RÉTRÉCISSEMENT DES ORIFICES DU COEUR

ceux de Laforest. Mais , jusqu’à ce que l’expérience nous ait rassurés sur les suites de l’action possible de l’agent destructeur sur les parois osseuses du canal nasal, nous persisterons à donner la préférence à la méthode deM. Dupuytren.

Du rétrécissement du conduit de Sténon.

Le conduit de Sténon peut être rétréci par l’effet d’une inflammation chronique qui affecte ses parois ; il peut l’être par une cicatrice vicieuse ; son calibre peut encore être diminué parla présence d’un corps étranger , par la formation d’un calcul, par la pression qu’exerce une tumeur située sur son trajet. Dans ces diverses circonstances , la salive qui continue d’être sécrétée par la glande parotide ne pouvant couler librement dans la bouche , cette glande et la portion du conduit de Sténon postérieure à l’obstacle se trouvent plus ou moins fortement distendues ; il en résulte une tumeur oblongue , bien circonscrite , indolente , souvent très-volumineuse, et qui s’accroît tant que persiste l’obstacle à l’excrétion. Cette tumeur molle, fluctuante, située sur le trajet du conduit de Sténon, augmente de volume pendant les repas 5 à la longue ses parois et les tissus qui les recouvrent peuvent devenir le siège d’une inflammation qui se termine plus ou moins rapidement par ulcération et par l’établissement d’une fistule'.

Pour prévenir cette terminaison fâcheuse et faire disparaître lq tumeur salivaire , il faut rétablir le cours de la salive vers la bouche. Or, on y parviendra , en procédant , par l’intérieur de celte cavité , à l’extraction des corps étrangers qui auraient pu s’introduire dans le conduit parotidien, ou des concrétions qui s’y seraient spontanément formées.

On établit ainsi une fistule interne, et on prévient la formation d’une fistule externe, qui est toujours très-difficile à guérir.

Pour entretenir la fistule interne , on a soin de faire éprouver une perte de substance à la paroi interne de la tumeur salivaire.

Du rétrécissement du conduit de Warthon (grenouillette).

Le conduit de Warthon peut éprouver une diminution dans son calibre, sous l’influence des causes que nous avons énumérées dans l’article précédent. Comme ses parois offrent moins de densité , de résistance, que celles du conduit de Sténon , elles cèdent bien plus facilement à la distension qui est la conséquence de l’obstacle au libre cours de la salive. Les tumeurs qui résultent de cette distension font ordinairement saillie sous la peau , audessous du corps de la mâchoire inférieure; elles peuvent dans cette région en imposer pour des tumeurs scrofuleuses, ou pour un abcès froid. C’est le plus souvent au-dessous de la langue et près de son ligament antérieur qu’elles se montrent ; elles sont molles, fluctuantes, transparentes, tant qu’elles sont peu volumineuses. A la longue , en acquérant plus de volume , elles deviennent dures , parce que leurs parois s’épaississent ; elles perdent aussi leur transparence , et par suite de cet épaississement , et par l’altération que subit la salive , à laquelle se mêle d’ailleurs quelquefois une matière puriforme sécrétée par le kyste.

Ces tumeurs , qui causent d’abord peu d’incom¬

modité , gênent singulièrement la mastication et surtout la prononciation , quand elles ont pris de l’accroissement ; c’est parce qu’on a comparé les sons que rendent alors les malades au croassement des grenouilles , qu’on a donné à ces tumeurs salivaires le nom de grenouillette Æ\\e$ peuvent acquérir un volume tel qu’elles refoulent la langue en haut et en arrière , et apportent par suite une gêne extrême dans la respiration : 011 les a vues dans quelques cas , repousser en avant les dents incisives et canines , et amener ainsi l’ulcération des lèvres. Il est très-rare que ces tumeurs s’ulcèrent à l’intérieur de la bouche , et qu’elles se vident spontanément. 11 est rare aussi que la portion qui fait saillie au-dessous de la mâchoire , devienne le siège d’une inflammation ulcéreuse ; on en a cependant des exemples , et la conséquence de cet accident est la formation d’une fistule salivaire difficilement curable.

L’ouverture de la tumeur formée par la salive accumulée dans le conduit de Warthon, est un procédé peu efficace pour en obtenir la guérison ; il en est de même de l’introduction temporaire des mèches, des fils de plomb, des canules , etc. Que l’on ait fait éprouver ou non aux parois de la tumeur une perte de substance plus ou moins considérable , la solution de continuité se cicatrise presque toujours peu de temps après que les moyens dilatans sont extraits. Les caustiques elle feu , qui ne sont pas d’ailleurs exempts de danger, n’ont pas un succès plus assuré ni plus durable. On ne peut prévenir la récidive qu’en plaçant entre les lèvres delà plaie un corps qui puisse y demeurer constamment. M. Dupuytren se sert dans ce but d’une petite tige arrondie , d’argent , d’or ou de platine , longue de huit millimètres , large de quatre, et qui porte à chaque extrémité une plaque ovoïde convexe sur sa face libre , et concave sur la face opposée. L’une de ces plaques plonge dans l’intérieur delà poche, l’autre se trouve dans la cavité buccale; et lorsque les bords de l’incision se sont rapprochés sur la tige, l’instrument ne peut plus se déplacer ; il sert pour toujours de conducteur à la salive.

Pour introduire ce petit instrument, qui ne gêne en rien les malades, on fait à la tumeur une simple ponction , si elle est peu considérable , ou bien on excise une partie de ses parois, si elles sont épaisses et quand la poche a beaucoup de capacité.

Du rétrécissement des orifices du cœur.

Nous réunissons sous le titre commun de rétrécissement des orifices du cœur, les indurations , les végétations et l’ossification des valvules, parce que ces lésions morbides ne donnent de signes certains de leur existence , que lorsqu’elles sont assez nombreuses pour rétrécir les orifices du cœur autour desquels elles sont situées , et que ces signes sont alors ceux du rétrécissement.

Causes. O11 connaît peu les causes de ces affections. Kreysig, et, après lui, M. Bouillaud ont émis l’opinion , que leur cause la plus ordinaire est l’inflammation , et les raisons sur lesquelles ce dernier se fonde nous paraissent assez plausibles J. Laënnec croit bien que dans quelques cas il en est ainsi ; mais il pense que souvent la cause en est inconnue ; il

> Traité clinique des maladies du cceur , Paris, 1 835 -, a vol. in 8 , fig.

RETRECISSEMENS.

cherche à établir une sorte d’analogie entre les végétations verruqueuses et les cristallisations qui se forment le long des fils ou des rameaux tendus dans une liqueur chargée d’une dissolution saline; mais cette étiologie n’est pas admissible. Corvisart, se fondant sur la ressemblance de quelques végétations avec les excroissances vénériennes des parties génitales , a avancé que la syphilis en était une des causes fréquentes ; mais on a rencontré ces végétations sur des individus qui n’avaient jamais eu de maladies vénériennes , et on ne les a trouvées que très-rarement dans les cadavres d’individus affectés de syphilis ; on ne peut donc pas admettre non plus cette étiologie. L’opinion la plus probable est donc celle de M. Bouillaud.

Symptômes , marche , etc. Ainsi que nous l’avons dit précédemment, tant que les végétations et les indurations des valvules sont peu considérables , de diagnostic en est presque impossible ; mais dans les conditions opposées, il est au contraire assez facile de les reconnaître , parce qu’elles produisent toujours le rétrécissement des orifices du cœur, et qu’il en résulte des changemens très-appréciables dans les contractions de cet organe et dans la circulation.

Corvisart avait indiqué pour signes du rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche un bruissement particulier , sensible à la main appliquée sur la région précordiale, et mêfhe au pouls {frémissement cataire deLaénnec), et un pouls moins régulier que dans le cas de rétrécissement des orifices droits, mais moins irrégulier que lorsque l’orifice aortique est altéré. Pour signes du rétrécissement de l'orifice aortique, il indiquait des palpitations fortes et fréquentes , un pouls dur , raide, mais jamais bien plein ni régulier, et le bruissement dont nous avons parlé ci-dessus 1 . Ces signes ne doivent pas être négligés; mais ceux que fournit l’auscultation médiate sont beaucoup plus précis. Dans le rétrécissement des orifices auriculoveotriculaires , on entend , pendant la contraction des oreillettes , un bruit sourd qui a quelque chose d’âpre et d’étouffé, imitant celui d’un coup de lime donné sur du bois , ou celui d’un soufflet que l’on rapproche brusquement. Le bruit est le même, lorsque le rétrécissement existe aux orifices ventriculopulmonaire et aortique , mais il se fait entendre en même temps que la contraction des ventricules (Laënnec ). Si ce sont les orifices gauches qui sont rétrécis , ce bruit se fait entendre plus particulièrement dans la région des cartilages des cinquième , sixième et septième côtes ; il sefait entendre au contraire plus spécialement à la partie inférieure du sternum, si le rétrécissement occupe les orifices droits (Berün et Bouillaud). Le bruit du soufflet paraît coïncider avec l’induration cartilagineuse , fibro-cartilagineuse , et avec le rétrécissement produit par les végétations ; celui de lime', au contraire , annonce plutôt le rétrécissement produit par l’induration ossc use.

Tels sont les signes du rétrécissement des orifices du cœur ; ils son* sans doute précieux ; mais il nefaut pas oublier que Laënnec a observé le bruit de souffla et le frémissement cataire chez des individus à l’ouverture desquels il n’a rencontré aucune lésion appréciable dans les parties qui en avaient été le siège ; ce qui l’a porté à penser qu’ils pouvaient

‘ Ouvrage cité, pag. 2,?9 et suivantes.

être produits dans ces cas par le rétrécissement spasmodique des orifices 1 ; cette opinion nous paraît très-fondée , car il nous est plusieurs fois arrivé d’entendre le bruit de soufflet un jour, et de ne le pas retrouver le lendemain. Mais aux signes que nous venons d’indiquer, s’enjoignent d’autres qui lèvent presque tous les doutes ; ils résultent de l’obstacle qu’éprouve la circulation, et delà gêne de la respiration : ce sont des palpitations que les impressions morales et l’exercice augmentent; la petitesse, la dureté, l’inégalité l’irrégularité et l’intermittence du pouls , avec les légères différences que nous avons indiquées précédemment d’après Corvisart , suivant que le rétrécissement occupe les orifices droits ou les orifices gauches ; son peu de largeur contrastant avec l’énergie des battemens du cœur ; la lividité et l’injection violette de la face; l’engourdissement des fonctions cérébrales. En outre, la respiration est courte, promptement essoufflée par l’exercice; il existe une orthopnée des plus pénibles ; l’anxiété est extrême : les malades éprouvent quelquefois une douleur profonde et déchirante à l’épigastre , mais le plus ordinairementee n’est qu’un sentiment d’embarras ou degêne qu'ils y ressentent ; les jambes s’infiltrent , et l’abdomen lui-même se remplit de sérosité.

Le rétrécissement des orifices du cœur, qu’elle qu’en soit la cause , est au -dessus des ressources de l’art lorsqu’il est parvenu à un certain degré.

Caractères anatomiques. Laënnec a décrit les végétations des valvules , sous les noms de végétations verruqueuses et végétations globuleuses . 11 nomme verruqueuses celles qui se présentent sous l’aspect de verrues ou de porreaux vénériens , et globuleuses, celles qui se présentent sous la forme de petites boules ou kystes sphéroïdes ou ovoïdes. Les premières , presque toujours situées sur les bords libres des valvules ou le long des tendons des piliers , sont ordinairement d’un blanc grisâtre et légèrement colorées en totalité ou en partie par une teinte d’un rouge plus ou moins vif ; leur grosseur varie depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un pois , elles adhèrent plus ou moins à la surface sur laquelle elles sont placées , et ressemblent tantôt à de petites fraises ou à des choux-fleurs portés sur des pédicules plus ou moins longs, tantôt à de petits cylindres irréguliers , etc. , quelquefois aux granulations que l’on rencontre sur les membranes séreuses. Les secondes sont des kystes , dont la grosseur varie depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’un œuf de pigeon , dont la surface extérieure est égale , assez lisse , et d’un blanc jaunâtre , à parois opaques,. et d’une consistance un peu plus ferme que celle du blanc d’œuf, et renfermant à l’intérieur, tantôt une matière semblable à du sang demiliquide , mais de couleur trouble , uni quelquefois à des caillots de sang pur, tantôt un liquide semblable à la lie de vin , et quelquefois enfin une sorte de pus épais ou une bouillie claire ou formée par de la fibrine décomposée2.

Ces altérations ne sont pas les seules qui puissent rétrécir les ouvertures du cœur ; l’induration cartilagineuse ou osseuse des valvules mitrales et sigmoïdes , est souvent la cause de ce rétrécissement. On l’observe rarement sur les valvules du côté droit

1 Ouvrage cité , 2e édit., pag. 421 et suivantes.

2 Laënnec, ouv. cite, t. II, p. 63o et suiv., 2e édit.

RÉTRÉCISSEMENT

du cœur 5 et dans le cas où on l’y rencontre, il existe presque toujours une communication contre nature entre les cavités de cet organe ; elle est trèsfréquente au contraire dans les valvules du côté gauche. Nous ne décrirons pas cette altération, dont les noms indiquent suffisamment la nature.

Traitement. L’art ne peut rien contre les végétations cartilagineuses ou osseuses des valvules ; il ne peut qu’en pallier les effets. Les saignées générales et locales , les diurétiques , les pédiluves, les manuluves , le repos absolu , et un régime très-sévère , dissipent souvent la dyspnée extrême qui fatigue les malades , et l’infiltration des membres ; mais l’amélioration n’est que momentanée , les accidens reparaissent au moindre écart de régime , sous l’influence d’une affection morale vive , à la suite d’un exercice un peu forcé , etc. , et ne peuvent bientôt plus être diminués par les moyens précédemment indiqués. Cependant , on ne doit pas se relâcher dans l’emploi de ces moyens tant qu’il reste un peu d’espoir; et alors même que toute espérance est évanouie , le soulagement qu’ils procurent aux malades (la saignée principalement), en diminuant l’orthopnée et l’anxiété , obligent encore d’y avoir recours. Nous avons observé sous leur influence , des retours vraiment inespérés à un état de santé très-satisfaisant . bien propres à nous encourager dans leur emploi. On ne peut pas se flatter sans doute d’obtenir par eux des cures radicales ; mais du moins , dans le plus grand nombre des cas , ils débarrassent les malades des symptômes les plus incommodes , et prolongent certainement leur exi-* stence.

Du rétrécissement de l’oesophage.

Causes. Les rétréeissemens de l’œsophage sont passagers ou permanens: passagers , lorsqu’ils sont spasmodiques ; permanens , lorsqu’ils dépendent d’un épaississement des parois de ce conduit, ou qu'ils sont l’effet d’une compression mécanique.

Nous avons déjà donné dans notre premier volume l’histoirèdes rétréeissemens spasmodiques, considérés comme le résultat d’une congestion active survenue tout-à-coup dans la membrane muqueuse œsophagienne , ou comme symptôme habituel des diverses irritations nerveuses (Voyez OEsophagisme ) . Les rétréeissemens par épaississemens des parois du conduit sont le produit d’une phlegmasie chronique qui a fait éprouver diverses transformations aux tuniques de l’œsophage, dans une étendue variable. Quelquefois ils se développent à la suite d’un empoisonnement par les acides ; la membrane muqueuse cautérisée contractant avec elle- même des adhérences partielles , il s’établit alors dans l’œsophage des brides analogues à celles qu’on rencontre dans l’urèthre. Enfin les rétréeissemens mécaniques , qui sont assez communs , sont ceux qui dépendent delà compression exercée sur l’œsophage, par le gonflement de la thyroïde, par une tumeur développée dans le médiastin postérieur, par un anévrysme de la crosse de l’aorte ou de l’aorte descendante pectorale , par l’engorgement des ganglions lymphatiques voisins si fréquent chez les scrofuleux ; enfin par divers états morbides de la trachée-artère , du poumon , etc. Un abcès développé dans l’épaisseur des parois de l’œsophage peut diminuer son calibre.

Symptômes , marche , durée , terminaisons,