FISTULES STERCORALES DE LA MARGE DE L’ANUS

M. Dupuytren , voulant alors leur pratiquer un passage plus facile , porta les ciseaux sur la cloison pour agrandir la solution de continuité qu’elle avait éprouvée , et fit à l’aide de cet instrument, une première incision d’une ligne et demie : cette opération fut continuée les jours suivans ; et on était parvenu à faire passer toutes les matières par l’anus , lorsqu’à la suite d’une dernière incision , la malade fut prise d’une péritonite mortelle, quoique l’incision n’eût ouvert aucune communication entre la cavité de l’intestin et celle du péritoine , et qu’il 11e se fût fait aucun épanchement dans le ventre. M. Dupuytren 1 chercha alors un instrument qui pût à la fois déterminer l’adhérence nécessaire entre les deux bouts d’intestin , et diviser la cloison qui les sépare. Celui qu’il a fait construire remplit parfaitement ces deux indications. C’est une espèce de pince dont les deux branches se montrent à la manière des forceps, et dont les mors ont quatre à cinq pouces de longueur ; l’un des deux présente dans toute sa longueur une gouttière dont les bords sont épais et ondulés ; l’autre offre un bord épais également ondulé qui est reçu dans cette gouttière , quand on rapproche les deux branches au moyen d’une vis de pression située à l’extrémité de l'instrument , qui , dans les pinces ordinaires , correspond aux anneaux.

Pour placer cet entërotôme , on comrqence par s’assurer de la direction et des rapports des deux bouts d’intestin, en introduisant dans chacun d’eux une sonde de femme. Le bout inférieur rétréci et retiré dans le bassin , est le plus difficile à trouver; quelquefois même cela est impossible, il faut renoncer à l’opération. Quand les deux sondes sont engagées , on acquiert la certitude qu’elles sont dans deux bouts différens ou dans le même, en cherchant à les faire tourner l’une autour de l’autre ; si cet effet a lieu , elles sont dans la même cavité, et il faut en retirer une des deux pour la placer dans l’autre bout d’intestin. Lorsque l’on y est parvenu , on fait glisser successivement les deux branches de Ventérotôme le long des sondes qui leur servent de conducteurs. Après avoir retiré les sondes , on cherche aussi à faire tourner les branches isolées de l’instrument l’une autour de l’autre , afin de s’assurer qu’elles ne sont point engagées dans le même bout d’intestin, et lorsqu’on a constaté qu’elles sont dans deux bouts différens, on les réunit, et on serre la vis qui ferme l’instrument jusqu’à ce qu’il tienne solidement ; après quoi on l’attache à la cuisse du malade. Les jours suivans on serre lavis jusqu’à ce que l'instrument soit complètement fermé. Il est clair que les mors de Y entërotôme étant engagés dans deux cavités différentes , ils ne peuvent être rapprochés sans comprimer fortement la cloison qui sépare ces cavités ; ils tendent donc à la couper, mais comme ils sont très-mousses, ils 11e peuvent le faire qu’en en déterminant la mortification dans toute l’étendue qu’ils compriment , et cette mortification elle-même est toujours précédée ou accompagnée d’un travail inflammatoire, dont le résultat est l’adhérence mutuelle de toutes les parties comprises entre les deux mors. C’est en effet ce qui a lieu ; et, chose remarquable , le malade souffre en général fort peu pendant l’action de l’instrument , quoiqu’il désorganise une étendue de paroi intesti-

nale de six à huit pouces de longueur (trois ou quatre pour chaque bout) , surfine ligne et demie environ de largeur.

Vers le cinquième ou sixième jour , la pince s’ébranle et finit par se détacher d’èlle-même les jours suivans ; des borborygmes , des colliques plus ou moins vives se font sentir , et les matières reprennent leur cours naturel; Au bout de quelques jours , toute la portion d’intestin comprise entre la fistule et l’anus est habituée à l’impression des matières, et les coliques cessent ; dès-lors l’anus accidentel se rétrécit, mais il ne se cicatrise complètement qu’avec la plus grande difficulté. La compression , la cautérisation , la résection des bords de cet orifice, et leur rapprochement par la suture ou à l’aide de moyens mécaniques variés , ont bien réussi à procurer quelques guérisons complètes ; mais le plus souvent ces moyens échouent et le malade conserve un pertuis fisluleux qui fournit quelque humidité, et sur lequel il est obligé de maintenir une compresse de linge fin et un brayer.

Des fistules stercorales de la marge de l’anus.

Tous les abcès qui se forment à la marge de l’anus peuvent dégénérer en fistules : il n’est pas besoin pour cela qu’ils communiquent dans l’intestin rectum ; mais alors ces fistules ne sont pas stercorales, elles prennent le nom de borgnes externes. Nous avons fait connaître le mécanisme de leur formation en parlant des phlegmons du périnée.

Les fistules stercorales peuvent cependant succéder à un de ces abcès , ceux-ci perforant quelquefois le rectum avant de s’ouvrir au-dehors; mais le plus souvent elles sont la suitç d’un abcès stercoral. Lês abcès de ce genre peuvent survenir à l’occasion des mêmes causes que les phlegmons du périnée; ordinairement cependant ils se forment à la suite de l’inflammation de quelques tumeurs hémorrhoïdales, d’une perforation de l’intestin rectum par un corps étranger aigu qui a été avalé par le malade , ou à la suite de la crevasse de cet intestin au-dessus d’un rétrécissement considérable de son calibre ; enfin , on a cru pendant long-temps que les fistules à l’anus étaient souvent symptomatiques de la phthisie sur laquelle elles opéraient une révulsion utile ; mais cette opinion est aujourd’hui presque généralement abandonnée ; l’existence d’une fistule anale concomitamment avec la phthisie est une simple coïncidence dont les exemples même sont rares , et Laënnec a vu le plus souvent la première de ces affections être sans aucune influence sur la marche de la seconde ■. Que si on l’a vue quelquefois retarder les progrès de la phthisie , elle agissait alors comme l’eût fait un exutoire placé en tout autre endroit.

Les phlegmons stercoraux se présentent , comme les autres phlegmons du périnée , sous l’aspect de tubercules suppurés , et sous celui de vastes abcès gangréneux; seulement la marche de ces sortes de phlegmons est en général plus prompte , et lorsque leur foyer s’ouvre à l’extérieur, il donne issue à du pus mêlé à des lambeaux de tissu cellulaire gangrené , à des gaz stercoraux , et à des matières fécales.

Dans quelques cas cependant, les abcès suivent

Ouf/tige cité, tom. I. j)ag. 26o, 2* édition.

1 Voyez îe Mémoire cité.

FISTULES STERCORALES

une marche chronique 5 ouverts dans l’intestin , ils s’avancent lentement vers l’extérieur, et constituent alors ce que les auteurs ont improprement nommé une fistule borgne interne. Les signes de cette maladie sont assez faciles à reconnaître ; le malade souffre en allant à la garde-robe , ses excrémens sont recouverts d’une couche de pus qui n’est pas mêlé avec eux 5 il existe sur l’un des côtés de l’anus une tumeur douloureuse , dure et de couleur violette ou sans changement de couleur à la peau , dans laquelle on ne sent qu’une fluctuation obscure mêlée de crépitation , et qui , lorsqu’on la comprime,, verse dans le rectum le pus dont elle est remplie ; enfin , le doigt introduit dans l’intestin sent des inégalités inaccoutumées qui indiquent le lieu où existe l’ouverture de communication du foyer avec le rectum. Il est évident que la fistule borgne interne n’est qu’un abcès stercoral , ayant avec le rectum une communication assez large pour retarder son ouverture à l’extérieur. Le plus ordinairement , en effet, au bout d’un temps plus ou moins long , cette ouverture a lieu, et la fistule devient complète. On voit cependant , dans des cas fort rares , les parois du foyer se rapprocher , et la perforation de l’intestin se cicatriser sans que l’abcès se soit ouvert au-dehors.

De quelque manière que les fistules stercorales complètes se soient formées , on les reconnaît aux signes suivans. Simples quand elles sont récentes , souvent multiples , c’est-à-dire s’ouvrant à l’extérieur par plusieurs orifices , et environnées de callosités , quand elles sont fort anciennes, ces fistules siègent auprès de l’anus, et fournissent un suintement habituel de pus, mêlé parfois à une certaine quantité de matières fécales qui lui communiquent leur couleur et leur odeur ; parfois les orifices fistuleux , qui d’ailleurs présentent les caractères de toutes les ouvertures de ce genre , laissent échapper des vents , dont l’émission est ou non accompagnée de bruit, et , dans quelques cas même, 011 les a vus livrer passage à des vers lombrics ou à des ascarides. Enfin , lorsque le malade étant fortement courbé en avant , ou couché sur le bord de son lit , les cuisses relevées , on sonde le trajet du conduit accidentel avec un stylet boutonné , dirigé vers le rectum , le doigt indicateur , graissé et introduit dans l’anus , sent son extrémité à travers les parois de cet intestin , et presque toujours, après quelques tâtonnemens , il la sent à nu , lorsqu’elle franchit l’orifice interne de la fistule. Cet orifice est d’ailleurs souvent facile à reconnaître au toucher , à la dépression qu’il présente et aux inégalités qui l’entourent. La nature des matières que fournissent les fistules et la direction que prend le stylet, quand on les sonde, servent à faire distinguer les fistules stercorales des fistules urinaires qui viennent s’ouvrir aux environs de l’anus.

Il est plus difficile de distinguer les fistules non stercorales ou borgnes externes , des fistules stercorales complètes. En effet, il arrive quelquefois que celles-ci , ayant un orifice rectal fort resserré, ou un trajet très-sinueux, ne fournissentque du pus, et que le stylet ne peut point parvenir jusque dans la cavité de l’intestin. Il faut alors faire pendant quelques jours des injections d’eau tiède dans la fistule ': presque toujours elles ont pour effet de dilater le trajet du conduit anormal; et, comme elles arrivent dans la cavité de l’intestin, elles servent à faire con¬

stater sa communication avec l’extérieur, d’ailleurs, en dilatant l’orifice interne de la fistule , elles permettent au stylet de le franchir et d’en faire reconnaître le siège précis. Au reste, si ce moyen ne réussissait pas, l’erreur, dans ce cas, serait peu préjudiciable ; car le même mode de traitement est applicable aux fistules de la marge de l’anus qui sont stercorales , et à celles qui ne le sont point;

La guérison des fistules stercorales, possible dans la plupart des cas, est impossible dans quelques autres, et chez certains sujets elle ne doit pas être tentée. Elles sont incurables quand elles s’ouvrent à l’extérieur par une multitude d’orifices , traversant une masse considérable de callosités, et disposés en arrosoir; quand le sujet est très-maigre ; quand leur orifice supérieur s’ouvre très-haut dans l’intérieur du rectum, ce qui arrive quelquefois , suivant l’opinion de MM. Ribes et Larrey , cet orifice s’ouvre le plus ordinairement très-près du sphincter.

Hormis ces cas, la guérison est possible , et l’on doit la tenter. On a proposé, pour l’obtenir,, plusieurs méthodes, dont les principales sont : les injections, les suppositoires emplastiques , les caustiques , la ligature , l’excision et l’incision.

L’inefficacité des injections de toute espèce, et en particulier de celles d’eaux sulfureuses , a été promptement reconnue. Il en est à peu près de même des suppositoires emplastiques , qui ne conviennent que dans les cas peu nombreux où la fistule est à la fois récente et très-peu profonde ; encore , dans ces cas , échouent-ils le plus souvent.

Les caustiques sont plus efficaces; il y a plusieurs manières de les employer. Hippocrate employait une mèche de linge trempée dans le suc de grande tithymale et saupoudrée de vert-de-gris. On a ensuite substitué à ce caustique divers onguens jouissant des mêmes propriétés. D’autres passaient dans le trajet fistuleux une sonde, sur laquelle ils glissaient un couteau rougi au feu , qui leur servait à inciser le trajet dans toute sa longueur. Sabatier, qui rejetait cette méthode comme méthode générale , pensait que si 011 voulait en faire usage , il faudrait se servir de trochisques de minium ou autres, que l’on introduirait successivement dans le trajet fistuleux, en ayant le soin dégarnir de charpie le côté correspondant à la fesse , afin que l’action du caustique ne portât que sur les parties molles interposées entre la fistule et le rectum. Les caustiques sont aujourd’hui abandonnés, parce qu’en général leur action est fort douloureuse , et qu’ils exposent à détruire inutilement une trop grande épaisseur de parties.

L’excision, fortement préconisée par les chirurgiens des siècles derniers , consiste à enlever avec l’instrument tranchant tout le trajet fistuleux, ainsi que les callosités qui l’entourent. Pour l’exécuter , on passe dans le trajet fistuleux une sonde flexible, que l’on pousse jusqu’à ce que son extrémité soit parvenue dans le rectum; on porte dans l’intestin le doigt indicateur, à l’aide duquel on courbe l’extrémité de la sonde que l’on ramène alors au-dehors ; cela fait, on emporte avec le bistouri toutes les parties comprises dans l’anse formée parla sonde, après quoi le doigt, promené dans toute l’étendue de la plaie , sert à faire reconnaître s’il reste des callosités, que l’on emporte à leur tour. Quelques chirurgiens terminent l’opération par une incision profonde , qu’ils dirigent vers la fesse, afin de donner aux liquides un écoulement plus facile.