DES MOYENS DE CORRIGER LES ÉCARTS DE LA DENTITION

Vices de conformation provenant des dents .

En décrivant avec tous ies détails convenables les soins que nécessite la conservation des dents , nous avons admis qu elles s’étaient arrangées d une manière régulière; mais quelque soin qu’on ait pris de favoriser cet arrangement , il n’arrive que trop souvent encore qu elles persistent à prendre une mauvaise direction. Notre art n’est pas impuissant dans cette circonstance : il faut seulement être bien persuadé que nos moyens sont d’autant plus efficaces qu’on apprécie mieux l’opportunité de leur emploi. Quant à la nature de ces moyens, ils sont loin d’être, comme le donneraient à croire quelques écrits nouveaux , les fruits de découvertes récentes : il n’est pas un dentiste , exerçant depuis une trentaine d’années , qui ne les ait journellement employés tels qu’ils sont décrits aujourd’hui , et si quelques praticiens semblent en faire l objet d’une spéculation particulière, ils doivent compter bien moins sur les innovations réelles dont ils ont doté 1 art que sur les progrès de l’opinion publique qui apprécie de plus en plus son importance.

Quoi qu’il en soit , le développement irrégulier des dents porte sur trois choses : leur direction, leur conformation et leur implantation ; chacun de ces vices peut être porté au point de constituer une véritable difformité. Examinons d abord les vices de diiection.

1° Les irrégularités de la denture , tenant à la mauvaise direction des dents , sont généralement désignées sous le nom d 'obliquité. Cette obliquité peut avoir lieu en avant, en arrière, latéralement et par rotation, suivant que les dents qui la constituent se dirigent en dehors ou en dedans, qu’elles se penchent sur l’une des faces de leurs voisines, ou enfin qu’elles ont éprouvé un mouvement en vertu duquel un de leurs côtés se porte en avant et l’autre en arrière, restant toutefois droites.

Les dents primitives ou temporaires présentent rarement ces écarts ; et, quand ils existent , ils offrent en général si peu d’importance qu’il faut à peine s’en occuper : aussi avons-nous , avec dessein , omis d’en parler. Quant aux dents secondaires, les seules dont il soit ici question, ce sont les incisives et les canines qui dévient le plus fréquemment de leur direction naturelle ; ce qui s’explique très bien par ce fait , que leurs racines étant uniques, et occupant dans le bord alvéolaire moins d’espace que leur couronne n’en occupe en dehors, laissent plus de prise à l’action des causes qui font effort en tous sens sur elles.

Qu’on ne suppose pas qu’il faille que cet effort soit très violent; car il suffit, comme nous le savons déjà, d’un léger défaut d’antagonisme entre les deux puissances au milieu desquelles sont placées les dents , c’est à dire entre les lèvres qui les maintiennent en avant et la langue qui les soutient en arrière , pour qu elles abandonnent leur direction naturelle. Ne voiton pas en effet, chez presque toutes les personnes affectées de bec-de-lièvre , les dents qui correspondent à cette perte de substance des lèvres se déjeter en avant : et ne sait-on pas que 1 opération en vertu de laquelle se

guérit celle maladie suffit pour redresser les dénis ? Circonslance importante qui va bientôt nous éclairer sur le choix des moyens à employer pour opérer ce redressement.

Si nous étudions maintenant les causes sous l’influence desquelles se forment ces diverses déviations , nous trouvons qu’une maladie organique du bord alvéolaire peut quelquefois les occasionner ; mais leur cause la plus habituelle se rencontre , comme nous l’avons déjà dit , dans le défaut de rapport convenable entre le volume des dents et l’espace quelles doivent occuper; dans la chute trop tardive de quelques dents primitives ; la présence d’une dent quelconque qui rétrécit l’espace que devrait remplir celle qui pousse; enfin dans l’existence d’une dent surnuméraire , autre chose , bien entendu , que ce que nous avons appelé une sur-dent.

L’art a deux espèces de moyens pour remédier à F obliquité : les uns ont une action lente , continue et incapable d’occasionner le moindre accident et même la plus légère douleur ; les autres agissent , au contraire , d’une manière prompte, mais douloureuse, ce qui suffirait déjà pour les faire complètement abandonner aujourd’hui s’ils n’avaient pas encore des inconvénients dont les premiers sont exempts.

Les premiers de ces moyens consistent généralement à ramener la dent déviée à sa place naturelle, à 1 aided une traction exercée sur elle par des ligatures qui prennent leur point d’appui sur les dents voisines ; mais deux conditions sont indispensables à cet effet, disons-le bien : c’est qu’il existe un espace suffisant pour recevoir cette dent, et qu’on puisse prendre un appui sur d’autres plus solidement implantées que celle qu’on veut ramener.

Comme bien des personnes persistent encore aujourd’hui à douter du succès de ces sortes d’opérations , il est utile , sans porter toutefois à cet égard aucune exagération, de faire observer ici qu’une dent qu’on cherche à redresser ne représente pas une force inerte qu’on doit vaincre, mais seulement une force active dont on doit changer la direction. Qu’on réfléchisse d’ailleurs à la facilité avec laquelle les plus résistantes de nos parties cèdent à l’action de la puissance la plus légère, mais longtemps continuée, et on reconnaîtra qu’il est peu de cas dans lesquels un levier simple, mais habilement conduit et solidement fixé, ne suffise, surtout sur les sujets encore jeunes , pour redresser une dent , quelque déjetée qu elle soit. Tout dépend ici de l'adresse et de la perspicacité de 1 opérateur.

Mais faut-il employer les (ils seuls et compter sur leur propre élasticité, ou ne se servir d’eux que comme moyen d’attache? Nous pensons que les fils seuls ont rarement la force qu’on leur suppose, et l’expérience nous a appris qu’ils avaient de grands inconvénients : le premier, c’est d’ébranler* les dents autour desquelles ils viennent prendre un point d’appui ; le second , c’est de déchausser tant ces dernières que celles qu’on veut ramener en ligne et d’agir trop près du collet.

Nous savons bien qu’on espère prévenir l’ébranlement des dents sur lesquelles on prend un point d’appui , en choisissant de préférence pour cela celles qui ont des racines plus fortes que les déviées , et qu’on croit pouvoir empêcher que les fils ne glissent en dessous des gencives , au moyen d’un petit crochet dont une des courbures s applique sur le bord tranchant de la dent , tandis que 1 autre reçoit la ligature qu’elle arrête. Mais,

d Un côté, la forme des racines est trop variable pour qu on puisse toujours compter sur leurs forces respectives : et, d’un autre côté, si les crochets appliqués sur les dents empêchent les fils de glisser, ils sont un intermédiaire qui gêne toujours l’action de ces derniers et l’empêche aussi d’être directe.

Ainsi donc, pour agir avec plus de certitude , on doit rarement se borner à l’application pure et simple des ligatures. Pour peu qu’on suppose une certaine résistance à vaincre, comme cela doit de toute nécessité arriver chez les sujets déjà un peu avancés en âge , on augmente la force représentée par ces ligatures en combinant leur action avec celle de divers appareils qu’on désigne communément sous le nom de plaques ou bandeaux. Ce sont des espèces de ressorts métalliques , étroits et minces , cintrés suivant le contour du bord alvéolaire , et qu’on applique en dedans ou en dehors de ce bord , selon que la dent que l’on veut redresser a dévié en avant ou en arrière ; mais mieux encore un bandeau double qui donne aux fds un point d’appui beaucoup plus sûr , en les empêchant de glisser sur la couronne de la dent , .surtout vers le collet. Pour bien faire comprendre leur action et la manière de les employer , nous allons citer un exemple.

Supposons une incisive déjetée en avant et ayant la place nécessaire pour rentrer en ligne : on lève le moule de l’arcade dentaire défectueuse, comme il sera dit dans

la prothèse ; puis on adapte sur les faces postérieure et antérieure des dents , une bandelette d’or un peu moins haute que les dents , mais les touchant toutes dans la direction du bord alvéolaire, et se terminant, à chacune des extrémités , par une espèce de

bracelet , ou mieux encore une véritable calotte qui enveloppe les deux dernières molaires sur lesquelles elle vient prendre un point d'appui solide. Avant d’appliquer ce petit appareil sur la personne à laquelle il est destiné , on perce chaque bandelette de deux trous sur la môme direction horizontale , et précisément à la partie qui correspond à la dent déjetée ou oblique ; enfin , quand il est appliqué, on passe dans les deux trous un fil de soie écrue et ciré ou de platine, dont on ramène les bouts en avant pour les serrer sur la dent qu’on veut faire rentrer.

Cet appareil, le seul, à vrai dire, que nous employons, parce qu’il est infiniment plus sûr que les fils simples , a cet avantage que son action est continuelle. Cette continuité résulte de la tension incessante du fil sur le ressort qui réagit sur lui. On peut même, pour augmenter la tension , faire en sorte que la partie du ressort qui correspond à la dent déjetée s’en écarte assez pour ne pas toucher celles qui forment les côtés de l’espace que celte dent doit venir occuper. Nous avons cité le cas le plus simple dans lequel on applique le bandeau ; mais il est aisé d’en conclure qu’il peut agir aussi bien sur plusieurs dents que sur une seule. Il suffit, dans les cas compliqués, de percer le bandeau d’autant de doubles trous et d’y passer autant de fils qu’il y a de dents déviées.

Quoi que puissent dire quelques auteurs modernes, qui donnent le moyen que nous venons de décrire comme le produit de leur imagination, et qui croient, par quelques modifications qu'ils lui ont fait subir , avoir résolu un problème qui ri était encore venu à l’idée de personne , il n’est pas moins vrai qu’il était parfaitement

connu des anciens. On en trouve une description détaillée dans Fauchard(l) ; et si nos devanciers n’en ont pas retiré autant d’avantages que nous, c'est qu’ils négligeaient de lui donner des points d’appui solides , condition première de tout appareil de redressement.

Lorsqu’on s’est rendu un compte bien exact du mode d’agir des bandeaux, qu’on nommait autrefois plaques, et qui ne sont, aujourd’hui surtout, que de véritables ressorts, on reconnaît tout de suite qu’ils ne sont surtout applicables qu’aux obliquités antérieure et postérieure ; mais c’est plus souvent par des fils simples que peuvent être corrigées les obliquités latérales et les déviations par rotation. Dans les premières, on fixe d’abord solidement le lil à la dernière , et même aux deux dernières molaires , du côté opposé à la dent déviée , et on vient le nouer sur celle-ci , en le faisant passer en devant des dents voisines quand la dent a obliqué en dedans de la bouche , et par derrière quand elle a obliqué en dehors. Cette

direction du fil a pour résultat d’exercer une traction moyenne entre les deux lignes que la dent doit parcourir pour revenir à sa place ; car il est évident que si , dans un cas d’obliquité latérale en dedans, d’une incisive par exemple, le fil parlait de la face interne des molaires sur lesquelles il est fixé, il l’attirerait seulement derrière, mais non dans le vide qu elle doit occuper.

Quant aux déviations par rotation, onles corrige généralement en entourant la dent d’un gros fil de soie dont on ramène les bouts l’un en dedans, l’autre en dehors de la bouche, pouraller se fixer aux dernières molaires. Comme ces dents , surtout si ce sont des incisives , laissent assez

q) Le chirurgien -dentiste, Paris, 1736.

de prise, par le fait même de leur pivotement, aux moyens à l’aide desquels on cherche à les ramener , on les environne quelquefois d’un petit anneau qui les embrasse exactement et porte en avant et en arrière un petit crochet dans lequel le fil est reçu , pour aller de là se fixer aux molaires de chaque côté , soit directement, soit par l’entremise d'une calotte dont seraient coiffées ces dernières , et portant aussi ou un petit crochet , ou un léger anneau sur lequel se nouerait le fil.

On parvientassez ordinairement par ces diversmoyens et quelques autres basés sur les memes principes , mais modifiés suivant une foule de circonstances, à ramener, en moins d’un mois, une dent à sa place naturelle. Dans le cours du traitement, on a le soin, bien entendu, de changer le lien tous les trois ou quatre jours, et de le serrer progressivement. Quand le résultat désiré est obtenu, on soutient la dent, pendant un, et quelquefois deux mois et même plus, au moyen d’un cordonnet moins gros ou d’un fil d’or , jusqu’à ce que le bord alvéolaire ait acquis assez de fermeté pour maintenir cette dent dans la direction qu’on lui a donnée; mais, ce qui est encore plus sûr, c’est de faire porter la nuit , surtout pendant un certain laps de temps , une espèce de capsule métallique moulée exactement sur les dents , et renfermant non seulement celle qui a été ramenée, mais encore celles au milieu desquelles elle se trouve placée.

On reconnaît toute l’importance de ce précepte quand on réfléchit à l’intensité qu’acquiert quelquefois dans la nuit le resserremen t des mâchoires . Nous avons vu des pers o nne sachez lesquelles ce resserrement était tel qu’il déjetait despièces artificielles, pour peu qu’elles ne fussent

pas placées dans des conditions convenables. Lnfin , l'on fait bien de mouler de nouveau la bouche sur laquelle on est appelé à faire une opération d'orthopédie , avant de l'entreprendre et après avoir obtenu le succès attendu. La comparaison des deux moules est le moyen le plus sur de juger et de faire apprécier le résultat dans toute son étendue.

Nous avons dit qu’indépendammcnt des ligatures il existait une autre espèce de moyen de ramener une dent déviée à sa direction naturelle. Ce moyen c’est sa luxation incomplète. Comme il constitue une opération qui n’est pas toujours exempte de dangers , il ne faut y avoir recours que dans les cas où l’impuissance des fils serait bien constatée ; celui , par exemple , d’un individu de vingt à trente ans , chez lequel une ou deux dents rentreraient en dedans du cercle alvéolaire. Si l’opérateur juge que l’espace qui existe entre les dents situées à droite et à gauche de celle déviée n’est pas assez large pour la loger , il les limera toutes deux jusqu’à la racine , à la face latérale et voisine de cette même dent , qu’il luxera ensuite suivant sa position, pour la ramener dans le cercle des voisines.

Une pince suffit ordinairement pour opérer cette luxation; mais, pour qu elle réussisse, il est nécessaire qu elle s’effectue lentement, c’est à dire avec tous les ménagements possibles , et que tout effort cesse dès Lins tant où la dent est parvenue au niveau des autres. Il est alors toujours prudent de la maintenir par des ligatures dans cette nouvelle position. Quelques semaines suffisent , dit-on , pour que le bord alvéolaire quia été écarté de la dent s’en rapproche, s’y adapte intimement, et la rende aussi solide qu elle l’était avant.

Mais , nous le répétons , cette manœuvre , qui devient une véritable opération chirurgicale, et qui, par cela même, trouverait peut-être mieux sa place clans la médecine opératoire que dans l’orthopédie, est non seulement toujours d’un succès fort douteux, mais peut encore , dans bien des circonstances, avoir les suites les plus défavorables. 11 est incontestable, en effet, qu’en la pratiquant , même avec toute l’attention possible , on peut non seulement meurtrir et déchirer les gencives, rompre le périoste al véolo-clen taire , fracturer les alvéoles , mais encore casser la dent. Aussi , pour notre compte personnel , n’avons-nous jamais jugé convenable de la pratiquer, et engageons-nous les jeunes praticiens ou à s’en abstenir complètement , ou à ne jamais la tenter sans en avoir bien pesé les chances.

Nous avons toujours supposé jusqu’ici, ou que les dents qu’on voulait faire rentrer en ligne avaient leur place, ou qu’on ne pouvait la leur procurer qu’en faisant l’évulsion d’une dent; mais, entre ces deux cas, il y en a encore un qui est très fréquent ; c’est celui où l’espace est presque suffisant. Il est alors inutile , comme on le pense bien , de faire aucun sacrifice ; on obtiendrait aisément le peu qui reste à désirer en limant légèrement les côtés de la dent déviée et de celles au milieu desquelles elle doit venir se placer, ainsi que nous venons de le dire.

2° Après les vices de denture qui résultent de la mauvaise direction des dents , les plus fréquents sont ceux qui proviennent d'une altération de leur forme ou de leur implantation défectueuse. Parmi les altérations de forme, on doit surtout noter celles qui consistent dans un

excès de développement en largeur, ou dans une réduction notable de volume. Le premier cas constitue, à proprement parler, Y hypertrophie , et le second l’atrophie.

Si le développement en largeur peut être absolu, il peut aussi être simplement relatif, c’est à dire que s’il peut résulter d’un développement direct de la couronne des dents, le bord alvéolaire étant dans toutes ses conditions normales, il peut aussi être la conséquence d’un

simple défaut de rapport entre les dents qui ont suivi

leur accroissement régulier et le bord alvéolaire qui est resté au dessous de ses dimensions ordinaires. Ces deux états affectent surtout les personnes qui , dans leur extrême jeunesse , ont été en proie à quelque maladie des systèmes osseux ou lymphatique. Le premier, ou développement absolu , est assez souvent l’indice d’une constitution scrofuleuse. Quelle que soit sa cause, on en a des exemples fort remarquables : c’est ainsi qu’entre plusieurs cas de celte sorte, nous possédons une mâchoire qui porte une incisive centrale ayant acquis un volume double de celui qui lui était naturel; car elle se présente sous la forme d’un carré long, haut de quatorze millimètres et large de douze (sept lignes dans un sens et six environ dans l’autre). Ce qu’il y a même de remarquable, mais non d’extraordinaire, c’est que souvent à côté d’une dent hypertrophiée , s’en trouve une (Y atrophiée , comme si l’une s’était accrue aux dépens de l’autre. Ce fait se rencontre précisément sur la pièce dont nous venons de parler.

Quand plusieurs dents.sonl ainsi dévoloppées outre mesure ne pouvant se placer convenablement, elles se serrent d’abord les unes contre les autres, et ne

tardent pas ou à prendre une mauvaise direction , ou à se déborder mutuellement par leurs côtés. Ainsi disposées , elles n’ont pas le seul inconvénient d’être d’un aspect désagréable ; mais ne pouvant se nettoyer avec facilité, elles deviennent susceptibles de s’altérer avec la plus grande promptitude. Il n’existi par malheur qu’un moyen de remédier aux incommodités d’une denture trop serrée, surtout quand elle

est très prononcée. Ce moyen est extrême , il est vrai ; mais, quand on réfléchit à l’importance des avantages qu’il procure, on ne doit pas hésiter à le conseiller : c’est l’extraction d’une dent, qui est ordinairement la première petite molaire. L’opération faite, on voit insensiblement la place de la dent sacrifiée être occupée par les voisines, et disparaître en tout ou en très grande partie. Si d’ailleurs ces dernières tardaient trop à se placer d’une manière convenable, on pourrait les attirer l’une vers l’autre par un cordonnet de soie , dont nous venons de voir qu’il est toujours très facile de combiner et de diriger l’action.

Nous ne nous donnerons pas la peine de réfuter l’opinion de M. Lcfoulon (1), qui pense pouvoir remédier aux inconvénients d’une denture trop serrée en cherchant, par des tractions exercées au moyen des doigts sur les dents molaires, et répétées matin et soir, à agrandir Lare maxillaire par l’écartement de ses extrémités. Si celte opinion est une simple erreur, elle est en vérité trop grossière pour être réfutée.

11 est presque inutile de dire ici que nous ne conseillons l’extraction que dans les cas extrêmes; car si

(1) Ouvrage cité, pages 80 et <81.

celle disposition notait que médiocrement prononcée , il serait mieux de se borner à limer légèrement sur les côtes les dents les plus rapprochées ; et si elles avaient anticipé l’une sur l’autre, de telle sorte qu’étant limées elles restassent divergentes , elles seraient bientôt ramenées en ligne par l’un des moyens que nous avons con seillés contre les cas d obliquités antérieure et postérieure, et surtout par l’emploi du double bandeau , dont les fils tendront à rapprocher les deux parties.

Quant à la longueur disproportionnée de quelque dent , celle qui est dans ce cas n’a pas non plus le seul inconvénient de choquer la vue et de se fa liguer beaucoup elle-même; mais, heurtant sans cesse sa correspondante de l’autre mâchoire, elle la gêne, l’ébranle et en occasionne la perte, après avoir déterminé de très fortes douleurs et forcé le sujet à ne mâcher que d’une manière incomplète ses aliments. Le bon sens indique tout de suite , comme moyen de faire cesser ces inconvénients, la section de la dent exubérante au niveau même de ses collatérales.

Cette section pourrait être faite au moyen d’une forte pince ; mais, comme la pression exigée exposerait à faire éclater ou fendiller l’émail , on se sert toujours de la lime. Les personnes étrangères à notre art ont malheureusement pour la lime une prévention défavorable , basée sur cette idée qu’en privant une dent de son émail on la dispose à se carier. Oui , sans doute , l’émail est nécessaire à sa conservation, puisqu’il la protège contre l’atteinte des aliments, du chaud, du froid, et en général contre toutes les causes externes capables d’exercer une action pernicieuse sur la substance même de l’os; mais, pour être utile , cette enveloppe exté-

rieure n’est cependant pas d’une nécessité aussi absolue qu’on le croit en général.

Ne voit-on pas, en effet, tous les jours , se conserver très bien des dents qui se sont rompues dans une chute, ou d’autres sur lesquelles on a détruit avec la lime, la rugine ou le burin, quelques parties atteintes de carie provenant de causes extérieures? Il doit en être ainsi, parce que, là où il y a ablation de l’émail par cause accidentelle, il se fait une espèce de cicatrisation qui donne même à cette partie un degré de dureté supérieur a tout le reste de la substance : donc la lime, entre les mains d un dentiste adroit et prudent, n’expose pas aux dangers qu on lui suppose. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet dans la partie de cet ouvrage consacrée à la médecine opératoire.

3Ü Enfin, pour compléter ce que nous avons à dire des défectuosités de la denture provenant du fait même des dents, il nous reste à parler de leur implantation vicieuse et de leur excès en nombre : ce dernier cas constitue ce qu on nomme dents surnuméraires.

Que les dents implantées en dehors du cercle alvéolaire soient véritablement surnuméraires , ou qu elles ne constituent que ce qu on appelle des sur-dents , leur extraction est presque toujours indiquée, surtout, comme cela arrive dans la plupart des cas, loisqu elles apportent une gêne pour l’exécution des ionctions qui sont confiées aux diverses parties de la bouche. Les canines sont très sujettes à être mal implantées ; on les voit souvent faire une saillie des plus disgracieuses au devant du bord alvéolaire , entre la premièic petite molaire et l’incisive latérale. Quand cette

saillie a lieu des deux côtés, l’arcade alvéolo-dentaire, interrompue brusquement à angle droit , prend la forme carrée de la mâchoire de certains animaux carnassiers, surtout quand ce sont les canines du bas.

Ce vice de conformation est toujours très difficile à corriger. S’il n’existe que d’un côté , et que la dent soit très saillante, nul doute qu’on ferait très bien de l’extraire, en prenant garde toutefois de faire éclater la lame osseuse qui forme la paroi antérieure de son alvéole , et qui est toujours excessivement mince. Mais, quand il existe des deux côtés, deux extractions seraient sans aucun doute un moyen fort douloureux, et au prix duquel peu de personnes voudraient peut-être acheter un avantage dont la privation n’entraîne pas, en définitive, de grands inconvénients. Aussi, comme les dents sont en général assez facilement ramenées en dehors, pourraiton tenter, dans ce dernier cas, de conduire les quatre incisives au niveau des deux canines , en enveloppant la partie antérieure du bord alvéolaire d’un bandeau élastique qui , au moyen de fils saisissant ces dents \eis leui collet, tendrait à les faire saillir en dehors. Le succès néanmoins nous semble encore assez douteux, parce que, quelque près de leur racine que pût agir le lien attracteur, elles pourraient toujours avoir plus de tendance à s’incliner en avant par leur couronne qu’à s’avancer en totalité. Aussi croyons-nous qu’il est mieux d’extraire celles qui sont complètement hors rang; le vide qu elles laissent est bientôt occupé et la difformité en grande