DE L’OESOPHAGE

pronostic. Le rétrécissement de l’œsophage est annoncé par une difficulté plus ou moins grande dans la déglutition ; s’il succède à une œsophagite, cette difficulté sera attribuée dans le principe à la persistance de la phlegmasie, d’autant mieux qu’elle s’accompagne presque constamment d’un sentiment de picotement que les malades rapportent à un point de l’œsophage ; on ne sera détrompé que lorsqu’on verra la dysphagie persister et même augmenter après la disparition des symptômes inflammatoires. Lorsque l’œsophage est rétréci par la compression qu’exerce sur lui une tumeur voisine, alors la dysphagie survient d’une manière insensible et graduée , sans qu’on éprouve de douleurs réelles. Dans le principe, le malade ne se plaint que d’avaler plus lentement qu’à l’ordinaire; mais avec le temps, les alimens solides arrivent aussi bien que les boissons dans l’estomac. Cet état persiste plus ou moins long-temps , selon que la tumeur voisine de l’œsophage s’accroît avec plus ou moins de rapidité. Dans un degré plus avancé de la maladie, des boissons seules franchissent librement l’obstacle , mais une partie des alimens est arrêtée, et ne peut passer outre, quelque complètes qu’aient été la mastication et l’insalivation ; elle est rejetée par la bouche avec un flot de salive et de mucosités , presque immédiatement, si le rétrécissement occupe la partie supérieure de l’œsophage ; s’il est situé au contraire vers sa partie moyenne ou inférieure ,1a régurgitation ne s’opère quelquefois qu’au bout de trois ou quatre heures. Cette régurgitation, soit immédiate , soit plus tardive , se distingue du vomissement , en ce qu’elle a lieu sans effort , ni de l’estomac , ni du diaphragme, ni des muscles abdominaux, et sans déterminer d’anxiété, de malaise général, de sueurs froides, etc. Les alimens, quand ils séjournent plusieurs heures dans l’œsophage , produisent une dilatation plus ou moins considérable au-dessus du rétrécissement. Celui-ci s’accroît de plus en plus , et alors les boissons seules peuvent arriver à l’estomac ; plus tard les boissons elles-mêmes ne peuvent être ingérées ; dès-lors la nutrition languit, le malade, dont la santé générale est déjà très-souvent altérée par les progrès de la tumeur voisine, s’épuise promptement, tombe dans le marasme , et périt dans les angoisses de la faim.

Le rétrécissement mécanique de l’œsophage est mortel, si la tumeur qui le produit n’est pas susceptible de guérison. La mort est aussi la terminaison nécessaire des autres rétréeissemens : mais les malades ne périssent pas toujours d’inanition. L’œsophage squirrheux peut contracter des adhérences avec la trachée-artère , et une ulcération établir une communication entre ces deux conduits ; la déglutition , dans ce cas sera immédiatement suivie d’une violente quinte de toux , de suffocation et de la mort. L’œsophage squirrheux peut s’ulcérer sans avoir contracté d’adhérences ; les alimens et les boissons s’infiltreront dans le tissu cellulaire , et feront naître un abcès gangréneux très-promptement mortel.

Ce n’est souvent qu’à l’autopsie qu’on peut reconnaître la cause prochaine des rétréeissemens de l’œsophage ; ce n’est guère que dans le cas où l’agent de compression est un anévrysme de l’aorte , qu’on peut pendant la vie porter un diagnostic sûr.

Caractères anatomiques. Comme toutes les membranes muqueuses , la tunique interne de l’œso-

RETRÉC1SSEMENS.

pliage peut à la suite d’une phlegmasie chronique , s’épaissir d’une manière sensible : elle peut subir les transformations cartilagineuse et osseuse : elle peut passer à l’état squirrheux, carcinomateux; dans ce cas , il est rare que la membrane muqueuse soit seule malade, la tunique musculeuse participe à la dégénération ; l’œsophage perd en capacité ce qu’il gagne en épaisseur ; il est quelquefois rétréci au point de ne pas admettre la sonde la plus déliée. En général , l’œsophage n’est si gravement altéré que dans un point circonscrit de sa longueur, c’est le plus ordinairement à sa partie supérieure. On trouve presque toujours au-dessus de l’obstacle une large poche , dont les parois sont tantôt trèsminces , tantôt au contraire épaisses et même cartilagineuses. On cite quelques cas de dysphagie dans lesquels on n’a trouvé qu’un développement excessif des replis que présente la membrane muqueuse de l’œsophage. Quand l’œsophage est rétréci par compression, il présente ordinairement quelques traces d’inflammation.

Traitement. On peut, quelquefois prévenir le rétrécissement de l’œsophage , en empêchant le passage de l’œsophagite à l’état chronique. Quelques auteurs disent avoir guéri la dysphagie causée par l’engorgement des ganglions lymphatiques du cou , en donnant le muriate de mercure à l’intérieur , et en faisant pratiquer des frictions mercurielles. D’autres ont proposé de traiter les rétrécissemens de l’œsophage par dilatation comme ceux de l’urèthre, c’est-à-dire d’introduire et de laisser à demeure des sondes de gomme élastique , dont on augmenterait successivement le calibre. Quelques malades ont été guéris par ce moyen ; d’autres ont été soulagés ; nous en avons vu nous-mêmes un exemple. Toutefois on ne peut pas en général compter sur une dilatation durable.

Plusieurs chirurgiens étrangers ont aussi tenté d’appliquer la cautérisation aux rétrécissemens de l’œsophage. E.Home a substitué avec raison le nitrate d’argent au caustique liquide qu’avait employé Paletta ; et il a été imité par tous ceux qui depuis ont pratiqué cette opération. Les instrumens dont on s’est servi jusqu’à- présent sont grossiers, et n’offrent pas toute la sécurité désirable; mais il serait facile d’en faire construire sur le modèle des porte-caustiques uréthraux , et qui donneraient comme eux la facilité de mesurer exactement le rétrécissement , et permettraient de ne porter le caustique que sur lui. On sent au reste que la cautérisation n’est applicable qu’aux rétrécissemens organiques non cancéreux des parois de l’œsophage.

En France , pour la plupart des chirurgiens , le traitement des rétrécissemens de l’œsophage est purement palliatif. Quand la déglutition est encore possible , on fait prendre au malade de l’huile d’amandes douces pour faciliter le passage des alimens. Plus tard on introduit dans l’œsophage une sonde creuse de gomme élastique , non pour dilater l’obstacle, mais pour porter dans l’estomac des aliment liquides. Si la sonde ne peut traverser le rétrécissement , on prolonge encore les jours du malade en lui faisant prendre des lavemens nourrissons. Qn introduit la sonde œsophagienne par la bouche ou par les fosses nasales ; la première voie , plus courte et plus directe, est préférable quand on ne doit pas laisser la sonde à demeure; si l’on veut au contraire la laisser séjourner, on l’introduit par les fosses

nasales , ce qui est plus difficile et plus douloureux. Ces ineonvéniens ont engagé quelques praticiens à suivre toujours la première voie , sauf à ramener ensuite , selon l’indication , l’extrémité antérieure de la sonde dans les fosses nasales , à l’aide de la sonde de Bellocq.

Du rétrécissement du rectum.

L’inflammation du rectum et la dyssenterie, lorsqu’elles ont duré long-temps, amènent quelquefois le rétrécissement de cet intestin par les modifications qu’elles impriment à sa texture; l’inflammation des parties voisines a le même résultat. Souvent, chez les femmes surtout, le rectum est rétréci parla dégénération cancéreuse de ses parois. La syphilis est aussi une des causes les plus communes de cette maladie , soit que la contagion s’exerce directement à la face interne de l’intestin, à la suite d’un commerce contre nature , et qu’il s’y développe une blennorrhagie ou des ulcères vénériens primitifs , soit que, contractée par les organes sexuels, la maladie vénérienne porte conséeutivemnt son action sur le rectum, comme on l’observe si souvent sur le voile du palais , etc.

Symptômes , marche , durée , terminaisons 7 jjronostic. En général, le rétrécissement du rectum existe déjà depuis long-temps quand on parvient à le reconnaître; une douleur habituelle, mais d’abord légère, un sentiment d’embarras , de pesanteur au fondement, un suintement muqueux ou puriforme très-acre, sont les seuls symptômes qui puissent le faire soupçonner dans le principe , ils ne sont nullement caractéristiques. Plus tard, l’excrétion des matières fécales devient difficile , l’intestin se vide incomplètement, le ventre est habituellement tendu et douloureux ; alors les digestions se troublent, elles s’accompagnent de borborygmes, de coliques; la bouche est amère. Plus la défécation est difficile , plus le besoin d’aller à la selle se fait fréquemment sentir ; ce besoin est très-pressant, il est accompagné de coliques très-violentes, d’un ténesme insupportable; on ne le satisfait qu’avec une lenteur extrême; les matières stereof aies sortent aplaties ; elles on t un volu me médiocre; de jour en jour la capacité de l’intestin diminue , il faut des efforts soutenus pour obtenir quelques selles peu consistantes, les matières dures ne peuvent franchir le rétrécissement : elles déterminent au-dessus de lui une dilatation considérable de l’intestin ; et pax suite une inflammation plus ou moins vive, qui explique l’écoulement sanieux, puriforme , et quelquefois sanguinolent, qui suit la défécation. Ces matières dures, ainsi amassées au-dessus de l’obstacle , le rendent d’autant plus difficile à vaincre: les selles finissent par se supprimer , et bientôt se déclarent tous les symptômes d’un étranglement interne. L’intestin peut se gangréner, les matières fécales s’épanchent alors dans le péritoine, déterminent son inflammation sur-aiguë, qui est nécessairement mortelle ; cette terminaison est heureusement assez rare; quelquefois la phlegmasie que détermine la rétention des fèces , donne lieu à une diarrhée opiniâtre avec ténesme ; les malades meurent d’épuisement; le plus souvent il y a alternative de diarrhée et de constipation.

Le rétrécissementdu rectum s’accompagnepresque toujours d’un engorgement des veines hémorrhoïdales; c’est une cause fréquente d’erreur : on attribue souvent en effet aux hémorrhoïdes les symptômes