RÉTRÉCISSEMENT DE L’URÈTHRE

n’ont , en général, qu’une ou deux lignes de longueur; mais elles peuvent envahir un, deux ou trois pouces du canal ; Hunier et Chopart en ont cité des exemples. Elles donnent quelquefois à l’urèthre une direction tortueuse. Les rétrécissemens qu’elles constituent ont un orifice étroit.

Quand l’nréthrite se termine par ulcération , ce qui est rare , mais s’observe quelquefois , il peut s’établir une adhérence entre deux surfaces opposées du canal , dans un point de son trajet : ces adhérences constituent quelques-unes des brides si diversement configurées , qu’on rencontre souvent chez les individus affectés de dysurie. Ces brides doivent avoir encore une autre origine , car les adhérences spontanées des membranes muqueuses entre elles sont très-rares , et l’on éprouve souvent beaucoup de difficultés à les déterminer dans des vues thérapeutiques. On conçoit que l’uréthrile peut se déterminer par la production d’une fausse membrane , laquelle , s’organisant et adhérant à la membrane muqueuse , forme dans l’urèthre une bride, une cloison circulaire ou demi-circulaire, qui sépare le canal en deux parties , lesquelles communiquent par une ouverture plus ou moins étroite , centrale, évasée en entonnoir, ou située sur l’un des côtés. Cette cloison , blanchâtre , a ordinairement une texture fibreuse; elle est en général moins résistante que les parois du canal. Les brides qui rétrécissent l’urèthre sont supportées par une base large, vasculeuse, que forme la membrane muqueuse épaissie par des inflammations répétées. On n’en trouve généralement qu’une ou deux; quelquefois cependant elles sont plus nombreuses : on en a vu jusqu’à sept chez le même individu. Quand elles sont ainsi multipliées , la membrane muqueuse est tantôt saine, tantôt calleuse dans leur intervalle. Il se développe fréquemment un état inflammatoire derrière les brides , et c’est une des causes de leur accroissement en épaisseur.

Les carnosités qui , selon les anciens , obstruent constamment l’urèthre, dans le cas de dysurie, sont excessivement rares : on voit quelquefois des végétations dans la portion prostatique , derrière un rétrécissement ; mais elles sont l’effet de l’inflammation chronique qui y siège. On n’a pas bien constaté l’état variqueux des vaisseaux de l’urèthre , qu’on avait signalé comme un obstacle assez fréquent au cours de l’urine.

Telles sont les diverses formes que prennent les rétrécissemens de l’urèthre;, mais quel est leur siège le plus habituel ? On les rencontre , mais rarement , dans le méat urinaire , dans la portion prostatique. Ducarap a établi, d’après l’examen d’un grand nombre d’urèthres , que quatre fois sur cinq, l’obstacle existe entre quatre pouces neuf lignes et cinq pouces trois lignes. M. Lallemand, de Montpellier , après avoir revu , rectifié les calculs de Ducamp , et d’après ses propres observations, a fixé le siège le plus habituel des rétrécissemens au niveau de la courbure du canal (c’est-à-dire à six pouces au moins et au-delà) ; il pense que quand il existe plusieurs rétrécissemens chez le même individu , on ne doit tenir compte dans ce calcul que de l’obstacle le plus profondément situé, qui est ordinairement le plus étroit. L’expérience journalière confirme la justesse des observations de M. Lallemand.

Il est encore essentiel de signaler les effets de l’inflammation sur les parties postérieures à l’obstacle.

Les cryptes muqueux de la portion prostatique augmentent d’abord d’activité , prennent plus de développement; bientôt la membrane muqueuse s’injecte , s’épaissit , devient fongueuse. La prostate elle-même change d’aspect , augmente de volume; le col de la vessie se dilate et perd son ressort. Si l’on n’attaque pa'S le rétrécissement, la membrane muqueuse prostatique se ramollit par les progrès de l’inflammation, elle se détache quelquefois par lambeaux; souvent elle s’ulcère, les bords de l’ulcération sont grisâtres ou noirâtres, sanieux, couverts d’une matière mucoso-purulente ou crétacée. (Voyez Fistules urinaires). Il n’est pas rare devoir la prostate en grande partie détruite par la suppuration ; ce qui en reste est mollasse , aplati ; on ne la sent plus à travers le rectum ; les sondes produisent alors défaussés routes avec la plus grande facilité. Si l’on porte plus loin ses recherches, on trouve assez souvent les vésicules séminales en suppuration , les conduits éjaculateurs dilatés , rouges, fongueux. La vessie distendue et irritée par l’urine, réagit : elle se raeeornit, ses fibres musculaires se contractent convulsivement; mais comme elles ne forment plus un plan continu, il en résulte que la membrane muqueuse, pressée par l’urine, fait hernie entre ces fibres musculaires, et les sépare en plusieurs faisceaux; de là les vessies à colonnes. La membrane muqueuse vésicale s’épaissit , devient rouge, rugueuse, brunâtre , quelquefois noire; elle est souvent recouverte par un enduit crétacé d’un gris jaunâtre, ou par un dépôt glaireux; on a vu des fongosités s’élever de sa surface. Les uretères acquièrent quelquefois le volume de l’intestin grêle, dont ils présentent la disposition flexueuse; malgré cette dilatation , ils ont souvent une grande épaisseur ; ils présentent de nombreuses variétés dans leur coloration et leur consistance ; la distension n’est pas toujours égale des deux côtés. Les reins présentent une augmentation prodigieuse de voliîme, ils sont bosselés , mous, pâles , spongieux, faciles à déchirer , la substance corticale est souvent confondue avec la substance mamelonnée ; à la longue ils sont détruits en partie par la suppuration, ils ne représentent pins alors , pour ainsi dire , qu’une large poche, multiloculaire, remplie de pus sanieux, verdâtre, formé par la dilatation excessive des calices et du bassinet. On a vu dans certains cas le pus infiltré dans le parenchyme du rein , d’autres fois il est réuni en quinze ou vingt abcès séparés.

Traitement . On peut rendre à l’urine son libre cours , en affaissant par des moyens mécaniques les parties qui rétrécissent le diamètre de l’urèthre , soit en les détruisant, en leur faisant éprouver une perte de substance : de là deux méthodes curatives , i° le traitement par dilatation; le traitement par destruction.

Quel que soit celui qu’on adopte, on doit ne le commencer que quand on a préalablement combattu par les antiphlogistiques l’état, d’irritation ou d’inflammation qui peut existerai! niveau du rétrécissement ou dans son voisinage.

On opère la dilatation de l’urèthre avec des bougies ou avec des sondes : cette dilatation est lente ou prompte.

Les bougies , dont on se sert pour dilater lentement l’urèthre rétréci , sont des corps souples , pleins, cylindriques ou légèrement coniques , de huit ou dix pouces de longueur. On 11e leur donne plus

RÉTRÉCISSEMENS»

aujourd’hui de propriétés médicamenteuses ; on ne cherche en les fabriquant qu’à obtenir de la souplesse , du poli, et une consistance suffisante. On a beaucoup varié dans le choix des bougies ; on a généralement abandonné celles de plomb, qui sont cassantes , quand elles sont assez minces pour franchir un rétrécissement très - considérable , et qui sont trop dures , trop raides quand elles ont assez de solidité ; elles déterminent très-facilement un engorgement inflammatoire. Les bougies de corde à boyau comptent encore des partisans ; elles se gonflent par l’absorption de l’humidité du canal, se ramollissent sans cesser d’agir, et dilatent ainsi efficacement l’oritice du rétrécissement sans causer d’irritation , parce que leur mollesse leur permet de s’accommoder très-bien à la forme de l’urèthre. On leur a reproché d’exposer à blesser, à perforer même le canal par leur pointe inégale et dure , et d’être trop raides ; mais on peut arrondir leur pointe avec la pierre ponce. Toutefois on préfère généralement les bougies emplastiques , et surtout celles dites de gomme élastique. Ouand on doit dépasser la courbure sous-pubienne , il faut se servir de bougies auxquelles on ait donné une courbure permanente , au mieux encore de très-petites sondes armées d’un mandrin.

Quand on veut introduire une bougie , le malade étant couché sur le bord de son lit, ou se tenant debout devant l’opérateur, celui-ci saisit la verge de la main gauche et la relève; avec la main droite il engage la pointe de la bougie enduite de cérat ou d’huile dans le méat urinaire ; il la pousse doucement en la tournant entre ses doigts, en allongeant la verge avec l’autre main pour effacer les rides du canal, et ayant soin de faire suivre, de faire prolonger à l’inslrument la paroi supérieure de l’urèthre, afin que sa pointe ne s’engage pas dans les lacunes qui régnent à la pa- Toi inférieure ou dans les ouvertures naturelles qui y aboutissent.

Lorsque l’instrument arrive sous le pubis , on abaisse la verge pour diminuer la courbure du canal : quand on est arrêté dans le trajet , au lieu de forcer on retire un peu de bougie, puis on l’enfonce de nouveau. On facilite quelquefois son introduction en soutenant le point du canal contre lequel elle s’arrête , ou en portant le doigt dans le rectum.

Nous supposons ici que la Lougie franchit l’obstacle avec assez de facilité ; selon le degré d’excitabilité du malade, on la laisse à demeure, ou bien on ne prolonge d’abord son application qu’une demiheure ou une heure; dans ce dernier cas, on réintroduit l’instrument plusieurs fois par jour, et chaque fois on le laisse plus long-temps , jusqu’à ce que le malade , habitué à son contact, puisse supporter son séjour permanent. Au moment de son introduction, la bougie cause une douleur vive , le canal se resserre spasmodiquement sur elle , souvent il y imprime une rainure circulaire; bientôt il se développe un léger gonflement inflammatoire qui gêne momentanément l’excrétion de l’urine; mais un écoulement muqueux ou puriforme ne tarde pas à s’établir, le gonflement disparaît , la bougie, loin d’être serrée, ne remplit plus exactement l’urèthre , l’urine passe entre elle et les parois de ce canal ; elle serait désormais sans action, on la remplace par une bougie plus grosse et ainsi de suite, jusqu’à ce qu’on ait rendu au conduit sa capacité normale.

Le traitement des rétrécissemens de l’urèthre par dilatation dure deux ou trois mois au moins, et quelquefois il en réclame huit ou neuf. Dans la grande majorité des cas, il n’est que palliatif; et si de temps en temps on n’introduit pas une bougie, si surtout le malade fait quelques excès , le rétrécissement se reproduit peu à peu. La dilatation d’ailleurs ne peut pas être supportée par beaucoup d’individus , chez lesquels elle produit des érections douloureuses qui forcent à ôter la bougie , développe un mouvement fébrile très-prononcé, une uréthrite intense, des abcès, une hématurie, et quelquefois un engorgement inflammatoire des testicules, des glandes lymphatiques de l’aine, etc. Ces divers aceidens ne sont pourtant pas si communs que l’ont prétendu quelques auteurs , et la crainte de les voir survenir ne doit pas faire complètement prescrire une méthode curative qui , dans un petit nombre de cas , il est vrai , peut être utile. Quoi qu’il en soit , quand ils se manifestent, il faut s’empresser de retirer la bougie, et recourir à un traitement antiphlogistique énergique ; on les préviendrait souvent Si on calmait l’irritation de l’urèthre , avant d’entreprendre la dilatation.

Un 'autre inconvénient attaché à la dilatation , c’est qu’elle n’est pas toujours praticable. Quand le rétrécissement est formé par une bride dont l’orifice étroit est situé tout-à-fait latéralement, la pointe de la bougie heurtant contre le centre de la cloison , l’instrument se plie , se contourne en spirale. On a généralement la conscience de la résistance qu’oppose l’obstacle ; mais si l’on croyait que la bougie continue de pénétrer plus avant , on serait bientôt désabusé; car, dès qu’on cesse de pousser, on en voit une portion ressortir brusquement du canal par son élasticité. C’est dans les cas de ce genre qu’une inflammation aiguë venant à se développer dans le point rétréci , et le gonflement qui en résulte obturant complètement l’urèthre , quelques auteurs ont conseillé de remédier à la rétention d’urine, qui en est la conséquence nécessaire , par l’emploi des sondes; et comme alors on doit rencontrer un obstacle puissant, an a choisi des sondes d’argent, dont l’extrémité a été rendue conique. Avec le bec de ces sondes , on parvient en effet à perforer l’obstacle , et on arrive violemment dans la vessie; mais trèssouvent aussi, au lieu de l’obstacle , on perfore l’urèthre : cet accident est arrivé aux hommes les plus exercés. On sait qu’un chirurgien célèbre perfora la portion membraneuse de rurèthre et même le rectum ; un autre est rentré dans l’urèthre après en être sorti , et est enfin arrivé dans la vessie après avoir fait un nouveau canal, et avoir laissé de côté la portion rétrécie du conduit naturel : on a vu ces sondes coniques déchirer l’urèthre, rentrer à travers la prostate ; on en a vu rentrer par le bas-fond de la vessie. Ces faits malheureux, dont on pourrait citer beaucoup d’exemples, suffisent pour faire proscrire le cathétérisme forcé qui ne présente qu’incertitude et dangers.

Il est bien reconnu maintenant qu’un rétrécissement n’obture complètement l’urèthre que quand il est le siège d’un travail inflammatoire accidentel qui bouche son orifice. Si l’on a recours aux antiphlogistiques, le gonflement disparaît bientôt, l’orifice se rétablit, et la rétention d’urine n’est plus à craindre. Lors même que l’ouverture du rétrécissement serait fort étroite, et ne pourrait admettre la bou-