DIXIÈME CLASSE DE MALADIES

• ALTÉRATIONS DES TISSES CONSISTANT DANS L’OBSTRUCTION PLES OE MOINS COMPLÈTE D’OEVERTERES , DE

CONDEITS , OE DE CANAEX NATERELS , OE OBSTRUCTIONS.

Des obstructions en général.

Il n’est peut-être pas en pathologie un terme plus vague que le mot obstruction. Les obstructions, tant qu’a régné l’humorisme exclusif, ont occupé beaucoup de place dans les traités généraux de médecine; mais à mesure que le solidisme a prévalu, elles ont été peu à peu rayées des cadres nosologiques. Les obstructions du foie , par exemple , sont aujourd’hui rattachées à l’histoire de l’hépatite , et à celle des squirrhes et des tubercules du foie; il en est de même de toutes les affections analogues ; et les

maladies qu’on regardait autrefois comme l’effet de la rétention des humeurs, sont pour la plupart considérées comme des effets de l’inflammation des organes. Nous ne donnerons donc le nom d’ obstructions qu’aux maladies qui reconnaissent pour cause un obstacle plus ou moins complet au passage , à l’excrétion , ou à la circulation d’une substance quelconque nécessaire à l’exercice d’une fonction , obstacle ayant nécessairement son siège dans les ouvertures, les conduits ou les canaux naturels du corps humain. Quand l’obstruction sera incomplète, nous lui donnerons le nom de rétrécissement , et

3„G RÉTRÉCISSEMENS.

celui d'occlusion ou d'oblitération , lorsqu’elle sera la difficulté ou de l’impossibilité qu’elles éprouvent complète. à franchir l’obstacle. Cette dilatation peut être por-

La cause la plus fréquente des obstructions est lée au point d’entraîner la rupture du conduit , ou l’inflammation. C’est en laissant après elle , soit un sa perforation par suite d’inflammation; et alors gonflement permanent des tissus qui forment les les liquides ou les solides accumulés , et ceux qui bords d’une ouverture ou les parois ij’une cavité , arrivent sans cesse , trouvant plus de facilité à s’ésoit des végétations , des excroissances, des pro- couler par la voie nouvelle qu’ils se sont eux-mêductions morbides de toute espèce , qui ferment mes pratiquée , y passent presque en totalité , et ne plus ou moins complètement une ouverture ou un rencontrant sur leur passage que des tissus inhabiconduit , que cette forme de l’irritation produit des tués à leur contact , ils les enflamment violemment, obstructions. Elle peut encore produire le même et les frappent souvent de mort rapide. Dans ces effet en déterminant la sécrétion d’une matière qui, cas, la vie du malade est souvent mise dans un venant à s’épaissir , obstrue les conduits ; mais ici péril imminent, lorsque les organes enflammés par c’est le corps étranger qui constitue en quelque le contact des substances déviées sont très-imporsorte la maladie , et les tissus n’ont subi aucune al- tans. Si au contraire ces organes sont d’une importération , tandis que le contraire a lieu dans les ob- lance secondaire , si le conduit qui s’est ouvert ne structions proprement dites ; il ne fout donc pas remplit pas une de ces fonctions sans lesquelles la confondre des maladies aussi distinctes. Mais les vie ne saurait exister, si le liquide qui s’échappe obstructions peuvent encore reconnaître d’autres n’est qu’un produit de sécrétion , il se fraie une causes, telles qu’un œdème actif du tissu cellulaire nouvelle voie , par laquelle il est porté au-dehors , sous-muqueux qui avoisine quelques ouvertures na- voie dont il est souvent difficile de le détourner turelles , des cicatrices bridées qui succèdent à une (Voyez Fistules ).

perte de substance , à une brûlure , à une fracture L’examen anatomique des ouvertures ou conduits comminutive près du côté extérieur, etc. Remar- obstrués, fait reconnaître un engorgement plus ou quons toutefois que dans la production de ces ob- moins considérable des bords ou des parois de ces structions, l’inflammation joue encore le premier parties , des indurations , des carlilaginifications , rôle. Enfin , une tumeur quelconque, développée des ossifications , des callosités , des excroissances , dans le voisinage d’un conduit, peut le comprimer, des végétations, des cicatrices difformes et bridées, l’aplatir, et le rendre plus ou moins perméable au des adhérences, etc. On voit par cette simple énuliquide qui le parcourt naturellement ; mais , dans mération des désordres cadavériques , que les obce cas, l’obstruction est purement accidentelle. Nous structions dépendent d’une foule de lésions diverdevons cependant la rapprocher des précédentes, ses dont elles ne sont en quelque sorte que le sympparce que souvent pendant la vie, il ne nous est tome. Leur histoire devrait donc à la rigueur être possible de reconnaître que l’obstruction sans pou- rattachée à celle de ces lésions. Mais comme penvoir remonter à sa cause. dant la vie , il est presque toujours impossible de

Les conduits ou orifices naturels ont reçu primi- reconnaître la nature de ces lésions , et que les tivement des dimensions calculées sur la nature des seuls symptômes par lesquels elles se manifestent fonctions qu’ils ont à remplir; ces dimensions ne sont précisément ceux de l'obstacle au cours ou au peuvent donc se trouver diminuées sans que les fonc- passage des substances qui traversent nalurelletions n’éprouvent un trouble plus ou moins grand, ment les ouvertures ou les conduits qu’elles affecqui peut exercer, soit immédiatement, soit à la tent , on est forcé de leur consacrer une étude parlongue , la plus fâcheuse influence sur la santé de liculière.

l’individu. Mais , suivant le degré de l’obstruction , Dilater les ouvertures ou les conduits incomplèlela nature et l’importance de l’organe qu’elle affecte, ment obstrués, rétablir ceux qui le sont entièrement, les symptômes sont différens et plus ou moins gra- ou les remplacer par une ouverture ou un conduit ves, et ne peuvent être exposés d’une manière gé~ artificiel, telles sont les indications toutes natunérale. Un seul accident leur esûcommun à presque relies que les obstructions présentent à remplir, tous , c’est la dilatation du conduit au-dessus du Divers moyens sont mis en usage pour parvenir à point obstrué, dilatation produite par le séjour ces résultats ; nous les ferons connaître en traitant forcé et l’accumulation des matières , en raison de de chaque obstruction en particulier.

ORDRE PREMIER

RÉTRÉCISSEMENS.

Des rétrécissemens en général.

Les rétrécissemens ne sont, à vrai dire, dans le plus grand nombre des cas , que le premier degré des obstructions. Cependant il en est plusieurs , tel que celui des orifices du cœur , qui ne s’élèvent jamais au degré de l’oblitération, de même qu’il est des oblitérations qui ne commencent pas par des rétrécissemens ; telle est le plus souvent l’occlusion

de la pupille. Ces considérations nous obligent à faire deux ordres d’obstructions.

L’ouverture des paupières, les points lacrymaux, le canal nasal , le conduit auditif, les conduits salivaires , les bronches , les orifices du cœur , l’œsophage , le rectum , l’anus , l’urèthre , le prépuce , et le vagin , peuvent devenir le siège d’un rétrécissement. L’inflammation en est la cause la plus ordinaire. Souvent dans les membranes muqueuses, le

RÉTRÉCISSEMENT DU CONDUIT AUDITIF. 3o7

rétrécissement est passager; et tantôt il dépend d’une contraction spasmodique du plan contractile placé derrière ces membranes , contraction que la plus légère excitation suffit pour produire ( voyez névroses des membranes muqueuses) ; tantôt il est l’effet d’une congestion sanguine rapide qui s’est opérée sur un point de ces membranes, les a gonflées, et a diminué d’autant le calibre du conduit qu’elles revêtent. Ces rétrécissemens sont remarquables par leur fugacité et par la facilité avec laquelle ils se reproduisent , et ces caractères les distinguent suffisamment de ceux que nous devons étudier ici. Toutefois ils en prennent souvent les caractères , et voici comment cela arrive. Après plusieurs récidives de contractions spasmodiques ou de congestions, la membrane muqueuse reste dans un état d’irritation qui va toujours croissant, et il s’y développe à la longue une véritable inflammation. Alors diverses matières déposées et organisées à sa surface , diminuent la capacité du conduit qu’elle tapisse ; alors s’opèrent dans son épaisseur et dans celle des tissus sous-jacens diverses transformations, d’où résultent les rétrécissemens organiques ou permanens des auteurs, les véritables rétrécissemens.

Les rétrécissemens n’apportent dans les commeneemens qu’un faible obstacle au passage des liquides , et ils restent long-temps inaperçus ; mais comme ils tendent sans cesse à s’accroître , l’obstacle devient de jour en jour plus grand et le cours du liquide de plus en plus difficile. De temps en temps , sous l’influence des causes ordinaires de l’irritation, la partie rétrécie s’enflamme toul-à-coup, et alors le cours du liquide est brusquement et complètement interrompu . Quand cet état inflammatoire est dissipé , les choses reviennent dans l’état qui avait précédé ; seulement on remarque que le rétrécissement est un peu plus considérable. Après un plus ou moins grand nombre d’accidens de ce genre, et souvent sans qu’ils aient eu lieu, le rétrécissement arrive au poinbde former les matières à s’accumuler et à séjourner au-dessus du lieu qu’il occupe ; de là la dilatation, la perforation, la rupture du conduit, ainsi que nous l’avons dit précédemment.

Le traitement des rétrécissemens repose sur les bases que nous avons indiquées en parlant des obstructions en général. Dilater le conduit rétréci , prévenir son rétrécissement ultérieur, détruire les causes matérielles qui les constituent , telles en sont les indications. Une compression excentrique à l’aide d’instrumens que nous ferons connaître , remplit la première ; on nomme cette médication la dilatation ; elle est infidèle parce qu’elle ne fait qu’affaisser ou écarter les tissus gonflés ou rapprochés, et qu’ils reprennent ordinairement leur état anormal aussitôt qu’on la suspend. Dans quelques cas cependant, elle est suivie de succès; nous les ferons connaître. La destruction partielle des tissus altérés ou la destruction complète des productions morbides qui les recouvrent , forme la seconde indication ; c’est par la cautérisation qu’on la remplit le plus communément ;' Y incision est quelquefois nécessaire; mais nous étendre davantage sur ces médications serait anticiper sur l’histoire des rétrécissemens en particulier.

Du rétrécissement du conduit auditif.

Causes. Le conduit auditif peut être rétréci par

le gonflement des parties osseuses , cartilagineuses et membraneuses qui concourent à le former , et par des végétations polypeuses. Le gonflement porte très-rarement sur la partie osseuse, la dureté extrême dont elle est douée pouvait le faire pressentir ; il porte quelquefois sur la partie cartilagineuse, et coïncide alors avec une dartre opiniâtre fixée sur l’oreille externe; mais c’est la peau qui tapisse l’entrée du conduit auditif qui en est le plus souvent le siège : la tuméfaction succède dans ce cas à un érysipèle à la face , ou à une variole très-confluente. La membrane qui revêt l’intérieur du conduit est d’un tissu plus serré , aussi ne la trouve-t-on notablement boursouflée que dans les cas d’otite aiguë chez les enfans scrofuleux.

Symptômes , marche, durée, terminaisons.

Quelle que soit la cause du rétrécissement du conduit auditif, il est digne de remarque que l’étroitesse peut être extrême , que les parois même peuvent se toucher, sans que l’ouïe soit notablement affaiblie : le plus souvent le malade n’accuse qu’un bourdonnement, un sifflement ou des tintemens continuels : c’est le seul symptôme quand le rétrécissement tient à l’aplatissement du méat osseux ; mais il dure toute la vie.

Le rétrécissement dû à une otorrhée cesse ordinairement avec l’écoulement qui l’a fait naître ; on le voit cependant quelquefois persister pendant plusieurs années chez les enfans scrofuleux, et chez eux il entretient la surdité capable d’altérer le timbre de la voix , d’embarrasser la prononciation.

Le gonflement des parties molles du conduit auditif est-il dû à une affection dartreuse ; il s’accompagne de prurit insupportable, rarement il cause la surdité ; mais par intervalles une inflammation aiguë vient s’enter en quelque sorte sur cette irritation chronique : le méat auditif se ferme complètement, les douleurs sont excessives; en quelques jours, il est vrai, on obtient la résolution, mais elle est toujours incomplète, et par suite une nouvelle crise inflammatoire est sans cesse imminente; la santé s’altère, les malades tombent dans le marasme ; le pronostic dans ce dernier cas est très- i fâcheux.

Caractères anatomiques. L’étiologie toute anatomique du rétrécissement du conduit auditif a fait ressortir suffisamment la nature de cette maladie ; la dissection ajoute peu de données.

Le prolongement de la peau qui revêt le conduit auditif est plus ou moins tuméfié ; la membrane est quelquefois molle, fongueuse, blafarde (scrofuleux) ; elle est souvent humectée, baignée par une matière puriforme; fétide. Quand la tuméfaction est liée à une affection dartreuse , le conduit auditif est sec, recouvert de pellicules farineuses; il a perdu alors une grande partie de sa sensibilité. A la longue, l’orifice du conduit auditif devient le siège d’un engorgement lardacé qui reste stationnaire. La portion cartilagineuse du méat auditif est sensiblement épaissie. Une membrane, une cloison accidentelle peut s’établir dans le conduit auditif, et le boucher plus ou moins complètement. Est-ce une fausse membrane? Il est plus probable que cette sorte de diaphragme est due à l’adhérence qui s’établit entre les surfaces opposées de la membrane du conduit auditif, rapprochées par le gonflement inflammatoire; cette cloison est quelquefois renforcée de plu-

RÉTBÉCISSEMENS.

sieurs couches de matière cérumineuse (Voyez Corps étrangers).

Traitement. Quand l’étroitesse du conduit auditif dépend de l’épaississement des parties molles, on peut les amincir , les affaisser en faisant longtemps usage d’un corps dilatant, d’éponge préparée, ou de tentes de charpie : ces moyens peuvent agir aussi efficacement sur la portion cartilagineuse du conduit auditif rétrécie. M. Earle , il y a quelques années , dans un cas où le prolongement cutané du conduit auditif était très-fortement épaissi , fit une injection avec une solution assez concentrée de nitrate d’argent; une escharre se détacha au bout de quelques jours : les accidens cessèrent. Si le gonflement est porté au point d’amener l’adhérence des bords de l’orifice du méat auditif, on détruit cette adhérence par une petite incision cruciale, dont les lèvres sont tenues écartées par une mèche de charpie. Quand le rétrécissement du conduit auditif dépend d’une otorrhée , et affecte un scrofuleux, il faut quelquefois avoir recours à l’application des vésicatoires derrière les oreilles. Est-il lié à une maladie dartreuse , les exutoires sont le plus souvent sans action. M. Itard a obtenu dans ce cas une guérison complète , en faisant prendre des bains de vapeur. Enfin , quand le conduit auditif est aplati , il faut y introduire une canule d’or , qui ait son diamètre et sa forme, et qui soit évasée du côté de la conque.

Du rétrécissement de l’ouverture des paupières.

Le rétrécissement de l’ouverture des paupières reconnaît le plus ordinairement pour cause , une cicatrice difforme provenant d’une plaie ou d’une brûlure avec perte de substance. On parvient rarement à guérir cette difformité. Si l’on incise la cicatrice , les corps étrangers qu’on interpose entre les lèvres de l’incision , pour qu’elles se cicatrisent séparément , sont presque toujours repoussés , et le but est manqué. Nous renvoyons aux vices de conformation pour de plus longs détails sur cette affection.

Du rétrécissement des points lacrymaux.

La membrane muqueuse qui tapisse les conduits lacrymaux peut s’engorger par l’extension de l’inflammation , qui siège souvent sur le sac lacrymal ou sur la conjonctive : ce gonflement rétrécit les points lacrymaux , qui sont peu extensibles ; les larmes cessent d’être absorbées , il survient un épi phora. Le traitement de ces rétrécissemens est essentiellement antiphlogistique; il faut combattre l’état inflammatoire de la conjonctive ou du sac lacrymal : on conçoit aisément que les moyens dilatans ne feraient qu’augmenter l’irritation , et rendraient la coarctation plus rebelle.

Du rétrécissement du canal nasal.

Le canal nasal est rétréci le plus souvent par Tengorgement que développent, dans la membrane muqueuse qui le revêt, les maladies du sac lacrymal et celles de la pituitaire. Ces maladies sont, l’inflammation du sac lacrymal , ses ulcérations , le coryza , etc. Le canal nasal peut encore être rétréci par une exostose , par une esquille, etc. La coarctation spasmodique du canal nasal, admise, par

J.-L. Petit, ne nous paraît pas possible; nous en avons dit les raisons dans nos généralités sur les membranes muqueuses. Quelle que soit la cause du rétrécissement , les larmes sont arrêtées dans leur cours ; si l’obstacle tient à l’état du conduit osseux , à une exostose, elles s’écoulent sur la joue avec leurs qualités naturelles ; elles sont au contraire mêlées 4le pus, elles sont chaudes, irritantes, quand l’obstacle est dû à un engorgement inflammatoire. Dans les deux cas , on voit survenir au grand angle de l’œil une petite tumeur , tantôt douloureuse , tantôt indolente , avec ou sans changement de couleur à la peau , se vidant par la pression soit dans les fosses nasales , soit par les points lacrymaux ; cette tumeur tendue , rénitente, est formée par le sac lacrymal que remplit une matière puriforme dans le rétrécissement inflammatoire , et qui contient des larmes seulement dans le rétrécissement par compression ( Voyez Fistules ).

Le rétrécissement inflammatoire du canal nasal est assez facile à guérir dans le principe ; il ne faut songer à la dilatation qu’après avoir usé des moyens antiphlogistiques , qui doivent principalement consister dans l’application fréquemment renouvelée , d’une ou deux sangsues à l’entrée de là narine correspondante au rétrécissement et vers l’angle interne de l’œil alternativement, et dans les fumigations émollientes. Lorsqu’on emploie ces moyens trop tard , la phlegmasie passe à l’état chronique , la membrane muqueuse devient tantôt fongueuse, tantôt calleuse ; elle peut s’ulcérer , et alors on voit survenir une autre série de symptômes qui appartiennent à l’histoire des fistules lacrymales. Avant que la phlegmasie chronique ait si profondément altéré la membrane muqueuse , on a quelquefois recours avec avantage aux exutoires; un traitement anti-scrofuleux peut être utile chez les individus qui présentent tous les attributs de la constitution qu’on désigne par ce nom.

Lorsque le traitement antiphlogistique local et révulsif, seul ou aidé de l’administration des antiscrophuleux ou des antisyphilitiques , quand ces moyens sont indiqués, ne réussit pas à faire cesser complètement les accidens , il faut employer des moyens plus directs pour faire cesser l’obstacle au cours des larmes.-

Le plus anciennement usité est la compression que l’on exerçait sur la tumeur lacrymale, au moyen de divers bandages mécaniques, qui sont aujourd’hui abandonnés à cause de leur inefficacité , des douleurs et de l’inflammation qu’ils ne tardaient pas à provoquer.

A la compression a succédé la méthode d’Anel , qui consiste à désobstruer le canal nasal à l’aide d’un stylet , et à y pousser des injections de diverses natures. Sthaal, avant Anel , avait sondé le canal nasal , mais c’était pour se guider dans une incision qu’il y voulait faire ; Anel est le premier qui ait employé le cathétérisme comme moyen thérapeutique.

Le cathétérisme du «anal nasal se fait par le conduit lacrymal supérieur, parce qu’il est plus facile de donner à ce conduit une direction parallèle à celle du canal nasal qu’à l’inférieur. On se sert pour le pratiquer d’un stylet très-délié , terminé à l’une de ses extrémités en bouton olivaire assez fin pour pouvoir être engagé dans le point lacrymal supérieur ; à partir de cette extrémité, la grosseur du