ANÉVRYSME DE D’ARTÈRE BRACHIALE

H n’y a pas long-temps que les observateurs ont jamais passer par les troncs. On voit dès-lors comreconnu que la circulation peut continuer dans le bien d’obstacles existent au rétablissement du cours

membre après l’oblitération du tronc de l’artère axillaire. Avant ce temps-, on se bornait à traiter ces maladies par la méthode de Valsalva , et lorsque cette méthode échouait, on abandonnait le malade à son sort, ou l’on pratiquait l’amputation d’un bras dans l’article, parce que l’on pensait que la ligature de l’artère axillaire devait nécessairement entraîner la gangrène du membre. C’est à Yan-Swieten , à Sabatier , ainsi qu’à M. Pelletan, que l’on doit d’avoir dissipé l’erreur dans laquelle on était à ce sujet.

Aujourd’hui on oppose la ligature aux anévrysmes de l’artère axillaire comme à ceux des autres artères des membres ; toutefois , cette opération ne réussit pas constamment; et elle a été plusieurs fois suivie, non seulement delà gangrène d’un ou de plusieurs doigts , ou d’une portion plus ou moins étendue de la peau, mais encore du sphacèle complet du membre et de la mort des sujets; car après cet accident les malades sont plongés, dans un tel état de faiblesse ou de stupeur, qu’il est impossible de pratiquer consécutivement l’amputation du bras dans l’article, seul moyen qui resterait de leur conserver la vie. M. Hogdson pense que dans ce cas , les nerfs du plexus brachial avaient dû être liés en même temps que l’artère axillaire ; mais on a vu cet accident arriver dans les cas où la ligature avait embrassé l’artère seule , et il est beaucoup plus probable qu’il a dépendu de l’insuffisance ou même de l’absence des voies par lesquelles la circulation aurait dû continuer; d’ailleurs, l’expérience a prouvé que l’on est d’autant plus exposé à le voir survenir , que la ligature a été appliquée plus haut , parce que alors elle a compromis un plus grand nombre de collatérales. C’est ainsi, par exemple , que quand on lie l’artère axillaire à sa partie inférieure , les artères circonflexes sont les seules dont les troncs ne reçoivent plus directement du sang, et que la communication entre l’artère brachiale et la partie de l’artère axillaire supérieure à la ligature, s’opère au moyen des anastomoses établies entre les branches des artères sus-scapulaire, acromiale, scapulaire inférieure , circonflexes , musculaires supérieures du bras, etc. Mais quand la ligature embrasse l’origine de l’axillaire , le sang ne peut plus être versé dans les branches des vaisseaux venant de cette artère , que par les anastomoses qui les lient avec les branches des artères cervicale transverse , et scapulaire supérieure, qui viennent de la sous-clavière ; de là il parvient dans les branches de l’acromiale , de la scapulaire commune , puis dans celles^les circonflexes et dans celles que la brachiale envoie à la partie supérieure du membre , et enfin dans le tronc de ce vaisseau. Ainsi, dans le premier cas , les branches des circonflexes sont les seuls intermédiaires quiséparent de l’artère brachiale , la partie du vaisseau placée au-dessus de la ligature , dans le second , au contraire tous les troncs qui naissent de l’axillaire deviennent tout-à-coup imperméables , et leurs branches seules restent libres. C’est au moyen de ces branches que le sang , versé par des ramifications assez peu considérables de l’artère sous-clavière, parvient d’anastomoses en anastomoses , des rameaux d’une des branches de l’axillaire dans ceux de la branche suivante , et successivement jusqu’à l’artère brachiale , sans

du sang.

Il résulte de là que l’on doit lier l’artère axillaire le plus bas possible, sans néanmoins se rapprocher assez delà tumeur pour l’intéresser ou pour que l’inflammation traumatique s’y propage ; c’est-à-dire que l’on mettra en usage autant que faire se pourra, le procédé de Desault , puis celui de Chamberlain e ou de Hogdson , puis celui qui consiste à découvrir l’artère au-dessus de la clavicule par une incision parallèle à cet os, ou enfin celui de M. Dupuytren , c’est-à-dire la ligature entre les muscles scalèries.

Mais ce dernier procédé est celui que Ton a le plus d’occasions de pratiquer , parce que , dans la plupart des cas , les malades ne viennent réclamer les secours de l’art que quand la tumeur a acquis un grand volume , et qu’alors en même temps qu’elle descend jusqu’au-dessous du niveau des mamelles , elle remonte au-dessus de la clavicule , qu’elle soulève et qu’elle reporte en haut et en arrière ; circonstance qui rend sa partie supérieure très-profonde et l’opération fort difficile ou même impossible. M. Astley Cooper a été , dit-on , obligé d’y renoncer dans un cas.

La difficulté d’atteindre l’artère quand l’anévrysme remonte très-haut, et la crainte de voir le membre tomber en gangrène, ont fait penser à quelques personnes que , peut-être dans ces cas , il vaudrait mieux prendre le parti d’amputer sur-le-champ le membre dans l’article.

De l’anévrysme de l’artère brachiale..

Les anévrysmes de l’artère brachiale ne présentent rien de particulier ni dans les causes qui les produisent , ni dans les phénomènes dont ils sont accompagnés et qui sont ceux de toutes les maladies de ce genre. Ils siègent le plus souvent au pli du bras , et le plus souvent aussi ils sont le résultat d’une blessure de l’artère ; ils acquièrent rarement un grand volume. On peut leur opposer toutes les méthodes de traitement que nous avons indiquées, mais la plus sûre est la ligature du vaisseau, que l’on doit mettre en usage avec d’autant plus de confiance, qu’à quelque hauteur qu’on la pratique , il existe toujours des vaisseaux collatéraux nombreux et assez considérables pour entretenir la circulation du membre.

En effet, lors même que la ligature est appliquée au-dessous de l’origine de l’artère collatérale externe , les branches supérieures de celle-ci reçoivent des branches des artères circonflexes avec lesquelles elles s’anastomosent , le sang que le tronc lui-même transmet dans la brachiale ; et quand celle-ci est elle-même oblitérée, ainsi que M. Pelletan en a observé un exemple , ce liquide passe des branches supérieures de l’artère collatérale supérieure , dans les branches inférieures de ce vaisseau , qui le versent directement dans celles de la récurrente radiale, d’où il est reporté dans le tronc même des artères de l’avant-bras. Quand la ligature laisse libre l’origine de la collatérale supérieure . le sang passe directement du tronc de celleci dans les branches inférieures, et de là dans les récurrentes radiales. Enfin , quand la ligature est appliquée au-dessous de l’origine de la collatérale

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ANÉVRYSMES,

inférieure , cette artère et la supérieure versent directement le sang dans les récurrentes radiales et cubitales. La liberté des communications est même telle , qu’elle constitue quelquefois un obstacle à la guérison , puisque dans quelques cas on voit les battemens persister , parce que le sang est ramené dans la tumeur par les anastomoses nombreuses qui lient entre elles toutes les parties du système vasculaire du bras.

Toutefois cet inconvénient n’est pas un motif suffisant pour lier en même temps l’artère au-dessus et au-dessous de l’anévrysme, parce qu’on voit quelquefois les battemens cesser d’eux-mêmes au bout de quelques jours. Il faut donc se borner d’abord à lier l’artère au-dessus de la tumeur , et ne recourir à la ligature au-dessous de celle-ci, qu’autant que les battemens , après avoir reparu , persistent pendant assez long-temps pour qu’on ne puisse plus espérer de les voir disparaître spontanément.

Des anévrysmes de l’artère radiale , de l’artère cubitale et de l’artère inter-osseuse.

Les anévrysmes de l’artère radiale , de l’artère cubitale , et surtout ceux de l’artère inter-osseuse , sont assez rares. Quand ils attaquent la partie supérieure du vaisseau , ils réclament la ligature de la partie inférieure de la brachiale. On doit au contraire lier l’artère elle-même quand l’anévrysme siège à la partie inférieure de l’avant-bras, ou dans îa longueur de ce membre ; mais alors il faut appliquer le fil près de la maladie , pour éviter que le sang«qui arrive toujours en abondance par le bout inférieur du vaisseau, ne trouve après avoir traversé la tumeur , un débouché dans quelque collatérale naissant entre la ligature et l’anévrysme, et ne continue d’entretenir celui-ci. Mais les anévrysmes des artères radiale et cubitale ne sont pas toujours placés à l’avant-bras. Dans les cas où la brachiale se divise près de l’aisselle, ils peuvent avoir leur siège au bras lui-même, et sont alors le plus communément pris pour des anévrysmes de l’artère principale de ce membre. Cependant quand l’artère cubitale perce de bonne heure l’aponévrose brachiale , comme cela a lieu le plus ordinairement, et qu’elle est le siège de la maladie , son peu de volume , sa position superficielle, et sa continuation avec la tumeur anévrysmale qui est elle-même sous-cutanée, indiquent suffisamment qu’elle est le siège de l’affection , et que c’est elle qu’il faut découvrir et embrasser par une ligature. Quand , au contraire , les deux artères continuent de marcher parallèlement au-dessous de l’enveloppe aponévrotique du membre , il est impossible de distinguer àpriorilm rs anévrysmes de ceux de l’artère brachiale proprement dite, et quand on procède à l’opération, il peut résulter quelque embarras de cette variété anatomique, parce qu’au lieu d’une artère on en découvre deux. 11 faut alors, pour déterminer quelle est celle qui donne naissance à l’anévrysme et qui doit être liée , les comprimer alternativement , et placer le fil autour de celle dont la compression fait cesser les battemens dans la tumeur.

De l’anévrysme de l’arcade palmaire.

Cet anévrysme est aussi fort rare. On est presque toujours obligé de lier à la fois l’extrémité

inférieure de l’artère radiale et celle de l’artère cubitale.

De l’anévrysme de l’artère iliaque primitive.

Il faudrait que les anévrysmes de l’artère iliaqueprimitive fussent peu volumineux et bien circonscrits, pour que l’on pût pendant la vie assigner leur véritable siège. On conçoit qu’en effet ils peuvent être facilement confondus avec les anévrysmes de la partie la plus inférieure de l’aorte abdominale , qui, en se développant, se seraient un peu portés de côté , ou avec ceux de la partie supérieure des artères iliaque interne et iliaque externe. Au reste , cette difficulté est peu importante , puisque le siège de la maladie la rend tout-à-fait inaccessible aux instrumens, et ne laisse d’autre ressource que le traitement de Valsalva, à moins qu’on ne voulût tenter la ligature de l’aorte, ainsi que l’a fait M. A. Cooper. Ce cas étant le seul de ce genre , et le malade ayant succombé quarante heures seulement après l’opération, il est impossible de dire par quels moyens la circulation se rétablirait dans les deux membres abdominaux après l’oblitération artificielle de l’aorte; mais des cas d’oblitérations spontanées de ce vaisseau peuvent servir à éclairer la question. Dans un cas observé par M. Graham les artères sous-clavières, mammaires internes et supérieure et intercostales qui prenaient naissance au-dessus du rétrécissement , versaient le sang dans trois artères naissant del’aorlë au-dessous du point rétréci, et, celles-ci le ramenaient dans ce vaisseau. Dans un autre cas , observé par Paris , les artères sous-clavières, cervicale transverse, mammaires internes, diaphragmatiques, intercostales supérieures , thoraciques , et scapulaires communes, avaient doublé de volume; mais ce qu’il y avait de plus remarquable , c’est que les branches postérieures de la cervicale transverse et des intercostales supérieures descendaient le long du dos , et venaient s’anastomoser avec les branches postérieures très-dilatées des artères intercostales inférieures au rétrécissement , qui reportaient le liquide dans l’aorte. D’autres anastomoses très-larges unissaient l’artère diaphragmatique supérieure à l’inférieure , et la mammaire interne à l’épigastrique.

Dans tous ces cas , l’obstacle au cours du sang existait au-dessus de la portion abdominale de l’aorte, et îa circulation collatérale a pu facilement s’établir à l’aide desbranches nombreuses qui rampent dans l’épaisseur des parois thoraciques et abdonÿnales , et ces branches , à l’aide des anastomoses multipliées qui les unissent, ont pu sans obstacle ramenerle sang delaparlie supérieure dans la partie inférieure de l’aorte, d’où il a repris son cours accoutumé. Mais il s’en faut de beaucoup qu’il existe entre la partie inférieure de l’aorte et les artères des membres des communications aussi libres ; en effet , l’épigastrique et les lombaires sont les seules artères qui pourraient entretenir la circulation , et la première seule a, sous ce rapport, quelque valeur , puisque seule elle s’abouche avec l’artère crurale , tandis que les autres n’ont en quelque sorte que des communications capillaires et très-éloignées avec les artères qui se distribuent à la hanche et ù la fesse. Toutefois, M. A. Coopéra expérimenté que, sur des chiens auxquels il avait lié l’aorte abdominale, ces artères avaient suffi pour entretenir la vie dans les membres postérieurs ; mais il y a loin de

ANÉVRYSME DE L’ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE. 3oi

îa facilité avec laquelle la circulation collatérale s’établit chez les animaux, avec la manière dont elle se fait chez l’homme. Et d’ailleurs , la nécessité de faire au péritoine trois plaies , dont deux par déchirure, et celle de laisser un corps étranger en contact avec cette membrane jusqu’à la section du vaisseau, ne sont-elles pas des circonstances des plus fâcheuses? Loin de nous toutefois l’idée de blâmer la conduite de M. A. Cooper. Dans la position particulière où il se trouvait , il fallait qu’il prit ce parti , ou qu’il laissât périr son malade sous ses yeux ; il a rempli un devoir.

De l'anévrysme de l’artère iliaque interne.

La position profonde de cette artère doit rendre fort difficile le diagnostic des anévrysmes dont elle peut être affectée, et qui paraissent fort rares. Cependant, dans le cas où ces tumeurs auraient acquis un grand volume , il est probable qu’on en sentirait les batlemens dans la région hypogastrique, et peutêtre à travers le rectum ou le vagin , et que ces signes, joints à la gêne qu’elles apporteraient aux fonctions de la vessie et du rectum, pourraient aider à en faire déterminer le siège et le caractère. Il faudrait alors, si le traitement de Yalsalva échouait , tenter la ligature de l’iliaque primitive, ou celle de l’iliaque interne, si son origine paraissait assez libre pour que l’on pût passer le fil autour d’elle. En cas de ligature de l’iliaque primitive , le sang pourrait revenir au membre par les artères mammaires internes, intercostales inférieures , lombaires , qui le verseraient dans l’épigastrique, dans la tégumenteuse abdominale, et dans la circonflexe iliaque. Les anastomoses de la fin de la mésentérique inférieure, de la sacrée moyenne, et même des branches de l’hypogastrique , avec les artères du côté opposé, pourraient encore lui offrir une voie par laquelle il serait ramené dans les canaux ascendans de la profonde. Quelque faibles que soient ces moyens de communication, cette opération serait à notre avis beaucoup moins dangereuse que celle que fit Bell pour remédier à un anévrysme résultant de la blessure de l’artère iliaque , et dans laquelle il incisa la poche anévrysmale , pour aller chercher l’artère placée dans son fond. Il est difficile de concevoir comment une hémorrhagie immédiatement mortelle n’a pas été le résultat de l’ouverture d’un anévrysme situé de manière à rendre impossible la compression préliminaire du vaisseau au-dessus de la tumeur.

Des anévrysmes des artères fessières et ischiatique.

On conçoit que la profondeur à laquelle ces artères sont situées dans l’épaisseur de la fesse , et leur voisinage, rendent tout-à-fait impossible à distinguer, les anévrysmes qui affectent l’une de ceux qui affectent l’autre, puisque ces tumeurs doivent se développer à peu près au même endroit. Le docteur Stevens est le premier qui ait observé et guéri un anévrysme de l’artère ischiatique. Il se présentait sous la forme d’une tumeur de la grosseur de la tête d’un enfant, agitée de battemens isochrones aux pulsations artérielles , et située sur l’échancrure sciatique. Cette maladie fut traitée avec succès par la ligature de l’artère iliaque interne. On conçoit , en effet, que les nombreuses communications qui existent entre les branches de ce vaisseau , et celles

des artères lombaires et fémorales, sont plus que suffisantes pour entretenir la circulation après son oblitération, même brusque. MM. Atkinson et Pommeray , chirurgiens américains , ont imité la conduite de M. Stevens dans des circonstances à peu près semblables. Le malade du premier a succombé, l’autre est guéri après une forte suppuration.

De l’anévrysme de l’artère iliaque externe.

Les anévrysmes de l’artère iliaque externe affectent le plus ordinairementlapartie la plus inférieure de celte artère , de sorte qu’ils lui sont communs avec l’origine de la crurale , qui se trouve dilatée au-dessus du point où elle donne naissance à la profonde. Ce sont ces anévrysmes que les auteurs ont nommés inguinaux. Ils .sont situés en effet au pli de l’aine , qu’ils remplissent quelquefois depuis le pubis jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure, et s’étendent de la fosse iliaque interne à la partie supérieure , antérieure , et un peu interne de la cuisse, en passant au-dessous de l’arcade crurale , qu’ils soulèvent. Celle-ci , réagissant sur eux , les divise presque toujours en deux lobes plus ou moins marqués. Dans quelques cas , surtout lorsque la maladie a débuté dans la partie supérieure de l’artère fémorale , la portion de la tumeur située à la partie supérieure de la cuisse, est beaucoup plus considérable que celle qui correspond à la fosse iliaque ; d’autres fois, le contraire a lieu, et c’est principalement quand la maladie a affecté d’abord la partie inférieure de l’iliaque externe; enfin, chez quelques sujets , l’arcade crurale sépare les anévrysmes en deux lobes à peu près égaux. Ces tumeurs, abandonnées à elles-mêmes, sont susceptibles d’acquérir un grand volume, malgré la résistance des aponévroses qui les environnent; cependant on lésa vues plusieurs fois se guérir spontanément , par sphacèle. Leur situation rend fort difficile la compression au-dessus d’elles ; cependant dernièrement encore elle a été faite avec succès au moyen d’un bandage imaginé et construit par M. Verdier , dans un cas où probablement l’extrémité supérieure de la tumeur remontait peu au-dessus du niveau de l’arcade crurale. Ce bandage n’était autre chose qu’une espèce de brayer, traversé, au niveau du point vers lequel la compression devait être exercée , par une vis à l’extrémité de laquelle se trouvait une pelote. Mais il n’est pas toujours possible à beaucoup près de mettre ce moyen en usage , et il faut alors recourir à la ligature del’artêre iliaque externe, au-dessus de la tumeur.

Après l’oblitération de cette artère, la circulation se continue dans le membre, au moyen de communications larges qui existent entre les artères mammaires internes, lombaires, iléo-lombaire , fessiêre, ischiatique, sacrée latérale, honteuse interne, obturatrice , et l’épigastrique , la circonflexe iliaque, les honteuses externes , les circonflexes , branches ascendantes de la profonde , qui ramènent le sang , soit directement dans l’artère fémorale , soit par l’entremise du tronc delà profonde , quand celui-ci n’est pas oblitéré , soit quand , au contraire , le calibre du tronc de cette dernière artère est effacé , dans les branches descendantes de la profonde et de la circonflexe externe, qui le reportent aux articulaires , d’où il repasse dans l’artère principale du membre. Dans tous les cas, l’artère iliaque externe

ANEVRYSMES.

est oblitérée, à partir du point où elle est liée jus- <{ifà sa partie inférieure 5 ordinairement l’artère épigastrique verse dans la partie supérieure de l’artère fémorale une quantité de sang suffisante pour s’opposer au resserrement et à l’oblitération decelïeei dans le point correspondant , mais insuffisante pour entretenir la maladie ; dans quelques cas , ce filet de sang va se distribuer à la cuisse à travers un canal étroit, constitué par l’artère fémorale, rétrécie depuis le lieu où elle reçoit l’artère épigastrique , jusqu’à celui où elle donne naissance à la profonde ou à quelque collatérale un peu considérable, lorsque l’origine de cette dernière est ellemême oblitérée. Dans d’autres cas , au contraire, ce canal lui-même n’existe pas, de sorte que l’artère principale , perméable seulement dans le point où vient s’aboucher l’artère épigastrique, est oblitérée au-dessus et au-dessous j le sang versé parce vaisseau repasse alors dans le tronc de l’artère iliaque antérieure , qui s’abouche au même point.

La récidive de la maladie, ou pour mieux dire le retour desbattemens dans la tumeur , est bien plus à craindre quand l’origine delà profonde n’est point oblitérée , ce qui a souvent lieu , et que la tumeur anévrysmale est fort rapprochée de cette origine , parce que cette artère volumineuse verse dans la crurale une quantité considérable de sang que lui fournissent les deux circonflexes, qui le reçoivent directement de la fessière et de l’obturatrice. Quand, au contraire , cette artère est oblitérée , le sang qui parcourt ces deux vaisseaux se porte directement dans leurs branches descendantes, et se verse, d’une part, dans la perforante supérieure , qui le ramène beaucoup plus bas dans la profonde, et le transmet en partie à la perforante suivante ; et, d’autre part, dans les articulaires supérieures, qui s’anastomosent directement avec la branche descendante de la circonflexe externe ; dans ce cas , par conséquent , la récidive est presque impossible.

La ligature de l’artère iliaque externe, pratiquée, pour la première fois, par M. Abernethy , est une des opérations de ce genre qui ont eu le plus de succès.

De l’anévrysme de l’artère crurale.

Lorsque les anévrysmes de l’artère crurale affectent ce vaisseau au-dessus , au niveau , ou au-dessous , mais très-près de l’origine de la profonde , et qu’ils ne soulèvent pas l’arcade crurale, on peut leur opposer la compression exercée sur le corps du pubis , à l’aide de laquelle on parvient sans difficulté à suspendre les battemens dans la tumeur ; mais dans le plus grand nombre de cas , les moyens par lesquels on l’exécute , agissant en même temps sur le nerf crural , déterminent des douleurs intolérables qui la rendent insupportable. On est donc presque toujours obligé de recourir à la ligature , et celle-ci doit être appliquée sur la fin de l’artère iliaque externe. La circulation est entretenue dans le membre par les voies que nous avons indiquées dans le chapitre précédent. Quand, au contraire, ces tumeurs affectent l’artère crurale dans la partie de son trajet placée au-dessous de l’origine de l’artère profonde , de manière à laisser entre elles et cette origine un intervalle assez considérable pour que l’on puisse lier l’artère crurale sans trop se rapprocher ni de l’un ni de l’autre de ces points , il faut pratiquer la ligature de Tarière crurale, de manière

à respecter la profonde, par le moyen de laquelle la circulation s’entretient très-librement dans la partie. En effet, les anastomoses successives des perforantes entre elles et avec les articulaires , celle de la circonflexe externe]avec les mêmes vaisseaux, suffisent pour ramener le sang dans l’artère poplitée; toutefois , il faut toujours laisser entre la ligature et l’origine de la profonde un intervalle de deux pouces au moins. Il vaudrait mieux pratiquer la ligature au-dessus de ce vaisseau, que de la pratiquer trop près au-dessous de son origine. Lorsque la tumeur est placée assez bas, c’est à quatre ou cinq pouces au-dessous de l’arcade crurale qu’il convient de mettre le vaisseau à découvert et de le lier. Là , il est plus superficiel , plus facile à atteindre, et on ne court aucun risque de rencontrer la profonde , qui naît en général à un pouce et demi, rarement à deux pouces au-dessous de l’origine de la crurale. C’est encore dans ce point qu’il convient de lier l’artère crurale, quand l’anévrysme affecte la partie inférieure de l’artère. L’expérience en effet, a prouvé que , lors même que Ton applique la ligature sur l’extrémité inférieure du vaisseau près de son passage à travers l’anneau des adducteurs, comme cela a lieu quand on opère pour un anévrysme de l’artère poplitée , d’après le procédé de Hunter, Tarière crurale s’oblitère presque toujours dans toute son étendue, c’est-à-dire depuis le point lié jusqu’à l’origine de la profonde, parce qu’entre ces deux points elle ne fournit aucune branche capable d’y ramener une quantité de sang suffisante pour entretenir son calibre. Dans quelques cas cependant , on a vu un de ces vaisseaux verser dans l’artère crurale, à quelque distance de la ligature, un filet de sang qui était immédiatement repris par un autre : de sorte que l’artère principale se trouvait oblitérée depuis le lieu correspondant à la ligature , jusqu’à celui ou elle recevait les deux rameaux collatéraux , et où, quoique rétrécie, elle avait conservé sa perméabilité, et depuis ce point jusqu’au lieu d’origine de la profonde.

C’est sur l’artère crurale que Ton place la ligature lorsque Ton opère un anévrysme de l’artère poplitée d’après la méthode d’Anel. Hunter faisait cette opération à la réunion du tiers-inférieur de la cuisse avec le tiers-moyen du membre, un peu au-dessus du passage du vaisseau dans l’anneau du troisième adducteur; mais dans ce lieu, l’artère est recouverte par le muscle couturier, qu’il faut écarter en devant ou en arrière , ou qu’il faut couper en travers, comme le faisait ce chirurgien; elle est plus profonde que partout ailleurs ; et comme ce$ difficultés ou ces inconvéniens ne sont rachetés par aucun avantage, puisqu’ils ne conduisent à ménager aucune collatérale importante , ainsi que l’ont démontré les travaux de Scarpa, les chirurgiens préfèrent généralement aujourd’hui appliquer la ligature plus haut , et c’est encore le procédé que nous avons indiqué qu’ils ont choisi.

Nous ne terminerons pas cet article sans faire remarquer que l’anévrysme de la poplitée étant un des plus communs , la ligature de l’artère crurale est aussi une de celles que Ton pratique le plus fréquemment, et que c’est principalement sur cette artère que les chirurgiens se sont exercés , soit dans les modifications qu’ils ont apportées à la composition et à la forme des fils , soit dans la manière de les appliquer, soit dans l’invention des diverses