BEC-DE-LIÈVRE

Franco et A. Paré. Il augmente pendant la contraction des muscles déducleurs, quand les malades rient ou poussent des cris.

Lorsque le bec-de-lièvre est latéral double, le lobule intermédiaire formé par un prolongement cutané et muqueux, et par les muscles naso-labiaux , est plus ou moins long 5 il est souvent sphéroïde, parce que les tissus , privés de soutien en bas , se sont relevés jusque sous le nez.

Les deux portions de la lèvre adhèrent souvent avec beaucoup de force à l’arcade alvéolaire. Le bec-de-lièvre congénial n’attaque jamais la lèvre inférieure; du moins les exemples cités dans les Ephèmérides des Curieux de la Nature , et par M. Nicati , ne sont pas assez authentiques pour constituer une exception.

Lorsque le bec-de-lièvre est simple , il constitue seulement une difformité : mais quand il se complique de la communication entre les cavités buccale et nasale, la succion devient très-difficile, impossible même. Les enfans , ne pouvant prendre la nourriture nécessaire à leur accroissement , sont exposés à périr. Ces cas sont assez rares ; mais les enfans affectés de bec-de-lièvre , même lorsqu’il est simple , 11’apprennent à parler qu’avec beaucoup de peine; le timbre de leur voix est altéré ; ils éprouvent de grandes difficultés dans l’articulation des sons. Ce vice de conformation ôte encore à ceux qui en sont affectés la faculté de siffler, de jouer des instrumens à vent. Cet exposé succinct des effets du bec-de-lièvre congénial suffit pour établir la nécessité d’entreprendre sa guérison.

Traitement. L’indication curative est évidente et simple , c’est la réunion. On l’obtient en avivant les bords de la division , transformant chacun d’eux en une surface saignante, les mettant et les tenant dans un contact exact et suffisamment prolongé pour leur mutuelle adhésion. Il faut préalablement écarter et faire cesser les complications qui pourraient gêner le travail de la réunion. Mais doit-on entreprendre la guérison du bec-de-lièvre aussitôt après la naissance , ou faut-il attendre un âge plus avancé ? C’est d’abord cette question que nous devons examiner.

Sharp , Roonhuysén , Bush , Ledran , Muys , B. Bell, et beaucoup d’autres praticiens , ont répondu affirmativement; ils prétendent que la structure éminemment vasculaire des lèvres est une condition très-favorable à une prompte réunion. Bush a développé cet argument avec beaucoup de détails ; Sabatier y insiste également. Mais la grande vascularité des lèvres chez l’enfant nouveau -né serait peut-être une contre-indication ; elle favorise en effet ces hémorrhagies si insidieuses par la partie postérieure de la plaie , hémorrhagies dont le produit s’écoule inaperçu et est porté dans les voies digestives par un mouvement de succion qui l’entretient. J.-L. Petit, Louis et Bichat ont signalé des cas où cet accident a été suivi de la mort; on l’a observé, il y a peu d’années, dans l’un des hôpitaux de Paris. Les enfans qui viennent de naître n’ont pas encore acquis, dit -on, l’habitude des mouvemens de succion ; ils ne sont pas susceptibles d’éprouver une foule d’impressions qui les provoquent à rire ou à pleurer; ils sont presque toujours endormis , et l’on peut encore seconder cette tendance au sommeil par l’administration

d’un léger narcotique (Bush), ou en la contrariant quelque temps avant l’opération ( Roonhuysen ).

Ces argumens n’ont pas toujours une égale valeur; aussi presque tous les chirurgiens de nos jours, à l’exemple de Garengeot et de Dionis, professent qu’on ne doit opérer le bec -de- lièvre que quand les enfans ont atteint l’âge de trois ou quatre ans , quand ils sont assez raisonnables pour désirer leur guérison , et pour sentir que leurs cris l’empêcheraient. A cet âge , les enfans peuvent avaler des liquides sans aucun mouvement des lèvres ; le tissu de ces organes est encore assez extensible , et il a plus de solidité ; il peut supporter plus facilement et plus long- temps la présence des aiguilles sans se déchirer ; ce qui compense , et audelà, le retard qu’offre le travail adhésif. A cet âge aussi on est moins exposé à provoquer , par une opération toujours douloureuse et par la gêne qui la suit , des accidens nerveux , des convulsions. La cicatrice n’est pas plus visible que quand on a opéré dans l’âge le plus tendre. 11 est pourtant des cas où l’on doit, comme l’a fait Bush sans nécessité , opérer quatre jours ou huit jours après la naissance ; c’est quand i’écartement des bords de la division rend la succion absolument impossible , quand la communication entre la bouche et les cavités nasales est tellement large , que presque tout le lait revient par le nez. Si l’on différait l’opération , la vie du petit malade serait compromise ; mais ce danger seul peut engager à pratiquer l’opération peu de jours après la naissance.

Il ne faut cependant pas attendre plus de trois ou quatre ans; à cette époque, dès que la continuité de la lèvre est rétablie , les deux moitiés de la voûte du palais se rapprochent , elles ne tardent guère à se toucher ; mais ensuite plus 011 temporise , plus la jonction se fait attendre. Avec le temps d’ailleurs , les bords de la division s’écartent davantage , il devient plus difficile de les mettre et de les tenir en contact. Le développement de la lèvre , quand elle est restée long-temps divisée en plusieurs parties , n’est point en proportion’avec. l’accroissement de la lèvre inférieure et celui du contour des mâchoires : ce fait bien constant ajoute aux difficultés de l’opération quand on la pratique dans un âge trop avancé. Lorsque l’ossification n’est pas encore complète , on peut aisément refouler en arrière l’os incisif et les dents incisives , et rendre à l’arcade alvéolaire sa régularité ; on ne le pourrait pas plus tard.

Il n’est généralement pas nécessaire de soumettre les enfans à un traitement préparatoire ; il suffit qu’ils jouissent actuellement d’une bonne santé, qu’ils ne soient affectés ni de coryza, ni d’angine, ni de coqueluche. La toux, l’éternuement nuiraient beaucoup au travail de la cicatrisation.

Quand il existe beaucoup d’écartement entre les bords de la division , on peut quelques jours avant l’opération appliquer un bandage unissant, afin d’habituer les parties à l’état de gêne qu’elles devront éprouver pendant le travail de la réunion. Lorsque les os incisifs et les dents qu’ils supportent font une saillie en avant , il faut avant d’opérer faire disparaître cette complication. On a conseillé l’extraction des dents déplacées et l’ablation des portions osseuses à l’aide de tenailles tranchantes. L’arrachement des dents est presque sans consé-

DIVISIONS ANORMALES

quence avant l’époque de la deuxième dentition ; il vaut cependant mieux chercher à rétablir leur niveau, en employant des fils de soie ou de métal qu’on attache sur les dents voisines. L’extraction des os incisifs a des inconvéniens bien plus graves ; le bord alvéolaire se rétrécit , les dents des deux mâchoires cessent de se correspondre, la mastication s’en trouve gênée. Or, comme ces os, presque toutà-faiten bas, faiblement attachés en haut, cèdent facilement à la compression qui les repousse, il vaut mieux d’abord employer ce moyen , ainsi que l’a souvent fait Desault avec succès, parce qu’en cas de non réussite , il est toujours temps de procéder à l’extirpation. Lorsque le tubercule charnu médian est rouge ; et même, quoique recouvert par la peau , s’il est trop petit, on l’excise avec le bistouri. Ce n’est que quand on a calmé l’irritation que provoquent ces opérations préalables qu’on peut songer à aviver les bords de la division.

On a dès long-temps renoncé à l’usage du cautère actuel ou des caustiques liquides pour remplir cette indication. Thévenin touchait la surface arrondie des bords de la division avec un pinceau trempé dans du beurre d’antimoine. Il attendait, pour réunir , la chute des escharres et le développement des bourgeons charnus. Fabrice d’Àquapendente coupait les parties avec un couteau de bois dur trempé dans l’eau régale; d’autres se servaient d’un couteau rougi au feu; d’autres enfin couvraient les parties à affronter avec une substance vésicante. Ce dernier moyen a l’inconvénient de laisser aux surfaces leur forme arrondie , ce qui empêche leur union régulière ; il partage avec les autres celui de réclamer un contact trop prolongé pour l’agglutination. Les moyens contentifs se relâchent ; si on emploie comme tels le bandage unissant et les bandelettes agglutinatives , l’action musculaire en triomphe , surtout près du bord libre; si on se sert de la suture, les aiguilles coupent les tissus avant que l’adhésion soit opérée; on a une cicatrice difforme. Malgré les éloges que Louis a donnés à cette méthode , par suite de ses préventions contre la suture , l’excoriation n’est plus employée de nos jours.

La résection n’a aucun de ces inconvéniens ; on peut la pratiquer indifféremment avec le bistouri ou avec les ciseaux. Les discussions sur la préférence à accorder à l’un ou à l’autre de ces instrumens n’ont guère actuellement qu’un intérêt historique. Les ciseaux préconisés par Scultet , par Dionis , et de nos jours par le professeur Dubois , qui en a fait construire exprès , ont , si l’on en croit les partisans du bistouri , l’inconvénient de mâcher , de meurtrir les parties qu’ils divisent , de causer une douleur plus vive , de convertir les surfaces saignantes en deux plans obliques , à biseau inverse , ce qui rend l’adhésion plus difficile. B. Bell a fait justice de ces reproches en opérant un bec-de-lièvre double, d’un côté avec les ciseaux, et de l’autre avec le bistouri ; la douleur fut égale , et la cicatrice également belle des deux côtés. Il faut seulement se servir de ciseaux qui soient forts de branches et de lames.

Au reste , qu’on emploie le bistouri ou les ciseaux , il faut toujours retrancher toute la partie rouge et arrondie des bords de la division ; il faut même entamer la peau dans l’étendue d’une demiligne à peu près; il faut surtout avoir soin d’exciser le bourrelet vermeil qu’on remarque â la partie in¬

férieure du bec-de-lièvre près du bord libre de ia lèvre.

Le malade sera assis sur une chaise , ou sur les genoux d’un aide , si c’est un enfant ; on fixera son bonnet avec plusieurs tours de bande. La £ète est appuyée contre la poitrine d’un aide qui rapproche les commissures des lèvres en pressant avec ses mains sur les deux joues. Le chirurgien , placé en avant, détruit d’abord les adhérences qui existent entre la lèvre et l’arcade alvéolaire; s’il opère avec le bistouri , il porte avec la main droite une plaque de bois tendre sous la portion droite de la lèvre , qu’il étend et applique contre cette plaque avec le pouce de la même main. Prenant alors un bistouri de la main gauche , il enfonce sa pointe un peu audessus du sommet de la division anormale , lui en fait traverser l’épaisseur , couche son tranchant le long de la partie qu’il doit exciser, et la divise d’un seul coup en sciant et en pressant la direction oblique en bas et en dehors. On change ensuite la main, et on procède à gauche comme on l’a fait à droite. Se sert-on de ciseaux, on saisit et on tend avec le pouce et l’indicateur gauches le bord gauche de la division; on prend les ciseaux de la main droite et on excise d’un seul coup, dans une direction oblique en haut et en dedans , toute la portion rouge de ce bord ; on va jusqu’au-dessus de l’angle supérieur du bec-de-lièvre, on tend de même la portion droite de la lèvre avec la main gauche ; on a soin de ne laisser dépasser que ce qui doit être retranché, la résection s’en fait promptement. On peut aussi, comme M. Dupuytren le fait avec avantage , tendre les parties au moyen d’une anse de fil , que l’on passe avec une aiguille courbe, à travers l’angle arrondi que joint le bord de la lèvre au bord du bec-delièvre.

Les incisions doivent se réunir à angle aigu , et être assez prolongées pour qu’il ne reste rien de l’angle de la division anormale. Si trop de sang jaillit après la première incision , un aide pince la lèvre entre deux doigts ; cela suffit. En général la coaptation des deux surfaces saignantes est un moyen hémostatique assez sûr. Il faut cependant se tenir en garde contre les hémorrhagies par partie postérieure de la plaie; il faut faire tenir la tète élevée , surtout aux enfans , pour que le sang ne s’écoule pas inaperçu et ne soit pas avalé.

Pour maintenir dans un contact exact et régulier les parties avivées , et pour favoriser leur union , les emplâtres agglutinatifs sont insuffisans ; ils ne peuvent résister à l’action musculaire. Les parties maintenues seulement en avant s’écarteraient en arrière, la cicatrice ne serait pas solide ; il resterait une échancrure sur le bord libre de la lèvre. Le bandage unissant le mieux fait et le plus méthodiquement appliqué ne suffit pas non plus toujours pour procurer une cicatrice purement linéaire. Associé aux agglutinatifs , ce bandage n’a pas beaucoup plus d’efficacité , et l’expérience n’a pas confirmé les succès proclamés par Purman , Muys , Franco et Sylvius.

Pour guérir le bec-de-lièvre sans la moindre difformité, il faut avoir recours à la suture entortillée. Ce moyen , préconisé par Celse , Guy de Chauliac , A. Paré , etc. , fut quelque temps négligé sur l’autorité de Louis ; il est maintenant presque universellement adopté. On se sert avec avantage , pour cette suture, d’aiguilles en acier ou en argent,