DU LIMAGE DES DENTS

La lime est un des instruments dont l’usage est le plus habituel au dentiste. Cet usage remonte sans doute à une époque fort éloignée, mais il semble néanmoins avoir été inconnu d’Hippocrate , qui , en disant que « les ulcères de la langue sont quelquefois produits et entretenus par les aspérités d’une dent, » ne parle pas de la lime, dont Galien, son commentateur, s’attribue la première application à notre art (1).

Nous nous servons de cet instrument dans une foule de circonstances, dont les plus ordinaires sont pour enlever des parties cariées ; pour niveler une dent plus longue que les autres et dont la saillie s’oppose à l'emboîtement régulier des mâchoires, use ou ébranle la dent opposée qui lui correspond ; pour détruire des

(1) Hippocrate vivait quatre cent cinquante ans avant l’ère chrétienne , tandis que Galien n’est venu que 200 ans après cette époque.

aspérités résultant de carie ou de fracture, et qui incommodent ou même blessent la langue, les gencives, les lèvres et les joues ; enfin pour disposer les dents ou leurs racines à recevoir des pièces artificielles.

La forme des limes dont nous nous servons varie nécessairement suivant les usages auxquels on les destine ; aussi , tantôt elles sont aplaties sur leurs deux faces et mousses ou carrées à leur extrémité ; tantôt au contraire elles sont ou tout-à-iait rondes ou triangulaires, ou bien demi-rondes, c’est à dire plates d’un côté et arrondies de l’autre , et terminées en pointe. Elles sont généralement taillées sur leurs deux faces et leurs deux bords , et ont une épaisseur et une largeur différentes , suivant les dents sur lesquelles on se propose d’agir ; enfin elles sont droites, mais quelquefois cintrées. Quant à leur taille , elle est simple ou double : celles qui n’ont qu’une taille oblique sont plus douces , mais liment plus lentement que celles qui ont deux tailles croisées.

Les limes sont habituellement fixées à un manche ou porte-lime quand on veut agir sur les dernières molaires, mais cette addition est plus nuisible qu’utile quand on veut agir sur la partie antérieure de la bouche , parce qu on est moins ferme dans lopération et quelles cassent plus aisément qu’étant tenues avec les doigts. Quant au porte-lime, il peut être droit, mais il est très souvent coudé , c’est à dire terminé par un prolongement qui , s unissant à angle droit avec la tige principale, reçoit la lime fixée par une vis de pression; cette disposition lait que, dans le cours de l opération , la commissure des lèvres lui laisse un champ libre et plus accessible à la vue.

L emploi de la lime est soumis à des règles de deux

espèces : les unes sont applicables à la généralité des cas , les autres sont relatives au but spécial qu’on se propose. Ainsi, en général, la personne sur laquelle on opère étant assise sur un siège solide, et éclairée convenablement , l’opérateur doit tenir l’instrument entre le pouce et l’index de la main droite ; il doit avoir la précaution de le plonger de temps à autre dans de l’eau tiède, particulièrement en hiver , autant pour faciliter l’action de la lime que pour empêcher de faire ressentir une impression désagréable, ce qui arriverait infailliblement si elle était froide.

Il doit tenir et soutenir avec les doigts de la main gauche les dents sur lesquelles il agit, afin d’éviter l’ébranlement et d’amortir toute vibration. Dans les cas même où il faut opérer sur les dents chancelantes et douloureuses de la mâchoire inférieure, on doit , non pas , comme le conseille Maury après plusieurs autres, les attacher aux voisines, quelque sûr qu’on fût que celles-ci offrissent un point d’appui solide, mais les soutenir dans le cours de l’opération par un cordonnet de soie passé autour de leur collet et ramené en dehors sur l’index de la main gauche. Nous n’approuvons pas non plus la précaution à laquelle se croient obligés la plupart des dentistes, d’engager l’opéré à se rincer la bouche presqu’à chaque coup de lime , dans l’intention d’enlever les particules calcaires qui proviennent de l’usure de la dent; car nous regardons cette poussière émaillée, ménagée sur la lime, comme un agent qui rend son travail plus doux et plus mordant.

En limant une dent, pour quelque raison que ce soit, il faut soigneusement garantir les voisines qui sont saines et les parties de celles sur lesquelles on agit, qu’on

veut ménager ; c’est pour cela qu on doit avoir des limes qui ne soient taillées que sur trois cotés, ou pour mieux dire sur une face et deux bords, mais de grosseur et de forme différentes, et placer la face non taillée du côté de la dent à laquelle on ne doit point toucher. Une précaution qu’il est encore indispensable de prendre, c’est de garnir de linge la partie qui ne doit pas servir, pour garantir les commissures des lèvres, surtout pour les dents du fond de la bouche, particulièrement quand on croit pouvoir se dispenser du porte-lime.

Pour faire avec commodité et promptitude les diverses opérations qui s’exécutent au moyen de limes, il faut que ces dernières soient bonnes, c’est à dire bien trempées, point usées, taillées uniformément sur de l’acier fin , mais surtout à dentelure régulière, parce que si une de leurs dents est éloignée d’une autre ou qu elle manque, le choc qu’elles produisent est pénible, souvent même insupportable pour l'opéré. Enfin comme, dans quelques cas, une opération commencée avec une lime doit être terminée avec une autre, le dentiste doit en avoir devant lui de plusieurs numéros et de formes variées, et même plusieurs porte-limes, droits ou coudés, afin de choisir ce qui pourrait devenir accidentellement nécessaire. Quand les dents sont d’une texture très serrée, on est quelquefois obligé, pour avoir plus de force, surtout pour les molaires, de fixer un fragment de lime garni de papier ou de linge sur une pince à coulant. C’est dans ces cas qu’il ne faut pas nettoyer la lime à mesure qu’elle agit, parce que le détritus dont elle se couvre augmente son action, comme nous l’avons déjà dit.

Imbu de ces règles générales , le dentiste a-t-il à opérer sur la mâchoire supérieure, pour les dents du

fond ? PI acé derrière la personne, à sa droite, pour opérer de ce côté, en lui faisant incliner la tête à gauche, et à sa gauche pour agir de ce côté en lui faisant alors pencher la tête en sens contraire, il se sert de son bras gauche pour fixer la tête , et de l’index de ce même côté pour relever la lèvre , puis il lime en tenant l’instrument à pleine main pour avoir plus de force; mais s’il s’agit de dents antérieures, la tête est simplement renversée en arrière et droite, appuyée sur la poitrine de l’opérateur, et la lime est tenue, suivant le cas, à pleine main ou avec trois doigts, comme nous allons le décrire.

Veut -il au contraire opérer sur la mâchoire inférieure, que ce soit à gauche ou à droite et dans le fond? Placé sur le devant , il abaisse la lèvre avec l’index et le médius, le pouce prenant toujours un point d’appui solide sous le menton, ce qui lui donne une grande force; puis il agit comme pour la mâchoire supérieure. Si c’est pour les dents antérieures , il fait pencher légèrement la tête en avant et agit comme pour les dents ci-dessus. Examinons maintenant les cas divers qui requièrent l’emploi de la lime, en établissant toutefois comme règle que le mouvement imprimé doit être doux, léger , exempt de saccades , et qu'il sera toujours assez prompt s’il s’exécute sans ébranler les dents et sans irriter les parties sensibles qui les animent.

1° Le plus fréquent de tous ces cas est celui d’une carie commençante. Est-ce sur un des côtés? On examinera avant tout si 1 affection ne s’est pas communiquée à la dent voisine; et, pour s’en assurer, on la sépare d’abord de cette dernière. Si cet accident n’existe pas, on se servira d’une lime taillée sur une seule face , mais non sur

ses bords; puis on agira, en ayant la précaution , pour les dents de devant et du haut, quelquefois de prendre un point d'appui avec le pouce appliqué sur la gencive, mais toujours de faire mouvoir l’instrument avec régularité. Les parties latérales et correspondantes de deux dents se trouvent-elles au contraire affectées? On se servira dans ce cas d’une lime taillée sur ses deux faces et ses deux bords.

Si la carie est légère, on l’enlèvera complètement ; quand il n’y a pas de douleur, il faut limer plutôt plus que moins ; expliquons-nous : quand la carie n’a pas détruit le quart , par exemple, de la dent , il faut limer parallèlement à sa longueur jusqu’à ce que la cavité de la carie soit effacée et que le bout de la sonde la trouve unie, en n’oubliant pas toutefois que la perle doit toujours se faire, autant que possible , aux dépens de la face interne, afin de ménager celle qui est apparente. Mais si la carie avait attaqué au delà du quart de la dent, on conçoit combien il serait imprudent de limer les parties saines qui la déborderaient en dessus et en dessous. En h; faisant, on

établirait une brèche qui équivaudrait presque à la perte de la dent : c’est ce qu’aurait dù reconnaître M. Lefoulon , qui donne le dangereux conseil d’effacer les caries , dût-on détruire le tiers ou même ta moitié de la dent (1 . Dans le cas donc où la carie est plus profonde, il faut toujours, bien entendu après avoir isolé la dent, se servir d’une lime demi-ronde pour attaquer directement la partie affectée et non la dent dans toute sa longueur. Si meme, après avoir effacé cette cavité, il reste de la matière noire a la dent, etque celle-ci ait assez d épaisseur

(1) Ouvrage cité; page 2/»5.

pour supporter la perte nécessaire à l'enlèvement de cette matière , sans qu’on ouvre le canal dentaire, il faut limer jusqu’à ce que la tache soit effacée; mais si la ca-

rie a pénétré la dent jusqu’à son canal, il faut se contenter de la séparer suffisamment de sa voisine qui ne tarderait pas sans doute à s’affecter, limer les parties ca- , riées autant qu’il est possible pour ne pas trop affaiblir la dent, en détacher surtout soigneusement toutes les parties molles noirâtres, cautériser, et plomber si la douleur ne s’y oppose.

Tous les auteurs recommandent encore, comme règle importante, quand on lime une dent sur ses côtés , d'en laisser une portion intacte près des gencives, en un mot de faire un talon , afin que , prenant un point d'appui sur sa voisine, il lui soit impossible de se rapprocher d'elle , ce qui , sans cette précaution , arriverait infailliblement. Ce précepte est erroné pour deux raisons : la première, c’est que les dents antérieures, pour lesquelles il semble avoir plus particulièrement été donné, ayant en général la forme d’une pyramide dont la base est vers la couronne et le sommet vers la racine, la ligne qui séparerait la portion à enlever de celle qui resterait, dût-on meme réduire la dent d’un tiers , tomberait presque toujours en dehors du collet; ensuite, en admettant qu’on enlevât de la dent une quantité assez grande pour que la perte de substance se fît sentir jusque vers son point de contact avec l’alvéole, il vaudrait bien mieux lui fournir les moyens de se rapprocher de sa voisine que de chercher à l’en tenir écartée, parce qu’un vide dans la bouche, surtout en avant, est toujours disgracieux et gênant pour la prononcialion. Nous avons été souvent ap-

pelés à remplacer par des pièces artificielles des dents sur lesquelles on avait cru devoir ménager ce prétendu talon , en ne conservant pour cela qu’une moitié , qu’un tiers même de leur largeur, et qui produisaient une difformité si choquante et une si grande gène, que les personnes préféraient en faire le sacrifice. Le précepte n’est donc pas exécutable, et, s’il l’était , il conduirait à une conséquence vicieuse.

L’application delalimeà la destruction des caries, all'ectant les côtés des incisives et des canines, exige donc les plus grands soins. Conduite imprudemment, elle peut occasionner des brèches épouvantables en ce qu’elle enlève à la fois le bon et le mauvais, et que, quelque obliquité qu’on donne à la main pendant l’opération , et quelque mince que soit la lime, on est toujours trop exposé à agir sur la face de la dent , sans meme enlever toute la carie : ce qui ne détruit pas la maladie et fait manquer le but de l’opération. Pour obvier à cet inconvénient , on se sert quelquefois, avec avantage, de limes cintrées et surtout de fraises , espèces de limes qui attaquent plus directement le siégé principal de la carie.

Jusque dans ces derniers temps ces fraises étaient tout simplement fixées au bout d’une tige longue et délicate et mues rapidement soit avec les doigts , soit au moyen d'une corde enroulée sur une poulie et tendue sur un archet. Mais, dans ce dernier cas, fixées invariablement autour de la tige principale qui porte la poulie, elles ne pouvaient attaquer que les caries établies sur la face antérieure des dents de devant. Depuis quelques années, on a cru avoir perfectionné l’appareil qui porte ces fraises, en disposant les choses de telle sorte quelles se placent à

volonté soit au bout de la tige principale, soit sur une direction oblique à celle de cette tige, et dans cette seconde direction la fraise reçoit son mouvement de rotalion de la tige principale, au moyen de deux roues dentées à angle qui engrènent l’une sur l’autre.

L’une de ces roues étant emmanchée sur la tige principale, c’est sur l’autre qu’on fixe la tige secondaire qHi porte la fraise. Implantant cette tige soit d’un côté, soit de l’autre de la deuxième roue dentée, on obtient deux combinaisons différentes, propres chacune à des positions diverses des caries. Dans l’une des positions , la fraise agit au delà des roues dentées comme quand on la fixe directement au bout de la tige principale, de sorte que l’opérateur agit en poussant. Dans l’autre position, la fraise revient vers la poulie ou vers la main de l’opérateur, de manière à permettre d’attaquer les caries internes, meme celles des dents canines, dans la direction la plus convenable.

Sans nier ce que cet instrument peut avoir d’ingénieux, nous persistons à préférer les fraises ordinaires, particulièrement celles qui, montées sur un manche droit et rond , sont conduites par les doigts qui les font agir par rotation ; il n’est presque aucunes caries qu’elles * ne puissent atteindre , et elles ont cet avantage d’être mieux guidées par la main à laquelle aboutit directement leur action, d’être moins compliquées et d’un aspect moins inquiétant pour le client.

Au lieu d’avoir recours à la lime, quelques dentistes aiment mieux ruginer la partie cariée avec des burins aiguisés, courbés de diverses manières et bien trempés. Ils coupent ainsi la dent jusqu’où ils présument qu’il est nécessaire, ménagent tant qu’ils peuvent la table

émaillée antérieure et enlèvent toute la carie en arrière. Cette manière d’opérer peut avoir des avantages pour attaquer plus directement la carie; mais, quoi qu’en dise M. Delabarre, elle a l’inconvénient d’augmenter encore la cavité et de favoriser l’accumulation des matières alimentaires et de la salive si on ne plombe pas la dent, tandis que la lime qui, dans la plupart des cas , tend à tout niveler, diminue de toute nécessité la carie par la perte de substance qu'elle fait éprouver ordinairement aux parties au milieu desquelles la cavité de cette carie se trouve placée.

2° Enfin, quand on a recours à la lime pour raccourcir les dents trop longues, celles qu’il faut disposer à recevoir des pièces artificielles, ou pour effacer les éminences des racines qui blessent quelques parties, on se sert de limes demi-rondes, triangulaires ou plates, suivant le cas. Si l’emplacement ne permet pas de diriger transversalement la lime, il .faut la conduire obliquement et couper ainsi par parties et en plusieurs directions. Il faut aussi avoir soin de ne point limer toujours d’une manière égale et uniforme, l’opération serait plus longue et plus douloureuse ; aussi forme-t-on des éminences , autant qu’il est possible, parce qu’on donne ainsi plus de prise aux limes, et qu’on enlève de plus fortes portions; l’opération est plus prompte.

Cette manière de raccourcir les dents ne s’applique qu’à celles qui ne dépasseraient que de fort peu les autres; mais dans les cas assez communs où celle exubérance est très prononcée, comme cela arrive souvent à celles qui sont privées de leurs congénères, de même que quand on veut couper complètement une dent pour

appliquer une pièce artificielle, il faut, après les avoir préalablement assujetties avec les doigts , les attaquer jusqua l’endroit où l’on a l’intention de les diminuer, par une rainure horizontale faite avec une lime triangulaire; puis on en fait la résection avec des pinces coupantes placées dans la rainure qui a le double avantage d’abord d’enlever l’émail et de permettre ainsi à la pince de mordre et de ne pas glisser , ensuite d’empêcher la dent d’éclater , comme nous le dirons plus loin.

Quand on arrive à la partie moyenne, on occasionne souvent des douleurs insupportables; il faut alors , si 1’emplacement le permet, limer du côté opposé et aller le plus près possible de la partie déjà attaquée en premier lieu. Si la douleur empêche de finir avec la lime, on enlève ce qui reste avec une pince, on cautérise, et on unit les aspérités avec une lime douce.

Avant de raccourcir les dents, il faut donc prévoir si on sera obligé de toucher au cordon dentaire : on doit en avoir la crainte en opérant sur les jeunes sujets, chez lesquels la substance pulpeuse est encore trop développée pour supporter sans inconvénient l’action de la lime. Aussi ce n’est guère avant l’àge de quinze à seize ans qu’on doit recourir à ce moyen, à moins d’une nécessité absolue. C’est ainsi non seulement qu’on est quelquefois obligé de limer des dents de lait cariées, que l’on voudrait conserver jusqu’à leur chute naturelle ; mais encore que quelques dentistes, entre autres Fauchard , ont vu des enfants qui avaient des dents si grandes quelque temps après leur naissance, qu’il a été indispensable d’en limer les pointes parce qu elles blessaient le sein de leur nourrice.

Plusieurs praticiens pensent que, dans ce dernier cas,

ii eut mieux valu ou sevrer l'enfant, ou pratiquer révulsion de la dent précoce. Nous ne sommes pas de cet avis , car sevrer un enfant est une chose trop grave pour s’y déterminer quand on peut faire autrement (1), et levulsion d’une dentàcet âge peutentraîner la perte ou renlèvement de la dent secondaire qui peut être restée

à l’état de germe et toucher à sa primitive. C’est ainsi que M. Oudet a communiqué à l’Académie l’observation d’un enfant chez lequel , en pratiquant l’extraction d’une petite molaire, on enleva en même temps le follicule de la bicuspide secondaire qui était libre et flottant au milieu des racines des dents temporaires et déjà recouvert du tubercule externe de sa couronne (2). Aussi a-t-on établi comme règle générale qu’on ne doit, autant que possible, enlever les dents infantiles que lorsque les follicules des secondaires sont déjà ossifiés et placés dans des loges suffisamment distinctes. Appelés pour un cas de dents dont la précocité s’opposerait à l’allaitement d’un enfant, nous n’hésiterions pas non à les limer , mais à les couper.

Quelles que soient la cause pour laquelle on lime les dents, l’adresse du dentiste et la qualité des limes employées, il arrive souvent qu’on ne peut pas finir l’opération dans une seule séance sans occasionner un agacement, une douleur locale, même une irritation générale qui se manifeste par une agitation nerveuse et un bourdonnement dans la tête; il ne faut pas pour cela renoncer à l’opération, mais la différer de quelques

(1) On trouve, sur les inconvénients d’un sevrage trop précipité, une lettre fort spirituelle de M. le professeur Trousseau, dans le* numéro de février 1843, du Journal de Médecine.

(2) Voyez les Bulletins de /’ Academie roi/alc de Médecine.

jours et l’achever en plusieurs séances , et ne pas oublier que dans cette circonstance, comme dans toutes les autres, la lime ne doit laisser presque aucune trace de son passage. Pour cela , après s’être servi de limes dont la taille est forte, on en prend d’autres d’un grain plus fin, jusqu’à ce qu’on lui ait rendu au tant que possible sa forme primitive ; mais nous croyons qu’on peut très bien se dispenser de suivre le conseil donné par plusieurs chirurgiens, entre autres par M. Bégin (1), de frotter les parties limées avec un morceau de bois dur et lisse, pour les brunir en quelque sorte et rétablir le poli de l’émail et de l’ivoire.

Il arrive aussi parfois que, dans le cours du limage, l’instrument reste engagé entre les dents; il faut alors s’arrêter et tâcher de le dégager doucement, car, en cherchant à retirer avec trop de force, on s’exposerait en outre à faire éclater quelques parcelles d’émail , accident qui arrive parfois à des dentistes dont la main n’a pas encore acquis par l’habitude toute la légèreté et la sûreté convenables.

Telles sont en général et les circonstances dans lesquelles on procède au limage des dents et les règles suivant lesquelles s’exécute cette opération. Pratiquée à propos et avec adresse, elle offre une ressource précieuse, trop souvent négligée, pour préserver les dents de la carie et arrêter ses progrès quand elle existe, de même que pour restituer leur solidité naturelle à des dents qu’une longueur disproportionnée a rendues chancelantes; mais aussi, faite sans discernement et en

(1 ) Dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques , t. VI, p. 197.

dehors des indications que nous avons signalées , elle pourrait avoir des suites fâcheuses et devenir une cause infaillible de ruine pour la partie sur laquelle on l’aurait entreprise. C’est ce que démontre malheureusement l’observation journalière.