ANÉVRYSME DE L’ARTERE SOUS-CLAVIÈRE

point de l’étendue de cette artère, on peut toujours les reconnaître de bonne heure , à cause de la position superficielle du vaisseau.

Placés dans une région où rien ne s’oppose à leur développement, ils s’accroissent rapidement et sont susceptibles d’acquérir un volume énorme. C’est ainsi qu’on voit assez souvent des tumeurs de ce genre qui occupent en hauteur toute l’étendue du cou , et qui s’étendent en travers depuis la partie moyenne de cette partie jusqu’au-delà du niveau du sommet des apophyses transverses des vertèbres cervicales correspondantes. Indépendamment des signes communs à tous les anévrysmes , ceux de l’artère carotide en présentent qui leur sont particuliers , et qui dépendent de la nature des parties au milieu desquelles ce vaisseau se trouve placé, et auxquelles il fournit du sang. C’est ainsi qu’en déviant et en aplatissant la trachée-artère et le pharynx , ils provoquent de la toux , gênent plus ou moins fortement la respiration , l’articulation des sons, et la déglutition des boissons et des âlimens ; qu’en comprimant les nerfs importans et nombreux qui les avoisinent ils déterminent des douleurs vives dans le cou , dans la poitrine , et dans l’épaule ; qu’en s’opposant à la circulation du sang dans la veine jugulaire , ils produisent des congestions cérébrales fréquentes , des étourdissemens , des vertiges , qui se font sentir quand le malade reste pendant quelque temps la tète basse; enfin , c’est ainsi que la proximité de ces tumeurs et du cerveau fait ressentir à celui-ci les battemens dont les premières sont agitées , et y produit les douleurs les plus vives, qui semblent quelquefois aux malades devoir amener la rupture des parois du crâne. On sent toutefois que ces accidens sont d’autant plus marqués, que la tumeur a acquis un accroissement plus considérable; et que certains d’entre eux prédominent sur les autres , suivant que l’anévrysme s’est plus particulièrement porté dans certains sens. Quoi qu’il en soit, ces accidens déterminent ordinairement dans les organes qui en sont le siège , et principalement dans le cerveau , des irritations chroniques qui amènentla mortavant la rupture de l’anévrysme.

L’artère carotide , par sa position et par ses rapports , se soustrait à une compression permanente , et l’on ne peut traiter les anévrysmes dont elle devient le siège, que par la méthode de Valsalva ou par la ligature. Cette dernière méthode est la plus sûre, et on doit d’autant mieux la préférer que la ligature de l’artère carotide est une des opérations dont le succès est le mieux garanti par l’analogie et par les expériences. En effet, quoique celte opération ç’ail été tentée pour la première fois que par M. Abernethy, depuis long-temps on avait lié sur les animaux l’une des deux carotides , ou les deux, sans qu’il en fût résulté d’accidens. Depuis long-temps aussi , J.-L. Petit, Haller, et dans ces derniers temps MM, Pelletan et A. Cooper, avaient trouvé ces artères oblitérées chez certains sujets, sans que la circulation de la tête eût paru en souffrir pendant la vie : aussi les exemples de réussite de cette opération sur l’homme se sont-ils fort multipliés, tant en Angleterre qu’en France.

Jamais la gangrène n’est à craindre à la suite de cette ligature. En effet , il existe des communications trop libres , à la partie antérieure du cou , entre les deux linguales , entre la thyroïdienne in¬

férieure née de l’artère sous-clavière du côté malade , les thyroïdiennes du côté sain, et la thyroïdienne supérieure du côté malade ; sur les côtés et en arrière de cette partie , entre les artères cervicale transverse , cervicale profonde , vertébrale , nées encore de la sous-clavière correspondant à l’anévrysme , et l’artère occipitale née de la carotide; à la face , entre les artères labiales , entre les diverses branches des deux maxillaires internes ; dans l’épaisseur du cuir chevelu , entre les artères temporales et occipitales des deux côtés ; dans l’intérieur du crâne , entre les artères qui rampent à la surface de la dure-mère, entre celles qui se portent à la base du cerveau, pour que la circulation puisse souffrir un moment de l’interruption du cours du sang dans un des troncs carotidiens. Aussi n’observet-on jamais le moindre trouble dans les fonctions du cerveau , même à l’instant où la ligature est serrée. Il y a plus , c’est que cette grande liberté de communication entre le système vasculaire qui se porte à la tête , a souvent pour résultat la persistance ou le retour des battemens dans la tumeur anévrysmale. Dans la plupart des cas , à la vérité , le sang, gêné dans son cours, ne larde pas à se convertir en caillots, qui rendent bientôt la tumeur imperméable, y font cesser les battemens , et amènent la guérison complète; mais chez quelques sujets, le flot de sang qui revientdans l’anévrysme est assez fort pour entretenir la maladie et rendre l’opération inutile.

Lorsqu’on a occasion d’examiner les corps des individus auxquels cette ligature a été pratiquée depuis quelque temps, on reconnaît que le tronc principal est oblitéré depuis sa naissance jusqu’au lieu correspondant à sa bifurcation. C’est l’artère carotide primitive que M. Parry a prise pour sujet de ses expériences , parce qu’elle ne fournit point de branches. Après avoir placé sur son trajet deux ligatures, et retranché la portion comprise entre elles, il a examiné au bout d’un mois l’état des parties , et il a remarqué que le tronc était suppléé par des vaisseaux plus ou moins déliés, qui se portaient de la partie inférieure à la partie supérieure du cou , où ils s’abouchaient dans les divisions carotidiennes ; et il a conclu de cette observation , qu’il y avait formation de vaisseaux nouveaux. Ces vaisseaux, qui d’ailleurs n’ont pas toujours été aperçus dans les dissections faites après l’opération de l’anévrysme , ne paraissent aux chirurgiens français que des collatéraux dilatés et devenus apparens par la dilatation.

De l’anévrysme de l’artère sous-clavière.

Les anévrysmes de l’artère sous-clavière ne commencent à se montrer à l’extérieur que quand déjà ils ont acquis un certain volume. Ils apparaissent alors au-dessous du sternum , et derrière les muscles slerno-mastoïdiens , qu’ils soulèvent. Comme les anévrysmes de la carotide, ils gênent, mais à un moindre degré, la respiration , la déglutition et le retour du sang veineux de la tête ; ils produisent des douleurs vives par la compression qu’ils exercent sur les nerfs pneumo-gaslriques etdiaphragmaliques, surtout à droite.

On a observé un assez grand nombre de sujets chez lesquels l’artère sous-clavière était complètement oblitérée. Chez plusieurs d’entre eux, il n’y avait au-

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cime trace d’anévrysme; chez d’autres , on en a re- forment ceux-ci. Allan Burns rapporte l’observation connu quelques vestiges; chez d’autres enfin, on avait d’un cas où l’on a pris un de ces anévrysmes de la pu constater pendant la vie l’existence d’une tumeur crosse de l’aorte pour une dilatation de l’artère sousanévrysmale qui s’était guérie spontanément, ou dont clavière

on avait provoqué la guérison par la méthode de II résulte de là que l’on ne peut opposer à ces der- Valsalva. niers que la méthode de Yalsalva aidée des appli-

Dans un seul de ces cas , l’oblitération ne s’éten- calions réfrigérantes, ou la ligature à la méthode de dait pas à toute la longueur du tronc de la sou6-cla- Brasdor. vière ; l’artère vertébrale, la cervicale transverse, la

première intercostale avaient conservé leur origine. De l’anéYrysme de l’artère axillaire,

et ces vaisseaux reportaient dans le tronc principal

au-delà du siège de l’oblitération et par une marche Les anévrysmes de l’artère axillaire sont assez rétrograde , le sang qu’ils recevaient des branches fréquens. Ils peuvent affecter différens points de de l’artère carotide du même côté , et de celles des la longueur du vaisseau. Dans quelques cas , la digros troncs du côté opposé. Dans tous les autres ïatation siège à sa partie inférieure; chez quelques cas, l’oblitération s’étendait à tout le tronc de l’artère sujets elle apparaît immédiatement au-dessous de sous-clavière, et par conséquent à l’origine de toutes la clavicule ; chez d’autres elle se développe au nises branches. Alors le sang provenant des divisions veau de cet os. Dans le premier cas , la tumeur se de l’artère earolide externe, qui le recevaient direc- porte vers le creux de l’aisselle, et le remplitde tement du tronc carotidien commun , quand la ma- manière à empêcher le bras de se rapprocher du ladie était à gauche, et par le moyen de leurs ana- corps; dans le second, elle repousse en avant les stomoses avec les artères du côté opposé , quand la fibres charnues, du grand et du petit pectoral , et maladie était à droite, était versé dans les bran- soulève l’extrémité externe de la clavicule qu’elle ches ascendantes des artères fournies par la sous- repousse en haut et en arrière , en laissant entre clavière ; de ces branches ascendantes , il passait elle et la partie moyenne de cet os , un intervalle dans les branches descendantes des mêmes vaisseaux, dans lequel on peut comprimer l’artère sur la sedont les troncs oblitères ne pouvaient pas les ra- conde côte : dans le dernier enfin , elle soulève enmener dans l’artère sous-clavière oblitérée elle- core la clavicule ; mais elle l’embrasse en quelque même , et il parvenait ainsi , à l’aide des communi- sorte et fait saillie à la fois au-dessous et au-dessus cations de quelques-unes de ses branches avec les d’elle; elle ne laisse plus d’intervalle dans lequel on scapulaires communes et les circonflexes, jusque puisse comprimer l’artère axillaire sur la seconde dans le tronc de l’axillaire, d’où il reprenait son cours côte au-dessous de la clavicule, et la compression accoutumé. de ce vaisseau sur la première côte est très-difficile ,

Il existe des communications médiates, entre la sinon impossible. Toutefois ce n’est que dans leur carotide externe et l’axillaire , au moyen de l’occi- origine que les anévrysmes dont il s’agit sont ainsi pitale , des cervicales profondes et transverses , et limités ; quand ils ont acquis un grand développedes scapulaires supérieurs et communes : d’une au- ment , ils occupent à la fois toutes ces positions , tre part, celles qui font communiquer la mammaire c’est-à-dire qu’ils s’étendent depuis la partie inféinterne avec les thoraciques , et celles-ci avec l’a- rieure du creux de l’aisselle jusqu’au-dessus de la cromiale , les circonflexes , etc. , fournissent une clavicule , qu’ils repoussent fortement en haut et nouvelle voie par laquelle le sang de l’épigastrique en arrière. Dans tous les cas , ils sont placés entre et des intercostales peut refluer jusque dans le tronc la veine axillaire qui est en bas et en avant , et les de l’axillaire , pour être distribué au bras. Ces com- nerfs du plexus brachial qui sont en dehors et en munications capillaires dans l’état naturel, se déve- arrière , et , de la compression , de la distension de loppent lorsque l’artère sous-clavière est oblitérée , ces divers organes résultent l’engorgement œdéet aident efficacement à la nutrition des parties, mateux et livide , l’engourdissement et même la Chez tous les sujets où l’on a observé l’oblitération paralysie plus ou moins complète dont le membre totale ou partielle de l’artère sous-clavière, le mem- est presque toujours affecté quand ces anévrysmes bre était bien nourri et avait , pendant la vie , exé- sont anciens et volumineux. Quelquefois , enfin , cuté ses fonctions aussi bien que l’autre ; mais le ces tumeurs repoussant en dedans les côtes sur lerspouls avait été insensible. quelles elles appuient , ou même les usant , et ve-

Ces faits sembleraient devoir rassurer sur les ré- nant enfin faire saillie dans la cavité de la poitrine , sultats de la ligature de l’artère sous-clavière op- à travers les espaces intercostaux , gênent la disposée aux anévrysmes dont ce vaisseau peut être tation du poumon correspondant , et apportent un affecté ; mais si l’on fait attention à sa brièveté , on obstacle plus ou moins considérable à la respiration; verra bientôt qu’aussitôt qu’une tumeur anévrys- dans quelques cas aussi, ils portent leur action male a acquis assez de volume pour apparaître à destructive sur l’humérus lui-même qui est dévié de l’extérieur , outre qu’elle remplit tout l’espace dans sa direction , et plus ou moins promptement altéré, lequel il faudrait manoeuvrer , elle couvre toute I’é- Les anévrysmes de l’artère axillaire , bien que tendue du vaisseau et rend par conséquent la ligature moins graves que ceux de l’aorte et de l’artère sousimpossible. D’ailleurs il est une autre circonstance clavière , constituent néanmoins une des maladies quidoit surtoutéloignerde cette opération, c’est qu’il les plus graves de ce genre, à cause de la proximité est impossible de distinguer les anévrysmes de l’ar- du cœur, du volume qu’ils acquièrent , des difficullère sous-clavière de certains anévrysmes de l’aorte, lés qu’offre la ligature du vaisseau, et du petit qui s’étendent perpendiculairement en hauteur et nombre de vaisseaux collatéraux réservés à l’entre^ viennent faire saillie derrière le sternum , par le- tien delà circulation. Cependant , toutes choses égaquel ils sont étranglés de manière à former une tu- les d’ailleurs, la maladie est d’autant moins grave meur arrondie et circonscrite comme l’est celle que qu’elle est située plus bas.