ANKYLOSE

l'introduction de l’air et à la réunion des parties divisées, et on surveille alternativement les aceidens ultérieurs ; car on doit toujours redouter de voir se déclarer une métrite des plus aigues , surtout quand la collection est ancienne et considérable. Si cet accident survenait , il faudrait le combattre par les moyens les plus énergiques.

On doit encore placer un tampon dans les cas où , l’adhérence étant incomplète , on a fait l’opération dans le seul but de faciliter les approches conjugales ; au bout de quelques jours on le supprime. Quand enfin l’opération a été faite au moment de l’accouchement , on ne doit point employer de tampon , parce qu’il aurait l’inconvénient de s’opposer à l’écoulement des lochies ; il est d’ailleurs inutile , en général, parce que cet écoulement même s’oppose à la réunion de la plaie. Oue si on s’apercevait que l’adhésion a quelque tendance à se réduire, il serait toujours facile de l’en empêcher en passant tous les jours , jusqu’à la cicatrisation isolée des bords de la solution de continuité, un stylet mousse entre les lèvres de la vulve.

De l'adhérence des doigts entre eux.

L’adhérence des doigts entre eux est souvent congéniale ; on la voit aussi survenir après la naissance , à la suite de brûlures mal traitées. Cette adhérence est immédiate, ou elle est formée par une espèce de membrane qui s’étend d’un doigt à l’autre , en donnant à la main l’apparence du pied d’un animal palmipède. Ou’elle soit bornée à deux doigts, ou que tous soient adhérens les uns aux autres , elle constitue à la fois une difformité et un obstacle au libre exercice des mouvemens de la main. On ne peut y remédier que par une opération chirurgicale.

Lorsque l’adhérence est immédiate , on la détruit à l’aide d’un bistouri que l’on fait glisser entre les deux doigts contigus , depuis leur sommet jusqu’à leur base; si elle est formée par une production membraniforme , on enlève cette membrane en la .séparant exactement de chaque côté du doigt correspondant avec le bistouri ou des ciseaux; après l’opération on entoure les doigts avec un linge enduit de cérat et une bande.

Si , comme cela arrive quelquefois , on observait pendant le traitement que la cicatrice tendit à se reproduire en marchant de l’angle de réunion des doigts vers leur sommet, on appliquerait dans cet angle de réunion une compresse étroite dont on ramènerait avec force les chefs vers la paume et sur le dos de la main , après quoi l’on placerait celle-ci sur une palette , dont une partie s’étendrait jusque sous l’avant-bras , et dont la partie antérieure , divisée en autant de languettes qu’il y a de doigts , présenterait à ces organes , que l’on fixerait dessus avec une bande, un point d’appui solide , qui les maintiendrait fortement écartés l’un de l’autre.

De l’ankylose.

On appelle ankylosé , cet état d’une articulation ordinairement mobile , dans lequel elle ne peut plus exécuter de mouvemens. Cette affection est plus commune dans les articulations ginglymoïdales que dans les autres.

Les causes en sont fort nombreuses. Tantôt elles

agissent en donnant une rigidité particulière aux parties celluleuses et fibreuses qui environnent une articulation ou assujettissent les os qui la forment ; tantôt elles déterminent l’adhésion médiate ou immédiate des surfaces articulaires. Ainsi le repos long-temps prolongé d’une articulation pendant le traitement des fractures , surtout lorsqu’elles sont placées près de l’extrémité articulaire de l’os, donne au tissu cellulaire environnant, aux ligamens et aux capsules fibreuses , aux membranes synoviales qui revêtent les gaines tendineuses et les surfaces articulaires , une rigidité telle que les muscles , affaiblis eux-mêmes par la longue inaction à laquelle ils ont été condamnés, ne peuvent pas la surmonter ; et si l’on veut forcer la résistance que ces parties rigides et desséchées opposent aux mouvemens, ou Ton n’y parvient pas, ou Ton n’y parvient qu’en déterminant un bruit sourd, résultant de la rudesse des frottemens qui s’exécutent profondément, et , dans tous les cas , on provoque les douleurs les plus vives.

Les inflammations aiguës ou chroniques des ligamens ont le même résultat; celles des gaines tendineuses et des capsules synoviales , que ces inflammations soient spontanées ou accidentelles , syphilitiques, rhumatismales ou goutteuses, peuvent produire des adhérences qui gênent le jeu des tendons, ou celui des surfaces articulaires , et qui amènent aussi les phénomènes propres à Tankylose.il en est de même de l’inflammation des extrémités articulaires des os ; nous avons déjà vu que quand cette inflammation se termine par la carie , celle-ci peut à son tour amener la soudure réciproque de deux os qui concourent à l’articulation , et que même ce travail doit être respecté.

Enfin, par les seuls progrès de l’âge , les ligamens qui assujettissent une articulation peu mobile prennent de la rigidité ou s’ossifient.

Il résulte de là que l’ankylose est toujours un effet ou une suite d’autres maladies. Bien qu’aucune raison ne s’oppose à ce qu’une inflammation puisse se développer dans les membranes synoviales du fœtus , cependant , comme il est soustrait à l’influence de toutes les causes externes qui produisent presque toujours les maladies dont l’ankylosé est la conséquence , cette maladie doit être fort rarement congéniale ; et peut-être même n’a-t-elle jamais été observée sur un enfant naissant. On conçoit d’ailleurs les obstacles que certaines ankylosés pourraient alors opposer à l’accouchement.

L’ankylose, considérée en général, est une maladie facile à reconnaître. Il faut cependant éviter de la confondre , ainsi que nous l’avons vu faire , avec l’immobilité dépendante de la contraction simultanée de tous les muscles qui environnent une articulation affectée d’une inflammation douloureuse. Dans ces cas , en effet, quand on veut mouvoir brusquement une articulation , tous les muscles , contractés convulsivement par la crainte delà douleur, opposent une résistance invincible au moindre glissement des surfaces articulaires; mais , si on détourne l’attention du malade , les muscles se relâchent, et on peut alors facilement faire exécuter aux parties des mouvemens faibles , mais assez étendus pour fournir la preuve qu’il n’existe pas d’ankyîose.

11 n’est pas aussi facile de distinguer l’ankylose qui dépend de la sécheresse des gaines tendineuses

RÉUNIONS ANORMALES

et de la rigidité des ligamens ou des autres tissus qui environnent une articulation , de celle qui dépend de l’adhésion des surfaces articulaires, soit médiatement , au moyen de brides ou d’une substance fibreuse , soit immédiatement, au moyen d’une véritable soudure de deux os. On voit en effet la seule rigidité des parties qui environnent les articulations déterminer une immobilité complète des os , tandis que des adhérences , même fibreuses , établies entre des surfaces arthrodiales , peuvent se prêter à des mouvemens d’une certaine étendue. On a cependant cherché à établir une différence importante entre ces divers états, et l’on a nommé ankylosés incomplètes ou fausses , celles qui sont dues à la raideur des parties environnantes, et même à l’adhésion des surfaces articulaires par le moyen de brides ou de substances fibreuses, ou celluleuses , et ankylosés vraies , ou complètes, celles qui dépendent de la soudure réciproque des surfaces articulaires. Cette distinction est vraie en elle-même ; elle serait même utile si on pouvait la faire avec certitude ; car, l’ ankylosé vraie étant toujours au-dessus des ressources de l’art , on ne doit traiter que les ankylosés fausses ; mais il arrive fort souvent que la dissection seule peut faire connaître la nature précise de l’obstacle apporté aux mouvemens de l’article 5 de sorte que dans le doute , on doit regarder la plupart des ankylosés comme des ankylosés fausses. Cependant , quand l'ankylose est la suite d’une carie articulaire, quand aussi l’articulation, parfaitement sèche , résiste à la manière d’un os inflexible aux mouvemens qu’on veut lui faire imprimer, et que les tentatives que l’on fait ne provoquent aucune douleur , on peut croire qu’il y a soudure : dans tous les autres cas , le diagnostic est douteux.

Le pronostic de l’ankylose est donc difficile à établir , puisque son diagnostic est souvent incertain ; en général on peut toujours détruire les raideurs articulaires récentes qui ne dépendent que d’un long repos : on peut aussi faire cesser plus ou moins complètement celles qui sont la suite d’une inflammation des parties molles extérieures à l’articulation , quand elles sont récentes. Il est beaucoup plus difficile de guérir celles qui sont anciennes ; on doit avoir aussi d’autant plus d’espbir de les améliorer qu’elles sont moinscomplètes. La soudure des os, ainsique nous l’avons déjà dit, est tout-à-fait incurable.

Traitement. Nous avons déjà dit que les ankylosés qui succèdent aux caries articulaires doivent être considérées comme une terminaison heureuse ; il faut donc dans ces cas en favoriser la formation par tous les moyens possibles. L’articulation sera condamnée au repos le plus parfait , et le membre placé dans des gouttières ou dans des appareils à fracture, qui le mettront à l’abri de tout mouvement; on aura soin seulement de placer les parties

dans une position telle qu’après la soudure de l'art? culation elles puissent remplir leurs usages les plus importans ; ainsi la jambe sera mise dans l’extension sur la cuisse , l’avant-bras sera fléchi sur le bras, etc. On doit au contraire chercher à éviter la formation de l’ankylose toutes les fois qu’elle ne peut pas être considérée comme une terminaison heureuse de la maladie qui la précède, parce qu’il est plus facile de l’empêcher de se former que de la combattre quand elle est établie.

O11 peut prévenir l’ankylose qui survient quelquefois à la suite des fractures voisines des articulations, en faisant exécuter pendant la cure, et avant même que la fracture soit consolidée , de légers mouvemens à l’article ; après la consolidation des fragmens, l’exercice parvient ordinairement à rendre en peu de temps au membre sa souplesse normale ; mais si ce moyen 11e suffisait pas , il faudrait administrer sans délai des bains mucilagineux et gélatineux, et faire autour de l’articulation malade des frictions et des embrocations de même nature. C’est encore dans ces cas que conviennent spécialement les bains animaux. Plus tard, c’est-à-dire lorsque l’ankylose est ancienne, il faut commencer'par employer les mêmes moyens, qui ont pour effet d’augmenter la sécrétion de la synovie, et de rendre aux gaines tendineuses etaux surfaces synoviales leur poli et leur humidité ; puis on leur fait succéder les bains et les douches d’eaux minérales, thermales et sulfureuses, auxquels on ajoute enfin l’usage des moyens fournis par l’orthopédie. Ceux-ci ne doivent être employés qu’avec beaucoup de réserve , et l’on doit surveiller attentivement leur action ; pour qu’elle devienne efficace , il faut qu’elle soit à la fois douce et continue, de manière à ramener peu à peu les os dans les rapports opposés à ceux où Fankyloseles maintient. Ainsi on cherchera à fléchir un membre ankylosé dans l’extension , on étendra au contraire un membre fléchi , etc. On enlèvera tous les jours l’appareil pour administrer les bains ou les douches , pendant lesquels on cherchera à faire exécuter à l’articulation les mouvemens les plus étendus qu’il sera possible , sans employer de violence. On sent au reste que dans un ouvrage delà nature de celui-ci , il nous est impossible de décrire les formes des divers appareils mécaniques applicables eu pareil cas.

Il faut continuer ces moyens avec persévérance , surtout si l’on s’aperçoit que l’articulation commence à céder : nous ne saurions trop répéter que la continuité d’action fait plus que l’intensité de cette action. Si, malgré les précautions indiquées, on s’apercevait que l’articulation ne cède en rien , et que surtout le traitement ramène du gonflement et de l’irritation dans les parties , il faudrait abandonner la maladie ; car il vaudrait mieux laisser le malade incommodé par une ankylosé que de l’exposer à une carie articulaire.

ORDRE TROISIÈME

RETRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

Des rélrécissemens et (les obstructions en général.

La plupart des vices de conformation qui appartiennent à cet ordre , sont encore dus à des arrêts de développement. Ainsi , c’est quelquefois à la persistance de la membrane pupillaire qu’est due l’occlusion congéniale de la pupille ; c’est au défaut de développement du rectum qu’il faut souvent rapporter l’imperforation de l’anus, etc. Quelquesuns encore cependant sont les effets d’un état morbide.

Ici comme d’ans l’étude des ordres précédens , il est impossible de se livrer à des conditions générales. Ce que nous avons dit en traitant des rélrécissemens et des obstructions acquis , est d’ailleurs entièrement applicable à ces vices de conformation lorsqu’ils sont congéniaux.

De l’oblitération de la pupille ou synézizis.

Cette maladie est quelquefois congéniale, et elle peut dépendre alors de la persistance de la membrane pupillaire ; ce qui est toutefois fort rare. Le plus souvent elle est le résultat d’une inflammation de l’iris ou même du globe opulhire--, ou de l’interposition de quelque caillot de sang , ou de quelque portion de pus concrété dans cette ouverture. Dans ce dernier cas , elle est assez souvent compliquée d’opacité de la cornée , ou de cataracte, ou de glaucome, ou enfin d’amaurose.

Il n’y a en général rien à faire contre l’oblitération de la pupille qui dépend de la persistance de la membrane pupillaire , parce que le plus souvent , au bout de quelques jours ou de quelques semaines, cette membrane se détruit d’elle-même. Si cependant la membrane persistait encore jusqu’à l’âge où l’on peut pratiquer une opération sur les yeux , il faudrait sans hésiter pratiquer une pupille artificielle par l’un des procédés que nous avons fait connaître.

Le même moyen est encore , ainsi que nous l’avons déjà dit , applicable aux autres cas d’oblitération de la pupille ; mais il faut , avant de se décider à opérer, s’assurer que l’oeil est encore sensible à la lumière ; car on ferait nécessairement une opération inutile si l’on se décidait à pratiquer une pupille artificielle sur un œil dont les parties profondes seraient opaques ou privées de leur sensibilité.

De l’étroilesse et de l’imperforation du conduit auditif

externe.

Des enfans naissent quelquefois avec un conduit auditif externe rétréci ou même oblitéré.

Les causes de ces divers états sont ou un prolongement des éminences de la conque de l’oreille , ou une membrane qui bouche l’entrée du conduit auditif , qui l’interrompt à une plus ou moins grande profondeur en formant une espèce de diaphragme. Dans d’autres cas , c’est la portion osseuse même du conduit qui est naturellement trop étroite, au point quelquefois de produire le tact presque im¬

médiat des parois opposées. Lametlrie a cité un cas très- remarquable dans lequel le conduit auditif pouvait à peine admettre une aiguille. Nous ne parlerons pas ici du rétrécissement accidentel du conduit auditif, qui a été traité à l’occasion des rètrécissemens.

Lorsque le rétrécissement ou l’oblitération du conduit auditif sont le résultat du prolongement et du rapprochement de l’anthélix , du tragus et de l’anti-lragus , il suffit d’exciser ces éminences pour détruire la cause du mal. Quand elles dépendent de la présence d’une membrane, on l’incise crucialement avec un bistouri , et l’on fait usage de tentes de charpie ou d’un corps dilatant quelconque , jusqu’à ce que les lambeaux soient isolément cicatrisés. Si cette membrane est profondément située, on peut encore l’inciser avec un bistouri à lame étroite et garnie de linge jusqu’auprès de sa pointe. Cependant quelques personnes préfèrent la percer avec un trois-quarts, d’autres la détruisent par des applications réitérées de nitrate d’argent fondu.

De l’étroitesse et de l’oblitération des narines.

L’ouverture antérieure des narines peut être naturellement trop étroite , ou bien elle est rétrécie ou complètement oblitérée par l’adhérence partielle ou totale de ses bords , par celle de l’aile du nez à la cloison , ou enfin par celle de la lèvre supérieure à la base du nez.

Cette affection est quelquefois congéniale ; mais bien plus souvent elle est le résultat de la cicatrisation vicieuse de brûlures ou d’ulcères , de gangrènes , etc. , qui ont affecté le pourtour des ailes du nez seul , ou la lèvre supérieure en même temps.

L’étroitesse de l’ouverture des narines , même d’une seule, portée à un certain degré, rend le passage de l’air difficile et impriment la voix un timbre désagréable ; les personnes qui en sont affectées parlent, comme on le dit, en nasonnant. Ces incommodités sont surtout marquées au plus haut degré quand il y a oblitération complète des deux narines; alors les malades ne peuvent plus respirer que par la bouche; ils ont habituellement la gorge desséchée, et sont sujets à des angines ainsi qu’à des bronchites fréquentes. On ne peut remédier à ces divers accidens qu’en rendant à l’ouverture des narines ses dimensions normales. Quand l’ouverture est seulement rétrécie , il faut, après avoir fait appuyer la tête du malade contre la poitrine d’un aide , introduire jusque dans le nez un bistouri boutonné à lame étroite , ou , si l’ouverture est trop rétrécie pour livrer passage à cet instrument , une sonde cannelée fine qui sert ensuite de conducteur à un bistouri aigu , inciser d’arrière en avant jusqu’au lobe du nez, et d’avant en arrière jusqu’à la base de la lèvre supérieure. On place ensuite des tampons de charpie dans l’ouverlure, afin d’arrêter l’écoulement du sang; et l’on substitue à ces tampons , aussitôt que la suppuration est établie , une sonde de gomme élastique , d’argent ou d’or, d’ut}

378 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

volume assez considérable pour entretenir une dilatation suffisante , et dont on continue l’usage pendant plusieurs mois , afin de prévenir le retour de la maladie, qui a toujours une grande tendance à se reproduire.

Lorsque l’ouverture de la narine est seulement oblitérée par l’adhésion de ses bords , il faut plonger, dans le lieu qu’occupe ordinairement l’ouverture un bistouri dont on appuie le dos contre la base delà lèvre supérieure, et que l’on fait pénétrer jusque dans la cavité nasale; cela fait , on incise d’arrière en avant jusqu’au lobe du nez, et on se conduit ensuite comme dans le cas précédent. L’opération à faire est encore la même quand l’oblitération de la narine dépend de l’adhésion de l’aile du nez à la cloison ; mais elle est beaucoup plus difficile. Dans ce cas , il faut commencer par faire faire au malade un effort expiratoire, la bouche étant fermée. Si l’air vient soulever la paroi externe déjà narine, c’est une preuve que l’adhérence est peu étendue , et l’on parvient sans difficulté à la cavité nasale ; mais , quand l’air expiré ne parvient pas à écarter en dehors la paroi externe du nez , alors on ne peut pas juger de Péténdue de l’adhérence , et l’on opère avec beaucoup moins de certitude.

Quand l’adhérence de la lèvre supérieure au nez est la cause de l’oblitération des narines , il faut commencer par la détacher au moyen d’une incision transversale , et se conduire ensuite comme quand il y a une oblitération simple ou une ouverture.

De l’étroitesse de l’ouverture de la bouche.

Les lèvres sont quelquefois si courtes au moment de la naissance , que l’ouverture qui les sépare , et qui néanmoins à une longueur égale à la leur, est trop étroite pour remplir ses usages imporlans.

Dans beaucoup de cas la maladie est accidentelle, et consiste en un véritable rétrécissement. Quelquefois cet état morbide est dû à la contraction spasmodique du muscle orbiculaire labial. Dans d’autres cas il est le résultat de la cicatrice vicieuse d’une plaie ou d’un ulcère avec perte de substance , et peut par conséquent reconnaître pour cause première une brûlure, une gangrène, un abcès, un ulcère syphilitique ou autre , et réclamer une opération chirurgicale.

On remédie à la constriction spasmodique du muscle orbiculaire par l’usage des antispasmodiques. Lorsque l’étroitesse et le rétrécissement de l’ouverture de la bouche dépendent dn la rigidité communiquée aux parties par un ulcère actuellement existant , on traite convenablement cet ulcère par les moyens appropriés , avec lesquels on combine les anodins et les relâchans sous toutes les formes . L’étroitesse congéniale et le rétrécissement accidentel , dus à une cicatrice vicieuse , doivent être détruits au moyen de l’instrument tranchant ; on dirige celui-ci vers les commissures, et on donne de chaque côté à l’ouverture de la bouche une grandeur convenable. Il vaut mieux inciser plus que moins , parce que les bords de la solution de continuité parviennent toujours , quoi qu’on fasse, à se réunir dans une petite étendue. 11 faut cependant éviter de porter l’instrument sur les artères coronaires', qui doivent être respectées. Après l’opération on panse la plaie avec un linge enduit de

cérat , et on s’oppose autant que possible au recollement de ses bords , au moyen de lames de plomb » | ou d’argent recourbées. On peut aussi se servir de crochets d’argent , mousses et plans attachés à des ; fils que l’on noue derrière la tète, qui, placés dans; les commissures, les tiennent convenablement écartées.

De l’étroitesse et de l’occlusion ou imperforation de

l’anus.

Certains enfans naissent avec l’ouverture de l’anus tellement étroite , qu’elle peut à peine admettre la pointe d’une épingle. Chez d’autres cette ouverture est complètement oblitérée.

L’étroitesse de l’anus , quand elle n’est pas trèsconsidérable , n’apporte que de la gêne à l’excrétion i j| des matières fécales ; mais elle ne compromet pas la vie de l’individu ; cependant, à mesure qu’il prend de l’âge , les matières fécales devenant plus consistantes , la défécation devient aussi plus difficile , et il résulte presque toujours des fissures au pourtour de l’anus , et tous les accidens qui accompagnent ce genre de maladie. Lorsque l’étroitesse est plus considérable , les matières sortent tant qu’elles ; | restent liquides , et l’enfant peut vivre jusqu’à ce; que ces matières prennent un peu plus de consi- i stance; mais à cette époque il se déclare une constipation opiniâtre , et tous les accidens dépendans d’un obstacle complet au cours des fèces. Enfin , quand l’oblitération est complète , l’enfant ne rend point son méconium , le ventre se ballonne, devient tendu et douloureux; des vomissemens se manifestent , et le petit malade périt ordinairement avant que ces vomissemens , d’abord muqueux , deviennent slercoraux.

11 est donc de la plus haute importance d’examiner avec soin la conformation de l’anus , nonseulement chez les enfans nouveau - nés qui tardent à rendre leur méconium , mais encore chez ceux qui ne rendent leurs excrémens qu’avec effort. Dès qu’on trouve une étroitesse notable, il faut y remédier : à bien plus forte raison, faut-il détruire, aussitôt qu’on l’a constatée , l’oblitération complète de cette ouverture.

On peut lorsque le rétrécissement n’est pas trèsconsidérable , et que les accidens ne sont pas fort pressans, amener l’ouverture de l’anus à des dimensions normales, par l’usage de mèches de charpie graissées de cérat , d’un volume croissant , par celui des cylindres d’éponge préparés ou d’autres dilatans. Mais quand il existe des accidens dépendans de la rétention , même incomplète , des matières fécales , il faut , sans perdre de temps, introduire dans l’ouverture rétrécie une sonde cannelée sur laquelle on introduit un bistouri qui sert à inciser en arrière , sur un ou sur les deux côtés , la circonférence de l’anus.

Le méconium ou les matières stercorales sortent aussitôt en abondance , et on en facilite l’excrétion à l’aide d’injections d’eau tiède daiis le rectum ; tous les accidens cessent à l’instant , et l’on n’a plus qu’à s’occuper des moyens d’empêcher les lèvres des incisions de se réunir. On y parvient par l’emploi de mèches de charpie graissées de cérat , que l’on remplace chaque fois que l’enfant les rejette en allant à la selle , et dont on augmente successivement le volume. On doit employer les mèches

OBLITERATION Dü RECTUM. 3™

pendant plusieurs mois pour contrebalancer et détruire la tendance que l’ouverture conserve pendant long-temps à se rétrécir. On peut aussi employer dans le même but des canules de gomme élastique.

L’opération nécessitée par l’imperforation de l’anus , consiste à faire d’abord , sur le lieu que devait occuper l’ouverture une ponction qui doit arriver jusque dans la cavité de l’intestin, et que l’on agrandit ensuite au moyen d’incisions convenables* Cette opération , quelquefois très-simple et très-facile , offre dans d’autres cas d’assez grandes difficultés ; ces différences tiennent au mode d’oblitération de l’ouverture anale. Dans quelques cas , en effet , une membrane mince est le seul obstacle à l’issue du méconium. Dans d’autres , c’est la peau qui se continue sur cette ouverture ; dans d’autres enfin , c'est à la fois la peau qui ferme l’ouverture , et une espèce de colonne de tissu cellulaire qui s’engage dans l’extrémité inférieure du rectum , et l’oblitère. Il est assez facile de reconnaître quand l’anus n’est bouché que par une production membraneuse : celte membrane est souvent assez mince pour que l’on voie, à travers son tissu, la couleur noire du méconium ; poussée par cette matière , elle se bombe pendant les efforts d’expiration et les cris , et se relâche dans les circonstances opposées : on peut alors sentir que le sphincter existe, ainsi que son ouverture centrale , et qu’au-dessus de la membrane mince dont il a été parlé , se trouve une cavité remplie par une matière liquide qui fait effort pour sortir. Dans ce cas , il suffit d’inciser crucialementla membrane pour procurer une issue prompte et facile aux matières retenues , et pour faire cesser les accidens.

Lorsqu’au lieu d’une membrane mince c’est la peau qui ferme l’anus, lorsque surtout c’est du tissu cellulaire, soit en forme de couche sous-cutanée, soit en forme de colonne , qui oblitère la partie inférieure du rectum , il n’existe à l’extérieur aucune trace de l’ouverture anale-, les efforts d’expiration poussentbien encore de ce côté , mais tout le périnée s’abaisse alors et se bombe en masse , et il devient fort difficile de préciser le lieu où devrait correspondre l’extrémité inférieure du rectum ; il devient également impossible de prononcer sûrement si cet intestin n’est que bouché ou s’il 11e manque pas toul-à-fait. Il serait cependant important de distinguer ces cas ; car , lorsque le rectum manque , on éviterait de soumettre, comme on est presque toujours contraint de le faire, le jeune sujet à deux opérations , dont la première ajoute inutilement à la gravité de la seconde.

Quoi qu’il en soit , lorsque l’ouverture de l’anus est complètement oblitérée, et masquée par la peau, il faut porter la pointe du bistouri à lame étroite dans le lieu où elle devrait exister , et faire pénétrer l’instrument de bas en haut, et un peu d’avant en arrière , en suivant la direction de la face concave du sacrum; on s’arrête dès que l’on sent un vide , ou dès que l’instrument a pénétré à une profondeur que la prudence ne permet pas de dépasser. Si le méconium coule, on agrandit l’ouverture avec l’instrument tranchant; dans le cas contraire, on change légèrement la direction de l’instrument pour essayer de rencontrer le rectum à côté duquel on aurait pu passer : mais ou sent combien il faut apporter de prudence dans ces recherches ; si elles sont couron¬

nées de succès, on agrandit le trajet de la plaie; dans le cas contraire , on se dispose à faire l’opération indiquée pour l’absence du rectum.

Il faut toutefois attendre pendant quelques instans, parce qu’il arrive quelquefois que l’intestin auprès duquel l’instrumenta passé sans l’atteindre, poussé par les efforts continuels de l’enfant , se porte vers le point où il éprouve le moins de résistance, et vient se présenter lui-même dans la plaie ; de sorte que l’on peut alors l’ouvrir et terminer l’opération. Cependant il ne faut pas trop retarder, parce qu’ordinairement les parens ne réclament les secours de l’art que lorsque déjà la maladie date de plusieurs jours, et qu’il existe alors une entérite ou même une péritonite qui font périr le malade lors même que l’opération a réussi à procurerai! méconium un écoulement complet. C’est là la cause du peu de succès dont le rétablissement de l’ouverture de l’anus est si souvent suivi. C’est au praticien à juger si l’on peut différer la seconde opération , ou s’il est urgent de la faire. Lorsque l’on a réussi à rétablir le cours des matières , on en facilite l’écoulement total par des lavemens émolliens , et l’on conserve à l’ouverture les dimensions qu’elle doit avoir , par l’usage long-temps continué des mèches ou des sondes de gomme élastique.

De l’oblitération du rectum.

Une espèce de cloison membraneuse interrompt quelquefois la cavité du rectum à une hauteur plus ou moins considérable. Dans quelques cas c’est une sorte de coarctation avec adhérence des parois de l’intestin, qui constitue l’obstacle à l’excrétion des matières fécales. Quelle que soit 9a forme , ce vice de conformation est un de ceux que l’on méconnaît le plus facilement , parce que l’anus étant bien conformé, on attribue pendant long-temps la constipation à toute autre cause. Cependant, par suite de cette méprise, les accidens déperidans de la rétention des matières stercorales font des progrès , et l’enfant périt , soit que la cause de ces accidens restant méconnue, on 11’y remédie pas, soit que Payant reconnue trop tard , on opère quand déjà il est survenu une entérite ou une péritonite incurables. Il faut donc , lorsqu’un enfant nouveau-né tarde à rendre son méconium , 11e pas se borner à examiner l’anus , mais introduire dans cette ouverture , soit le petit doigt , soit, ce qui vaut mieux, une sonde de gomme élastique mousse et flexible ; on reconnaît alors facilement la cause des accidens , et l’on est à temps pour y remédier.

Lorsque l’obstacle est formé par une cloison membraneuse , et qu’il est situé à peu de distance de l’ouverture de l’anus, l’opération, ainsi que nous l’avons déjà dit, est facile. Elle est au contraire beaucoup plus difficile quand l’obstacle est fort élevé, et quand la cavité du rectum est effacée dans une certaine étendue, parce qu’on est alors exposé, en opérant , à percer la paroi de l’intestin , au lieu de suivre la direction de son canal.

Dans quelques cas-, on peut déchirer avec le doigt la cloison membraneuse mince qu’on sent se tendre et se bomber pendant les cris de l’enfant. Le plus souvent elle résiste , et il faut employer l’instrument tranchant pour la détruire ; on se sert alors d’un bistouri aigu à lame étroite, dont on garnit la pointe avec une boulette de cire, et avec lequel on traverse

RÉTRÉCISSEMENS

d’abord , et on fend ensuite crucialement l’obstacle. On peut aussi se servir, à l’exemple de J.-L. Petit, d’un pharyngotome pour perforer cette cloison ; mais, quand il s’agit d’un rétrécissement de la cavité de l’intestin , il vaut mieux se servir d’un trois-quarts , que l’on relire dans sa canule jusqu’à ce que celle-ci soit appuyée contre l’obstacle, et que l’on pousse ensuite pour le traverser, en suivant exactement la direction connue de l’axe du rectum. On sent ce que cette opération doit présenter de difficultés, non-seulement, quand l’obstacle est-placé très-haut, mais encore qu’il a une certaine étendue, et combien il est facile de traverser l’intestin , au lieu de suivre la direction de sa cavité. Quoi qu’il en soit, quand le trois-quarts a réussi à pénétrer jusqu’au méconium , on le retire; on lui substitue un bistouri boutonné , avec lequel on incise le rétrécissement, principalement vers le sacrum. On facilite l’évacuation du méconium à l’aide de lavemens, et l’on entretient l’ouverture par l’usage de mèches d’un volume croissant, que l’on continue d’employer pendant long-temps ; car on doit craindre la tendance que ces sortes de rétrécissemens ont à se reproduire. Les mêmes moyens conviennent quand on n’a eu qu’une membrane à inciser , et dans ce cas le succès est beaucoup plus assuré.

De l’étroitesse del’ouverture du. prépuce.

Dans l’état normal , le prépuce doit être percé d’une ouverture assez considérable pour pouvoir, en se dédoublant , être porté avec facilité vers la base du gland , et ramené sur cet organe pour le recouvrir. Toutes les fois que cette ouverture est assez étroite pour gêner et surtout pour empêcher ces deux mouvemens , il existe un phimosis. Celuici peut être congénial ou accidentel : nous nous occuperons d’abord du premier.

L’étroitesse congéniale de l’ouverture du prépuce peut exister à divers degrés. On voit quelques enfans nouveau-nés chez lesquels elle est portée si loin, que l’émission de l’urine en est gênée. Des accidens fort graves en sont alors promptement la suite. L’urine , ne s’écoulant qu’avec effort et par un très-petit jet, ou goutte à goutte, s’épanche entre le gland et le prépuce , qu’elle irrite et dont elle détermine l’inflammation elle gonflement. La tuméfaction du prépuce est alors quelquefois si considérable, que son ouverture s’en trouve complètement bouchée , et qu’il en résulte tous les accidens que nous ferons connaître en parlant de L’imperforation du prépuce.

Lorsque l’étroitesse est moins considérable , l’urine sort en jet, mais une partie de ce liquide reflue au-dessous du prépuce et s’écoule plus lard , soit d’elie-même , soit par l’etfet de pressions que l’on est obligé d’exercer sur l’extrémité de la verge. Dans ce cas, il n’y a jamais de rétention d’urine ni même de difficulté à uriner, et ce n’est ordinairement qu’au bout de plusieurs années que l’on s’aperçoit des inconvéniens du vice de conformation dont il s’agit. Alors , en effet on remarque que l’urine qui s’épanche au-dessous du prépuce et qui s’écoule involontairement ensuite, mouille les vêtemens du malade et les imprègne d’une odeur repoussante. Le prépuce est le siège d’une irritation chronique, quelquefois d’une inflammation qui