FISTULES LACRYMALES

Des fistules lacrymales en général.

Les larmes sont de tous les liquides excrétés celui qui , après l’urine se fraie le plus fréquemment une voie anormale. Mais comme cet accident arrive presque toujours sous l’influence de la même cause, c’est presque toujours aussi sous le même aspect que s’y présente la fistule. Il en résulte que toutes les fistules lacrymales se ressemblent, et ne se prêtent à aucune considération générale.

De la fistule lacrymale.

Les plaies qui affectent les voies lacrymales et notamment le sac de ce nom , n’ont pas communément pour suite la formation d’une fistule , parce que tant que les conduits sont libres, les larmes ont plus de tendance à suivre leur route naturelle qu’à sortir par la plaie. Ce ne serait que dans les cas où les parois du sac lacrymal auraient éprouvé une perte de substance assez large pour ne pouvoir être

FISTULES SALIVAIRES

réparée, que la plaie pourrait devenir fistuleuse, et laisser échapper une partie des larmes ; mais alors la fistule serait à peu près incurable , et elle ne réclamerait d’ailleurs que les soins généraux qui ont été indiqués dans les généralités de ce chapitre.

Le plus ordinairement la fistule lacrymale est la suite du rétrécissement des voies lacrymales ; elle succède à la tumeur du même nom , ou , pour mieux dire , à Y abcès lacrymal.

Les caractères de ces trois états différens sont faciles à saisir. Après avoir présenté, ordinairement pendant long-temps, ceux de la tumeur lacrymale, c’est-à-dire une tuméfaction placée au grand angle de l’œil , circonscrite , sans changement de couleur à la peau , molle , indolente , disparaissant lorsqu’on la comprime , et se débarrassant alors , soit par la narine, soit par les points lacrymaux , des larmes seules ou mêlées à une certaine quantité de mucosités plus ou moins épaisses qui la remplissent , la tumeur revêt les caractères inflammatoires. Ceux-ci, qui dépendent de l’irritation du sac lacrymal produite par la distension qu’il éprouve et par la présence des larmes accumulées dans son intérieur , peuvent paraître à plusieurs reprises et se terminer par résolution ; mais enfin , la tumeur lacrymale durcit et devient douloureuse , la peau se couvre d’une rougeur érysipélateuse , qui s’étend plus ou moins sur les paupières, le sommet de la tumeur s’entr’ouvre et laisse échapper une certaine quantité de larmes mêlées à du pus ( abcès lacrymal ). Il arrive quelquefois que l’ouverture, après avoir duré pendant quelque temps , se cicatrise ; mais les mêmes accidens reparaissent peu de temps après , et dans la plupart des cas elle persiste ; elle se rétrécit alors , et devient fistuleuse. Dès-lors la fistule lacrymale est établie ; elle est facile à reconnaître aux symptômes qui l’ont précédée , et à la nature du liquide qu’elle fournit. Le siège de l’ouverture fistuleuse varie. Dans la plupart des cas, elle est placée au niveau du sac lacrymal , au-dessous du

tendon du muscle orbiculaire des paupières , mais assez souvent elle se trouve plus en dehors , et quelquefois elle siège à la partie moyenne de la paupière inférieure. Chez quelques sujets, après l’ouverture spontanée de la tumeur lacrymale , les accidens inflammatoires cessent, et la maladie ne constitue plus qu’une difformité plus ou moins incommode; mais chez beaucoup d’autres, l’inflammation et la douleur persistent ; assez souvent même il en résulte des désordres plus ou moins graves , tels que la formation de plusieurs ouvertures , le décollement des tégumens, la destruction des parois du sac, l’induration du tissu cellulaire sous-cutané , le développement de fongosités dans le sac lacrymal et dans le canal nasal , et quelquefois même la carie ou la nécrose des os.

La première indication qui se présente à remplir dans le traitement de la fistule lacrymale est de rendre aux larmes leur cours habituel , soit par l’administration méthodique des antiphlogistiques , soit, quand ces moyens ont échoué , par l’emploi des autres procédés qui ont été indiqués , et notamment celui de M. Dupuytren , soit enfin , quand le conduit nasal est effacé, en créant une route nouvelle à ce liquide. Presque toujours cette indication étant remplie , la fistule se ferme d’ellemême , ou l’on obtient facilement sa cicatrisation à l’aide de quelques applications de nitrate d’argent.

Si cependant il existait des callosités considérables, des clapiers, et si surtout les os étaient cariés ou nécrosés, il faudrait alors commencer par fendre largement toutes les parties altérées , en pénétrant jusqu’au sac. puis panser à fond pour dessécher les clapiers et favoriser l’exfoliation des parties osseuses altérées , et ne placer la canule que lorsqu’on aurait ramené par ces moyens la maladie à l’état de simplicité nécessaire à la guérison.

ORDRE SECOND

FISTULES S

Des fistules salivaires en général.

Les fistules salivaires sont assez rares. Elles sont plus graves que les précédentes, parce que la perte de la salive peut exercer une influence fâcheuse sur la digestion, et qu’en outre elle entraîne quelquefois l’épuisement des malades. Ces fistules peuvent tirer leur source du tissu même des glandes salivaires , ou de leurs conduits excréteurs. La plus simple observation les fait aussitôt reconnaître.

De la fistule de la parotide et de son conduit excréteur.

Les fistules de la parotide et celles du canal de Sténon sont les plus fréquentes ; elles peuvent dépendre de plusieurs sortes de causes ; dans quelques cas , elles sont le résultat d’une plaie qui a divisé la glande ou son conduit en même temps que les par-

ALIY AIRES.

ties molles de la joue , et qui , abandonnée à ellemême ou mal traitée, ne s’est cicatrisée qu’en partie, est restée entr’ouverte dans le point correspondant à la solution de continuité de la glande ou de son canal , et continue de laisser écouler la salive par ce point. Dans d’autres cas , elles surviennent à la suite d’un abcès.

C’est ordinairement sur le corps de la glande elle-même que celui-ci se développe; il peut dépendre d’un obstacle quelconque au cours de la salive , et se former à la suite de la tumeur salivaire (Voy. Rétrécissement). D’autres fois il est spontané: l’inflammation qui le précède est alors le plus ordinairement vive ; la tumeur est dure , circonscrite , d’un rouge foncé , même livide , très-douloureuse ; quelquefois la peau , amincie et décollée , se perfore seulement; d’autres fois elle se détruit dans une plus ou moins grande étendue , et l’on voit dans le fond de l’ulcération une escharre grisâtre , à la

FISTULES

chute de laquelle succède un ulcère rouge et grenu, dont les bords restent décollés.

Quels que soient le siège et la forme de la maladie , on la reconnaît facilement à l’écoulement de la salive , d’abord mêlée à du pus , et ensuite pure, que fournit la plaie, écoulement qui devient surtout très-abondant pendant que le malade parle , et pendant l’acte de la mastication.

Les fistules salivaires ne tendent point à guérir ; il faut donc les prévenir ou les combattre par les moyens appropriés.

On peut les prévenir en réunissant exactement au moyen de la suture entortillée les plaies des joues dans lesquelles le conduit de Sténon ou la parotide se trouvent intéressés , en exerçant sur le corps même de la glande , jusqu’à ce que la réunion soit opérée, une compression assez forte pour s’opposer à la sécrétion du liquide salivaire , et enfin, en tenant le malade à une diète absolue , en éloignant de lui tout ce qui pourrait provoquer son appétit, et en l’empêchant de parler. Quelques praticiens veulent que , dans le cas , où le conduit de Sténon est divisé , on réunisse la plaie de la joue à l’extérieur seulement , qu’on la laisse entr’ouverte du côté de la bouche , et que même on interpose entre ses livres , de ce côté , un bourdonnet de charpie qui les maintienne écartées , et favorise la chute de la salive dans la cavité buccale. Ce précepte est rationnel; cependant nous avons vu bien guérir beaucoup de blessés chez lesquels on ne s’y était pas conformé. On peut , dans d’autres cas , prévenir la formation des fistules salivaires , en extrayant les calculs salivaires ( voyez Corps étrangers ) ; ou en faisant avorter par un traitement antiphlogistique bien dirigé, les inflammations qui se développent dans le voisinage de la glande parotide , ou dans son tissu.

Quand les fistules sont établies , les moyens à employer diffèrent un peu , selon qu’elles ont leur source dans la glande parotide ou dans son conduit excréteur. Dans le premier cas , on peut employer la cautérisation avec les caustiques ou le fer rouge; la compression déjà usitée par Ledran, Ruffin , etc. , les injections de diverses natures recommandées par Louis , et enfin l’excision de la fistule , et le rapprochement de la plaie au moyen de la suture.

Lorsque la fistule siège sur le conduit parotidien et qu’il est libre , on peut encore essayer de la traiter, ainsi que l’a fait Maisonneuve, par une compression établie sur le trajet du conduit entre la glande et la fistule , pour empêcher la salive d’arriver jusqu’à elle , ou , comme l’a fait Desault , par une compression soutenue , aidée de l’abstinence et du repos , et assez forte pour empêcher la glande d’exécuter ses fonctions ; quand cela ne suffit pas , il faut joindre à la compression , la cautérisation de l’ouverture ou de la surface fistuleuse , à l’aide du fer ou d’un caustique, comme Louis, Morand, Ferrand, de Beaume , etc., Font fait avec succès.

Toutefois, ces moyens ne sauraient réussir qu’autant que le canal est libre ; s’il est obstrué par un calcul, il faut l’extraire; s’il est rétréci, il faut chercher à lui rendre sa capacité. Louis est le premier qui ait décrit le cathétérisme du canal de Sténon. Celte opération quelquefois assez difficile se fait avec un stylet fin et boutonné que l’on introduit par la fistule , et que l’on dirige obliquement

d’arrière en avant, et un peu de dehors en dedans et de haut en bas. Pour faciliter sa sortie par Porifice oblique du conduit parotidien dans la bouche , on doit tendre la joue en la tirant en avant, afin de faire disparaître la courbure brusque qu’offre ce conduit dans le lieu de sa terminaison. Quand le stylet a pénétré dans la cavité buccale, on s’en sert pour faire passer dans le canal un fil de soie , auquel on attache ensuite des mèches d’un volume croissant , que l’on fait pénétrer dans la partie rétrécie du canal , par l’intérieur de la bouche, et que l’on attire jusqu’à ce qu’elles soient arrivées au niveau de la fistule , que le fil seul doit traverser. A ces mèches est attaché un fil très-court qu’on laisse pendant à la partie interne de la joue, et qui sert à les retirer tous les jours quand on les renouvelle. L’autre fil , qui sert à les attirer dans le canal , est attaché au bonnet du malade.

Enfin , quand la fistule a son siège un peu avant sur le conduit de Sténon , et que ces moyens ne réussissent pas, il faut ouvrir dans la bouche une fistule interne plus rapprochée de la glande parotide que ne l’est celle que l’on veut guérir , et par laquelle la salive se trouve versée à la face interne de la joue avant d’arriver à celle-ci : c’est même là la première idée qui se soit présentée aux hommes de Part , lorsqu’ils ont voulu s’occuper du traitement des fistules salivaires ; mais on sent qu’une semblable opération n’est applicable qu’aux cas où la fistule siège sur la portion du conduit de Sténon qui a dépassé le masséter , et laisse entre elle et ce muscle un intervalle suffisant pour placer la nouvelle ouverture. Un chirurgien nommé De Roy commença d’abord par percer la joue directement de dehors en dedans avec un stylet de fer rougi au feu, introduit par la fistule ; il a réussi. Cependant, un autre, nommé Duphénix, craignant que l’ouverture artificielle ne se formât trop tôt , a imaginé d’y placer pendant quelque temps une canule en plomb, de la grosseur d’une plume à écrire , taillée en biseau à une de ses extrémités , et garnie d’un fil à l’autre. Pour la placer, il commença par enlever l’orifice fistuleux avec l’instrument tranchant, elle convertit en une plaie longitudinale plus étendue vers les tégumens que vers son fond ; il perça alors la joue de dehors en dedans , et d’arrière en avant , plaça la canule , en ayant soin que son extrémité taillée en biseau vînt correspondre au fond de la plaie , l’autre faisant saillie dans la bouche; et il réunit la plaie extérieure au moyen de trois points de suture. Le pansement fut simple , les aiguilles furent retirées le septième jour , et la canule le seizième : la fistule était guérie.

Monro , après avoir introduit deux doigts dans la bouche, pour tendre la joue, perça celle-ci de dehors en dedans , et de haut en bas avec une alêne de cordonnier; il passa dans la plaie un fil de soie , dont il noua lâchement les deux extrémités au-dehors : ce séton fut changé tous les jours, et lorsqu’il ne produisit plus de douleur, il fut enlevé , et le malade guérit promptement. Déguisé , dans ces derniers temps , a réussi à guérir une malade par un procédé beaucoup plus simple , puisqu’il ne nécessite pas de pansemens consécutifs. Ce chirurgien commença par faire au fond de la fistule et au moyen d’un trocart deux piqûres qui traversaient la joue , l’une d’arrière en avant, et l’autre un peu d’avant en arrière ou directement ; dans ces ouver-

FISTULES BILIAIRES

tures furent engagées et poussées jusque dans la bouche les extrémités d’un fil de plomb , qui furent ensuite renversées sur la face interne de la joue, et coupées très-près de la membrane buccale : la plaie extérieure fut rafraîchie et réunie. Au bout de quelques jours , les parties comprises dans l’anse formée par le fil de plomb se trouvèrent coupées , et celui-ci en tombant dans la bouche laissa une large ouverture , par laquelle la salive fut versée dans celte cavité. On a fait éprouver à ce procédé plusieurs modifications. Ainsi les uns, comme Flajani , se servent d’une aiguille armée'd’un fil pour former l’anse, d’autres emploient un fil d’or, et d’autres comme Béclard , tordent les deux extrémités du fil métallique l’une sur l’autre ; on en a aussi proposé de nouveaux : la dissection du conduit de Sténon audelà de la fistule , son renversement vers la bouche, et sa fixation dans la plaie , ont été conseillés par

Langenbeck; on a été jusqu’à penser à l’extirpation de la parotide ; mais nous attendrons la sanction de l’expérience pour parler plus longuement de ces divers projets.

Des fistules de la glande maxillaire.

Les fistules qui tirent leur source de la glande maxillaire présentent, au siège près, les mêmes caractères que celles de la glande parotide. Mais comme cette glande , protégée par le corps de la mâchoire, se soustrait à la compression , on ne leur avait, jusqu’à ces derniers temps, opposé que la cautérisation, qui échouait sou vent, lorsque M. Amussat a eu l’idée d’en tarir une , en pratiquant l’extirpation de la glande maxillaire. Cette opération a réussi.

ORDRE TROISIÈME

FISTULES BILIAIRES

Des fistules biliaires en général.

La bile est tellement nécessaire à la digestion , que les fistules qui détournent ce fluide de sa destination sont en général assez graves. Mais il£st rare que la bile soit entièrement soustraite par elles à la fonction digestive. Dans le plus grand nombre des cas , l’obstacle qui s’oppose au cours de ce liquide a son siège dans la vésicule elle-même ou dans le conduit eystique , et dès-lors la bile est transmise directement du foie au duodénum par le conduit hépatique et le canal cholédoque , et la digestion est à peine dérangée. Cependant si l’ouverture de la fistule s’est faite à l’intérieur , dans le colon par exemple, le danger est toujours considérable, il est beaucoup moindre si elle s’est ouverte à l’extérieur.

Les fistules biliaires tirent leur source de la vésicule du fiel, elles succèdent à la tumeur biliaire ; celle-ci se forme lentement ou brusquement. Dans le dernier cas , elle est l’effet de la résolution prompte d’une hépatite, et du rétablissement brusque de la sécrétion biliaire , ou elle dépend d’un obstacle apporté au cours de la bile dans le canal cholédoque , et dans ces deux circonstances elle est précédée ou accompagnée des symptômes de l’hépatite. Dans le premier, elle est ordinairement l’effet d’un obstacle au cours de la bile dans le conduit eystique ; mais elle peut reconnaître pour cause une sorte d’inertie de la vésicule , ou un épaississement considérable du fluide biliaire. Il est difficile et souvent même impossible de distinguer ces causes l’une de l’autre. Quoi qu’il en soit , on reconnaît la tumeur biliaire à une tuméfaction située au lieu qu’occupe la vésicule du fiel , arrondie , fluctuante dans toute son étendue, mobile dans les premiers temps de sa formation , fixe quand elle a acquis un certain volume, sans changement de'couleur à la peau , long-temps indolore , mais ordinairement accompagnée de quelques dérangemens dans les

fonctions du foie. Nous avons déjà dit à quels signes on pouvait la distinguer des abcès de ce viscère.

La tumeur biliaire disparaît presque toujours d’elle-même quand elle dépend d’un surcroît d’activité du foie; elle disparaît aussi quelquefois , mais beaucoup plus rarement , quand elle est due à l’une des autres causes qui ont été signalées. Sa disparition est toujours suivie de selles bilieuses abom dantes.

Quand cette tumeur persiste, elle augmente peu à peu jusqu’à acquérir un volume considérable, et elle finit par s’enflammer; elle contracte alors des adhérences , ou avec l’intestin colon, dans lequel elle s’ouvre et se vide , ce que l’on reconnaît à l’affaissement subit de la tumeur , et aux selles bilieuses et purulentes que rend le malade, ou bien elle s’unit à la paroi abdominale correspondante , qui devient le siège d’un abcès , à l’ouverture duquel le pus s’écoule mêlé à une grande quantité de bile reconnaissable à ses caractères ordinaires , ou se présentant sous forme d’un liquide muqueux , pâle et décoloré.

Après la rupture de l’abcès, le malade se trouve soulagé; mais, quand l’ouverture s’en est opérée dans le colon , il périt presque toujours peu de temps après , quel que soit le siège de l’obstacle au cours delà bile, par l’effet du renouvellement de l’inflammation que fait naître l’introduction des gaz stercoraux et des matières fécales dans la cavité de la vésicule. Lorsque l’abcès se fait jour à l’extérieur , l’ouverture revêt bientôt les caractères des orifices fistuleux; mais l’obstacle au cours de la bile existe dans le conduit cholédoque , et s’il n’est pas levé, le malade périt encore des suites de l’altératioq que la nutrition éprouve par le défaut du concours de la bile à l’action digestive. Quand au contraire l’obstacle existe dans le conduit eystique, la bile passant directement du conduit hépatique dans le canal cholédoque, et celui-ci dans le duodénum , la diges-

FISTULES STERCORALES

lion est beaucoup moins altérée , et le malade peut survivre, en conservant , lors même que l’on détruit cet obstacle , une fistule incurable ou très-difficile à guérir, car elle ne peut occuper que le bas-fond , c’est-à-dire la partie la plus déclive de la vésicule du fiel.

Traitement . Il résulte delà que le traitement des tumeurs et des fistules biliaires doit être tout entier dirigé contre les obstacles au cours delà bile; mais, comme la véritable cause en est le plus souvent inconnue , on est obligé d’agir dans la supposition de la cause la plus fréquente, c’est-à-dire dans celle de l’existence d’un calcul biliaire , et d’administrer un traitement empirique. On calme donc la douleur et les autres accidens inflammatoires par les bains , des cataplasmes et quelques applications de sangsues ; et, lorsque ces accidens sont calmés, on prescrit à l’intérieur quelques médicamens de la classe de ceux que l’on nommait fondans et dépuratifs , tels que les décoctions de petit-houx , de racine do fraisier, de saponaire, etc., le savon médicinal, l’acétate de potasse , etc. , moyens sur lesquels nous reviendrons en traitant des calculs biliaires. Sabatier a vu guérir une tumeur biliaire très-volumineuse à l’aide de l’usage d’un régime végétal, de boissons faites avec les racines d*’asperges et de petit-houx , de suc de cerfeuil avec addition d’acétate de potasse à la dose de quatre grammes , et des pilules de savon médicinal et de gomme ammoniaque.

J.-L. Petit pensait que dans le cas où la vésicule, biliaire remplie de bile a contracté des adhérences avec la paroi abdominale , on pourrait la vider au moyen d’une ponction , comme on vide la vessie urinaire dans le cas d’oblitération complète du canal de l’urèthre. Il pensait aussi que l’on pouvait reconnaître l’existence de ces adhérences à la fixité de la tumeur , et à l’empâtement des tissus qui séparent la peau du fond de la vésicule biliaire. Mais il est évident que ces signes sont tout-à-fait insuffisans , et qu’ils ne sauraient autoriser à porter l’instrument tranchant sur la vésicule du fiel , au

risque de déterminer un épanchement de bile immédiatement mortel dans la cavité du péritoine. Aujourd’hui les praticiens se bornent à ouvrir les abcès biliaires qui ont envahi l’épaisseur des parois abdominales , et qui ne se forment que lorsque la vésicule biliaire distendue s’est enflammée , et est devenue adhérente à ces parois ; et ils suivent pour faire cette ouverture les mêmes règles que pour ouvrir les abcès du foie. Le malade étant couché sur le bord droit de son lit, légèrement incliné sur le côté opposé , et ayant les jambes , les cuisses et la tête relevées par des oreillers , le chirurgien fait avec un bistouri convexe et sur le centre de la tumeur, une incision oblique de haut en bas, et d’arrière en avant , qui divise les tégumens ; il divise par une seconde incision portée dans le fond de celle-ci , mais moins étendue , les fibres du muscle grand oblique abdominal il s’assure alors de nouveau que les adhérences convenables sont établies , et il procède avec beaucoup de précaution à l’ouverture du foyer; dans le cas contraire, il diffère. Ouand les liquides sont écoulés , il porte un stylet dans la plaie et jusque dans la vésicule du fiel , afin de rechercher s’il n’existe pas quelque corps étranger qui puisse être immédiatement extrait. La maladie suit alors la marche que nous avons indiquée, en parlant des phénomènes qui accompagnent ou suivent son ouverfure spontanée à l’extérieur.

Le même traitement général convient quand la fistule biliaire est établie , parce que la même indication , celle qui consiste à rétablir la liberté des voies biliaires , subsiste. Quant aux fistules ellesmêmes , elles ne réclament d’autres soins que ceux de propreté , ceux qui consistent à prévenir l’infiltration des liquides purulens et bilieux dans l’épaisseur des parois abdominales , et ceux qui consistent à extraire les corps étrangers , à mesure qu’ils se présentent à la plaie ou dans son trajet. Nous avons déjà dit que ces sortes de fistules sont ordinairement incurables , et nous en avons exposé la raison.

ORDRE QUATRIÈME

FISTULES STERCORALES

Des fistules stercorailes en général.

Les fistules slereorales peuvent s’établir à la périphérie du ventre , et au pourtour de l’anus. Les premières ont reçu plus spécialement le nom d’anus contre nature , ou d’anus anormal ; c’est aux secondes que l’usage a particulièrement réservé celui de fistules stercorales. Ces deux ordres de fistules ont des caractères particuliers , et présentent des indications spéciales. Nous les décrirons en conséquence successivement.

De l’anus anormal t.

Les anus anormaux résultent quelquefois d’une

1 Mémoire sur une nouvelle méthode de traitement des anus artificiels, par M. le Baron DupUytren , dans les Mé-

plaie. Ces cas sont très-rares: les circonstances dans lesquelles ils sont possibles ont été exposées à l’occasion des plaies des intestins. Nous avons vu dernièrement à l’Hôtel-Dieu un homme qui , dans un accèsde manie s’était retranchéune vieille hernie qu’il portait, et s’était ainsi établi un anus anormal complet.

Le plus ordinairement les anus anormaux succèdent aux abcès stercoraux , qui eux-mêmes peuvent être le résultat de l’inflammation et de la perforation spontanée d’une partie de la circonférence du tube intestinal, et qui dépendent beaucoup plus souvent encore de la déchirure d’une anse in-

moires de l’ Académie royale de Médecine, tom. I, i8a8, în-4, ^.Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, tom. II , article Anus anormal.

ANUS ANORMAL

testinale étranglée et gangrenée dans une hernie.

Les phénomènes qui précèdent et accompagnent ïa formation des anus anormaux diffèrent dans ces trois cas.

Quand l’intestin est divisé par une plaie , et que soit que celle-ci ait été convenablement traitée, soit qu’elle ait été abandonnée à elle-même , il s’établit un anus contre nature , les phénomènes qui accompagnent la formation de cette maladie sont en général aussi simples que possible. Après la chute des accidens inflammatoires primitifs , la suppuration s’établit , la plaie , qui d’abord nelaissait échapper que des matières fécales et des gaz stereoraux , fournit pendant un certain temps avec ces matières une certaine quantité de pus : peu à peu la sécrétion purulente diminue ; en même temps la plaie extérieure se rétrécit , s’arrondit , sa circonférence devient saillante , rouge et fongueuse , et enfin elle se présente sous l’apparence d’une fistule plus ou moins large , qui ne donne plus passage qu’à des matières fécales et à des gaz stereoraux. Quelquefois, cependant, quand la plaie affecte un intestin profondément situé , placé hors de la cavité du péritoine , et plongé au milieu d’une grande quantité de tissu cellulaire , comme l’est, par exemple , le cæcum , le passage des matières fécales dans le tissu cellulaire ambiant détermine d’abord un phlegmon , puis un abcès , à l’ouverture duquel le pus s’échappe mêlé à une certaine quantité de ces matières.

Les abcès stereoraux qui se développent à l’occasion de la perforation spontanée d’une anse intestinale non contenue dans une hernie , ne sont pas fort rares. Ils supposent toujours une adhérence préalablement établie entre l’intestin malade et la partie correspondante de la paroi abdominale 5 ils peuvent par conséquent se manifester dans tous les points de la circonférence du ventre : cependant on les rencontre ordinairement au niveau des ouvertures naturelles de cette cavité. Souvent les accidens qu’ils déterminent sont peu remarquables; on voit se former sur un point de la périphérie abdominale, et sans qu’aucun symptôme de hernie ni d’étranglement ait précédé , une tumeur peu étendue , circonscrite , recouverte par une peau rouge, tendue et luisante , médiocrement douloureuse , et présentant ordinairement dès son apparition et dans toute son étendue, une élasticité, une rénitence particulière, qui ne sont point celles que présente la fluctuation , avec laquelle on peut toutefois facilement les confondre. Les progrès de cette tumeur sont assez lents ; si on l’ouvre ou si elle s’ouvre spontanément , elle s’affaisse tout-à-coup, en laissant échapper par la plaie une certaine quantité de gaz stereoraux fétides, et très-peu de pus, eu égard à son volume, et ce pus est mélangé à des matières stercorales liquides. Assez souventàcôté de l’ouverture primitive il s’en forme d’autres ; quelquefois toutes ces ouvertures, après s’être établies et refermées à plusieurs reprises , se cicatrisent complètement; mais le plus souvent la peau reste rouge , tuméfiée , et traversée par un grand nombre d’orifices qui revêtent les caractères des fistules stercorales. Il arrive quelquefois aussi que l’abcès qui précède la formation de ces fistules est considérable ; presque toujours alors à l’ouverture du foyer le pus entraîne avec lui des lambeaux de tissu cellulaire gangrené ; mais ces accidens primitifs une fois cal¬

més , la maladie reprend la marche que nous avons indiquée. La quantité de matières stercorales que fournissent les fistules de ce genre , est en général fort peu considérable.

Les anus anormaux qui succèdent à la gangrène d’üne partie d’intestin étranglée , sont dans quelques cas, précédés d’accidens tout-à-fait semblables à ceux qui viennent d’être indiqués ; seulement il s’y joint quelques symptômes peu durables d’étranglement. Cela arrive quand, par exemple , une petite portion seulement de la circonférence du tube intestinal se trouve pincée dans une ouverture aponévrotique. Mais , lorsque la partie d’intestin étranglée forme une tumeur apparente à l’extérieur, ce qui est le cas le plus ordinaire , les accidens qui précèdent rétablissement de l’anus contre nature sont beaucoup plus graves , parce que l’abcès gangréneux qui se forme est , par son étendue et par les désordres qu’il occasione, en rapport avec la quantité de matières stercorales qui s’échappent de l’intestin frappé de mort et s’épanchent ou s’infiltrent dans le tissu cellulaire environnant. Lorsque l’étranglement est placé fort bas , et que la gangrène ne frappe l’intestin qu’à une époque où déjà la peau est fortement enflammée et amincie, les phénomènes de la maladie se concentrent dans la tumeur, la mortification envahit la peau presque aussitôt que l’anse intestinale, les escharres se forment et se détachent presque en même temps dans toute l’épaisseur des enveloppes delà hernie et dans la hernie elle-même, et les matières stercorales, en sortant de l’intestin , netardentpas à se faite jour au-dehors; la tumeur, presque tout entière frappée de mort, se détache par lambeaux mêlés à du pus et à des matières stercorales ; à mesure que les escharres tombent, l’écoulement fécal devient plus facile , les accidens diminuent d’intensité ; et enfin , au bout de quelques semaines, la plaie délergée se rétrécit, guérit quelquefois complètement , mais le plus souvent se convertit en un large orifice fisluleux, qui laisse incessamment échapper les matières qui parcourent le canal intestinal. Quand l’étranglement est placé très-haut, et que l’intestin gangrené est encore recouvert par du tissu cellulaire et des tégumens sains ou peu altérés, l’inflammation gangréneuse, au lieu d’être bornée à la hernie, s’étend plus loin, les matières stercorales épanchées, ne trouvant pas d’issue, s’infiltrent dans le tissu cellulaire voisin , elles pénètrent dans toutes les couches de ce tissu qui séparent les uns des autres les divers plans musculaires qui forment la paroi antérieure de l’abdomen , les parcourent dans toute leur étendue, les enflamment et les frappent de mort. On voit alors se former , nonseulement dans la hernie et dans ses environs, mais encore souvent dans toute l’étendue de la paroi antérieure de l’abdomen enflammée, de nombreux foyers, à l’ouverture desquels s’échappent, au milieu d’un pus sanieux, fétide et mêlé à des matières stercorales, des lambeaux de tissu cellulaire gangrené. Cependant aussitôt que la peau qui recouvre immédiatement la hernie est perforée , les matières fécales trouvant une issue facile de ce côté , cessent de se porter dans l’épaisseur de la paroi abdominale ; alors il ne s’écoule que du pus par les ouvertures qui siègent sur cette paroi ; chaque jour des lambeaux celluleux mortifiés se présentent à ces ouvertures , et lorsque tout le tissu cellulaire frappé de mort a été ainsi expulsé ou extrait, les divers plans qui

FISTULES STERCORAIRES

composent la paroi abdominale , disséqués en quelque sorte, sont séparés les uns des autres par de vastes clapiers d’où s’écoule une suppuration abondante. Cependant, on voit peu à peu ces clapiers se tarir , les plans abdominaux se recoller, les ouvertures se cicatriser, et la maladie se réduire aux derniers phénomènes nécessaires à l’établissement de Tanus contre nature.

On sent qu’une inflammation aussi violente ne peut pas , lors même qu’elle est bornée à la tumeur, se développer sans éveiller des accidens sympathiques graves. Aussi , dans beaucoup de cas , le malade périt-il , soit dans les premiers jours de l’invasion de l’inflammation gangréneuse , soit lors de l’établissement du travail nécessaire à l’éliminatioii des escharres, soit enfin par l’effet de l’abondance de la suppuration, et de l’impossibilité dans laquelle les parois des foyers qui se forment sont quelquefois de se recoller , et ce n’est que dans les cas les plus rares , qu’échappant à tous les dangers de sa position , il guérit complètement , ou survit en conservant un anus contre nature.

Cette dernière espèce d’anus anormal se présente encore quelquefois sous forme d’ouvertures fistuleuses , étroites et multiples , traversant une peau épaisse , rouge , tuméfiée et endurcie , comme dans les cas précédemment décrits ; mais le plus souvent l’ouverture qui la constitue est unique , enfoncée et bordée par un bourrelet muqueux , rouge et fongueux ; la peau voisine est rayonnée , et comme attirée vers l’orifice fistuleux. Quand il existe plusieurs ouvertures , un stylet qu’on introduit fait connaître que toutes se réunissent en un seul trajet qui traverse les muscles abdominaux et va se rendre dans la cavité de l’intestin ; ce trajet est ordinairement alors plus ou moins oblique et assez long; quand , au contraire, il n’y a qu’un seul orifice externe, le trajet qui le sépare de la cavité de l’intestin est court et traverse directement la paroi abdominale.

Quelles que soient sa forme et la manière dont il est formé , l’anus anormal est facile à reconnaître à la nature des matières qu’il fournit; ces matières sont des gaz stercoraux et des matières alimentaires à des degrés d’élaboration qui varient selon que l’ouverture accidentelle communique plus ou moins près de l’estomac avec le tube digestif. La quantité de ces matières varie également , ainsi que la manière dont elles s’écoulent au dehors. Tantôt l’ouverture fistuleuse ne laisse échapper que de temps à autre quelques gaz et une petite quantité de matières alimentaires ou fécales; dans d’autres cas, la totalité des matières passe par la fistule, à des intervalles d’autant plus rapprochés qu’elle communique plus haut avec l’intestin ; alors les garderobes sont nulles , le malade ne rend de temps à autre parl’anus quequélques matières cylindriques dures et décolorées, denaturemucoso-albumineuse, qui sont formées du produit épaissi et comme desséché de la sécrétion de la membrane interne de la partie du tube intestinal qui est devenue inutile. Entre ces deux extrêmes, il y a une foule de degrés intermédiaires.

L’anus anormal ne constitue pas seulement une infirmité dégoûtante , c’est dans certains cas une maladie dangereuse , et souvent aussi une maladie douloureuse , mais sans danger.

Lorsque la perforation' communique avec le tube

intestinal dans un point rapproché de l’estomac , qu’elle laisse échapper la plus grande partie ou la totalité des matières alimentaires , celles-ci ne sont qu’incomplètement élaborées , elles ne parcourent qu’une partie insuffisante de la longueur du tube digestif, le chyle n’est absorbé qu’en trop petite quantité , la nutrition languit , et quoique le malade , tourmenté d’un appétit vorace , mange beaucoup , il maigrit, et finit par périr d’épuisement et d’inanition. Quandau contraire, l’ouverturecontre nature communique très-bas avec l’intestin, qu’au lieu de fournir des ma tières liquides, formées de flocons blanchâtres nageant dans un liquide bilioso-muqueux , d’une odeur faible , fade ou acide , elle fournit des matières qui présentent l’odeur, la couleur et la consistance molle de matières stercorales, le malade, quoique encore tourmenté d’un fort appétit, survit ; mais il reste exposé à une foule d’accidens plus ou moins incommodes ou graves. Le contact continuel des matières qui s’échappent de l’anus anormal , irrite la peau au voisinage de la fistule , l’excorie , y développe une inflammation chronique douloureuse, et parfois même fait naître de temps à autre des phlegmons peu étendus , qui se terminent par suppuration , et forment au-dessous des tégumens décollés des clapiers intarissables. Dans d’autres cas, quand surtout la maladie est ancienne, l’orifice fistuleux, privé de sphincter, laisse échapper la membrane interne de l’intestin , et celle-ci forme audehors un bourrelet plus ou moins allongé et saillant; quelquefois même le bout supérieur de cet organe invaginé , se renverse et forme au-dehors une tumeur allongée, cylindrique, dont la longueur atteint jusqu’à deux pieds , dont la surface, villeuse et molle , présente tous les caractères d’une membrane muqueuse gorgée de sang et irritée, et à l’extrémité libre de laquelle se trouve l’ouverture à bords plissés , qui fournit les matières alimentaires ou stercorales. Cette tumeur, irritée par le contact des corps extérieurs, est agitée par des mouvemens analogues aux contractions péristaltiques de l’intestin, quelquefois même elle jouit d’une contractilité telle qu’elle se retire à l’occasion des attouchemens , à la manière des tentacules du limaçon ; elle est rouge , saignante , douloureuse; quelquefois elle se gonfle et s’engorge au point d’être serrée par l’ouverture qui lui livre passage , et d’y éprouver un véritable étranglement; dans quelques cas enfin, la membrane muqueuse qui la revêt, s’épaissit, se dessèche, se recouvre d’une couche épidermique, et se transforme en un tissu plus ou moins semblable à celui de la peau. Enfin , chez quelques malades , parmi ceux chez qui toute communication est interrompue entre la partie de l’intestin supérieure à la fistule et la partie qui lui est inférieure , l’ouverture externe, au lieu d’être relâchée et de permettre le renversement du bout supérieur du tube intestinal , tend au contraire à se rétrécir au point de gêner ou d’empêcher complètement la sortie des fèces parla fistule, c’est-à-dire parla seule voie qui puisse leur livrer passage. Les malades sont tourmentés de coliques, de tension du ventre et de tous les accidens qui accompagnent les obstacles au cours des matières alimentaires, accidens qui se renouvellent tous les trois ou quatre jours , et qui produiraient certainement la rupture du bout supérieur de l’intestin, et un épanchement mortel dans Je péritoine, si on ne passait dans- la fistule une

ANUS ANORMAL

sonde de femme ou une sonde de gomme élastique , au moyen de laquelle on évacue une quantité énorme de bouillie stercorale.

L’anus anormal est donc une maladie grave , et qui souvent finit par être mortelle. Cependant on le voit quelquefois guérir spontanément , ou par l’effet de moyens très-simples. On a , en général , d’autant plus de raison d’espérer une guérison spontanée , ou provoquée par des moyens assez faciles , que l’anus anormal fournit une moins grande quantité de matières. Cependant cette règle n’est pas tellement absolue, que l’on 11e puisse observer quelques cas qui y font exception. On voit guérir des anus anormaux qui pendant un temps ont laissé passer la totalité des matières stercorales. Dans le temps que nous étions élèves externes àl’Hôtel-Dieu, nous avons donné des soins à une femme placée dans le service de M. Dupuytren, et qui, étant arrivée à l’hôpital plusieurs jours après l’étranglement d’une hernie inguinale terminée par gangrène , avait une infiltration stercorale dans toute Détendue de la paroi abdominale antérieure. La peau de cette région et celle qui recouvrait la tumeur étaient d’un rouge brun ; le gonflement était considérable , l’anxiété et la prostration extrêmes; le pouls faible, petit, misérable, la constipation complète , mais les vomissemens et les autres symptômes de l’étranglement avaient cessé, comme cela a lieu après le passage de l’inflammation produite par l’étranglement d’une hernie à la gangrène. On sentait, dans toute l’étendue des parties enflammées, mais plus particulièrement dans certains points saillans et d’une couleur rouge plus foncée, une fluctuation accompagnée d’ufïe crépitation très-marquée; mais nulle part il n’y avait d’ouverture. Une incision profonde fut faite sur la tumeur, et l’intestin ayant été débridé de dedans en dehors , une issue facile fut donnée aux matières qui arrivaient de l’abdomen; d’autres incisions nombreuses furent pratiquées sur toute l’étendue de la paroi antérieure du ventre , et procurèrent un libre écoulement aux matières infiltrées dans l’épaisseur de cette paroi ; un pansement expulsif méthodique fut établi; comprimant dans l’intervalle des incisions , et laissant libres les ouvertures : au bout de quelques jours , celles-ci ne fournissaient plus que du pus, peu à peu les escharres se détachèrent; au bout de deux mois, toutes les ouvertures pratiquées à la paroi abdominale étaient cicatrisées, les divers plans qui composent cette paroi étaient recollés les uns aux autres , et il ne restait plus que l’anus anormal établi au niveau de l’ouverture de l’anneau inguinal , et qui livrait passage à la totalité des matières alimentaires. Cet état de choses ayant duré pendant quelques semaines , des selles peu abondantes et précédées de coliques, commencèrent à se faire jour par l’anus; elles devinrent de plus en plus abondantes, et la quantité de matières rendues par la fistule , diminua en proportion : on essaya la compression qui réussit; et cette femme sortit de l’hôpital complètement guérie , cinq mois environ après son entrée.

L’anatomie pathologique seule peut expliquer les différences que présentent les anus anormaux, comparés les uns aux autres sous le double rapport de la quantité de matières alimentaires ou stercorales qu’ils rejettent, et de la tendance ou de la difficulté qu’ils ont à guérir ; elle seule peut aussi faire com¬

prendre la manière d’agir des différentes méthodes curatives que l’on a opposées à cette fâcheuse maladie.

C’est à Scarpa qu’appartient la gloire d’avoir le premier jeté de vives lumières sur ce point important, et d’avoir fait connaître les faits suivans , que de nombreuses dissections faites depuis ont permis de vérifier.

Quand il n’y a qu’une simple perforation à l’intestin , celui-ci , vu du côté du ventre , paraît adhérer dans un point seulement de sa circonférence à la paroi abdominale ; il s’en éloigne au-dessus et au-dessous du point d’adhérence, de manière à former dans ce point une légère courbure anguleuse. Le lieu où l’adhérence et la courbure ont lieu , divise le tube intestinal en deux parties, dont l’une , représentée par toute la partie d’intestin comprise entre l’estomac et l’ouverture fistuleuse constitue le bout supérieur afférent ou stomocal de l’intestin ; et dont l’autre , étendue entre l’anus anormal et l’anus, naturel , en est le bout inférieur , défèrent ou anal. Dans le cas dont nous parlons, l’angle que forment ces deux bouts est très-ouvert, rentrant du côté de la cavité abdominale, saillant du côté des parois ; cependant le mésentère , qui s’attache au sommet de cet angle, est déjà manifestement tendu entre ce point et la colonne vertébrale. Si l’on ouvre l’intestin , on voit que la paroi opposée à l’ouverture , et qui correspond à la ligne d’attache du mésentère, forme dans la cavité du tube intestinal, une saillie qui correspond au sommet de l’angle sous lequel les deux bouts se rencontrent : cette saillie a reçu de Scarpa le nom d 'éperon. Constamment, lors même que l’ouverture fistuleuse est fort étroite, et que la plus grande partie des matières alimentaires suivent leur cours ordinaire , le bout inférieur est plus étroit que le supérieur. Les matières qui parcourent le tube alimentaire sont obligées , pour parvenir du bout supérieur dans le bout inférieur de l’intestin , de contourner l’éperon ; et comme ce bout est rétréci , comme aussi l’éperon leur fournit un plan incliné vers l’ouverture extérieure, elles sont naturellement dirigées vers elle ; mais comme, d’une autre part , il existe entre l’éperon et la fistule, un assez grand espace, une grande partie de ces matières tombe dans le bout inférieur de l’intestin , et suit son cours accoutumé ; la plus petite partie seulement est rejetée par la fistule.

A mesure que la perte de substance éprouvée par l’intestin est plus considérable, qu’une plus grande partie de sa circonférence a été compromise , l’angle que forment les deux bouts du canal alimentaire devient plus aigu, le tiraillement du mésentère augmente , l’éperon est plus saillant et plus rapproché de l’ouverture anormale , les matières alimentaires ont plus de peine à le contourner , moins de facilité pour arriver dans le bout inférieur, qui se rétrécit de plus en plus ; une plus grande quantité passe par la fistule , une moins grande par le bout inférieur et par l’anus naturel. Enfin , quand toute la circonférence de l’intestin a été détruite , quand une anse intestinale tout entière a été frappée de gangrène, le tiraillement du mésentère devient si considérable , que quelquefois les malades ont de la peine à redresser le tronc ; l’angle que forment les deux bouts d’intestin est tout-à-fait effacé, quelquefois dans un trajet de plusieurs pouces ; leurs cavi-

FISTULES STERCORALES-

tés , parallèles dans tout cet espace , sont séparées par une double cloison , formée de leurs parois adossées , et dont l’extrémité se termine par l’éperon , lequel est tout-à-fait au niveau de la peau , et sépare complètement les deux bouts d’intestin tronqués au même niveau , à peu près comme les deux canons d’un fusil double. Toutefois cette comparaison que nous employons pour donner une idée de la disposition des parties, n’est pas tout-à-fait exacte : l’orifice du bout inférieur reste seul dilaté et apparent; celui du bout supérieur se rétrécit et disparaît , parce que l’intestin revient peu à peu sur lui-même , et se retire dans la cavité abdominale. On sent , en effet , que dans ce cas , les matières alimentaires ne pourraient contourner l’éperon qu’en passant par l’ouverture extérieure, et qu’alors elles sont toutes rejetées au-dehors. On a cru que dans ces cas le bout inférieur pouvait s’oblitérer , c’est une erreur. Sa cavité, singulièrement rétrécie, est entretenue par les mucosités que sécrète sa membrane interne , et qui sont rendues de temps à autre sous forme de cylindres blanchâtres, étroits, plus ou moins allongés , de nature mucoso-albumineuse. Hebreard ayant eu occasion d’ouvrir le corps d’un homme qui , depuis vingt ans , rendait tous ses excrémens par un anus anormal , a trouvé le bout inférieur de l’intestin rétréci , mais ayant conservé sa cavité, laquelle était remplie par la matière dont nous venons de parler.

Au niveau de l’ouverture fistuleuse , le péritoine de la paroi abdominale se confond avec celui de l’intestin.

Quand l’anus contre nature résulte delà gangrène d’une anse intestinale complète, il n’y a, pour ainsidire, pas de trajet fistuleux; la membrane interne de l’intestin est réunie immédiatement à la peau , et sa cavité communique directement avec l’extérieur ; mais s’il reste quelque partie de la circonférence du tube intestinal , quelles que soient d’ailleurs la forme de cette partie et l’étendue de la perte de substance qu’elle ait éprouvée , de sa circonférence à la circonférence de l’ouverture des tégumens , s’étend un canal en forme d’entonnoir ( infundibu lum) , formé par les restes du sac herniaire , qui , irrité par le contact des matières auxquelles il livre incessamment passage, perd peu à peu sa texture séreuse , prend un aspect rouge et fongueux , et revêt enfin les caractères des membranes muqueuses. La longueur de l’entonnoir membraneux détermine celle du trajet fistuleux ; elle est d’autant plus considérable que l’intestin a été moins entamé ; son extrémité la plus large répond à celui-ci. Cette production joue un grand rôle dans l’histoire de l’anus anormal. La possibilité d’une guérison ou même d’une amélioration spontanée, repose sur l’existence de l’infundibulum , et sur la tension qu’éprouve le mésentère.

En effet, ce repli péritonéal, tendant incessamment à revenir sur lui-même, attire vers la colonne vertébrale l’intestin fixé vis-à-vis l’ouverture anormale, et il allonge peu à peu l’entonnoir membraneux qui l’y attache. Lorsque l’ouverture ..faite aux parois du tube intestinal ne consiste qu’en une perte de substance peu considérable , et surtout qu’en une simple perforation , l’entonnoir membraneux, déjà très-long, puisqu’il traverse toute l’épaisseur de la paroi abdominale , et qu’il chemine même quelquefois encore sous la peau , à la

surface de laquelle il s’ouvre par une ou plusieurs ouvertures , et , de plus , fort étroit , puisque sa largeur est toujours proportionnée à celle de la perforation de l'intestin , s’allonge davantage , et le canal qu’il forme se rétrécit ; l’intestin s’éloigne de la paroi abdominale à laquelle il était accolé , il se redresse , l’éperon s’efface , et bientôt les bords de la solution de continuité que ses parois ont soufferte se rapprochent, et l’ouverture se ferme. Alors le conduit formé par l’entonnoir membraneux s’oblitère , et dégénère peu à peu en une sorte de ligament assez long pour permettre à l’intestin des mouvemens d’une certaine étendue, et au-dessous duquel se forment même quelquefois des étranglemens internes incurables. Dans quelques cas , ce ligament se détruit complètement, et l’intestin recouvre toute sa liberté. Nous avons déposé dans le musée de la Faculté une pièce modelée en cire , représentant l’abdomen ouvert d’une femme morte à l’Hôtel-Dieu, quelques mois après la guérison d’un anus contre nature consistant en une simple perforation de l’intestin. La convexité de celui-ci est liée à la paroi abdominale par unligament de plusieurs pouces de longueur, plein, arrondi, de la grosseur d’une plume ordinaire à ses extrémités , et si mince à sa partie moyenne , qu’il est tout près de se rompre. Nul doute qu’un peu plus tard ce ligament, reste de l’entonnoir membraneux, ne se fût rompu , et qu’ayant été absorbé , on 11’eût plus trouvé aucune trace de la maladie dont cette femme avait été affectée.

Quand la perte de substance éprouvée par l’intestin est plus considérable , quand , par exemple , il a perdu un tiers de son calibre, la guérison peut encore s’opérerpar un mécanisme analogue, mais qui présente cependant quelques modifications. Comme dans le cas précédemment supposé , le mésentère revient sur lui-même , l’intestin se reporte sur l’intérieur du ventre , et entraîne avec lui l’entonnoir membraneux, qui s’allonge en proportion ; mais jamais il ne se redresse complètement : l’éperon reste saillant dans son intérieur ; cependant il s’éloigne de la fistule, et laisse entre elle et lui plus d’espace ; les matières versées par le bout supérieur dans la cavité de l’entonnoir membraneux , repassent de celui-ci dans le bout inférieur, en partie d’abord, et ensuite en totalité ; en même temps l’entonnoir membraneux , toujours plus large vers son attache à l’intestin que vers l’extérieur, s’allonge de plus en plus et se rétrécit de ce côté ; il finit par s’oblitérer dans sa partie la plus extérieure et la plus étroite, et forme une sorte de ligament plein en dehors , et creusé en dedans d’une cavité conique , qui est intermédiaire aux deux bouts d’intestin , et dans laquelle les matières se portent pour contourner Féperon. Quand l’intestin a éprouvé une perte de substance plus considérable encore, on observe la même tendance à la guérison ; mais aussitôt que la destruction atteint la moitié de l’épaisseur du tube , le travail de la guérison reste impuissant. L’éperon s’éloigne un peu de l’ouverture fistuleuse , assez pour permettre à quelques matières de repasser par l’anus naturel , mais jamais assez pour permettre à l’entonnoir membraneux de former une cavité intermédiaire suffisante pour que toutes les matières versées par le bout supérieur puissent être reportées par lui dans l’inférieur.

Enfin , quand une anse intestinale complète a été gangrenée, que les deux bouts d’intestin tronqués

ANUS ANORMAL. 343

et l’éperon qui les sépare sont au niveau de la peau avec laquelle la membrane muqueuse digestive se trouve unie par une cicatrice , alors il n’y a plus d’entonnoir membraneux ; alors aussi tout retrait vers l’intérieur du ventre est interditaux deux bouts de l’intestin , et toute amélioration spontanée est impossible.

Pour peu que l’on réfléchisse à ces faits, on s’expliquera facilement la différence des quantités de matières que fournissent les anus contre nature, la tendance que quelques-uns ont à guérir spontanément, même après avoir laissé passer au-dehors toutes les matières fécales, et l’opiniâtreté de quelques autres ; ils peuvent encore servir à faire juger les différentes méthodes curatives que l’on a cherché à leur opposer.

Traitement. Pendant long-temps le traitement de cette maladie a été purement palliatif, et composé seulement de soins de propreté , et de l’apposition d’un vase de cuir ou de métal, qui, fixé solidement à l’embouchure de l’anus contre nature, recevait les matières fournies par cette ouverture. Quelquefois aussi on introduisait dans le bout supérieur un tampon qui retenait les matières, et que le malade enlevait plusieurs fois par jourpour satisfaire au besoin derendre ses excrémens.

Lapeyronnie ayant observé que l’anus anormal fournissait moins de matières fécales, et se rétrécissait d’autant plus vite quele malade prenait moins d’alimens, avait érigé en précepte de ne se nourrir que le moins possible ; mais il a été solidement réfuté par Louis , qui avait très-bien vu que le tube intestinal se resserrerait à mesure que l’on rendrait la diète plus sévère , et que le malade resterait , après la clôture de l’ouverture extérieure, affecté d’un rétrécissement de l’intestin , et exposé à des aceidens d’étranglement par obstacle au cours des matières. On a aussi pensé à réunir la plaie extérieure par la suture, après en avoir avivé les bords par le caustique ou par l’instrument tranchant ; mais cette réunion, tentée avant le rétablissement du cours des matières , était de peu de durée , parce que cellesci, se reportant en dehors, déchiraient la cicatrice récente des tégumens , et se faisaient jour à l’extérieur.

Il faut presque arriver jusqu’à l’époque actuelle pour trouver le traitement des anus contre nature fondé sur des bases rationnelles. Il se compose de deux méthodes : 10 la compression établie sur l’ouverture fistuleuse, unie à la dilatation de l’espace compris entre celle ouverture et l’éperon; 2° la section de la cloison et Fde l’éperon qui sépare la cavité des deux bouts de l’intestin.

Quelle que soit celle de ces deux méthodes que l’on veuille mettre en usage, il faut pour qu’elle soit couronnée de succès, que la maladie soit débarrassée de toutes les complications qu’elle peut présenter. Ainsi, on tarira par des incisions suffisamment multipliées et par des pansemens méthodiques , les clapiers, qui peuvent exister dans les environs; on réunira en une seule ouverture les ouvertures multiples qui percent quelquefois simultanément la peau; on fendra dans toute leur longueur les trajets fistuleux qui conduisent, dans certains cas, de l’ouverture des tégumens à celle des muscles de la paroi abdominale , afin de mettre celle-ci à découvert, etc. On fera aussi disparaître les invagina¬

tions et les renversemens des deux bouts de l’intestin.

Cette complication, qui est une des plus fréquentes, a excité une assez grande divergence d’opinions parmi les chirurgiens qui l’ont observée, avant que l’on connût la disposition exacte des parties. Uri grand nombre pensaient que la tumeur formée parles bouts d’intestin renversés devait être laissée au-dehors. Quelques-uns, ignorant les adhérences établies au niveau de l’anneau , et méconnaissant le renversement des tuniques de l’intestin, au point de croire que c’était cet organe qui descendait de toute pièce de l’abdomen, craignaient, en le faisant rentrer, d’occasioner un épanchement mortel dans celte cavité. D’autres, et Richter entre autres , pensant que le boutinférieur s’oblitérait souvent, craignaient de produire des accidens d’étranglement en opérant la réduction , etc. D’autres ne réduisaient pas parce qu’ils pensaient que la portion d’intestin invaginée contractait des adhérences qui la fixaient irrévocablement dans cette position, adhérences que l’expérience a prouvé être fort rares. D’autres croyaient bien qu’il était utile de réduire; mais méconnaissant encore que dans ces cas il y a invagination de l’intestin, ils avaient proposé lorsque les deux bouts du tube intestinal font saillie au-dehors, de les réunir par le procédé de Rhamdor , et de réduire ensuite. Desault , mieux instruit de la disposition des parties , fit un précepte de replacer dans tous les cas les intestins saillans et invaginés. Il trouvait dans l’exécution de ce précepte l’avantage d’éviter l’étranglement de la portion d’intestin sortie, étranglement que Puy , Hoin et Leblanc avaient vu porté assez loin pour occasioner la mort, que Sabatier avait vu mettre en un grand danger un malade sur lequel il l’avait observé , et auquel Lange , dont il faudrait imiter la conduite en pareil cas , avait été obligé de remédier en débridant l’ouverture par laquelle il était opéré. Ordinairement cette réduction est facile; mais quelquefois les tuniques de l’intestin , gonflées et engorgées, forment une masse qu’il est difficile de faire rentrer. Dans un de ces cas, Desault appliqua autour de la portion intestinale saillante un bandage roulé , serré autant que cela était possible sans oblitérer le canal central par lequel les matières fécales s’échappaient au-dehors. Au bout de quatre jours l’intestin était revenu à son volume ordinaire ; Desault alors en fit la réduction à l’aide d’un doigt placé dans son orifice, tandis que de l’autre main il pressait légèrement la tumeur, que l’on soutenait dans une direction perpendiculaire à l’ouverture de l’abdomen qui lui avait livré passage ; la réduction fut facile. Ce procédé est celui qu’il faudrait suivre en pareil cas.

Lorsque l’anus contre nature ne présente aucune complication , on peut, avons-nous dit, lui opposer deux méthodes de traitement.

La compression sur l’ouverture est la plus anciennement employée; conseillée par Richter , qui voulait qu’on l’exerçât au moyen d’une éponge soutenue par un bandage élastique , elle peut non-seulement , comme le voulait ce chirurgien, retenir assez long-temps les matières alimentaires pour que le malade puisse se nourrir plus complètement , mais encore elle peut , dans quelques cas , faire passer ces matières du bout supérieur dans l’inférieur, et rétablir ainsi leur cours accoutumé ; mais il est évident que ce moyen ne peut être suivi d’un

FISTULES STERCORALES

semblable succès que dans les cas où il n’existe qu’une simple perforation ou une perte de substance très-peu considérable à l’intestin. Quand la perte de substance a une certaine étendue , et que , p'ar conséquent , l’éperon , est très-saillant et fort rapproché de l’extérieur , la compression sur l’ouverture, impuissante pour remédier à l’écoulement des matières par l’anus anormal, peut cependant être encore de quelque utilité. En retardant la sortie du résidu des alimens, elle le tient plus long-temps soumis à l’action des absorbans chylifères , et favorise par là la nutrition : c’est dans ce seul but que Richter a conseillé d’y avoir recours. Mais il arrive quelquefois que la compression exercée de cette manière devient douloureuse et insupportable , surtout lorsqu’il y a tendance de l’intestin à se renverser. Desault , voulant éviter cet inconvénient chez un homme auquel il avait heureusement réduit une longue portion d’intestin renversé , imagina d’introduire dans la cavité de ce canal’un bouchon formé d’un gros tampon de linge, long de trois pouces , qu’il soutint à l’aide d’un bandage inguinal. 11 posa ainsi la première base du traitement radical des anus contre nature , réputés jusque-là incurables. En effet , contre son attente , ie malade éprouva des gargouillemens dans le ventre , et bientôt il eut des selles abondantes. Trop habile pour ne pas profiter d’une circonstance aussi heureuse , Desault entretint ce tampon pendant huit jours , au bout desquels il le supprima , et ne mit plus sur l’anus artificiel qu’un plumasseau de charpie qu’il soutint à l’aide d’un brayer. La fistule se rétrécit rapidement , sans cependant se fermer tout-à-fait; mais le malade continua de rendre tous ses excrémens par l’anus naturel. Cet homme ayant fait imprudemment un violent effort plusieurs mois après , l’intestin se précipita de nouveau en dehors ; il fut traité par les mêmes moyens, et cette fois il paraît que la guérison a été durable.

Cette méthode appliquée ensuite indistinctement à tous les anus contre nature , a eu des succès variés. Plusieurs malades ont guéri ; mais chez un grand nombre, après la clôture, ou le rétrécissement presque complet de l’ouverture extérieure, il est survenu des accidens plus ou moins graves. Chez quelques-uns , après l’apparition de symptômes non équivoques d’étranglement interne , il s’est fait une rupture de l’intestin , et un épanchement mortel dans la cavité abdominale. Chez d’autres , après la manifestation des mêmes symptômes , l’anus anormal s’est brusquement rouvert , et a recommencé à verser comme auparavant les matières fécales au-dehors.

Il est facile de se rendre compte de cette diversité de résultats. Il est évident , en effet , que les corps dilatans , introduits dans les bouts de l’intestin , ne peuvent agir qu’en repoussant l’éperon , et en agrandissant la distance qui le sépare de Couverture extérieure, en diminuant l’angle sous lequel les deux bouts du canal interrompu se rencontrent. Or, pour que cet effet soit durable, il faut néces/sai- «rement que l’angle soit peu considérable , que l’éperon ne soit pas très-rapproché de l’ouverture extérieure , que surtout l’entonnoir membraneux soit susceptible de s’allonger , et s’allonge en effet pendant l’usage des dilatans , afin qu’après la cessation de ce moyen, il reste un intervalle suffisant entre la cavité de l’intestin et l’extérieur. Quand l’enton¬

noir ne s’allonge pas suffisamment, on peut bien, dans beaucoup de cas encore , dilater l’intestin et repousser l’éperon au moyen de bourdonnets introduits dans la cavité intestinale : mais alors même que l’on a la précaution de ne supprimer ces dilatans, afin de clore la plaie extérieure, que quand les selles sont complètement rétablies , comme les parties n’ont fait que céder , que l’éperon a été seulement refoulé, que l’angle sous lequel les deux bouts d’intestin se rencontrent n’a pas diminué, et qu’enfin l’entonnoir membraneux n’a pas pris d’extension , elles reprennent peu de temps après leur situation et leur disposition première , et les matières recommencent à s’écouler par l’ouverture anormale. Heureux alors les malades chez lesquels cet écoulement se reproduit avant que la fistule soit cicatrisée ou fort rétrécie ; heureux surtout ceux chez lesquels l’introduction des tampons a été impossible ou leur présence trop difficile à supporter ; car alors , les obstacles artificiels apportés à l’écoulement des matières étant enlevés , celles-ci s’échappent par l’anus anormal , et les accidens disparaissent aussitôt, sans que l’on soit contraint de débrider la fistule , au risque de dépasser les limites des adhérences établies entre l’intestin et la paroi abdominale , et de déterminer dans le ventre un épanchement stercoral mortel.

Ces inconvéniens qui se représentaient fréquemment, et dont on se rendait mal compte avant les travaux de Scarpa , avaient fait peu à peu restreindre l’usage de la méthode de Desault, aux cas où une petite quantité seulement de matières slercorales s’échappait par l’ouverture fîstuleuse. Les anus anormaux qui fournissent une grande quantité d’excrémens , ou qui rejetaient au-dehors la totalité des matières alimentaires ou stercorales , ceux par conséquent qui étaient accompagnés d’une grande perte de substance de l’intestin, et auxquels les deux bouts du tube alimentaire venaient se rendre , en formant un angle fort aigu, c’est-à-dire ceux qui sont sans contredit les plus fréquens , les plus incommodes , les plus dégoûtans , et les plus dangereux , étaient tous réputés incurables, lorsqu’eri i8i3, M. Dupuytren, inspiré par une de ces idées heureuses que le génie seul peut suggérer , conçut et exécuta le projet de rétablir la communication entre les deux bouts d’intestin , en confondant leurs orifices. 11 fallait pour cela détruire l’obstacle apporté par la double cloison interposée entre les cavités , en la divisant, ainsi que l’éperon qui la termine ; il fallait que la solution de continuité qu’on lui ferait éprouver fût étendue , afin que la communication fût large , sans cependant que cette solution de continuité dépassât les limites de l’adhérence établie entre les parois adossées des deux bouts d’intestin. Il était donc nécessaire de trouver , avant tout , un moyen qui forçât cette adhérence de se faire dans une étendue suffisante , en cas qu’elle fût trop bornée. Pour remplir celte première indication, M. Dupuytren essaya d’abord de passera travers la cloison un fil , qui , en déterminant l’inflammation , devait nécessairement provoquer l’adhérence des deux bouts de l’intestin dans le point correspondant. Il attacha à ce fil quelques filamens de charpie qui dilatèrent son trajet, le volume de ce séton fut augmenté graduellement , et on le supprima le huitième jour. L’éperon aminci se déchira , et les matières passèrent en assez grande quantité par l’anus.