ÉTROITESSE DE L’OUVERTURE DU PRÉPUCE

époque, et quelquefois avant , ils sont souvent pris d’un accident grave auquel on a donné le nom de paraphimosis. Cet accident a lieu, lorsque le gland, ayant franchi l’ouverture du prépuce , se trouve comme étranglé au-delà de la couronne par ce repli membraneux, qui, en raison de son étroitesse, ne peut plus être ramené à sa position normale. Cela arrive lorsque le malade ayant découvert le gland, soit par curiosité, soit pour laver cette partie pendant l’état de flaccidité de la verge , attend trop long-temps pour ramener les parties à leur état naturel , parce qu’alors la couronne du gland .se gonfle et devient trop volumineuse pour repasser l’ouverture étroite du prépuce. Pendant l’érection , le paraphimosis est beaucoup plus difficile à produire par les causes du genre de celles que nous venons d’indiquer, parce que l’extrémité du pénis , qui ne franchit que difficilement l’orifice du prépuce dans l’état de flaccidité de la verge, la traverse beaucoup plus difficilement encore quand cet organe a acquis un plus grand volume. Mais si l’individu est adulte , et qu’il se livre au commerce des femmes , cet accident peut avoir lieu pendant l’érection et les efforts du coït , surtout si la femme a le vagin étroit , ou si elle est vierge. C’est ainsi qu’il n’est pas rare de voir des jeunes maris contracter un paraphimosis pendant la première nuit de leurs noces. On a vu même des hommes ignorans accuser injustement , à cette occasion, leurs femmes de leur avoir donné une maladie syphilitique. Dans ce cas , le prépuce est quelquefois déchiré au point de rendre tout étranglement impossible ; mais plus souvent il n’offre qu’une déchirure insuffisante , plus souvent encore il n’en a éprouvé aucune ; son ouverture, après avoir cédé, est revenue sur elle-même, et elle comprime avec force les parties qui la traversent.

Quelle que soit la cause qui ait ramené le prépuce affecté de phimosis en arrière du gland , voici quelles sont les conséquences de cet accident. L’ouverture du prépuce appliquée circulairement à la manière d’une ligature sur l’extrémité antérieure des corps caverneux qui font effort pour la dilater , apporte un obstacle considérable, non-seulement au retour du sang qui vient du gland , mais encore à celui du sang qui revient du feuillet interne du prépuce lui-même, lequel est ramené derrière la couronne du gland, et forme entre cette couronne et le lieu de la constriction plusieurs replis en forme d’anneaux ; ces anneaux deviennent le siège d’un engorgement moitié œdémateux, moitié inflammatoire , et ils forment bientôt un bourrelet volumineux , inégal , rouge et luisant , qui s’élève entre le gland et le lieu où existe la constriction, et rend beaucoup plus marquée la rainure circulaire déterminée par celle-ci. Le gland est gonflé , rouge et luisant 5 toutes les parties sont fort douloureuses au loucher. Lorsque la constriction est peu considérable , on voit quelquefois la rougeur et la douleur disparaître ; alors le bourrelet formé par le feuillet interne du prépuce reste seulement œdémateux , et les choses demeurent en cet état tant que l’on ne remédie pas au paraphimosis 5 mais ordinairement le bourrelet s’enflamme de plus en plus , ainsi que le glahd ; quelquefois même les parties affectées deviennent le siège d’un gonflement tel , que l’urèthre eu est fortement comprimé, et qu’il en résulte une rétention d’urine à laquelle on est obligé de remé¬

dier par le cathétérisme. Le malade éprouve de Panxiété, de l’agitation et des douleurs vives , qui ne cessent que quand la gangrène a détruit le bourrelet par le pli du feuillet interne du prépuce , et la bride circulaire , cause de tous les aecidens. Après la chute des escharres , la peau , d’abord libre, peut être ramenée jusque vers la racine de la verge , en laissant à nu les corps caverneux ; mais elle contracte bientôt des adhérences , et comme il est fort rare que le gland soit frappé de mortification , le malade se trouve après la guérison , dans le cas d’un homme auquel on aurait pratiqué l’opération de la circoncision , c’est-à-dire qu’il a le gland ordinairement à découvert.

Jusqu’ici nous avons parlé du phimosis comme résultant toujours d’une disposition congéniale ; il n’en est cependant pas toujours ainsi : diverses causes accidentelles peuvent produire ce rétrécissement.

C’est surtout chez les personnes qui ont naturellement le prépuce assez allongé pour dépasser le gland , que l’on voit cet accident survenir. Il paraît quelquefois être le résultat d’urie rigidité produite par les progrès de l’âge ; il résulte dans d’autres cas de cicatrices d’ulcères syphilitiques ou autres qui ont affecté la circonférence de l’ouverture du prépuce ; dans d’autres cas encore , il est l’effet passager des maladies actuellement existantes, telles que les infiltrations séreuses de la verge et du scrotum qui s’étendent jusqu’au prépuce, l’infiltration œdémateuse dont il devient le siège chez beaucoup de sujets affectés de calcul vésical , à l’occasion des tiraiilemens continuels qu’ils exercent sur cette partie; mais il accompagne surtout les uréthrites , les balanites, les ulcères et les gerçures syphilitiques ou dartreux qui se développent au pourtour de l’orifice du prépuce , et lui communiquent une grande rigidité.

Le phimosis des vieillards et celui qui est formé par une cicatrice ont les mêmes ineonvéniens que le phimosis naturel ; ils peuvent aussi être suivis de paraphimosis dans les mêmes circonstances. Mais celui qui dépend d’une affection actuellement existante n’a pas en général les mêmes ineonvéniens , parce qu’il cesse en même temps que cette affection. Cependant , lorsqu’il est syphilitique et qu’il existe en même temps des ulcères ou des végétations sur le gland , cet organe , qui acquiert alors un volume considérable, se trouvant gêné dans son développement par le prépuce, il en résulte souvent des douleurs vives , dépendantes de la distension de l’un et delà compression de l’autre, et quelquefois même de la gangrène de tous deux , ou tout au moins de celle du prépuce.

Enfin , lors même que le phimosis est l’effet d’une inflammation syphilitique ou autre, il peut encore se faire que le gland force le passage de l’ouverture rétrécie, et qu’un paraphimosis soit la suite de cet accident. C’est principalement dans ces cas, lorsque surtout l’inflammation est syphilitique, et qu’il existe quelque chancre sur le gland , que les accidens marchent avec rapidité, et qu’ils se terminent par la gangrène du prépuce et par celle du gland.

Traitement. On peut éviter les ineonvéniens qui résultent du séjour et de l’altération de la matière sébacée au-dessous du prépuce , en faisant souvent des injections d’eau ou de décoction émolliente , tièdes, que l’on en fait ensuite sortir par la pression,

RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

el qui entraînent avec elles celte matière. Mais ce moyen n’est en quelque sorte qu’un palliatif , qui laisse toujours le malade exposé aux autres aceidens qui ont été signalés , et notamment au paraphimosis. Il vaut donc mieux détruire complètement le vice de conformation. C’est ce que l’on fait au moyen d’une opération chirurgicale , qui consiste à fendre le prépuce dans toute sa longueur.

Pour la pratiquer , on prépare un bistouri droit , à lame courte, très-étroite, et à pointe très-acérée; de la charpie, une compresse en croix de Malte, percée à son centre d’une ouverture suffisante pour recevoir le gland ; une petite bande, longue d’une demiaune à trois-quarts d’aune , et large d’un travers de doigt; des pinces à disséquer , et des fils simples cirés. Le malade est assis sur une chaise solide, dont le dossier est appuyé contre un mur ou un corps résistant, afin qu’il ne puisse pas se renverser en arrière ; ou bien il reste debout ayant le dos également appuyé , ou enfin il est couché sur le bord droit de son lit ; des aides lui fixent les mains , si l’on craint qu’il n’entrave l’opération par des mouvemens inconsidérés.

Lorsque le malade est assis ou debout , le chirurgien , assis ou agenouillé , se place devant lui ; lorsqu’il est couché, le chirurgien est placé debout vers un des côtés du lit. Il commence par garnir la pointe du bistouri avec une petite boulette de cire qu’il trempe dans l’huile pour qu’elle glisse avec facilité ; il pince l’ouverture du prépuce entre le pouce et l’indicateur pour soulever le repli cutané ; il glisse à plat le bistouri entre le prépuce et le gland, que la boulette de cire préserve delà pointe de l’instrument, et il veille à ce que , en pénétrant , le tranchant ne blesse ni le prépuce , ni le gland. Lorsque la pointe du bistouri est arrivée en arrière delà couronne du gland, il saisit la verge entre les trois derniers doigts de la main placés en dessous et l’indicateur placé en dessus, et il attire en arrière la peau du pénis afin de rétablir le niveau entre le feuillet externe et le feuillet interne du prépuce ; le pouce de la même main est ensuite appliqué sur la peau près du lieu où elle doit être traversée : cela fait , l’opérateur tourne le tranchant du bistouri en haut, son dos appuyant sur le gland ; il en abaisse le manche ; la peau se trouve alors tendue , il traverse d’un coup sec la partie moyenne et supérieure delà bascule du prépuce. On sent que la boulette de cire n’apporte aucun obstacle à ce premier temps de l’opération; pour l’achever, il suffit de continuer d’abaisser le manche du bistouri en l'attirant à soi ; le prépuce se trouve divisé dans toute son étendue sur sa partie moyenne et supérieure.

Quelquefois, malgré la précaution que l’on a prise de ramener la peau fortement en arrière , le feuillet cutané du prépuce se trouve coupé plus en arrière que son feuillet interne : il faut alors prolonger, avec de bons ciseaux, l’incision de celui-ci jusqu’au niveau de celle du premier , afin que le gland puisse être mis complètement à découvert. Lorsque le prépuce est naturellement court et mince , les lambeaux qui résultent de sa section se reportent sur les côtés et se logent facilement le long de la saillie formée par la couronne du gland, et l’on peut les abandonner à eux-mêmes ; mais , lorsque ce repli cutané est long et épais , les lambeaux, qui sont angulaires, forment sur les côtés de la couronne du

gland une saillie difforme qui peut gêner ensuite l’acte du coït, il faut alors les retrancher à leur base en pratiquant une véritable circoncision.

Quelquefois on trouve le prépuce adhérent au gland. Cette circonstance peut ajouter de grandes difficultés à l’opération; cependant, si les adhérences sont formées par de simples brides, ce dont on s’assure facilement en passant un stylet boutonné autour d’elles, on les détruit à l’aide de quelques coups de ciseaux. Si , avant l’opération , on reconnaît que des adhérences sont établies précisément entre la partie moyenne du prépuce et la face supérieure du gland, tandis que dans d’autres points le trajet est libre entre l’ouverture du prépuce et sa base, il faut choisir un de ces points pour inciser ce repli cutané ; on la sépare ensuite du gland et on la retranche. Enfin , si des adhérences très-étendues s’opposent à ce que l’on puisse glisser un bistouri au-dessous du prépuce, il faut faire à la peau , près de la base du gland , un pli transversal que l’on divise de son sommet à sa base ; on écarte ensuite les lèvres de la plaie pour tendre le feuillet interne du prépuce et le rendre apparent ; on le divise en prenant garde de toucher au gland, auquel il adhère. Dès que ce feuillet est divisé , les lèvres de la solution de continuité s’écartent là plus facilement qu’ailleurs , on en achève la section en continuant d’écarter fortement les lèvres de la plaie, pour lui communiquer une tension que ne partage pas le tissu du gland et qui sert à la faire distinguer; enfin on cherche à détacher les lambeaux. On y parvient très-souvent en les saisissant par leur angle et en les transversant en arrière et en dehors, parce que les adhérences sont faibles et que les parties se laissent en quelque sorte décoller l’une de l’autre ; mais , dans d’autres cas , ces adhérences sont beaucoup plus résistantes , et l’on ne peut les détruire que par la dissection. On doit alors tourner le tranchant du bistouri plus du côté de la peau que du côté du gland, parce que les blessures de cet organe sont fort douloureuses, et que surtout elles donnent souvent lieu à un écoulement de sang difficile à arrêter.

Après l’opération, on attend que l’écoulement du sang ait cessé pour procéder au pansement. Si cependant il survenait une hémorrhagie , on en chercherait la source. Les vaisseaux du prépuce seront saisis et liés ; quant aux écoulemens fournis par le tissu du gland, on les arrête, soit par des lotions froides , soit en appliquant sur la plaie un plumasseau de charpie trempé dans quelque lfcqueur astringente , que l’on soutient à l’aide d’une compression exercée avec les doigts pendant un quart d’heure ou vingt minutes ; au bout de ce temps, l’écoulement est ordinairement arrêté , et l'on procède au pansement , qui doit avoir pour but de maintenir écartées les lèvres de la plaie du prépuce. Pour l’exécuter, on place des plumasseaux sur les lèvres de la solution de continuité , on lire la peau de la verge en arrière pour découvrir complètement le gland ; on le fait passer tout en entier dans l’ouverture de la compresse en croix de Malte, dont on applique les quatre chefs sur le corps de la verge , et on fixe l’appareil au moyen de la bande. Lorsque la plaie s’étend jusque sur le gland, le pansement est le même , sauf que l’ouverture de la compresse n’offre qu’une dimension suffisante pour le passage de l’urine, et que l’on étend les plumasseaux

IMPERFORATION DU PRÉPUCE.

de charpie jusque sur cet organe ; mais , dans ce cas , le bandage retient moins efficacement la peau et le prépuce en arrière. On tient la verge relevée contre le ventre. Au bout de trente-six ou quarantehuit heures, la suppuration est établie, et l’on peut relever l’appareil. Les pansemens consécutifs sont semblables au premier; on y ajoute seulement des bandelettes de cérat, dont on recouvre les bords de la plaie avant d’appliquer la charpie. La guérison est complète au bout de quinze jours ou trois semaines.

L’incision du prépuce, avec ou sans excision des lambeaux de peau , est encore la seule opération qui convienne pour remédier aux accidens occasionés par les phimosis accidentels des vieillards , et par ceux qui sont l’effet d’une cicatrice. Le phimosis dépendant d’une inflammation actuellement existante cède au traitement antiphlogistique : il ne nécessite en général aucune opération. Cependant, lorsque l’inflammation est syphilitique , qu’il y a des ulcères ou des végétations sur le gland , et que cet organe est gêné dans son développement , au point qu’il en résulte des accidens graves , on fait encore cesser ces accidens par l’incision du prépuce.

L’opération qui vient d’être indiquée ne convient que pour remédier au phimosis proprement dit. Quand le prépuce a été porté en arrière du gland , et qu’il existe un paraphimosis , il faut avant tout réduire le gland et ramener le prépuce en place pour faire cesser l’étranglement et les douleurs , et prévenir la gangrène des parties. Lorsque l’accident est récent, qu’il affecte des parties auparavant saines et que l’inflammation est peu considérable , on y remédie facilement par le procédé que nous allons décrire. Le malade et le chirurgien étant placés comme pour l’opération du phimosis , celui-ci couvre le gland d’un linge fin, le saisit à pleine main près de sa couronne , et le comprime lentement , mais d’une manière croissante, jusqu’à ce qu’il soit complètement flétri; cela fait , sans lui donner le temps de reprendre son volume, il saisit rapidement la verge en arrière de l’étranglement , entre l’indicateur et le doigt médius de chaque main, pour ramener la peau en avant , tandis que ses deux pouces , appuyés sur le gland , le repoussent en arrière : la réduction se fait ordinairement avec facilité. Lorsque l’on ne réussit pas par ce moyen , ou lorsqu’on le juge insuffisant , soit parce que le gland est fortement gonflé, soit parce qu’il est trop enflammé , etc. , il faut couper la bride circulaire formée par le contour de l’ouverture du prépuce. Pour cela , on ramène en avant les replis gonflés du feuillet interne de cette duplicature cutanée , afin de découvrir le fond de la rainure occasionée par la bride, qu’il déborde et qu’il recouvre ; on met ainsi parfaitement cette rainure en évidence, et, tandis que l’on tient les choses en cet état , on porte dans son fond la pointe d’un bistouri , avec lequel on incise longitudinalement la peau dans l’étendue de quelques lignes , en ayant le soin de comprendre dans l’incision le fond du sillon , qui seul opère l’étranglement. Cette première incision est faite sur la face dorsale de la verge; ses bords s’écartent avec force , éloignés parla dilatation brusque des parties sous-jacentes que la section de la bride met en liberté; d’autres incisions semblables sont pratiquées sur d’autres points de cette bride et ont le

même résultat ; elles sont en nombre suffisant dès que la rainure est effacée ou au moins notablement diminuée. On procède alors à la réduction, qui s’obtient par les mêmes manœuvres que dans les cas précédemment indiqués.

Une fois les parties rétablies dans leurs rapports naturels , le gonflement et les autres accidens cessent promptement; à peine a-t-on besoin d’aider la guérison , qui s’obtient en quelques jours par des bains locaux émolliens, et en tenant la verge élevée contre le ventre. Mais toutes les fois que le paraphimosis est le résultat d’un phimosis congénial ou dépendant des progrès de l’âge , ou enfin d’une cicatrice, le malade reste exposé aux mêmes accidens après la guérison , et peut-être ferait-on mieux de lui pratiquer alors l’opération du phimosis.

De Fimperforation du prépuce.

Quelquefois , au lieu d’être simplement plus étroite qu’elle ne devrait l’être dans l’état normal , l’ouverture du prépuce manque entièrement. Cette affection est des plus faciles à reconnaître ; l’enfant n’urine pas , il s’agite, l’extrémité de la verge, imperforée , est le siège d’une nouvelle tumeur molle , fluctuante , transparente, formée par l’épanchement de l’urine qui sort de l’urèthre , et qui est emprisonnée dans la cavité du prépuce ; et cette tumeur se tend à l’occasion des efforts continuels que fait l’enfant pour uriner.

Ce vice de conformation, abandonné à lui-même , doit nécessairement être suivi de l’inflammation et de la perforation spontanée de la peau du prépuce. Mais il est possible que cette perforation ne se fasse qu’après que l’urine s’est infiltrée dans le tissu cellulaire de la verge et du scrotum, ce qui compromettrait nécessairement la vie de l’enfant; elle peut aussi , quoique se faisant par le prépuce, être insuffisante pour le libre écoulement de l’urine. La maladie peut alors avoir des suites fort remarquables. Lamalle a communiqué à l’Académie royale de chirurgie l’histoire d’un enfant de deux mois et demi , qui lui fut présenté, et qui, disait-on, n’avait jamais eu de'verge ni de testicules. La place des parties génitales était occupée par une tumeur fluctuante, grosse comme un œuf de poule , offrant à la partie moyenne de sa surface une ulcération rouge , d’apparence fongueuse , percée de petites ouvertures par lesquelles sortait un liquide séreux , et qui était entourée par un cercle rouge et calleux. Cette tumeur avait été prise pour un cancer qui aurait envahi et détruit les parties génitales : on reconnut qu’elle était formée par le prépuce rempli d’urine et perforé de plusieurs ouvertures insuffisantes pour le libre écoulement de ce liquide. On l’ouvrit par une incision, et après l’écoulement d’une certaine quantité d’urine et d’une matière semblable à de la bouillie , on aperçut le gland dans le fond de la cavité ouverte; quelques injections émollientes et des soins de propreté , suffirent pour amener une guérison complète au bout d’un mois. A cette époque les parties génitales avaient repris leur aspect naturel.

Lorsque l’on s’aperçoit , aussitôt après la naissance , du vice de conformation dont il s’agit , on y remédie en fendant le prépuce , s’il n’a que des dimensions naturelles , et en en excisant une partie s’il paraît trop long. Des lotions émollientes

384 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

fréquemment répétées , et des pansemens simples suffisent pour assurer une guérison prompte. Si la peau était enflammée, il faudrait se conduire comme on l’a fait dans l’observation que nous avons citée.

De Fétroitesse et de l’imperforation de l’orifice de l’urèthre chez l’homme ï.

L’étroitesse de l’ouverture de l’urèthre, sans être commune est cependant moins rare que l’imperforation du gland.

Ile peut être portée au point que l’urine ne sorte que par un jet imperceptible, ou par gouttes rares. L’enfant dans ce cas mouille ses langes , mais peu , et il fait continuellement des efforts pour uriner. Si , averti par ces circonstances , on examine l’état du gland , on s’aperçoit facilement qu’il n’offre qu’un pertuis insuffisant pour le passage de l’urine.

Lorsqu’il y a imperforation complète , l’enfant ne rend point d’urine; il crie et fait des efforts continuels semblables à ceux de la défécation , laquelle se fait cependant avec régularité. Il est facile dèslors de préjuger la cause des accidens qu’il éprouve, et d’en constater l’existence par l’inspection des parties.

Dans quelques cas , on trouve l’ouverture de l’urèthre marquée , et ses bords sont seulement agglutinés ; dans d’autres , on ne trouve aucune trace de cette ouverture. Quelle que soit au reste la disposition que l’on rencontre, il est facile de s’assurer que la perforation n’existe qu’à l’orifice du canal, parce que ffurèthre , gonflé par l’urine , se distend dans toute sa longueur pendant les efforts de l’enfant ; pendant ces efforts aussi la verge entre dans un état de demi-érection.

Pour remédier à la simple étroitesse de l’orifice , il suffit quelquefois de l’usage de bougies d’un volume croissant. Cependant il est en général plus sûr d’introduire dans l’ouverture un stylet cannelé trèsfin qui sert à conduire un bistouri à lame étroite , avec lequel on dilate la partie inférieure de Fojifice. On fait ensuite usage de bougies comme dans le premier cas , mais il faut , dans l’un comme dans l’autre , en continuer l’emploi pendant long-temps. Lorsqu’il y a imperforation du gland par agglutination des bords de l’ouverture , on les sépare avec la pointe d’une lancette : lorsqu’il n’existe point de trace de l’ouverture , on s’assure bien de la direction de l’urèthre au moment où ce canal est rempli ; on plonge dans le gland à l’endroit où devrait existeM’orifice de l’urèthre , et suivant la direction du canal , un bistouri à lame étroite , ou un trèspetit trois-quarts , et l’on fait usage des bougies.

De l’étroitesse et de l’imperforation de l’urèthre chez la

femme.

L’imperforation congéniale de l’urèthre accompagne quelquefois celle du vagin; dans d’autres cas elle n’affecte que ce conduit; elle est alors bornée à son orifice , ou elle s’étend à une plus ou moins grande partie de sa longueur. Rarement on fait,

1 Roux , Observation d’ imperforat ion de l’anus et de l’urèthre. (Mémoires de l’Académie royale de Médecine , Paris, i8-35, lom. IV, pag. r 83. )

au moment de sa naissance , un examen assez attentif pour reconnaître sur-le-champ ce vice de conformation. Ce n’est ordinairement que parce que l’enfant n’urine pas , parce qu’il crie et s’agite , et parce qu’il fait des efforts impuissans pour uriner, que l’on est conduit à examiner avec attention la conformation des parties. On trouve alors l’une des dispositions indiquées : en même temps on reconnaît que la région hypogastrique est élevée , dure et tendue.

Lorsque l’orifice de l’urèthre est seul bouché , il l’est ordinairement par une membrane qui se gonfle à chaque effort de l’enfant. Il suffit alors d’inciser cette membrane , et de laisser séjourner pendant quelques jours une petite sonde dans l’urèthre, pour guérir complètement la maladie. Quelquefois même cette membrane est percée à son centre d’un petit pertuis par lequel l’urine s’échappe , mais en quantité imperceptible , c’est-à-dire qu’il y a étroitesse considérable plutôt qu’imperforation du conduit. Il faut alors introduire dans cette ouverture , après l’avoir convenablement agrandie , s’il en est besoin , un fin stylet cannelé qui sert de conducteur à un bistouri à l’aide duquel on dilate ensuite convenablement l’orifice du canal.

Il est beaucoup plus difficile de remédier à l’imperforation de l’urèthre, qui s’étend à une plus ou moins grande partie et surtout à la totalité de la longueur de ce canal. Dans ce cas , il est vrai, il arrive quelquefois qu’il existe une autre voie à l’écoulement de l’urine , et que, par exemple, ce liquide s’écoule par l’ombilic, l’ouraque ayant été conservé : mais il n’en est pas toujours ainsi , et les malades périssent lorsqu’on ne vient pas promptement à leur secours. On sent qu’il devient alors très-difficile de ne pas s’égarer si l’on voulait plonger soit un bistouri , soit un trois-quarts très-fin , à l’endroit où devrait aboutir l’urèthre , et faire pénétrer l’instrument jusqu’à la cavité de la vessie, en suivant exactement la direction du canal : aussi est-on , au premier coup-d’œil , porté à préférer un moyen plus simple , qui est la ponction de la vessie par le vagin ou le rectum , si ces canaux sont libres, ou par-dessus le pubis, s’ils sont oblitérés. Cependant la première opération est préférable sous tous les rapports. Elle seule, en effet, offre un espoir du rétablissement complet des voies urinaires à l’état normal ; et comme il y a peu de parties à traverser pour atteindre le réservoir de l’urine , il en résulte que si l’on manque l’urèthre, la fistule qui succède à l’opération n’est pas plus fâcheuse que celle que l’on est obligé d’entretenir après la ponction par le vagin ou le rectum ou par-dessus le pubis. Il y a plus même, c’est qu’elle est plus facile à entretenir et à dilater convenablement par l’usage soutenu des bougies et des sondes auxquelles il faut toujours recourir, quelle que soit l’opération que l’on ait mise en usage. Nous devons dire toutefois que presque tous les enfans succombent, lors même que l’on est parvenu à procurer à l’urine un libre écoulement.

De Fétroitesse du vagin.

Le vagin peut être affecté d’une étroitesse congéniale ou acquise : il peut aussi être imperforé ou oblitéré.

L’étroitesse congéniale est nécessairementun vice de conformation.