FISTULES STERCORALES DE LA MARGE DE L’ANUS
L’extirpation des fistules expose à des hémorrhagies graves que l’on est obligé d’arrêter par le tamponnement que nous avons décrit. Levret imagina d’arrêter une hémorrhagie de ce genre, en introduisant dans le rectum une vessie de mouton, nouvellement extraite du corps de l’animal, et à laquelle il avait ajusté le syphon d’une seringue , et en la remplissant, au moyen d’un soufflet d’air qu’il y retint par une ligature. Mais quelquefois , après l’application de l’un ou l’autre de ces appareils , le malade pâlit devient faible , il éprouve dans le ventre un sentiment insolite de chaleur douce ; ses membres deviennent froids, son front et ses mains se couvrent d’une sueur froide abondante ; son pouls est petit , faible, concentré , fréquent. A ces signes il est impossible de méconnaître une hémorrhagie interne. 11 faut alors sur-le-champ enlever l’appareil , faire prendre au malade quelques lavemens d’eau froide vinaigrée, et lorsqu’il a évacué tout le sang épanché , réappliquer le pansement , ou mieux, chercher à reconnaître la source de l’hémorrhagie, et y porter le fer rouge pour la tarir. Le danger de l’hémorrhagie n’est pas le seul inconvénient de cette méthode : elle est douloureuse ; le tamponnement que l’on est presque nécessairement obligé d’employer , provoque une inflammation vive , qui se termine par une suppuration abondante, et quelquefois même par des abcès dans le tissu cellulaire du voisinage : enfin, en détruisant une partie du sphincter , elle expose le malade à une incontinence de matières fécales , si les deux parties de ce muscle restent écartées , ou à une difficulté incurable de rendre les excrémens , si , au contraire , ils se rapprochent avec trop d’exactitude. Toutefois, ces deuxaccidens sont rares ; mais les autres , qui sont fréquens, sont bien suffisanspour faire rejeter cette méthode barbare, et pour justifier le préjugé populaire qui regarde comme fort difficile et dangereuse l’opération de la fistule à l’anus.
La ligature consiste à embrasser dans une anse de fil toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et la cavité du rectum. On s’est servi pour cela de fils de chanvre, de soie, de crin , et de plomb. Hippocrate passait un fil de lin , à l’aide d’un stylet aiguille , et il en nouait lâchement les deux extrémités sur la peau. Le fil était noué deux fois par jour, et chaque fois on le tirait de manière à engager dans la fistule la partie qui était restée au-dehors, et on le renouait; tous les trois jours on renouvelait le fil, de peur qu’il ne se pourrît par l’effet de la chaleur et de l’humidité locales. Le malade pouvait se lever et vaquer à ses affaires, tant il souffrait peu. Quoi qu’il ne fût pas serré , le fil , agissant comme corps étranger , enflammait et coupait successivement les parties qu’il embrassait. Le trajet fistuleux se rapprochait insensiblement de l’anus , et les parties se cicatrisant derrière le fil au fur et à mesure, il arrivait qu’au moment où, confondant, au niveau de l’anus, les deux orifices de la fistule , il se détachait après avoir fini de couper toutes les parties qu’il avait embrassées , il ne restait plus qu’une plaie très-superficielle qui ne tardait pas à se cicatriser. Cette méthode ayant été abandonnée pendant fort long-temps, Foubert a cherché à la réhabiliter. Il se servait d’un fil de plomb. Pour se servir de cet instrument, le malade étant placé sur le bord d’un lit ou d’une table , couché sur le dos, les jambes élevées et écartées , les
fesses séparées par un aide , Foubert portait dans l’orifice externe de la fistule l’extrémité flexible de la sonde , jusqu’à ce qu’elle fût parvenue dans le rectum; le doigt indicateur gauche, introduit dans l’anus , ramenait au-dehors l’extrémité de cette sonde , qui était alors attirée tout entière par cette ouverture, et qui entraînait avec elle le fil de plomb, celui-ci étant dégagé , on en tordait ensemble les deux extrémités, jusqu’à ce que l’anse qu’il formait exerçât une certaine constriction sur les parties ; on terminait l’opération en enveloppant les extrémités du fil avec de la charpie ou du colon cardé, afin de préserver les parties voisines de leur action. A mesure que le fil coupait les parties , on augmentait progressivement la constriction en le tordant davantage.
Quand l’orifice interne de la fistule est situé un peu haut dans la cavité du rectum , ce procédé est assez difficile à exécuter, et d’ailleurs ce n’est jamais sans occasioner de vives douleurs que l’on recourbe l’extrémité flexible de la sonde pour la ramener au-dehors. Desault , pour parer à ces inconvéniens , a exécuté la ligature d’une autre manière qui lui a souvent réussi. Il commençait par passer, dans le trajet fistuleux , un stylet cylindrique , le long duquel il faisait glisser jusque dans le rectum une canule à laquelle le stylet servait de mandrin et de conducteur ; il le retirait alors , et faisait passer dans la canule le fil de plomb , qui arrivait sans occasioner de douleur jusque dans la cavité de l’intestin. Si l’orifice interne de la fistule était peu élevé , le doigt servait à ramener au-dehors le bout de fil; dans lecas contraire, Desault se servait de pinces , qui , lorsqu’elles étaient fermées , représentaient une espèce de gorgeret percé d’une fente , dans laquelle le fil s’engageait facilement. Si le stylet mousse avait de la peine à trouver l’orifice interne de la fistule, ou si celle-ci était borgne externe , Desault perforait l’intestin avec un troisquarts , dont la canule lui servait ensuite à passer le fil. De quelque façon que ce fil eût été placé , scs deux extrémités étaient réunies et engagées dans une petite canule à bords mousses , que l’on faisait glisser sur lui jusqu’à ce que l’anse métallique fût assez rétrécie pour opérer une constriction suffisante; alors on engageait les deux chefs du fil dans une petite échancrure que présentait de chaque côté l’extrémité correspondante de la canule, et on les repliait autour de l’instrument pour les fixer. Les parties voisines étaient garanties par quelques boulettes de charpie. Chaque soir l’anse , ayant coupé une certaine épaisseur de parties , était rétrécie en proportion. Malgré les succès obtenus par cette méthode, elle a été généralement abandonnée , parce que les parties ne sont coûpées que très-lentement quand on serre peu le fil , et que , quand on le serre beaucoup , il provoque des douleurs très-fortes et une inflammation fort vive.
Excepté les cas où le malade est très-pusillanime, on lui préfère aujourd’hui généralement l’incision comme méthode générale. Hippocrate l’employait ; mais son texte n’est pas clair , et les commentateurs ne sont pas d’accord sur la question de savoir s’il voulait seulement , en se servant de l’instrument tranchant, amputer les fistules borgnes externes , ou inciser tout le trajet fistuleux , comme on le fait maintenant. Cette opération consiste en effet, à inciser toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et la cavité du rectum.
FISTULES STERCORALES
On a inventé une multitude d’instrumeas pour la pratiquer. Les seuls procédés qui soient usités aujourd’hui, sont l’emploi du syringotôme, le procédé de Sabatier et celui de Desault. Le syringotôme , instrument déjà décrit par Gallien , et modifié par Garengeot, est une lame fortement courbée sur son tranchant, présentant à l’une de ses extrémités une partie recourbée en sens inverse et aplatie, qui sert de mançhe, et terminée à l’autre par un long stylet flexible, boutonné ou aigu, selon que l’on a affaire à une fistule complète , ou que l’on veut percer la paroi de l’intestin. Rien n’est facile comme de se servir de cet instrument : on engage dans la fistule le stylet 5 on le pousse vers le rectum , et quand il y est arrivé, le doigt indicateur gauche , introduit dans cette partie , le ramène au-dehors par l’anus ; on continue de tirer l’instrument dans le même sens; la partie tranchante succède au stylet, et toutes les parties molles embrassées dans la concavité du tranchant sont à l’instant coupées. Ce procédé est à la fois prompt et facile, et c’est celui qu’il faut préférer toutes les fois que la fistule ne s’ouvre pas très-haut dans le rectum , c’est-à-dire dans le plus grand nombre des cas. Mais quand l’orifice interne du trajet fistuleux est très-élevé, il ne convient plus, parce que le syringotôme , embrassant d’un coup trop de parties, ne peut les couper qu’avec difficulté. M. Dubois a souvent employé dans les mêmes cas le bistouri courbe de Pott , qui agit comme le syringotôme, mais qui nous paraît moins sûr.
C’est encore aux fistules rapprochées du rectum queconvientle procédé de Sabatier. Pourl’exécuter, le malade étant placé sur le bord de son lit comme pour recevoir un lavement, et sur le côté correspondant à la maladie , le chirurgien introduit dans la fistule et fait pénétrer dans le rectum une sonde cannelée flexible , dont il courbe et ramène l’extrémité au-dehors, à l’aide du doigt indicateur de la main gauche , introduit dans cette partie. Alors , avec un bistouri droit , qu’il glisse dans la cannelure de la sonde, il incise toutes les chairs embrassées dans l’anse que forme cet instrument. Pour rendre la première partie de cette opération plus facile , M. Larrey a fait construire une sonde cannelée d’argent recuit , terminée par un stylet boutonné , qui , introduit d’abord , et ramené au-dehors par l’anus, sert à placer la sonde dans le trajet fistuleux , sans qu’il soit besoin de courber autant celle-ci , dont la cannelure est alors plus facilement parcourue par l’instrument tranchant.
Enfin , quand la fistule s’ouvre très-haut dans le rectum , il faut mettre en usage le procédé suivant, par lequel Desault pratiquait l’incision.
Après avoir préparé des bistouris droits de grandeurs diverses et à pointe forte, une sonde cannelée sans cul-de-§ac , un gorgeret, espèce de gouttière de buis ou d’ébène terminée par une partie plane et légèrement recourbée qui lui sert de manche , et fait placer le malade sur le bord de son lit comme il a été dit plus haut , le chirurgien engage la sonde cannelée dans la fistule , et la fait parvenir dans le rectum ; lorsque son doigt indicateur, gauche , introduit dans cet intestin , lui fait reconr naître qu’elle y a pénétré, il le relire , et y substitue le gorgeret graissé , dont la gouttière doit être tournée vers la fistule et recevoir l’extrémité de la sonde ; il s’assure que ces deux inslrumens se touchent immédiatement , en cherchant à les faire
mouvoir légèrement l’un sur l’autre , et il confie le gorgeret à un aide , qui l’incline un peu vers la fesse, et le maintient solidement dans cette position. Alors , tenant lui-même la plaque de la sonde et pressant sur elle de manière à en appuyer l’autre extrémité sur le gorgeret , il fait glisser le long de la cannelure de cet instrument le bistouri, qu’il enfonce jusqu’à ce que sa pointe vienne appuyer sur le gorgeret , et il abaisse le tranchant vers celui-ci , pour inciser toutes les parties comprises entre son bistouri et la gouttière , que la pointe de l’instrument tranchànt ne doit pas abandonner. Après avoir ainsi confondu le trajet fistuleux avec la cavité du rectum, l’opérateur, pour s’assurer qu’aucuuebriden’aéchappé àl’action de l’instrument tranchant, retire en même temps la sonde et le gorgeret , sans cesser de les appuyer l’un contre l’autre. Si quelque chose les arrête , il reporte le bistouri dans la cannelure de la sonde , et incise de nouveau sur le gorgeret dans le sens de la première , et continue de la même manière jusqu’à ce que le gorgeret et la sonde n’éprouvent plus aucun obstacle à leur extraction simultanée.
Quel que soit le procédé que l’on ait suivi pour faire l’incision de la fistule , il est rare que l’on divise des vaisseaux assez considérables pour nécessiter l’application de la ligature; presque toujours le pansement indiqué pour maintenir la plaie dans des conditions favorables à la guérison , suffit pour arrêter l’écoulement du sang. Ce pansement , en effet, consiste dans l’interposition d’une mèche de charpie enduite de cérat entre les lèvres de l’incision. Pour l’introduire, on le place sur l’extrémité d’un porte-mèche , et le doigt indicateur de la main gauche étant placé dans le rectum , on la fait glisser le long de ce doigt , jusqu’à ce qu’elle soit parvenue au-dessus du niveau de l’angle supérieur de la plaie , c’est-à-dire au-dessus du point où existait l’orifice interne de la fistule. On la couche alors entre les lèvres de la plaie , jusque dans le fond de laquelle on la pousse; on place par-dessus des boulettes de charpie, en quantité suffisante pour exercer une compression proportionnée à l’écoulement du sang, et on soutient le tout de quelques compresses et avec un bandage en T. Le malade est misait régime des maladies inflammatoires aiguës , les pansemens consécutifs consistent dans l’introduction journalière de la mèche, qu’il est inutile , lorsque la suppuration est établie, de soutenir par aucun moyen de compression. Il est surtout fort important de coucher la mèche jusqu’au fond de la plaie , qui se réunit alors du trajet fistuleux vers le rectum et vers la peau ; sans cette précaution , les lèvres de la solution de continuité, plus disposées à se réunir que le fond, pourraient bien contracter entre elles des adhérences qui procéderaient du rectum et de la peau vers le trajet fistuleux , et laisseraient celui-ci subsister après l’opération. Quand les pansemens sont convenablement faits , on voit la plaie devenir de moins en moins large, et 11e plus s’offrir enfin que sous l’apparence d’une fissure peu profonde , siégeant sur le bord de l’anus , et incapable de continuer à recevoir la mèche dont il faut alors abandonner l’usage.
Tels sont les moyens dont se compose le traitement des fistules simples et. complètes. Il nous reste maintenant à examiner quelles modifications certaines circonstances peuvent lui faire subir.
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Lorsque la fistule est borgne externe , il faut la rendre complète en perforant avec la sonde cannelée la paroi de l’intestin rectum , et opérer ensuite comme il a été dit.
Lorsqu’elle est borgne interne, il faut attendre, en général , quelque temps avant de prendre un parti. Si le foyer paraît se tarir, on se borne à l’emploi des émolliens locaux sous forme de bains, de cataplasmes , de lavemens , etc. Si au contraire il paraît s’étendre , il ne faut pas balancer à fendre la peau qui le recouvre , afin de procurer aux liquides une issue plus facile , après quoi on opère comme dans le cas de fistule complète.
Dans quelques cas , l’orifice externe de la fistule est si étroit, qu’il ne peut admettre le stylet avec lequel on veut le sonder, ni surtout la sonde cannelée au moment de l’opération ; il faut alors le dilater au moyen de l’éponge préparée , de la racine de gentiane, des injections , ou même le détruire par les caustiques , et faire l’opération aussitôt qu’il est assez élargi pour recevoir sans peine les instrumens.
Quelquefois on trouve la peau décollée au loin et amincie; il faut alors la fendre, ou mieux encore l’exciser , afin de rendre la plaie plate ; car l’observation prouve que , presque toujours , lors même que l’on divise par une incision les tégumens amincis, ils se recollent difficilement, et que la guérison est beaucoup plus longue que quand on en opère l’excision complète.
Si l’on trouve l’intestin dénudé au-dessus du point auquel correspond l’orifice interne de la fistule, il faut fendre avec des ciseaux toute la partie décollée. Les deux lambeaux rejetés en dehors par le pansement, se réunissent aux parties voisines , et l’on évite des longueurs dans le traitement, ou même la récidive de la maladie , qui résultent quelquefois de l’impossibilité où la portion d’intestin décollée et flottante se trouve de se rapprocher des parties environnantes et de s’y réunir.
Quand la fistule a plusieurs orifices , qui tous
aboutissent ù un trajet commun principal , il faut non-seulement fendre celui-ci , mais encore il faut fendre tous les trajets secondaires qui entretiendraient la maladie. 11 arrive quelquefois que ces sortes d’embranchemens restent inaperçus, et qu’ils s’opposent cependant à la guérison ; d’où le précepte de ne jamais procéder au pansement après l’opération d’une fistule même simple, sans avoir visité avec attention le trajet de la plaie , afin de voir s’il ne donne pas naissance à quelque sinus secondaire qu’il faudrait diviser. Lorsque la peau à laquelle aboutissent les orifices fistuleux secondaires est amincie et décollée , il faut l’exciser comme lorsque la fistule est simple, et à bien plus forte raison.
Les callosités qui environnent quelquefois les orifices et les trajets fistuleux , ne nécessitent en général aucune modification dans le procédé opératoire , parce qu’elles se fondent presque toujours par l’effet de la soustraction de la cause irritante , qui entretenait l’inflammation chronique dont elles sont un effet. Cependant, si ces callosités étaient considérables , il faudrait y faire quelques scarifications qui en faciliteraient la résolution ; très-rarement il est nécessaire de les exciser.
Le pansement devra être modifié suivant les cas ; il suffit de dire qu’il est nécessaire que toutes les anfractuosités de la plaie soient panséesàfond comme le trajet principal.
S’il survenait une hémorrhagie , il faudrait soutenir le pansement par le tamponnement analogue à celui qu’on pratique en pareil cas à la suite de l’excision.
Dans le cas où l’on juge que la fistule est incurable ou ne doit pas être traitée, il faut se borner aux soins de propreté, à l’usage des lavemens , et d’un régime propre à entretenir la liberté difventre ; et , lorsqù’il survient des accidens inflammatoires, les combattre par quelques applications de sangsues , des cataplasmes , des bains et la diète.
ORDRE CINQUIEME
FISTULES URINAIRES
Des fistules urinaires en général.
Les fistules urinaires sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme ; la disposition anatomique des parties , différente dans les deux sexes, donne la raison suffisante de cette particularité. Les reins , les uretères , la vessie et l’urèthre , peuvent en être le point de départ : autant elles sont rares dans les deux premiers de ces organes, autant elles sont fréquentes dans les deux autres.
Les fistules urinaires peuvent être étendues chez l’homme, du canal de l’urèthre à la peau, et du canal de l’urèthre et de la vessie au rectum. Chez la femme , elles siègent ordinairement sur la cloison vagino -vésicale ou uréthrale. Nous les examinerons successivement dans chacun de ces différens sièges.
Des fistules uréthro-culanées.
Les fistules uréthro-cutanées sont quelquefois le résultat d’une plaie avec perte de substance. Nous avons vu un Espagnol , âgé de quarante -cinq ans environ , qui en portait une que lui-même s’était faite dans son enfance , en appliquant autour de la verge une ligature serrée , afin de se soustraire aux châtimens qu’on lui infligeait pour le corriger d’une incontinence d’urine dont il était affecté. Mais, dans la plupart des cas , elles sont le résultat d’un abcès urinaire , qui lui-même a été occasioné par la rup-r lure du canal de l’urèthre derrière un rétrécissement , et par l’infiltration de l’urine dans les tissus voisins.
La manière dont s’établissent les fistules urinaires qui succèdent à une plaie est si simple, que nous ne nous arrêterons pas à les décrire ; nous
FISTULES URINAIRES
ferons seulement l’histoire des abcès urinaires et des fistules qui sont le résultat de ce genre d’abcès.
L’abcès urinaire suppose toujours une crevasse au canal de l’urèthre 5 mais celle-ci peut être spontanée , et peut dépendre d’un obstacle au cours de l’urine , ou d’une forte contusion des parois du canal.
Quand la crevasse du canal de l’urèthre est spontanée, ce qui est fort rare , mais non pas sans exemple , l’abcès urinaire n’est précédé par aucun symptôme; le malade en est tout-à-coup affecté , sans qu’il puisse l’attribuer à rien. Quand elle succède à une contusion, c’est ordinairement à une chute d’un lieu élevé et à cheval sur un corps dur et étroit qu’elle est due, la région du périnée est ecchymosée ; le blessé urine avec difficulté , et il urine du sang ; et ce n’est qu’après que ces aceidens ont duré pendant plusieurs jours , que les premiers symptômes de l’abcès urineux se manifestent. Enfin , quand la crevasse de l’urèthre dépend d’un rétrécissement , le malade a d’abord été tourmenté pendant plus ou moins long-temps par les aceidens propres à ce genre de maladie. A la lenteur et à la diminution du jet de l’urine , a succédé une difficulté très-grande et la nécessité de faire des efforts considérables pour uriner, et même, dans quelques cas, l’impossibilité la plus complète de satisfaire à ce besoin; il s’est formé au-dessus du pubis une tumeur ovoïde rénitente, égale, étendue quelquefois jusqu'au niveau de l’ombilic , et qu’il a été facile de reconnaître pour la vessie distendue par l’urine ( tumeur urinaire ). Le groupe d’accidens auquel les auteurs avaient donné le nom de fièvre urineuse s’est manifesté; enfin, à l’occasion d’ün effort, le malade a éprouvé à la région du périnée un sentiment de déchirure , accompagné d’une sensation de chaleur insolite dans la partie, et bientôt suivi de tous les symptômes caractéristiques du dépôt urineux. Dans quelques cas cependant, la déchirure du canal est précédée de la dilatation de la portion de ce conduit dans le point correspondant à celui qui doit un jour se déchirer, c’est-à-dire en arrière de l’obstacle. Cette dilatation est quelquefois assez considérable pour former une tumeur urinaire fort apparente au périnée, et à l’incision de laquelle il ne s’écoule que de l’urine presque pure. On la distingue de l’abcès, à ce qu’elle est sans douleur , et à ce qu’on peut , en la comprimant , vider dans l’urèthre l’urine qui la remplit ; mais , au bout d’un temps variable , la portion dilatée du canal s’enflamme , et l’abcès urineux se manifeste. Enfin, il arrive quelquefois que la déchirure de l’urèthre , bien qu’étant liée à un rétrécissement de ce canal , est plutôt un accident du traitement que delà maladie. C’est ce qui arrive, par exemple , quand on fait une fausse route dans l’opération du cathétérisme forcé. Mais les abcès urineux dépendant de cette cause sont fort rares, parce que les fausses routes se font presque toujours en avant , et non pas en arrière des rétrécissernens , et qu’alors l’urine , arrivant en même temps au niveau de la déchirure et dans une portion du canal qui est libre , a plus de tendance à suivre la route naturelle qu’à s’infiltrer dans les tissus.
De quelque cause que dépende un abcès urineux, il s’offre sous des aspects différens , qui varient avec l’étendue et le siège de la déchirure du canal de l’urèthre.
Quand celui-ci est fort étroit, l’urine s’infiltre goutte à goutte dans le tissu cellulaire propre du canal , et la tumeur se présente d’abord sous l’apparence d’une tuméfaction peu douloureuse , dirigée suivant la longueur du canal, semblant faire corps avec lui ou avec les corps caverneux , et si dure , que nous avons vu prendre une tumeur de ce genre pour un os qui se serait développé dans la verge , à la manière de celui qui existe naturellement chez le chien.
Quand la déchirure est plus considérable, la tumeur est beaucoup plus volumineuse; elle est d’un rouge érysipélateux, conserve l’impression des doigts, et s’étend rapidement du périnée aux bourses , et quelquefois même aux aines. Chaque fois que le malade urine , il éprouve dans la base de la tumeur, qui ordinairement siège entre l’anùs et les bourses, un sentiment de chaleur particulier, qui lui fait reconnaître que l’urine passe par la crevasse et s’infiltre au voisinage ; c’est là aussi qu’existent la grande tension et la dureté la plus considérable. Quand la maladie est arrivée à ce point , le cerveau, le cœur et l’estomac, irrités sympathiquement, entrent en action , et les aceidens dépendant de leur irritation simultanée se joignent aux aceidens locaux dont nous venons de parler, et auxquels s’ajoutent encore tous ceux qui dépendent d’un obstacle au cours de l’urine, lorsque la maladie est la suite d’un rétrécissement du canal de l’urèthre.
Lorsque l’abcès urineux est peu considérable , et que l’on y porte remède de bonne heure , il peut se vider par l’urèthre, et se guérir sans s’ouvrir à l’extérieur. Néanmoins, cette terminaison est la plus rare. Le plus souvent , surtout quand il est abandonné à lui-même, la tumeur qu’il forme s’amollit s’ouvre et laisse écouler un liquide purulent , fétide, mêfé à une certaine quantité d’urine; au bout de quelque temps, l’ouverture se rétrécit, prend les caractères des orifices fistuleux , cesse de fournir du pus, et ne fournit plus que de l’urine plus ou moins liquide , chaque fois que le malade veut uriner. Mais il s’en faut de beaucoup que la maladie soit toujours aussi simple. Quand la crevasse du canal de l’urèthre est fort large et que celui-ci est le siège d’un rétrécissement considérable , que l’infiltration urineuse s’étend au loin, et que l’abcès qui en résulte revêt la seconde des formes dont nous avons parlé, le tissu cellulaire , et même les tégumens du périnée, des bourses, des aines, de la paroi antérieure de l’abdomen peuvent se gangréner et se transformer en escharres , dont la chute laisse à découvert une large plaie avec perte de substance, au milieu de laquelle on voit à nu les corps caverneux, et les deux testicules appendus à leurs cordons, ainsi que la crevasse du canal de l’urèthre, par laquelle s’écoule une partie ou la totalité du liquide urinaire. On sent que de semblables désordres ne peuvent avoir lieu sans compromettre la vie du malade. Cependant , dans beaucoup de cas , il survit; la peau des environs , attirée vers le centre de la perte de substance , comble peu à peu le vide résultant de la chute des escharres , et fournit aux testicules une nouvelle enveloppe , plus étroite que leur enveloppe naturelle, mais suffisante, et après quelques mois de soins il ne reste plus que l’ouverture du canal des urines , qui devient fistuleuse," en revêtant les caractères que plusieurs fois nous avons indiqués. Toutefois, eetle manière de. s’éta-
FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES.
blir n’est pas la plus fréquente ; le plus souvent au contraire , c’est par des petits abcès isolés et successifs , analogues à ceux dont nous avons d’abord parlé , que les fistules urinaires du périnée commencent.
Quoi qu’il en soit, une fois établies, elles sont faciles à reconnaître à la nature du fluide, qu’elles fournissent , et qui ne s’écoule que quand le malade veut satisfaire au beso'in d’uriner, et en quantité proportionnée à la largeur de la crevasse de l’urèthre , et au degré de rétrécissement dont ce canal est affecté.
Elles peuvent avoir différais sièges. C’est ainsi que quelquefois on en voit qui sont établies aux régions inguinales ou autour de l’anus , dans l’épaisseur de la fesse , etc. ; mais le plus ordinairement c’est au périnée qu’elles se rencontrent, et même dans les cas où on en voit dans d’autres points, il y en a presque toujours en plus grand nombre dans celte région ; souvent aussi ces fistules éloignées se ferment spontanément après avoir duré plus ou moins long-temps , tandis que celles du périnée persistent ordinairement. Les fistules urinaires cutanées , qui dépendent d’une crevasse pure et simple du canal de l’urèthre , ce canal n’étant affecté d’aucun rétrécissement , versent peu d’urine en général et restent simples ; cependant, même dans cet état de simplicité , leur trajet depuis l’urèthre jusqu’aux tégumens est marqué par une espèce de corde dure et engorgée. Mais quand il y a rétrécissement de l’urèthre, la quantité d’urine qui passe par la crevasse étant plus considérable , et se répandantdans le tissu cellulaire avec une certaine force, il en résulte des infiltrations secondaires qui produisent de nouvelles fistules ou des embranchemens du trajet fistuleux primitif; et comme le liquide extravasé est fort irritant , le tissu cellulaire de la partie devient le siège de callosités considérables , qui forment une masse dans laquelle sont contenus les différais trajets fistuleux primitifs ou secondaires. Cette masse représente, chez certains sujets , une espèce d’arrosoir , par les orifices duquel sort la plus grande partie de l’urine, le canal de l’urèthre n’en fournissant que très-peu.
Le pronostic est donc variable, suivant que la déchirure du canal est accompagnée ou non d’un rétrécissement de ce conduit. Quand celui-ci est libre , en général le pronostic n’offre aucune gravité , parce que l’urine a plus de tendance à passer par les voies qu’elle parcourt naturellement , que parla fistule, et lors même qu’elle serait très-large, et donnerait passage à lapins grande partie du liquide urinaire , comme rien ne force ce liquide à abandonner sa route naturelle pour s’engager dans la route anormale , si ce n’est la plus grande facilité qu’il y trouve , il en résulte que ces sortes de fistule ne sont presque jamais accompagnées d’infiltrations secondaires d’urine dans les tissus Voisins , qu’elles restent simples par conséquent, et qu’elles constituent plutôt une incommodité , désagréable toutefois , et même dégoûtante , qu’une véritable maladie. Il n’en est pas ainsi, à beaucoup près , quand la crevasse de l’urèthre est le résultat d’un rétrécissement du canal, et que ce rétrécissement persiste. Alors , en effet , l’urine poussée par les contractions de la vessie, et qui s’échappe avec violence parla déchirure du canal , ne s’écoule qu’avec peine par les conduits accidentels qu’elle s’est créés ; elle y
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détermine , ainsi que dans les masses calleuses qui les enveloppent, des inflammations vives, profondes, douloureuses, fréquentes, dont le moindre inconvénient est de rétrécir ou d’oblitérer momentanément les trajets fistuleux et d’exposer de nouveau le malade à tous les accidens qui ont accompagné le début de la maladie , en déterminant la rétention d’urine la plus complète.
Traitement. D’après ce qui a été dit, la maladie qui nous occupe peut aux différentes époques de sa durée , et suivant la cause qui l’a produite consister i°en une simple solution de continuité du canal et delà peau; 20 en une crevasse du canal avec épanchement et abcès urineux, sans ouverture à la peau, et sans rétrécissement de l’urèthre ; 3° en une crevasse de ce conduit, avec épanchement et abcès urineux, et obstacle plus ou moins considérable au cours de l’urine ; 4° enfin , en une crevasse de l’urèthre, avec rétrécissement de ce canal et fistules simples ou multiples , et accompagnées ou non de callosités.
Quand il n’y a qu’une simple perforation du canal de l’urèthre , le traitement est fort simple ; il consiste à passer dans ce canal une grosse sonde de gomme élastique , qui le remplisse exactement. Celte sonde doit être renouvelée toirsles huit jours, afin qu’elle ne s’encroûte par des sels de l’urine , et qu’en s’altérant elle ne devienne pas friable , ce qui l’exposerait à se rompre dans la vessie; elle doit rester constamment ouverte , afin d’offrir une libre issue à l’urine, à mesure qu’elle arrive dans la vessie, et que ce liquide, s’écoulant incessamment et sans effort 5 n’ait aucune tendance à glisser entre la sonde et le canal , et à passer par la fistule. Dès que cette indication est remplie, l’ouverture fistuleuse se resserre, et finit par s’oblitérer complètement, à moins que ses bords ne se soient cicatrisés. Dans ce cas, il faut les aviver, soit au moyen d’applications fréquentes de nitrate d’argent, soit à l’aide de l’instrument tranchant. Sur l’Espagnol dont nous avons parlé, M. Dupuytren, après avoir enlevé la cicatrice de la peau et du canal avec le bistouri, et transformé ainsi la fistule en une plaie récente et sanglante , affronta les bords de celle-ci à l’aide de deux points de suture, et obtint la guérison dans l’espace de quelques jours. Il est inutile de dire que, soit que l’on avive les bords de la fistule avec le caustique, pour les abandonner ensuite à euxmêmes, soit qu’on le fasse avec l’instrument tranchant, pour les réunir au moyen delà suture, il faut toujours faire usage delà grosse sonde de gomme élastique.
Dans le cas qui nous occupe, c’est-à-dire quand le canal de l’urèthre est libre, le cathétérisme est une opération très-facile. On peut le faire de plusieurs manières. Le plus ordinairement , le malade étant couché sur le bord gauche de son lit, la tête et les cuisses légèrement fléchies et relevées par des oreillers ; le chirurgien , placé du même côté , embrasse la verge entre les doigts médius et annulaire de la main gauche, tournés en supination, puis reportant ces deux doigts vers la racine de l’organe, il entraîne les tégumens de ce côté, et découvre le gland , qu’il saisit entre le pouce et l’indicateur , tenant alors la sonde par son pavillon, il en présente le bec, enduit de cératou d’huile , à l’orifice du canal de l’urèthre, sa concavité regardant les pubis. Il le fait glisser parallèlement au ventre, jusqu’à ce
FISTULES URINAIRES
que son extrémité soit arrivée au niveau de la courbure du canal de l’urèthre, en ayant le soin de pousser et d’allonger la verge sur lui à mesure qu’il s’engage plus profondément; lorsqu’il sent que l’instrument est arrivé au point indiqué, il abaisse en même temps la verge et le pavillon de la sonde , de manière à faire exécuter au bec de l’instrument un mouvement de bascule qui le porte dans le col de la vessie. Le vide dont il a la sensation , et l’urine qui s’échappe par la sonde indiquent suffisamment que l’instrument est parvenu dans la vessie. On a employé autrefois une autre manière de placer la sonde dans la vessie; on lui avait donné le nom de tour de maître . Elle différait de celle qui vient d’être décrite. en ce que , au lieu de la concavité de la sonde, c’était la convexité qui regardait en haut. Lorsque le bec de l’instrument était parvenu au niveau delà symphyse des pubis, on lui faisait faire , ainsi qu’à la verge, un demi-tour, qui ramenait son pavillon vers l’aine droite en haut , après quoi on terminait l’opération comme ci-dessus. Le demi-tour et l’abaissement du pavillon se faisaient presque d’un seul et même temps. Ce procédé , plus difficile et plus douloureux que le précédent, est maintenant abandonné. M. Abernethy procède d’une manière qui a quelque ressemblance avec le tour de maître. Placé entre les cuisses du malade , qui est couché en travers sur le bord de son lit, ce chirurgien présente à l’urèthre le bec de la sonde , dont la concavité est tournée en bas, et le fait pénétrer en relevant le pavillon jusqu’à ce qu’il soit arrivé au niveau de la courbure du canal ; alors il abaisse fortement le pavillon de la sonde , en le portant vers l’anus ; et lorsque , par ce mouvement , il a donné au bec de l’instrument une direction oblique de bas en haut, il imprime à celuici un mouvement de totalité dans le même sens , et le fait ainsi parvenir dans la vessie; alors l’instrument est retourné par un demi-tour, et son pavillon ramené vers le centre. Ce procédé peut être employé dans le cas où le malade a un ventre très-volumineux.
Lorsque la maladie consiste en un abcès urineux, le canal de l’urèthre ayant conservé son calibre et sa liberté, il faut, comme dans le cas précédent, passer une forte sonde de gomme élastique, et la laisser à demeure dans le canal; mais il faut de plus, avant tout, procurer à l’urine infiltrée une issue facile audehors , en incisant largement et profondément les parties qui sont le siège de l’infiltration , dans tous les points où elle est le plus prononcée, et lors même qu’on ne sent point encore la fluctuation ; c’est le seul moyen de s’opposer aux progrès de l’infiltration urineuse , et de limiter la gangrène , qui s’empare à peu près inévitablement des parties soumises au contact de l’urine. Quand ces incisions sont faites à temps, et qu’on leur a donné une étendue et une profondeur suffisante, un prompt dégorgement des parties en est le résultat immédiat. Des cataplasmes êmolliens , puis, lorsque l’inflammation est tombée, des plumasseaux de charpie enduits d’onguent digestif simple , puis enfin , après la chute des escharres, des pansemens simples , aidés d’un régime approprié , sont les moyens à l’aide desquels on conduit le malade à une guérison complète. Si l’on n’était appelé auprès du malade qu’après la chute des escharres, et surtout après que la plaie est dégénérée en fistule, il faudrait employer le traitement qui a été indiqué pour les cas où il existe une fistule sans rétrécissement du canal.
La déchirure du canal de l’urèthre , qui dépend d’un rétrécissement de ce conduit, est précédée par une série d’aecidens qui peuvent la faire prévoir, et qui, par conséquent, indiquent l’emploi des moyens propres à la prévenir.
Ces accidens sont les mêmes qui accompagnent les rélrécissemens considérables du canal : la dysurie , les efforts que le malade fait pour uriner , le volume et la rénitence de la partie du canal postérieure à l’obstacle, chaque fois que le malade se livre à ses efforts , etc. , et surtout la rétention complète d’urine , la tumeur formée par la vessie audessous du pubis , l’odeur d’urine que répand le malade , etc. Le traitement prophylactique de la crevasse de l’urèthre est donc , dans ce cas , celui qui convient pour détruire l’obstacle au cours de l’urine ; mais il diffère comme les degrés de la maladie. Tant que l’impossibilité d’uriner n’est pas complète , ou qu’elle ne date que de quelques heures, on peut en introduisant une bougie dans le canal , lui redonner une capacité suffisante pour éloigner ce danger et se procurer le temps de détruire le rétrécissement par les moyens appropriés. Mais quand la strangurie est complète , que les accidens sont menaçans on ne peut plus employer de moyens qui , tels que la bougie , ne redonnent au canal la faculté de livrer passage à l’urine qu’après plusieurs heures de séjour; il faut avant tout, et sur-lechamp, vider la vessie, sous peine de la voir se rompre , ou de voir le canal se déchirer, et l’urine passer avec violence dans le tissu cellulaire pour y former une vaste infiltration , qui peut devenir la source des accidens les plus graves. Dans ces cas urgens, en même temps que l’on saigne le malade, qu’on lui applique des sangsues au périnée, qu’on lui couvre celte partie de cataplasmes émoiliens, etc. , il faut essayer de lui passer une sonde dans la vessie.
Cette opération devient alors fort difficile , et les praticiens ne sont pas d’accord sur la conduite qu’il convient de tenir en pareil cas. Tous pensent cependant qu’il faut se servir de sondes métalliques; mais les uns veulent que l’on pratique le cathétérisme à la manière ordinaire, en procédant avec patience et précaution , et en se servant de sondes d’un certain volume, parce que celles-ci étendent les parois du canal à mesure qu’elles procèdent , et évitent les plis par lesquels leur bec pourrait être arrêté; d’autres pensent, au contraire , qu’il vaut mieux se servir de sondes fines ; J.-L. Petit était de cet avis , et pour éviter l’obstacle qu’oppose à la marche des sondes ordinaires l’introduction dans leurs yeux de la membrane muqueuse de l’urèthre, il en avait fait construire qui n’étaient ouvertes que par leur extrémité, de telle sorte qu’un bouton qui surmontait le mandrin servait à fermer l’ouverture terminale, et que, quand ces sondes étaient dans la vessie, il suffisait de pousser le mandrin pour permettre aux urines de s’écouler. Quelques-uns font avancer la sonde en la tournant entre les doigts à la manière d’une vrille.
Desault a avancé que , quand toutes ces manières d’introduire la sonde ont échoué, un chirurgien assez sûr de lui pour ne pas perdre de vue la direction du canal, peut pénétrer de vive force dans la vessie en surmontant la résistance de l’obstacle. Cette opération , qui a reçu le nom de cathétérisme forcé a été généralement adoptée depuis Desault; et, pour
FISTULES U.RETHRO- C U T AN EES .
la rendre plus facile, M. Boyer a imaginé des sondes terminées en cône plus ou moins aigu. Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit du cathétérisme forcé, à roccasion des rétrécissemens de l’urèthre. Malgré l’opinion de M. Richerand , qui pense qu’il vaut mieux faire une fausse route que de pratiquer la ponction de la vessie, nous croyons que l’analogie est tout en faveur de cette dernière opération , et que c’est elle qu’il faudrait préférer , parce qu’elle n’attaque que les parties saines dont la disposition est connue, et qu’elle peut être soumise à des règles fixes , tandis que tout est soumis au hasard dans le cathétérisme forcé. Nous disons l’analogie, car, quoique nous ayons vu un grand nombre de maladies des voies urinaires, tant dans notre pratique particulière qu’à l’Hôtel-Dieu, où nous avons été chargés pendant plusieurs mois du service de la salle où l’on reçoit ces sortes de maladies et où elles sont en grand nombre, nous n’avons jamais été dans la nécessité d’employer ni le cathétérisme forcé , ni la ponction de la vessie ; une bougie introduite jusqu’à l’obstacle , ainsi que le fait M. Dupuytren, et laissée en contact avec lui pendant quelques heures , a toujours réussi à rétablir le cours de l’urine d’une manière suffisante pour donner le temps d’employer les moyens propres à rendre au canal sa largeur normale.
Il y a plusieurs manières de pratiquer la ponction de la vessie.
On peut la faire au périnée , au-dessus du pubis , et à travers le rectum. Pour pratiquer cette opération à travers le périnée , on s’est d’abord servi d’un scalpel à lame longue et étroite , que l’on plongeait à côté du raphé, un travers de doigt au-devant de l’anus, et que l’on enfonçait jusqu’à ce qu’il fût parvenu dans la vessie; .après quoi l’on plaçaitdansla plaie une canule que l’on y laissait jusqu’à ce que l’urèthre fût désobstrué. On a aussi employé un autre procédé , qui consistait à pousser dans le canal un cathéter aussi avant que possible, à inciser l’urèthre sur cet instrument, à introduire par la plaie, ou à faire pénétrer jusque dans la vessie un gorgeret , le long duquel on glissait ensuite une canule qu’on laissait à demeure. Mais il est bien évident , ainsi que l’observe Sabatier, qu’un semblable procédé ne doit être praticable qu’autant que le rétrécissement de l’urèthre n’est pas très-considérable , et que dans ces cas l’opération est inutile , puisque le cathétérisme ou l’introduction d’une bougie sont possibles.
Cependant, Dionis avait déjà entrevu que l’on pourrait faire la ponction sur le côté du périnée , afin d’éviter la lésion de la prostate , et même celle de l’urèthre ; mais il conseillait de faire l’opération par le procédé qui a été décrit le premier, c’est-àdire à l’aide d’un scalpel , auquel on substituerait une canule. C’est à Junkers que l’on doit l’idée d’employer à cette ponction le trois-quarts ,qui fait à la fois la plaie et place la canule destinée à fournir un écoulement au liquide. La tige et la canule de celui dont se servait ce chirurgien avaient six pouces de longueur. Pour faire l’opération d’après son procédé, le malade est placé dans la position requise pour l’opération de la taille sous-pubienne ; un aide relève les bourses d’une main , et appuie de l’autre sur le corps de la vessie , afin de faire saillir ce viscère vers le périnée ; alors le chirurgien, après avoir placé le doigt indicateur gauche sur le périnée, ou,
suivant quelques-uns , dans le rectum , afin de tendre les parties et de guider l’instrument , présente la pointe du trois-quarts, qu’il tient de la main droite , à environ un pouce au-devant de l’anus , entre l’urèthre et la branche de l’ischion , et l’enfonce d’un seul coup jusque dans la vessie , en lui faisant suivre une direction horizontale , pour qu’il n’aille point se perdre entre le pubis et la vessie ou entre ce dernier organe et le rectum , et en inclinant un peu sa pointe en dehors , afin d’éviter la prostate. Lorsque le défaut de résistance et l’écoulement de quelques gouttelettes d’urine le Ion g de la cannelure du trois-quarts indiquent que l’instrument est parvenu dans la vessie, on retire le poinçon , on laisse écouler le liquide, et l’on fixe ensuite la canule dans la plaie, à l’aide d’un cordonnet de coton que l’on passe de chaque côté dans les anneaux que présente son extrémité la plus large , et que l’on fixe à un bandage en T. Ce procédé a l’inconvénient d’exposer à léser les vaisseaux assez volumineux qui rampent dans l’épaisseur du périnée , et surtout à manquer la vessie pour peu que l’instrument s’écarte de la direction qu’il doit suivre , parce que dans le point où on l’attaque , elle est recouverte par une grande épaisseur des parties.
La ponction au-dessus des pubis , dont l’idée appartient au frère Cosme, n’a pas ces inconvéniens. L’instrument à l’aide duquel on la pratique, est un trois-quarts long de cinq à six pouces , qui présente, ainsi que la canule à laquelle il s’adapte très-exactement, une courbure formant une portion d’un cercle d’environ neuf pouces de diamètre. Le poinçon présente une rainure légère depuis la base de sa pointe jusqu’à son manche, et la canule est percée vis-à-vis la lerminaisonde cette rainure prèsdu manche, afin de permettre à l’urine de s’écouler , et de faire connaître que la pointe du poinçon est arrivée dans la vessie. Enfin, l’extrémité de la canule qui correspond au manchedu poinçonest surmontée parune plaque inclinée de manière à s’appliquer au ventre du malade , quand l’instrument est introduit , et percée de deux ouvertures qui servent à y passer les fils avec lesquels on l’assujettit autour du corps. Pour pratiquer l’opération , le malade étant couché sur le dos , et ayant les jambes et les cuisses relevées et fléchies, lechirurgien applique surla partie inférieure de la ligne médiane du ventre , à un pouce et demi au-dessous du pubis, l’extrémité du doigt indicateur dont il tourne l’ongle en bas. Cet ongle lui sert à conduire le trois-quarts dont il présente la pointe au même endroit, parce qu’en pénétrant plus haut dans la vessie , celle-ci pourrait , en se retirant sur ellemême, abandonner la canule du trois-quarts , et qu’en piquant plus près du pubis , il pourrait s’égarer entre cet os et la face antérieure de l’organe. L’instrument est plongé obliquement de haut en bas, et d’avant en arrière. Lorsqu’il est parvenu dans l’organe, ce que l’on reconnaît aux signes qui ont été précédemment indiqués, on retire le poinçon, 'et on fixe la canule après avoir permis à l’urine de s’écouler. Afin de prévenir l’écoulement continuel de l’urine , on ferme l’ouverture de la canule avec un bouchon; toutes les heures on le retire , et on fait coucher le malade sur le côté , afin de faciliter la sortie du liquide.
Cette opération se fait dans un lieu où la vessie est moins profondément placée , et où l’instrument * /|5
FISTULES URINAIRES
n’est pas , comme au périnée , exposé à rencontrer quelque vaisseau important ; elle est aussi plus facile que celle qui se fait sur cette dernière région , et , plus éloignée du siège du mal , elle ne peut en aucune façon ajouter à l’irritation des parties déjà affectées; mais, pratiquée dans le point le plus élevé de la vessie, elle n’offre^u liquide qu’un écoulement difficile.
Il restait donc encore à trouver une méthode qui réunit les avantages des deux précédentes sans en avoir les inconvéniens. C’est ce que paraît avoir fait Flurant, chirurgien de Lyon, en imaginant de faire la ponction à travers l’intestin rectum. Le troisquarts qu’il a fait construire est semblable à celui de frère Cosme, mais plus courbe , et sa canule est surmontée d’un bec de cuiller , qui doit diriger le liquide dans le vase préparé pour le recevoir, et qui doit être assez peu volumineux pour pouvoir être logé entre les deux fesses, sans les gêner.
La manière de pratiquer l’opération est la suivante. Le malade étant placé comme il a déjà été dit , l’opérateur introduit dans l’anus un ou deux doigts de la main gauche, bien graissés et tournés dans le sens de la supination , et il les fait pénétrer, autant que cela lui est possible, dans le rectum. Quand les doigts ont dépassé la prostate et ont constaté la présence de la tumeur formée par le basfond de la vessie et la fluctuation qui l’accompagne, on fait glisser le long de leur face palmaire le troisquarts dont on a eu le soin de retirer le poinçon , de manière à ce que sa pointe soit cachée dans la canule ; et lorsque l’extrémité de celle-ci , guidée par les doigts de la main gauche , appuie sur le point où on veut faire pénétrer l’instrument , on pousse le poinçon , et on traverse d’un seul coup le rectum et le bas-fond de la vessie. Les doigts de la main gauche sont alors retirés de l’anus, le poinçon du trois-quarts est enlevé , et après que l’urine s’est écoulée, la canule est assujettie avec deux cordonnets de coton ou deux rubans étroits. On peut à volonté placer sur l’ouverture de la canule un bouchon que l’on enlève toutes les heures ou toutes les deux heures , ou laisser la canule ouverte, et placer les fesses du malade sur un bassin garni d’un bourrelet et dans lequel l’urine s’écoule à mesure qu’elle est sécrétée. La ponction delà vessie parle rectum offre les avantages incontestables d’être pratiquée dans le point le plus déclive de l’organe, et de n’intéresser que des parties de peu d’épaisseur et de peu d’importance; car, lorsqu’on a l’attention de la faire assez haut , l’instrument pénètre dans l’écartement des vésicules séminales , et on ne court aucun risque de les intéresser.
De quelque manière que l’on ait pratiqué la ponction de la vessie , il faut se hâter de rétablir par les moyens les plus prompts le cours ordinaire de l’urine (voyez Rétrécissemens de V urèthre ) ; car la présence de la canule n’est pas sans inconvéniens pour la vessie qu’elle enflamme , ni pour le trajet même qu’elle parcourt, lequel ramolli par l’inflammation , se dilate et permet bientôt à l’urine de s’écouler entre la canule et ses parois.
Mais il s’en faut de beaucoup que les malades soient toujours assez soigneux de leur santé pour demander les secours de l’art quand il est temps encore de prévenir la rupture du canal de l’urèthre et les accidens qui en sont la suite. Dans la plupart des cas, au contraire , ce n’est que quand cette rup¬
ture est opérée , et quand ils se trouvent effrayés par la douleur et par le gonflement énorme qui s’empare des parties , qu'ils appellent un chirurgien auprès d’eux. Ce cas constitue le troisième de ceux que nous avons établis , c’est-à-dire qu’il présente la complication d’une crevasse de l’urèthre , et d’un abcès urineux. avec un rétrécissement du canal.
11 faut, avant tout , donner issue à l’urine infiltrée, en pratiquant une large incision au périnée , sur le lieu correspondant à la crevasse , et même d’autres incisions sur les points environnans, quand l'infiltration urineuse est fort étendue. Cette première indication une fois remplie , il faut en même temps que , par des pansemens appropriés , on facilite la chute des escharres , s’occuper des moyens d’empêcher l’urine de pénétrer dans la fausse route qu’elle s’est ouverte. Il est à remarquer que , dans le cas qui nous occupe , on n’est pas , comme lorsque la déchirure de l’urèthre n’est qu’imminente , pressé d’évacuer le liquide urinaire. En effet, le mal est produit ,1a déchirure du canal et l’infiltration de l’urine sont opérées, et les incisions faites au périnée ou ailleurs sont suffisantes pour donner au liquide excrémentitiel un libre écoulement; il résulte de là qu’au lieu de fatiguer le canal par le cathétérisme forcé, ou de chercher à guérir le rétrécissement dont il est affecté, parla méthode défectueuse delà dilatation, on peut encore attaquer celle-ci par les caustiques : seulement, aussitôt que ceux-ci ont détruit les obstacles au cours de burine, on remplacera les bougies à ventre par les sondes de gomme élastique , qu’on laissera à demeure jusqu’à la guérison de la déchirure du canal et des plaies du périnée. En procédant de celte manière , on passe plus tard il est vrai une sonde dans l’urèthre et l’on détourne plus tard l’urine de l’ouverture anormale du canal , mais si l’on fait attention que dans les premiers temps on ne pourrait placer qu’une sonde très-fine, insuffisante pour procurer au liquide urinaire un libre écoulement, on sentira que cet inconvénient est plus que compensé par l’avantage de ne pas fatiguer le canal aussi long-temps et par celui de traiter le rétrécissement par la méthode la plus sûre.
Enfin, quand il existe à la fois des fistules établies et un rétrécissement de l’urèthre , il faut commencer par détruire celui-ci par la méthode qui vient d’être indiquée ; on place ensuite à demeure une sonde de gomme élastique dans le canal , et presque toujours, à l’aide de ces moyens , du repos et de quelques bains , on voit les callosités se fondre , et les orifices fistuleux se cicatriser.
Cependant il arrive quelquefois encore que malgré l’emploi des moyens , les fistules persistent ; cela peut dépendre de plusieurs causes. Quelquefois la sonde elle-même, en entretenant dans l’urèthre une irritation qui se propage jusqu’aux trajets fistuleux, les empêche de se cicatriser; on reconnaît qu’il en est ainsi , à la difficulté avec laquelle le malade supporte la sonde , à la rougeur des orifices des fistules , à l’augmentation de la suppuration qu’ils fournissent chaque fois que la sonde est laissée dans le canal , et à la diminution de ces symptômes, chaque fois qu’on la retire. Il faut alors , pour empêcher l’urine de passer par la fistule , se borner à sonder le malade régulièrement deux ou trois fois par jour , et laisser chaque fois la sonde pendant quelques minutes , afin de donner à la cicatrice des
FISTULES VÉSICO-CUTANÉES.
points cautérisés une étendue convenable. D’autres fois ces fistules ne guérissent pas , parce que les bords en sont cicatrisés ; il faut alors aviver ceux-ci en les touchant avec le nitrate d’argent , jusqu’à ce qu’on y ait rappelé la suppuration. Dans quelques cas , la persistance des orifices fistuleux, après que la liberté du canal est rétablie , et malgré la présence de la sonde, tient à l’ancienneté même de la maladie, au nombre des trajets fistuleux , et à la masse des callosités qui les environnent. C’est alors le cas d’administrer les bains et les douches d’eaux sulfureuses , et le traitement mal désigné par les auteurs , sous le nom général de traitement fondant. Lorsque ce traitement ne réussit pas, on peut fendre toute la masse celluleuse, et fistuleuse, depuis la peau jusqu’à l’urèthre dans toute sa longueur , et panser à fond la plaie qui résulte de cetteopération. L’irritation , transmise par ce moyen aux callosités, et aux trajets qui les parcourent, suffit, en général , pour faire fondre les premières, et pour faire cicatriser les autres. Mais, dans quelques cas , cette opération même ne suffit pas encore ; l’urine , en sortant de la déchirure du canal , s’engage dans les embranchemens des trajets fistuleux , et les entretient ainsi que les callosités. Il faut alors glisser un cathéter dans le canal de l’urèthre, et inciser celuici sur cet instrument le plus près possible de l’anus, étendre l’incision jusqu’au col de la vessie , en la dirigeant vers le rectum , et conduire à l’aide d’un gorgeret préalablement introduit dans la plaie, une canule que l’on fait pénétrer jusque dans la vessie , etqu’on laisse à demeure jusqu’à ce que tous ces embranchemens fistuleux soient cicatrisés , et jusqu’à ce que les callosités aient disparu. Alors on retire la canule, et on panse la plaie à plat, on est quelquefois obligé d’aider à la cicatrisation en passant et en laissant sur la fin du traitement une sonde à demeure dans l’urèthre. Le but qu’on se propose en pratiquant cette opération est facile à saisir. La canule, introduite jusque dans la vessie , conduit au-dehors l’urine sans lui permettre de passer à travers les trajets fistuleux , et ceux-ci, débarrassés de la cause qui les entretient , se resserrent et se cicatrisent. Toutefois , ces diverses opérations sont graves , la dernière surtout; et l’on ne doit se déterminer à les entreprendre que quand les autres moyens ont échoué , quand les inconvéniens qui résultent de la présence de la masse fistuleuse sont vivement sentis par les malades , et surtout quand ceux-ci sont menacés de succomber à l’épuisement que les inflammations qui s’y développent souvent , et la suppuration qui en est la suite, déterminent dans quelques cas.
Cette opération serait encore indiquée , si , la maladie étant fort ancienne, il arrivait que la masse calleuse oblitérât le canal de l’urèthre au point de faire échouer les moyens indiqués pour rétablir son calibre , ce qui doit être fort rare. Dans ces cas, en effet, la totalité de l’urine passant par les fistules , les incommodités qui résultent de ce genre de maladie doivent être beaucoup plus graves, et exiger un traitement actif. Mais on conçoit qu’alors l’urèthre ne pouvant pas recevoir de cathéter , il est nécessaire de suppléer à ce guide important. Pour cela , on examine la plaie pendant que le malade rend ses urines ; on reconnaît le point par où s’écoule la plus grande partie de ce liquide ; on introduit dans ce point, qui correspond au trajet principal ou à la
déchirure de l’urèthre , une bougie fine de gomme élastique , que l’on pousse soit immédiatement, soit peu à peu jusque dans la vessie, et qu’on laisse alors séjourner pendant quelques jours» Sur celle-ci on conduit enfin une sonde cannelée , laquelle sert de guide à un bistouri qui incise l’urèthre et le col de la vessie : le reste de l’opération se termine comme il a été dit plus haut. On voit peu à peu le dégorgement s’opérer dans les tissus qui 11e sont plus arrosés par l’urine; et , après quelque temps, il devient possible d’attaquer avec succès le rétrécissement de l’urèthre antérieur à la déchirure du canal.
Enfin, dans quelques cas, l’obstacle à la guérison des fistules uréthro-périnéales provient uniquement de la largeur de la perte de substance éprouvée par le canal, largeur qui est telle , que l’on ne pourrait obtenir le rapprochement de ses bords qu’en abandonnant l’usage de là sonde; ce qui n’avancerait à rien, puisque le passage de l’urine par la fistule l’entretiendrait ouverte, ou , ce qui pourrait avoir un inconvénient plus grave encore , celui de ne permettre à la guérison de se faire qu’au moyen d’un rétrécissement considérable du canal. Dans un cas analogue, M. A. Cooper, après avoir avivé les bords de la plaie de l’urèthre , détacha un lambeau triangulaire du scrotum , le retourna sur lui-même , et l’appliqua à l’urèthre, de manière à combler la perte de substance que ce canal avait éprouvée. Cette ingénieuse opération a réussi.
Des fistules des reins et des uretères.
A la suite d’abcès'développés dans les reins , et à la suite de la rupture d’un uretère , l’urine peut se faire jour au-dehors ou s’écouler par le colon , qui a contracté des adhérences avec l’un de ces organes. Les fistules qui en résultent sont au-dessus des ressources de l’art, bien qu’elles ne soient pas nécessairement mortelles. Lorsqu’elles s’ouvrent au-dehors, les soins du chirurgien doivent se borner à empêcher que l’orifice extérieur ne se rétrécisse et ne s’oblitère. Si une pierre venait à en fermer le trajet, il faudrait l’extraire après avoir dilaté le conduit, ou après l’avoir agrandi avec le bistouri, avec de grandes précautions toutefois , pour ne pas déterminer dans le péritoine un épanchement d’urine , presque inévitable et très-promptement mortel.
Des fistules vésico-cutanées.
Nous ayons fait connaître précédemment les circonstances dans lesquelles la vessie peut se rompre , et nous avons dit qu’il s’ensuivait presque toujours un épanchement d’urine mortel. Dans quelques cas très -rares cependant, le malade résiste aux accidens inflammatoires que cet épanchement a fait naître ; il se forme des dépôts qui viennent s’ouvrir près de l’ombilic, à l’hypogastre, dans les aines et au périnée , et un trajet fistuleux s’organise.
Pour obtenir la guérison de ces fistules , on doit laisser une sonde de gomme élastique à demeure dans la vessie , ou sonder le malade plusieurs fois par jour. Lorsque l’ouverture de la vessie occupe son sommet, les chances de guérison sont beaucoup plus nombreuses que lorsqu’elle occupe son basfond.
FISTULES URINAIRES
Des fistules uréthro et vésico-rectales.
Des abcès urineux s’ouvrent quelquefois dans le rectum, de même que les abcès stercoraux s’ouvrent quelquefois dans la vessie ou dans l’urèthre ; et il résulte de cette ouverture une fistule vésico ou lirélhro-reetale ; mais le plus souvent ces fistules sont le résultat d’une cause purement physique , comme de l’action d’un calcul qui a détruit la cloison recto-vésicale , ainsi que nous en avons vu un exemple à la clinique de M. Dupuytren , ou de celle d’un corps vulnérant qui a été introduit dans l’anus , et qui a pénétré de vive force dans la vessie ; enfin , elles succèdent à l’opération de la taille latéralisée , de la taille recto-vésicale , et à l’opération de la lithrotrilie.
De quelque manière que la fistule se soit établie , elie est facile à reconnaître. Si elle siège au basfond de la vessie , l’urine s’écoule continuellement dans le rectum, s’accumulé, produit des besoins factices et fréquens d’aller à la selle ; et quelquefois même provoque l’inflammation chronique de la muqueuse des gros intestins , avec tous les accidens qui l’accompagnent. Si la-fistule part de l’urèthre , ce n’est que quand le malade veut rendre ses urines que le liquide passe dans l’intestin, et comme il arrive plus brusquement , quelle qu’en soit d’ailleurs la quantité , il produit une sensation plus distincte , et le malade le rend par l’anus aussitôt qu’il est arrivé dans le rectum, où son séjour, moins prolongé , a des inconvéniens beaucoup moins graves. Si la fistule est très-large, en même temps que l’urine passe dans l’intestin , les vents et les matières fécales passent par la verge ; mais , dans le plus grand nombre , elle est fort petite , et toutes les incommodités qu’elle produit se réduisent à obliger le malade de rendre par l’anus quelques gouttes d’urine chaque fois qu’il se présente pour uriner. Ce n’est ordinairement que chez les sujets très-maigres , ou qui ont la paroi recto-vésicale très-mince, que les plaies qui affectent cette partie restent fistuleuses. Delà résulte pour première indication curative, celle de les mettre à un régime et à un genre de vie tels que leur embonpoint se rétablisse. Des bains fréquens , l’usage de la sonde , et la cautérisation de l’ouverture à l’aide du nitrate d’argent , après l’avoir rendue apparente, en introduisant dans l’anus une espèce de gorgeret d’étain , appelé spéculum an i , tels sont les moyens à l’aide desquels on obtient la guérison de ces fistules ; on pourrait aussi leur opposer quelques-uns des procédés applicables aux fistules vésico-vaginales que nous allons faire connaître.
Des fistules urétliro et vésico-vaginales.
Les fistules uréthro et vésico-vaginales reconnaissent quelquefois, mais très - rarement pour cause , l’action d’un corps vulnérant introduit dans le vagin ; quelquefois aussi elles sont le résultat des progrès d’un cancer utérin; mais, en général , la cause qui les produit est un accouchement laborieux , pendant lequel la tête de l’enfant est restée long-temps au passage , et a déterminé la mortification de la cloison vésico-vaginale , en la comprimant avec violence contre le pubis. L’histoire de la maladie est à peu près la même chez toutes les malades : chez presque toutes , après l’accouche¬
ment , il s’est manifesté une rétention d’urine que l’on a été obligé de combattre par l’usage des sondes, et qui après dix ou douze jours s’est transformée en une incontinence complète , à la suite de la chute d’escüarres plus ou moins étendues; à cette époque, le toucher a fait constater la perte de substance éprouvée par le vagin, et par l’urèthre ou le bas-fond de la vessie. Chez quelques unes cependant , la maladie n’a été soupçonnée et reconnue que beaucoup plus tard , parce que l’écoulement involontaire de l’urine a été, pendant un temps, confondu avec celui des lochies , et l’absence de l’excrétion urinaire par l’urèthre attribuée à une suppression de la sécrétion des reins. Enfin , les accidens inflammatoires se calment , et bientôt il ne reste plus à la malade que l’incommodité résultant de l’écoulement involontaire de l’urine par le vagin.
Lorsque la fistule a son siège au-devant du col de la vessie , cet écoulement ne se fait que quand la malade veut uriner. Alors, tandis que la plus grande partie du liquide est rejetée par la voie naturelle, une proportion plus ou moins considérable sort en avant par l’orifice antérieur du vagin , se répand sur les grandes lèvres qu’elle excorie , et coule même quelquefois le long des cuisses. Quand la perforation a son siège au col de la vessie, les intervalles qui séparent les flots d’urine sont beaucoup plus rapprochés. Lorsque la fistule est étroite , quelques malades peuvent retenir leur urine pendant deux ou trois heures , pourvu qu’elles restent assises , parce que, dans cette position , l’utérus, retombant sur la fistule , rapproche sa lèvre postérieure de l’antérieure, et les maintient en contact; mais il faut pour cela qu’elles ne fassent aucun effort pour parler, tousser, cracher , etc., parce que toutes les fois que le diaphragme se contracte et refoule en bas les viscères abdominaux , l’urine surmonte la résistance des lèvres de la fistule et s’échappe involontairement. Quand les malades sont couchées , l’utérus ne rapprochant plus les lèvres de la solution de continuité, l’écoulement involontaire de l’urine est presque continuel ; et il le devient toutà-fait, quelle que soit la position du corps, quand la fistule affecte le bas-bond de la vessie, ou quand , siégeant au niveau du col de l’organe , elle a des dimensions très-considérables : alors les malades ne peuvent se livrer à aucun exercice sans être mouillées par l’urine ; leur lit , leurs vêtemens en sont constamment imprégnés , et lorsqu’elles veulent se garnir ou même placer sur ou dans le vagin une éponge pour recevoir l’urine et l’empêcher de tomber goutte à goutte sur le sol , la présence de ce corps imprégné du liquide irritant , enflamme bientôt les parties génitales et devient insupportable. Nous en avons vu qui, obligées de renoncer à ces moyens, étaient condamnées à passer leur vie sur une chaise percée, au-dessous de laquelle un vase était placé pour recevoir l’urine à mesure qu’elle s’échappait. Malgré les soins de propreté les plus grands, les malades sont bientôt environnées d’une sorte d’atmosphère urineuse fort incommode pour elles -mêmes, et repoussante pour les personnes qui les approchent. Aussi la plupart tombentelles dans un sombre désespoir, et prient-elles avec instance qu’on veuille bien les délivrer d'une infirmité qui empoisonne leur existence.
Le toucher et surtout l’introduction d’un spécu-
FISTULES URÉTHRO ET VÉSICO-VAGINALES. 35;
lum dans ïe vagin font reconnaître que les fistules dont nous parlons n’ont pas toujours la même forme , la même direction , ni la même étendue, et que souvent elles sont accompagnées de désordres considérables dans les parties voisines. Dans quelques cas, elles sont longitudinales, et divisent à la fois le canal de l’urèthre et le bas-fond de la vessie; d’autres fois elles sont transversales et se présentent sous la forme de fentes , dont les lèvres sont en contact; dans quelques cas enfin, elles sont irrégulières, accompagnées d’une perte de substance considérable ; l’urèthre , le col ou bas-fond de la vessie sont détruits en plus ou moins grande partie, et l’on voit , dans ce dernier cas , la paroi opposée de l’organe s’enfoncer dans l’ouverture , et former une véritable hernie dans le vagin. Souvent aussi le canal présente des rétrécissemens circulaires , des brides qui le divisent en plusieurs eompartimens situés les uns au-dessus des autres, et communiquant entre eux. Dans d’autres cas , sa paroi postérieure est détruite comme l’antérieure ; sa cavité communique en arrière avec celle du rectum , comme elle communique en avant avec la vessie, et il se trouve transformé en une sorte de cloaque , dans lequel sont versées en même temps les urines et les matières fécales.
Traitement . Desault 1 pensait que tout le traitement des fistules vésico-vaginales devait consister à s’opposer au passage des urines dans le vagin ; et à maintenir rapprochées et en contact les lèvres de la solution de continuité. Pour remplir la première de ces indications , il plaçait dans la vessie une forte sonde largement ouverte, et la retenait en place en passant son extrémité libre dans une ouverture que portait une tige métallique recourbée , qui partait d’un brayer placé autour du bassin; de cette manière, elle était fixée invariablement dans une position telle , que son bec , plongeant dans le bas-fond de la vessie , donnait issue à l’urine à mesure qu’elle arrivait dans son réservoir. Pour remplir la seconde indication , il plaçait dans le vagin un tampon cylindrique , qui , poussé de dehors en dedans , refoulait en arrière la lèvre antérieure de la solution de continuité , la maintenait en contact avec la lèvre postérieure , et donnait à la fistule la forme d’une fente transversale. Suivant ce praticien, le traitement devait nécessairement être long et durer plusieurs mois et même un an.
Il s’en faut de beaucoup que ce traitement réussisse toujours ; l’expérience a prouvé que la sonde ne prévienne passage del’urine par la fistule que dans les cas où elle a son siège sur le canal de l’urèthre, et qu’elle échoue toutes les fois que la maladie attaque le bas-fond et même le col de l’organe , à moins que les fistules soient si petites , que leurs bords se maintiennent naturellement en contact , et qu’elles ne se trouvent dans des conditions telles, qu’elles eussent pu guérir spontanément , ainsi que cela s’est vu plusieurs fois. Quant au tampon , pour peu qu’on réfléchisse à sa manière d’agir, on se convaincra facilement qu’il est peu efficace dans tous les cas , et que surtout il est tout-à-fait incapable de mettre en contact les bords d’une fistule d’une certaine largeur , communiquant avec le bas-fond de la vessie , parce que ces fistules ont un trajet tel-
* Traité des maladies des voies urinaires.
lemenl court , qu’elles constituent de véritables perforations plutôt que des fistules et que leurs bords minces sont fort difficiles à maintenir dans un contact exact. D’ailleurs il est évident que l’on ne pouvait raisonnablement compter sur la réussite de ces moyens que dans les cas de fistules récentes, et l’on n’a pas tardé à sentir la nécessité d’en aviver les bords , dans les cas où ils se sont cicatrisés et sont devenus calleux par l’effet de l’ancienneté de la maladie.
Les essais auxquels les chirurgiens se sont livrés à ce sujet , ont produit trois méthodes nouvelles de traiter les fistules uréthro et vésico-vaginales. Dans la première , on fait la rescision des lèvres de la fistule , et on les unit au moyen de la suture ou d’instrumens particuliers ; dans la seconde on se borne à les cautériser ; dans la troisième enfin, on les cautérise et on les rapproche à l’aide de certains instrumens ou de la suture.
1°. Rescision et rapprochement. Lewzisky a fait d’abord construire un bandage à l’aide duquel il espérait maintenir la sonde en place plus efficacement qu’avec celui de Desault : il se compose d’une ceinture de peau de chamois garnie, fixée autour des hanches au moyen d’une boucle située sur le côté , et portant deux autres boucles attachées l’une au-devant , l’autre en arrière , et destinées à recevoir les extrémités d’une bande qui doit passer au-devant de la vulve. Cette bande est rendue élastique à la manière des bretelles. Sa partie moyenne , en peau de buffle doublée de taffetas gommé , est traversée par un tube de fer cylindrique , portant latéralement une vis de pression. C’est dans ce cylindre que l’on passe une grosse sonde de gomme élastique, doublée elle-même en fer, afin qu’elle puisse résister à la pression de la vis destinée à la fixer. Cette sonde introduite , se rend dans une poche de taffetas gommé qui reçoit l’urine et que l’on vide facilement à l’aide d’un "robinet. Des boulettes de charpie sont enfoncées dans le vagin pour soutenir les bords de la fistule. Tous les jours on retire une fois ce bandage pour aller à la garde-robe et pour faire des injections émollientes dans le vagin. La malade qui fit usage de ce bandage , n’en fut point incommodée ; mais elle ne fut pas guérie. Lewzisky projeta alors de pratiquer la suture : il devait se servir : i<> d’une canule en argent aplatie , longue de six pouces, ouverte à ses deux extrémités , recourbée à l’une d’elles dans l’étendue de quatre à cinq lignes , offrant , ù la naissance de cette courbure, une fente large d’une ligne, et longue de sept ou huit , et recevant un ressort de montre plus long qu’elle , et terminé par un anneau à l’une de ses extrémités; 20 d’une aiguille courbe; 3° de plusieurs fils cirés.
La malade , placée comme pour l’opération de la taille , l’opérateur aurait introduit la main gauche dans le vagin , il aurait saisi, entre le pouce et l’indicateur , la lèvre supérieure de la fistule , aurait introduit dans l’urèthre , la canule pourvue d’une aiguille d’une courbure analogue à la sienne ; l’extrémité de la canule appuyant sur la lèvre supérieure de la fistule , le ressort de montre aurait chassé l’aiguille et l’aurait fait arriver dans le vagin , en passant ù travers les parties. La canule retirée , on aurait placé de nouveau l’aiguille, et l’on aurait percé de la même manière la lèvre postérieure de la fistule. Plusieurs points de suture ainsi
FISTULES URINAIRES
placés , on les aurait serrés au moyen d’un serrenœud.
L’auteur recommande que l’on saisisse entre le pouce et l’indicateur les lèvres de la fistule , ce qui est souvent impraticable. Mais il suffit de soutenir les parties avec l’un des doigts pendant que l’autre les traverse.
M. Nægeie a proposé plusieurs opérations pour remédier aux fistules vésico-vaginales. Dans toutes il rafraîchit les bords de la fistule , en les scarifiant, ou en enlevant une partie à l’aide de l’instrument tranchant. Tantôt il se sert de ciseaux à pointes aiguës , et bien tranchantes ; tantôt il se sert d’un bistouri caché , de forme particulière ; l’indicateur de la main gauche guide la marche et l’action de ces instrumens.
La rescision terminée , il procède à la suture par trois manières différentes , suivant les cas.
Premier procédé . Il place des points de suture au moyen d’une aiguille semblable à celle de Desault, mais toute métallique, terminée à son manche par un anneau et percée près de sa pointe d’un chas dans lequel on engage l’extrémité d’un ruban formé de trois à quatre fils réunis et logé dans une gouttière que présente la convexité de l’aiguille. Le doigt indicateur de la main correspondante au côté sur lequel on veut opérer d’abord, est passé dans l’aiguille ; l’indicateur de l’autre main guide l’aiguille et soutient les parties : les fils sont saisis avec des pinces , réunis en faisceaux et fixés sur le mont de Vénus avec des bandelettes agglutinatives.
Le deuxième procédé de M. Nægeie a pour but la suture entortillée, comme dans le bec-de-lièvre. On se sert d’aiguilles courbes portées avec des pinces maintenues fermées au moyen d’un crochet qui va d’un anneau à l’autre et que l’on ouvre en enlevant ce crochet.
Dans le troisième procédé , M. Nægeie perce les lèvres de la fistule de la face interne de la vessie vers le vagin. L’instrument dont on ferait usage serait une canule recourbée à l’une de ses extrémités ; dans cette canule , on engage un ressort de montre armé d’une pointe aiguë , percé d’un chas qui reçoit le fil ; le ressort de montre présente à l’autre extrémité un anneau qui sert à le diriger. On introduit l’instrument dans l’urèthre , deux doigts placés dans le vagin soutiennent les parties; on pousse le ressort qui traverse la paroi vésico-vaginale , on dégage le fil et l’on fait rentrer le ressort dans la canule. On réitère celte manœuvre pour la perforation de l’autre lèvre de la fistule.
M. Deyber se sert d’un instrument qui a beaucoup d’analogie avec le précédent; la canule est parcourue, non plus par un ressort, mais par un dard aiguillé ; c’est une sonde à dard ordinaire.
M. le professeur Erhmann , pour remédier à une fistule transversale , s’est servi pour pratiquer la suture du porte-aiguille dont se sert M. Roux pour pratiquer la staphyloraphie ; mais il a croisé les fils en sautoir en travers des lèvres de la solution de continuité.
M. Malagodi , dans un cas de fistule vésico-vaginale longitudinale assez large pour permettre au doigt de s’introduire dans la vessie, profita de cette circonstance pour amener successivement les deux lèvres de la fistule à l’entrée de la vulve et pour les
resciser sur son doigt garni d’un doigtier en peau. Une forte aiguille lui servit à passer ensuite trois points de suture entrecoupée , qu’il serra jusqu’au contact des lèvres de la division.
M. Roux , pour remédier à une fistule longitudinale de treize lignes de longueur, pratiqua d’abord la résection des lèvres de la fistule. Il fit construire deux pinces, l’une pour le côté droit et l’autre pour le côté gauche , dont les mors , d’égale longueur , étaient de largeur inégale; cet instrument, analogue à celui dont on se sert quelquefois pour faciliter la rescision des lèvres du bec-de-lièvre , offrait un point d’appui solide au bistouri. M. Roux agrandit d’abord un peu la fistule en avant et en arrière et chercha à saisir successivement les lèvres avec la pince indiquée. Pouf pratiquer la suture , il se servit de l’instrument qu’il met en usage pour la staphyloraphie , c’est-à-dire d’une aiguille courbée montée sur un porte-aiguille. L’opération dura plus de deux heures , et la femme succomba le huitième jour , à une péritonite.
On ne s’est pas seulement servi de la suture pour maintenir les lèvres de la fistule en contact , on a imaginé pour cela des instrumens particuliers. M. Nægeie a fait construire des pinces unissantes de diverses formes , dont quelques-unes lui paraissent même ne pas avoir besoin du secours de la suture , mais dont il aide aussi l’action de celle de ce dernier moyen.
La disposition des parties rendant très-difficile l’emploi de l’instrument tranchant , l’on a été naturellement conduit à se servir, pour détruire la cicatrice , des caustiques et principalement du nitrate d’argent. En même temps que cet agent détruit les bords de la fistule , il y détermine un gonflement assez considérable pour les maintenir en contact , pour empêcher pendant plusieurs jours l’urine de les traverser, lors même que les malades ne portent pas de sonde. Mais , pour que ces cautérisations soient bien faites, il faut, ainsi que le pratique M. Dupuytren , fixer à l’aide d’un fil , un morceau de nitrate d’argent à l’extrémité d’une pince à anneaux , en ayant le soin de le placer dans une direction perpendiculaire à celle de l’instrument ; de cette manière , un spéculum fendu dans toute sa longueur étant placé dans le vagin , et mettant la fistule à découvert, il est facile de porter le caustique sur elle , et de l’introduire dans son trajet, au lieu qu’avec le porte-crayon ordinaire on ne fait en quelque sorte que l’effleurer.
Cependant , quand la cicatrice est épaisse , le nitrate d’argent ne parvient que difficilement à l’entamer ; et quand il y a un certain degré d’écartement entre les lèvres de la fistule , le gonflement qui résulte de l’action du caustique est insuffisant pour les mettre en contact. Il était donc nécessaire de trouver un agent plus actif que le nitrate d’argent , qui pût en même temps détruire plus sûrement la cicatrice , et provoquer un gonflement plus fort et plus durable. C’est dans ce but que M. Dupuytren a employé le cautère actuel. Pour l’appliquer , ce qui demande beaucoup de dextérité , il faut , après avoir placé la malade en travers sur le bord de son lit, les cuisses relevées et écartées , et les jambes fléchies , introduire dans le vagin un spéculum fendu ou troué ; puis , lorsque la fistule est parfaitement à découvert , y porter rapidement le cautère rougi à blanc , et le retirer aussitôt qu’il
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a touché les parties , afin de ne pas dépasser le but de l’opération , qui est d’irriter fortement et d’excorier les bords de la fistule, sans leur faire éprouver une perte de substance assez considérable pour augmenter l’étendue du mal. Ces cautérisations sont renouvelées chaque fois que l’urine recommence à Gouler dans le vagin , c’est-à-dire aussitôt que le gonflement résultant de l’opération , et qui presque toujours est suffisant pour rétablir momentanément le cours naturel du liquide, commence à diminuer. L’emploi du nitrate d’argent , ou du cautère actuel, dispense souvent de l’usage des sondes à demeure ; cependant il est plus prudent de s’en servir. Nous avons remarqué qu’un bain pris immédiatement après chaque cautérisation calme bien la douleur et aide à la guérison. On peut fermer à l’aide de ces moyens , et surtout à l’aide du cautère actuel , des fistules fort étendues. Nous avons vu M. Dupuytren réussir , avec trois applications de feu , à guérir une incontinence complète d’urine, occasionée par une perte de substance disposée en forme de fente longitudinale , qui partait de l’urèthre , dont la paroi inférieure était complètement détruite , et s’étendait jusqu’au bas-fond de la vessie, et que nous nous proposions de réunir au moyen de quelques points de suture, après en avoir rafraîchi les bords.
Mais la cautérisation , lors même qu’elle est aidée de l’usage des sondes , ne réussit pas toujours , à beaucoup près. Il ne suffit pas , pour guérir beaucoup de fistules, d’empêcher l’urine de les traverser et que leurs bords soient gonflés et même en contact , il faut encore que ses bords soient pressés l’un contre l’autre avec une certaine force , pendant quelques jours. L’expérience ayant prouvé que le tampon de Desault est tout- à -fait insuffisant, M. Lallemand, de Montpellier, a fait un instrument destiné à remplir cette indication importante; il le nomme sonde-airigne. Cet instrument se compose d’une grosse sonde droite, largement ouverte sur le côté inférieur de son bec, pour donner passage à l’urine ; son centre est parcouru par une vis , dont les mouvemens en font sortir ou y font rentrer les deux crochets d’une airigne double, par deux petites ouvertures situées près et en deçà de celle dont nous venons de parler ; son pavillon sert de point d’appui à un ressort à boudin , qui , en se détendant , repousse vers l’extrémité opposée de l’instrument une plaque mobile , par le centre de laquelle passe le corps de la sonde.
Avant d’appliquer la sonde-airigne, M. Lallemand commence par s’assurer du siège précis de la fistule : pour cela , il ne se borne pas à la toucher avec le doigt, ou à l’examiner avec le spéculum ; il introduit dans le^, vagin un fort cylindre de cire à mouler, et le presse pendant quelques instans contre la paroi supérieure de ce canal, après avoir marqué avec l’ongle le point correspondant à l’orifice externe du canal de l’urèthre ; il le retire alors , et la distance qui sépare la marque faite parl’ongle, de la saillie qui représente en relief l’enfoncement correspondant à la fistule , lui sert à mesurer d’une manière précise à quelle distance celle-ci se trouve du méat urinaire. Ce renseignement étant pris, il irrite les bords de la fistule avec un cylindre de nitrate d’argent , monté perpendiculairement sur une bague , et il continue ces cautérisations peddant plusieurs jours , jusqu’à ce que la circonférence de la
solution de continuité soit manifestement rouge , gonflée, douloureuse et saignante; alors il place la sonde-airigne de la manière suivante. Après avoir retiré les crochets dans l’intérieur de l’instrument, et rapproché autant que possible , à l’aide de deux cordons qui la traversent, la plaque mobile du pavillon de la sonde , en refoulant le ressort à boudin , il colle sur le corps de l’instrument une petite bande de papier , à une distance des ouvertures par lesquelles sortent les crochets, égale à celle qui sépare le méat urinaire de la fistule, plus six lignes. Il introduit alors l’instrument , et le pousse jusqu’à ce que la bande de papier touche au méat urinaire ; il est dès-lors évident que les ouvertures destinées à livrer passage aux crochets correspondent à la lèvre postérieure de la fistule, à six lignes plus en arrière que celle-ci ; la vis est alors tournée ; les crochets sortant de la sonde pénètrent dans la paroi vésicovaginale, à laquelle un doigt introduit dans le vagin sert de point d’appui, et y décrivent, sans la traverser, un demi-cercle qui ramène leur pointe vers le corps de la sonde , à trois ou quatre lignes de leur sortie. L’instrument étant ainsi solidement fixé dans la lèvre postérieure de la fistule , des plumasseaux de charpie sont placés sur l’entrée de l’urèlhre , et les cordons qui fixent la plaque au pavillon de la sonde sont dénoués. Il est facile de se rendre compte de l’action de cet instrument ; devenu libre , le ressort à boudin se détend, et applique la plaque mobile sur les plumasseaux , qui à leur tour compriment l’urèthre et la lèvre antérieure de la plaie, jusqu’à ce que les parties opposent une forte résistance ; alors le ressort , prenant un point d’appui sur la plaque , réagit sur le pavillon de la sonde, qu’il repousse de manière à faire sortir l’instrument de la vessie, ce qui ne peut avoir lieu sans attirer en avant la lèvre postérieure de la solution de continuité à laquelle il est fixé , et sans l’appliquer par conséquent contre la lèvre antérieure, soutenue et repoussée elle-même en arrière par la plaque mobile. Au bout de quatre à cinq jours , on fait rentrer les crochets dans la sonde, de peur qu’ils ne coupent les parties ramollies par l’inflammation ; mais on laisse la sonde en place pendant quelques jours encore ; ce temps suffit pour opérer la réunion entre les lèvres de la plaie , au moins en grande partie ; une seconde application faite au bout de quelques jours peut suffire à la guérison. Elle a été complète dans le seul cas où l’auteur a mis son procédé en usage \
Toutefois , l’application de cet instrument est fort douloureuse, elle degré de pression qu’il exerce sur les parties qu’il saisit est assez difficile à apprécier exactement. Dans le cas rapporté parM. Lallemand, un peu plus d’épaisseur donnée aux plumasseaux interposés entre la plaque mobile et le méat urinaire, ayant donné plus de force au ressort, il en est résulté une douleur si vive, que la malade eu t le délire et quelques mouvemens convulsifs ; enfin , quoique l’on ne laisse les crochets engagés dans les parties que pendant quatre à cinq jours, il est à craindre que les tissus , ramollis par l’inflammation , ne se laissent couper par eux avant que la réunion soit opérée. Pour éviter ces inconvéniens , M. Dupuytren a fait construire un instrument beaucoup plus simple , et qui agit de la même manière sans exposer les parties à aucune déchirure. Il se compose d’une grosse
1 Archives generales de médecine , tom. Yl, p. 4<Si .
FISTULES ANOMALES.
sonde droite , présentant près de son extrémité vésicale deux larges ouvertures latérales, que l’on tient ouvertes ou fermées à volonté , au moyen de deux espèces d’opercules qui s’en écartent ou s’en rapprochent , suivant les mouvemens que l’on imprime à une lige centrale qui parcourt toute la longueur du canal de la sonde, et vient sortir par son extrémité opposée, où elle est terminée par un anneau. Un coulant placé près du pavillon delà sonde, et surmonté de deux plaques ovales en forme d’ailes, sert à compléter l’instrument. Pour en faire usage, les deux ouvertures étant recouvertes par les opercules , qui s’y emboîtent de manière à ne faire aucune saillie à la surface du tube , on l’introduit , après l’avoir glissé, jusque dans la cavité de la vessie ; on pousse alors la tige centrale ; les deux opercules s’abattent et se renversent en dehors à angle droit, et dégagent les ouvertures de la sonde; une vis de pression sert à fixer les choses dans cet état ; on attire le tout en dehors jusqu’à ce qu’on sente que les plaques latérales, par les opercules abattues, appuient sur le contour du col de la vessie , et s’opposent à l’extraction de l’instrument ; on place alors sur le méat urinaire quelques bourdonnets de charpie, on pousse le coulant jusqu’à ce que les ailes qu’il présente refoulent les bourdonnets et le méat urinaire vers l’intérieur, et on le fixe dans cette position au moyen d’une vis de pression qui le surmonte. Il est évident que le col de la vessie et le méat urinaire se trouvent refoulés l’un vers l’autre par les plaques qui s’ouvrent dans la vessie, et par celles qui sont placées à l’extérieur sur le coulant, et que, de cette manière, toutes les solutions de continuité comprises entre les deux paires de plaques , doivent avoir leurs lèvres rapprochées et mises en contact. Cet instrument a réussi à guérir en quelques jours une fistule uréthro-vaginale, que des cautérisations avec le nitrate d’argent , faites par nous, avaient améliorée , mais n’avaient pas détruite , et pour laquelle
nous étions décidés à employer l’instrumeut de M. Lallemand : la malade n’a point souffert, et elle a pu gagner à pied la baignoire située à quelque distance de son lit. 11 a donc parfaitement rempli le but que l’on se proposait, celui de réunir les avantages de l’instrument imaginé par le savant professeur de Montpellier, en évitant les inconvéniens qu’il peut offrir. Mais il est évident qu’il ne peut être employé que contre les fistules qui sont situées sur le trajet de l’urèthre ou sur le col de la vessie, puisqu’il ne peut prendre de point d’appui que sur ce col même ; tandis que la sonde-airigne peut aller saisir la lèvre postérieure de la solution de continuité à quelque profondeur qu’elle se trouve placée.
M. Laugier a cherché dernièrement un instrument qui pût s’appliquer indifféremment aux fistules uréthro et vésico-vaginales , transversales et longitudinales. Il a imaginé une espèce de pince de Museux, à deux ou trois crochets de chaque côté, dont les branches peuvent se séparer ou se réunir à volonté à la manière du forceps de Smellie , et être rapprochées au moyen d’une vis semblable à celle de l’entérotome de M.Dupuytren. Cette airigne vaginale peut permettre quelques différences de construction en rapport avec le genre de fistule qu’elle ■doit réunir. L’auteur pense qu’elle n’exposerait pas comme les sondes airignes aux déchirures du bas-fond de la vessie, et à toutes leurs conséquences ; il croit aussi que l’application en serait plus facile. Cet instrument n’a pas été encore employé.
Enfin M. Lallemand a récemment combiné la cautérisation avec la suture, et a fait la première avec le nitrate d’argent , et la seconde avec un instrument qui a beaucoup d’analogie avec celui de Lewzisky.
Il faut attendre que l’on possède un certain nombre de faits, pour apprécier ces différentes méthodes à leur juste valeur.
ORDRE SIXIÈME
FISTULES ANOMALES.
De» fistules anomales en général.
Les organes sécréteurs et les conduits d’excrétion ne sont pas les seuls organes qui puissent donner lieu à la formation des fistules. Partout où il existe une cavité naturelle ou accidentelle, une communication anomale peut s’établir entre elle et l’extérieur, ou une autre cavité voisine. C’est ainsi que les sinus frontaux , le sinus maxillaire , le larynx , la trachée, la cavité des plèvres, etc., deviennent quelquefois le point de départ de fistules qui réclament les. secours de l’art. Nous allons jeter un coup d’œil rapide sur chacune de ces fistules en particulier.
Des fistules des sinus frontaux.
Des ouvertures fistuleuses se forment quelquefois sur les sinus frontaux , à la suite des plaies considérables quiont entraîné une grande perte de substance aux parois de ces cavités, ou après la destruction de ces
mêmes parois par la carie ou la nécrose. Ces fistules n’entraînent pas de graves inconvéniens; on pourrait en obtenir la guérison en rafraîchissant les lèvres de la plaie, et en les faisant cicatriser ensuite, après leur réunion immédiate, au moyen d’emplâtres agglutinatifs. On devrait ensuite établir une compression légère sur le sinus, afin de déterminer l’affaissement de la table extérieure de l’os. En négligeant cette précaution , on s’exposerait à voir l’air former sous la peau une tumeur qui se renouvellerait plus j ou moins fréquemment. M. Dupuytren en a observé ! un exemple; le malade a été guéri par la compression.
Des fistules des sinus maxillaires.
Tout ce que nous avons dit des fistules des sinus frontaux est applicable à celles des sinus maxillaires : oncles combat parles mêmes moyens quand l elles sont extérieures ; et , quand elles sont internes i
VICES DE CONFORMATION
et que les aîimens pénètrent dans le sinus, on y remédie par un obturateur.
Des fistules du larynx et de la trachée-artère.
Ces fistules sont toujours la suite de lésions de continuité éprouvées par les parois du larynx ou de la trachée-artère, soit par suite de plaies d’armes à feu , soit par l’effet d’ulcères vénériens. Elles n’ont en général d’autres inconvéniens que de changer le son de la voix , d’empêcher les malades de se livrer à de grands efforts, s’ils n’ont pas soin de tenir l’ouverture fistuleuse fermée , et de produire même une aphonie complète , lorsque la fistule est placée au-dessous de la glotte , et que l’air s’en échappe avec facilité. Mais on remédie facilement à ces inconvéniens , en tenant constamment l’ouverture fistuleuse bouchée, à l’aide d’an emplâtre ou d’une plaque. Ces fistules sont presque toujours incurables ; on peut cependant , lorsqu’elles sont très-étroites , essayer d’en obtenir l’oblitération , soit en les cautérisant, soit en ravivant les bords de l’ouverture de la peau, et les maintenant réunis par des emplâtres agglutinatifs ou quelques points de suture.
Des fistules thoraciques.
Les inflammations des poumons et delà plèvre, et les plaies pénétrantes de la cavité pectorale, sont quelquefois suivies de fistules. Dans le premier cas , c’est à la suite d’abcès circonscrits formés entre le poumon et la plèvre, ou à la suite de grands épanchemens purulensdansla cavité pleurale, qu’on voit survenir cet accident. Dans le second, le trajet de la plaie pénétrante ne se cicatrise pas ; il continue à fournir du pus, et devient fistuleux : il en a déjà été question quand nous avons traité des plaies du poumon .
On reconnaît qu’une fistule ouverte dans un point des parois du thorax prend sa source dans la cavité de la plèvre , à la profondeur à laquelle pénètre un stylet lorsque le trajet fistuleux est direct; à l’odeur ordinairement fétide de la suppuration ; à ce que le pus s’échappe avec force et par saccades pendant les secousses de la toux , et avec plus de force dans l’inspiration que dans l’expiration ; à la dyspnée , à l’absence de tout signe de la carie , soit des vertèbres , soit du ster¬
num , soit des côtes ; et enfin à ce que la fistule s’est formée à la suite d’un épanchement pleurétique , lorsqu’il est possible d’obtenir ce renseignement.
La matière de ces épanchemens se fait jour quelquefois par les bronches; quelquefois la fistule s’établit en commençant par le poumon ; dans quelques cas très-rares, une double fistule s’établit, l’une par les bronches, et l’autre à travers les parois pectorales, c’est-à-dire en faisant communiquer une excavation tuberculeuse avec la plèvre. Dans le premier cas , une expectoration très-abondante et presque instantanée se déclare, elle acquiert promptement de la fétidité ; et, s’il ne survient pas immédiatement des symptômes de pleurite aiguë , l’oppression et la dyspnée dont le malade était atteint diminuent. Dans le second , une douleur violente se fait tout-à-coup sentir dans un des côtés de la poitrine , une dyspnée et une anxiété extrêmes se manifestent , la percussion rend un son clair , et cependant le murmure respiratoire ne se fait plus entendre dans les points sonores ( pneumothorax ) etc. ( VoyezTuberculespulmonaires ). Dans le troisième cas enfin , l’expectoration est d’autant moins abondante que la suppuration extérieure l’est davantage : elle s’accroît quand l’ouverture fistuleuse extérieure se rétrécit ou se ferme; elle diminue quand celle-ci redevient libre.
Les fistules thoraciques pleuro-cutanées guérissent quelquefois. On en facilite la guérison par un régime sévère , des injections émollientes dans le foyer purulent, et l’emploi de quelques sangsues, de ventouses et des vésicatoires volans autour de l’ouverture fistuleuse , lorsque l’inflammation de la plèvre paraît le réclamer; les cautères ou les sétons appliqués aux environs de la fistule sont aussi trèsutiles. Les fistules pleuro-pulmonaires et les fistules pneumo-pleurales sont presque toujours et très-rapidement mortelles , et en général au-dessus des ressources de l’art. Enfin , on cite des exemples de guérison de fistules ouvertes dans les bronches et à la peau. Le, seul traitement auquel on puisse avoir recours, dans ces trois derniers cas, consiste dans le régime sévère des phlegmasies chroniques en général , et dans l’emploi de tous les moyens que nous avons conseillés contre les pneumonites etlespleurites chroniques.
