RÉTRÉCISSEMENT DE I/URÈTHRE

n° 7 on 8 , ayant huit pouces de longueur , et portant les divisions du pied ; 20 d’une douille de platine de même grosseur et longue de onze lignes : cette douille porte sur sa face extérieure , à chaque extrémité , un pas de vis de quelques lignes d’étendue , au moyen duquel elle s’adapte par l’une au tube de gomme élastique , et fait corps avec lui , et par l’autre reçoit une petite capsule arrondie antérieurement , et percée à son centre pour laisser passer la tige centrale de l’instrument : celle-ci est une bougie fine de gomme élastique , terminée par un cylindre de platine , long de dix lignes , ayant une ligne de diamètre : ce cylindre offre au milieu de sa longueur une rainure profonde de trois lignes d’étendue, destinée à contenir un demi-grain de nitrate d’argent , qu’on fait fondre à l’aide du chalumeau. Rien n’est plus simple que la manière dont on doit se servir de cet instrument.

On l’introduit dans l’urèthre , en ayant soin que la tige centrale et le cylindre de platine qui la termine soient cachés dans la canule ; celle-ci est arrêtée par l’obstacle , on pousse en avant la tige inférieure d’autan^ de lignes qu’en olfre le rétrécissement dans sa longueur; le cylindre garni de caustique sort de sa gaine et pénètre dans le rétrécissement , dont nous supposons l’ouverture centrale : puis , pour cautériser celui-ci dans toute sa circonférence , on fait tourner l’instrument doucement sur son axe : au bout d’une minute, on retire la tige inférieure , le caustique rentre dans sa gaine , et on ôte l’instrument. 11 est clair qu’en agissant aiïisi , on cautérise de dedans en dehors, et que par suite on agrandit, dès la première application, l’ouverture que traversent les urines ; il est clair aussi que le caustique en allant et revenant n’a pas touché les parties du canal antérieures à l’obstacle. Si l’orifice du rétrécissement est placé en haut, en bas, ou sur un des côtés du canal , on garnit le portecaustique d’une capsule qui présente latéralement un renflement disposé d’après le même principe que sur les conducteurs : on établit ainsi le parallélisme entre l’ouverture de la douille et celle de l’obstacle , et on dirige le caustique , non plus circulairement , mais surtout du côté du renflement.

Dès le jour même , quand il n’existe qu’un seul rétrécissement , le malade urine plus facilement , avec moins de douleur : le surlendemain l’escharre se détachant , le jet de l’urine devient plus fort : au bout de trois jours on cautérise de nouveau, après avoir pris une nouvelle empreinte pour apprécier les changemens qu’a éprouvés la partie rétrécie. Trois ou quatre applications suffisent, sauf quelques exceptions , pour rendre à l’urèthre son calibre naturel : on cesse de cautériser quand une bougie n° 6 arrive sans difficulté dans la vessie.

Mais, lorsqu’il existe plusieurs rétréeissemens très-étroits et anciens, le porte-caustique de Ducamp devient insuffisant; il ne permet en effet de les cautériser que successivement, et il peut être urgent d’en détruire plusieurs à la fois. La sonde porte-caustique de M. Lallemand est , sous ce rapport , supérieure à l’instrument de Ducamp : elle est plus avantageuse aussi , quand le rétrécissement siège au-delà delà courbure sous-pubienne de l’urèthre : elle est plus efficace enfin quand le canal est déjà un peu dilaté; car alors , la douille de Ducamp distendant le canal au-dessus du rétrécissement , quand la tige chargée de caustique y pénètre , ses

parois en sont trop éloignées ; une grosse sonde à cautériser remplit au contraire exactement la partie rétrécie , et met toujours le caustique en contact avec l’obstacle.

La sonde à cautériser de M. Lallemand est droite ou courbe ; elle se compose , i« d’un tube de platine ouvert à ses deux extrémités , destiné à protéger le nitrate d’argent; 20 d’un mandrin d’un volume proportionné , de platine aussi , portant le caustique en haut, en bas, sur la concavité , sur la convexité ou latéralement, plus long de sept lignes que la sonde, et bouchant son extrémité inférieure par un renflement olivaire ; 3° d’un écrou vissé à l’autre extrémité du mandrin, pouvant être rapproché ou éloigné de la sonde pour limiter à volonté l’étendue de la cautérisation; 4° enfin , d’un curseur, armé d’une vis de pression , pour indiquer la profondeur à laquelle pénètre l’instrument. Pour se servir de la sonde à cautériser , on fait rentrer le mandrin chargé de caustique dans la sonde, on lute avec de la cire l’espace qui peut rester entre l’extrémité olivaire du mandrin et l’ouverture de cette sonde : si, par exemple, le rétrécissement est à cinq pouces de profondeur, et qu’il ait quatre lignes de longueur , on fixe le curseur à cinq pouces quatre lignes de l’extrémité inférieure de la sonde , et l’écrou à quatre lignes de son extrémité supérieure ; on introduit alors l’instrument après l’avoir enduit de cérat, on le fait pénétrer jusqu’à ce que le curseur soit en contact avec le gland ; on est alors certain que le nitrate est introduit de quatre lignes dans le rétrécissement , mais couvert. On fait remonter la sonde jusqu’à l’écrou, le caustique parfaitement sec se trouve ainsi mis à nu , on le promène dans tous les sens en roulant la sonde entre les doigts ; si , dans cette rotation , on éprouve un frottement plus rude en quelque point , c’est là qu’on laisse le plus long- temps le caustique. Au bout d’une minute, on retire le mandrin dans la sonde, et on enlève l’instrument. On peut grossir successivement le volume des sondes à cautériser jusqu’au n°6;rien n’empêche d’aller cautériser avec une sonde plus petite un second rétrécissement, puis un troisième, toujours d’après les mêmes principes. Quand il existe un rétrécissement circulaire au-delà de la courbure sous-pubienne, à l’aide d’une sonde courbe, on cautérise la moitié supérieure de l’obstacle avec un mandrin qui porte le caustique sur la concavité ; on détruit la moitié inférieure avec un mandrin armé sur sa convexité. On peut aussi cautériser tous les points de la circonférence du canal avec le même porte-caustique, de quelque côté qu’il porte le nitrate d’argent ; il suffit pour, cela d’imprimer un mouvement en fronde à son extrémité libre.

Cet instrument très-ingénieux a un grand avantage , c’est que le caustique 11’est mis à découvert que quand on est certain qu’il est dans le rétrécissement : on ne craint pas qu’il soit dissous , avant d’y pénétrer , par les mucosités ou le sang que fournit quelquefois en abondance la membrane muqueuse de l’urèthre. On a avec cet instrument la mesure exacte de l’étendue de la cautérisation, et là certitude de ne cautériser que dans la direction qu’on désire, l’écrou ayant sa pointe toujours dirigée du côté où se trouve le nitrate d’argent.

Le traitement par cautérisation, ainsi dirigé , est bien préférable à la dilatation simple; il met à l’abri des récidives , permet aux malades qui s’y

RÉTRECÎSSEMENS.

soumettent de continuer de vaquer à leurs affaires ; mais est-il exempt d’accidens , est-il applicable à tous les cas ? On ne peut pas se dissimuler que quelquefois l’exploration avec la sonde à empreinte donne des résultats peu satisfaisans, soit que la cire se soit arrêtée dans une lacune muqueuse, soit que l’empreinte , d’abord fidèle , ait été déformée pendant qu’on retirait l’instrument. On ne peut pas nier que , dans certains cas, un morceau de cire s’est détaché , et est resté dans l’urèthre , et qu’il en est résulté quelques accidens, passagers toutefois; mais ces inconvéniens tiennent à la manière dont on dirige l’instrument , ou à sa mauvaise confection; ils ne sont pas inhérens à la méthode curative. 11 est encore vrai que l’introduction de la sonde à empreinte est douloureuse ; mais en faisant des injections adoucissantes après chaque exploration ou cautérisation, on prévient une uréthrite. Quand un rétrécissement consiste dans une réunion de callosités très-rapprochées , on n’en peut pas rapporter l’empreinte ; mais cela est inutile, le nitrate d’argent ne peut en effet porter que sur des parties malades, qu’on sent très-bien avec la sonde à cautériser. Loin d’amener un écoulement, la cautérisation faite de cette manière tarit souvent celui qui existe : elle n’expose pas aux hémorrhagies ; les fausses routes sont peu à craindre, puisqu’on pénètre sans effort dans l’ouverture du rétrécissement. Les inconvéniens qu’on a reprochés à la cautérisation sont donc moins réels et moins nombreux que ceux qui sont attachés à la dilatation.

11 n’est qu’une seule espèce de rétrécissement qui semble devoir être réfractaire à l’action des caustiques , c’est celle qui est constituée par des brides fibreuses anciennes , survenues à la suite de pertes de substance éprouvées parle canal. L’un de nous , dans l’analyse qu’il donna de l’ouvrage de Ducamp en 1822 ( Journal universel des sciences médicales) , avait fait un appel à la sagacité de Ducamp, pour imaginer un instrument à l’aide duquel 011 pût inciser ces brides , comme on incise les cicatrices bridées de Ta peau. M. Amussat, qui peut-être n’avait pas lu notre article, a néanmoins répondu à cetappel en faisant construire son scarificateur de l’urèthre; c’est une canule métallique, terminée à l’un des bouts par une portion cylindrique renflée , sur laquelle proéminent plusieurs crêtes à bords tranchans , parallèles entre elles et à l’axe de la canule. Pour se servir de cet instrument, on pousse jusqu’au-delà de l’obstacle un stylet métallique, fin et boutonné , dont l’idée est empruntée à la sonde à conducteur de Pichauzel. L’extrémité libre de ce stylet , qui est beaucoup plus long que l’uréthrotome, est engagée dans la canule, à laquelle il sert de mandrin : il est clair qu’en faisant glisser l’uréthrotome sur ce stylet, il arrivera jusqu’à l’obstacle , et qu’il y pénétrera forcément. Pour éviter que les lames n’agissent sur la portion saine du canal de l’urèthre , on en remplit les intervalles avec du, suif, et on conduit l’instrument en le faisant tourner lui-même jusqu’à ce qu’il soit arrêté par l’obstacle ; alors on le pousse directement : la résistance de la bride suffit pour chasser le suif et rendre aux lames toute leur saillie à mesure qu’elles pénètrent ; quand elles ont franchi et incisé le rétrécissement dans toute sa longueur, l’instrument s’arrête sur le bouton du stylet, et ne peut aller plus avant. On le retire comme on fa introduit , en le faisant tourner entre les doigts.

On place ensuite une grosse sonde sur laquelle se forme la cicatrice. Nous avons souvent employé ï’uréthrotome avec avantage , dans des cas où la cautérisation répétée n’avait eu aucun effet. Mais cet instrument, construit comme il vient d’être dit, a l’inconvénient d’agir par toute, sa circonférence , et par conséquent d’inciser tout aussi bien les parties saines que les tissus épaissis, lorsque le rétrécissement est latéral. On sent qu’il serait très-facile de remédier à cet inconvénient en faisant construire un instrument qui ne portât de lames que surundes côtés de la circonférence de sa partie renflée.

Dans un cas où il avait à traiter un rétrécissement considérable de l’urèthre, résultant de la cicatrice d’une plaie d’arme à feu , M. Levanier , de Cherbourg, incisa longitudinalement, et de dehors en dedans, toute la partie rétrécie, plaça une sonde, et réunit la plaie comme une plaie simple , avec un emplâtre agglutinatif. Au bout de cinq jours , cette plaie était cicatrisée. La sonde fut retirée. Le huitième jour, le malade retourna chez lui. avec recommandation de faire usage de bougies pendant quelque temps. Six mois après, M. Levanier ayant revu le sujet, s’assura que la guérison était complète. Mais c’est seulement dans les cas que nous venons d’indiquer ou dans des cas analogues, que l’incision doit être mise en usage. Dans tous les autres la cautérisation , moins douloureuse et moins effrayante pour les malades , qu’elle n’astreint ni à garderie lit, ni à l’usage permanent des sondes, doit être préférée.

La cautérisation, loin d’être contre-indiquée dans les rétrécissemens qui ont plus qu’un pouce de longueur , est le seul moyen qu’on puisse rationnellement employer ; le malade ne pourrait pas supporter la dilatation.

Lorsqu’un rétrécissement est constitué par l’induration de la membrane muqueuse , la cautérisation peut encore être utile , elle modifie avantageusement la vitalité du tissu chroniquement enflammé.

Mais quelle que soitla nature du rétrécissement , la cautérisation employée seule ne préserverait pas d’une récidive ; elle favoriserait même la formation de brides et d’adhérences. Ce n’est pas assez d’avoir détruit les parties qui formaient l’obstacle , de les avoir mises de niveau avec le reste du canal, il faut encore en obtenir une cicatrice qui ait le même diamètre que l’urèthre avant la maladie , un diamètre de quatre lignes. On obtient ce résultat par la dilatation; or, on peut l’opérer avec le dilatateur ou avec la bougie à ventre.

Le dilatateur est formé avec l’appendice vermiculaire du cæcum , ou avec un morceau de boyau de chat , ayant de trois à quatre lignes de diamètre et vingt lignes de longueur On en coiffe une petite verge d’argent terminée par une tête arrondie; on fixe la petite poche au-dessous de cette tête avec un fil ; on passe ensuite la petite verge d’argent dans une canule d’argent aussi, et qui offre à son extrémité antérieure une rainure sur laquelle on fixe fortement avec du fil ciré l’extrémité libre de l’appendice vermiculaire : on introduit l’instrument de manière que la partie moyenne de l’appendice se trouve en rapport avec le point qu’on veut dilater ; puis, adaptant une seringue à canule , on injecte de l’air ou de l’eau dans cette appendice , et on l’y relient en fermant un robinet. Ce dilatateur, dont

OCCLUSIONS OU OBLITÉRATIONS.

Ducamp avait emprunté l’idée à Desault , a été généralement abandonné , paéce qu’avec cet instrument l’effort de dilatation porte tantôt en avant, tantôt en arrière du rétrécissement, et non sur l’obstacle lui-même. On préfère la bougie à ventre, qui ne distend que le point rétréci et ne fatigue pas le reste du canal. La première bougie qu’on introduit doit avoir deux lignes et demie de diamètre dans son renflement; on augmente le volume des suivantes, d’une demi-ligne chaque jour , jusqu’à ce qu’on en puisse introduire facilement une de quatre lignes. Il suffit de la laisser chaque jour séjourner pendant vingt minutes ou une demi-heure. La cautérisation suivie ainsi de la dilatation procure généralement en moins d’un mois une guérison radicale.

Les bougies à ventre ne peuvent servir que difficilement au-delà de la courbure sous-pubienné ; on les remplace par des bougies courbes de gomme élastique.

La cautérisation n’a pas été appliquée seulement à la destruction des rétrécissemens de l’urèthre : dans ces derniers temps , M. Lallemand a porté avec succès le nitrate d’argent sur la membrane muqueuse prostatique, devenue fongueuse par suite de l’inflammation chronique qu’entretient l’urine constamment retenue derrière l’obstacle. La surface delà membrane muqueuse s’est détergée , elle est devenue le siège d’une inflammation franche , les tissus se sont raffermis, et la sécrétion inucosopurulente a diminué progressivement. Lespollutions diurnes qui épuisaient les malades, elles incontinences d’urine ont cessé après deux cautérisations superficielles , de quelques secondes seulement. Ces cautérisations sont très-douloureuses , mais il ne faut pas s’en effrayer ; pendant deux ou trois jours les malades éprouvent une douleur cuisante lorsqu’ils urinent , mais ensuite tous les accidens disparaissent complètement.

ORDRE SECOND

OCCLUSIONS OU OBLITÉRATIONS.

Des occlusions en général.

Tout ce que nous avons dit des causes et des symptômes des obstructions en général et des rètrécissemens en particulier est applicable aux occlusions. L’inflammation et ses suites en sont encore la cause la plus ordinaire , et l’obstacle au cours d’un liquide ou au passage de substances solides , ainsi que les accidens qui en résultent , en constituent les principaux symptômes. Toutefois , c’est principalement dans les occlusions que s’observent la dilatation du conduit au-dessus du point obstrué, sa perforation consécutive et la formation des voies nouvelles d’excrétion.

Les indications curatives varient suivant le siège des occlusions , et suivant leur cause : aussi est-il très-difficile de les présenter d’une manière générale. On. peut dire cependant que les moyens antiphlogistiques peuvent être très- avantageux dans les occlusions subites qui sont la suite d’un travail inflammatoire; ils les ramènent à l’état de simples rétrécissemens, dont le traitement présente toujours plus de chances de succès.

Lorsqu’un conduit excréteur est depuis long-temps obstrué , on est parfois forcé de frayer au produit d’excrétion une route artificielle, si la voie naturelle ne peut être rétablie. 11 est enfin des cas où l’on est réduit au traitement purement palliatif; quand, par exemple, la maladie est inaccessible aux moyens chirurgicaux.

Les occlusions constituent un ordre de maladies qui marquent le passage des rétrécissemens aux fistules ; elles sont pour la plupart l’exagération , le plus haut degré des premiers et la cause prochaine des secondes : aussi leur histoire se trouve presque complètement tracée dans les articles consacrés à la description de ces deux classes d’affections. Quelques-unes seulement réclament une description particulière ; telles sont l’occlusion delà pupille, l’obli¬

tération des diverses parties de l’oreille interne , celle des intestins, l’oblitération des veines et celles des artères.

De l'occlusion de la pupille,

La pupille peut être oblitérée en totalité ou en partie , soit par l’effet d’une contraction forte et permanente de l’iris, soit, par la présence d’une fausse membrane , soit enfin par l’effet d’adhérences contractées par l’iris avec la cornée transparente ou avec la capsule cristalline. L’occlusion de la pupille est congéniale ou acquise.

On ignore complètement les causes de la contraction spasmodique et permanente de l’iris; il est probable cependant que , dans cet état chronique , elle est produite par les mêmes causes qui la déterminent dans l’état aigu , c’est-à-dire par les irritations cérébrales. Quant aux fausses membranes et aux adhérences de l’iris à la cornée ou à la capsule cristalline , elles résultent toujours d’inflammations antérieures des diverses parties de l’œil, et principalement de celles de l’iris , de la capsule cristalline et de la cornée , et surtout encore de celles qui frappent plusieurs de ces parties à la fois.

Les signes de cette affection ne sont pas équivoques ; la simple inspection suffit pour la faire reconnaître. Ses effets ne sont pas moins évidens; elle empêche les rayons lumineux de traverser le globe de l’œil, et d’arriver à la rétine; elle nuit par conséquent à la vision. Tant que cette maladie n’occupe qu’un seul œil , et que l’autre est sain , elle ne réclame aucun soin, mais lorsqu’elle est survenue à la suite de l’opération de la cataracte par l’une ou l’autre méthode , l’abaissement ou l’extraction , lorsqu’elle accompagne cette affection , lorsqu’elle est compliquée de hernie de l’iris à travers une ouverture de la cornée à laquelle elle adhère , ou

OCCLUSIONS’.

d’opacité de la cornée transparente, dans tous ces cas , une opération devient nécessaire pour rétablir la vision ; cette opération consiste dans l’établissement d’une pupille artificielle.

C’est à Cheselden que l’on doit l’idée de pratiquer une pupille artificielle pour remplacer la pupille naturelle oblitérée , ou au-devant de laquelle la cornée est devenue opaque, et c’est en incisant cette membrane qu’il a cherché à ouvrir une voie nouvelle aux rayons lumineux ; et il a ainsi donné naissance à la méthode que l’on a depuis appelée iridiotomic ou corètomie.

Pour pratiquer cette opération suivant le procédé de Cheselden , le malade doit être assis en face d’une fenêtre suffisamment éclairée, la tête appuyée sur la poitrine d’un aide chargé de relever en même temps la paupière supérieure , tandis que l’inférieure est tenue abaissée par le chirurgien. L’opérateur prend un petit couteau à cataracte de la main droite pour opérer sur l’œil gauche, et vice versa, l’enfonce dans la sclérotique , à deux lignes de la cornée, et le fait pénétrer dans l’œil, jusqu’à ce que sa pointe soit arrivée près de la paroi opposée ; cela fait, il tourne le tranchant en devant, et incise l’iris d’arrière en avant dans toute sa largeur ou à peu près , en retirant l’instrument.

On a depuis pratiqué différemment l’incision. Sharp plongeait le couteau au même endroit ; mais il le dirigeait obliquement d’arrière en avant, de manière à traverser l’iris près de son bord externe , après quoi , tournant le tranchant en arrière , et l’appliquant sur la face antérieure de cette membrane, il l’incisait transversalement, de son côté antérieur vers le postérieur, tanin , au contraire, détachait avec un couteau à cataracte la demi-circonférence inférieure de la cornée transparente , et portait dans la chambre antérieure de petits ciseaux très-fins , dont une des branches , terminée par une pointe fort aiguë, traversait l’iris, qu’il incisait ensuite verticalement. Mais quel que soit le sens dans lequel l’incision ait été faite et l’étendue qu’on lui ait donnée, elle a toujours une grande tendance à se cicatriser par le rapprochement de ses bords. M. Adams , qui a reproduit cette méthode , a pensé que l’on pourrait s’opposer à cette réunion , en interposant entre les lèvres de la solution de continuité les débris du cristallin ; mais il est évident que ces débris devraient gêner la vision tant qu’ils ne seraient pas absorbés , qu’après leur résorption complète , il pourrait bien rester une cicatrice opaque analogue à celle que forment après l’opération de la cataracteles restes de la membrane cristalline. MM. Guérin et Flajani ont aussi conseillé d’inciser l’iris crucialement; mais cette opération est fort difficile , à cause de la mobilité de la membrane.

Scarpa , frappé de ces inconvéniens , a imaginé de décoller la circonférence de l’iris , ou la méthode de Viridiodialyse , ou corëdialyse. Pour parvenir à ce but , et éviter la lésion de la cornée transparente , il plonge à travers la sclérotique , à deux lignes de la circonférence de la cornée, une aiguille à cataracte , dont il dirige la pointe en devant Jusqu’à la grande circonférence de l’iris, qu’il presse et détache dans une étendue plus ou moins considérable. Mais presque toujours la circonférence détachée de l’iris se replace , et ne laisse entre elle et ses points d’attache qu’un espace insuffisant pour

donner passage aux rayons lumineux. M. Ronegana a cru prévenir cet inconvénient , en incisant le bord de l’iris détaché ; mais on a bientôt reconnu que ce second temps de l’opération serait, comme celui du procédé de MM. Guérin et Flajani , fort difficile à pratiquer, à cause de l’épanchement de sang qui , troublant la transparence de l’humeur aqueuse aussitôt que la circonférence de l’iris est détachée , ne permet pas de voir ce que l’on fait , et aussi à cause de la mollesse extrême de cette membrane qui la rend très-difficile à couper autrement qu’avec des ciseaux.

On a aussi pensé qu’il serait utile de faire éprouver à l’iris une perte de substance ( corètomie ). Pour cela, Wenzel incisait la cornée , saisissait l’iris avec de petites pinces, et retranchait la partie qu’il avgit saisie , avec des ciseaux de petite dimension , courbés sur leur plat. D’autres , M. Beer, par exemple , après avoir incisé la cornée , attirent au dehors l’iris avec un petit crochet pour en opérer la résection. M. Gibson, après avoir fait l’incision de la cornée , presse tout simplement sur l’œil pour déterminer une hernie de l’iris , et retrancher toute la partie saillante de cette membrane.

M. Langenbeck , pour s’opposer au resserrement de la pupille artificielle , incise la cornée transparente, détache , à l’aide d’un crochet à gaine, la circonférence de l’iris, l’attire ail-dehors, et l’y fixe, pour lui faire contracter des adhérences avec la plaie de la cornée. Celte idée a été adoptée par la plupart des oculistes allemands. MM. Reisinger , Græfe , ont même imaginé, pour la mettre à exécution, l’un un crochet simple et ténu , l’autre un crochet armé d’une lame mobile qui fait la plaie de la cornée , et auquel il a donné le nom de coréoncion.

La plupart de ces procédés et beaucoup d’autres qu’il serait trop long d’énumérer ici , ne sont guère employés que par leurs auteurs, soit parce qu’ils sont d’une exécution difficile , soit surtout parce que , quoi qu’on fasse, les bords de l’incision ou'de la perte de substance se resserrent , ou parce qu’il survient une inflammation vive qui empêche le succès de l’opération. Celui qu’a proposé M. Maunoir, et qui , quoique formé d’incisions , a les avantages d’une perte de substance , paraît être exempt de la plupart de ces inconvéniens; il est d’ailleurs d’une exécution plus facile , et nous ne pouvons en faire un meilléur éloge , qu’en disant que Scarpa , dont l’exemple a été suivi par plusieurs chirurgiens , a abandonné le sien pour l’adopter. M. Maunoir se sert, pour l’exécuter, de ciseaux courbes très-fins, dont une branche est terminée par une pointe aiguë , tandis que l’autre est surmontée par un bouton. La cornée étant incisée, ce chirurgien porte les ciseaux jusque sur l’iris, qu’il traverse avec la branche aiguë, et qu’il incise dans une étendue plus ou moins considérable ; cela fait , il tourne l’instrument de côté , et fait à la membrane une seconde incision qui , partant du même point que la première , s’en écarte par son extrémité opposée , en formant ainsi concurremment avec elle une incision en V , dont la base est tournée vers la grande circonférence de l’iris. Il en résulte un lambeau angulaire , dont le sommet , flottant, se retire vers la base qui est adhérente, et laisse ainsi un libre passage aux rayons lumineux.

Si l’on considère que, dans cette opération , l’iris

OCCLUSION DE LA TROMPE D’EUSTACIil.

n'est nullement tiraillé , et que cependant il résulte des deux incisions une perforation suffisante pour laisser passer la lumière, on concevra facilement qu’elle mérite la préférence sur les autres procédés d’iridiotomie ou de corétomie , puisqu’elle est tout aussi efficace et qu’elle expose à moins d’acçidens ; mais nous pensons que l’opération de M. Langenbeck, par quelque procédé que l’on veuille la faire , est celle qui doit fixer le choix des praticiens.

Il est une circonstance importante à noter lorsque l’on veut pratiquer l’opération de la pupille artificielle : c’est que presque toujours le cristallin et surtout sa membrane , auxquels l’inflammation se communique, deviennent opaques consécutivement; il faut donc les extraire ou les abaisser au moment de l’opération , si l’on ne veut être dans la nécessité de le faire plus tard.

De l’obstruction de l’oreille interne.

Des matières liquides ou solides peuvent s’amasser graduellement dans la caisse du tympan , et finir par l’obstruer; cela arrive surtout lorsque la membrane du conduit auditif a été détruite par une inflammation ; le cérumen est alors sécrété en grande abondance, et il obstrue fton-seuleraent le conduit auditif externe, mais encore la caisse. D’autres fois cette obstruction est produite par une matière caséeuse sécrétée dans la cavité elle-même. M. Itard parle d’un goutteux qui relira du conduit auditif un petit cylindre de matière crayeuse, assez dure pour ne pouvoir être écrasée entre les doigts, et enveloppant un des osselets de l’ouïe 1 . Enfin, on a trouvé quelquefois la cavité de la caisse remplie d’un mucus épais; d’autres fois d’un liquide aqueux, et à la suite de chutes ou de coups à la tête , d’un épanchement sanguin. La surdité est l’effet inévitable de cette obstruction ; on doit la combattre par des injections émollientes et détersives , par les sternutatoires , les vomitifs, la fumée de tabac , le séton au cou, les frictions balsamiques sur la tête, * et si elle est liée à une phlegmasie chronique de la partie, par les moyens que nous avons conseillés contre l’otite.

On peut pratiquer les injections par l’apophyse mastoïde , à travers la membrane du tympan , et par la trompe d’Eustachi. Le premier mode n’est praticable que lorsqu’il existe une ouverture extérieure, résultant d’une carie, par exemple, qui communique avec les cellules mastoïdiennes. On a bien proposé, il est vrai, de perforer l’apophyse; mais celte opération est dangereuse , et elle offre trop peu de chances de succès pour qu’on en fasse courir les dangers aux malades. Les injections par la membrane du tympan ne présentent au contraire aucun inconvénient , soit que cette membrane soit déjà percée , soit qu’on la perfore par le procédé que nous indiquerons plus tard. Enfin, les injections par la trompe d’Eustachi n’offrent que des avantages quant aux résultats qu’on peut s’en promettre; mais elles sont d’une exécution très-difficile.

TVous décrirons dans le chapitre suivant le procédé à l’aide duquel on les exécute.

De l’occlusion de la trompe d Eustachi.

La trompe d’Eustachi peut être fermée par un

1 Ouvrage cité , tom. I, pag. 388.

engorgement chronique des amygdales , par le développement d’une tumeur polypeuse vers leur orifice , par l’engouement de ce canal lui-même , produit par des matières muqueuses ou purifonnes, par l’inflammation et le gonflement chronique de sa membrane , et enfin par l’adhérence de ses parois.

Causes . Des inflammations répétées de la gorge, et particulièrement celles des amygdales qui se propagent très-souvent à la trompe, ainsi que le prouve la douleur vive qui se fait sentir jusque dans l’intérieur de l’oreille lorsque le malade veut exécuter un mouvement de déglutition; ces inflammations, disons-nous , sont les causes presque uniques de l’obstruction de la trompe. Ce n’est guère que lorsqu’elle résulte de l’adhérence de ses parois qu’elle reconnaît une autre cause, savoir, les ulcères syphilitiques ; toutefois les angines gangréneuses qui ont opéré beaucoup de ravages dans ces parties la produisent aussi quelquefois.

Symptômes . Une surdité incomplète est l’effet le plus ordinaire et souvent unique de celte affection. Quelquefois cependant des mucosités d’une odeur et d’un goût extrêmement désagréables,* de la consistance du fromage mou, s’échappent de la trompe et tombent dans la gorge , à l’occasion d’un éternuement violent ou d’une expuition difficile. Lorsque l’obstruction du conduit guttural de l’oreille est produite par une inflammation chronique des amygdales, elle dépend , tantôt de ce que ces glandes, étant trop gonflées, ferment l’orifice de ce conduit en le comprimant, et tantôt de ce qu’il existe une fluxion continuelle vers ces parties à laquelle il participe, qui gonfle sa membrane et provoque une sécrétion trop abondante de mucosités qui l’engoue. Dans le premier cas, la surdité commence insensiblement , et croît graduellement à mesure que l’engorgement de l’amygdale augmente; dans le second , cette surdité paraît et disparaît tour-à-tour; elle diminue ou se dissipe complètement, mais pour quelques instans seulement , lorsque le malade se mouche fortement, éternue ou vomit; elle augmente dans le coryza, par les temps humides, au moindre mal de gorge; elle diminue au contraire dans l’été, pendant le cours d’une diarrhée, d’un accès hémorrhoïdai , d’un écoulement blennorrhagique , etc. (Itard). La surdité suit encore la même marche, lorsque l’obstruction de la trompe dépend uniquement de la présence de mucosités.

Quelquefois la trompe seule est enflammée , sans que les parties voisines le soient. On a tout lieu de croire qu’il en est ainsi , lorsque , dans l’absence de toute inflammation de la gorge, il existe une légère surdité, non accompagnée de douleurs dans l’oreille, disparaissant par intervalles, et plus forte pour les sons de la propre voix du malade, que pour ceux des personnes qui lui parlent. Cette phlegmasie partielle est ordinairement l’effet d’une maladie vénérienne , et plus fréquemment encore d’une affection scrophuleuse.

Il est en général assez difficile de reconnaître si l’obstruction de la trompe est produite par l’adhérence de ses parois. Pour y parvenir , M. Itard remplit d’eau le conduit auditif externe du côté affecté , et le malade étant couché sur l’oreille du côté opposé, il lui fait faire une forte expiration, la bouche et les narines étant tenues fermées. Si la trompe est libre , l’eau éprouve un léger mouvement, sinon ce

OCCLUSIONS OU OBLITERATIONS.

liquide reste immobile. Quelques personnes n’ont pas besoin de cette épreuve ; elles sentent très-bien , en faisant un effort comme pour se moucher , que l’air vient pousser la membrane du tympan du côté sain , et qu’elles n’éprouvent pas cet effet du côté malade. Mais ces signes n’apprennent encore qu’une chose , c’est que la trompe est obstruée. Est-ce par engouement ou par adhérence? voilà ce qui reste encore à déterminer. Ici, c’est par les signes commémoratifs qu’il faut s’éclairer : s’il a existé une vive inflammation de la gorge, et que la surdité date de cette époque; si des ulcères vénériens ont siégé sur cette partie; si la surdité est ancienne ; si survenue après une maladie éruptive , la scarlatine surtout, elle a continué sans interruption (Itard); si jamais une sensation pareille à celle que produirait le débouchement subit de quelque tuyau ne s’est fait sentir dans l’oreille , on peut conclure que la trompe est oblitérée par des adhérences. Dans les circonstances opposées , on portera le diagnostic contraire.

Traitement. Lorsque l’obstruction de la trompe dépend de la présence de polypes dans l’arrièregorge , elle n’est plus qu’un symptôme d’une affection beaucoup plus grave, qui seule réclame l’attention du médecin , et dont les moyens curatifs ont été indiqués quand nous avons traité des productions morbides. Il en est bien à peu près de même encore lorsqu’elle dépend de l’inflammation et de l’engorgement des amygdales. C’est en détruisant cette inflammation par les moyens anti-phlogistiques connus , saignées locales , révulsions , etc. , ou en excisant ces glandes , si elles sont indurées au point de ne pouvoir être ramenées à leur état normal par les médications ordinaires, que l’on peut espérer de faire cesser la surdité. Mais cette opération ne suffit pas toujours; il faut encore faire cesser l’engouement de la trompe qui persiste souvent après l’opération. Les moyens conseillés par M. Itard sont : les gargarismes irritans , l’usage momentané de la pipe, les vomitifs , et les longues et fortes expirations faites pendant que la bouche et les narines sont maintenues fermées. Enfin , si tous les moyens restent impuissans , il faut avoir recours aux injections, dans la trompe d’Eustachi, d’eau tiède , d’eau résolutive , ou d’eau sulfureuse.

C’est à un maître de poste de Versailles , nommé Guyot, qu’appartient la première idée de faire des injections dans la trompe d’Eustachi ; il introduisait sa sonde par la bouche. Depuis , les chirurgiens ont pensé qu’il valait mieux l’introduire par la fosse nasale correspondante. Les instrumens de Guyot ont aussi été modifiés par Gléland, A. Petit , Sabatier, M. Saissy 1 ; mais tous ces instrumens sont maintenant abandonnés, et l’on ne se sert plus que de ceux qu’a inventés dernièrement M. Itard ; ils se composent : m d’un ressort métallique appelé frontal , destiné à embrasser le front du malade , et à soutenir une pince à coulant; 2° d’une sonde d’argent , longue de quatre à six pouces , terminée par une extrémité fixe et légèrement recourbée , et dont le pavillon ^légèrement évasé, porte deux anneaux ; 3° d’une seringuecapable de recevoir un demi-verre de liquide et arrangée de manière à s’ajuster convenablement sur la sonde ; 4° enfin , d’une bougie de gomme élastique , plus longue que la sonde , et assez fine pour parcourir son canal dans toute son

1 EsSfti sur les maladies de l'oreille , Pâtis, 1827 , in-8 .

étendue. Pour se servir de ces instrumens, on place le frontal, et l’on fixe la pince à coulant au-devant de la narine du côté correspondant à la trompe que l’on veut injecter. On fait alors ouvrir la bouche au malade , et l’on mesure exactement avec la sonde l’intervalle qui sépare la luette des dents incisives supérieures. Cette distance est la même que celle qui sépare l’extrémité inférieure de la trompe d’Eustachi de l’ouverture antérieure de la narine. On introduit donc la sonde, la convexité tournée en haut et son bec appuyant sur le plancher de la fosse nasale , et onia pousse dans cette cavité jusqu’à ce qu’elle y ait pénétré d’une longueur égale à celle qui a été indiquée par l’épreuve ; ce que l’on reconnaît , d’autre part, à ce que sa pointe tombe dans le pharynx. Lorsqu’elle est parvenue à ce point , on dirige son extrémité en dehors et en haut , en lui faisant décrire un quart de cercle ; elle correspond alors à l’ouverture de la trompe, dans laquelle on la fait pénétrer en lui imprimant un léger mouvement de bascule. La fixité qu’acquiert l’instrument et la sensation d’un chatouillement plus ou moins douloureux dans l’oreille correspondante indiquent que la sonde est convenablement placée. Afin d’éviter toute vacillation , on fixe alors son extrémité libre dans la pince qui descend du frontal, et l’on procède à l’injection que l’on pousse avec ménagement. Quand celle-ci réussit, elle produit un bourdonnement douloureux dans la cavité du tympan ; quelquefois la douleur est telle qu’elle détermine une violente céphalalgie et de la fièvre ; mais ordinairement ces accidens ont peu de durée et après quelques injections , le malade ne souffre plus.

Si l’injection ne pénètre pas , ce que l’on reconnaît à l’absence des sensations pénibles que nous venons de décrire, et à ce que la matière de l’injection , ou ne sort pas de la seringue , ou retombe dans le pharynx, on cherche à désobstruer la trompe au moyen de la bougie de gomme élastique, que l’on introduit par la cavité de la sonde. On pourrait même , comme l’a fait M. Itard , la laisser à demeure pendant quelque temps dans la trompe d’Eustachi, de la même manière qu’on laisse les bougies dans le canal de l’urèthre que l’on veut dilater.

Il est presque superflu de dire que l’on doit combattre par les antiphlogistiques l’obstruction de la trompe qui dépend de l’inflammation de sa membrane; c’est en effet cette phlegmasiequi constitue seule la maladie. On doit traiter par les mêmes moyens unis aux mercuriaux, celle qui résulte d’ulcères syphilitiques. Quant à celle qui est l’effet d’adhérences entre les parois de ce conduit , elle est irrémédiable, et on ne doit s’occuper que de combattre la surdité qu’elle produit. Il n’est qu’un seul moyen de faire cesser celte surdité , moyen , il faut le dire , rarement suivi de succès , quoique rationnel . c’est la perforation du tympan.

Cette opération est facile : d’une main on tire fortement l’oreille en haut et en arrière pour redresser le conduit auditif; et de l’autre, armée d’un stylet d’écaille, on perce la membrane du tympan à sa partie antérieure et inférieure : on choisit de préférence cet endroit pour éviter le manche du marteau ; il faut avoir soin d’exposer le méat auditif à un rayon de soleil pour pouvoir se guider dans cette opération. On est averti qu’elle est terminée , par un bruit semblable à celui que produirait la