RÉTRÉCISSEMENT DU CANAL NASAL

stylet augmente graduellement jusqu’à l’extrémité opposée, afin que l’instrument ne soit pas trop flexible. Le malade est assis sur un siège solide et bas , la tête renversée en arrière et appuyée contre la poitrine d’un aide, ses jambes étendues sont placées entre celles du chirurgien, qui est debout devant lui : alors celui-ci tenant le stylet entre le pouce et l’indicateur delà main droite , pour opérer sur le côté gauche, et vice versa, relève la paupière avec l’autre main , de manière à la tirer légèrement vers les tempes , et à la renverser un peu en dehors. Le point lacrymal supérieur paraissant alors à découvert , il y engage l’extrémité boulonnée du stylet , en la présentant dans une direction perpendiculaire à l’épaisseur du bord delà paupière ; cela fait, il fait décrire à l’extrémité opposée du stylet un mouvement de quart de cercle, par suite duquel tout le corps de l’instrument prend une direction oblique de haut en bas , de dehors en dedans , et un peu d’avant en arrière , c’est-à-dire parallèle à celle du conduit lacrymal , et il le pousse jusque dans le canal nasal. Enfin , lorsqu’il est parvenu dans ce conduit , il relève l’extrémité libre du stylet pour lui donner une direction .verticale , et le pousse alors parallèlement à celle du canal nasal , c’est-àdire de haut en bas , après avoir relâGhé la paupière ; il le conduit ainsi sans violence et en le faisant tourner entre les doigts , jusqu’à ce que le malade éprouve dans la narine un chatouillement qui indique que son extrémité est arrivée à la partie la plus basse des voies lacrymales; il le relire alors, et pousse l’injection , qui doit être , suivant le besoin, émolliente, détersive, ou même astringente et tonique.

On choisit, pour pratiquer l’injection , le point lacrymal inférieur, parce que sa direction est plus transversale, que la paupière inférieure et moins mobile que la supérieure , et que la joue du malade peut prêter un pointd’appuiàla main de l’opérateur. Anel se servait pour injecter les voies lacrymales d’une petite seringue d’argent, terminée par un siphon en or, assez fin pour pouvoir pénétrer sans difficulté dans les points lacrymaux. Cet instrument est tenu de la main droite pour opérer sur l’œil gauche du malade , et vice versa. On saisit son corps entre les doigts indicateur et médius , tandis que le pouce est passé dans l’anneau qui termine le piston , la paupière inférieure est légèrement renversée avec l’autre main; on présente alors le syphon de la seringue au point lacrymal inférieur dans une direction perpendiculaire à l’épaisseur du bord de la paupière , et lorsqu’il y est engagé on relâche celle-ci , on porte le corps de la seringue en dehors de manière à lui donner une direction horizontale de dehors en dedans , et les deux derniers doigts de la main prenant un point d’appui sur la partie voisine de la joue , on pousse le piston avec douceur. L’opération réussit quand le malade sent que le liquide tombe dans le nez; il faut alors lui faire pencher la tête en avant , pour empêcher que la matière de l’injection ne tombe dans l’arrière gorge, et ne provoque de la toux en pénétrant dans les voies aériennes.

Cette méthode a opéré quelques guérisons; mais il est évident qu’elle ne peut être de quelque utilité que dans les cas où il existe plutôt un engouement qu’un véritable rétrécissement du canal nasal ; car le stylet est trop grêle pour surmonterdevive force

un obstacle, et fût-il plus solide, sa pointe serait toujours trop déliée pour qu’il fût prudent de la faire pénétrer avec effort, puisqu’elle produirait presque nécessairement alors de fausses routes , qui auraient au moins l’inconvénient d’égarer les injections et de les rendre inutiles , si elles n’avaient pas celui d’occasionner des accidens inflammatoires.

Frappé de ces inconvéniens , Laforest , en reprenant une idée qu’avait eue Bianchi en i?i5 , a proposé , pour injecter les voies lacrymales , une méthode plus efficace, qui consiste à les sonder, et à pousser les injections par l’ouverture inférieure du canal nasal. 11 se servait pour cela d’algalies creuses et de sondes pleines , recourbées à la manière des algalies dont on se sert pour le cathétérisme de la vessie , mais de dimensions proportionnées à celles des voies lacrymales. Si la sonde creuse pémétrait avec facilité , Laforest la laissait en place , et s’en servait pour faire plusieurs fois par jour des injections , à l’aide d’une petite seringue dont le syphon était disposé de manière à pouvoir facilement être ajusté sur elle. Si au contraire l’algalie creuse était trop faible , il employait la sonde pleine , qui franchissait plus facilement l’obstacle. Il la laissait en place pendant quelques jours , après il la remplaçait par l’algalie creuse, et il faisait les injections.

La manière de placer l’un ou l’autre de ces instrumens est la même. Le malade étant assis sur un siège un peu élevé, et sa tête étant maintenue par un aide , le chirurgien, debout au-devant de lui, ou assis sur un siège plus élevé, saisit l’instrument par son extrémité droite entre le pouce et l’indicateur de la main droite pour opérer à gauche et vice versa. Il présente l’instrument à plat à l’ouverture de la narine , la convexité de sa courbure tournée du côté de la cloison. Pour le conduire bien convenablement, il doit se rappeler, d’une part, que le cornet inférieur, qui forme une espèce de voûte sous laquelle l’orifice inférieur du canal nasal se trouve placé , descend jusqu’à environ deux lignes du plancher des fosses nasales; d’autre part, que cet orifice est situé dans un enfoncement qui se trouve derrière la saillie assez considérable que forme en avant la base de l’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur; il dirigera donc la sonde d’avant en arrière, en appuyant son bec sur la ligne de réunion de la paroi inférieure avec la paroi externe delà cavité olfactive , jusqu’à ce qu’il sente qu’il est parvenu en arrière de l’apophyse montante de l’os maxillaire , ce dont il sera assuré lorsque cherchant à ramener l’instrument en avant , il sera arrêté par cette apophyse; alors, dirigeant en haut et en dehors le bec de l’algalie, et portant son extrémité opposée en bas et en dedans , il le fera pénétrer de bas en haut dans le canal nasal , en lui imprimant un mouvement de bascule analogue à celui par lequel on fait pénétrer une sonde dans la vessie. La profondeur à laquelle l’instrument a pénétré la direction qu’il a suivie, la fixité qu’il acquiert , et la possibilité de sentir son bëc à travers les parties molles qui correspondent au grand angle de l’œil , sont des signes auxquels on reconnaît qu’il a pénétré dans le canal nasal. Cette méthode , fort ingénieuse a réussi entre les mains de son auteur , nonseulement dans des cas de simple embarras dans les voies lacrymales , mais encore dans certains cas

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fort compliques ; et on ne peut disconvenir qu’elle ne soit plus efficace que celle d’Anel • elle l’est surtout beaucoup plus que celle que Louis avait proposée, et qui consistait à diriger dans la narine , du côté affecté, des fumigations de diversesnatures. Mais elle' demande beaucoup d’habitude et une certaine dextérité , pour surmonter les difficultés qui naissent dans quelques cas d’un rétrécissement trop considérable , d’une courbure extraordinaire du canal, du prolongement du cornet inférieur vers la paroi inférieure des fosses nasales , de son rapprochement de la paroi externe , etc. D’ailleurs , quoique plus efficace que celle d’Anel, elle ne réussit que contre les engorgemens peu considérables de la membrane muqueuse du canal nasal ; aussi a-t-elle compté peu de partisans , et est-elle aujourd’hui à peu près généralement abandonnée.

C’est à l’emploi de ces moyens que s’est borné pendant quelque temps le traitement desrétrécissemens du canal nasal ; les méthodes beaucoup plus efficaces qu’il nous reste à faire connaître étaient, en général, réservées pour les cas où il était survenu une fistule lacrymale. Mais comme toutes ont pour but de détruire l’obstacle au cours des larmes, elles doivent trouver place ici.

On a d’abord pensé à créer une route nouvelle aux larmes en perforant l’os unguis dans la partie qui correspond à la gouttière lacrymale. Woolhouse, qui , le premier, a tiré de l’oubli cette méthode indiquée par Paul d’Egine, et dont on lui a attribué l’invention , l’exécutait au moyen d’une sonde cannelée pointue , qui lui servait à briser l’os unguis ; après avoir incisé suivant une ligne courbe le sac lacrymal, et avoir détaché le périoste de l’os avec un déchaussoir , il enlevait les esquilles , entretenait pendant quelques jours l’ouverture avec une tente, et substituait ensuite à celle-ci une canule portant un rebord qui l’empêchait de tomber dans les fosses nasales. Cette canule était maintenue en place, et les lèvres de la plaie restaient écartées jusqu’à ce que les bords de l’ouverture fussent devenus calleux ; alors il la remplaçait par une autre canule plus petite et sans rebord , qui devait se trouver exactement embrassée par la circonférence de l’ouverture de l’os , et par-dessus laquelle il réunissait la plaie extérieure, ayant eu le soin, pendant toute la durée du traitement, d’entretenir la liberté des points et des conduits lacrymaux par des injections fréquentes. Au bout de quelque temps , la canule se détachait ordinairement; mais Woolhouse pensait qu’alors les bords de l’ouverture artificielle étaient devenus calleux , et qu’ils ne tendaient pas à se rapprocher.

Cette opération était souvent suivie de l’éraillement de la paupière inférieure et de la récidive de la maladie , par suite de l’oblitération du conduit artificiel ouvert aux larmes. En vain perce-t-on l’os unguis dans une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, avec une alêne de cordonnier, comme l’a conseillé Monro ; en vain détache-t-on, comme le voulait Hunter, un disque de la membrane du sac lacrymal , de l’os unguis et de la membrane pituitaire , à l’aide d’un emporte-pièce, auquel une plaque de corne que l’on introduit dans la narine jusqu’au-dessous de cet os , sert de point d’appui ; en vain enfin, réduit-on les mêmes parties en escharres avec un petit cautère en roseau , conduit dans une canule , suivant le procédé de Scarpa , ces in-

convéniens, et surtout le dernier, se reproduisent toujours à peu près avec une égale fréquence. Peutêtre pourrait-on éviter plus sûrement la récidive, si, comme l’a proposé Richter, on plaçait dans l’ouverture une canule garnie d’un rebord saillant qui l’empêcherait de se détacher.

Quoiqu’il en soit, cette méthode n’est plus aujourd’hui usitée que lorsqu’on ne peut par aucun autre moyen rétablir la route naturelle des larmes.

C’est J.-L. Petit qui, le premier, a conçu et exécuté l’idée de rendre à ce liquide son cours accoutumé. Le procédé qu’il a proposé consiste à inciser le sac lacrimal , à déboucher de vive force le canal nasal, et à y introduire pendant quelque temps des corps dilatans. Pour l’exécuter, le malade étant assis en face du jour , le chirurgien , placé en face de lui, porte le doigt indicateur vers l’angle interne de l’œil , afin de reconnaître le rebord antérieur de la gouttière lacrymale et l’origine du canal nasal : s’il opère sur le côté gauche du malade , le pouce de la main , appliqué sur la commissure externe des paupières, la tire en dehors, afin de rendre saillant le tendon du muscle orbiculaire des paupières; s’il opère sur le côté droit , le médius et l’annulaire opèrent cette tension. C’est immédiatement au-dessus et en arrière du rebord osseux, et au-dessous du tendon , que doit être enfoncée la pointe du bistouri. Cet instrument, dont, suivant J.-L. Petit, la lame doit être courte, étroite et cannelée sur ses faces , mais qui peut être très-bien remplacée par un bistouri droit ordinaire , est tenu de la main droite , comme une plume à écrire , et présenté à plat aux parties , le dos tourné vers le nez ; il repousse légèrement en arrière la commissure interne des paupières , et le tendon du muscle orbiculaire palpébral ; après quoi, sa pointe est enfoncée perpendiculairement dans le canal nasal ; un léger mouvement que l’on imprime au manche, et en vertu duquel il se rapproche du sourcil, facilite les progrès de la pointe et l’incision des parties molles extérieures. Le chirurgien retire alors légèrement le bistouri de la plaie pour faire place à une sonde à panaris , qu’il glisse le long de celle des faces qui est tournée vers lui, et il le retire tout-à-fait, lorsque cette sonde est parvenue dans le canal nasal. C’est avec ce dernier instrument qu’il détruit les obstacles au cours des larmes, en le poussant de haut en bas, jusqu’à ce qu’une douleur vive, ressentie par le malade dans la narine correspondante, et quelques gouttes de sang rendues par le nez , lui fassent reconnaître qu’il a,, parcouru toute la longueur des voies lacrymales. Alors il substitue à la sonde, qui sert de conducteur, une bougie fine, garnie d’un fil destiné à faciliter son extraction quand on veut la renouveler. La plaie est pansée à plat. Au bout de quatre ou cinq jours , on remplace la bougie par une bougie plus forte, et l’on continue de la même manière jusqu’à ce que l’on soit arrivé au plus gros calibre possible , et jusqu’à ce que les bougies que l’on extrait n’entraînent plus avec elles que de la mucosité. On en cesse alors l’emploi; on fait pendant quelque temps des injections détersives, et l’on favorise la cicatrisation de la plaie.

Aussitôt qu’elle a été connue, la méthode de J.-L. Petit a été généralement adoptée, à quelques modifications près , qui toutes avaient pour but de sauver aux malades la difformité de la cicatrice, et quelquefois la difficulté de fermer la plaie, que l’im

RÉTRÉCISSEMENT

traduction répétée des bougies solides rendait parfois calleuse. Dans ce but , Monro , après avoir fait l’incision , se bornait à cautériser légèrement le canal nasal , s’il reconnaissait que l’obstacle était dû à des fongosités légères ; et dans le cas contraire, il passait par la plaie et par le canal nasal une sonde recourbée, qu’il faisait sortir parla narine, et entraînait après elle 1111111 chargé d’onguens détersifs, dont il continuait l’usage jusqu’à ce qu’il ne ramenât plus que des mucosités!

Méjean, Fouteau et Lecat ont aussi substitué le séton aux bougies , et de plus ils l’ont introduit de bas en haut. Le premier évitait même la douleur et la cicatrice de l’incision. 11 commençait par passer à travers le point lacrymal supérieur, et à conduire jusque dans la narine un stylet délié, analogue à celui d’Aneî, mais percé, à son extrémité la plus volumineuse, d’un chas destiné à recevoir un fil. Lorsque l’extrémité déliée du stylet était parvenue dans la narine, il introduisait dans celle-ci une sonde cannelée, percée d’un trou près de son extrémité; il cherchait à appuyer l’extrémité du stylet sur la cannelure delà sonde, 'et à l’engager ensuite dans le trou dont celle-ci était percée, après quoi, tirant celte sonde à lui, il entraînait avec elle, audehors de la narine, l’extrémité du stylet, qui était alors saisi et extrait en totalité par cette voie, entraînant avec lui le fil de soie passé dans son chas.

Il est quelquefois assez difficile d’amener au dehors l’extrémité du stylet , qui , après avoir parcouru les voies lacrymales , est arrivé dans la narine. Cabanis, de Genève, a cru rendre cette extraction plus facile, au moyen d’un instrument de son invention , qui se compose de deux plaques mobiles, étroites et allongées , creusées de sillons profonds, conduisant à une multitude de petits trous qui se correspondent dans ces deux plaques, quand elles sont exactement superposées, et qui cessent de se correspondre quand on les fait glisser l’une sur l’autre, en appuyant sur l’extrémité d’une des pièces dont se compose le manche qui les supporte. Pour se servir de cet instrument, il l’introduisait dans la narine, au-dessous du cornet inférieur, dans une disposition telle que les trous des deux plaques se correspondissent exactement ; il cherchait à le conduire au-dessous de l’extrémité du stylet, et quand il sentait que cette extrémité était engagée dans un des sillons, il faisait mouvoir légèrement l’instrument en avant ou en arrière jusqu’à ce qu’elle s’engageât dans un des trous , et par conséquent à travers les deux plaques ; alors il détruisait le parallélisme , et l’instrument, fortement saisi, était attiré au-dehors.

La plaque de Cabanis est un instrument ingénieux ; mais il est inutile quand on sait se servir de la sonde cannelée, il n’est même pas nécessaire que .celle-ci soit percée d’un trou. Cet instrument étant porté dans la narine , au-dessous du cornet inférieur, et ayant constaté la présence du stylet, il suffit de relever légèrement celui-ci pour pouvoir engager, au-dessous de son extrémité, la cannelure de la sonde; cela fait, on le replonge perpendiculairement dans le canal nasal ; si la sonde a été bien dirigée, il vient appuyer sur sa cannelure, et la sensation que l’on éprouve alors en imprimant alternativement de légers mouvemens aux deux inslrumens ne peut être le sujet d’aucun doute ; que l’on abaisse

DU CANAL NASAL. 3ii

alors légèrement la plaque de la sonde cannelée , et que l’on presse doucement le stylet, il glissera, en se recourbant légèrement, sur le plan incliné que lui offre la sonde, et viendra sortir de lui-même par la narine. Cette opération est facile pour peu qu’on en ait quelque habitude.

On s’est mépris sur la cause des difficultés que l’on éprouve quelquefois à attirer l’extrémité du stylet hors du nez; ces difficultés proviennent ordinairement de ce qu’on l’a d’abord poussé à travers les voies lacrymales avec trop de force; alors, en effet, son extrémité flexible venant heurter le plancher de la fosse nasale, se recourbe en forme de crochet, et l’on ne peut plus qu’avec beaucoup de difficulté le saisir pour l’attirer au-dehors par la narine ; quelquefois même son extraction devient impossible par cette voie , et ce n’est qu’avec beaucoup de peine qu’on peut le retirer par le point lacrymal supérieur. Jî est donc fort important de ne presser sur l'instrument qu’avec modération, et jamais assez pour fausser sa forme. De quelque manière qu’il ait été extrait, on coupe le fil un peu au-dessous du niveau de la narine , on forme de son autre extrémité une pelote que l’on attache au bonnet du malade , et on laisse les choses en cet état pendant vingt-quatre heures. Ce fil doit être assez long pour que la partie qui en a servi chaque jour étant retranchée , il puisse durer pendant toute la cure. Quand le point lacrymal est accoutumé à la présence du fil, on attache à celui de ses bouts qui pend en dehors de la narine , une mèche de charpie, ou de coton, à l’extrémité inférieure de laquelle est fixé un autre fil. Cette mèche étant recouverte de quelque onguent suppuratif ou légèrement caustique, on la tire de bas en haut, à l’aide du fil supérieur, jusqu’à ce qu’elle soit parvenue au haut du canal nasal ; le fil inférieur est relevé et attaché au bonnet de même que la pelote. La mèche , retirée chaque jour , au moyen de ce fil , est remplacée par une autre mèche plus volumineuse , et l’on continue l’emploi de ce moyen, jusqu’à ce que ce corps dilatant 11e ramène plus que des mucosités, au lieu du pus dont il est d’abord recouvert. Cette méthode ingénieuse ne peut servir que dans les cas où l’obstruction du canal nasal n’offre pas une résistance au-dessus de l’effort que peut faire le stylet pour la surmonter; elle a 'd’ailleurs l’inconvénient, léger toutefois, d’enflammer et d’ulcérer momentanément le point, et même le conduit lacrymal supérieur.

Pouteau et Lecat se servaient aussi du séton , qu’ils conduisaient de bas en haut ; mais au lieu de placer le fil dans le point lacrymal supérieur, ou de faire l’incision en dehors comme J.-L. Petit , ils la pratiquaient avec une lancette qu’ils plongeaient sur le sac lacrymal distendu , en arrière de la commissure des paupières, entre elles et la caroncule lacrymale. Une sonde ou une bougie flexibles qu’ils portaient dans la plaie, et qu’ils faisaient ressortir par la narine , leur servait à ramener un fil auquel ils attachaient ensuite le séton. Ils ont eu peu d’imitateurs , et l’on a bientôt abandonné l’idée de faire la plaie en arrière de la commissure des paupières , pour la replacer à l’endroit où la faisait J.-L. Petit.

Jurine a imaginé un instrument qui n’est autre chose qu’une canule dont la forme est adaptée à celle du canal nasal ; celte canule est terminée d’un côté par une pointe en forme de trois-quarts; elle

RÉTRÉCISSEMENS.

est parcourue par un canal qui commence à l’autre extrémité , et vient s’ouvrir sur le côté près de sa pointe. Il plongeait cet instrument au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières , lui faisait parcourir toute la longueur du canal nasal , et lorsque sa pointe était arrivée dans la narine , il y portait un stylet d’or ou d’argent battu et aplati , qui sortant par son ouverture latérale inférieure , venait en suivant sa courbure naturelle se présenter à l’extérieur de la narine 5 à l’extrémité de ce stylet qui était boutonné, il attachait un fil qui était ramené de bas en haut à travers les voies lacrymales et la plaie ; la canule et le stylet étant ensuite retirés , il plaçait un séton par le moyen du fil , et pansait comme le faisait Méjean.

Desault commençait l’opération comme J.-L. Petit; mais au lieu de placer une bougie , il introduisait dans le canal nasal une canule d’argent dans laquelle il entassait avec un fort stylet un fil de Bretagne non ciré ; quand il pensait qu’une certaine longueur de ce fil était parvenue dans la narine, il faisait moucher le malade, et la colonne d’air chassée par cet effort , entraînait au dehors du nez l’extrémité flottante ; la canule était ensuite retirée , et le séton placé comme il a été dit.

Girault , pour rendre le déplacement du fil plus facile, introduisait dans la canule de Desault un ressort de montre , terminé par un bouton percé d’un chas. Ce stylet, par l’effet de sa courbure , venait sortir par la narine, et il servait à retirer de bas en haut le fil que l’on engageait dans son ouverture ; le reste de l’opération se faisait suivant le procédé de Desault. Enfin , dans ces derniers temps , Scarpa a rejeté le séton, et l’a remplacé par une espèce de clou en plomb, qu’il place à demeure dans le canal nasal ; la tête de ce clou qui reste en dehors , est recouverte par une mouche de taffetas d’Angleterre. Cet instrument , que Scarpa appelle conducteur des larmes n’a besoin que d’être retiré tous les cinq ou six jours pour être nettoyé. Ce procédé est sans doute plus simple et plus facile que tous ceux qui viennent d’être indiqués; il est aussi moins sujet à provoquer de l’inflammation ; mais il partage avec tous un inconvénient grave, celui d’exiger que l’emploi en soit continué pendant plusieurs mois et quelquefois plus d’une année pour que l’on en obtienne l’effet désiré , et que souvent encore la maladie récidive quand on en cesse l’usage.

M. Dupuytren, frappé de ces inconvéniens , s’est appliqué à rechercher un moyen plus prompt et plus sûr de rétablir le cours des larmes. Foubert avait autrefois substitué au séton , une canule d’or par dessus laquelle il fermait la plaie; mais cette canule mal construite , malgré les modifications que lui avait fait subir Pellier , tombait promptementdans le nez , et la maladie reparaissait. M. Dupuytren a pensé qu’une canule convenablement construite pour rester indéfiniment dans le canal nasal, aurait à la fois l’avantage d’abréger singulièrement la durée du traitement et d’éloigner les récidives, puisqu’elle agirait d’une manière permanente , n’étant pas sujette à se détacher comme celle de Foubert. Celle qu’il a fait construire est longue de vingt à vingt-cinq millimètres , conique , légèrement recourbée pour s’adapter à la forme du canal nasal , garnie à sa base d’un bourrelet circulaire, et taillée en bec de flûte à son extrémité la plus étroite; elle est supportée par un mandrin en fer un peu plus

long qu’elle , arrondi dans la partie qui s’engage dans la canule , à laquelle il s’adapte exactement , sans cependant être aucunement serré par elle, garni d’un bourrelet qui appuie sur celui de la canule recourbé au-delà à angle droit , et terminé par une tige aplatie qui sert à le saisir et qui est disposée de telle sorte , que quand on tient l’instrument, la concavité de la canule regarde vers l’opérateur. Après avoir fait l’incision du saclacryraal comme J.-L. Petit, M. Dupuytren glisse la pointe du mandrin garni de la canule , le long de la lame du bistouri , et l’enfonce jusqu’à ce que la canule ait disparu complètement , en même temps qu’il retire l’instrument tranchant; il retire alors le mandrin qui abandonne la canule avec la plus grande facilité ; il presse les narines du malade et lui ordonne de faire un effort comme pour se moucher ; l’air qui sort , mêlé à du sang , par la plaie , lui prouve que la canule est convenablement placée. Vingt-quatre ou trente-six heures suffisent pour que la plaie soit cicatrisée , sans autre pansement que l’application d’une mouche de taffetas gommé.

Mais il arrive quelquefois que la canule remonte et qu’elle ne donne pas aux larmes un libre écoulement ; il faut alors la replacer en appuyant sur la saillie qu’elle forme à travers les parois du sac lacrymal auprès du grand angle de l’œil , et en recommandant au malade delà maintenir à Paide d’un doigt appliqué sur le même lieu chaque fois qu’il se mouche; il doit également s’abstenir de prendre du tabac par la narine correspondante. Dans quelques cas , l’obstacle au cours des larmes vient de ce que la canule est obstruée par des mucosités épaissies ; on fait facilement céder cet accident à l’aide de quelques injections pratiquées comme il a été dit. Si , malgré ces moyens , les accidens persistent, il faut retirer la canule. Pour cela , M. Dupuytren emploie un mandrin bifurqué , dont les deux parties , terminées par un crochet, s’écartent par l’effet de leur élasticité. Après avoir fait au sac lacrymal une ■ incision semblable à celle que l’on pratique pour placer l’instrument , l’opérateur engage dans la canule le mandrin dont les deux moitiés sont rapprochées en une tige unique par un anneau coulant ; il presse sur le mandrin ; l’anneau retenu par le bourrelet de la canule le laisse glisser , et quand il dépasse l’extrémité inférieure de celle-ci, les deux parties qui le composent s’écartent , leurs crochets s’engagent au-dessous du bord inférieur de la canule , et on l’extrait avec facilité en retirant le mandrin.

Malgré les inconvéniens que nous venons de signaler , cette méthode a sur toutes les autres des avantages incontestables , et c’est elle qu’il faut mettre en usage toutes les fois qu’il n’existe pas un obstacle insurmontable au rétablissement du cours naturel des larmes. Dans les cas où un semblable obstacle se présenterait , il faudrait établir une route artificielle au, liquide ,Pen mettant en usage l’un des procédés qui ont été indiqués.

Nous n’omettrons pourtant pas de dire ici que , dans ces derniers temps, MM. Harveng , Gensoul et Deslandes ont réhabilité la cautérisation. Le premier la fait de haut en bas à l’aide du cautère actuel ; le dernier de haut en bas encore , à l’aide du nitrate d’argent, porté au moyen d’un porte-caustique; le second au moyen du nitrate d’argent encore , mais de bas en haut, et à l’aide d’instrumens analogues à