des veines spermatiques ; on la désigne aussi par le nom de varicocèle , mais plusieurs auteurs veulent que l’on réserve cette dernière dénomination pour les varices du scrotum, et nous nous rangeons à cet avis.

Causes. Le cirsocèle est beaucoup plus fréquent chez les adultes et les vieillards que chez les jeunes gens ; il se montre assez communément chez des individus dont les testicules sont volumineux et pendans. On l’observe plus fréquemment du côté gauche que du côté droit. Ses causes ordinaires sont : les compressions exercées sur les veines spermatiques , par les hernies , les bandages herniaires mal appliqués, les tumeurs développées dans l’abdomen, etc. ; les coups, les froissemens considérables des testicules, les secousses de l’équitation chez les cavaliers dont les testicules sont volumineux et le scrotum très-lâche , et qui n’ont pas la précaution déporter un suspensoire; enfin, les excès vénériens. Nous répéterons ici ce que nous avons dit des varices en général; leur développement est presque toujours un phénomène actif, et l’influence que l’on attribue généralement à la compression des veines spermatiques sur la production de leur dilatation , nous parait avoir été exagérée. 11 est probable que les hernies , les bandages mal faits ou mal appliqués et les tumeurs abdominales, irritent autant ces veines qu’elles les compriment, et que c’est par suite de cette irritation que le cirsocèle se forme. Le mode d’action des autres causes vient à l’appui de cette théorie.

Symptômes, marche, etc. La douleur précède trèsfréquemment l’apparition du cirsocèle, ce qui confirme de plus en plus ce que nous avons dit touchant son étiologie. En effet, chez beaucoup de sujets , des douleurs qui des reins se propagentlelong du cordon spermatique jusqu’au testicule, se manifestent avant la plus légère apparence de dilatation des veines , et le scrotum se gonfle, devient plus pesant, et paraît distendu par un liquide. Ce n’est que quelque temps après l’apparition de ces syrtiptômes , que le cordon spermatique semble plus gros et plus noueux, et que ses veines se dilatent assez pour qu’on puisse les suivre jusqu’à l’épididyme. L’exercice, la marche, la chaleur, déterminent déjà des liraillemens dans les lombes et un poids fatigant dans le scrotum : le repos , la position horizontale et le froid dissipent au contraire tout malaise. Mais la dilatation veineuse fait des progrès plus ou moins rapides : toute la niasse formée par le testicule et le cordon prend de l’accroissement , il en résulte une tumeur inégale, bosselée ; les veines de l’épididyme ne tardent pas à se dilater aussi, et le testicule , plus gros et plus descendu que celui du côté opposé, semble recouvert à sa partie postérieure et inférieure par des vers agglomérés.

Alors les accidens que nous avons signalés augmentent d’intensité ; ils sont bien encore diminués par le repos et la position horizontale ; mais ils ne cessent plus comme dans le premier degré de la maladie. Si l’on ne fait rien pour borner les progrès du mal, la tumeur continue quelquefois à s’accroître , et acquiert dans quelques cas un volume égal à celui de la tête d’un enfant. Les veines du testicule lui-même prennent part à la dilatation , et cet organe comprimé par elles disparaît parfois complètement , soit sans douleur , soit en occasionant les douleurs les plus vives. Le testicule ne disparaît pas toujours ainsi ; quelquefois , il s’atrophie seulement et forme un noyau de consistance variable, plongé au milieu des veines dilatées ; d’autres fois , il s’irrite, se gonfle, durcit, devient squirrheux et menace de dégénérer en cancer. Ce dernier cas est excessivement grave.

Traitement. On doit conseiller l’usage d’un suspensoire à tous les hommes qui ont le scrotum lâche et les testicules pesans, et surtout pendant les chaleurs de l’été , et surtout encore lorsqu’ils sont forcés de monter souvent à cheval ou de faire des marches prolongées ou des exercices violens. Il est presque superflu de dire qu’il faut contenir les hernies dont la masse peut comprimer les veines spermatiques , soit hors de l’anneau inguinal, soit dans son trajet; remplacer les bandages défectueux, réappliquer ceux qui ont été mal placés. Il suffit souvent de ces précautions pour prévenir le développement ultérieur d’un cirsocèle commençant. On y joint cependant avec avantage , dans quelques cas, l’usage des lavemens émolliens et laxatifs , et l’emploi des sangsues à l’anus chez les individus disposés aux hémorrhoïdes. Si le cirsocèle paraît être l’effet d’engorgemens abdominaux , il est clair que c’est contre ces engorgemens que le traitement doit être surtout dirigé. Enfin , lorsqu’il dépend d’excès vénériens , les bains froids paraissent être le meilleur moyen de le dissiper.

Mais au traitement des causes du cirsocèle, il faut toujours joindre celui de cette maladie ellemême, pour peu qu’elle soit développée. Il consiste dans l’application de topiques froids , toniques , aromatiques , astringens , tels que le vin aromatique, l’eau de Goulard animée par une certaine quantité d’eau-de-vie, les décoctions de tan, de roses rouges, d’écorce de grenades, l’eau alumineuse , etc. , appliqués sur le scrotum et le cordon spermatique et fréquemment renouvelés. Ce traitement compte quelques succès, et l’on doit encore y avoir recours , alors même que la dilatation variqueuse est trop considérable pour qu’on puisse en espérer la guérison ; il s’oppose efficacement alors à l’accroissement de la maladie. Dans tous les cas , on doit en seconder les effets par le repos , l’abstinence des plaisirs vénériens et de tout exercice un peu fort.

Lorsque tous ces moyens ont échoué , si la tumeur est très-volumineuse , si elle cause de vives douleurs et condamne le malade à une inaction complète , si elle menace de compromettre sa vie, il faut pratiquer l’incision , ou mieux la ligature des veines variqueuses. J. L. Petit a fait la première de ces opérations avec succès. Elle consiste à découvrir le cordon spermatique et à le disséquer , puis à séparer les veines dilatées , et à les exciser après avoir placé sur elles deux ligatures , l’une auprès

s8a ANÉVRYSMES.

de l’anneau et l’autre auprès du testicule, si elles est la constipation opiniâtre et le séjour prolongé sont nombreuses et considérables ; et sans ligature, des matières fécales dans le rectum, La grossesse dans les conditions opposées. Dans ce dernier cas , les produit aussi quelquefois ; enfin, on pense qu’elles quelques aslringens suffisent pour arrêter l’écoule- peuvent succéder à toutes les irritations des parties ment du sang. M. Amussat a dernièrement pratiqué qui avoisinent le rectum. La simple vue suffit pour la seconde aussi avec succès; et, comme elle est les faire reconnaître. En général peu incommodes , plus simple, c’est elle que nous recommandons. elles sont cependant incurables. On ne les voit ja-

. mais devenir le siège d’accidens inflammatoires

Du varicocèle. comme les marisques , et l’hémorrhagie est le seul

danger auquel elles exposent. Cette hémorrhagie , La dilatation variqueuse des veines du scrotum toujours effet de leur rupture, peut en effet, soit par constitue le varicocèle. Moins grave que la précé- son abondance, soit par sa continuité, comprometdente , cette affection reconnaît en partieles mêmes tre les jours du malade si l’on n’y porte remède, causes; les contusions , les froissemens violens et Lorsqu’elle n’est pas très-forte, on l’arrête aisément les irritations répétées du scrotum , sont les princi- par le tamponnement du rectum , mais quand elle pales. Ses symptômes sont : un sentiment de pesan- est abondante , il faut avoir recours à la cautérisateur incommode dans les bourses, le tiraillement tion, qui ne manque jamais delà faire cesser, des aines , et la gêne que le volume du scrotum Chez quelques individus pléthoriques , a donnés à apporte à la marche et dans l’exercice de la plupart la bonne chère et abusant des liqueurs spiritueuses, des mouvemens. On y remédie par l’emploi des di- ces varices se rompent quelquefois à de certaines vers topiques que nous avons conseillés contre le époques , parfois périodiquement, et donnent lieu à cirsocèle, par l’Usage d’un suspensoire qui soutient un écoulement sanguin modéré , qui devient alors les bourses et comprime les veines variqueuses, par très-salutaire. Mais, s’il arrive que l’hémorrhagie le repos et l’abstinence du coït et de tout exercice devenue habituelle n’ait pas lieu à l’une des époques violent. accoutumées , des accidens graves peuvent en être

Des varices du rectum. la suite. Quelquefois alors la congestion s’opère sur

les varices , et elles se gonflent et se distendent.

Sous le nom de tumeurs hémorrhoïdales , les au- Mais que ces phénomènes se manifestent ou non , teurs ont presque toujours confondu les tumeurs l’indication est précise, il faut provoquer l’écouleérectiles du rectum et la dilatation variqueuse des ment du sang par la voie habituelle. A cet effet, on veines hémorrhoïdales. Nous avons déjà décrit les ouvre largement les plus larges varices avec lalanpremières , nous parlerons ici des secondes. cette, ou bien on place quelques sangsues à l’anus ;

Les varices du rectum forment au-dessus du ces deux moyens sont à peu près également efficaces, sphincter de l’anus, des tumeurs molles, arrondies, Avant d’employer l’un ou l’autre, on peut avec avanbosselées, bleuâtres, réunies en grappe ou en cha- tage exposer pendant quelque temps l’anus à la pelet , non pédiculées , disparaissant par la com- vapeur de l’eau chaude, afin d’augmenter la conpression, et indolores. Leur cause la plus ordinaire gestion.

ORDRE QUATRIÈME

ANÉVRYSMES.

Des anévrysmes en général.

On donne généralement le nom d 'anévrysme à la dilatation du cœur et à celle des artères ; on a bien encore appliqué cette dénomination à deux autres affections , Y hypertrophie du cœur et les plaies des artères sans effusion de sang au-dehors ( voyez ces maladies ) , mais c’est à tort , et on doit la réserver aujourd’hui pour les dilatations que nous avons indiquées.

Il existe de si grandes différences entre l’anévrysme du cœur et ceux des artères , sous le rapport des causes , des symptômes , et des caractères anatomiques , qu’il n’est pas possible d’embrasser ces mêmes maladies dans les mêmes considérations générales. Nous passerons donc immédiatement à la description de la dilatation du cœur , renvoyant à nos généralités en tête de l’histoire des anévrysmes des artères.

De l’anévrysme du cœur.

La dilatation organique du cœur, anévrysme du

eœur (Lancisi, Morgagni) , anévrysme passif du cœur ( Corvisart , Pinel ) , cardiectasie ( Graefe , Breschet ) , est une maladie dont les exemples sont fréquens. C’est à elle seule que convient le nom d’anévrysme du cœur ; l’hypertrophie du cœur en diffère trop essentiellement pour être confondue sous la même dénomination.

Caractères anatomiques. La dilatation du cœur porte souvent sur les deux ventricules à la fois , et alors l’organe présente une forme arrondie qui lui donne quelque ressemblance avec une gibecière. Lorsqu’elle n’existe que dans un ventricule , c’est le plus ordinairement le droit qui la présente , tandis que le contraire a lieu pour l’hypertrophie. Enfin , elle est quelquefois partielle , et n’existe que dans un point de l’un des ventricules. Dans le plus grand nombre des cas, la partie dilatée est en même temps amincie ; mais quelquefois aussi elle a conservé l’épaisseur ordinaire de ses parois 1 ; l’amincisse-

’ J. Bouillaud , Traite clinique des maladies du cœur, Paris , i835j 2 vol. in-S, %•

ANÉVRYSMES

ment est ordinairement accompagné d’un ramollissement delà substance musculaire du cœur, avec une coloration quelquefois plus violette que dans l’état naturel, d’autres fois plus pâle et presque jaunâtre *.

Le célèbre acteur Talma a offert un exemple remarquable de dilatation partielle du cœur. Il existait à la partie inférieure du ventricule gauche, une tumeur de la grosseur d’un œuf, communiquant avec ce ventricule par une petite ouverture, et remplie de couches fibrineuses concentriques , exactement semblables à celles qu’on trouve dans les poches anévrysmales des artères. Corvisart avait observé un exemple d’une pareille dilatation , mais aussi considérable que le cœur lui-même, située à la partie supérieure et latérale du ventricule gauche, chez un jeune nègre a. M. Bérard en a également rapporté deux observations dans sa thèse 1 * 3.

Causes. Les causes de la dilatation du cœur sont tous les obstacles à la circulation qui peuvent momentanément accumuler le sang dans cet organe , tels que les efforts pénibles, les maladies des organes pulmonaires, l'ossification des valvules du cœur , l’étroitesse congéniale de l’aorte et de l’artère pulmonaire (Berlin et Bouillaud). Laënnec , sans nier l’influence de ces causes , pensait que la conformation originelle du cœur était une cause bien plus puissante encore de cettemaladie. Nous croyons que l’inflammation joue un grand rôle dans sa production , et qu’elle agit en ramollissant le tissu de l’organe, qui se laisse ensuite plus facilement distendre par l’abord du sang, et revient sur lui-même avec moins d’énergie. L’existence des dilatations partielles nous confirme dans cette opinion. Comment les expliquer , en effet, sans admettre que le tissu du cœur a été ramolli dans les points qu’elles occupent * et par quelle cause ce ramollissement peut-il avoir été opéré, si ce n’est par l’inflammation? D’ailleurs, l’état de ramollissement que Laënnec a presque-toujours observé dans le tissu des parois dilatées, ne permet presque pas le doute à cet égard. Chez Talma, la dilatation paraît avoir commencé, il est vrai , par une sorte de déchirure de quelques fibres musculaires du cœur à l’intérieur du ventricule, laquelle a permis au sang de s’infiltrer en quelque sorte dans l’épaisseur de ses parois, et a fini par les dilater ; mais cela ne prouve pas que dans d’autres cas ce ne soit l’inflammation qui affaiblisse la résistance du tissu de l’organe et devienne ainsi la cause première de sa dilatation. Laënnec pensait que dans les deux cas rapportés par M. Bérard , la dilatation avait été précédée par une ulcération de la face interne des ventricules, ce qui vient ajouter un nouveau poids à notre opinion.

Symptômes , etc. On reconnaît l’existence d’une dilatation du cœur, au son clair et bruyant des contractions de cet organe , à la faible impulsion que ces contractions communiquent aux parois de la poitrine, à la lividité de la face, aux étouffemens, aux hémoptysies et à l’infiltration des membres. Toutefois , parmi ces signes, il n’y a de bien caractéristiques de la dilatation, que ceux qui sont fournis par le stéthoscope. Si le bruit de la contraction du ventricule est aussi clair que celui de la contrac-

1 Laènnec , tom. II, pag. 5o8, 2c édition.

a Essai sur les maladies du cœur, etc., pag* 388 , 3e édit.

3 Dissertation sur plusieurs points d’ anatomie pathologique, Paris , février, 1826.

lion de l’oreillette , s’il se fait entendre dans une grande étendue , la dilatation est très-considérable. Elle occupe le ventricule droit, si le son se fait principalement entendre sous la partie inférieure du sternum et dans le côté droit de la poitrine ; elle a son siège dans le ventricule gauche, si au contraire le son clair et bruyant se fait entendre entre les cartilages des cinquième et septième côtes sternales. A ces signes distinctifs, il faut joindre pour la dilatation du ventricule droit , la fluctuation des veines jugulaires ou pouls veineux (Lancisi); un étouffement plus considérable que dans la dilatation du ventricule gauche, une infiltration séreuse plus marquée, des hémoptysies plus fréquentes, et une teinte livide plus prononcée de la face (Corvisart). Mais ces différences ne sont pas toujours très-marquées , les symptômes énumérés ne sont pas constans , il 11’y a donc de signes vraiment pathognomoniques de la dilatation de l’un ou de l’autre ventricule, que ceux qui sont fournis par le stéthoscope.

Traitement. L’art ne possède aucune ressource contre l’affection qui nous occupe, excepté dans les cas où l’obstacle à la circulation qui la produit est lui-même l’effet d’une pneumonite chronique ou d’un épanchement pleurétique considérable. On peut en effet espérer dans ces cas de faire cesser la dilatation en détruisant la cause. lien est de même lorsqu’elle dépend de la profession de l’individu , qui l’oblige à des efforts pénibles et long-temps soutenus ; le changement de profession peut ou la dissiper ou la rendre stationnaire. Mais lorsqu’elle est l’effet d’une ossification des valvules ou d’un rétrécissement de l’aorte ou de l’artère pulmonaire comme il est impossible de remédier à ces affections, la dilatation reste incurable.

S’il était toujours facile de reconnaître cette maladie dans les commencemens de sa formation, ne pourrait-on pas , dans les cas où elle ne dépendrait pas d’un obstacle à la circulation (car nous ne croyons pas , avec MM. Bertin et Bouillaud, qu’elle soit toujours produite par cette cause ) , dans ceux par conséquent où il serait peut-être rationnel de l’attribuer à l’inflammation chronique du cœur , qui en ramollirait le tissu , ne pourrait-on pas , disons-nous , en arrêter les progrès par des applications de sangsues et des exutoires sur la région précordiale? On lit dans les auteurs des exemples de guérison d’anévrysmes du cœur par l’emploi de ces moyens, et l’on peut, ce nous semble , expliquer ces cures en regardant les dilatations comme des effets purement mécaniques.

Lorsque la dilatation du cœur est considérable , on diminue les accidens qu’elle entraîne à sa suite, et principalement les étouffemens , les hémoptysies et l’infiltration , par de petites saignées , le repos dans la position assise, l’éloignementde toutes les émotions morales , et l’abstinence de tous les excitans.

Des anévrysmes des artères r.

On a étendu le nom d’anévrysme à plusieurs maladies. La dilatation des tuniques des artères , la tumeur formée par l’épanchement lent ou par l’infiltration Brusque du sang artériel dans le tissu

1 G. Breschet , Mémoires chirurgicaux sur differentes espèces d’anévrysmes ( Mémoires de l’Académie royale de médecine, i833,tom. IJ ! pag. iot, fig.).

284 ANEVRYSMES.

cellulaire environnant, et enfin la tumeur résultant du passage de ce sang dans quelque veine accolée à une artère , ont été tour à tour désignés par ce nom, auquel on a cependant ajouté quelque épithète, pour distinguer les différentes espèces de maladies auxquelles il avait été appliqué comme nom générique. C’est ainsi que l’on a nommé les tumeurs de la première espèce anévrysmes vrais , que l’on a désigné les tumeurs de la seconde par le nom ^anévrysmes faux, qui ont été eux-mêmes distingués en primitifs ou diffus et en consécutifs ou circonscrits, selon que le sang qui les forme s’est infiltré ^rapidement dans le tissu cellulaire des parties, ou qu’il s’y est épanché lenlementde manière à se créer à lui-même une enveloppe distincte aux dépens de ce tissu cellulaire ; enfin, c’est encore ainsi que les tumeurs de la troisième espèce ont été désignées sous le nom d’anévrvsmes variqueux . Nous avons déjà parlé des anévrysmes faux, primitifs et consécutifs , à l’occasion des plaies des artères ; mais comme il est peu d’anévrysmes vrais qui ne se terminent par la rupture des tuniques artérielles dilatées , et par conséquent par l’infiltration ou l’épanchement du sang dans le tissu cellulaire, c’est-àdire par un anévrysme faux primitif ou consécutif, nous aurons nécessairement à nous occuper encore des anévrysmes faux , et à les considérer comme terminaison de la dilatation des tuniques artérielles. Nous ferons à part l’histoire de l’anévrysme variqueux. ,

L’anévrysme vrai peut être formé par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles , par celle de deux d’entre elles , ou par celle d’une seule de ces tuniques , les autres ayant éprouvé une solution de continuité.

Causes. Les causes en sont peu connues. Dans beaucoup de cas les anévrysmes vrais apparaissent d’une manière tout-à-fait spontanée ; d’autres fois ils succèdent à un effort violent , à un mouvement brusque qui a fortement allongé et tiraillé l’artère sur laquelle ils se forment, à une contusion ou à une plaie, ou bien enfin à une inflammation violente développée autour du vaisseau , et suivie de la suppuration et de la destruction, par un ulcère ou par une gangrène, d’une partie de l’épaisseur de ses parois. Dans la plupart de ces cas, il faut presque tou- . jours admettre comme cause immédiate de la maladie un excès d’énergie dans les contractions du cœur, ou un affaiblissement dans les parois artérielles.

C’est à la première de ces dispositions que sont dus la plupart des anévrysmes spontanés. Si l’on questionne et si l’on examine en effet avec soin les malades qui en sont affectés , on acquiert toujours la preuve qu’exposés à des émotions vives ou tourmentés par des chagrins violens ou concentrés , ils sont depuis long-temps sujets à des palpitations fréquentes , que leur pouls s’accélère à l’occasion de la moindre excitation , et qu’enfin ils présentent tous les symptômes d’une vive irritabilité du cœur; d’un autre côté , les caractères que présentent eir général ces anévrysmes , viennent à l’appui de l’opinion qui consiste à les regarder comme l’effet d’un excès d’énergie du cœur; car ils ont ordinairement leur siège dans les gros troncs les plus rapprochés de cet organe; ils sont, pendant les premiers temps au moins, formés par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles, et ils se iéveioppent le plus souvent à l’endroit correspon¬

dant à quelque courbure du vaisseau , c’est-à-dire là où l’effort du sang est le plus considérable.

C’est à la seconde disposition , c’est-à-dire à une altération des parois artérielles , qu’il faut presque toujours attribuer les anévrysmes qui se développent sur les sujets dont le cœur est sain. Il est difficile de se refuser à croire à une altération de ce genre toutes les fois que dans ces circonstances l’anévrysme se forme brusquement et avec un sentiment de déchirure; toutes les fois qu’il existe plusieurs anévrysmes sur le même individu , ce qui , dans ces cas , est assez fréquent , et même, si l’on réfléchit à l’élasticité des parois artérielles dans l’état sain , et aux flexuosités des artères , toutes les fois que l’anévrysme se développe à la suite d’un violent mouvement, qui a tiraillé le vaisseaux dans le sens de sa longueur. Dans presque tous ces cas , en effet , l’expérience prouve que les deux tuniques les plus intérieures du vaisseau , devenues friables , par l’effet d’une inflammation ou d’une ossification, se sont rompues ou ont été détruites par une ulcération , et que c’est la tunique celluleuse qui seule s’est dilatée et contient le sang.

Toutefois , toutes les causes que nous avons énumérées n’ont pas besoin des secours d’un état morbide des tuniques du vaisseau , antérieur à leur action , pour déterminer la formation d’un anévrysme : tels sont les phlegmons , les suppurations vastes , les gangrènes qui se développent autour des artères , telle est encore la contusion. Mais , si l’on fait attention à la nature de ces causes , on sera bientôt convaincu que toutes n’agissent qiffen enflammant le tube artériel , et quelquefois même en détruisant par ulcération ou par gangrène sa tunique celluleuse et même sa tunique moyenne. De sorte que , de toutes les circonstances qui ont été regardées comme propres à devenir causes occasionelles des anévrysmes, il n’y a que les plaies qui par elles-mêmes et sans le secours d’une inflammation antérieure ou consécutive, soient capables d’affaiblir directement les parois des artères et de déterminer immédiatement le développement, d’une tumeur anévrysmale. On conçoit en effet qu’un instrument vulnérant puisse, dans des cas fort rares à la vérité , diviser la tunique celluleuse et même la tunique moyenne d’une artère en respectant sa tunique interne, et que celle-ci n’étant plus soutenue dans le point correspondant , se laisse dilater par l’effort latéral du sang , et envoie à travers la solution de continuité des deux autres un prolongement de sac , qui constitue dès-lors une tumeur anévrysmale. On a nommé ces tumeurs anévrysmes mixtes , par opposition à celles qui sont formées par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles , ou parla dilatation de la tunique celluleuse seule, les deux autres étant déchirées , et que l’on nomme plus exclusivement anévrysmes vrais.

Quelques personnes mettent au nombre des causes de l’anévrysme les obstacles mécaniques à la circulation dans les gros troncs artériels. Sans doute ces obstacles , en augmentant l’effort latéral du sang, agissent à la manière d’un excès d’énergie du cœur , mais ce qu’ils ajoutent à la pression delà colonne du sang, dont ils gênent ou dont ils arrêtent le cours , ne paraît pas suffisant pour produire la dilatation partielle d’un vaisseau qui serait sain, et l’opération de l’anévrysme elle-même prouve qu’ils ont pour effet de dilater les vaisseaux

ANÉVRYSMES DES ARTÈRES.

collatéraux dans toute leur longueur , mais qu’ils ne produisent pas d’anévrysmes.

Symptômes , etc. Oue l’anévrysme soit formé par la dilatation simultanée des trois tuniques de l’artère , ou par celle de deux d’entre elles, ou par celle d’une seule de ces tuniques , les symptômes qu’il présente sont les mêmes. Ces symptômes se rapportent à deux périodes ordinairement assez distinctes, mais pour qu’ils puissent être étudiés dans tout le cours de la maladie , il faut que la tumeur soit placée sur une artère accessible aux sens et non renfermée dans une des cavités du corps.

Dansla première période, l’anévrysme se présente sous la forme d’une tumeur placée sur le trajet d’une artère , arrondie , rénitente , sans changement de couleur à la peau , indolente , sans fluctuation , et qui présente des battemens ou pour mieux dire des alternatives' de tension ou de dilatation et d’affaissement ou de resserrement , isochrones aux battemens du pouls. Comme ces battemens forment le caractère distinctif des anévrysmes , il est fort important de ne pas les confondre avec les mouvemens qu’un tronc artériel communique quelquefois à une tumeur développée dans son voisinage ou sur son trajet. Dans ce dernier cas , la tumeur éprouve à chaque pulsation de l’artère une secousse qui la soulève et la déplace ; mais elle 11e s’épanouit pas sous la main qui la presse , et sa consistance n’augmente pas: un anévrysme, au contraire, à chaque contraction du cœur , s’étend par l’abord du sang , se dilate dans toutes ses dimensions, repousse dans tous les sens les doigts qui l’embrassent, et au moment où la contraction du ventricule cesse et où les parois de la poche anévrysmale , revenant sur elles-mêmes, reportent une partie du sang qui les distend dans le torrent delà circulation , il se réduit à un moindre volume et perd une grande partie de sa consistance. Ces phénomènes sont surtout trèsmarqués lorsque l’on comprime l’artère au-dessous de la tumeur anévrysmale, de manière à arrêter le cours du sang dans le vaisseau , et à faire refluer ce liquide avec plus de force dans la poche que forment les tuniques épanouies ; ils cessent au contraire tout-à-fait, et la tumeur diminue , se flétrit et s’affaisse , lorsque l’on empêche le sang d’y arriver , en comprimant entre elle et le cœur le vaisseau aux dépens duquel elle est formée. Enfin, la tumeur anévrysmale présente pour dernier caractère , que lorsqu’on la comprime directement , de manière à la vider du sang qu’elle contient , elle diminue sensiblement , et disparaît même quelquefois tout-à-fait, pour reprendre son volume par saccades isochrones aux contractions du cœur, aussitôt que l’on abandonne lacompression.

Pendant tout le temps que dure cette première période , l’anévrysme vrai conserve ces caractères, son volume est peu considérable, et n’augmente que très-lentement, et il n’apporte que peu ou point de gêne dans les mouvemensde la partie. Mais au bout d’un temps variable , et qui ordinairement est assez long, il survient tout-à-coup des phénomènes nouveaux qui indiquent le passage de la maladie de la première à la seconde période.

Le premier phénomène qui caractérise celle-ci, est l’augmentation brusque et ordinairement considérable delà tumeur à l’occasion d’un effort, d’un mouvement violent , ou d’une circonstance quelconque qui a accéléré le mouvement circulatoire

du sang , et quelquefois aussi sans cause connue. A peine ce phénomène a-t-il eu lieu que les caractères de l’anévrysme s’altèrent : la tumeur ne peut plus être aplatie par une pression directe; elle présente toujours des battemens isochrones à ceux du pouls , et qui cessent ou augmentent selon que l’on comprime l’artère au-dessus ou au-dessous d’elle ; mais ces battemens sont moins sensibles , les alternatives d’expansion et de resserrement sont beaucoup moins marquées, et quand elle a acquis un volume considérable , on n’y sent plus qu’une pulsation sourde et profonde, quelquefois accompagnée de la sensation d’un bruissement particulier vers le point correspondant à la déchirure du vaisseau. A mesure qu’elle vieillit, elle devient gênante pour les parties environnantes. Les mouvemens sont difficiles d’abord , puis impossibles; des douleurs vives et suivies d’engourdissement se manifestent ; les veines de la partie se dilatent et deviennent , au-dessous de la tumeur, le siège de varices volumineuses , la partie s’engorge et s’œdématie ; quelquefois aussi il se forme spontanément des solutions de continuité dans les os voisins de l’anévrysme.

Tels sont les phénomènes que présentent les anévrysmes que l’on appelle externes à cause de leur situation au-dehors des cavités splanchniques. Une circonstance sur laquelle il importe surtout de fixer son attention, est la succession de deux périodes distinctes, en lesquelles on peut diviser la marche de la maladie. Les caractères de la première périodes ont en effet ceux qui appartiennent à l’anévrysme vrai proprement dit , c’est-à-dire à la dilatation des vaisseaux , et ces caractères sont les mêmes, soit que la dilatation affecte une seule ou les trois tuniques de l’artère ou deux d’entre elles. Quant aux caractères de la seconde période , ils indiquent en général la rupture des tuniques dilatées au-delà de leur extensibilité , et le passage du sang dans le tissu cellulaire environnant, et ils appartiennent par conséquent à l’anévrysme faux circonscrit, qui succède ainsi presque inévitablement à l’anévrysme vrai. Cependant il arrive quelquefois que la dilatation ayant porté à la fois sur toutes les tuniques artérielles , les phénomènes qui caractérisent la seconde période n’indiquent , lorsqu’ils se manifestent que la rupture des deux tuniques internes, l’externe se dilatant et continuant de contenir le sang. L’anévrysme alors ne cesse pas d’être vrai, quoique arrivé à la seconde période de sa marche ; mais , dans ces cas, les phénomènes qu’il présente se bornent à un accroissement plus rapide ; et au bout d’un temps variable, ceux que nous avons fait connaître comme appartenant à la seconde période, se manifestent dans toute leur plénitude, et indiquent d’une manière assez évidente la transformation de l’anévrysme vrai en anévrysme faux. Quoi qu’il en soit, la succession des deux périodes est une preuve que la maladie a d’abord été une dilatation de tuniques artérielles , et par conséquent elle sert à distinguer l’anévrysme vrai de l’anévrysme faux circonscrit, qui ne présente jamais cette succession. Les circonstances commémoratives aident aussi à distinguer ces deux espèces d’anévrysmes l’une do l’autre, puisque l’anévrysme faux est ordinairement la suite d’une blessure. Toutefois , il y a quelques cas où la distinction est impossible, et où la connaissance des causes de l’accident est plutôt propre à induire en erreur qu’à éclairer le diagnostic. O11

286 ANÉVRYSMES.

conçoit par exemple, qu’une inflammation puisse perforer dans une petite étendue les trois tuniques artérielles simultanément , et donner lieu à l’épanchement lent du sang dans le tissu cellulaire ambiant, c’est-à-dire à l’anévrysme faux circonscrit , que l’on sera porté à prendre pour un anévrysme vrai; et nous avons déjà vu qu’un instrument vulnérant peut borner son action à détruire les deux premières tuniques du vaisseau , et donner lieu à un anévrysme vrai par dilatation de la tunique interne seule , anévrysme que l’on devra presque nécessairement prendre pour un anévrysme faux consécutif , en supposant que la piqûre a été assez petite et le trajet de la peau assez oblique pour qu’il n’ait pas pu se faire d’hémorrhagie au moment de l’accident. Mais cette difficulté , que l’anatomie seule peut résoudre , est de peu d’importance ; car à quoi bon distinguer les unes des autres des affections qui s’offrant sous les mêmes apparences, ont, à peu de choses près , les mêmes suites , et réclament le même traitement ? Il est bien plus important de ne pas confondre un anévrysme , quel qu’il soit, avec d’autres maladies, et c’est ce qui n’est pas toujours facile. En effet, quoique les signes que présente cette maladie paraissent bien tranchés , surtout lorsqu’elle n’est encore qu’à sa première période, on rencontre assez fréquemment dans la pratique des cas où on peut prendre , au moins pendant quelque temps, pour un anévrysme, une tumeur d’une autre nature développée dans le voisinage d’une artère, ou méconnaître un anévrysme véritable et lui appliquer le traitement qui conviendrait à une autre maladie. Par exemple , qu’un engorgement, inflammatoire ou autre, se développe autour d’un gros vaisseau artériel, la tumeur, dès son début, sera agitée par des mouvemens isochrones à ceux du pouls, qui cesseront quand on comprimera l’artère au-dessus , et deviendront plus sensibles quand on la comprimera au-dessous. Sans doute on ne confondra pas ces mouvemens avec ceux d’expansion d’un anévrysme commençant; mais sera-til toujours facile de les distinguer de ceux que présente un anévrysme arrivé à sa seconde période , surtout si le malade donne sur l’origine et les progrès de son mal des renseignemens inexacts, comme cela n’arrive que trop souvent ? Le même embarras peut se présenter dans les cas où une artère traverse un dépôt purulent ou une collection liquide quelconque, et lui communique les baltemens qu’elle éprouve.

Dans ces cas , toutefois , la méprise serait en général peu fâcheuse, parce que, ne devant durer que peu de temps , puisque la marche ultérieure de la maladie ne pourrait manquer d’éclairer sur son véritable caractère , elle n’engagerait qu’à plus de circonspection. Mais il n’en serait pas de même dans les cas où l’anévrysme se présenterait sous les apparences d’une autre maladie. Qu’un engorgement inflammatoire se développe au-devant d’un anévrysme inconnu du malade , le chirurgien appelé à l’occasion de cet engorgement pourra bien ne pas reconnaître la maladie plus profonde qu’il masque; si le traitement réussit à faire résoudre l’inflammation , trompé par les symptômes mêmes qu’il aura observés , il méconnaîtra cette terminaison heureuse , et attribuant la rénitence qu’il sentira alors profondément au passage de l’inflammation à la suppuration , il se déterminera à ouvrir le

prétendu abcès , et provoquera une hémorrhagie qui pourra devenir immédiatement mortelle. Si , au contraire , l’inflammation se termine par suppuration , l’ouverture de l’abcès donnera d’abord lieu à l’écoulement d’une certaine quantité de pus; mais, après quelque temps , les parois de l’anévrysme , altérées par l’inflammation , se déchireront , et le malade périra d’une hémorrhagie foudroyante dont on attribuera la faute au chirurgien, par cela même qu’il ne l’aura pas prévue. Enfin , qu’un vieil anévrysme , de ceux dans lesquels les pulsations sont devenues très-obscures, vienne lui-même à s’enflammer ou à se déchirer dans une petite étendue; dans le premier cas , ce sera sur la tumeur elle-même que le chirurgien portera l’instrument meurtrier, s’il n’a pas été à même de suivre les progrès de la maladie , et si surtout il ne trouve dans les signes commémoratifs qu’on lui fournit , rien qui puisse l’éclairer sur son véritable caractère ; dans le second , le sang s’échappant en petite quantité , fusera au loin et viendra faire sous la peau une ou plusieurs tumeurs fluctuantes , qui présenteront les caractères des abcès froids , et sur lesquelles il pourra également se décider à porter le bistouri, et ce ne sera qu’à la nature du liquide auquel l’incision donnera issue qu’il reconnaîtra , mais trop tard , son erreur. Enfin , dans quelques cas , les battemens de la tumeur étant très-obscurs, il pourra attribuer à un engorgement chronique , ou même squirrheux , l’œdématie du membre et les autres symptômes que nous avons indiqués, et il négligera d’apporter à la maladie le seul remède qui puisse sauver la vie du malade. Ces occasions d’erreur ou de doute ne sont pas très-rares , et elles ont trompé ou embarrassé les praticiens les plus expérimentés. Il ne faut donc prendre une opinion et se déterminer à agir sur les tumeurs placées dans le voisinage des gros vaisseaux , qu-’avec la plus grande circonspection. Au reste, la difficulté tient ordinairement à ce que le chirurgien n’est appelé qu’à une époque où déjà la maladie est avancée , et qu’on ne lui fournit le plus souvent que de faux renseignemens. Quand il a pu suivre les progrès du mal , il en détermine ordinairement le caractère sans hésitation et avec facilité.

Les signes que présentent les anévrysmes internes sont encore plus obscurs et par conséquent plus sujets à induire en erreur. Dans leur origine , on ne peut soupçonner leurexistence. En effet, ils ne s’annoncent alors que par des battemens insolites plus ou moins forts et tumultueux, qui s’accompagnent, à une époque plus avancée , des symptômes dépendant de la compression des organes environnans , c’est-à-dire dans le crâne, de vertiges ou de paralysies, dans la poitrine, de dyspnée, et dans l’abdomen , de troubles plus ou moins marqués de la digestion. Mais ces battemens peuvent être l’effet d’un simple afflux dans la partie ou d’une affpction spasmodique du cœur. A la vérité, quand la maladie siège dans la poitrine et dans l’abdomen, elle présente alors quelques autres signes qui peuvent favoriser le diagnostic; mais ces signes sont euxmêmes souvent illusoires. La percussion du thorax et même l’auscultation médiate font assez souvent croire à l’existence d’anévrysmes placés dans la poitrine a;ui ne se retrouvent pas à l’ouverture des cadavres. A l’abdomen , le loucher exercé à travers la paroi antérieure de cette cavité, ne peut être fait

ANÉVRYSMES

qu’avec le bout des doigts; on ne peut embrasser la tumeur et juger si les battemens qu’elle présente sont dus à son expansion ou à son déplacement; et si une irritation chronique de l’estomac, par exemple , rend la circulation plus active dans le tronc cœliaque , on distinguera difficilement les baltemens qui dépendent de cette cause , de ceux qui seraient dus à un anévrysme commençant de l’origine de l’aorte abdominale. Les artères iliaques n’étant recouvertes par aucun organe dans lequel la circulation soit aussi active que dans l’estomac ou dans le mésentère , il semble que leurs dilatations devraient être plus faciles à reconnaître; mais on ne doit pas oublier que c’est précisément dans les fosses du même nom que se développent le plus souvent des engorgemens du tissu cellulaire auxquels ces vaisseaux communiquent encore des mouvemens isochrones à ceux du pouls. Quant aux dérangemens que la compression qu’ils exercent apportent aux fonctions des organes voisins, outre que pour être aperçue cette compression doit être brusque ou très-forte, on sent qu’elle peut dépendre d’une infinité de causes différentes , et que les signes que l’on peut en tirer n’ont quelque valeur qu’autant qu’ils se joignent à des signes plus positifs. Le diagnostic des anévrysmes internes est donc très-obscur tant que ces tumeurs restent enfermées dans l’enceinte des cavités splanchniques; mais quand ils ont fait assez de progrès pour franchir les limites de ces cavités et faire saillie à l’extérieur, après avoir repoussé les parois molles, ou après avoir perforé les os qui s’opposent à leur développement , alors ils deviennent de véritables anévrysmes externes , et présentent tous les caractères propres à ces affections.

Qu’ils soient internes ou externes, les anévrysmes constituent des affections très-graves , et qui , abandonnées à elles-mêmes, sont presque nécessairement mortelles. Presque toujours en effet, ces tm meurs, qui tendent incessamment à s’accroître et à se porter de l’intérieur à l’extérieur, finissent par s’ouvrir spontanément, soit à la surface de la peau, soit à celle de quelque membrane muqueuse, soit enfin dans la cavité d’une membrane séreuse, ce qui est beaucoup plus rare. A la peau et à la surface des membranes muqueuses , celte ouverture spontanée est toujours précédée d’une inflammation qui s’empare des parois du kyste et de ces membranes amincies , et qui se termine par un abcès ou par une escharre plus ou moins large. La déchirure des parois de l’abcès et la sortie du pus ne sont pas toujours immédiatement suivies de l’éruption du sang artériel; dans beaucoup de cas, au contraire, le pus sort d’abord pur, et ce n’est qu’après quelques jours que le sang, surmontant la résistance de la paroi profonde du foyer, se fait jour à travers son tissu et apparaît à l’extérieur; mais, quand l’inflammation , au lieu de produire un abcès, s’est terminée par gangrène , celle-ci attaque toujours toute l’épaisseur des parois de l’anévrysme, et le sang s’épanche au-dehors aussitôt que l’inflammation a détaché dans quelque point la circonférence de l’escharre. Il paraîtrait , d’après des recherches nombreuses de M. Hodgson, que l’ouverture spontanée des anévrysmes à. la surface des membranes séreuses n’est précédée ni d’inflammation ni de gangrène; mais que ces membranes , amincies et distendues , se gercent et se déchirent lorsque la maladie est arrivée à un tel degré de dé-

veloppement, qu’elles forment le seul obstacle qui s’oppose à la rupture de la poche anévrysmale. On sent que , quelle que soit la manière dont les parois de l’anévrysme aient été détruites , l’hémorrhagie est d’autant plus violente que l’ouverture est ellemême plus grande; dans la plupart des cas , elle est foudroyante et immédiatement mortelle.

Telle est la marche ordinaire de l’anévrysme. Cependant , cette maladie est, quoique très-rarement , susceptible de guérir spontanément. Dans la plupart des cas , on voit alors la tumeur anévrysmale cesser de battre , s’affaisser graduellement en prenant plus de consistance , et s’affaisser enfin tout-àfait, ou se réduire à un noyau dur et solide , tandis que les mouvemens redeviennent libres , et que l’engorgement des parties et les autres accidensque sa présence avait déterminés diminuent et finissent par disparaître complètement. D’autres fois, mais plus rarement , une inflammation violente s’empare de la totalité de la tumeur, un vaste abcès se forme , à l’ouverture duquel le pus s’échappe , mêlé à une grande quantité de caillots noirs et de caillots décolorés formés par la matière fibreuse du sang , la poche vidée revient sur elle-même , s’affaisse et s’oblitère. D’autres fois enfin, et beaucoup plus rarement encore l’inflammation est si violente que toute la tumeur se trouve transformée en une escharre , large et profonde après la chute de laquelle la guérison s’opère comme à la suite d’une gangrène ordinaire. Mais cet accident a bien rarement une issue aussi favorable ; presque toujours , au contraire , on voit la gangrène s’étendre à tout le membre , et lors même qu’elle se borne à la tumeur , déterminer encore des accidens locaux et sympathiques auxquels le malade ne peut que très-difficilement résister.

Caractères anatomiques. Les autopsies cadavériques ont mis hors de doute l’existence des anévrysmes formés par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles; on en a trouvé dans le crâne , et surtout dans la poitrine , à la crosse de l’aorte où ils ne paraissent être qu’une exagération du sinus que présente en cet'endroit cette artère chez beaucoup de vieillards. On en a aussi trouvé aux membres. MM. Pelletan et Dupuytren en ont observé un exemple fort remarquable sur un sujet qui offrait une dilatation générale du calibre des artères temporales et occipitales , et chez lequel ces artères présentaient en outre, çà et là, des dilatations circonscrites formées par toutes les tuniques à la fois. Dans tous ces cas , la dilatation porte , soit sur la totalité de la circonférence du vaisseau , et se présente alors sous l’apparence d’un renflement fusiforme , soit sur un point seulement de celte circonférence.

Les dissections ont également prouvé l’existence des anévrysmes formés par la dilatation de la tunique interne seule qui faisait hernie à travers une solution de continuité des deux autres. MM. Dubois et Dupuytren en ont fait connaître des exemples : nous en avons vu un sur l’artère axillaire ; la tumeur s’était formée quelques mois après un coup d’épée reçu dans l’aisselle , qui n’avait donné lieu à aucune hémorrhagie ni à aucun accident primitif grave; mais ces cas sont fort rares, et les anévrysmes qui en résultent sont toujours d’un petit volume , à cause de la friabilité naturelle des deux tuniques intérieures du vaisseau , qui ne leur per-

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met pas de s’étendre beaucoup sans se rompre. Le plus souvent on trouve que l’anévrysme est formé par la dilatation de la tunique celluleuse seule , les deux autres s’étant d’abord rompues , ou s’étant déchirées après avoir été médiocrement distendues.

Tant que la maladie est à sa première période , elle se présente sous la forme d’une tumeur circonscrite, facile à isoler des parties molles environnantes , d’un volume médiocre , surtout quand elle est formée par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles ou par celle de la tunique interne seule , le plus souvent sphéroïde et adhérente à un des côtés du vaisseau qu’elle surmonte et dont elle est séparée par un rétrécissement circulaire ; quelquefois cependant , et spécialement dans quelques-uns des cas où elle dépend de la dilatation de toutes les membranes du vaisseau , elle est semblable à un renflement fusiforme. Un anévrysme formé par la dilatation de la tunique celluleuse peut aussi, mais rarement, revêtir cette forme. Ainsi on a vu, par l’effet d’une ulcération qui avait détruit les deux tuniques internes du vaisseau, le sang s’épancher au-dessous de son enveloppe celluleuse , la décoller circulairement et donner ainsi naissance à un anévrysme fusiforme dont le centre était traversé par l’artère dépouillée de sa tunique externe. Pendant toute cette période , le sang que renferme l’anévrysme est à l’état liquide.

Lorsque la tumeur est parvenue à sa seconde période , les deux tuniques internes sont toujours rompues ou détruites ; la tunique celluleuse , dont la résistance a été surmontée , s’est peu à peu confondue avec le tissu cellulaire environnant , qu’elle s’est approprié en se l’appliquant successivement. A une époque plus avancée , on trouve que les muscles eux-mêmes , les tendons , les vaisseaux lymphatiques , les veines , et les nerfs , tiraillés , étendus , comprimés , ayant perdu en partie leurs caractères distinctifs , sont confondus en une couche cellulofibreuse , qui sert de paroi à la poche anévrysmale et de barrière à l’effusion du sang ; c’est ainsi qu’à mesure que la tunique celluleuse et les tissus les plus rapprochés du vaisseau , cèdent à la distension , d’autres tissus les remplacent jusqu’à ce qu’enfin la Lumeur , arrivant auprès de quelque surface , ne trouve plus rien qu’elle puisse s’approprier. L’atrophie de quelques-uns de ces tissus , la compression des autres, expliquent l’impossibilité des mouvemens, les douleurs et les engorgemens divers dont une partie affectée d’anévrysme ancien devient le siège. Les os eux-mêmes 11e sont pas respectés par la tumeur; ne pouvant se mouler sur elle , on les trouve limés , perforés , détruits par elle comme les autres tissus qu’elle s’est successivement appropriés, lorsqu’ils sont placés de manière à s’opposer à son développement ; et ce qu’il y a de remarquable, c’est qu’ils ne présentent dans ces cas aucune trace d’inflammation ni de suppuration.

Quel que soit le volume de la tumeur , elle conserve en général sa forme sphéroïdale , à moins qu’elle n’ait été gênée dans son accroissement. Quelquefois cependant on voit que la poche anévrysmale a cédé dans divers points , et qu’il s’est fait dans le tissu cellulaire des infiltrations de sang plus ou moins étendues; d’autres fois il n’y a pas eu infiltration de ce liquide , mais une nouvelle poche s’est formée au-dessus de l’ancienne , et l’on trouve ainsi

plusieurs kystes ariévrysmatiques superposés les uns aux autres , et communiquant par des ouvertures plus ou moins larges, ordinairement arrondies et lisses.

Lorsqu’on examine l’intérieur d’un anévrysme ancien , on trouve sa cavité remplie par une masse de concrétions formées par le sang , qui , détourné des voies de la circulation , y a séjourné , et s’y est coagulé. Ces concrétions sont disposées par couches concentriques; les plus externes , qui sont les plus anciennes , sont aussi les plus minces et les plus solides ; leur couleur est blanchâtre. A mesure que ces couches se rapprochent du calibre de l’artère , elles deviennent plus épaisses , plus spongieuses et plus rouges ; les plus intérieures ne présentent pas d’autre aspect que celui ^du sang nouvellement concrété. Quelquefois aussi , quand l’anévrysme est très-ancien et très-volumineux, et qu’il communique avec le vaisseau par nue ouverture étroite , on trouve tout près de celle-ci des caillots irréguliers et libres. C’est à travers ces couches que l’effort latéral du sang se fait sentir dans les anévrysmes arrivés à leur seconde période , c’est-à-dire à l’état d’anévrysme faux , et leur présence explique à la fois pourquoi les battemens et le mouvement d’expansion y sont moins sensibles , et pourquoi lorsqu’on cherche à les aplatir, on n’y parvient pas complètement comme lorsque la maladie est encore à sa première période et ne contient que du sang à l’état fluide. Ces couches fibrineuses supportent une partie de l’effort du sang contre les parois du kyste qui le renferme; elles retardent donc les progrès du mal, ét comme elles amènent dans quelques cas la guérison , on les a regardées comme le résultat d’un travail réparateur , mais le plus souvent insuffisant, dont le but est de suppléer à la solidité perdue des parois du vaisseau ; nous n’avons pas besoin de réfuter cette opinion.

Lorsqu’on a débarrassé la poche anévrysmale de tous ces corps étrangers , on trouve que sa face interne est lisse et polie dans la partie la plus rapprochée du tronc artériel, et quelquefois même dans toute son étendue ; mais le plus souvent elle devient tomenteuse vers son fond , et se confond là avec les couches fibrineuses les plus externes , qui y sont fort adhérentes. Dans quelques cas, on trouve cette poche enflammée, ulcérée, et contenant une certaine quantité de pus mêlé aux caillots , quelquefois aussi elle est ossifiée dans quelques-uns de ces points. Dans la partie la plus profonde de cette poche, se trouve l’ouverture plus ou moins longue et plus ou moins régulière par laquelle elle communique avec l’artère. Ordinairement au-dessus et audessous de cette ouverture , on voit à nu dans une étendue qui est en raison directe du décollement de la tunique celluleuse , le vaisseau privé de cette tunique , c’est-à-dire réduit à ses tuniques moyenne et interne, qui établissent au-dessus et au-dessous de l’ouverture de communication une sorte de cloison entre la cavité de l’artère et celle de la poche anévrysmale. Quelquefois cependant , celte ouverture est égale en longueur à la base de la tumeur , et les deux cavités communiquent directement l’une dans l’autre , elles ne sont séparées que par un rebord épais , formé par les deux tuniques les plus intérieures du vaisseau. Dans quelques cas aussi , ces tuniques , ayant été d’abord dilatées, se portent en dehors et se perdent sur les parois de la poche

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anévrysmale ; mais on ne les observe qu’aux environs de l’ouverture de communication , plus loin elles disparaissent. Il est rare que les bords de cette ouverture soient à l’état sain , presque toujours on les trouve ramollis, friables, épaissis, ossifiés, ou diversement désorganisés.

Les dissections d’anévrysmes guéris spontanément , faites plus ou moins de temps après la guérison, prouvent qu’elle peut s’opérer de diverses manières. Quelquefois on trouve la poche anévrysmale totalement remplie de caillots solides qui s’étendent jusque dans l’intérieur de l’artère et en déterminent l’oblitération depuis le lieu de la déchirure jusqu’au niveau de l’artère collatérale la plus voisine , en remontant du côté du cœur ; selon l’époque où l’on examine le caillot qui remplit le cylindre artériel , on le trouve rouge , mou et libre , ou bien blanchâtre et adhérent aux parois du vaisseau , ou bien enfin on trouve celui-ci tout-à-fait réduit en un cordon ligamenteux dans toute l’étendue indiquée. La tumeur elle-même diminue de volume , et se transforme en un noyau solide rempli de matière fibrineuse. J.-L. Petit, Desault et d’autres , ont observé des exemples de semblables guérisons ; Corvisart et M. Hodgson, ont fait connaître des cas plus heureux puisqu’ils constatent des guérisons dans lesquelles la poche anévrysmale seule s’est oblitérée par le mécanisme qui vient d’être indiqué, le vaisseau ayant conservé son calibre. La plupart des faits de ce genre ont été observés sur l’aorte ; M. Hodgson en a vu sur les artères encéphaliques , et sur l’artère crurale. Une disposition beaucoup plus extraordinaire , est celle qu’a rencontrée M. A. Cooper sur un anévrysme de l’artère crurale, dont la poche se trouvait comblée par une masse de couches fibrineuses solidifiées , au centre de laquelle s’était conservé un canal pour la circulation du sang.

Dans quelques cas , c’est la tumeur anévrysmale qui , gênée dans son développement par la résistance des parties voisines , a réagi sur l’artère et a exercé sur le vaisseau , au-dessus du point où il est ouvert , une compression assez forte pour en déterminer l’oblitération , et pour opérer par conséquent la cure spontanée de l’anévrysme.

Quand la tumeur anévrysmale s’est guérie à la faveur d’un abcès , on trouve que l’inflammation s’est propagée jusque dans le calibre du vaisseau , dont elle a épaissi les parois, et au centre duquel il s’est formé un caillot qui l’oblitère dans toute l’étendue comprise entre la tumeur et la naissance de la première collatérale supérieure. Suivant M. Hodgson , la même chose a lieu pour le vaisseau , quand c’est une gangrène qui a amené la guérison.

Dans tous les cas où la guérison s’est opérée par l’oblitération de l’artère anévrysmatique, on reconnaît que la circulation s’est continuée dans la partie au moyen des autres vaisseaux qui s’y trouvent. Si l’examen est fait peu de temps après la disparition de la tumeur anévrysmale , 011 ne trouve d’abord que des vaisseaux ténus et déliés en nombre presque infini ; plus tard la plupart de ces vaisseaux ont disparu ; quelques-uns seulement se sont dilatés , et établissent directement une communication entre la partie de l’artère qui est supérieure à l’anévrysme et celle qui lui est inférieure : toute la partie du tube artériel qui est intermédiaire au point de départ et au point d’arrivée de ces vaisseaux collaté¬

raux , est transformée en un cordon solide renflé au niveau de la tumeur , ou bien elle a complètement disparu : dans tout le reste de son étendue elle a conservé ou repris ses caractères normaux et ses fonctions.

Traitement. Deux sortes de traitemens peuvent être employés contre les anévrysmes. Dans l’un on a pour but de diminuer la masse du sang , afin de ralentir son cours et de modérer l’effort latéral qu’il exerce ; dans l’autre on arrête directement la circulation dans le vaisseau et dans la tumeur anévrysmatique.

Le premier est désigné généralement sous le nom de traitement de Yalsalva.il consiste à pratiquer des saignées réitérées, à mettre le malade à une diète presque absolue, à le condamner au repos du corps et de l’esprit, et à lui faire prendre des boissons rafraîchissantes.

Ces moyens doivent être employés graduellement c’est-à-dire qu’il 11e faut pas tout-à-coup épuiser le sujet par des pertes de sang trop copieuses , ou le faire passer d’un jour à l’autre d’une nourriture succulente et d’une vie active à une diète rigoureuse et à une inaction absolue. On commencera donc par lui pratiquer une ou deux saignées copieuses à quelques jours d’intervalle; on ne lui retranchera que la moitié de ses alimens , et on 11e lui permettra de se lever que quelques heures dans la journée. Peu à peu , les saignées deviendront plus faibles , mais plus fréquentes : et en un mois , ou plus , ou moins , selon l’urgence du cas , le malade devra être conduit au plus grand degré d’anémie et de faiblesse compatible avec la vie, par les évacuations sanguines, parle repos qui doit peu à peu devenir absolu , et par la diète, qui , dans les derniers temps, sera aussi sévère que possible. Au rapport des médecins qui ont fait connaître la méthode de Valsalva, il affaiblissait ses malades, jusqu’à ce qu’il ne leur fût plus possible de lever la main de dessus leur lit, et dans les derniers temps, il ne leur permettait pour tout aliment qu’une demi-livre de bouillie le matin et moitié le soir. Alors il augmentait graduellement la dose des alimens , jusqu’à ce qu’ils fussent en état de se lever.

On peut employer comme auxiliaire de ce traitement tout ce qui peut ralentir le cours du sang, soit généralement , soit dans la tumeur anévrysmale. Yalsalva lui-même faisait prendre à ses malades , en petite quantité , de l’eau chargée de mucilage de coings. Dans un cas où Sabatier a réussi à guérir par ce traitement un anévrysme volumineux de l’artère axillaire, il administra à l’intérieur une limonade acidulée avec l’eau de Rabel et édulcorée avec le sirop de grande consoude,etles pilules d’alun d’Helvétius : il fit de plus appliquer sur la tumeur un sachet de folle farine de tan , trempé dans du gros vin rouge. Nous avons vu plusieurs fois mettre en usage cette méthode , et chaque fois nous avons vu employer comme auxiliaire l’application sur la tumeur d’une vessie remplie de glace pilée.

Outre ceux dont il vient d’être fait mention , on pourrait sans doute employer avec avantage à l’intérieur tous les moyens dont l’action ralentit les contractions du cœur, comme les boissons dites rafraîchissantes , et surtout les préparations de la digitale pourprée, l’acide prussique, etc. , et quand l’anévrysme est externe, la compression et peut-être

ANÉVRYSMES.

les applications de sangsues qui attaqueraient plus directement la phlegmasie latente , dont les parois d’un anévrysme sont presque toujours affectées , ou les moxas, donlM. Larrey dit avoir retiré des avantages marqués.

Le traitement de Valsalva a toujours pour effet de ralentir les progrès du mal. Sa manière d’agir est facile à concevoir: tous les moyens tant internes qu’externes qui le composent, diminuent ou font cesser l’effort latéral du sang, et favorisent la formation des caillots qui doivent oblitérer la poche anévrysmale seule, ou à la fois la poche anévrysmale et l’artère. Nous l’avons vu plusieurs fois, sur des malades dociles et intelligens, faire disparaître tous les symptômes apparens d’anévrysmes internes assez volumineux pour avoir dépassé les limites des cavités où ils s’étaient développés et être venus faire saillie sur la peau. Nous sommes loin toutefois d’affirmer que la guérison ait été durable chez tous ces * malades; mais nous avons été à même de suivre son action sur un anévrysme ancien et volumineux de l’artère axillaire, et nous l’avons vu complètement réussir. On sent , au reste , que pour obtenir un semblable résultat, il faut que le malade soit doué de courage, de raison et de persévérance.

Celte méthode qui , ainsi que nous venons de le dire , n’est pas à beaucoup près , et pour des raisons qu’il est facile de concevoir , d’une efficacité immanquable , est la seule que l’on puisse opposer aux anévrysmes dits internes ; et comme elle n’offre aucun inconvénient, et qu’elle peut être couronnée de succès, on l’emploie encore souvent dans le traitement des anévrysmes externes , en la combinant avec quelques-uns des procédés qui sont plus particulièrement employés dans le traitement de ces anévrysmes.

Ce traitement se compose de deux méthodes principales, la compression etla ligature, seules, ou combinées à quelques autres moyens; on a aussi proposé la suture , la torsion , le froissement et la piqûre de l’artère ; mais il faut attendre , pour parler de ces différentes méthodes, qu’elles aient été éprouvées par l’expérience.

La compression peut être exercée sur l’ouverture même du vaisseau, sur la tumeur anévrysmale et sur l’artère en même temps , et enfin sur l’artère seule , entre la tumeur et le cœur.

L’idée d’établir la compression sur l’ouverture même du tube artériel , est une application du traitement des hémorrhagiesaux anévrysmes. Pour l’exécuter, on commençait par se rendre maître du cours du sang dans le vaisseau, en faisant appliquer sur lui , entre la tumeur et le cœur, les doigts d’un aide ou un tourniquet , on incisait ensuite la tumeur , on la vidait des caillots qu’elle contenait, on reconnaissait le siège de l’ouverture du vaisseau, et on entassait sur elle des boulettes de charpie ou des morceaux d’agaric , avec lesquels on formait une pyramide, dont la base saillante à l’extérieur était soutenue par un bandage fortement serré. C’est principalement dans les cas d’anévrysmes faux consécutifs que ce moyen a réussi. Quelquefois aussi on aidait son action de celle de quelque caustique que l’on commençait par placer sur la plaie, ou même de celle du cautère actuel. Ces moyens , et la compression elle-même exercée de cette manière, ont ici les mêmes inconvéniens que ceux que nous leur avons

reprochés eii parlant des plaies des artères; et si l’on fait attention à l’altération qu’ont subie les parties affectées , on se convaincra qu’ils sont encore moins applicables; aussi sont-ils généralement abandonnés.

Pour exercer la compression directement sur la tumeur anévrysmale , on a imaginé diverses machines, construites d’une manière différente selon les lieux où elles doivent être appliquées, mais qui toutes, se composent d’une plaque qui prend un point d’appui à l’opposite de la tumeur, et d’une autre plaque mue par une vis qui presse sur celle-ci , les deux parties delà machine étant réunies par une ou plusieurs bandes inflexibles ; on l’a aussi exercée au moyen d’une simple bande fortement serrée. Mais, pour que ces divers moyens réussissent , il faut une réunion de circonstances que l’on ne rencontre pas toujours, à beaucoup près. Ainsi il est nécessaire que la tumeur trouve dans les parties sur lesquelles elle est placée un point d’appui tel que la compression ne se trouve pas éludée : il faut encore que l'anévrysme ne soit pas dirigé de telle manière , qu’en appuyant sur lui, la compression porte sur le vaisseau au-dessous du lieu correspondant à l’ouverture de ses parois ; car alors la compression aurait pour effet probable l’augmentation rapide de la maladie. Or cette dernière disposition est précisément celle que l’on rencontre le plus fréquemment, parce que, suivant la remarque de Home, le sang, en s’échappant du calibre du vaisseau pour s’épancher dans le kyste anévrysmal , conserve en partie sa direction , et force la tumeur à s’étendre vers les branches de l’artère, plutôt que vers tout autre sens. Enfin il faut encore que les parois de la tumeur anévrysmale, y compris la peau, ne soient pas trop amincies et disposées à s’enflammer; car la compression exercée sur elles y déterminerait , comme cela s’est vu , une inflammation violente , et la formation d’une escharre dont la chute amènerait une hémorrhagie immédiatement mortelle.

La difficulté de trouver ces conditions importantes réunies, elles inconvéniens graves qui sont résultés de l’emploi de la compression sur la tumeur faite en leur absence , ont de bonne heure fait renoncer les chirurgiens à l’employer comme méthode générale : elle a, du reste, comme la précédente , l’inconvénient de déterminer le gonflement œdémateux de la partie du membre inférieur au point où elle est appliquée. Cependant on peut encore la mettre en usage lorsque les conditions que nous avons indiquées se présentent; presque toujours alors, en même temps que l’on comprime la tumeur, on comprime aussi l’artère sur son trajet entre l’anévrysme et le cœur. On peut employer pour cela le tourniquet de J.-L. Petit; des compresses longuettes, graduées, ou dans lesquelles on renferme quelques corps durs, etc. Guattani, qui dans ces derniers temps a beaucoup vanté la compression, commençait par recouvrir le trajet de l’artère et la tumeur de compresses repliées sur elles-mêmes en plusieurs doubles ; après quoi il entourait le membre, à la hauteur de l’anévrysme, d’une bande assez fortement serrée , dont il usait le reste en doloires qui remontaient jusqu’au tronc, autour duquel elle se terminait. Une autre bande formait ensuite des doloires, qui partaient de l’extrémité libre’ du membre et venaient se terminer au niveau de la tumeur. L’appareil était imbibé fréquemment de liqueurs

ANÉVRYSMES DES ARTÈRES.

froides et astringentes , et le malade saigné à plusieurs reprises , et mis à la diète, était condamné à un repos absolu. Cette méthode complexe, plus rationnelle que celles dont il a été question jusqu’ici, a réussi entre les mains de son auteur.

Cependant tous ces modes de compression ont , outre les iuconvéniens particuliers que nous avons signalés, un inconvénient qui leur est commun, c’est celui de serrer également toute la circonférence de la partie, et de s’opposer par conséquent à la dilatation des artères collatérales, c’est-à-dire à l’établissement de la seule voie par laquelle la circulation puisse continuer dans la partie en l’absence du vaisseau principal ; aussi échouent-elles dans la plupart des cas. La compression exercée sur l’artère seule au-dessus de l’anévrysme, parmi tourniquet, et surtout à l’aide du compresseur de M. Dupuytren , n’a ni l’inconvénient de gêner la circulation collatérale ni celui d’irriter la tumeur à laquelle elle ne touche pas - et elle a de plus sur les autres l’aVantage d’être beaucoup plus efficace, puisqu’on agit sur un point de l’artère qui est sain , et qui est situé de manière à offrir un point d’appui solide ; elle est plus facile à supporter , puisqu’on peut à volonté relâcher ou serrer l’instrument , quand son action devient douloureuse , ce qui est rare : enfin, quand cet instrument est bien appliqué, son action est plus prompte que celle d’aucun autre moyen, puisque M. Dupuytren a réussi , sur deux malades , à déterminer, à l’aide de son compresseur et dans l’espace de quatre à cinq jours l’adhésion mutuelle des deux parois du vaisseau, et par conséquent la cessation complète et définitive des battemens de la tumeur anévrysmale.

La compression du vaisseau au-dessus de l’anévrysme est donc le moyen qu’il faut d’abord mettre en usage, toutes les fois qu’entre la tumeur anévrysmale elle cœur , il existe un 'Intervalle dans lequel le tronc de l’artère peut être comprimé avec efficacité. On peut aider son action en faisant sur la tumeur des applications astringentes^ ou même quand le malade peut les supporter , des applications de glace pilée, moyen qui a été fort préconisé par Guérin, mais qui ne peut guère être employé que comme un auxiliaire de la compression , de la ligature , ou du traitement de Valsalva. Lors même que ce procédé ne réussit pas à oblitérer le vaisseau , il a encore l’avantage d’y gêner assez la circulation pour que le sang se porte dans les vaisseaux collatéraux et les dilate , circonstance qui assure la réussite de l’opération quand on en vient à se décider â pratiquer la ligature de l’artère.

On a beaucoup varié dans la manière d’employer la ligature, dans le choix du lieu sur lequel on l’applique , comme dans celui des moyens auxiliaires dont on aide son action, et des différentes substances dont on compose le fil.

Avant que l’on connût le mécanisme suivant lequel s’opère la guérison des anévrysmes , et les voies qui servent a l’entretien de la circulation en l’absence du vaisseau principal, on liait l’artère au-dessus et au-dessous de la tumeur ; on vidait par une incision le sac anévrysmal et on l’excisait ensuite complètement ; après quoi 011 remplissait le vide qu’il avait occupé de substances propres à exciter une abondante suppuration. Une semblable opération devaitêtre suivie d’accidens terribles, et, quoiqu’on la trouve encore recommandée par Plat-

ner, elle est depuis long-temps généralement abandonnée.

On a substitué â cette méthode barbare une autre méthode beaucoup plus simple, qui consiste à se borner à ‘lier l’artère et à vider la tumeur sans l’enlever. On l’a exécutée de différentes manières. Quelques-uns, Guilleraeau entre autres, se bornèrent à lier l’artère au-dessus de la tumeur, et à fendre ensuite celle-ci pour la vider ; d’autres appliquaient , comme dans le cas précédent, une ligature au-dessus et une autre au-dessous de l’anévrysme. Enfin , dans l’intention de rapprocher les ligatures le plus possible de l’ouverture du vaisseau , on a commencé par l’incision de la poche anévrysmale , et on a placé les fils immédiatement au - dessus et immédiatement au-dessous de la solution de conlînuité des parois artérielles. Voici comment cela s’exécutait : on suspendait le cours du sang en faisant comprimer l’artère entre l’anévrysme et le cœur, soit par les doigts d’un aide , soit eu plaçant un tourniquet ; on incisait la poche anévrysmale en suivant une direction parallèle à celle du vaisseau ; on en extrayait rapidement tous les caillots , et on procédait à la recherche de l’ouverture de l’artère : il ne restait plus qu’à placer les fils qui devaient étreindre ce vaisseau. Pour rendre cette partie de l’opération plus facile , on engageait à travers la déchirure du tube artériel un stylet mousse ou une sonde de femme que l’on faisait pénétrer jusque dans son calibre , et que l’on dirigeait d’abord vers le cœur ; on se servait de cet instrument pour soulever l’artère , la rendre plus saillante , et pour mieux déterminer le trajet que devait suivre la pointe de l’aiguille pour l’entourer sans la léser; on plaçait plusieurs fils, dont un seul , celui qui était le plus rapproché de l’ouverture du vaisseau , était serré , tandis que les autres servaient de ligature d’attente; on en faisait ensuite autant sur la partie de l’artère située au-dessous de l’ouverture anévrysmale. Alors on faisait enlever la compression exercée sur le vaisseau afin de s’assurer de l’exactitude de la ligature, après quoi on remplissait la poche de charpie mollette par-dessus laquelle on appliquait quelques compresses, et on soutenait le tout à l’aide d’un bandage médiocrement serré. Cette seconde méthode était de beaucoup préférable à la première ; mais elle était encore souvent suivie d’accidens très -graves résultant de la violence de l’inflammation qui s’emparait inévitablement des parois du foyer sanguin f à l’étendue duquel elle était proportionnée : inflammation de la gravité de laquelle on pourra se former une idée , si l’on se rappelle ce que nous en avons dit en parlant des dépôts sanguins qui succèdent aux violentes contusions.

Ce dernier inconvénient est , il est vrai , commun aux trois procédés que nous avons indiqués; mais il en est d’autres inhérens au dernier et qui sont très -graves. La recherche de l’ouverture et du tronc même du vaisseau au fond de la vaste cavité de la poche anévrysmale, entraîne presque toujours des difficultés et des longueurs qui fatiguent l’opérateur et surtout le malade, et qui dans tous les cas ajoutent beaucoup à l’irritation des parties. Comme 011 ne peut pas toujours appliquer un tourniquet ou un compresseur sur le trajet de l’artère, il est difficile que dans ces cas l’aide ne se fatigue pas , qu’il n’abandonne pas la compression , et que des

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ècoulemens de sang incommodes et même inquiétans ne viennent pas entraver la marche de l’opération. Nous avons vu une opération d’anévrysme à l’artère crurale , d’après ce procédé , durer cinquante-cinq minutes. Enfin, lors même que l’on trouve facilement l’ouverture et le tube de l’artère , il est difficile de l’embrasser seule , car elle est peu distincte dans ce point , des parties qui l’environnent et comme elle est, ainsi que ces parties , rendue friable par l’effet de l’inflammation chronique dont elle est affectée, et souvent aussi, dépouillée de la tunique celluleuse, il arrive très-souvent que les fils la coupent avant le temps nécessaire à son oblitération et qu’une hémorrhagie foudroyante se déclare alors. Les ligatures d’attente portant ellesmêmes sur un point de l’artère qui est altéré ne sont que d’un faible secours contre cet accident. Ainsi cette méthode, quoique supérieure à la première , est mauvaise , et de tous les procédés par lesquels on peut l’exécuter , le dernier est incontestablement le moins bon ; et pourtant c’est celui que l’on avait décidément adopté et qui était généralement en usage encore à la fin du siècle dernier.

Cependant depuis long-temps Anel , en se bornant à découvrir et à lier l’artère du bras au-dessus d’un anévrysme , qu’il abandonnait ensuite à luimême sans l’ouvrir , avait , en obtenant par ce moyen une guérison rapide , prouvé que l’on pouvait traiter celte maladie d’une manière beaucoup plus simple et tout aussi efficace ; Desault avait opéré de la même manière un anévrysme de l’artère poplitée avec le même succès ; mais ce ne fut que lorsque l’anglais Hunter l’eut employée qu’elle fut répandue et adoptée par toute l’Europe sous le nom de méthode de Hunter. C’est Anel qui est l’inventeur de cette méthode; mais on ne peut nier sans injustice que Hunter ne l’ait modifiée très-avantageusement en liant l’artère beaucoup plus loin de la tumeur que ne l’avaient fait Anel et Desault. En effet, tandis que ces deux chirurgiens avaient lié le vaisseau à très-peu de distance de l’anévrysme , le chirurgien anglais appliqua la ligature sur la partie moyenne de l’artère fémorale pour un anévrysme de l’artère poplitée ; et en choisissant ainsi un point où l’artère est superficielle , saine et entourée de tissus également sains , il a simplifié et rendu très-facile l’opération , il a évité le danger de la propagation de l’inflammation de la plaie jusqu’à la poche anévrysmale, et a par conséquent fondé les règles les plus sûres d’après lesquelles on puisse pratiquer l’opération de l’anévrysme.

II est facile de voir que les deux idées fondamentales de cette méthode sont de respecter la tumeur anévrysmale , et de lier l’artère le plus loin possible du point où elle est dilatée , soit pour éviter que l’inflammation 11e s’empare de l’anévrysme et n’y détermine tous lesaccidens propres à l’inflammation des vastes foyers sanguins , soit pour n’attaquer le vaisseau que dans un point où l’opération est plus facile à faire et plus sûre. Cependant deux considérations importantes doivent guider dans le choix du lieu sur lequel on veut appliquer la ligature : la première est qu’il ne faut jamais laisser entre la tumeur et le fil aucune anastomose importante qui puisse ramener le sang dans le calibre de l’artère au-dessous du point où il est étreint par la ligature et de là dans la tumeur ; la seconde est qu’il ne faut jamais appliquer la ligature assez haut pour inter¬

cepter à la fois le sang dans l’artère principale et dans les collatérales qui en naissent et qui seules peuvent continuer à nourrir la partie, à moins que celle-ci ne reçoive d’autres vaisseaux. Ces deux points d’anatomie chirurgicale sont souvent fort difficiles à déterminer , parce que la maladie, quand elle est ancienne , apporte dans la circulation de la partie des changemensque l’onne peut pas prévoir, et qu’il n’est possible d’apprécier d’une manière certaine que par la dissection.

Le procédé que Ton emploie pour faire la ligature des artères anévrysmatiques est celui que nous avons décrit en parlant des moyens de remédier aux blessures de ce genre de vaisseaux , et c’est même principalement pour la ligature des artères affectées de dilatation anévrysmale que Ton a proposé les différentes natures de fils dont nous avons parlé. Cependant , il est quelques modifications qui ne s’appliquent qu’aux cas d’anévrysmes , et qu’il nous reste à faire connaître.

Ces modifications ont toutes pour but de prévenir une section trop prompte du vaisseau, et de favoriser la formation du caillot dans une grande étendue. Quelques chirurgiens placent dans ce but plusieurs ligatures ; ils 11e serrent, autant qu’il le faut pour rendre l’artère imperméable au sang , que celle de ces ligatures qui est la plus rapprochée de l’ouverture du vaisseau ; les autres exercent ensuite une conslriction de moins en moins forte à mesure qu’elles s’éloignent de ce point , de manière à ce que le calibre artériel se trouve transformé en une cavité conique , au sommet de laquelle le sang n’arrive que lorsque déjà son courses! fortement ralenti. C’est encore dans ce but qu’a été imaginée la méthode dite de T aplatissement des artères. Pour l’exécuter , on a imaginé divers instrumens : le seul qui ait survécu à ceux de Percy , de Crampton , de Ristelhueber , de Duret , d’Assalini, etc., est le presse-artère de Deschamps , qui se compose d’une plaque longue de six à sept lignes , larges de trois, convexe sur une de ses faces, plane sur l’autre, percée vers chacune de ses extrémités d’une ouverture à bords lisses , et donnant naissance par sa surface plane à une tige longue d’environ deux pouces , dont l’extrémité libre est aplatie , percée d’un trou , et surmontée d’une fente. Pour s’en servir , on passe le fil sous le vaisseau , on engage chacune de ses extrémités dans une des ouvertures delà plaque de l’instrument , on fait glisser celle-ci jusqu’à ce que l’artère se trouve comprimée entre elle et l’anse de fil, assez pour que le cours du sang y soit arrêté ; on engage alors ensemble les deux extrémités du fil dans l’ouverture supérieure de la lige du presse-artère , et après les avoir tendues convenablement , 011 les renverse dans la fente placée au-dessus pour les fixer ; une cheville de bois ou de métal que Ton engage dans l’ouverture de la plaque sert à prévenir toute espèce de déplacement du fil ; Ton entasse de la charpie autour de l’instrument pour l’empêcher de dévier , et Ton complète le pansement par quelques compresses et quelques tours de bande. Au bout de quelques jours le vaisseau est coupé , et l’instrument se détache avec l’anse de fil.

Scarpa a exécuté l’aplatissement des artères par un autre procédé , qui consiste à passer deux ligatures au-dessous du vaisseau, et à les nouer sur un cylindre de linge ou de sparadrap que Ton

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interpose entre elles et l’artère. C’est aussi dans le même but que M. Dubois , dans deux cas d’anévrysmes poplités, a fait avec succès usage du presse-artère, pour serrer graduellement l’artère crurale à sa partie moyenne , de manière à n’y suspendre complètement la circulation qu’après s’être d’abord borné à y gêner le cours du sang. Les battemens ayant dans ce cas complètement cessé dans la tumeur , l’instrument et le fil furent retirés au bout de quelques jours sans que l’artère eût été coupée, et les malades ont été tous deux heureusement guéris.

Enfin, c’est encore dans le même but que l’on a imaginé la ligature temporaire , procédé qui consiste à ne laisser séjourner que peu de temps le fil qui sert à étreindre eireulairement le vaisseau. M. Travers a en effet constaté par des expériences, qu’il suffit qu’une artère soit embrassée pendant un temps très-court par un fil convenablement serré, pour que l’oblitération de son calibre s’opère lors même que l’on enlève le fil. C’est d’après ces expériences que Scarpa a imaginé un nouveau procédé , qui est presque généralement employé maintenant en Italie. Pour l’exécuter, le chirurgien italien passe d’abord une seule ligature sous le vaisseau et le serre sur un petit cylindre de linge à un des bouts duquel est attaché un fil simple qui sert à le retirer • un des chefs de la ligature est coupé près du nœud ; vers le troisième ou quatrième jour chez les sujets vigoureux , un ou deux jours plus tard chez les individus faibles , il procède à l’extraction du fil. Il se sert pour cela d’une sonde cannelée et d’un couteau d’une forme particulière. La sonde cannelée est creusée d’une rainure profonde , qui dégénère bientôt en un simple sillon , lequel se termine près de la pointe de l’instrument par une fente étroite , longue d’environ six lignes. Au niveau de celte fente existent deux anneaux , dont l’un est attaché à l’un de ses bords , et l’autre sur le bord correspondant de la rainure de la sonde. C’est dans ces anneaux que l’on engage l’extrémité libre de la ligature, le long de laquelle on fait glisser la sonde jusqu’à son autre extrémité ; la sonde étant alors tenue dans une direction parallèle au vaisseau , la fente qu’elle présente appuie nécessairement sur l’anse du fil et sur le cylindre de linge qu’elle embrasse , et elle se trouve dans une direction perpendiculaire à cette anse ; on fixe le tout dans celte position, en entortillant le fil autour de l’extrémité libre de la sonde : . il 11e reste plus alors qu’à faire glisser le long de la cannelure de l’instrument le couteau, dont la pointe est mousse, et dont le tranchant assez fin pour pénétrer dans la fente , n’a qu’une longueur de cinq lignes , et à le faire agir en sciant ; on sent bientôt que la sonde et le fil sont libres , et on les retire sans les séparer ; le fil attaché au cylindre et que l’on avait eu le soin de conserver dans un des angles de la plaie , sert ensuite à extraire celui-ci.

Quoique ces méthodes aient été dans plusieurs cas couronnées de succès , que la dernière surtout soit très-préconisée dans quelques pays , elles ne sont pas à beaucoup près généralement adoptées en France. On leur reproche de placer dans la plaie des corps étrangers qui, en augmentant nécessairement l’irritation, accélèrent l’inflammation, et par conséquent le ramollissement et la section des parois de l’artère, et l’on 11e préfère l’aplatissement à la ligature que dans les cas oû l’artère ossifiée 11e peut pas

être complètement oblitérée parcelle-ci. C’est alors, à l’aide de l’instrument de Deschamps ou par le procédé de Scarpa , qu’on l’exécute : on a reconnu que des ligatures enlevées après un séjour beaucoup plus long que trois ou six jours, avaient encore laissé les artères perméables au sang. Quant au procédé par lequel Scarpa retire le fil , il est ingénieux sans doute , mais il est fort compliqué. On peut très-bien, quand l’artère est superficielle, arriver au même but avec des ciseaux courbes dont une extrémité est engagée sous l’anse formée parla ligature ; mais quand le vaisseau est profondément situé , il faut presque nécessairement recourir au procédé indiqué par le professeur italien. Toutefois , lorsqu’on réfléchit qu’il suffit que le nœud ne repose pas parfaitement sur le cylindre pour que la fente de la sonde cannelée se rapproche du tube de l’artère et l’expose à être blessée, à une époque où il n’est pas sûr qu’elle soit complètement oblitérée , on ne se trouve pas suffisamment rassuré contre les inconvéniens qu’il peut offrir.

Les chirurgiens français pratiquent en général l’opération de l’anévrysme suivant la méthode d’Anel, et parle procédé de Hunter.

Une circonstance importante au succès de l’opération, consiste à isoler parfaitement l’artère, avant de la lier, de la veine et des troncs nerveux qui l’accompagnent, sans toutefois la dépouiller de sa tunique externe. Quoique la circulation veineuse se fasse aisément par le moyen des veines collatérales, quand elle est gênée dans le tronc veineux principal, il y a toujours, à l’occasion de l’oblitération complète de celui-ci , un embarras plus ou moins considérable et plus ou moins durable dans les radicules les plus déliées de ce vaisseau , et cet embarras , qui augmente nécessairement celui de la circulation capillaire artérielle, 11e peut pas être regardé comme sans inconvéniens ; aussi plusieurs chirurgiens regardent-ils la ligature du tronc veinenx comme une des causes qui favorisent le plus la gangrène de la partie après l’oblitération brusque et artificielle du tronc artériel principal. Quant à la ligature des nerfs qui avoisinent une artère , malgré les assertions de Molinelli, qui dit avoir vu le nerf médian compris dans une ligature avec l’artère brachiale, sans autre inconvénient qu’une perle passagère de la sensibilité et des mouvemens ; malgré aussi les expériences de Thierry , faites sur des chiens , et qui prouvent que, sur ces animaux, la ligature des nerfs faite en même temps que celle de l’artère n’a que peu ou point d’inconvénient, nous pensons qu’autant qu’on le peut , il est prudent de séparer les nerfs de l’artère , afin de ne les pas comprendre dans la ligature. Nous avons vu plusieurs fois des douleurs trèsvives résulter de la ligature presque inévitable de quelques-uns des ramuscules nerveux ordinairement accolés au vaisseau ; d’autres fois on a vu cette ligature produire l’affaiblissement , la paralysie partielle , ou l’atrophie de la partie ; dans quelques cas , les douleurs vives ou l’engourdissement se terminent par une gangrène plus ou moins étendue.

Après la ligature d’une artère anévrysmatique , celle-ci et la tumeur deviennent le siège des changemens qui ont été indiqués à l’occasion de la ligature des artères divisées par des instrumens vulnérans , ou à l’occasion du mécanisme de la guérison spontanée des anévrysmes.

La circulation de la partie continue de se faire

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d’abord par le moyen des artères capillaires delà partie , et ensuite par celui des artères collatérales dilatées, qui, naissant de l’artère au-dessus du point où a été exercée la constriction, viennent, en s’anastomosant successivement , verser le sang dans cette artère au-dessous du point correspondant à la tumeur. 11 n’est pas inutile de faire remarquer que dans ces dernières le sang suit une marche rétrograde, et que quand les anastomoses sont trèsnombreuses, il arrive dans la partie inférieure du vaisseau privé presque en totalité du mouvement d’impulsion saccadée qu’il reçoit du cœur, de sorte qu’on n’y sent qu’une pulsation très-obscure, et que quelquefois même on n’en sent aucune. Ce fait prouve que la dilatation peut s’étendre jusqu’aux collatérales les plus éloignées de l’artère liée, et qu’on peut se dispenser d’en ménager te plus possible , comme quelques personnes en donnent le précepte ; il est fort important , puisqu’on en peut conclure qu’en liant le tronc principal loin de la tumeur, on est moins exposé à voir refluer le sang dans celle-ci , par le bout inférieur de l’artère, avec assez de force pour y reproduire les battemens , comme cela a lieu quand les communications sont très-libres; alors , en effet , la partie inférieure du vaisseau ne tarde pas à battre comme si son calibre n’était pas interrompu. Nous avons dit aussi que la dilatation des capillaires cesse une fois que les vaisseaux collatéraux sont eux-mêmes suffisamment dilatés ; mais il arrive quelquefois que ces vaisseaux n’acquièrent aucun surcroît de capacité , et que la circulation continue de se faire au moyen des capillaires seuls ; Molinelli et Desault ont constaté ce fait. Dans quelques cas aussi, non-seulement les vaisseaux collatéraux se dilatent, mais des vaisseaux très-peu appareils dans l’état naturel, acquièrent tin volume fort considérable. M. Parry, chirurgien anglais , trompé sans doute par cette circonstance , a cru qu’alors il y avait création de vaisseaux. îl est beaucoup plus probable que , comme nous venons de le dire , il n’y a que la dilatation de vaisseaux déjà existons. Enfin on a constaté que quelquefois un vaisseau collatéral, s’ouvrant dans l’artère principale entre le point où elle a été liée et la tumeur , y vjerse une colonne de sang suffisante pour empêcher leur oblitération complète, et pour perpétuer la communication entre la partie de ce vaisseau supérieure à l’anévrysme et celle qui lui estinférieure, mais trop peu considérable pour entretenir la dilatation anévrysmatique.

Le traitement consécutif à l’opération de l’anévrysme ne doit avoir pour but que de favoriser la circulation dans les branches collatérales et dans les artères capillaires. On conseille généralement de soustraire la partie à toute espèce de compression , et de l’environner de sachets remplis de sable chaud, afin d’y entretenir une température convenable. Tenon pensait que , pour rendre le tissu de la partie plus perméable, il valait mieux la recouvrir de cataplasmes émolliens. Ce précepte d’appliquer des corps chauds était fondé sur ce que , dans la plupart des cas , la température de la partie s’abaisse sensiblement après la ligature du tronc artériel principal qui la nourrit , et sur la nécessité d’entretenir celte température au degré convenable , afin de faciliter le cours du sang dans les petits vaisseaux; mais il arrive quelquefois qu’après avoir été abaissée, la température de la partie s’élève au contraire

sensiblement. On a d’abord pensé que, dans les cas' où ce phénomène se manifestait, il dépendait de ce qu’on avait appliqué des corps trop chauds , et on l’expliquait en supposant que la partie , affaiblie par la gêne qu’éprouvait la circulation, n’était plus • susceptible, comme dans l’état sain, de réagir et de repousser en quelque sorte l’introduction d’une chaleur artificielle; mais, comme on l’a depuis observé dans des cas où on ne pouvait pas la faire dépendre de l’introduction d’une température extérieure, on renonça à l’attribuer à celte cause , et on l’a expliqué par l’excitation que doivent éprouver les capillaires de la partie par l’effet de la quantité beaucoup plus grande de sang qu’ils reçoivent tout-à-coup. Au reste, cette élévation de température n’est ordinairement pas de longue durée, et elle est d’un heureux augure, puisqu’elle prouve que le sang abonde dans les vaisseaux capillaires de la partie. Cependant , si , après être devenue considérable , elle continuait d’augmenter, il faudrait y remédier en pratiquant une saignée.

Le malade sera tenu à une diète sévère, aux boissons rafraîchissantes acidulés, et dans un repos absolu du corps et de l’esprit. S’il survient des symptômes annonçant une inflammation dans quelque viscère , ou dans quelque cavité , onia combattra par des moyens appropriés. Les inflammations viscérales consécutives à l’opération de l’anévrysme ne sont pas rares ; il semble que l’obstacle apporté à la circulation dans une partie du système artériel détermine dans le reste une pléthore artificielle , qui facilite les congestions sur les organes qui, par leur excès d’irritabilité , sont le plus disposés à en devenir le siège : aussi ferait-on probablement bien de pratiquer une forte saignée immédiatement après la ligature de toutes les grosses artères. Quelquefois aussi il survient des douleurs vives dans la partie du membre inférieure à la ligature. Celles-ci sont en général d’un mauvais présage; elles sont presque toujours suivies de la gangrène dans les points où elles se sont fait sentir avec le plus d’intensité. On parvient cependant quelquefois à les calmer à l’aide de cataplasmes émolliens.

La gangrène qui se déclare dans quelques cas à la suite de l’opération de l’anévrysme , est presque toujours annoncée par des douleurs vives , comme nous venons de le dire , souvent aussi par l’abaissement progressif de la température de la partie. C’est un accident des plus graves. Cependant elle n’envahit pas toujours, à beaucoup près , toute l’épaisseur et toute l’étendue de la partie à laquelle se distribuent les branches de l’artère liée. On voit même dans quelques cas heureux , cette affection frapper seulement quelque partie de peu d’importance, comme quelques doigts ou quelques orteils ; mais, dans le plus grand nombre de cas , elle attaque une grande partie de la peau , et lors même qu’elle vient à se borner , l’étendue de la perte de substance éprouvée par les tégumens est telle, qu’il est impossible d’espérer la cicatrisation de la plaie et qu’il faut se décider à pratiquer l’amputation quand elle est possible. On doit , à bien plus forte raison , sacrifier la partie quand elle est gangrenée dans toute son épaisseur ; mais dans ce cas, comme dans le premier, on ne peut procéder à l’opération que quand un cercle inflammatoire a tracé la limite entre les parties mortes et celles qui ont continué de vivre.