DIVISION DU VOILE DE PALAIS

dont la tige est arrondie, et dont la pointe aplatie , très-acérée, est tranchante sur ses b«Àrds : on a proposé de rendre cette pointe amovible, en la vissant sur la tige.

Lorsque la solution de continuité correspond à la partie moyenne de la lèvre , le chirurgien saisit avec la main gauche le bord gauche de la division , et la tire en bas ; il y enfonce une première aiguille à trois lignes de la plaie , à une ligne au-dessus du bord libre de la lèvre ; il la porte obliquement endedans ,. en arrière et en haut , la tenant comme une plume à écrire ; il la fait sortir entre le quart postérieur et les trois quarts antérieurs de l’épaisseur de la lèvre , à une ligne et demie au-dessus du point de son entrée ; il saisit alors le bord droit de la division , l’affronte exactement contre le gauche ; relevant le talon de l’aiguille , il y enfonce la pointe , lui fait parcourir le même trajet que cidessus , mais en sens inverse; l’aiguille décrit ainsi dans son trajet une ligne courbe dont la convexité est{en haut ; elle ramène en bas une portion du milieu de la lèvre ; il en résulte sur son bord libre une saillie légère , analogue à celle qu’on y observe ordinairement. Un aide embrasse cette aiguille avec une anse de fil , et tire la lèvre en bas. Le chirurgien place une seconde aiguille à trois lignes audessus de la première ; il ne lui fait pas décrire de courbe , non plus qu’à la troisième , dont l’application devient souvent nécessaire pour assurer la réunion de l’angle supérieur de la plaie; il place alors la partie moyenne d’un double fil ciré sur l’aiguille , ramène en bas les deux chefs , les croise, les reporte en haut , de manière à décrire un 8 de chiffre sur les bords rapprochés de la lèvre et autour de l’aiguille. Après quelques tours , les extrémités du fil sont croisées entre la première et la seconde aiguille , on les entrelace sur celle-ci comme sur la précédente ; on les conduit de même , èt on achève de les employer sur la troisième ; on retranche alors l’anse du fil simple devenue inutile ; on place ensuite de petites compresses sous les extrémités des aiguilles , pour qu’elles ne froissent pas la peau. L’opération se fait de la même manière quand le bec-de-lièvre est latéral ; seulement , dans ce cas , la première aiguille ne décrit pas un trajet convexe en haut.

En faisant la suture , il faut éviter deux écueils avec un soin égal ; une constriction trop faible expose à une hémorrhagie ; une constriction trop forte détermine un gonflement inflammatoire avec suppuration , qui s’oppose par conséquent à l’adhésion immédiate des parties.

La suture entortillée doit-elle être secondée dans son action par quelque moyen unissant ? On a depuis long-temps proscrit les pinces à agrafe de Valentin, et les appareils de Franco, deVerduc, deQuesnay, ainsi que le bandage du professeur Chaussier. Plusieurs praticiens de nos jours emploient le bandage unissant de Louis , ou celui de Desault. Nous ne les décrirons pas , parce que beaucoup de chirurgiens pensent qu’on peut se dispenser de les appliquer , on peut seulement mettre une fronde pour assurer l’immobilité de la mâchoire inférieure.

On condamne le malade au silence : on le nourrit avec du bouillon et d’autres alimens liquides ; on éloigne tout ce qui pourrait provoquer la toux , l’éternuement, le rire et les pleurs. On est quel¬

quefois obligé d’attacher les mains des enfans.

Au bout de soixante-douze heures on retire l’aiguille supérieure en lui imprimant des mouvemens de rotation , et après avoir dévissé sa pointe , si elle est amovible , on a soin de soutenir les tégumens; on laisse le fil en place. L’aiguille moyenne et l’inférieure ne sont enlevées que le surlendemain , et avec les mêmes précautions. Le fil que le sang fait adhérer fortement à la lèvre sert pendant plusieurs jours de moyen unissant ; il donne à la cicatrice le temps d’acquérir une solidité suffisante. Ce n’est qu’au bout de dix ou douze jours qu’on peut tout enlever sans danger , et même plus tard quand la voûte palatine est fendue.

Quand le bec-de-lièvre est double , on avive successivement les surfaces arrondies, contiguës, quelle que soit la longueur du lobule médian, pourvu qu’il ait une certaine largeur, et on les réunit quand on les a rendues saignantes; les aiguilles sont placées d’après les mêmes principes que dans le cas de becde-lièvre simple , seulement on leur fait traverser le tubercule, et on assure ainsi la réunion de ces bords avec les côtés correspondans de la lèvre : cela vaut mieux que de faire l’opération en 'deux temps, comme le conseillaient Louis, Heister, B. Bell , etc.

On conçoit d’ailleurs que la cicatrice aura la forme d’un V, si le lobule médian descendait jusqu’au bord libre ; elle sera figurée en Y s’il ne l’atteignait pas. Ce lobule acquiert plus de largeur après la guérison, parce qu’il cède à l’action musculaire qui le sollicite en sens inverse.

L’opération du bec-de-lièvre accidentel, qui a son siège sur la lèvre inférieure, se pratique de la même manière ; il faut apporter encore ici plus de soins , s’il est possible, à la réunion exacte de l’angle inférieur de la plaie , sous peine de voir se former une fistule salivaire très-rebelle.

De la division du voile du palais.

Cette affection, presque toujours congéniale, consiste en une division du septum slaphylin dirigée suivant la ligne médiane. Elle est plus ou moins étendue : dans quelques cas rares , elle est bornée à la luette {luette bifide ) ; beaucoup plus souvent elle occupe toute la hauteur du voile du palais ; assez souvent même elle fait suite à une division des os de la voûte palatine, laquelle se continue elle-même, dans quelques cas , avec un bec-de-lièvre simple ou double. Quelle que soit son étendue, elle dépend toujours de la même cause , c’est-à-dire d’un défaut de réunion entre les parties placées de chaque côté de la ligne médiane du corps , par suite d’un arrêt de développement pendant la vie extra-utérine. Elle est alors aussi unique. Bornée à la luette, elle lui donne une apparence bifurquée; mais , quand elle est portée plus loin sans dépasser les limites du voile du palais, les deux moitiés de ce voile sont écartées l’une ou l’autre de manière à laisser entre elles un intervalle triangulaire dont la base est tournée en bas ; elles sont rétractées , rétrécies par l’action des muscles péristaphylins et à chacune d’elles est appe ndue la moitié de luette qui lui appartient. Chaque lèvre de la solution de continuité est arrondie et recouverte par une membrane dont la couleur et l’aspect diffèrent peu de ceux delà membrane muqueuse palatine. Lorsqu’il existe en même temps division

DIVISIONS ANORMALES

du palais et du septum staphylin, l’écartement cesse d’être triangulaire, et se continue avec celui qui sépare les os palatins , et qui quelquefois est très-considérable. Le même phénomène se fait remarquer quand la division du palais est accompagnée de celle de la lèvre supérieure; on voit alors la liggie de séparation s’incliner vers le bec-de lièvre, quand il est simple , ou se bifurquer en avant en prenant la forme d’un Y , quand le bec-de-lièvre est double. Dans tous ces cas, il existe une large communication entre la cavité buccale et les fosses nasales.

Les incommodités qui accompagnent celte affection sont proportionnées à son étendue ; bornée à la luette, elle ne gêne ni la déglutition, ni la parole ; elle a beaucoup d’inconvéniens, au contraire, quand elle est étendue à toute la hauteur du voile du palais. Chez l’enfant nouveau-né, la succion est difficile parce que la langue ne peut embrasser assez exactement le mamelon : la déglutition est pénible; une partie des boissons remonte dans les fosses nasales ; chez l’enfant en âge de parler , la voix est na~ sonnée , et la prononciation des consonnes gutturales impossible. Mais c’est principalement quand à la division du palais se joint celle de la voûte palatine , et surtout quand elle est en même temps accompagnée de celle de la lèvre supérieure , que les incommodités sont exprimées au plus haut degré. L’enfant à la mamelle atteint de ce vice de conformation ne peut prendre le sein ; on est obligé de le tenir dans une situation verticale et de presser la mamelle de la nourrice pour faire couler le lait que les efforts de succion ne sauraient extraire ; souvent même on est obligé d’employer l’allaitement artificiel. De quelque manière que les ali mens lui soient présentés , l’enfant a toujours beaucoup de difficulté à les avaler; une grande partie passe dans le nez ; il ne peut ni souffler , ni boire en humant, et plus tard, lorsqu’il veut parler, il ne rend que des sons discordans et presque inintelligibles.

Il y a peu de temps encore, on était obligé d’abandonner à elles -mêmes la plupart des personnes atteintes du vice de conformation que nous venons de décrire; à la vérité on employait quelquefois avec succès des obturateurs 1 ; mais on ne peut pas les appliquer chez tous les individus , et la plupart étaient réduits à conserver leur infirmité sans espérer de soulagement. C’est M. Græfe de Berlin qui le premier a pensé à réunir les bords divisés du voile du palais , par une opération analogue à celle du bec-de-lièvre. Peu de temps après, M. Roux, sans connaître le travail de M. Græfe, a eu la même idée, et a imaginé , pour la mettre à exécution , un procédé et des inslrumens qui ne diffèrent que très-peu , à ce qu’il paraît , de ceux du professeur prussien. N’ayantpas vu les inslrumens de M. Græfe, nous nous bornerons à décrire le procédé du professeur de Paris.

Les inslrumens dont il se sert sont : un porteaiguille, des aiguilles courbes, acérées et de petite dimension ; des pinces à anneaux , un bistouri

1 Ce sont des plaques en argent , en or , ou en platine que l’on attache aux dents molaires, et qui , ayant la forme du palais , suppléent assez Lien à ce qui manque à celte partie. Quelques-uns de ces obturateurs offrent une appendice mobile qui imite assez bien la forme et les mouvemens du voile du palais.

boutonné, des ciseaux à branches longues, à lames courtes, àtranchans plats et coudés sur un de leurs bords au-dessus de leur écusson ; de larges fils cirés; trois de ces fils sont armés à chacune de leurs extrémités d’une des aiguilles courbes.

Le malade étant placé en face du jour, la bouche largement ouverte , de manière que la lumière pénètre facilement jusqu’au fond, et s’il le faut, les mâchoires étant tenues écartées par l’interposition de quelque corps étranger entre les dents molaires , le chirurgien se place au-devant de lui , assis sur un siège solide et suffisamment élevé pour qu'il puisse, voir avec facilité , et manœuvrer aisément dans le fond de la bouche. Une des aiguilles dont est armé l’un des fils est fixée dans le porteaiguille, de manière que sa pointe regarde vers l’opérateur ; celui-ci la porte alors jusque derrière le voile du palais , et après avoir attendu quelques instans, il saisit le moment où les parties sont en repos pour traverser d’avant en arrière une des moitiés du voile du palais , à quatre lignes du bord correspondant à la division , et près du bord inférieur du septum staphylin. Aussitôt que la pointe de l’aiguille paraît à la face antérieure du voile, on la saisit avec de fortes pinces à anneaux; puis, l'anneau coulant du porte-aiguille étant retiré vers le manche de l’instrument , ses deux branches s’écartent, et abandonnent l’aiguille ; onia tire en avant pour lui faire traverser complètement le voile du palais , et on l’amène hors de la bouche. L’aiguille qui arme l’autre extrémité du fil est portée de la même manière , et perce le côté opposé à la même distance du bord libre et du bord anormal; un second fil est placé vers le milieu de la hauteur du voile du palais, et un troisième vers la partie supérieure delà division; les quatre aiguilles qui servent à placer ces fils sont conduites comme la première , et elles traversent les deux moitiés du voile du palais à la même distance du bord anormal. Les six aiguilles sont enlevées; les (rois chefs des fils pendans de chaque côté hors de la bouche sont ramenés et maintenus vers la commissure correspondante des lèvres.

On procède alors au second temps de l’opération, qui a pour objet d’aviver les bords de la division. Pour cela, on saisit avec la pince à anneaux une des moitiés du voile du palais , près de l’angle formé par la réunion du bord libre avec le bord anormal; on tend cette partie, et au moyen du bistouri boutonné , appliqué en dehors de la pince , tenu de la main droite pour opérer sur la lèvre gauche de la division , et vice versa ;on mieux avec les ciseaux coudés , on rescise le bord cicatrisé , en enlevant dans toute sa hauteur un lambeau d’une demi-ligne d’épaisseur ; on en fait autant sur la lèvre opposée de la division , ayant ce soin que les deux incisions se joignent à angle aigu à la partie supérieure, afin de ne laisser dans cette partie aucun point qui ne soit saignant. Cela fait on noue les fil$. On commence d’abord par le fil inférieur , puis on noue le moyen , puis le supérieur; chaque nœud doit être double; on cesse de serrer le premier quand les parties sont suffisamment en contact , et on le fait saisir par un aide avec une pince à anneaux , afin qu’il ne se desserre pas pendant que l’on forme le second nœud destiné à l’assujettir. O11 coupe ensuite les chefs des fils près des nœuds, et l’opération est achevée.

Le malade est ensuite placé dans un lieu où l’on

EXTROPHIE CONGÉNIALE DE LA VESSIE. 37 ï

puisse observer autour de lui la plus parfaite tranquillité : on écarte avec soin toutes les causes qui pourraient exciter les mouvémens du voile du palais et de l’isthme du gosier, la toux, l’éternuement, le rire, et pendant trois ou quatre jours le malade doit s’abstenir de parler et de prendre des alimens ou des boissons : il faut même qu’il évite d’avaler sa salive. Lorsque l’opération réussit bien, on ôte le fil supérieur après le quatrième jour, le fil moyen le lendemain, et l’on attend deux jours encore pour ôter le fil inférieur. Dès les premiers jours, on administre des lavemens et des bains, pour suppléer autant que possible à l’abstinence complète des boissons et des alimens. Vers le cinquième jour , on permet au malade quelques cuillerées de bouillon qu’il doit prendre avec beaucoup de précautions ; il prend successivement des potages clairs , puis des alimens plus solides, et enfin on lui permet de parler.

La staphyloraphie , c’est ainsi que l’on nomme l’opération que nous venons de décrire , est une des opérations les plus difficiles de la chirurgie , et tant de causes peuvent la faire échouer , qu’il est nécessaire de bien faire attention aux dispositions du sujet avant de se décidera la pratiquer.

O11 conçoit en effet, qu’il serait delà plus grandeimprudence de la mettre en usage sur un enfant très-jeune; il faut que le malade comprenne toute l’importance de l’opération , toute l’étendue du service qu’elle doit lui rendre , pour se soumettre patiemment aux douleurs qu’elle occasione , et aux privations qu’elle nécessite. On devra également éviter de la faire chez les sujets aetuellementaffectés d’irritation delà muqueuse nasale, pharyngienne ou pulmonaire. Enfin l’expérience a prouvé qu’elle ne réussit que dans les cas où la division 11e porte que sur le voile du palais , et qu’elle échoue toutes les fois qu’il existe un écartement des os palatins. Quelque petit que soit cet écartement , il ne s’oppose pas seulement à la réunion de la partie supérieure de la division , il l’empêche de se réunir dans toute son étendue. On doit donc s’abstenir d’opérer toutes les fois que le voile du palais 11’est pas seul affecté parla division anormale. Ce serait un grand service à rendre à l’humanité, car les vices de conformation dont il s’agit sont très-fréquens , que de trouver un moyen de rapprocher les os qui composent la voûte palatine, quand un vice de conformatioales tient écartés l’un de l’autre; car on pourrait ensuite pratiquer avec succès la staphyloraphie , et débarrasser complètement les malades de leur infirmité. On a tenté, dit-on , divers moyens mécaniques qui agissaient sur les arcades dentaires , par une pression douce mais constante , et qui devaient à la longue amener le rapprochement des lèvres; mais jusqu’ici aucun de ces moyens n’a , que nous sachions, obtenu de succès.

De la division du prépuce.

J. -L. Petit parle d’un vice de conformation qui consiste en une division du prépuée. Ce qu’il y a de certain , c’est que des opérations chirurgicales , des plaies, etc., peuvent , lorsque leurs bords se sont cicatrisés isolément , laisser après elles le prépuce divisé en deux parties. Le plus souvent cette division n’a aucun inconvénient. Dans quelques cas, cependant , les personnes qui en sont affectées souffrent du frottement des vêtemens contre le gland

découvert. D’autres en sont gênées pendant Pacte du coït. O11 a conseillé d’y remédier par une opération analogue à celle du bec-de-lièvre; mais cette opération échoue presque toujours, parce qu’il survient des érections qui font couper les lèvres de la plaie par les fils qui les embrassent, ou qui déchirent la cicatrice encore récente. On pourrait facilement prévenir un semblable accident par l’emploi1 des réfrigérans continués jusqu’à parfaite guérison. Mais il est un autre inconvénient auquel il est plus difficile de parer , c’est qu’il en résulte souvent une étroitesse trop considérable de l’ouverture du prépuce , étroitesse qui constitue un véritable phimosis. A la vérité , on a conseillé de ne rapprocher les lèvres de la solution de continuité qu’en arrière, de manière à laisser en devant un écartement assez considérable pour le libre passage du gland ; mais comment être sûr de faire assez et de ne pas faire trop ? Celte.opération est aujourd’hui à peu près abandonnée. Si le malade se plaignait seulement de la gêne que le prépuce ainsi divisé apporte au coït , on pourrait facilement y remédier en le. retranchant.

Division de la paroi antérieure de la vessie ( inversion } extrophie congé niaie de la vessie') .

Chez quelques individus , plus souvent chez ceux du sexe masculin , la paroi antérieure de la vessie reste divisée, ou plutôt elle manque totalement , et cet organe se trouve réduit à sa paroi postérieure. Ce vice de conformation , qui résulte d’un arrêt de développement, entraîne nécessairement un défaut de réunion dans la partie correspondante de la paroi antérieure de l’abdomen.

La paroi postérieure de la vessie, poussée en avant par la masse intestinale, fait saillie à travers la paroi abdominale divisée , et même apparaît à l’extérieur, où elle forme immédiatement au-dessous de la symphyse du pubis, une tumeur rouge , d’apparence fongueuse, arrondie , d’un volume variable depuis celui d’une noisette jusqu’à celui du poing , variable aussi aux diverses époques de la journée , irréductible, quelquefois douloureuse au toucher , saignant facilement au contact , réunie à la peau dans toute sa circonférence au moyen d’une cicatrice fine ; et présentant à sa partie inférieure deux petits tubercules rouges, percés à leur sommet d’une ouverture dans laquelle on peut faire pénétrer facilement un stylet légèrement courbé jusqu’à plusieurs pouces de profondeur, et qui fournit incessamment un liquide facile à reconnaître pour le liquide urinaire. Ces tubercules sont en effet les orifices des uretères au bas-fond de la vessie , lequel suit le mouvement de sa paroi postérieure. Au-dessus de cette tumeur , on aperçoit un tubercule qui est le trou de la cicatrice ombilicale ; quelquefois ce tubercule manque tout-à-fait.

L’extrophie de la vessie est souvent accompagnée d’un écartement de la symphyse des pubis; mais , quoique ces os soient quelquefois éloignés de deux ou trois pouces l’un de l’autre, ils sont assujettis par un ligament assez fort pour pouvoir prêter un point d’appui à la marche. Il existe ordinairement en même temps un défaut de développement plus ou moins considérable des organes génitaux. Les os innominés , et les parties qui forment la racine de la verge et du clitoris étant séparés , ces derniers

RÉUNIONS ANORMALES

organes sont très-courts; souvent l’urèthre, fendu dans une plus ou moins grande étendue, est ouvert au-dessous de la verge ou du clitoris. Quelquefois , chez certaines femmes , il y a absence complète des parties génitales externes; chez d’autres, la tumeur se fait jour à travers l’écartement des pubis , en dedans des grandes lèvres, qui existent. Dans ce cas, les organes génitaux sont plus ou moins déformés ; mais les femmes peuvent devenir mères.

L’extrophie de la vessie est complètement incurable : maison peut soulager les malades des excoriations, des éruptions pustuleuses produites par le contact de l’urine sur la peau , ainsi que de l’odeur repoussante qu’ils répandent, par des lotions répétées, et en leur faisant porter une boîte bien faite , qui reçoit l’urine et l’empêche de se répandre dans le voisinage.

ORDRE SECOND

REUNIONS ANORMALES

Des réunions anormales en général. partielle , on profite de l’ouverture qui existe pour

Quelques-uns des vices de conformation qui consistent dans des réunions anormales , résultent encore , comme les précédens , d’un arrêt de développement. C’est ainsi que la réunion ou la fusion plus ou moins complète des deux yeux ( cyclopie , monopsie , rhinencép halte ) est l’effet de l’absence plus ou moins complète de l’os ethmoïde , des os propres du nez , ou des lobules et des nerfs olfactifs, etc. etc. ; mais , dans le plus grand nombre des cas, les réunions anormales sont les effets d’une inflammation dont le fœtus a été atteint dans le sein desamère; les adhérences des paupières, celles de l’iris , des lèvres , etc., en sont des exemples. Aussi ne diffèrent-elles en rien des adhérences survenues après la naissance.

Ces vices de conformation n’ont de commun entre eux que la nature de la lésion qui les constitue ; les symptômes diffèrent dans chaque organe ; leur gravité est en raison composée de leur étendue et de l’importance de la partie qu’elles affectent ; leur durée est de quelques instans ou de toute la vie de l’individu, suivant qu’elles sont ou non attaquables par les moyens chirurgicaux ; et leur traitement , qui consiste à séparer les parties adhérentes, se compose par conséquent de procédés opératoires variés; nous ne pouvons donc les étudier sous aucun de ces rapports d’une manière générale*

De la réunion des bords libres des paupières.

L’adhérence des bords libres des paupières est rarement congéniale; le plus ordinairement, au contraire , elle survient peu de temps après la naissance , et elle est la suite de la variole, de brûlures, ou d’ulcérations dépendantes de diverses causes.

Il est fort rare que l’adhérence s’étende à toute la longueur du bord libre des paupières; presque toujours , au contraire , elle est bornée à une partie de la longueur de ce bord , et ordinairement à la commissure externe.

Cette affection est des plus faciles à reconnaître. Quand l’adhérence est partielle , l’œil n’est découvert qu’imparfaitement. Quand elle est complète, l’œil ne peut être découvert en aucun point; mais les paupières sont bien conformées, et on peut les faire mouvoir sur le globe de l’œil.

L’opération à l’aide de laquelle on remédie à cette difformité est très-simple. Quand , l’adhérence est

glisser au-dessous des paupières une sonde cannelée que l’on courbe de manière à la rendre concave du côté qui doit correspondre à l’œil ; on dirige la cannelure de cette sonde dans le sens du sillon qui sépare les paupières , et on les sépare d’un trait d’instrument. Des ciseaux boutonnés peuvent aussi servir à cette opération. Quand l’adhérence mutuelle des paupières est complète , on les soulève , on fait à l’une des extrémités du sillon qui les sépare une petite ouverture par laquelle on introduit la sonde cannelée, et l’on continue l’opération comme il vient d’être indiqué.

L’écoulement du sang étant arrêté, on enduit les bords de l’incision avec un corps gras. On passe fréquemment entre les paupières un stylet ou un anneau ; on lave souvent avec une décoction mucilagineuse, et l’on continue ces moyens jusqu’à la guérison, qui ne se fait pas long-temps attendre.

De l’adhérence des paupières au globe de l’œil.

L’adhérence des paupières au globe de l’œil , maladie rare, reconnaît les mêmes causes que celle des paupières entre elles. Elle est générale ou partielle ; dans ce dernier cas, elle a lieu entre les paupières et la cornée transparente, ou entre ces voiles membraneux et quelque point de la sclérotique. Dans quelques cas, elle n’est établie que par une sorte de bride autour de laquelle on peut passer un stylet.

L’adhérence complète des paupières au globe de l’œil est incurable; on 11e doit pas non plus chercher à détruire celle qui unit les paupières à la cornée , parce qu’après l’opération cette membrane , devenue complètement opaque , ne pourrait pas servir davantage à la vision.

On ne peut tenter d’opération que dans les cas où la paupière est adhérente à la sclérotique; on détruit l’adhérence au moyen d’un bistouri dont on a soin de tourner le tranchant vers la paupière pendant la dissection. Pour empêcher la réunion de se reformer, il faut passer journellement un anneau ou quelque autre corps mince et poli entre les paupières et la sclérotique , et faire souvent ouvrir et fermer les yeux au malade. Ce moyen vaut mieux que celui qui consiste à interposer un corps étranger à demeure entre les parties, car il en résulterait nécessairement une irritation violente du séjour prolongé d’un semblable corps.