ANÉVRYSME

il arrive quelquefois, lorsqu’on pratique la ligature d’une artère anévrysmatique située dans une région où les anastomoses sont très-libres et trèsnombreuses, que la tumeur continue de présenter des pulsations isochrones aux baltemens du cœur, lors même que l’on est certain d’avoir serré le fil assez pour oblitérer complètement le calibre de l’artère; ce phénomène peut provenir , ou de ce que la portion du vaisseau placée entre la ligature et la tumeur reçoit une branche collatérale qui y ramène le sang, ou de ce que ce liquide reflue dans la tumeur par la portion du vaisseau placée au-dessous d’elle , et reçoit elle-même ce sang de quelque anastomose voisine. On reconnaît l’une ou l’autre de ces causes en appliquant le doigt sur l’artère, alternativement au-dessus et au-dessous de la tumeur ; le côté ou la compression fait cesser les battemens est celui par où le sang arrive dans la poche anévrysmale. A moins que ces baltemens ne soient très-considérables , et que l’anévrysme continue de s’accroître , il ne faut pas se hâter de prendre un parti relativement à cet accident : très-souvent, en effet , on voit la. tumeur s’affaisser et cesser de battre au bout de quelques jours ; mais dans d’autres cas , et surtout lorsque l’anévrysme est situé au cou, à la face , à la surface de la tête, ou au pli du bras, etc., les pulsations continuent, et l’on est obligé de faire une ligature au-dessus de la tumeur et plus près d’elle , ou au-dessous de cette tumeur , et quelquefois on est obligé de lier l’artère à la fois au-dessus et au-dessous.

Ouand la cure de l’anévrysme n’est traversée par aucun de ces accidens , on voit la tumeur , dans laquelle les battemens ont été suspendus immédiatement après la ligature de l’artère dilatée s’affaisser, se réduire à un volume moindre, et acquérir plus de consistance. La ligature se détache du quinzième au vingtième ou vingt-cinquième jour, et dès lors la plaie marche à une guérison rapide.

Telle est la méthode la plus commune de traiter les anévrysmes par la ligature.

Brasdor et Desault avaient pensé que, dans le cas où la tumeur anévrysmale est trop rapprochée du tronc pour que l’on puisse pratiquer la ligature de l’artère au-dessus d’elle , on pouvait avec avantage lier le vaisseau au-dessous de la tumeur. Ils espéraient, sans doute, qu’il arriverait à l’anévrysme ce qui arrive à une artère qui s’oblitère depuis le lieu où elle est liée jusqu’au point où naît la collatérale la plus prochaine du côté du cœur : Deschamps et d’autres, qui ont voulu tenter celle opération, n’en ont obtenu d’autre effet que d’accélérer le développement de l’anévrysme et par conséquent la mort du.sujet. Cependant M. Wardrop a dernièrement fait connaître plusieurs cas de réussite de ce procédé employé sur les artères carotide et sousclavière. Peut-être faudrait-il, suivant le sentiment de M. Dupuylren , s’occuper dans ces cas de modérer l’impulsion du sang par de fortes saignées ou par d’autres moyens analogues.

De l’anévrysme de l’aorte.

Dans les dilatations de l’aorte , comme dans celles des artères des membres, tantôt les parois artérielles conservent leur intégrité , et tantôt les tuniques interne et moyenne sont détruites, et c’est la tunique celluleuse qui est dilatée. Comme dans celle-ci , par conséquent , le premier genre de dila-

DE L’AORTE. 2q5

talion a reçu des auteurs le nom d "anévrysme vrai, et le second celui d'anévrysme faux ; mais ici celte différence 11e pouvant être constatée que sur le cadavre, ne mérite pas toute l’importance que les auteurs y ont attachée : cependant nous ne négligerons pas d’en tenir compte, il serait plus rationnel de décrire séparément ces deux affections dont la nature n’est certainement pas la même mais d’une part, l’impossibilité de reconnaître pendant la vie le genre de dilatation qui existe , et , de l’autre, la réunion assez fréquente des deux espèces de dilatations sur une même tumeur anévrysmale , forcent à les confondre dans une commune étude.

Caractères anatomiques . La véritable dilatation de l’aorte ( anévrysme vrai des auteurs) occupe ordinairement la portion ascendante et la crosse de cette artère , et porte en général sur toute sa circonférence. Cependant on remarque que la convexité de la courbure et sa partie antérieure sont presque toujours plus dilatées que les autres points. Ouand la dilatation existe sur l’aorte descendante , elle est tantôt ovoïde et tantôt fusiforme; quelquefois on rencontre plusieurs dilatations les unes audessus des autres. Dans quelques cas , le tronc artériel est uniformément dilaté dans une grande étendue ; enfin , dans des cas rares , la dilatation forme une tumeur distincte de l’artère comme implantée sur un des points de sa circonférence, et ne communiquant avec elle que par une petite ouverture , sans déchirure de la membrane interne ; dans presque tous les cas , les parois de l’artère sont hypertrophiées en même temps que dilatées , et la membrane interne offre ordinairement çà et là des petits points d’un rouge vif, de légères gerçures et un grand nombre d’incrustations osseuses" placés entre elle et la tunique fibreuse de l’artère. Celte dilatation acquiert rarement un volume considérable ailleurs qu’à la portion ascendante et à la crosse de l’aorte; on l’a vue égaler en grosseur la tète d’un fœtus à terme.

La dilatation de l’aorte par rupture de ses tuniques interne et moyenne est beaucoup moins fréquente que la première. C’est dans la portion descendante de l’artère qu’on la rencontre le plus ordinairement, et quand on l’observe sur l’aorte ascendante, c’est presque toujours sur une partie déjà dilatée qu’elle existe. Les parois de ces dilatations sont formées par la tunique celluleuse de l’artère , par le tissu cellulaire environnant, et quelquefois par des organes contigus , tels que des muscles , la plèvre , le péritoine , etc. ; aussi leur épaisseur est variable et inégale dans une même tumeur, au point d’être souvent mince comme une feuille de papier dans quelques parties et trèsépaisse dans d’autres. On trouve toujours dans ees dilatations des couches fibrineuses dont nous avons parlé en traitant des anévrysmes en général ; on ne les rencontre dans les anévrysmes vrais que lorsqu’ils sont considérables.

Causes . Il est probable que l’inflammation ou tout au moins l’irritation nutritive , est la cause de la première espèce de dilatations; et l’on conçoit aisément comment Tune ou l’autre de ees causes peut agir pour produire cet effet. Mais est-ce toujours à l’inflammation qu’il faut rapporter la rupture de la tunique interne de l’aorte, qui précède la seconde espèce de dilatation ? Dans le cas d’ulcéra-

ANÉVRYSMES.

lion de cette membrane , il est probable qu’un état inflammatoire a précédé ; quand des tubercules ou de petits abcès se sont développés dans l’épaisseur de la membrane fibreuse , et se sont fait jour dans l’intérieur de l’aorte , on peut difficilement contester l’influence de l’inflammation sur la production de l’anévrysme; mais cette influence est-elle aussi évidente, lorsque la déchirure de la tunique interne paraît avoir été opérée par les incrustations osseuses ou calcaires que l’on observe à sa surface ou par le soulèvement spontané de ces plaques. Il sera permis d’en douter , tant qu’on n’aura pas prouvé d’une manière incontestable que ces concrétions sont des produits de l’inflammation.

Symptômes, marche, terminaisons, etc. Le diagnostic des dilatations de l’aorte est des plus obscurs , et quand la tumeur anévrysmale n’est pas apparente au dehors , il est toujours difficile d’en reconnaître l’existence. Corvisart regardait comme signes presque pathognomoniques de cette affection : un sifflement particulier quand le malade parle ou respire , un bruissement particulier qui se fait quelquefois sentir au-dessus du lieu où se trouve naturellement placé le cœur , cet organe battant dans son lieu ordinaire; l’obscurité du son que rend à la percussion la partie supérieure et moyenne de la poitrine , la petitesse , l’irrégularité du pouls , et quelquefois son inégalité aux deux bras1. Mais ces symptômes ne sont rien moins que carac téristiques ; le premier peut être produit par toute tumeur qui 'Comprime la trachée artère : Corvisart en convient et cite même un exemple qui le prouve; le second existe rarement, ou bien il est rarement appréciable ; Je troisième peut dépendre d’une foule d’autres causes que l’anévrysme ; enfin les derniers , ceux qui sont fournis par l’exploration du pouls , ne sont pas constans , et se présentent dans la plupart des affections du cœur. D’ailleurs, tous, excepté le bruissement, sont particuliers à la dilatation de l’aorte ascendante ou de sa courbure, et ne peuvent par conséquent servir à faire reconnaître les anévrysmes de la portion descendante de cette artère.

L’auscultation peut donc seule jeter quelque jour sur le diagnostic de cette affection ; elle fait entendre des battemens simples dans le lieu qu’occupe la tumeur , isochrones à ceux du pouls , et plus forts que ceux du cœur ; et quand elle permet d’isoler ces battemens de ceux du cœur lui-même , c’est-àdire d’entendre les uns et les autres , il ne doit pas rester de doute sur la nature delà maladie. Enfin le cylindre fait quelquefois entendre le frémissement cataire et le bruit de soufflet dans la tumeur anévrysmale.

Quand la tumeur formée par la dilatation de l’aorte fait saillie à l’extérieur , on en reconnaît la nature , aux battemens isochrones à ceux du pouls dont elle est le siège , et aux mouvemens de soulèvement et d’expansion qu’on y remarque.

On conçoit que de semblables tumeurs ne peuvent pas se développer dans la poitrine ou l’abdomen , sans comprimer les organes voisins , tels que les poumons, le cœur, le canal thoracique, l’une ou l’autre veine cave; de là les étouffemens, la déviation du cœur , l’engorgement des vaisseaux chylifères , la stase du sang dans les parties supérieures ou inférieures , l’aplatissement des nerfs conti-

1 Essai sur les maladies du cœur , psg. 35 j cl suiv.

gus , etc. Mais un des effets les plus remarquables des anévrysmes de l'aorte consiste dans l'usure du sternum ou des vertèbres dans les points de contact. Ce phénomène est d’autant plus remarquable, qu’il est quelquefois produit par des tumeurs peu considérables , tandis que d’autres tumeurs plus volumineuses ne le présentent pas. MM. Cruveilhier , Bertin et Bouillaud regardent cette usure comme un effet de l’inflammation des os ; mais il reste toujours à expliquer comment certaines tumeurs déterminent cet effet , tandis que d’autres n’en sont pas accompagnées. Le premier de ces médecins pense que c’est le sang qui, lorsque la tunique interne de l’artère est rompue , enflamme les autres tuniques non habituées à son contact et que cette inflammation se propage aux parties contiguës. Cette explication ingénieuse suppose que les anévrysmes faux peuvent seuls produire cette usure; telle est aussi l’opinion de M. Cruveilhier; nous ne sommes pas éloignés de la partager , bien que M. Laënnec dise avoir vu un exemple de cette usure produite par un anévrysme de l’aorte ascendante ‘. Ce fait peut être regardé comme exceptionnel.

Parvenus à un certain degré de développement , les anévrysmes de l’aorte s’ouvrent quelquefois dans les organes voisins , et la mort est promptement la suite de cet accident. On a vu le sang s’infiltrer dans le tissu du poumon (Laënnec), se faire jour par une bronche , la trachée-artère , l’œsophage , s’épancher dans le péricarde , ainsi que Morgagni , Scarpa et M. Marjolin en ont vu des exemples , passer dans l’artère pulmonaire , ou dans l’une ou l’autre plèvre , le plus ordinairement dans la plèvre gauche ; enfin , pénétrer dans Je canal rachidien , comme M. Laënnec l’a observé une fois.

Les anévrysmes de l’aorte ne deviennent graves que lorsqu’ils apportent quelque trouble dans la circulation, et que par leur volume ils compriment quelques organes voisins et en gênent les fonctions. Ils constituent une maladie toujours funeste lorsqu’ils ont acquis un certain développement , et que leurs parois sont beaucoup amincies dans un ou plusieurs points.

Traitement. Le traitement antiphlogistique le plus énergique ou la méthode de Yalsalva , est recommandé par tous les auteurs qui ont parlé de cette maladie. Une diète sévère, des saignées peu fortes mais répétées , des applications de sangsues et de glace sur la tumeur lorsqu’elle est saillante au-dehors , les préparations diverses de la digitale , les boissons acidulées, l’acétate de plomb à petites doses, conseillé et employé avec succès par M. Dupuytren, les manuluves , les pédiluves , le repos parfait de l’esprit et du corps , tels sont les moyens généralement conseillés contre cette affection , de même que contre tous les anévrysmes en général , ainsi que nous l’avons déjà dit. Ils ont été quelquefois employés avec succès.

De l’anévrysme de l’artère carotide.

Les anévrysmes de l’artère carotide ont presque toujours leur siège au niveau de la bifurcation du tronc commun ; ils sont par conséquent au moment de leur origine situés à peu près au niveau du larynx; mais lors même qu’ils affectent un autre

1 Traité de T auscultation, 2e édit., t. II, pag. 5i6.