ALTERATIONS PHYSIQUES DES DENTS

Usure des dents.

L’usure des dents, considérée en elle-même, nest pas une maladie proprement dite; elle constitue plutôt un phénomène physiologique qui est la suite inévitable de l’exercice des fonctions que ces organes remplissent. Ce n’est que lorsque l’usure se montre chez des sujets jeunes encore et qu elle marche avec rapidité, ou que la destruction de la dent, sur des personnes plus âgées, est assez profonde pour donner lieu à des accidents , qu elle mérite de fixer l’attention du pathologiste.

Dans l’usure, les dents diminuent de hauteur à mesure qu elles servent à l’usage auquel elles sont destinées. Cette diminution, lente chez tous les individus dont l’appareil dentaire est complet, régulier et bien constitué , est beaucoup plus rapide chez ceux auxquels il manque un plus ou moins grand nombre de dents (celles qui restent étant soumises à un travail plus fréquent), ou chez ceux qui les ont mal rangées.

Une foule de circonstances dans la vie contribuent à produire l’usure : tels sont, comme cause prédisposante et comme cause occasionnelle, leur frottement pendant la mastication, leur texture délicate, l’influence chimique qu’exercent sur elles certains aliments, l’emploi de poudres dentifrices qui ne seraient pas très bien porphyrisées , celui des acides, l’usage des pipes de terre, qu’on devrait toujours garnir de fils, l’habi-

tudc de ne mâcher que d’un seul côté, l’action de briser dans la bouche des corps durs, le grincement des dents par suite d’une affection convulsive dans les muscles de la mâchoire , que I on observe chez beaucoup de personnes pendant le sommeil, etc.

L’usure attaque particulièrement les parties (fui se touchent dans la rencontre des arcades alvéolaires.

Ainsi on 1 observe surtout à la face triturante des molaires, à la partie antérieure des incisives supérieures et a la postérieure des incisives inférieures , quand les premières surtout, comme cela se remarque assez souvent, ont dévié en dedans de la ligne représentant la courbe de 1 arcade alvéolaire. Pour être convaincu que la rencontre des dents est bien une principale cause de leur usure, il suffît d’examiner l’état dans lequel sont, * meme à un âge très avancé , les incisives de cette espèce de boule-dogue dont la mâchoire inférieure fait une lorte saillie en devant de la supérieure. Ces dents con-

servent en tout temps la forme d une fleur de lis. Or , on sait que généralement, dans l’espèce canine, cette conformation des incisives est regardée comme un indice de jeunesse, et sa disparition comme un signe non équivoque de la position opposée. Cette forme ne disparaît incontestablement que parce que le contact continuel des dents, soit entre elles-mêmes, soit entre elles et les corps extérieurs, a usé le tubercule moyen ou saillant des trois dont la réunion torme la fleur de lis.

Au reste, plusieurs circonstances particulières peuvent laii e varier ce mode d usure des dents : on a remarqué que les incisives s usaient beaucoup plus promptement quand les molaires manquaient ; ce qui arrive aussi pour (‘es dernières. Comme l’usure a lieu de meme chez

tous et qu elle suit le progrès des années, il semble-* rail d’abord qu’on pût en tirer des inductions précises pour constater l’àge des individus ; mais il n’en est point ainsi, parce que, soit à cause des irrégularités de l’appareil dentaire, comme dans le cas dont nous venons de parler, soit à cause de la différence des aliments , il est des personnes chez lesquelles la substance dentaire a éprouvé de bonne heure une déperdition considérable, tandis que chez d’autres cette déperdition est peu manifeste, même à une période avancée de la vie (1).

Quoique l’usure ne se rende bien évidente qu’à un âge avancé, il n’est pas moins vrai qu’elle n’épargne pas plus l’enfance que la vieillesse. En effet, si on examine les dents d’un jeune sujet chez lequel la première molaire permanente a déjà paru, et si on la compare avec la molaire de lait sa voisine, qui doit être incessamment remplacée , on voit que les tubercules de la première s’élèvent de beaucoup au dessus des sinuosités profondes qui les séparent, tandis que celles de l’autre ont entièrement disparu , ou sont presque de niveau avec le reste de la surface et ne présentent entre elles que des sinuosités imperceptibles. Ces sinuosités ont une couleur jaune ou terne, tandis que les parties qui les environnent sont d’un blanc très éclatant : ce qu’il est de la plus haute importance de bien noter pour ne pas commettre d’erreur dans certains cas d’extraction.

(1) En médecine vétérinaire, cette usure est cependant l’indice le plus habituellement consulté, surtout dans l’espèce chevaline, pour constater l’âge. Mais les chevaux étant soumis à des conditions généralement très identiques de nourriture et de soins, l’usure doit être la même chez eux. Il y a cependant quelquefois encore à cet égard des différences capables de faire commettre de graves erreurs.

Tant que l’émail n’est pas détruit , les surfaces triturantes des dents restent blanches; mais quand l’ivoire est mis à découvert, ou reconnaît d’abord au centre de chaque tubercule de la couronne un point jaune qui s’élargit peu à peu, jusqu’à ce que les couches d’émail venant à disparaître , la dent ne présente plus qu’une surface plate plus ou moins inégale, d une couleur jaune, bordée dans son pourtour par l’émail , et laissant apercevoir, dans la direction du canal dentaire, un point d’un jaune foncé ou noirâtre.

Une sensibilité plus grande, un agacement plus facile par les substances acides ou sucrées, par l’impression du froid et du chaud , sont les premiers indices de l’usure. A mesure qu’elle fait des progrès , la sensibilité devient plus intense, et parfois elle est rem placée par des douleurs assez continues. Si la personne a des dents très délicates, si les impressions nuisibles se renouvellent trop fréquemment et avec trop d’intensité, la pulpe dentaire participe alors vivement à ce! état morbide; elle s’enflamme et suppure : de là des douleurs très vives qu’augmentent le rapprochement des mâchoires et un gonflement inflammatoire des parties voisines, qui ne cèdent qu’à l’extraction.

Ces accidents , disons-le , ne sont pourtant pas aussi communs qu’on pourrait le croire. Le plus souvent, tout se borne à exciter les fonctions de la pulpe qui , stimulée alors, prend une vitalité plus grande, et prélude à une sorte de cicatrisation osseuse consistant en un dépôt, dans 1 in té ri eu r de la cavité den tai re, d’une substance terreuse qui vient fortifier ! ivoire d’une nouvelle couche intéiieure. Letle nouvelle substance, dont nous avons déjà parle a 1 occasion de l'ossification de la pulpe, qui se

forme et s’accroît surtout du côté de la partie usée, et ([uc M. Rousseau (1) nomme l’osselet, était déjà connue de Hunier et décrite par d’autres.

Elle ressemble absolument aux autres parties des dents ; parfois plus jaune , elle est toujours aussi transparente , aussi friable : elle n’affecte aucune structure régulière, se détache de la cavité dentaire en s’isolant tout-à-fait de celle-ci , et les côtés qui répondent à cette cavité paraissent beaucoup plus denses que sa surface intérieure. Les portions de dents usées ne se reproduisent donc pas; mais cette addition de substance osseuse fait que leur destruction a souvent lieu sans douleur. C’est encore à cause de cette addition , qui prend insensiblement la place du noyau pulpeux , et qui , en remplissant la cavité, détruit la sensibilité de l’organe , que les vieillards sont moins sujets que les jeunes gens aux douleurs dentaires, ou ont ces douleurs infiniment moins intenses, parce que, chez eux, le canal central ne se laisse pas pénétrer par l’air ni par d’autres corps étrangers.

Nous venons de dire que les parties de dents usées ne se reproduisaient pas; par conséquent, le traitement de l’usure n’a pas pour but de remédier à la perte éprouvée, mais de suspendre et de détruire la cause qui l’a occasionnée. Ainsi , une dent vient-elle à s’user par le frottement de celle qui lui est opposée, on peut diminuer cette dernière avec la lime, ce qui s’applique surtout aux incisives ou aux canines. Les differentes formes que donne l’usure aux dents produisent-elles des inégalités qui blessent les parties voisines , il faut éga-

(t) Ouvrage cité.

lement les faire disparaître par le môme moyen. A-t-on lieu de penser que l’emploi des poudres dentifrices trop rugueuses ou de boissons trop acides soit la cause de cette usure , on conseille d’en cesser l’usage.

Mais si la dent était trop usée ou qu’elle fut trop douloureuse, on ouvrirait la cavité dentaire avec un foret, on détruirait le nerf avec un stylet incandescent et on plomberait ensuite ; et si cette opération était impossible, on cautériserait la couronne de la dent, qui resterait alors insensible. Quant aux personnes sujettes à grincer des dents dans leur sommeil, elles se garantiront des suites du frottement en plaçant, la nuit, entre leurs mâchoires, un petit tampon de linge, de liège ou tout autre corps mou solidement fixé.

Entamure et fracture des dents.

L entamure des dents qui nest, à vrai dire, qu’une fracture en petit, ne détermine aucune altération morbifique, car elle est superficielle. Une foule de causes sont susceptibles de la produire : c’est ainsi qu’elle peut être occasionnée tantôt par le grincement des dents, par des convulsions (1), par la rencontre a faux de corps durs pendant la mastication; tantôt par 1 effoi t exercé par les mâchoires pour briser quelque substance solide; tantôt enfin par des coups, des chutes. La douleur, au moment où l’entamure a lieu, est plus

(1) Nous avons vu , il y a quelques années, dans une maison de santé , une jeune tille de quatorze ans, allectée de convulsions générales qui étaient si violentes et si tumultueuses aux mâchoires , qu’en

que ques jours tout le bord tranchant des dents antérieures avait successivement disparu par éclats.

ou moins vive, suivant que la perte de substance est plus ou moins profonde; elle se fait ensuite ressentir, pendant quelque temps, par l'effet dos impressions du froid, du chaud, des acides, ou par le contact de quelques corps durs. On se borne , comme dans certains cas d’usure, à limer ces entamures pour empêcher leurs angles de déchirer les parties molles de la bouche qui peuvent frotter sur elles , et aussi pour donner à la dent un aspect plus régulier.

Quelque résistante que soit la texture des dents, elles sont néanmoins susceptibles de se rompre complètement, de se fracturer, non seulement par suite d’une violence extérieure, comme un coup, une chute sur le visage , un point d’appui pris mal à propos sur une dent voisine de celle sur laquelle on veut faire une opération quelconque ; mais encore par un simple effort d’occlusion de la bouche , de serrement des mâchoires, etc.

Le plus ordinairement , il est vrai , elles trouvent une cause prédisposante à cet accident dans une maladie constitutionnelle, comme le scorbut, le rachitis , le scrofule, la syphilis ou toute autre affection susceptible de les rendre friables , ou dans une affection locale, comme la carie, l'érosion. Toutefois on voit des dents saines se fracturer en travers sans cause appréciable. Laveran en cite un exemple sur une petite molaire. M. Du val a aussi observé, sur un homme de soixante ans, les deux bicuspides de la mâchoire supérieure se fracturer en long, sans choc et sans douleur : nous avons nous- mêmes rencontré quelques cas tout-à-fait semblables.

Du reste, une dent peut se fracturer à sa couronne 7 à son collet ou à sa racine ; la fracture être complète ou incomplète; affecter une direction longitudinale 7 transversale ou oblique; enfin être simple ou compliquée, c’est à dire exempte ou accompagnée de la contusion des parties voisines, molles ou osseuses.

Les auteurs anciens pensaient qu’une dent fracturée ne pouvait plus se consolider. Les dents , disaient-ils, sont à découvert , et le froid de l'air ambiant apporte un obstacle à la formation du cal. Il ne peut découler des dents, ajoutaient-ils , aucun fluide ag g lutinatif, à raison de la sécheresse de leur substance; ou s'il en découle, il est très délayé et na pas les qualités nécessaires à la consolidation des parties, ci cause de leur peu de chaleur (1).

Cette explication prouve qu’ils étaient loin d’avoir une opinion exacte de la manière dont s’effectue la consolidation des deux fragments d’un os brisé; elle ne s applique d’ailleurs qu’à la couronne des dents, la seule de leurs parties qui soit à découvert et exposée au froid de l air ambiant ; ensuite elle repose sur une erreur de fait qu’ont dissipée les recherches de Bohn , de Jourdain, et, plus récemment encore, celles deM. Du val , etc. ; ils ont démontré d’une manière incontestable, par des expériences faites sur des animaux vivants, que les fractures de la couronne peuvent, aussi bien que celles des racines , se consolider. Le procédé que la nature emploie pour arriver à ce but diffère néanmoins tout- a- fait de celui que nous voyons s’opéiei dans la consolidation de deux fragments osseux;

(1) Voyez Kustachi ; ouvrage cité

ce qui tient à la différence d’organisation qui existe entre les dents et les os : l’adhésion des fragments des dents ne s’établit pas directement entre eux , mais elle résulte uniquement de la formation de nouvelles cou ches d’ivoire fournies par la pulpe, lesquelles couches s étendent le long des parties, qu elles unissent ainsi d’une manière presque toute mécanique.

Aussi, de ces expériences, il résulte que, pour que l’adhésion puisse avoir lieu, il est indispensable que les parties fracturées demeurent en contact avec la pulpe, et que cet organe n’ai tpas éprouvé une trop grande altération. 11 ne se fait donc pas de cicatrice dentaire ; cela est si vrai que, lorsqu’il existe quelque intervalle entre les deux portions divisées, la consolidation ne s’en opère pas moins, quoique la séparation primitive subsiste.

Les dents fracturées sont plus impressionnables à l ac tion des agents extérieurs que celles qui ont été simplement entamées. Cette impressionnabilité, qui va toujours jusqu’à la douleur, peut durer pendantun laps de temps indéterminé, d’après l’étendue de la fracture, et même persister jusqu’à ce que les couches d’ivoire fournies au côté interne de la dent par la pulpe se soient complètement développées. Du reste, les dents qui ont éprouvé l’accident qui nous occupe perdent leur éclat et deviennent quelquefois jaunes ou noirâtres : il est néanmoins à remarquer qu elles se carient rarement si la fracture n’a pas déterminé une cavité.

De toutes les dents, celles qui sont le plus sujettes à se fracturer sont les incisives de la mâchoire supérieure, qui doivent ce désavantage à leur exposition aux violences du dehors. Lorsque la fracture a peu d étendue , qu elle consiste en un simple éclat , le plus grand incou-

vénient qui puisse en résulter, c'est la présence cîe quelques aspérités capables d irriter les parties voisines; il est toujours facile de les faire disparaître en passant la lime sur les parties endommagées. Si la perte de l’émail , quelque légère quelle soit, dégrade toujours la forme de la couronne et la rend nécessairement moins propre à remplir les fonctions qui lui sont départies, elle n’entraîne cependant pas, comme nous le savons, la perte de la dent, bien qu’elle puisse en abréger de beaucoup la durée et la frapper d’une vieillesse prématurée.

Il ne faudrait donc pas croire , comme l’ont fait quelques auteurs , que la perte de substance des dents puisse toujours avoir lieu impunément : Fox surtout envisage l’émail comme n’étant pas absolument indispensable à leur conservation. A l’appui de son opinion , il cite l’exemple de plusieurs peuples sauvages de l’Inde et de l’intérieur de F Afrique, qui ont l’habitude d’user leurs incisives de manière à leur donner une forme bizarre, et celui de plusieurs individus qui, après s’être fait limer les dents, les ont conservées jusqu’à une vieillesse avancée.

Ces exemples ne prouvent rien , si ce n’est que des altérations superficielles de l’émail ne sont pas toujours nuisibles, ainsi que, dans notre paragraphe consacré à la carie, nous l’avons déjà démontré, en faisant sentir la nécessité de séparer parla lime les dents qui commencent à se gâter. Mais il n’en reste pas moins établi en principe que, dans tous les cas où les fractures intéressent de grandes porlions de la couronne, elles constituent des lésions graves qui préparent la destruction plus ou moins prochaine de l organe lésé. Nous pourrions même, pour

prouver que nous n’exagérons pas plus l’innocuité que les dangers de la perte de l’émail , citer ^ exemple rapporté par Fox, contre lui-même (1), delà carie qui affecte les dents des Indiens malais , qui liment à facettes leur surface antérieure.

C’est donc surtout en mettant l’ivoire à nu et en l’exposant ainsi à l’action des corps extérieurs que les fractures, quand elles sont profondes, peuvent devenir dangereuses. Quant aux moyens que l’art doit leur opposer, ils varient de la manière suivante, selon la nature et l’intensité de la fracture :

Si elle a lieu à la couronne, sans s’étendre jusqu’à la pulpe, on peut encore conserver la dent; seulement il faut surveiller les accidents inflammatoires qui pourraient se développer : cette dent peut alors devenir le siège d’une excessive sensibilité qu’il faudra se hâter de combattre, et qu’on n’éteint d’une manière bien certaine qu’en cautérisant la partie fracturée. On corrigera le plus possible la difformité qui en résulte en diminuant légèrement avec la lime la hauteur des dents voisines, si toutefois cela peut être pratiqué sans danger. Quand la pulpe est presque entièrement mise à nu, la cautérisation est encore plus nécessaire ; on plombe ensuite.

Quand la fracture, au lieu de n’être qu’un éclat partiel, s’étend jusqu’aux environs du collet, ce qui est toujours un accident fâcheux et entraîne d’assez graves désordres locaux, indépendamment des plus vives douleurs, la conduite du dentiste doit varier selon l’âge de la personne. Chez l’adulte, après avoir toutefois fait

(1) Ouvrage cite.

cesser l’inflammation que la contusion a pu faire naître, on cautérisera avec un fer rouge; puis, au bout de quelques jours, on limera la racine au niveau de la gencive, soit pour la plomber, soit pour la faire servir de point d’appui à une dent à pivot.

Mais si le sujet est jeune, ce procédé ne pourrait offrir, dans la plupart des cas, qu’une bien faible ressource, car les dents jouissent à cette époque d’une vitalité qui les rend très impressionnables au contact des corps étrangers ; leurs racines d’ailleurs ne sont pas complètement développées, elles peuvent alors être le siège de différentes affections qui hâtent leur perte , de sorte

qu il serait au moins très hasardeux de compter pouvoir les conserver dans l’espoir d’y fixer plus tard des dents artificielles. C’est un point de pratique fort important; aussi nous le recommandons à l'attention des jeunes confrères ; l’expérience leur démontrera que la conduite la plus rationnelle à tenir dans ces cas, c’est à dire chez les jeunes sujets, consiste à pratiquer l’extraction de la dent fracturée. Le vide qui en résulte disparaît en grande partie par la suite au moyen du rapprochement des dents. Mais ce vide, dût-il persister, ne serait encore qu’un faible inconvénient, si on le com-

pare à ceux qui résultent d’un corps étranger, plomb ou fausse dent, introduit dans une racine douée d’une

grande vitalité.

Quant aux fractures en long qui s’étendent, jusqu a la racine, il ne faut pas hésiter à extraire les parties fracturées vacillantes. Si on tardait trop à le faire, leur sé-

joui dans la cavité alvéolaire pourrait occasionner de violentes douleurs, de l’inflammation, des abcès et d’auües accidents plus graves que ne ferait cesser que l ex-

traction de la totalité de la dent fracturée. Si la fêlure ne va pas jusqu a la racine, on peut chercher à réunir les deux parties divisées par une ligature qui les maintiendrait longtemps accolées; on pourrait éviter par la 1 inflammation de la pulpe et des abcès fistuleux.

Enfin , pour terminer cet article, disons encore que les fractures des racines ne sont pas toujours faciles à reconnaître, mais qu en tout cas elles constituent un accident grave, non par la solution de continuité en elle-même, mais par les lésions de la pulpe et des autres parties contenues dans l’alvéole, dont elles sont le plus ordinairement accompagnées. Aussi, le meilleur parti à prendre à leur égard , c’est l’extraction. Malgré 1 avis des auteurs qui, comme nous l’avons dit, ont prétendu que ces fractures pouvaient se consolider , et les

observations sur lesquelles ils croient pouvoir s’appuyer, nous n en conseillons pas moins de suivre, dans ces circonstances , les règles que nous venons de développer, et qui , étant applicables, sinon à l’universalité, du moins à la pluralité des cas, seront toujours propres à faire éviter de graves erreurs.

De la luxation accidentelle des dents.

Les causes qui occasionnent la fracture des dents peuvent, sans aucun doute, agir dans un degré moindre que celui qu’exige une solution de continuité. Alors , au lieu de se rompre , la dent peut n’éprouver qu’un simple déplacement, c’est à dire être renversée en dedans ou en dehors , et sortir plus ou moins de son alvéole. Ce déplacement peut être simple ou compliqué de contusions, de plaies aux gencives, de fractu-

res des rebords alvéolaires et même du corps de la mâchoire. Les incisives elles canines sont plus exposées à se luxer que les autres. Il y a deux raisons pour cela : la première, c’est que, quoique solidement implantées, n’ayant qu’une racine, elles pivotent aisément sous l’influence d’une violence extérieure ; la seconde, c’est que, par leur situation, elles se trouvent moins garanties que les autres.

Ces luxations peuvent être complètes ou incomplètes. Dans le premier cas, tout le traitement, comme le simple bon sens le fait prévoir, consiste à replacer la dent ébranlée dans sa position primitive et à l’y maintenir par une ligature, ayant bien soin toutefois de l’attacher, non à ses voisines , qui deviendraient bientôt d’autant plus chancelantes quelles seraient placées dans un centre inflammatoire, mais soit à la seconde, soit à la troisième. Si une disposition particulière faisait craindre que, dans les divers mouvements de la mâchoire , cette dent luxée ne vînt rencontrer celles de la rangée opposée, il serait nécessaire de la garantir en appliquant sur les voisines une légère plaque en platine, en or ou en toute autre substance, pour empêcher le choc des mâchoires et la rencontre de la dent ébranlée. L’usage, pendant la première semaine, d’aliments liquides, et, pendant la seconde, d’aliments de facile mastication, aide la consolidation de la dent, qui n’est quelquefois pas quinze jours à reprendre toute sa solidité.

Nous n avons admis jusqu alors qu’une simple luxation; mais le cas peut être plus grave et aller jusqu à l enlèvement delà dent, avec destruction complète des adhérences naturelles (pii la fixent à son al-

véole : co qui arriverait, par exemple, à un dentiste cpii extrairait une dent pour une autre. Sa conduite à tenir ici est encore la même que dans le cas précédent : il faut, après avoir visité avec soin la bouche, replacer la dent, et attendre, non pas qu elle reprenne vie, ce que croient cependant à tort quelques praticiens (1), mais que les parties chargées delà loger se soient adaptées à elle au point de la solidifier presque comme dans l étal naturel. Ce qui prouve, à nos yeux, qu’une dent implantée a bien cessé de vivre, c’est la teinte jaune ou gris-terne qu’elle prend bientôt; car la douleur qu elle semble ressentir quand on la percute est un effet de l’ébranlement que son choc détermine dans les parties voisines, mais non le résultat, si nous pouvons parler ainsi , d’une sensibilité vitale. Nous reviendrons plus tard sur cette question , en parlant de la transplantation dentaire.

11 est presque inutile de faire observer que la consolidation des dents luxées est subordonnées deux conditions: l’âge du sujet et l’état des parties au milieu desquelles elles se trouvent. On sait, en effet, qu’à douze ou quinze ans l’orifice de l’extrémité des racines laisse pénétrer les nerfs, les vaisseaux sanguins, avec une facilité qui permet leur libre action sur le tissu de la dent; on

, (1) Fox dit avoir vu se raffermir parfaitement une dent replacée ainsi dans son alvéole, six heures après en avoir été extraite. B. Bell, que nous avons déjà cité à l’occasion des caractères différentiels des diverses douleurs dentaires, croyait même à la possibilité d’une union intime d’une dent transplantée; car il s’exprime ainsi à ce sujet: «Cette opération ne convient qu’aux jeunes gens et aux adultes. .. ; car elle ne réussit, à ce qu’il paraît, qu’autant que la dent contracte une union étroite avec les parties contiguës , par le moyen de vaisseaux sanguins qui se communiquent entre eux. >»

conçoit aussi que si la luxation était compliquée d’une biisure des alvéoles ou d’une violente contusion des gencives , le travail inflammatoire qui en résulterait sciait plus défavorable que propice à la réunion des pai tics sépaiécs. Il en est de même pour les individus d une mauvaise constitution , dont les gencives sont habituellement saignantes ou engorgées; le replacement des dents luxées, et à plus forte raison de celles qui ont été arrachées , n’a jamais chez eux de résultats favorables; aussi l’extraction des premières estelle ce qu’il y a de mieux à faire, et l'abandon des

secondes une nécessité à laquelle la prudence veut qu’on se soumette.

Du chancellernent des dents.

Au lieu d etre fracturées ou luxées, les dents peuvent être simplement ébranlées ou devenir chancelantes dans leurs alvéoles. Des causes qui peuvent déterminer cet accident, les unes sont extérieures ou physiques, les autres intérieures ou maladives.

Les causes extérieures sont, comme on doit le présumer, les violences qui n’ont pas été assez fortes pour déterminer la fracture ou la luxation ; auxquelles causes d faut ajouter des actes propres à notre art, comme une ligature ou un crochet inconsidérément appliqués , un point d appui mal pris , enfin l’incrustation d’une

dent par du tartre qui a pénétré jusqu’à sa racine en s introduisant entre son collet et la gencive.

L.s causes internes ou maladives sont les diverses a térations qu éprouvent les gencives devenues molles et spongieuses par 1 eflet d une diathèse scorbutique ou

scrofuleuse, ci une affection rhumatismale ou goutteuse, d’une maladie grave, de l’usage du mercure, de l’habita tion de lieux dans lesquels se dégageraient des vapeurs capables d’ exercer sur les dents une action chimique défavorable; enfin, par suite de plusieurs maladies des alvéoles; l’âge critique, chez certaines femmes, en est quelquefois aussi la raison. Mais, de toutes, lapins fréquente est la vieillesse.

Cette différence dans les causes de la vacillation des dents en entraîne nécessairement une dans le choix des moyens à employer pour la faire cesser. Est-elle le résultat d’une cause qui n’est qu’accidentelle, on se borne à combattre les phénomènes locaux , à conseiller l’usage d’aliments de facile mastication , à prévenir le malade du danger qu’il y aurait pour lui à éprouver intempestivement la solidité de sa dent en la touchant avec son doigt ou sa langue; et on lui fait faire, dans le cours de la journée , plusieurs gargarismes avec une eau aiguisée par une liqueur spiri tueuse tonique. Si l’accident est occasioné par des ligatures, des crochets, des ressorts, il est bien clair que la solidification est subordonnée à leur enlèvement ; il en est de même du tartre, qu’il faut détruire, et de l’excessive longueur d’une dent correspondant à celle qui vacille, qu il tant de toute nécessité raccourcir.

Malheureusement les choses ne se passent pas d une manière aussi simple quand les dents sont chancelantes par l'effet d’une cause intérieure ou maladive. C’est celte cause souvent qu’il faut avant tout combattre: les dents se raffermissent d’elles-mêmes par le traitement qui lui est approprié. 11 est néanmoins encore presque toujours convenable d’en seconder l’efficacité par des lotions

émollientes, toniques ou astringentes, suivant que les pai ties qui enveloppent la dent offrent l’aspect d’une inflammation franche, d un relâchement spongieux ou d un gonflement œdémateux ; car nous regardons comme une erreur ou une grande exagération cette assertion de Maury : « L’ébranlement des dents peut être considéré comme une affection qui tient plutôt à l’état de leur

tissu qu a celui des parties avec lesquelles elles

se

trouvent en rapport (1). »

maladies des annexes dentaires.

Affection s des gencives.

Les gencives sont composées , comme nous le savons , d une substance très vasculaire, éminemment susceptible de se gonfler par la moindre irritation, et qui adhère au collet des dents qu elles environnent de toutes parts,

ainsi qu’aux alvéoles dont elles tapissent les cloisons à l’extérieur.

Saines, les gencives sont fortement attachées à la dent immédiatement au dessus de l'alvéole, et leurs hords reposent sur l’émail. Fermes et d’un blanc rosé dans 1 état naturel, lisses et unies dans l’enfance, irrégulières et festonnées dans l’âge adulte; dures, résistantes, semi - cartilagineuses dans la vieillesse, non seulement elles participent aux affections des dents.

(1) Ouvrage cité, page m.

auxquelles elles sont unies par des rapports intimes, mais elles sont elles-mêmes sujettes à plusieurs altérations dont la nature de leur tissu et leur position expliquent la fréquence, et dans le cours desquelles elles s enflamment, se tuméfient, s’ulcèrent ou produisent des excroissances.

Tantôt, en effet, comme on le sait, les gencives deviennent le siège soit d’inllammations plus ou moins vives qui peuvent se terminer par suppuration et donner lieu à des abcès, soit d’aphtes, de douleurs, d’exeoriations , de fistules, d’ulcérations; tantôt elles peuvent diminuer de volumedemanièreàrecouvrir à peine les bords alvéolaires, ou bien elles s’engorgent, se gonflent au point de donner naissance à des excroissances charnues qu’ilest souvent difficile de faire disparaître : altérations que, pour nous conformer à l’ordre généralement adopté, nous diviserons entrois sections: 1° inflammations et gonflements ; 2°ulcérations; 3° tumeurs, excroissances et fongus.

La première comprendra ainsi 1 inflammation , suite de la perforation des gencives à l’époque de la dentition, les aphtes, les abcès appelés parulies, les suppurations , les fistules dentaires , auxquels nous avons ajouté les abcès du sinus maxillaire; enfin l’adhérence des gencives avec les joues et les lèvres.

Dans la deuxième se trouveront le scorbut des gencives, leur gangrène, leurs diverses altérations considérées comme suites des scrofules , du virus syphilitique et de l’emploi du mercure.

Enfin, la troisième section aura pour objet la description des excroissances désignées sous le nom d épolies, et de quelques aulres tumeurs du même genre.

Affections des gencives de nature inflammatoire.

De l inflammation des gencives résultant de la sortie des dents. — En décrivant les phénomènes physiologiques de la dentition, nous avons déjà désigné l’inflammation des gencives comme un des accidents qui l’accompagnent le plus ordinairement ; et dans le chapitre consacré a 1 hygiène dentaire, nous avons tracé quelques uns des principaux moyens de la prévenir. Mais quelque précaution qu on prenne, quelque bonne constitution qu ait un enfant , il est rare qu’il n en éprouve pas quelques atteintes ; et nous le répétons ici , pour ne laisser aucun doute sur notre opinion à cet égard , bien qu on ait maintes fois exagéré la fréquence ou du moins les dangers de cette inflammation, ce n’en est pas moins un lait démontré par l’expérience, quelle peut, dans quelques circonstances, être portée à un degré capable de donner de sérieuses inquiétudes.

Nous ne reviendrons pas ici sur la cause déterminante de cette phlegmasie. Nous sommes dans la nécessité , faute de meilleures raisons, de la regarder comme une conséquence de l’action des dents qui , s’élevant au dessus des alvéoles, s’avancent et poussent dans l’intérieur de la bouche les gencives trop peu disposées à se prêter à 1 impulsion exercée sur elles. Nous croyons même celte explication tout aussi applicable à la sortie des dents de la seconde dentition qu à celle des dents temporaires; ear si, dans ce dernier cas, la gencive résiste d’autant plus qu elle n a pas été ouverte, dans le premier , étant infiniment plus dense et plus dure , elle se laisse moins facilement distendre, surtout si la chute prématurée des

dents a laissé à cette gencive le temps de se fermer par une sorte de cicatrice que la dent permanente devra de toute nécessité rompre pour effectuer sa sortie.

Dans Tune et l’autre époque , l'inflammation des gen-

cives peut être assez violente pour se propager jusqu’à la face, et surtout déterminer, soit ce qu’on nomme communément une fluxion , soit un état semblable , sur la membrane muqueuse qui tapisse l’œil , l’oreille interne, les fosses nasales, ou un gonflement des glandes sous-maxillaires et des ganglions lymphatiques qui environnent le cou. Les accidents peuvent être beaucoup plus graves encore, surtout à la sortiedes grosses molaires de la mâchoire inférieure, sortie qui peut occasionner de vastes abcès susceptibles malheureusement de s’ouvrir au dehors, et quelquefois attaquer les os maxillaires eux-mêmes. On conçoit aussi que si cet accident survenait lors de l’éruption des dents temporaires, il pourrait entraîner la destruction des germes des permanentes, et, par l’absence de ces dernières , altérer les traits de la face, ainsi que nous l’avons déjà dit.

Ne considérant cette inflammation que comme le résultat d’une cause toute mécanique, nous en simplifions nécessairement le traitement : ramollir la gencive soulevée , ou bien ouvrir à la dent un passage vers le lieu comprimé , sont , dans le travail de la première dentition, les deux indications à remplir. C est principalement avec le lait de la mère, disent tous les auteurs, qu’il faut chercher à obtenir ce ramollissement. On trouve par là le moyen d’apaiser la soif dont l’enfant est tourmenté et de calmer la douleur locale. S’il est déjà sevré, on aura recours aux mucilages de graine de lin, de gomme arabique, de guimauve, auxquels on

ajoutera un peu de miel et dont on enduira les gencives, soit avec un petit pinceau, soit avec un morceau de racine de guimauve, soit avec le doigt.

Si ces moyens , continués un certain temps , ne réussissent pas, il faut, de toule nécessité, ouvrir un passage à la dent ; mais cette opération , pour avoir tout le succès qu’on est en droit d’en attendre, est soumise à des conditions d’opportunité et d’exécution que les jeunes praticiens sont généralement trop disposés h mé connaître. Redisons donc ici que la section des gencives est indiquée lorsqu’elles sont très tendues et dures; ce que 1 on reconnaît au toucher , et lorsqu’on aperçoit, au lieu de contact de la dent avec les gencives, un point blanc qui est circonscrit par la rougeur générale de ces dernières.

L incision serait, au contraire, contre-indiquée, si les gencives étaient très gonflées et si l’inflammation était dans sa plus forte période d acuité; car outre que la douleur, en pareille circonstance, est beaucoup plus intense, les vaisseaux étant gorgés de sang, il peut encore arriver que leur section occasionne une hémorrhagie qui , quoique en général peu abondante, ne laisse pas d’embarrasser quelquefois, soit par la difficulté de 1 arrêter, soit par la peine qu on éprouve à empêcher que le sang ne coule dans la bouche de l’enfant et ne passe dans les voies digestives.

Quanta la manière d’inciser les gencives , elle n’est pas indifférente. Quelques auteurs (1), après en avoir reconnu la nécessité, prétendant qu’une simple éraillure faite avec le bout de 1 ongle suffît, conseillent

(1) BroüSSET ; Ouvrage cite.

<1 abandonner l’opération à la nourrice elle-même. C’est mie grossière erreur que détruit le plus léger raisonnement. Une simple éraillure qui divise la gencive en la déchirant et la contondant ne saurait en effet suffire pour calmer les symptômes et remplir les vues de 1 art ; elle est même toujours plus capable de faire naître des accidents que de remédier à ceux pour la guérison desquels elle est employée; car l’expérience démontre tous les jours que le déchirement inégal des parties molles, même de celles qui ne sont point affectées d inflammation , peut occasionner les plus graves désordres nerveux. Ces éraillures, fussent-elles même de véritables déchirures , n’empêcheraient point encore les accidents d’avoir leur cours ou de se renouveler, parce que la tension du périoste serait souvent un obstacle à la libre sortie de la dent.

Tous les praticiens observateurs sont même d accord sur ce point , qu’une simple incision ne suffit pas toujours pour faire cesser les accidents qui résultent de la tension qu’éprouvent les gencives de la pari d’une dent qui cherche à se faire jour. John Hunier rapporte (1 qu appelé auprès d un enfant affecté de convulsions déterminées par une dentition laborieuse, et qui avaient résisté à tous les anti-spasmodiques et à la plupart des autres moyens connus, il a fait cesser cet état alarmant en moins d’une demi-heure, en scarifiant les gencives jusqu’aux dents. Mais comme il n’étendit point assez les incisions, les gencives se eicatrisèrent par l’effet du contact immédiat des bords de ces petites plaies : les dents continuant à s’accroître et à

(1) Ouvrage cité.

excéder de nouveau l’espace que les scarifications leur avaient procuré, les convulsions reparurent, et il lut obligé de recommencer son opération, qui les dissipa aussi promptement que la première fois. 11 s’est, dans ces derniers temps, présenté à l’un de nous un cas tou t-à fait semblable.

Il importe donc que le débridement de la gencive , enflammée par l’effort que fait sur elle une dent , soit bien exécuté, c’est à dire soit complet. Nous estimons que celui qui est fait par une incision cruciale est préférable à tout autre, parce qu'il prévient mieux la réunion des lèvres de la plaie, et qu’il permet de faire plus facilement l’excision des lambeaux qu’il est très souvent nécessaire de pratiquer pour mettre la dent toutà-fait à découvert. On peut, quoi qu’en disent quelques auteurs, donner la forme cruciale à cette incision , sur quelque espèce de dents qu’on se détermine à la prati quer, pourvu qu’on prenne à cet égard toutes les précautions qu exige la circonstance. Cette remarque nous parait utile pour prévenir les praticiens que trop de timidité, en pareil cas, peut faire retomber les cillants dans les accidents pour la guérison desquels on a pratiqué les incisions. Nous reviendrons sur le choix des instruments et le procédé opératoire approprié.

Des aphtes. — Les anciens donnaient ce nom à presque toutes les maladies inflammatoires superficielles de la bouche. On retrouve en effet sous cette dénomination, dans leurs écrits, des érythèmes simples, des affections

pseudo-membraneuses, des exsudations d une substance molle et comme caséeuse , de véritables ulcérations et des eschares gangreneuses; quelques uns ont encore

augmenté cette confusion en ajoutant la gangrène a cet ordre de maladies.

Mais l étal actuel de l’anatomie pathologique ne permettant plus de confondre sous un nom générique des altérations morbides aussi différentes, on a élagué de 1 histoire des aphtes toutes les légères phlegmasies de la bouche dont nous venons de nous occuper, et on ne conserve ce nom que pour les éruptions de formes vésiculeuses ou arrondies. Ainsi donc , nous entendons par aphtes un genre d’éruption de tubercules blanchâtres superficiels ou profonds qui se développent particulièrement sur la membrane muqueuse tapissant la surface interne de la bouche et qui gagnent quelquefois le voile du palais, la langue, le pharynx et même le canal intestinal ou les voies aériennes.

Cette éruption commence par une petite vésicule transparente, blanche ou d’un gris de perle. Dès le jour même de son apparition, ou au plus tard le lendemain, un bourrelet gris ou blanc, dur à sa base, se développe au dessous et autour de la vésicule et lui donne l’apparence d’une petite pustule. Ce caractère pustuleux se développe encore mieux le second ou le troisième jour , parce que la vésicule crève, laisse échapper le liquide transparent qu’elle contenait, et se trouve remplacée par une ulcération plus ou moins douloureuse.

Cette deuxième période de l’aphte, qu’on pourrait appeler la période d’ulcération ou de suppuration , se prolonge ordinairement plusieurs jours et quelquefois même un ou deux septénaires. Pendant sa durée le bourrelet s'affaisse peu à peu de manière à être de niveau avec les parties environnantes ; l’ulcération s’élargit et se borde d’un petit cercle rouge qui an-

nonce ordinairement la tendance à la cicatrisation. Celte troisième période, celle de la cicatrisation, marche très rapidement dès que la petite ulcération est détergée, et

souvent elle s’opère du jour au lendemain, sans laisser d’autre trace sur la membrane muqueuse qu’une petite Sache rouge qui disparaît assez vite.

Tels sont les caractères généraux de l’aphte , qui tantôt est discret et offre une marche plus ou moins rapide, tantôt, au contraire, est confluent et affecte une marche lente, pour ainsi dire stationnaire.

L’ aphte discret atteint de préférence les enfants qui ne sont plus à la mamelle et les adultes. Les pustules sont toujours alors isolées , peu nombreuses et n’occupent que la bouche : l’éruption marche, dans la plupart des cas, sans fièvre ; cependant elle est quelquefois précédée et accompagnée d’un mouvement fébrile , avec embarras gastrique et intestinal; on la regarde ordinairement, dans ce cas, comme symptomatique de la fièvre. Cette maladie très légère s’observe dans tous les pays, dans toutes les saisons. Elle est cependant beaucoup moins commune en France que la stomatite caractérisée par de petites plaques pseudo-membraneuses, qu’on prend tous les jours pour des aphtes. L’aphte discret parcourt ordinairement toutes ses phases dans l’espace d’un septénaire, et, quoiqu’il soit quelquefois accompagné d’une gène et d’une douleur locales assez vives , il ne donne lieu à aucun accident grave.

L'aphte confluent a une marche lente, par opposition à l’aphte discret qui a souvent parcouru ses périodes en quatre ou cinq jours. Il est rarement borné à la bouche , car il envahit presque toujours le pharynx et même le canal intestinal. Pouvant acquérir

1111 caractère très grave, ii attaque particulièrement les adultes, mais surtout les femmes en couche. Il débute presque toujours par des frissons, delà céphalalgie , de la fièvre et des vomissements. Ces symptômes se calment dans la plupart des cas après l’éruption; la fièvre diminue sans cesser d’être continue, elle s’accompagne même

quelquefois d’exacerbations plus ou moins prononcées. La fièvre paraît ici non seulement se rattacher d'une ma-

nière essentielle à 1 éruption , mais n être qu’un de ses symptômes; tandis qu’au contraire, dans l’aphte éphémère, la fièvre, quand elle existe , est ou accessoire ou simplement concomitante, mais dépend de toute autre cause que de l’éruption.

Dans cette seconde variété, l’inflammation de la bouche est beaucoup plus intense et plus étendue; celte cavité est brûlante et ne peut supporter l’impression des liquides les plus doux, tant les douleurs sont aiguës. La maladie prend même parfois, dans certains cas , un caractère encore beaucoup plus grave. Alors il y a difficulté d’avaler, en raison du nombre plus ou moins considérable de pustules qu’on observe sur le voile du palais et dans l’arrière-bouche. Souvent la respiration est gênée, il y a chaleur à la poitrine, raucité de la voix , sécheresse extrême de la muqueuse buccale, sur laquelle on voit une foule de petites pustules très rapprochées qui simulent alors assez bien l’éruption varioleuse, dans le cas fort commun où cette dernière occupe l’intérieur de la bouche.

Quand l’éruption s’étend à toutes ces parties et est très confluente , comme nous avons eu occasion de l’observer, le malade est tourmenté d’angoisses précordiales, d’anxiétés, de nausées et même de vomisse-

menls. Si 1 éruption se propage jusqu’au canal intestinal, les douleurs abdominales, la diarrhée, et souvent même des symptômes typhoïdes, accompagnent les autres phénomènes que nous avons indiqués, et alors la maladie peut quelquefois se prolonger jusqu’au delà de la troisième semaine. Lorsque l’affection est aussi intense, les pustules forment bientôt une croûte semblable à du lait épaissi et coagulé. Le volume de ces croûtes augmente rapidement, et leur couleur devient jaunâtre et brune. Bientôt enfin il se forme une eschare dont la chute laisse apercevoir un ulcère d’un rouge brun d où découle une sanie fétide, et qui , lorsqu’il est profond, peut déterminer la gangrène, et, dans un grand nombre de cas, la mort.

Malgré les nombreuses dissertations dont la maladie aphteuse est devenue le sujet, il a été jusqu’à présent assez difficile de déterminer ses véritables causes. Les auteurs n’ont émis, il nous semble, à cet égard que de simples probabilités. On croit toutefois avoir observé qii elle survenait le plus ordinairement sous l’influence d’une température humide, et qu’elle était plus commune dans les lieux froids et marécageux; aussi l’observe-t-on plus en automne qu’en toute autre saison , et plus fréquemment en Danemark , en Hollande et en Zélande que partout ailleurs. Mais ce qui semble être plus certain, c’est qu elle attaque de préférence les enfants et les vieillards, les individus d’une constitution lymphatique et débile, ou bien ceux qui sont sujets aux affections catarrhales, les personnes

enfin dont les dents sont cariées ou encroûtées de beaucoup de tartre.

11 est aussi d observation que les infractions aux lois

<îe l’hygiène, comme une malpropreté habituelle , l’usage de mauvais aliments , tels que les fromages, les viandes salées, un défaut de nourriture et de soins chez les enfants, l’emploi mal entendu de prépai a lions mercurielles, des aliments trop durs, ou quelques aspérités survenues dans la bouche à la suite de «lents cariées ou cassées, sont autant de causes susceptibles de faire naître des aphtes, ou du moins de favoriser leur développement. On a même vu cette maladie régner d’une manière épidémique, surtout dans les hôpitaux destinés aux entants, et sévir de préférence sur ceux dont la constitution était la plus faible ou la plus détériorée.

Comme le dentiste est assez souvent consulté pour la maladie dont nous venons de tracer l’histoire, bien que, dans plusieurs circonstances, elle s’étende au delà des organes qui forment son domaine spécial, il doit savoir que le traitement qui lui est approprié se déduit surtout de la connaissance des causes qui l’ont produite. Ainsi , dans les aphtes discrets, il suffit de soustraire les malades aux diverses influences morbifiques au milieu desquelles l’éruption s’est développée, pour qu'elle disparaisse d’elle-même. Les gargarismes adoucissants un peu acidulés, les boissons émollientes sont les seuls moyens indiqués chez les adultes; le lait d’une bonne nourrice et la propreté sont les meilleurs remèdes pour les enfants.

Si, au contraire, les aphtes sont confluents, il sera bon de loucher les parties malades avec un petit pinceau trempé dans une liqueur aiguisée par l’acide sulfurique ou hydrochlorique. On enveloppera le cou du malade de cataplasmes chauds, et on lui donnera pour

boisson d’abord l’eau d’orge acidulée, ensuite une décoction de quinquina. On pourra aussi chercher à modérer la marche de la maladie par des révulsifs, comme un vésicatoire au cou ou au bras, des bains de pieds sinapisés. Si le gonflement de l’arrière-gorge était tel que, dès le début, la respiration fût gênée et la déglutition dilfîcile, il serait prudent, surtout si la fièvre était forte, la face rouge et animée, de faire autour du cou, mais particulièrement au dessous des apophyses mastoïdes , une application de sangsues dont le nombre serait proportionné à l’âge de la personne et à l’intensité de la maladie.

On insistera, dans la seconde période, sur les gargarismes faits avec l’eau commune, le miel rosat et quelques gouttes d’acide sulfurique. On cherchera à calmer les douleurs en édulcorant les boissons avec le sirop de pavot blanc, ou toute autre préparation opiacée, et on soutiendra les forces par des lavements toniques et des bains gélatineux. Mais il est quelquefois prudent, dans ces cas, de mettre sa responsabilité à l’abri, en s éclairant des lumières d’un médecin, après s’être toutefois bien assuré que la maladie n est pas occasionnée pai la carie ou par la présence de quelques aspérités qu’il faudrait avant tout enlever.

Phlegmons ou abcès des gencives (parulies). — Quand 1 inflammation des gencives a été portée à un point élevé, il n est pas rare qu’elle se termine par la suppuration. Il se forme alors dans leur tissu des abcès, véritables phlegmons qu’on désigne parfois sous le nom de paruhes , et qui , dans quelques circonstances , piennent un caractère assez grave.

3ÜC

Ces tumeurs inflammatoires peuvent encore être occasionnées par la carie d’une dent ou de 1 os maxillaire, par une phlegmasie du périoste alvéolaire, par une irritation du nerf dentaire , par des contusions , des compressions , l’accumulation du tartre sur les gencives, ia présence d’une pièce artificielle dans la Bouche, un plombage fait inconsidérément ; enfin elles résultent quelquefois de ce qu’on appelle un vice interne , d’une affection rhumatismale, ou d’une métastase ; on les voit même survenir dans certains cas sans qu'il soit possible de leur assigner une cause positive.

Ces abcès, en général peu volumineux et circonscrits à la gencive elle-même, apparaissent de préférence dans le voisinage des dents cariées , plus communément auprès des antérieures et des petites molaires qu’auprès des grosses , et plus souvent aussi à la mâchoire supérieure qu à l’inférieure. Tantôt ils ne consistent que dans une pustule et se développent en vingt-quatre heures , même en moins de temps ; tantôt, au contraire, ils forment de vastes dépôts qui soulèvent toute la joue du côté malade, et ont une marche si lente, qu’ils n’arrivent à complète suppuration qu’au bout d’un mois, de six semaines, et même plus.

Dans le début du phlegmon gengival , le malade éprouve une chaleur et une tension douloureuses dans ia partie affectée qui, de rouge vermeil, devient livide

à mesure que la tumeur augmente de volume. Bientôt il se forme au centre un petit point blanc qui perce de lui-même si on ne l’ouvre pas, et il s’en échappe une plus ou moins grande quantité de pus. Aussitôt que ce liquide est évacué, la petite ouverture s’oblitère , et l’inflammation qui affectait une portion de la gencive

disparaît. 11 arrive quelquefois que le petit abcès se fraie une issue dans un endroit un peu éloigné du foyer de la suppuration, et il faut presser sur cet endroit pour expulser le pus. Cette sorte de tumeur ne se termine que rarement par résolution.

Lorsqu’une plus grande portion de la gencive est enflammée , la joue qui lui correspond participe alors au gonflement; la chaleur est brûlante; il s y développe une extrême sensibilité qui augmente par le toucher ou les plus simples mouvements de la mâchoire. Bientôt , en s étendant de plus en plus, la phlegmasie gagne en violence et jette le trouble dans toute l'économie : de là, fièvre générale, mal de tête, frissons, insomnie, pthyalisme , difficulté d’ouvrir la bouche, gêne de la parole ; ensemble de symptômes qui va en augmentant par degrés jusqu’à ce que l’abcès s’ouvre; ce qui a lieu plus souvent à l’intérieur de la bouche, et s’effectue en général du huitième au dixième jour.

Quand la maladie n’est pas très intense , on peut se borner à l’emploi des topiques émollients, des petites saignées révulsives, ou même à l’application d’une ou de deux sangsues sur la gencive ; maisil ne faut pas oublier que les sangsues augmentent quelquefois la congestion par 1 irritation de leur piqûre et favorisent la suppuration au heu de la prévenir; aussi ne doit-on les appliquer

qu’aux alentours des tissus phlogosés. On joint àces divers moyens des gargarismes adoucissants, et, dans quelques

cas, des fomen tations avec une eau légèrement spiritucuse.

On est quelquefois assez heureux, par ces moyens, pour obtenir une résolution complète avant que le pus ait été formé. Mais quand la suppuration ne peut être évitée, il serait irrationnel de se borner aux remèdes locaux

pour tout traitement; il faut, en suivant le précepte de Delà motte, ouvrir l'abccs et le faire plus tôt que plus tard ; en temporisant on risque de voir s’étendre la suppuration aux parties environnantes , surtout aux joues, et on a à craindre que le pus ne s’ouvre une route au dehors et ne détermine une dénudation des os ou une lîstule qu’on ne guérirait qu’avec difficulté.

Si l’abcès paraît vouloir prendre cette marche, il faut l’ouvrir largement dans la cavité de la bouche; dans les autres cas , une simple ponction peut suffire. Mais quel que soit le mode d ouverture qu’on ait jugé à propos d’employer, le chirurgien doit faire incliner de suite en avant la tête de l’opéré, qui, sans cette précaution , .pourrait avaler le pus, ce qui est toujours fort désagréable et peut être nuisible.

Quant au meilleur moyen de prévenir la formation et le retour des abcès des gencives qui dépendent de la carie des dents, il est évident que c’est l’extraction de ces dernières ; de même que quand ils dépendent de la présence d’un pivot d’une dent artificielle, c est par son enlèvement, et surtout aussi par celui delà racine qui le supporte, qu’il faut commencer. Quelquefois, à la suite d un de ces abcès qui s’est ouvert dans la bouche , il reste une fistule de la gencive entretenue aussi par la carie dentaire : l’extraction est encore presque toujours le seul moyen d’en triompher.

Suppuration des gendres ( pyorrhée inter alvéolo-dentaire). — Après avoir traité des diverses phlegmasies des gencives et de leurs abcès, il peut paraître peu physiologique de faire un article particulier pour leur suppuration. Mais quand nous aurons défini ce qu’on doit entendre

par suppuration des gencives, on reconnaîtra la nécessité de cette division. Nous ne prétendons pas, en effet, parler ici de la suppuration, qui est une des terminaisons assez habituelles del’inflammation ayant affecté le tissu meme des gencives ; c’est le phlegmon dont nous venons de traiter. L’affection que nous allons décrire consiste dans un suintement purulent qui résulte d’une sécrétion morbide de la membrane g engivo -alvéolaire.

Cette maladie a été longtemps confondue par les auteurs avec les altérations scorbutiques des gencives : ce n’est que dans ces derniers temps que sa nature a été mieux connue et qu’elle a été convenablement décrite.

Elle affecte toutes les époques de la vie , mais de préférence les personnes de trente-cinq à cinquante ans. Assez commune chez les individus qui sont gras et pléthoriques, qui se gorgent d’aliments , elle attaque les deux sexes , bien qu’elle nous paraisse aussi donner la préférence aux femmes , surtout à l’époque où les menstrues cessent de paraître.

Parmi les causes qui peuvent occasionner cet écoulement purulent des gencives, il faut compter la malpropreté habituelle de la bouche, l’accumulation du tartre autoui des dents, 1 habitation des lieux malsains, humides, mal aérés, et enfin toutes les causes de débilitation générale. Viennent ensuite les traitements mercuriels, la suppression brusque d évacuations habituelles, d un exutoire , d’un flux hémorrhoïdal , la répercussion de quelques maladies de la peau , le vice scrofuleux , syphilitique, etc.

La suppuration des gencives ne s’établit que peu à peu. Bornée d abord à quelques dents, ce n’est qu’apies un temps assez long qu elle envahit une à une

toutes les autres. Les incisives et les canines de la mâchoire inférieure sont d’ordinaire les premières attaquées. Après elles viennent leurs correspondantes à la mâchoire supérieure , et enfin les molaires. Cette affection ne présente souvent dans son début aucun symptôme appréciable qui en dévoile l’existence. La simple inspection des gencives ne trahit rien; les malades n’éprouvent môme pas de douleur: seulement, en pressant cette membrane vers son bord libre , on fait sortir, entre elle et les dents, une certaine quantité de matière blanchâtre légèrement gluante.

Si la maladie est héréditaire ou si elle se manifeste chez de jeunes sujets, elle commence par déterminer un gonflement indolent des gencives, qui sont molles, livides, facilement saignantes , fongueuses, et causent une sensation sourde , une douleur à peine sensible ; après quoi la suppuration se manifeste , les dents s’ébranlent et deviennent douloureuses à la pression. Néanmoins les dents conservent leur solidité tant que l’inflammation ne s’étend pas profondément dans les alvéoles , et les gencives ne perdent que tard leur couleur normale. Les malades ne se plaignent que d’un sentiment local d’embarras et de sécheresse auquel ils accordent peu d'attention. Puis , comme nous l’avons dit, si, à cette époque , on presse de haut en bas les gencives supérieures et de bas en haut les inférieures, on voit suinter une matière blanche, inodore, peu épaisse, qui se reproduit après.

Une particularité remarquable , c’est que ce suintement ne s’opère d’abord qu’à la face externe des gencives ; ce n’est qu’à une période plusavancéodc la maladie qu’il a lieu également sur tous les points de ce tissu qui

entourent le collet des dents. Cependant le mal faisant des progrès, les dents qui, jusqu’alors, n’avaient causé aucune souffrance, acquièrent de la sensibilité, de la mobilité et s’allongent un peu ; elles deviennent molles , pour nous servir de l’expression qu’emploient les malades pour peindre la sensation qu'ils éprouvent du contact de ces dents avec celles qui leur sont opposées. La matière purulente devient de plus en plus abondante, la bouche exhale une odeur fétide; les gencives, si elles n ont déjà subi aucun changement apparent , se tuméfient autour du collet, surtout à la face externe, et sont d’un rouge violacé.

Pendant que ces symptômes se manifestent du côté des gencives , des phénomènes non moins remarquables ont lieu du côté des racines. Leur membrane externe fournit sans cesse un fluide purulent qui s’échappe entre elles et les parois de l’alvéole. Peu à peu ce dernier, sous l’influence de ce travail morbide, s’use et fini I par disparaître à mesure que les phénomènes inflammatoires de la membrane externe prennent plus d intensité. Mais, de meme que nous àvons déjà vu que la portion labiale des gencives est la première affectée , de même aussi la lame externe de L alvéole est .absorbée la

première. Il en résulte un affaissement des gencives , qui se trouvent ainsi en contact avec les racines , abandonnant elles-mêmes le collet. Une fois la maladie parvenue à ce point, les dents ne tardent pas à tomber, et quand cet accident arrive, si on examine la surface des îacines , on la trouve quelquefois d’un blanc laiteux et parsemée de stries purulentes.

Pelle est la marche de cette affection. On ne saurait

rien piéciser relativement à sa durée; car elle va, dans

certains cas, jusqu’à la perte de toutes les dents, quelle met quelquefois six , dix et même quinze ans à détruire. Elle a néanmoins aussi une marche rapide, et il n’est pas rare qu’elle suspende tout à coup ses progrès, et même que le suintement purulent qui s’était établi sous les gencives s’arrête de lui-même sans aucun secours de l’art: les dents continuent bien à être mobiles et allongées ; mais ce n’est souvent que plusieurs années après que la maladie reprend sa marche.

Comme la plupart des accidents locaux que nous venons de passer en revue disparaissent après l’extraction des dents au pourtour desquelles le suintement a lieu, on pourrait être naturellement porté à regarder ces dernières comme première cause de tous ces désordres. Fauchârd et Jourdain ont du moins établi cette conclusion , que. la maladie devait être regardée comme purement locale : pour eux, tous les accidents que nous avons décrits ne sont qu’une conséquence inévitable du développement des efforts que fait la nature pour tenter l’expulsion d’organes qu’elle a frappés dans leur vitalité même.

Si ce raisonnement est quelquefois conforme à la vérité, on ne peut cependant nier que, dans le plus grand nombre des cas au moins, cette maladie ne se rattache à la constitution générale des sujets, et surtout aux changements qui surviennent dans l’exercice de diverses fonctions à certaines époques de la vie. Bien plus, pour quelques auteurs , le suintement de la matière purulente doit souvenl être regardé comme une sécrétion salutaire capable de prévenir le développement ou de suspendre la marche d’affections plus graves : ce qui nous semble être pour le moins une opinion exagérée.

Bourdet (1), qui considérait cette affection comme purement locale, propose, pour la combattre, de détruire l’ulcération, ou le point /le départ de la suppuration , avec un cautère plat et délié, fortement chauffé, qu’on avance le plus possible entre la gencive et la racine , jusqu’au fond du vide résultant de la destruction de la lame alvéolaire , en ayant soin de brûler , à deux ou trois reprises , toute la face interne de cette portion de la gencive. Si, huit ou dix jours après, en pressant le bord des gencives , il s’écoule encore un peu de matière, on cautérisera, suivant lui, une seconde et môme une troisième fois. Enfin lorsque , malgré ces cautérisations, l’écoulement continue , il conseille d’enlever avec des ciseaux , par deux incisions qui se réunissent à angle droit du côté de la pointe de la racine , toute la partie de la gencive dépourvue d’alvéole. M. Toirac, qui sans aucun doute n’avait pas lu Bourdet, propose exactement les deux mêmes moyens, qu’il donne comme résultat de sa propre expérience (2).

La cautérisation est, par malheur, loin d’être aussi constamment suivie de succès que Bourdet croyait pouvoir l’avancer . Jourdain , qui également a eu occasion de voir beaucoup de personnes atteintes de cette maladie, assure n en avoir pas guéri une seule par l’emploi de ce moyen. Reconnaissons donc que, tant qu’il ne sera pas tout-àfait démontré que cet état purulent des gencives est entretenu par une carie dentaire ou une altération des cloisons alvéolaires, on sera exposé à voir échouer tout traitement local , à moins que la maladie ne soit

(1 ) Ouvrage cité.

(2) Voyez la Gazette des Hôpitaux du 16 juillet 18S9.

récente cl que le sujet ne jouisse d'une bonne santé.

C’est donc à changer la constitution générale que doivent tendre tous les efforts de l'art ; il possède à cet égard des moyens dont les traités généraux de thérapeutique font ressortir les avantages. Notons toutefois que si la suppuration est abondante, et quand elle existe depuis longues années, il est toujours avantageux, dans le cours du traitement général, d’ouvrir un exutoire et de prescrire l’usage des purgatifs à des intervalles assez rapprochés pour éviter les suites de la suppression brusque du suintement purulent.

Fistules dentaires. — Comme nous l’avons déjà vu, les dents cariées s’enflamment souvent à leurs racines. 11 en résulte, dans les alvéoles, une suppuration toujours accompagnée d’un gonflement douloureux aux gencives. Ici , comme le remarque avec raison Fox, les lois qui déterminent l’écoulement du pus sont les mêmes que celles que l’on observe dans les abcès en général. La suppuration, s’établissant à quelque partie de la surface de la racine, s’y fraie une issue dans l’endroit le plus favorable à son écoulement. Le périoste qui recouvre la racine où il s’est formé un dépôt se tuméfie et se détache quelquefois.

Le pus s’amasse alors comme dans un sac qui , en se gonflant, produit une pression considérable sur les parois de l’alvéole, dont les rebords antérieurs sont en partie absorbés avant ceux qui se trouvent en dedans

de la bouche. Les progrès de l’ulcération continuent jusqu’à ce que la gencive elle-même soit percée à la partie qui correspond à l’extrémité de la racine, et l’écoulement du pus se fait par celte ouverture dont les

bords , généralement gonflés , ont l’apparence d’un petit fongns rouge. Quelquefois, après l’écoulement, l’inflammation cesse; mais J’ulcère se ferme rarement, et il reste une petite ouverture sinueuse qui forme ce qu’on appelle une fistule dentaire.

, Quelques auteurs confondent celte affection avec les ulcères fistuleux des gencives ; Maury se place parmi eux, en disant qu’il arrive souvent qu’après l’ouverture des abcès des gencives l’ulcération qui lui a succédé, ne faisant aucun pas vers la guérison, malgré les moyens généraux convenablement employés , forme la fistule dentaire des modernes. En cela , les uns et les autres commettent une erreur ; car les ulcères fistuleux des gencives diffèrent des fistules dentaires , en ce que les premiers ne sont que les ouvertures des abcès propres des gencives , qu’une cause quelconque empêche de se fermer ; tandis que les secondes ont leur cause première dans l'alvéole, et n’affectent que passivement la partie de la gencive à laquelle elles viennent aboutir.

Les fistules dentaires sont donc en général occasionnées par la carie d’une dent ou de l’os maxillaire, ou même par des parties de dent ou d'alvéole qui, n'ayant pas été entraînées par la suppuration, sont restées sous les gencives ou engagées dans leur tissu. Quelquefois l’ulcère ne présente qu’un petit orifice souvent obstrué par la présence d’un ichor séreux qui en découleetque le contact del’air y dessèche. D’autres fois on remarque deux ou trois de ces orifices au lieu d’un, et ils sont très rapprochés les uns des autres. Un stylet introduit dans l’un d’eux fait reconnaître que l’os est dénudé et mobile , ou que la dent malade est insensible, mais vacillante.

Ce que nous venons de dire des causes et de la formation des fistules dentaires ne nous permet pas d appuyer beaucoup sur leur traitement. Il est clair qu’il consiste toujours à débarrasser le malade d une portion de dent cariée qui ne peut que lui nuire , ou à favoriser , par tous les moyens possibles , l’exfoliation de 1 os nécrosé , si c est l’alvéole qui est attaqué. Ce précepte n’est pas seulement applicable aux cas où la

fistule s ouvre dans la bouche; mais il est encore le seul qui doive servir de guide lorsqu’elle s’est fait jour à travers 1 épaisseur de la joue , soit au dessous de la pommette, si la cause de l’abcès est à la mâchoire supérieure, soit près de l’angle de la mâchoire inférieure ou au bord de sa base, si l’affection est en bas.

Ces fistules dentaires envahissant la face sont même assez communes ; nous avons vu plusieurs personnes ,

entre autres un de nos amis, le docteur G , en

porter une longtemps, et persister , mais en vain, plusieurs années à espérer qu elle se guérirait d ellemême. Près de l’issue par laquelle la suppuration s’effectue, la peau se ride et prend une apparence spongieuse ; son tissu est rouge et lâche. Après l’exlraction de la dent, l'écoulement diminue par degrés, l’ouverture extérieure se ferme ; mais comme l’ulcération a détruit une partie des interstices celluleux et des téguments, la peau se contracte en se guérissant, et il reste, à la place occupée par l'ulcère fistuleux , un creux ou une cicatrice profonde que l’on pourrait quelquefois prendre pour l’effet d’une affection scrofuleuse; difformité qui devrait seule engager à réclamer de bonne heure l’application du moyen approprié, et qu’on rend toujours moins irrégulière en accélérant , dès le début

de l’abcès, 1 écoulement cl 11 pus par une ponction faite au moyen de la lancette.

Comme les trois affections que nous venons de décrire sous les noms d ’ abcès, de suppuration des gencives et de fistules dentaires , ont des caractères communs avec les collections purulentes ou muqueuses des sinus maxillaires f ou antres d’hygmore , et que, d'un autre côté, le traitement de ces collections, bien qu’appartenant à la chirurgie générale, réclame néanmoins très souvent l’intervention du dentiste, nous croyons devoir leur consacrer un article à part qui trouve ici sa place.

Abcès et hydropisie des sinus maxillaires. — Les sinus maxillaires, dont nous n’avons à dessein donné qu’une description très succincte dans notre partie anatomique, comme ne se rattachant qu’indirectement à notre sujet, sont, ainsi que nous le savons, deux larges cavités triangulaires , creusées dans l’épaisseur des os maxillaires supérieurs, immédiatement au dessous des fosses orbitaires et en dehors des fosses nasales , répondant à la partie de la face qui forme la joue. Tapissées d’une membrane muqueuse qui est la continuation de celle qui couvre toute la surface de la bouche et des fosses nasales , ces cavités sont susceptibles de se remplir de véritable pus ou de matière simplement muqueuse : de là leurs abcès , et ce qu’on nomme communément leur lujdropisie.

La matière purulente qui forme les abcès dont les sinus maxillaires peuvent être le siège est assez souvent le produit direct d’une terminaison par suppuration de l inflammation de la muqueuse qui les tapisse :

mais coite inflammation n’est naire de ces abcès; ils sont le

pas la cause la plus ordiplus souvent occasionnés

par la carie des dents, qui altère les alvéoles et les parois du sinus , par les abcès des gencives que nous venons de décrire sous le nom de parulies, par un tubercule qui se développe, suivant la judicieuse remarque de Boyer (1), à la racine d’une des dents qui correspondent au sinus; enfin, comme le fait remarquer M. Vidal (de Cassis) (2), par une ulcération du tissu osseux lui-même , dont la suppuration vient communiquer avec la cavité du sinus et le remplit.

Quelle que soit la source d’où provient la matière

purulente , le premier indice de son accumulation dans le sinus maxillaire est une douleur sourde , profonde, qui répond à la joue et qui s’étend depuis les dents molaires jusqu’à l’orbite. Les téguments de la face vers le point douloureux ne sont pas d’abord tuméfiés , ne changent pas de suite de couleur, et on peut les comprimer sans que le malade se plaigne. Cependant, à mesure que la matière purulente s’amasse, la joue se gonfle; les parois du sinus, distendues, forment une tumeur extérieure au dessus des dernières molaires, et intérieure du côté du palais ; Los se ramollit et cède sous le doigt qui le presse; la fluctuation devient sensible; la difformité produite par la dilatation du sinus est très apparente ; il sort par la narine , quand le malade se mouche ou fait une forte expiration, une matière jaunâtre, purulente.

Ce liquide accumulé , n’ayant pas une libre issue par

(1) Traite des Maladies chirurgicales ; tome vi , page 160.

(2) Traite de Pathologie externe ; tome iv, page 127.

l'ouverture naturelle du sinus (1), trop étroite, trop élevée ou fermée, ramollit, par son séjour et son altération, les parois inférieures de celte cavité, les détruit peu à peu , et s’ouvre enfin une ou plusieurs issues par les narines, par l’arcade alvéolaire et en divers endroits de la face ; d’où résultent des fistules qui aboutissent toutes dans un foyer commun , qui esl la cavité même du sinus. Le malade est alors un peu soulagé par la sortie du pus : la joue, primitivement tuméfiée, s’aflaisse, mais les ulcères fistuleux qui se sont formés du côté des alvéoles , de la joue , au dessous de l’orbite et dans les narines , subsistent ; les dents molaires sont vacillantes, les os sont cariés, et la bouche exhale une fétidité insupportable.

Quant à la matière uniquement muqueuse dont les sinus maxillaires peuvent se remplir , et qui constitue ce qu’on nomme leur hydropisie , elle provient d’une simple excitation de leur membrane intérieure; excitation qui n a pas été assez forte pour occasionner une inflammation, et par suite un amas de matière purulente, mais qui a suffi pour déterminer une plus abondante sécrétion du mucus qu elle fournit habituellement. Le seul signe qui différencie ces amas muqueux des collections purulentes , c’est qu’ils ne sont jamais précédés des symptômes inflammatoires qui signalent toujours le développement de ces dernières , et qu’ils affectent de

(t) Cette ouverture , située supérieurement et antérieurement du côté du nez, entre les deux cornets, néanmoins plus près du supérieur, n’a guère que le diamètre d’une plume de pigeon ; sa forme est un peu oblongue , et sur plusieurs sujets la pituitaire forme du côté du sinus une espèce de repli qui lui donne une direction oblique , en soi te qu il est quelquefois difficile à apercevoir.

préférence les jeunes sujets, puisque, des trois seuls individus sur lesquels Boyer (1) les a observés, le plus âgé n’avait pas vingt ans , et que le cas le plus curieux que possède la science à ce sujet, et dont A. Dubois a donné les détails à l’ancienne Société des professeurs de l’école (2) , a été offert par un jeune homme de dixhuit ans , et encore chez lequel la maladie avait débuté à sept ans et quelques mois. Comme ce cas résume tout à la fois elle diagnostic et l’indication thérapeutique de cette maladie, nous croyons devoir en donner ici l’analyse détaillée.

Un enfant de sept ans portait une petite tumeur dure et grosse comme une noix à la base de l’apophyse montante de l os maxillaire supérieur du côté gauche, ne produisant pas de douleur et ne s’accroissant pas. Les parents n'y firent pas attention; mais lorsque l’enfant eut atteint sa seizième année, la tumeur commença à s'accroître et à devenir douloureuse. Avant qu’il fût arrivé à ses dix-huit ans , la tumeur acquit un tel volume qu elle venait recouvrir le bord de l’orbite. L’œil était repoussé en arrière , les paupières étaient fermées ; la voûte palatine faisait saillie du côté de la bouche, la narine correspondante était bouchée; à la joue était une tumeur considérable , tandis que le nez était repoussé du côté opposé; enfin la peau qui, de la partie supérieure de la tumeur, se continuait avec la paupière inférieure, était tendue et rouge, et menaçait de se rompre ; la lèvre supérieure tiree en haut laissait voir au dessous

(1) Ouvrage cité.

(2) Voyez le Bulletin de la Société de la Faculté de médecine de Paris , ail XIII , N° 8.

les gencives qui proéminaient beaucoup plus que celles du côté opposé, et ce n’était que clans ce point que l’on pouvait reconnaître l’amincissement des parois osseuses du sinus. Le malade ne parlait, ne mâchait et n’avalait qu avec difficulté.

Pelletan, Sabatier, Boyer et Dubois, réunis à ce sujet, pensèrent qu’il existait un fongus du sinus maxillaire qui devait être enlevé. Dubois, se disposant à faire l’opération , s’aperçut que derrière la lèvre supérieure il y avait une fluctuation manifeste au niveau de la gencive; cette circonstance lui fit abandonner l’idée d’un fongus: mais il attendit, pour se prononcer, qu’en faisant une légère ouverture, la sortie d’un liquide visqueux vînt l’éclairer sur la véritable nature du mal. Il fît donc sur le bord alvéolaire une incision, par laquelle sortit aussitôt un liquide en tout semblable à celui qui s’écoule de la grenouillette. 11 introduisit alors dans l’ouverture une sonde à l’aide de laquelle il reconnut que la cavité avait une grandeur analogue au volume antérieur de la tumeur ; et en dirigeant la sonde dans tous les sens pour s’assurer s’il n’y avait pas de fongus, il tomba sur un corps dur, qui semblait être une dent incisive, et se trouvait tout près de l’ouverture qui venait d’être faite.

Cinq jours après l’opération, Dubois fit l’extraction de deux incisives et d’une molaire, et enleva en même temps la portion correspondante de l’os maxillaire. Comme il se fit une hémorrhagie abondante, on fut obligé de remplir la plaie avec de la charpie ; mais elle tomba quelques jours après, et Dubois put examiner à son aise l intérieur de la cavité; il vit à la partie supépoint blanc, qu’il supposa d’abord être du

rieure un

pus; mais en le touchant avec la sonde, il vit que celait une dent, dont il fit l’extraction.

Le reste du traitement ne consista qu’à faire des injections, et à appliquer un appareil ordinaire. Au bout de six semaines la cavité disparut ; mais la tuméfaction de la joue, du palais et le déplacement du nez persistèrent. Néanmoins un an et demi après il n’en existait plus aucune espècede trace; le malade était tout-à-fait guéri.

Mais que la matière accidentellement accumulée dans les sinus maxillaires soit purulente ou simplement muqueuse, en un mot qu’il y ait abcès ou hydropisie , l’indication essentielle à remplir est de débarrasser leur cavité de son contenu. Jourdain a proposé, à cet effet, de pousser dans leur ouverture naturelle des injections détersives , au moyen d’une canule recourbée introduite par la narine; mais la raison et l’expérience ont démontré que cette opération, véritable cathétérisme, était inüniment plus difficile et beaucoup moins efficace qu’on ne pouvait le penser ; aussi est-elle abandonnée. Il est aujourd’hui reconnu et adopté en principe qu’on ne peut guérir les abcès ou l’hydropisie des sinus maxillaires, détruire la carie et les fistules qui en sont la suite, qu’en pratiquant une ouverture artificielle pour l’écoulement de la matière accumulée.

Plusieurs procédés ont été imaginés pour cela; mais celui qui doit être préféré à tous , et dont on fait honneur à Meïbomius , quoiqu’il ait été mis en usage par d’autres praticiens avant lui, est celui qui consisté à extraire une des dents molaires supérieures du côté affecté , puis à perforer le fond de l’alvéole et à pénétrer ainsi jusque dans la cavité du sinus, tant pour le

vider que pour faire, par cette ouverture artificielle, des injections détersives.

En règle générale, on doit toujours extraire de préférence celle des dents molaires qui est cariée, chancelante, jaunâtre ou douloureuse, quelle soit la cause ou non de la maladie. Si plusieurs sont cariées , on doit les extraire; et, dans ce cas, il y a ordinairement carie de 1 alvéole , fistule à la gencive; ce qui rend la maladie très apparente et l’extraction de toutes les dents cariées absolument nécessaire. Quand toutes sont saines , on doit toujours extraire de préférence la deuxième ou la première grosse molaire, non seulement parce qu’elles sont moins à regretter que les dents antérieures , mais parce quelles répondent au milieu même de la partie la plus déclive du sinus.

Boyer recommandait d’isoler des parties voisines , par quatre incisions formant un carré, les gencives couvrant la portion du bord alvéolaire qui doit être percée, afin que, privées de toute communication avec le reste des gencives, elles soient enlevées sans faire souffrir le malade. Cette précaution ne nous semble utile que dans les cas où la perte ancienne des dents vers le point qu’on veut perforer a déjà permis aux alvéoles de revenir sur eux-mêmes et aux gencives de les recouvrir.

Quant à la perforation du fond de l’alvéole , on l’exécute par des moyens différents : ainsi, quelques praticiens se servent d’un simple stylet. Desault employait un trépan perforatif , Richter un trocart. Dans les cas où nous avons été appelés à faire cette perforation, nous nous sommes servis, avec un plein succès, d’un instrument triangulaire, pointu et tranchant, ainsi que le trocart, et monté comme lui sur un manche

rond. On engage cet instrument dans les loges les plus profondes de la racine, en le tournant entre ses doigts pour le faire pénétrer. Le défaut de résistance et I écoulement de la matière à évacuer annoncent que le but est atteint. Comme on est obligé d entretenir un certain temps l’ouverture, qu’il faut d'ailleurs toujours faire assez grande, on a conseillé de la remplir avec une cheville de bois, qu’on enlève de temps à autre pour vider le sinus, ou de placer une canule à demeure. Le premier moyen est préférable, parce qu’il empêche les parcelles d’aliments et l’air d’y pénétrer.

Cette manière de vider les sinus maxillaires est, sans contredit, celle qui est la plus sure, la plus rationnelle, et heureusement celle qui trouve la plus fréquente application. Mais les choses ne se passent pas toujours comme nous l’avons indiqué : « L’humeur (1) peut être de consistance diverse ; elle peut être retenue dans une partie du sinus , être renfermée dans ses parois ; et d’ailleurs il ne se forme pas une collection un peu considérable dans une cavité sans que les dispositions des parties soient modifiées : le point déclive peut donc varier. C’est ce qui explique les succès obtenus par des procédés différents , et donne une importance réelle à chacun d’eux »

C’est ainsi que Lamorier ouvrait le sinus , en l’attaquant entre l’apophyse zygomatique et la troisième dent molaire. Desault y parvenait par la fosse canine : de ce côté, en effet, la paroi est plus mince, plus accessible, et la manoeuvre plus aisée ; il faut seulement remarquer que si on jugeait devoir employer ce- procédé , ii faudrait

(1) Vidal (de Cassis), ouvrage cité.

bien se garder d’opérer, comme autrefois, par une incision faite à la joue, mais simplement relever en haut l’angle labial pour découvrir la gencive, inciser celle-ci à un centimètre ou deux de son bord libre, de manière à dénuder l’os pour le perforer; on place ensuite une bandelette de linge dans l’ouverture.

Si une tumeur se prononçait du côté de la bouche , et surtout s’il y avait fluctuation à la voûte palatine, on devrait, suivant le conseil donné par les chirurgiens modernes, imiter Chéselden qui perforait le sinus par ce côté. 11 en serait , bien entendu , de môme s’il y avait une fistule déjà ouverte à l’intérieur de la bouche; il n’y aurait alors qu’à l’agrandir, comme le démontre si bien le fait suivant :

En 1841 , entra à l’hôpital de la Charité , dans le service de M. Gerdy (salle Saint-Jean , n° 13), le nommé J. -An. Feuillant, âgé de seize ans, serrurier, portant dans la bouche, à la paroi antérieure de l’alvéole de la première petite molaire, une fistule qui donnait issue à une assez grande quantité de pus. M. Gerdy, ayant reconnu que ce pus venait du sinus maxillaire , se contenta de dilater la fistule déjà existante, de manière à empiéter sur les parois antérieure et interne du sinus. Par suite de cette perforation, la dent canine devint chancelante; mais peu à peu elle reprit autant de solidité que celle du côté opposé. L’ouverture faite au sinus offrait une largeur capable d’admettre une mèche de la grosseur du petit doigt. Le développement progressif du sinus avait occasionné la déviation en dedans des quatre incisives supérieures et de la canine gauche qui avait suivi ce mouvement.

Enfin , lorsque le pus s’est fait jour par la joue , par

î orbite , il est aisé de concevoir que la fistule qu’entretieut son écoulement ne peut être guérie que par la perfoiation du bord alvéolaire dans sa partie déclive. Tout ce qu on pourait faire sur la fistule serait en pure perte, la cause étant dans 1 inflammation du sinus , dans son hydropisie , dans sa suppuration avec ou sans carie ou nécrose. Le principe du traitement de ces fistules supérieures est donc le même que celui des fistules urinaires : savoir, détourner le liquide de la voie qu’il s’est accidentellement frayée. Il suffit alors de quelques applications émollientes pour que la fistule s’oblitère promptement. Reste alors le traitement de la maladie du sinus et de la carie ou de la nécrose, dont nous n’avons point à nous occuper ici. Ce qui a directement trait à notre spécialité, c’est l’ouverture même du sinus ; car il va sans dire que si cette maladie était entretenue, par exemple, par le séjour d’un corps étranger, le développement d’un polype, la présence de vers, comme on 1 a vu , la guérison dépendrait de l’enlèvement des uns et de la destruction des autres.

Adhérences des gencives aux joues et aux lèvres. — Quelle que soit l’inflammation dont les gencives peuvent être le siège , qu’elle soit directe ou consécutive , c’est à dire propre à leur tissu ou dépendante de l’altération des parties osseuses sur lesquelles elles sont appliquées, elle détermine ungonflementqui les tient accolées aux parois de la bouche, au point d’occasionner, dans quelques circonstances, une adhérence entre elles et les joues. Cette adhérence , que l’on dit être quelquefois le résultat d’un vice congénial , survient surtout au moment où l’inflammation gengivale passe à l’état de suppuration , ou mieux

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quand cette dernière prend le caractère de l’ulcération. Tantôt elle est partielle, tantôt elle occupe toute l’étendue du côté externe de la gencive, et quelquefois les deux côtés en même temps.

Quand les circonstances au milieu desquelles cette adhérence survient se présentent, il ne faut rien négliger de ce qui peut la prévenir; car, quelle que soit son étendue, elle apporte toujours un obstacle aux fonctions de la bouche. On réussit presque toujours à l’empêcher en conseillant aux personnes affectées de fluxions maxillaires des gargarismes mucilagineux, et en faisant passer fréquemment entre les joues et la gencive un pinceau trempé dans un liquide analogue, comme la décoction de racine de guimauve, etc.

Si, faute de précautions ou malgré les précautions, on n’a pu empêcher l’adhérence, il faut profiter, pour la détruire, du moment où elle est récente, et le doigt peul suffire à cet effet; mais si elle est assez ancienne poui s’être affermie, il faut absolument avoir recours au bistouri. La séparation étant faite, on doit chercher à maintenir les parties écartées , de manière à ce qu’elles soient dans l’entière impossibilité de se réunir de nouveau. Pour cela, on remplit la plaie d’un tampon de coton ou d’un bourdonnet de charpie trempé, comme nous venons de le dire, dans un liquide mucilagineux quelconque.

Enfin , si l’adhérence était compliquée d’une fistule aboutissant a l’extérieur , mais provenant d’une carie dentaire ou alvéolaire, c’est par la destruction de cette adhérence qu il faudrait commencer le traitement de 1 affection ; l’extraction de la dent ne doit venir qu’après : autrement , cette opération pourrait occasionner une

déchirure de la joue que suivrait une vive douleur ou une hémorrhagie inquiétante. G est le cas dans lequel

se trouvait le docteur G , dont nous avons parlé à

l’occasion des fistules dentaires.

Si les joues peuvent , à la suite d’une inflammation quelconque, contracter adhérence avec les gencives, il doit nécessairement en être de même pour les lèvres ; seulement cette adhérence doit être plus rare, parce que l’excessive mobilité de celles-ci s y oppose beaucoup plus que pour les joues, et que ces dernières, plus épaisses et plus pourvues de tissu celluleux et vasculaire, sont dans des conditions plus favorables à leur réunion aux parties avec lesquelles , dans certaines circonstances, elles peuvent se trouver en contact.

Quoi qu’il en soit, cette adhérence peut être, ainsi que la première, la suite de quelque opération exécutée dans la bouche, comme une extraction de dents faite dans un moment où les lèvres étaient enflammées ; mais elle s’est vue plus souvent chez des individus dont les lèvres et les gencives correspondantes étaient le siège de quelqu’affection ulcéreuse, par exemple, et surtout d’ulcères syphilitiques. Une brûlure pourrait aussi , sans aucun doute, l’occasionner.

L’exemple le plus curieux que nous ayons rencontré de cette adhérence, est celui d’un jeune homme de dixhuit ans qui, à la suite d’ulcères vénériens , eut la lèvre supérieure unie à la gencive environnant les quatre incisives. Cette adhérence était telle que la lèvre s’était rétractée et venait former au dessous du nez un bourrelet épais, laissant à découvert les six dents antérieures qui commençaient à faire une saillie fort désagréable. 11

nous suffit, comme on le prévoit, de couper cette bride pour que la lèvre s’abaissât et que les dents rentrassent,, suivant la loi physiologique que nous avons établie (page 125), dans la ligne verticale qui leur est propre. Notre conduite , à cet égard, indique assez la marche à suivre dans de semblables occurrences.

Quant à l’union des lèvres entre elles, elle peut être complète ou incomplète : la première , comme vice congénial de conformation, semble assez rare, quoi qu’en dise M. Bérard (1), car Boyer lui-même n’en fait aucune mention; et comme accident consécutif , nous n’en connaissons qu’un seul exemple, c’est celui rapporté par Turner (2), d’un meunier qui, ayant eu les lèvres excoriées, les vit se coller ensemble , de telle sorte qu’une légère ouverture, qui avait permis jusque là d’introduire des aliments au moyen d’un entonnoir, vint elle-même à disparaître, et qu’il mourut de faim. Dans tous ces cas l’indication rationnelle est si facile à établir qu’il suffit de l’indiquer : c’est la division de la cicatrice.