RÉTRÉCISSEMENT DE L’URÈTHRE

gie la plus fine , ce ne serait pas encore une raison pour chercher à l’agrandir avec la sonde conique : il vaudrait mieux , comme le fait M. Dupuytren , se borner à introduire la bougie jusqu’à ce qu’elle fût en contact avec l’obstacle , et à la fixer en ce point. Elle détermine bientôt la sécrétion muqueuse abondante, et produit une sorte de retrait des tissus qui. permet de la pousser et de la fixer plus avant. En continuant ainsi, on arrive ordinairement, en vingtquatre heures ou quarante-huit heures, à la vessie. On remplace la bougie par une sonde de gomme élastique , dont on augmente successivement le volume en suivant les règles indiquées pour les bougies. Les elfets et les ineonvéniens des sondes sont les mêmes que ceux des bougies; les sondes déterminent même plus souvent de l’inflammation , des. abcès aux environs du canal; elles sont plus gênantes , plus douloureuses. Elles n’ont sur les bougies d’autre avantage que de nécessiter moins d’efforts pour l’excrétion de l’urine. Il faut pourtant avouer que les sondes de gomme élastique causent moins d’accidens depuis qu’on leur a donné une courbure permanente.

S’il y avait urgence de vider la vessie trop distendue, il faudrait préférer la ponction de cet organe au cathétérisme forcé.

Le traitement par dilatation ne paraît devoir être employé que pour les rétrécissemens peu étendus et peu considérables. La curepeut être radicale si l’obstacle est récent, la compression favorisant la résolution de l’engorgement.

La lenteur avec laquelle agit cette méthode de traitement, le peu de durée du soulagement qu’elle procure, le petit nombre de cas auxquels elle est rationnellement applicable ont engagé les chirurgiens, depuis plusieurs siècles , à chercher un moyen de détruire les tissus qui forment les rétrécissemens en leur faisant éprouver une véritable perte de substance , au lieu de se borner à les affaisser. On a voulu les détruire en déterminant leur ulcération par une compression exercée à l’aide de sondes ou de bougies , soit de dedans en dehors , soit d’avant en arrière ; mais cette méthode rentre dans le traitement par la dilatation , qu’elle ne fait que préparer , en ajoutant peu à son effet. On détruit plus efficacement les obstacles au cours de l’urine en les frappant de mort par l’application méthodique de caustiques.

L’usage des caustiques est fort ancien dans le traitement des rétrécissemens de l’urèthre. Aldereto, Amatus Lusinatus , A. Paré , Guillaume Loyseau et d’autres les ont employés, mais ils se servaient de caustiques composés. Les divers modes de cautérisation se rapportent à deux classes : 1° cautérisation d’avant en arrière , 20 cautérisation de dedans en dehors.

Wiseman , le premier , et après lui Hunter, remplacèrent les caustiques composés , par le nitrate d’argent, qui est peu soluble , qui borne son action au point sur lequel il est appliqué , et qui détruit les parties sans y produire beaucoup d’inflammation. Tous deux introduisaient d’abord une canule jusqu’à la partie rétrécie , et faisaient ensuite glisser dans cette canule , à l’aide d’un stylet terminé en porte-crayon , un morceau de nitrate d’argent , qu’ils mettaient en contact avec l’obstacle pendant une minute : on renouvelait les applications tous les deux jours. Hunter s’aperçut bientôt des incon-

véniens attachés à ce mode de cautérisation ; il sentît bien qu’une canule inflexible ne pouvait se prêter aux sinuosités de l’urèthre ; que , par suite , son ouverture antérieure se trouverait en face d’un point des parois de l’urèthre exempt d’altération , et qu’ainsi il cautériserait souvent une partie saine sans intéresser l’obstacle; c’est ce qui lui donna l’idée de substituer à sa canule inflexible la bougie armée , qui est encore en vogue en Angleterre.

C’est une grosse bougie emplastique , préparée de manière qu’à l’une de ses extrémités soit fixé , enchâssé , un cylindre de nitrate d’argent, dont la partie supérieure seule est à nu , la substance emplastique étant ramenée sur ses bords. Pour se servir de cet instrument , on introduit d’abord une bougie simple , du même volume que la bougie armée, jusqu’à l’obstacle; on fait avec l’ongle une marque sur cette bougie dans le point qui répond à l’orifice antérieur de l’urèthre ; on la retire ; et l’on a ainsi, plus ou moins exactement , la mesure et la distance à laquelle existe le rétrécissement qu’on veut cautériser : on mesure et on marque avec l’ongle cette distance sur la bougie armée, en partant de son extrémité cautérisante ; on l’introduit alors dans l’urèthre , après l’avoir enduite de cérat. La résistance qu’elle éprouve, et le niveau établi entre la marque et l’orifice de l’urèthre , avertissent que le caustique est en contact avec le rétrécissement; on l’y laisse pendant une minute , et on recommence tous les deux jours , jusqu’à ce que la bougie préparatoire arrive sans difficulté dans la vessie. Pour obtenir ce résultat, il faut huit , dix , douze, vingt applications et quelquefois plus.

Le lendemain de chaque cautérisation , les urines, entraînent ordinairement l’escharre , mais sa chute est quelquefois plus tardive, et comme on cautérise l’obstacle d’avant en arrière, il n’y a d’amélioration dans l’excrétion des urines que quand toute l’épaisseur du rétrécissement a été détruite. 11 y a plus, chaque cautérisation détermine souvent pendant quelques heures une rétention d’urine complète. La bougie armée a des effets plus fâcheux encore : en l’introduisant , on cautérise la portion du canal antérieure à l’obstacle ; le caustique peut s’échapper de la bougie, se fondre tout entier dans le canal, et le perforer ; il peut étendre alors son action aux corps caverneux , et y déterminer , ce qui est commun , une hémorrhagie abondante et rebelle. La destruction des parois du canal donne lieu à la formation de cicatrices bridées qui rendent souvent l’urèthre plus étroit qu’avant le traitement. Avec la bougie armée on fait très-aisément de fausses routes ; c’est ce qui est certainement arrivé chez ce malade qu’on cautérisa douze cent cinquante-huit fois. La bougie armée ne peut être appliquée sans danger de fausse route et avec succès , que quand le rétrécissement, quoique très-étroit, a très-peu d’étendue en longueur, et occupe la portion droite de l’urèthre.

Ce sont sans doute ces ineonvéniens qui ont jeté delà défaveur sur le traitement par cautérisation , et qui ont fait douter de la réalité des guérisons durables qu’on obtient quelquefois avec la bougie armée. Les chirurgiens français surtout n’avaient , il y a quelques années , encore aucune confiance dans ce moyen curatif, et lui préféraient la dilatation ; mais Dueamp a prouvé que les accidens grar ves qu’a souvent déterminés la cautérisation , ne

RÉTRÉCISSEMENT

tenaient pas à la nature de l’agent employé, mais à la manière dont on le dirigeait. Pour être appliqué avec le plus d’avantage possible sur un rétrécissement , le caustique ne doit toucher que ce rétrécissement , le toucher de dedans en dehors, et dans toute son étendue. Ces conditions essentielles de la cautérisation , Ducamp les a remplies à l’aide de plusieurs instrumens très-ingénieux. Il fallait qu’il connût d’abord le siège du rétrécissement et le point précis qu’occupe son orifice , par rapport à î’axe du canal. 11 s’est procuré cette connaissance avec une précision extrême , en portant dans l’urèthre une bougie de gomme élastique n° 6 , sur laquelle étaient tracées les divisions du pied. On conçoit que quand cette bougie est arrêtée par l’obstacle, on peut, en notant de combien de pouces et de lignes elle a pénétré dans le canal, fixer rigoureusement le siège du rétrécissement . apprécier à quelle distance il se trouve du méat urinaire. Pour connaître ensuite la situation précise et la largeur de l’ouverture du rétrécissement, il a eu l’idée d’en prendre l’empreinte avec la sonde exploratrice : c’est une bougie droite ou courbe de gomme élastique , n° 8 , 9 ou io, portant aussi les divisions du pied. A l’une de ses extrémités est fixé un pinceau de soie, qu’on a trempé à plusieurs reprises dans un mélange chaud de parties égaies de cire jaune , de diachylum , de poix et de résine, et que l’on a ensuite roulé entre les doigts , de manière à lui donner la forme mousse et arrondie d’une sonde ordinaire de même calibre. On porte cette bougie dans l’urèthre , à la même profondeur que la précédente ; la cire à mouler qui la termine, s’échauffant par son contact un peu prolongé avec l’obstacle , s’insinue dans l’orifice de ce dernier , dès qu’on appuie légèrement; elle en remplit les anfractuosités , et en rapporte en relief la configuration exacte : on sait dès-lors si cet orifice est placé au centre ou près d’un des côtés du canal. Mais avec l’instrument de Ducamp, il est très-difficile de rapporter l’empreinte d’un rétrécissement situé au-delà de la courbure ; M. Lallemand de Montpellier l’obtient en introduisant dans la sonde exploratrice une bougie de gomme élastique , qui fasse office du mandrin, mais disposée de manière que son extrémité n’atteigne pas le pinceau de soie qui termine l’instrument de Ducamp.

Un point qui est encore très-important pour guider le chirurgien dans l’application du caustique , c’est la connaissance de la longueur du rétrécissement, c’est-à-dire de son étendue d’avant en arrière : on l’acquiert en introduisant dans la partie du canal qui est rétrécie une bougie fine de gomme élastique , enduite de cire à mouler. Si on la laisse séjourner quelques instans, la constrietion exercée sur sa circonférence , par les parties qui forment l’obstacle, y imprime une rainure circulaire dont l’étendue indique la longueur du rétrécissement. Mais il est souvent très-difficile d’introduire la bougie dans l’ouverture de l’obstacle , parce que celle-ci est trop étroite, ou qu’au lieu d’être au centre , elle est située en haut , en bas , ou sur les côtés du canal. On triomphe de cette difficulté, en se servant d’un instrument qu’on nomme conducteur : c’est une sonde de gomme élastique no 9, graduée et ouverte à ses deux extrémités. Si l’ouverture du rétrécissement est centrale , étroite, le canal représente à cet endroit un cône tronqûé, et comme celte

forme est précisément celle de l’extrémité antérieure du conducteur , une bougie qui la traverse doit passer directement dans l’orifice de l’obstacle qui est sur la même ligne. Cet orifice , au lieu d’être central, est-il rapproché d’une des parois, on introduira dans l’urèthre un conducteur qui porte latéralement , près de son extrémité antérieure , un renflement plus ou moins fort : on tournera ce renflement vers la paroi du canal opposée à celle près de laquelle existe l’ouverture du rétrécissement , c’est-à-dire en haut, si l’ouverture est située en bas, et réciproquement. Ainsi l’ouverture du conducteur correspondra exactement à celle du rétrécissement, et la bougie passera très-facilement de l’une dans l’autre.

Ducamp avait d’abord pensé que si la bougie, ainsi dirigée , ne suffisait pas pour faire connaître la longueur d’un rétrécissement , on pourrait faire usage d’un instrument qu’on doit encore à son génie inventif. Cet instrument se compose d’une sonde de gomme élastique n° 1, au bout de laquelle est fixé un cylindre en or, de même calibre çt creux, dont l’extrémité est formée par deux pièces mobiles articulées avec lui par une charnière; à la face interne de ces deux pièces est attaché un ressort qui fait suite à une fige qui parcourt toute la longueur du canal de la sonde , et vient sortir par son extrémité opposée. Quand on lire cette tige , les deux pièces mobiles appliquées l’une à l’autre forment à l’instrument une extrémité arrondie comme celle d’une sonde. Quand on les pousse, ces deux pièces sont renversées en dehors , et forment dèslors une espèce de tête qui donne à l’extrémité de ce compas beaucoup plus d’étendue. La manière de s’en servir est fort simple : la situation de l’ouverture du rétrécissement étant connue , on introduit jusqu’à l’obstacle un conducteur dont l’ouverture soit placée sur la même ligne que l’orifice de la partie rétrécie; dans ce conducteur on fait glisser le compas , que l’on pousse jusqu’à ce que son extrémité ait dépassé le rétrécissement. On pousse alors la tige qui met les ressorts en jeu; les pièces mobiles sont renversées en dehors , on retire à soi le compas jusqu’à- ce que la tête formée par les plaques renversées soit arrêtée. L’échelle tracée sur cet instrument indique exactement à quelle distance se trouve l’extrémité postérieure du rétrécissement ; le conducteur, appuyé sur son extrémité antérieure, indique où il commence; il est par conséquent facile d’en déterminer la longueur. En retirant ensuite le mandrin , les pièces mobiles se replacent, le cylindre reprend sa forme régulière , et l’instrument peut être enlevé. Le compas est , sans contredit , un instrument ingénieux; mais il est d’une application fort difficile , et Ducamp lui-même avait renoncé à l’employer.

Ces divers instrumens apprennent d’une manière précise sur quel point du canal doit être dirigé le caustique; mais il en fallait un autre pour le porter dans l’intérieur de l'obstacle , sans intéresser les parties situées au-devant de lui ; il en fallait un qui permît de cautériser le rétrécissement , soit circulairement, soit dans un seul point de sa circonférence. Le porte-caustique de Ducamp remplit toutes ces conditions; la sonde porte-caustique de M. Lallemand les remplit mieux encore.

Le porte -caustique de Ducamp se compose , 1 ° d’une canule de gomme élastique très-flexible