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coupante à sa concavité et terminée en pointe ; de l'instrument , en un mot, qui nous sert à ouvrir quelques abcès profondément situés dans la bouche, et à inciser les gencives quand elles sont regardées comme un obstacle à l’éruption des dents.

Cette précaution est aujourd’hui assez généralement jugée inutile; et des auteurs modernes, Fox est à peu près le seul qui la conseille , en recommandant toutefois de se servir plutôt d’une lancette que d’un déchaussoir proprement dit; substitution qui n’est certainement pas heureuse, à moins que Fox n’ait voulu parler d’une lame de lancette solidement fixée à un manche droit. La raison qui a fait abandonner le déchaussement, c’est que si c’est la gencive seule qui retient la dent, le plus léger effort de traction ou de renversement sagement calculé suffit pour détruire leur adhérence; si la dent, au contraire, comme c’est le plus ordinaire , est retenue par l’alvéole, le déchaussement n’aide en rien l’extraction et peut, dans bien des cas, dégoûter les malades naturellement disposés à juger les douleurs de l’opération par celles de ses préliminaires. Si l’alvéole éclate, il est bien évident que la gencive sera déchirée comme si l’on n’avait pas fait de déchaussement. Il en est de même de l’incision des gencives, conseillée par quelques auteurs pour découvrir les racines qu’on veut extraire : on y renonce assez généralement parce qu’elle avance fort peu et qu’elle occasionne un écoulement de sang qui cache les parties sur lesquelles on veut opérer.

Néanmoins le déchaussement deviendrait une précaution utile, même indispensable, si la gencive dépassait le collet de la dent et qu’on fut obligé d’appliquer sur elle soit le mors, soit le crochet de l’instrument, ce

qui occasionnerait une douleur qui aggraverait singulièrement celle de 1 extraction en elle-même.

Lorsque la dent est bien saisie et que l’instrumentest solidement appuyé, il faut prendre garde à la manière de s’en servir. Il en est une qui ne peut être trop blâmée, c’est celle qui consiste â soulever la dent avec rapidité en faisant agir l’instrument par un mouvement soudain et violent. Nous avons vu tant de fâcheux résultats suivre cette méthode, que nous ne pouvons la désapprouver en termes trop forts.

Voici un exemple rapporté par le dernier auteur que nous avons cité et qui prouve à quoi on s’expose en agissant ainsi : ce II y a six ans , je fus appelé par une dame qui souffrait beaucoup des suites de l’extraction d’une dent faite d’une manière brusque. Celte dent, qui était la seconde bicuspide inférieure, ayant été levée par une secousse violente de l’instrument, deux ou trois jours après la joue était devenue très enflée, et il s’était formé un dépôt considérable qui avait pris son issue par l’alvéole d’où la dent avait été tirée. Cette dame était dans cet état lorsqu’elle m’appela; le pus coulait abondamment et l’autre bicuspide, qui commençait à vaciller, devint bientôt douloureuse et parut être une cause d’irritation. Je jugeai convenable de l’extraire, et quelque temps après il y eut exfoliation de plusieurs pièces de la mâchoire. Cependant la douleur ne se calmait pas ; la première grosse molaire, affectée par l’abcès, commença à devenir sensible. Elle fut extraite, et, après 1 opération, je pus enlever de la mâchoire une grande partie de l’os exfolié. Aussitôt l’écoulement cessa, et bientôt les parties affectées furent parfaitement guéries. Ainsi on voit que trois dents ont été perdues à cause

de la maladie d’une seule ; on voit une exfoliation considérable de la mâchoire accompagnée de six mois de douleurs excessives, et tout cela par l’imprudence d’un chirurgien qui avait opéré par une secousse violente (1).

Aussi , nous le répétons , on ne peut extraire une dent heureusement, si son adhésion à la mâchoire n’est vaincue par une force qui , croissant graduellement, oblige les liens qui l’attachent à céder sans aucun dommage pour les parties voisines. C’est parce qu’on s’écarte de ce principe qu’il arrive des accidents sans nombre , que si fréquemment les dents sont brisées dans les alvéoles , et que parfois la mâchoire elle-même éprouve des fractures considérables. Il faut donc, en opérant, augmenter par degré la puissance de l’instrument jusqu’à ce que la dent soit ébranlée, et chercher ensuite, en levant la main, à la tirer le plus près possible de la direction perpendiculaire : en un mot, on doit employer moins de force que d’adresse.

C’est ce que voulait faire sentir Gariot , quand il s’exprimait ainsi : « Il est, pour l’extraction, des dents un principe de physique que l’on ne doit pas perdre de vue, c’est que toutes les fois qu’un corps est distendu plus vite qu’il ne peut céder, il se rompt. Ainsi le mouvement d’extraction d’une dent devra être doux , modéré, continu et sans la moindre secousse. Si on ne perd pas de vue cette observation importante , il arrivera très rarement de rompre des dents : accident léger, mais qui suffit pour faire perdre la réputation d’un dentiste qui peut avoir beaucoup de mérite (2). » Les

(1) Ouvrage cité, pages 257 et suivantes.

(2 ) Traité des Maladies de la bouche : iu-8°, avec fig. , 1805.

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anciens avaient tellement prévu la sage lenteur et tous les ménagements qu’exige l’extraction des dents, qu’ils avaient admis et érigé en principe que des pinces de plomb devaient suffire à cet effet. C’est ce qu’atteste l’instrument qu’on voyait dans le temple d’Apollon , à Delphes, et dont la connaissance est due, suivant M. Duval, à Érasistrate qui vivait deux siècles après Hippocrate.

S il est toujours utile de s’abstenir de tout mouvement brusque et de toute secousse violente dans l'extraction des dents, cette nécessité est surtout indispensable dans les cas assez fréquents où l’on a à opérer sur des dents implantées dans des tissus malades ou venant d’être soustraits à quelque altération grave, comme dans un cas de fracture de la mâchoire ou de résection de cet os. Voici un de ces cas exceptionnels , heureusement assez rares, dans lesquels toute infraction à ce précepte pourrait avoir les suites les plus défavorables , et où un dentiste inexpérimenté aurait besoin d’un grand sang-froid pour ne pas trahir son défaut d’habitude.

Dans le cours de l’année 1839, une femme de quarante à quarante-cinq ans se baisse pour donner à manger à un porc et lui parle. L’animal s’élance sur elle, et, lui enfonçant toute la mâchoire supérieure dans la bouche, lui renverse en avant douze dents antérieures d’en bas. Ce renversement n’a pu, de toute nécessité, avoir lieu que par une sorte de séparation du bord alvéolaire du corps même de l’os maxillaire. Un chirurgien appelé remet tant bien que mal en place les parties divisées , mais ne redresse pas complètement les dents et maintient le tout par un bandage. L’union du bord alvéo-

laire avec le corps même de l’os maxillaire s’étant opérée dans la position même où les parties avaient été assujetties , les dents restèrent tellement obliques en avant, surtout les incisives, les canines et les premières petites molaires, qu elles repoussaient les lèvres en les excoriant et donnaient à la physionomie l’aspect le plus hideux. C’est dans cet état que cette femme vint à l’hospice de la Pitié pour qu’on remédiât à cette difformité.

M. le professeur Lisfranc, qui nous honore de son amitié

particulière, voulut bien nous faire appeler. Nous nous rendîmes de suite à son invitation , et là , en présence des élèves et du maître, nous examinâmes attentivement les parties , et reconnûmes que les dents devaient être extraites , mais par des mouvements de traction exercés dans le sens de la ligne qu’elles décrivaient, et non par des tentatives de renversement qui auraient pu affaiblir et même rompre tou t-à- fait la cicatrisation des parties osseuses qui s’était opérée au dessous d’elles. Ces douze dents furent en conséquence saisies avec des pinces, légèrement ébranlées par des mouvements latéraux, une sorte de contre-opposition étant faite sur les voisines pour que chacune d’elles vînt bien isolément ; et toutes furent finalement extraites avec le plus grand succès et à la satisfaction du professeur , qui voulut bien nous la témoigner.

M. Lisfranc nous a aussi envoyé un de ses internes auquel il avait fait la résection du maxillaire inférieur, et qui portait sur le moignon de cet os une grosse molaire dont l’extraction exigeait d’autant plus de prudence, que c’était précisément par l’alvéole de la dent correspondante de la même mâchoire qu’avait débuté la maladie qui avait nécessité l’opération.

Quant aux dents qui, par leur union avec la mâchoire ou la conformation de leurs racines, n’ont pu être enlevées sans être accompagnées de quelques fragments alvéolaires, comme il est excessivement difficile , pour ne pas dire impossible, de prévoir leur fâcheuse disposition, ce qui d’ailleurs ne servirait qu’à porter un pronostic capable d’intimider le malade, on ne peut se disculper de la douleur qu’on a occasionnée qu’en lui démontrant que l’accident était inévitable. La nécessité et l’habitude apprendront d’ailleurs certains moyens, qui tiennent plus au métier qu’à la science, de faire disparaître promptement les traces de l’accident ou de les dérober aux yeux de la personne qui l’a éprouvé.

11 ne nous reste maintenant qu’à indiquer les soins qui doivent suivre l’opération, après toutefois qu’on s est bien assuré, tant par l’examen de la bouche que par celui de la dent ou de la racine extraite , que rien de nuisible n’a été laissé dans l’alvéole.

Le premier de ces soins consiste à laisser couler le sang quelques instants avantdefaire rincer la boucheà l’opéré. U est même quelquefois très rationnel de favoriser cet écoulement par des lotions d’eau tiède, surtout chez les personnes qui ont eu des lluxions ou des engorgements de gencives, et de ne conseiller les gargarismes toniques, aromatiques ou acidulés, que dans les cas

où la plaie saignerait encore plusieurs heures après l'opération.

Le rapprochement des gencives au moyen des doigts est une précaution banale, commandée bien plu lot par le désir de rassurer l opéré que par une indication po-

sitive, à moins qu'elles n'aient été fortement écartées dans l’opération , ou qu’une portion du bord alvéolaire n’ait été brisée. Dans cette dernière circonstance, on enlève l’esquille ; les doigts suffisent ordinairement , mais on est quelquefois obligé d’employer les pinces effilées que nous avons recommandées pour l’enlèvement des racines. Enfin, c’est agir prudemment que d’engager l’opéré à se garantir pendant quelque temps la bouche de l’impression de l’air froid , à ne pas exercer la succion des gencives , qui pourrait déterminer une véritable hémorrhagie , et à faire de temps à autre pendant quelques jours des lotions avec une eau spiri tueuse et aromatique.

Des accidents qui peuvent résulter de V extraction

des dents.

Quoi qu’en disent quelques auteurs modernes, trop confiants dans la puissance de l’art , ou peut-être trop convaincus de leur propre habileté , l’extraction des dents est parfois suivie d’accidents que le dentiste le plus prudent et le plus adroit est dans l’impossibilité d éviter, parce qu’ils peuvent dépendre de certaines dispositions anatomiques que rien ne décèle au dehors , ou de quelques circonstances tout éventuelles contre lesquelles la plus sage prévoyance peut se trouver tout-àfait en défaut.

Ces accidents sont de trois sortes : ou ils résultent de la commotion générale imprimée à l’ensemble de l’économie par le fait de l’opération elle-même et de ses apprêts ; ou ils consistent en une fracture de la dent qu’on veut extraire; ou bien, enfin, ils dépendent de la lésion

des parties voisines, comme la meurtrissure et la déchirure des gencives; l'hémorrhagie , la dénudation, la fracture des alvéoles ; l’ébranlement, la luxation, la fracture et l’arrachement complet des dents voisines ; la fracture de l’une ou de l’autre mâchoire, et la luxation de l’inférieure.

Accidents généraux ou nerveux. — Tant de causes d’altérations menacent à chaque instant les dents , que peu de personnes ont le privilège de se soustraire à l’opération qui a pour but leur extraction; et parmi celles si nombreuses que la nécessité a forcées de s’y soumettre, il n’en est pas une qui n’ait reconnu qu’il n’y a ni adresse d’opérateur, ni perfection d’instruments qui puisse garantir de la douleur. Mais, il faut l’avouer aussi, cette douleur ordinairement très vive, qui porte avec elle son cachet particulier , est presque toujours tellement instantanée, si fugace, qu’on regrette souvent d'avoir trop hésité entre la crainte qu’elle inspire et le désir d’ètre débarrassé de la dent malade.

Il y a des cas cependant où cette douleur persiste et devient le préliminaire d’accidents nerveux capables d’effrayer le praticien novice. C’est ce que nous avons vu arriver bien des fois chez des personnes très nerveuses, particulièrement chez des femmes et des enfants. Tantôt c’est un évanouissement d’assez longue durée, tantôt un tremblement général , une complète attaque de nerfs, et môme des contractions épileptiformes ou un véritable tétanos ; accidents qui peuvent, dans quelques cas môme , déterminer chez les femmes une suppression de règles , et môme un avortement. Ce dernier est fort heureusement assez rare pour que l’état de

grossesse ne contre-indique pas l’arrachement d’une dent, comme nous l’avons déjà dit, contrairement à l’opinion de M. Oudet, surtout quand cette opération semble être le seul moyen de faire cesser des douleurs dentaires intenses et opiniâtres. Nous sommes étonnés de voir des praticiens partager ce préjugé contre lequel s’étaient formellement élevés Fauchard et Bunon qui s’expriment ainsi à cet égard , le premier (1) : « Nous voyons souvent des femmes et des nourrices tourmentées de douleurs fort vives à cause de quelques dents cariées , et nous ne faisons point de difficulté de les leur tirer, nonobstant la grossesse et contre l’opinion du vulgaire; » et le second (2) : « Cette lettre m’encouragea à donner une dissertation sur les dents des femmes grosses, dans laquelle je fais voir le tort infini qui résulte, tant pour elles que pour leur fruit, du dangereux préjugé où l’on est, qu’il ne faut, en aucune façon, ni dans quelque cas que ce soit, toucher aux dents des femmes enceintes (3). »

S’il n’est pas au pouvoir de l’opérateur d’éviter la douleur , il peut du moins en rendre les apprêts moins pénibles, en prenant, auprès de la personne qui vient se confier à lui, des manières douces et rassurantes, car en bonne physiologie il serait facile de prouver que, sans la crainte de l’opération qui dispose défavorablement le cerveau, les accidents nerveux provenant de l’opéra-

(1) Ouvrage cité, tome 1, page 202.

(2) Expér. et dcmonst. faites, etc., pour faire suite à l'Essai sur les maladies des dents ; 1 vol. in-12, 17^6, page 62.

(3) Ces deux citations prouvent que M. Bégin (dictionn. et mot cités) s’est trompé quand il a avancé que ces deux auteurs redoutaient beaucoup de soumettre les femmes enceintes à l’ extraction des dents.

lion elle-même seraient ou nuis ou très faibles. C’est surtout quand la dent, suivant l’expression vulgaire, a été manquée , que toutes les tentatives subséquentes effraient ; aussi faut-il ne dédaigner aucune précaution qui puisse assurer le succès de la première , et pour cela ne jamais oublier que de ces deux préceptes de médecine opératoire : cita et tuto (promptement et sûrement), c’est le premier qu’il faut toujours sacrifier au second.

11 est d’ailleurs certaines dispositions morales de la personne qui souffre, qui doivent faire un devoir au dentiste de s’abstenir d’opérer, et qu’il doit s’exercer de bonne heure h reconnaître, afin de s’éviter les embarras pouvant résulter d’une opération incomplète ou trop douloureuse. Avoir désigné les évanouissements , les syncopes comme des accidents qui sont quelquefois la suite de l’extraction des dents, c’est avoir indiqué que le cabinet du dentiste doit être garni de plusieurs flacons des sels volatils dont on fait, en général, usage en pareille circonstance.

Fracture de la dent à extraire. — Comme nous le savons déjà , une dent , dans le cours de l’opération qui a pour but son extraction, peut se fracturer pouf une foule de causes : parce que la carie a détruit tout l’intérieur de sa couronne et lui a ôté la force nécessaire pour résister à l’effort de l’instrument; parce que les racines sont plus longues que l’opérateur ne l’avait soupçonné , ou que ces racines grêles, moins fortes que les alvéoles et convergentes, en embrassent une forte partie ou se recourbent dans leur intérieur sous forme de crochet, ou enfin ont leur extrémité exostosée,

comme nous en rapporterons bientôt un exemple ; parce que l’opérateur ne s’est pas servi de l’instrument approprié et a placé son point d’appui trop directement en face de la puissance qui agit alors plus en écrasant qu’en soulevant ; souvent aussi parce que le malade a remué et s’est emparé des mains ou des instruments de l’ opérateur, au moment où il commençait à agir.

Gariot regardait la fracture d une dent comme un accident léger; nous ne sommes pas de cet avis, et cela moins par le tort qu’il peut faire au dentiste auquel il arrive, que parce qu’il peut en résulter des suites fâcheuses. La présence de la racine de la dent malade peut causer , après sa rupture, des douleurs insupportables, et l’on n’a pas toujours l’avantage , dit avec raison Fournier (1), de trouver un dentiste assez exercé pour arracher cette racine , lorsqu’elle ne laisse absolument aucune prise et qu elle est irrégulièrement implantée ou mal conformée. Ce médecin en avait fait sur luiméme la triste expérience, car il déclare avoir porté pendant trois ans une racine dont la présence lui a fait souffrir des maux inouïs.

Voici en quels termes il raconte l’événement qui l’avait placé dans cette pénible position : « Un dentiste , voulant me donner une preuve de la dextérité et de la pivmptitude avec lesquelles il arrachait les dents , cassa la mienne ; c’était la dernière grosse molaire de la mâchoire inférieure ; le malheureux essaya, mais en vain, d’extraire la racine; des hommes justement célèbres tentèrent inutilement la même opération. » Ce fut M. Catalan qui l’en débarrassa. Mais il faut dire «à la

(1) Voyez le mol dent , déjà cité, du Dictionnaire des Sciences médicales.

justification des praticiens auxquels Fournier eut d'abord recours , que ce qui avait rendu l’extraction de sa . racine si difficile , c’est que la dent était implantée obliquement , et que l’une des branches de cette racine offrait une prodigieuse exostose et se recourbait vers l’apophyse coron oïde.

Quoi qu’il en soit, quand la fracture est en dehors des alvéoles et que les instruments peuvent suffisamment saisir les parties qui restent , il faut essayer de les extraire comme si l’on avait affaire à une dent sur laquelle aucune tentative n’eût été faite. Dans le cas contraire, il faut se conduire comme on le ferait à l’égard d’une racine à enlever, à moins que la partie qui serait restée dans l’alvéole ne fût trop petite ou trop profondément placée. Si la fracture survient à une racine depuis longtemps dépourvue de sa couronne , à une racine molle et très friable , comme cela arrive aux dents antérieures de la mâchoire supérieure, il faut la soulever avec un levier, et, si elle éclate, enlever chaque portion.

Il arrive assez souvent, comme nous venons de le dire, qu’on ne peut pas extraire toutes les parties des dents qui se sont fracturées dans l’extraction : il faut alors conseiller à l’opéré l’usage des fomentations émollientes et anodines, les boissons relâchantes, les bains de pieds, et attendre le moment où la nature aura détruit une partie de l’alvéole , détaché les gencives et mis les racines à découvert : leur extraction souffrira alors peu de difficulté; il n’est pas rare que, deux ou trois jours après l’accident , les portions restées dans les alvéoles vacillent et se laissent plus facilement enlever qu on n aurait pu le faire le jour de la fracture. Si cet avantage ne se présente pas à cette époque, et que ce-

pendant les douleurs continuent, il ne faut pas différer de chercher à en pratiquer l’extraction.

Meurtrissure et déchirure des gencives. — Diverses lésions sympathiques. — La meurtrissure des gencives est le résultat inévitable de l’emploi de tous les instruments qui prennent un point d’appui sur l'alvéole recouvert de sa gencive, comme la clef de Garangeot et le pélican, et la déchirure une conséquence presque habituelle de la rupture de l’alvéole. Si on s’est servi de la clef , il n’y aura que la gencive correspondante à la dent enlevée qui sera meurtrie et divisée; si au contraire on a employé le pélican, il y aura meurtrissure des gencives appartenant aux dents qu’on ne veut pas extraire, sur lesquelles on est cependant forcé de s’appuyer, et déchirure des gencives de la dent qu’on a l’intention d’extraire.

Lorsqu’on s’aperçoit que cette déchirure a lieu , fautil, comme quelques praticiens, entre autres M. JVlalgaigne (1), en donnent le conseil, se hâter d 'achever au plus vite l'extraction ? » Nous ne sommes pas de cet avis; car, en allant vite, on s’expose à enlever beaucoup plus qu’on ne voudrait. Il vaut mieux prendre le déchaussoir et limiter par une incision le lambeau que l’on veut sacrifier. L’amour-propre de l’opérateur peut en souffrir, mais sa conscience lui en fait un devoir.

Quelque grave que paraisse au premier abord le désordre qui provient de l’un ou de l’autre de ces deux accidents, il n’en résulte néanmoins, dans la plupart des cas , rien de bien fâcheux. L’emploi des liqueurs spiritueuses, dont on a l’habitude de faire gargariser les malades immé-

(1) Ouvrage cité, page 115.

diatement après toute extraction de dents, suffit près- • que toujours pour opérer la résolution de la meurtrissure ou le recollement de la partie divisée. Si I on présumait avoir h craindre une inflammation, il faudrait chercher h la prévenir, et, si on ne réussissait pas, la combattre par les moyens appropriés que nous avons indiqués dans plusieurs endroits de ce traité.

Comme le désordre qui provient de cette cause est ordinairement local, on s’en rend presque toujours maître. Mais il peut arriver que les effets en aillent retentir sur les parties voisines, comme sur les ganglions lymphatiques du cou, les glandes sublinguales et maxillaires , et même sur les yeux ou la membrane muqueuse qui tapisse l’arrière-gorge et les fosses nasales. Nous avons vu un jeune homme qui s’adressait à nous pour se faire extraire la première petite molaire de la mâchoire supérieure, affecté d’un épiphora ou larmoiement continuel , résultat irrécusable d’une oblitération du canal nasal , qu’il nous déclara être survenue quelques jours après l’extraction de la dent canine voisine de celle que nous avions à lui extraire et correspondant a l’œil malade. L’examen de la canine opposée nous fit reconnaître que celle qui manquait avait dù avoir une racine trop longue pour que son extraction n’eul pas occasionné quelque désordre.

Au nombre des accidents qui peuvent intéresser les parties molles attenant aux dents, on peut encore mettre l’ébranlement de quelques uns des blets du nerf dentaire inférieur , autres que celui qui se rend directement à la dent extraite, et dont la paralysie de la lèvre peut être la suite. On en trouve dans les œuvres de Charles

Bell un exemple que M. Jobert rapporte de la manière suivante (1) : «Un homme, qui s’était fait arracher une molaire de la mâchoire inférieure , crut , alors qu’il porta un verre d’eau à sa bouche , éprouver la sensation d’un verre cassé. Comme il dut reconnaître facilement son erreur, puisque le verre était entier, il faut expliquer ce phénomène par l’insensibilité d’un côté de la lèvre dont cet homme avait d’ailleurs conservé l’usage , et qu’il pouvait mouvoir encore. Depuis ce moment, il n’a pu avoir la conscience d’un corps solide ou liquide posant sur la lèvre paralysée. Ch. Bell rend compte de ce fait par l’ébranlement du nerf qui sort par le trou mentonnier , et qui n’est, comme on le sait, qu’une dépendance du nerf dentaire inférieur. »

N’est-ce pas aussi par la lésion du nerf maxillaire, qui communique, comme nous le savons, avec les filets nerveux de l’oreille interne, qu’on peut expliquer la surdité survenue à la suite de l’extraction de certaines dents, comme le prouve ce fait assez curieux. Un homme dans la force de l’âge se fait extraire la première grosse molaire de la mâchoire inférieure ; l’opération avait offert des difficultés provenant de la conformation anormale des racines, et une partie de la cloison alvéolaire avait dû être brisée. Quelques heures après l’enlèvement de la dent , il éprouva des bourdonnements dans l oreille, et finit en moins de quinze jours par perdre complètement la faculté d’entendre. Comme cet homme était d'une constitution pléthorique, le médecin qu’il consulta n’hésita pas à ne voir dans cet accident qu’une congestion sanguine de la caisse du

(1) Ouvrage cité, tome Ier, page 186.

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tympan occasionnée par l'irritation qui s’y serait propa- ’ gée par voie de continuité, au moyen de la trompe d’Eustachi ; il conseilla en conséquence une saignée du pied, de fréquents purgatifs révulsifs, et plus tard des ventouses d’abord sèches, puis scarifiées au cou et derrière l’oreille affectée. Tout fut inutile : la perte de l’ouïe de ce côté était consommée, et le fut sans retour. Ce qu’il y a de plus extraordinaire , c’est que deux ans plus tard ce malade, à la suite de douleurs dentaires très violentes affectant la dent correspondante de la môme mâchoire, et dont il avait en vain essayé de supporter les angoisses dans la crainte d’un nouveau malheur, se fit arracher cette dent, éprouva les mêmes phénomènes et perdit l’ouïe comme de l’autre côté.

M. Toirac a rapporté une observation semblable dans une brochure publiée en 1829 (1); mais il ne la connaissait que par le dire du malade, et n’a pu par conséquent constater le fait que très indirectement. Voici comment il s’exprime à cet égard : « J’ai vu, dans l’été de 1819, un homme à la consultation publique de M. le professeur lloux, à l’hôpital de la Charité , qui se plaignait de la surdité qui lui était survenue à l’oreille gauche, à la suite de l’extraction de la deuxième molaire d’en bas du même côté. Trois mois après il revint et nous apprit qu’il avait perdu l’usage de l’autre oreille à la suite de l’évulsion de la dent correspondante. J’ai su de ce malade, que j’ai perdu de vue, que chaque opération avait été suivie d’une forte fluxion. »

(1) Mémoire sur les diverses espèces de déviations dont est susceptible la dernière molaire , et sur les accidents (pii peuvent accompagner sa sortie.

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Ces divers accidents avaient , dans tous les cas , déjà été observés par Monteggia (1) qui en parle ainsi : « Lorsque le nerf dentaire est contusionné ou rompu , il peut s’ensuivre des convulsions à la face et la surdité, par l'effet des communications de ce nerf avec la portion dure de la septième paire , ou la paralysie des muscles de la lèvre inférieure et du menton. M. Bossi dit avoir vu des conséquences funestes de la lésion du nerf dans les fractures de la mâchoire inférieure; il proposa de déplacer les fragments et d’y introduire un bistouri pour couper le cordon nerveux. »

Le docteur Valleix , dans son traité sur les névralgies, rapporte aussi plusieurs cas de névralgies trifaciales dont la cause n’a pu être trouvée que dans l’opération qui nous occupe. « Les premiers symptômes de cette affection, dit il , chez un sujet qui auparavant n’avait jamais éprouvé de névralgies, commencèrent un quart d’heure après l’extraction d’une dent canine, siège d’une simple odontalgie ; ainsi dans un seul cas nous rencontrons une cause occasionnelle bien évidente, et cette cause n’est point la carie d’une dent, mais bien son extraction (2). »

On trouve encore dans un mémoire de médecine dentaire, publié en 1823 en Angleterre (3), un exemple de névralgie faciale dont voici la traduction : « Une jeune dame, demeurant à Plymouth, me fut conduite par un de ses amis, le docteur Mudje; elle avait environ dixhuit ans et avait subi une opération grave environ deux

(1) Instituz. ckirur. , tome V, page 5 l\.

(2) Traité des névralgies; 1 volume in-8°, 1861 , page lâ5.

(3) A practical and domestic treatise on t/ie diseases and irregularities, etc chapitre XVIII, page 80.

ans auparavant. Elle avait eu la première grosse molaire extraite du côté droit de la mâchoire supérieure, qui la faisait souffrir et menaçait de nuire à celles qui l avoisinaient. L’opération avait été pratiquée par un chirurgien qui donnait ses soins à la lamille. Une grande portion de l’os maxillaire fut malheureusement fracturée, et n'ayant pu être dégagée qu'avec difficulté de la gencive adhérente, les deux grandes molaires voisines, dont les racines paraissaient entrelacées, sortirent ave une grande portion du maxillaire. La jeune dame était d’une constitution bonne et saine : par les soins des docteurs Mudje et Gaskyne, demeurant tous deux sur les lieux, elle recouvra assez bien la santé dans l’espace de trois mois ; mais le résultat de l’accident malheureux fut une contraction graduelle des muscles de la joue au dessous de l’œil, qui forma une difformité désagréable sur un côté de sa figure... »

Indépendamment de ces divers accidents qui arrivent par le fait même de l’extraction, il peut en survenir d’autres résultant d’une fausse application des instruments, qui, au lieu de faire porter leur effet sur la dent, le font supporter aux parties voisines; c’est ainsi que Lecourtois(l) cite un cas où un dentiste emporta avec un davier l’intérieur de la joue, et celui où un chirurgien, en arrachant un chicot avec le poussoir, blessa l’artère sublinguale et produisit une hémorrhagie très fâcheuse. Le premier accident peut aisément arriver aux praticiens qui ne savent pas se servir du pied-de-biche.

(1) Le Dentiste observateur, ou liecueit dP observations , in-1‘2 , Paris, 1775.

Dénudation et fractures des alvéoles. — Ce que nous avons dit précédemment, de la manière d’agir des divers instruments employés à l’extraction des dents, fait prévoir combien ces deux accidents doivent être communs pour les opérateurs qui se servent presque exclusivement de la clef de Garangeot et du pélican ; et ce que nous savons de la disposition de certaines racines montre aussi qu’il n’est pas d’instrument assez parfait pour en préserver complètement.

Quand il n’y a que dénudation de l’alvéole, il est rare que les suites en soient bien graves, la cicatrisation se fait assez facilement. Mais quand l’alvéole est brisé et qu’un fragment assez gros a suivi la dent, il survient presque toujours une fluxion qui peut être assez grave pour occasionner une fièvre violente, et forcer le malade à garder le lit. On conçoit que, quand cet accident a lieu, il faut user d’adresse pour détacher promptement les esquilles de la dent, avant de la montrer à l’opéré, qui pourrait s’en effrayer, et juger défavorablement l’opérateur ; mais si l’adhérence de l’alvéole et de la dent (1) était le fait d’une disposition anatomique facile à saisir, il vaudrait mieux , sans détour, l’expliquer au malade, et lui faire observer que les obstacles venaient de cette adhérence , et non du procédé opératoire.

Les fragments des alvéoles brisés lors de l’extraction d’une dent ne viennent pas toujours avec elle. Si ces fragments sont uniques et très larges , ils tiendront à une grande étendue de gencive ; il faut les séparer quand on le peut, de manière à ne pas emporter cette der-

(1) Voyez à notre page U ce que nous entendons dire par dent adhérente.

nière, car on dénuderait les alvéoles quelle recouvre ' et on occasionnerait des exfoliations plus ou moins considérables. Il y u cependant des cas où cette séparation n’est pas possible; c’est lorsqu’il y a une grande masse d’alvéole adhérente avec toute la racine, que toute la masse est fracturée et vient avec la dent , comme nous venons de le dire. Ces cas arrivent assez souvent aux dernières grosses molaires, surtout à la mâchoire supérieure, où l’on a toujours de la peine à opérer, tant pour luxer les dents que pour séparer leurs gencives, soit

qu’on se contente de les renverser, soit qu’on les détache avec l’instrument tranchant.

Cette dernière circonstance est une de celles où l’opérateur a le plus besoin de conserver son sang-froid, car les opérés, cédant à la force de la douleur, perdent patience, compliquent et prolongent eux-mèmcs l’opération par leurs mouvements. Il doit donc se hâter de terminer; les pinces avec lesquelles il va saisir les dents luxées lui servent à renverser un peu ces dents en tirant, et à déchirer les gencives le moins possible, à moins qu’il n’ait affaire à un malade assez docile pour lui permettre d’en faire la résection avec le déchaussoir. Cette perte de substance a rarement les suites fâcheuses que peuvent faire craindre les accidents qui sont venus compliquer l’opération (J).

11 n’en est pas moins toujours prudent de conseiller aux personnes auxquelles ils arrivent de se placer en dehors des circonstances qui pourraient les aggraver, commode ne pas s’exposer à un froid rigoureux et sur-

(1) Voyez ce que nous avons déjà dit de ces fractures dans notre partie pathologique.

tout à des courants d’air. Nous possédons plusieurs faits qui prouvent que ce n’est point ici de la part du dentiste une de ces recommandations banales que dicte souvent le désir de donner plus d’importance à l’opération qu’il vient de pratiquer , mais un précepte auquel l’expérience et le raisonnement démontrent qu’on a tort de se soustraire. Voici un de ces faits :

En 1837, un riche fermier des environs de Paris, souffrant d’une carie de la deuxième grosse molaire de la mâchoire inférieure, pria le médecin de la commune qu’il habitait de lui en faire l’extraction. Cetle opération fut pratiquée, comme on le devine aisément, avec la clef de Garangeot , instrument favori des chirurgiens qui pensent plus à leurs commodités qu’au bien des opérés. La douleur fut violente ; mais le patient, qui ne s’était jamais fait extraire de dent, n’attacha à cette opération que l’importance qu’on attache à une extraction ordinaire et lit , dans la soirée du môme jour, un voyage de plusieurs lieues dans une voiture découverte, exposé au vent et à la pluie. En arrivant à sa destination, il sentit sa joue se gonfler, éprouva un mouvement de fièvre très prononcé et fut forcé de se mettre au lit ; le lendemain, le gonflement de la joue, borné d’abord à la région correspondante à la partie sur laquelle avait été pratiquée l’opération, avait envahi la totalité de la face de ce côté, et, soit que l’inflammation, en gagnant le cuir chevelu, se fût portée sur les méninges, soit que le cerveau se trouvât affecté par l’excès de la douleur, il survint du délire. Le médecin qui avait pratiqué l’extraction de la dent, mandé près de lui, lui fit une large saignée au bras , couvrit la joue malade de cataplasmes laudanisés, lui fit plusieurs fois plonger les pieds dans un bain si-

napisé cl enraya ainsi la marche (les accidents qui, abandonnés à eux-mêmes , auraient eu infailliblement une issue funeste. La joue resta néanmoins plus d un mois gonflée et douloureuse. Quelques personnes ayant persuadé à ce malade que la présence de quelque portion de racine oubliée dans l’alvéole pourrait bien être la cause de la persistance de ces symptômes, il se décida à venir nous consulter. Ayant examiné attentivement le lieu qu’avait occupé la dent extraite, nous ny trouvâmes aucune portion de racine, mais tout simplement une esquille osseuse qui avait formé la paroi antérieure de l’alvéole de la dent extraite. Le travail éliminatoire qu’avait déterminé sa présence l ayant suffisamment détachée des parties sous-jacentes , nous l’ébranlâmes plusieurs jours de suite et nous finîmes par l’extraire sans qu'il survînt rien de fâcheux.

Les accidents qui peuvent suivre les désordres qu'entraîne quelquefois vers le bord alvéolaire l’extraction d’une dent peuvent même, dans les circonstances que nous venons de spécifier, avoir une terminaison infiniment plus grave; car on les a vus être suivis de la mort ; c’est ce qu’atteste l observation suivante extraite et traduite du mémoire anglais auquel nous avons emprunté le fait rapporté à notre page 500, concernant une jeune dame anglaise.

« Un négociant de Plymouth , en voyage pour affaires, passa par Kingsbridge (Devonshire). Pendant qu’il attachait son cheval , il fut saisi d’un violent mal de dents ; le maître de l’hôtel lui dit qu'il y avait chez le pharmacien du lieu un jeune homme qui arrachait très bien les dents. Son mal augmentant, il alla chez le jeune chirurgien et le pria de lui enlever la dent qui le fai-

sait souffrir. Celui-ci, sans examiner ni l’état de la dent, ni la position du malheureux voyageur, eut recours à son instrument qu’il dit être le seul qu’il possédât et le meilleur qu’on pût trouver dans le pays. Plaçant son malade par terre, il opéra avec violence. C’était la première grosse molaire inférieure à laquelle une partie de la mâchoire adhéra. Le voyageur partit sans avoir reçu aucun conseil sur les soins que réclamait sa position, ayant quinze milles (30 kilomètres environ ou 7 lieues) à faire à cheval , par un temps froid , pluvieux et beaucoup de vent. Au commencement de son voyage, la perte de sang était si considérable, qu’elle l’obligea à s’arrêter à une auberge qui se trouvait sur la route, et où il se rinça la bouche avec de l’eau-de-vie et de l’eau chaude, ce qui le soulagea un peu. Il continua ensuite son chemin et arriva chez lui à neuf heures et demie du soir. Il avait alors les mâchoires et la tête transies de froid, extrêmement gonflées , des symptômes de fièvre et surtout beaucoup de roideur dans les mâchoires. Le lendemain, on appela le médecin. A ce moment tous les symptômes alarmants avaient augmenté; on craignait une occlusion spasmodique de la mâchoire et même la gangrène. Cet état augmenta dans le court espace de vingt-quatre heures, devint alarmant, et rendit inutiles les conseils du médecin qu’on avait appelé : le pauvre malade mourut le sixième jour après l’extraction de la dent, malgré une constitution robuste et pleine de santé, à l’âge de trente-deux ans. »

Là se termine ce qui a directement rapport aux précautions dont nous cherchons à faire ressortir la nécessité ; mais la fin de l’observation contient sur l’inopportunité de certaines extractions de dents un précepte trop

sage pour ne pas être rapporté ici : « La femme du décédé, nous ayant raconté les détails de cette malheureuse affaire , nous montra la dent qu elle trou\a dans le gilet de son mari. La carie était bien peu de chose; un petit trou sur la surface triturante de la couronne, dans lequel se trouvait enfoncée une petite substance dure , fut la cause delà douleur qu’il éprouva en descendant de cheval à Kingsbridge. Si on avait enlevé cette

substance du trou et qu’on eût limé une petite pointe

de la dent supérieure qui se trouvait appuyer sur ce trou, puis qu on eût cherché à calmer la douleur avec un peu de coton trempé dans une essence quelconque appliqué sur la dent, au lieu de l’arracher, l’homme et la dent auraient probablement existé jusqu’à ce jour. »

Hémorrhagie. — Quand l’extraction d’une dent a été convenablement et heureusement faite, l’écoulement de sang, qui en est la suite naturelle, s’arrête presque toujours de lui-môme. Dans la plupart des cas , au lieu de l'arrêter brusquement, il devient même nécessaire de le favoriser, parce qu’il contribue au dégagement des gencives et prévient toute inllammation subséquente. Il arrive par malheur quelquefois que cette perte de sang, faible d’abord, se continue et dégénère en hémorrhagie, accident qui devient un des plus inquiétants de ceux dont l’extraction d’une dent peut être l’occasion, et qui dépend bien moins de levulsion de la dent en elle-même que. des divers autres accidents dont nous nous sommes déjà occupés (1), mais qui peut toutefois

(1) Cclse regardait cette hémorrhagie comme un signe constant de fr acture du bord alvéolaire ou d<> la mâchoire elle -même.

être assez grave pour devenir mortel , comme nous allons en citer un exemple , et comme plusieurs auteurs en ont déjà rapporté (1).

Si l’hémorrhagie vient d’un des vaisseaux des dents antérieures, surtout de celles d’en bas, elle est généralement assez facile à arrêter. Il suffit pour cela d’introduire dans l’alvéole qui vient d’être vidé soit des bourdonnets de coton trempés dans une liqueur styptique, comme le vinaigre, soit des morceaux d’amadou ou d’agaric saupoudrés de colophane ou de gomme arabique, et de les enfoncer avec un fouloir à plomber les dents. On réussit également très bien en plaçant sur la cavité alvéolaire d’où part le sang un morceau de cire molle que l’on enfoncera avec assez de force pour remplir tout l’alvéole, et que l’opéré pressera fortement avec la mâchoire opposée.

Ce moyen est surtout excellent pour les dents d’en haut , parce que la cire se fixe et se maintient d’ellemême en s’insinuant dans les anfractuosités des alvéoles. C’est ce que fit un chirurgien dont l’exemple est rapporté dans les mémoires de l’Académie royale de chirurgie (2). « Ayant essayé deux fois, mais en vain , d arrêter une hémorrhagie dentaire avec des bourdonnets de charpie imbibés d’eau de Rabel, il se rappela le précepte général, et, craignant que des esquilles ne fussent un obstacle à tout ce qu’il employait, il examina l’état des parties, retira du fond de l’alvéole une portion de tartre, et imagina de prendre de la cire

(1) Voyez Cardan, De causis et signis morborum, page 155. — Plater, lib. iv, observ. 35. — S. H. De virgiliis biblioth. chirurg. , page 782 , ex J. D. Schliting.

(2) Voyez ces Mémoires , in-12 , tome ix , page 327.

et tic la ramollir assez pour faire un bouchon qui, en cédant à une pression faite avec art, pùt s’étendre dans toutes les cavités alvéolaires, comprimer les bouches béantes des artérioles et arrêter ainsi l’hémorrhagie. Ce moyen fut suivi du plus heureux succès et conserva les jours d’un homme très affaibli par le sang qu’il avait perdu et menacé d’une mort prochaine. »

Mais si 1 hémorrhagie provient d’une des racines des dents molaires, et surtout des dernières à la mâchoire supérieure, qu’il y ait des dents en devant du lieu où se fait l’écoulement du sang, que les racines de la dent attestent des cavités alvéolaires profondes, que les alvéoles aient été fracturés avec perle de substance et les gencives déchirées ; si enfin ces dernières étaient gorgées de sang avant l'opération et que l’opéré offrît les caractères de cette cachexie scorbutique que nous avons décrite ailleurs , l’hémorrhagie serait infiniment plus difficile à arrêter ; elle est même, dans cette dernière circonstance, sujette à de fréquents retours, car les vaisseaux n’ont besoin que de la plus légère cause pour laisser échapper le sang.

Pour faire cesser cette hémorrhagie, il faut tâcher de distinguer le lieu précis d’ou part le sang : pour cela on enlève, autant que possible , les caillots qui sont autour des vaisseaux ouverts ou enfoncés dans chaque alvéole ; ensuite on foule dans ceux-ci des bourdonnets de coton

trempés dans le vinaigre, comme nous l’avons déjà dit, ou dans quelques unes de ces eaux hémostatiques dont on a fait grand bruit dans ces derniers temps, mais dont la présence de l’alun (sulfate d’alumine) fait tout

le mérite; puis on exerce latéralement un tamponnement en plaçant a 1 extérieur des alvéoles d autres bourdon-

nets de charpie épais et aplatis pour comprimer fortement les gencives ; on fait rapprocher les deux mâchoires pour établir la compression avec l’inférieure, après avoir eu le soin de remplir le vide que pourrait avoir occasionné à celle-ci la perte de quelques dents au lieu correspondant à la source de l’hémorrhagie. On fait quelquefois très bien de mettre une ou deux compresses sur le visage, sous la pommette , pour comprimer le fond de l’appareil, et on tient les mâchoires rapprochées par quelques tours de bande qui passent alternativement sur la tête et sous le menton, ou par un mouchoir mis en mentonnière. Cet appareil doit rester au moins trois ou quatre jours, souvent même plus longtemps. On ne lève de charpie que ce qui tombe d’elle-même quand on fait le pansement , et on la remplace tous les jours.

Quelques praticiens trouvent plus sûr ou du moins plus expéditif d’avoir recours à la cautérisation pratiquée soit par le fer rouge, soit avec un acide concentré. Nous ne répéterons pas ce que nous avons dit ailleurs sur les inconvénients et même les dangers de ce moyen (surtout du dernier), dont l’emploi exige de l’adresse et la plus grande circonspection. Nous nous contenterons de faire observer qu’il est extrême et ne peut convenir que lorsque le sang vient d’un point distinct de l’alvéole , et que son jaillissement fait découvrir l’extrémité des vaisseaux qui le fournissent ; mais qu'il serait tout-à-fait irrationnel de l’employer dans les cas où le sang est simplement fourni par les gencives déchirées ou la membrane alvéolo-den taire ; le tamponnement est alors ce qu’il y a de mieux à faire, et cependant, même dans cette circonstance la plus favorable, ce moyen n’est

,pas infaillible, comme le prouve cette observation extraite du journal anglais London Medical Gazette (1) :

« Un monsieur d’âge moyen, robuste, s’est fait arracher, le 19 décembre 1841, la dent de sagesse du côté droit. L’extraction a été faite à l’aide des pinces dont on se sert pour arracher les dents des enfants. Elle avait trois racines dont l’antérieure était la plus longue. L’hémorrhagie n’a rien présenté d’extraordinaire ; elle s’est arrêtée promptement, à l’aide du tamponnement de l’alvéole avec de la charpie trempée dans l’eau-de-vie camphrée. A quatre heures et demie du soir , le sang a reparu ; il émanait de l’alvéole de la racine antérieure en grande abondance , mais probablement de la membrane alvéolo-dontaire, et non de l’artère centrale de la pulpe, puisqu’on ne remarquait aucun jet. On détamponne , on nettoie , on lave , on retamponne plus fortement à l’aide d’un instrument courbe; par dessus le tamponnement on applique un bouchon qui est serré entre les deux mâchoires ; un bandage les retient rapprochées. Le sang s’arrête, puis il reparaît de nouveau ; on recommence, il revient encore; et ainsi de suite, pendant trois semaines jour et nuit. Au bout de ce temps, le patient était tellement faible qu’il a succombé dans un état anémique , malgré l’assistance de

plusieurs médecins » Suit le détail des ressources

auxquelles on a eu recours.

Bien que les moyens que nous avons décrits soient très rationnels, nous pensons qu’on peut très souvent les remplacer en portant le doigt qu’on laisse en permanence sur l’alvéole rempli de charpie, de

(1) Février 18 ICI.

même que s’il s’agissait d’une piqûre de sangsue en pinçant la peau avec deux doigts. Un de nous a été appelé dans un cas pareil, à Varsovie, pour la femme d’un banquier juif que le dentiste avait abandonnée. Nous avons réussi en tenant le doigt longtemps appliqué sur l’alvéole duquel partait le sang, et en comprimant de temps à autre l’épaisseur entière de la mâchoire au niveau même de cet alvéole. Ce moyen de comprimer avec les doigts, par des aides qui se relèveraient, était déjà connu de Van-Swieten , qui déclare en avoir retiré les plus heureux effets (1).

Enfin, il ne faut pas croire que les dents les plus solidement implantées dans leurs alvéoles soient les seules dont l’extraction puisse être suivie d’hémorrhagie. Valleriola (2) parle d’une vieille femme à laquelle on avait enlevé une dent cariée avec. les doigts et sans effort , et qui éprouva une hémorrhagie qui dura trois jours , parce qu’on n’appela personne; ce ne fut qu’après ce temps qu’on put y remédier. Ces cas ne sont pas malheureusement très rares. Nous nous rappelons en avoir vu un exemple sur un homme de trente à trente-cinq ans, auquel nous avions extrait , avec la pince et avec la plus grande facilité , une première petite molaire du haut , profondément cariée et depuis longtemps chancelante. A peine fut-elle hors de son alvéole, qu’une abondante hémorrhagie se déclara , et que nous fûmes obligés d’exercer un tamponnement , les moyens plus simples n’ayant pas réussi.

Il faut aussi savoir que l’hémorrhagie qui résulte de

(1) Comment, in aphor . , BOERHAVII , § 218.

(2) Mérnoir. de f Acad. roy. de chirurgie , tome Vil , page UO.

. l’extraction d’une dent ne se déclare pas toujours immédiatement après l’opération. On l’a vue ne survenir que sept, huit, douze heures, un jour môme après , et ne pas être pour cela moins inquiétante. En voici une preuve à ajouter à celle que nous venons de rapporter d'après un journal anglais. En 1833 ou 1834, nous avions extrait à un jeune homme de vingt-quatre à vingtcinq ans une première grosse molaire de la mâchoire inférieure. L’opération , sans avoir été très pénible , avait cependant présenté une difficulté qui provenait de la disposition d’une des racines dont la pointe, fortement recourbée en arrière, avait nécessairement dû faire éclater la cloison alvéolaire qui l’embrassait. La quantité de sang qui s’écoula pendant un quart d’heure que ce jeune homme resta chez nous fut très modérée; les gencives n’avaient pas été endommagées et rien n’annonçait une constitution scorbutique.

Dans le milieu de la nuit, c’est à dire quinze ou seize heures environ après l’opération, la mère de ce jeune homme vint, tout effrayée, nous prier de nous rendre auprès de son fils qui , depuis le commencement de la soirée, perdait du sang en abondance par la bouche. Nous le trouvâmes effectivement dans son lit baigné de sang. L’ayant engagé à se lever, nous examinâmes l’alvéole qui fut débarrassé d’un caillot qui le remplissait, et, n y découvrant aucun jet artériel, nous y entassâmes plusieurs bourdonnets de charpie imprégnés de vinaigre ; mais le sang continuant à couler, nous lui fîmes mettre les pieds dans l’eau sinapisée, lui ordonnâmes de rester debout, et remplaçâmes la charpie imprégnée de vinaigre par d’autres bourdonnets saupoudrés d un peu dalun. Le malade éprouva une syn-