NERF PNEUMOGASTRIQUE OU NERF VAGUE

Préparation. — Pour l’étude du pneumo-gastrique, il nous semble nécessaire de diviser la préparation en plusieurs parties correspondantes aux trois portions de ce nerf.

1° La coupe du pharynx donne les meilleurs résultats pour l’étude de la portion tout à fait supérieure du pneumo-gastrique ; elle permet d’étudier les différents rameaux anastomotiques et les rapports des nerfs entre eux, mais nécessairement elle oblige à sacrifier les anastomoses avec l’arcade des branches antérieures des deux premiers nerfs rachidiens, qui ne peut être vue que par une coupe latérale.

2° Portion cervicale. — Pour cette partie, on commencera par inciser la peau sur la partie médiane du cou et de la mâchoire inférieure, on fendra la commissure des lèvres jusqu’au niveau de la branche montante du maxillaire, et on fera tomber sur cette incision une nouvelle section verticale passant au niveau de la saillie de la pommette. Après avoir enlevé le pavillon de l’oreille et disséqué ce grand lambeau d’avant en arrière jusqu’au delà de l’apophyse mastoïde, enlever le muscle sterno-cléido-mastoïdien à ses insertions supérieures et inférieures, sectionner le petit muscle omo-hyoïdien , retrancher les artères et les veines, faire passer deux traits de scie obliques, l’un, d’arrière en avant et de dehors en dedans, à travers la portion mastoïdienne du rocher jusque vers le trou déchiré postérieur, et le second , oblique d’avant en arrière et de dehors en dedans, à travers la grande aile du sphénoïde et le rocher jusqu’au niveau du même trou; achever celte section au moyen de la gouge et du maillet pour dégager les nerfs qui sortent par cette ouverture, poursuivre alors le tronc de la dixième paire et les rameaux qui en partent. Arrivé à la racine du cou , voir à droite le passage du nerf entre la veine et l’artère sous-clavière droite, et l’anse que forme le récurrent en embrassant la face inférieure de cette dernière.

Pour les nerfs du larynx, il faudra, après avoir étudié leur origine, faire l’ablation de cet organe en sectionnant les parties molles aussi haut que possible, et en enlevant la langue en même temps. On aura soin de faire porter la section inférieure à quelque distance au-dessous du cartilage cricoïde, de manière à conserver un bout de la trachée et un morceau'de l'oesophage. Après avoir enlevé les muscles superficiels et avoir étudié le laryngé externe et le laryngé supérieur, on enlèvera une partie latérale du cartilage thyroïde en faisant porter la coupe à O111, 005 environ en dehors de la ligne médiane. On découvrira minutieusement les muscles intrinsèques et les branches que le laryngé inférieur leur fournit, et sur la face postérieure du crico-arythénoïdien postérieur on trouvera l’anastomose de Galien immédiatement au-dessous de la muqueuse.

3° Portion thoracique. On passera alors à l’étude des nerfs cardiaques et des rameaux bronchiques. Pour cela, on ouvrira largement le thorax et l’on procédera d’abord à la préparation des rameaux cardiaques, on trouvera ensuite le ganglion de Wrisberg, les nerfs qui s’y rendent et ceux qui en partent (nous aurons à revenir sur celte préparation en décrivant le sympathique). Après avoir étudié les rameaux précédents, on réclinera les poumons de dehors eu

NERFS ENCÉPHALIQUES OU CRANIENS. 641

dedans de manière à découvrir leur partie postérieure, on verra la manière dont les pneumogastriques se comportent en croisant la racine des bronches, et on commencera à préparer le plexus pulmonaire; mais pour achever cette préparation , nous recommandons de sortir de la poitrine le cœur et les poumons.

4° Portion abdominale . Ouvrir largement l’abdomen , sectionner d’avant en arrière le diaphragme jusqu’à son ouverture œsophagienne et rejeter latéralement et en haut les deux lambeaux, suivre le pneumo-gastrique gauche sur la face antérieure de l’estomac, relever le foie de bas en haut et préparer, entre les deux lames de l’épiploon gastro-hépatique, les branches destinées à cet organe. Soulever alors l’estomac, le rejeter vers la gauche et étudier le pneumogastrique droit, les branches qu’il fournit à la face postérieure de l’estomac et celle qui va au ganglion semi-lunaire.

Le nerf pneumo-gastrique ou nerf vague a son origine apparente sur le sillon latéral du bulbe , au-dessous du glosso -pharyngien et au-dessus des racines bulbaires du spinal.

Le noyau qui constitue son origine réelle est situé dans le bulbe sur les parties latérales du plancher du quatrième ventricule (Fig. 16(3, 6), au-dessous de celui du glosso-pharyngien. Ainsi que nous l’avons dit plus liant, les cellules de ce noyau sont disposées de telle sorte qu’elles se trouvent dans un rapport constant avec les libres ascendantes du cordon latéral du bulbe; ce qui a fait admettre qu’il existe là une union intime entre ces parties. Nous ne reviendrons pas sur cette disposition décrite déjà plus haut (voy. Bulbe). Le noyau du vague est uni par quelques fibres nerveuses à la racine intra-bulbaire descendante du trijumeau ; cette communication permet d’expliquer certains réflexes. Les noyaux des deux pneumo-gastriques , droit et gauche, sont de plus unis entre eux par des fibres transversales qui passent par le raphé et s’y entre-croisent , d’où résulte la bilatéralité de la respiration.

Le pneumo-gastrique sort du bulbe par un certain nombre de racines distinctes, qui se réunissent successivement de manière à former un faisceau aplati et triangulaire, dont la base est au bulbe. Ainsi constitué, le cordon nerveux se dirige en haut et en dehors , entre le glosso-pharyngien qui est en avant et le spinal qui est én arrière ; il gagne le trou déchiré postérieur, à travers lequel il sort du crâne par une ouverture ostéo- fibreuse , qui lui est commune avec le spinal. Dans ce trajet intra-crânien, le pneumo-gastrique est enveloppé par une gaine arachnoïdienne commune aux trois nerfs des neuvième , dixième et onzième paires. Le canal ostéo - fibreux , qu'il traverse dans le trou déchiré, se trouve en arrière et en dehors de celui du glosso-pharyngien, en dedans et en avant de l’origine de la jugulaire interne.

Le long trajet du pneumo-gastrique, étendu du crâne à l’estomac, au foie et au ganglion semi-lunaire , permet de lui considérer trois parties : cervicale , thoracique , abdominale. Nous étudierons successivement les rapports du nerf dans ces trois régions, les anastomoses avec les nerfs voisins, les branches collatérales qu’il fournit, et enfin sa terminaison.

1° Portion cervicale. — Au-dessous du trou déchiré postérieur et souvent meme dans 1 intérieur de ce trou, le pneumo-gastrique présente un premier ganglion, ganglion jugulaire, d’un petit volume, d’une forme ovoïde , au~ <juel viennent aboutir les anastomoses parties du tronc du facial , du ganglion d Andersch , ainsi que des filets émanés du tronc du spinal. Immédiatement au-dessous de ce premier ganglion, le pneumo-gastrique se renlle de nouveau

NEVROLOGIE.

en une masse beaucoup plus longue, fusiforme, mesurant en général O1", 025 à 0U1,03 de longueur ; on lui a donné le nom de plexus gangliforme. Dans ce second renflement viennent se jeter la branche interne du spinal, des filets du grand hypoglosse, un ou deux rameaux venus de l’arcade formée par les branches antérieures des deux premières paires cervicales et enfin des rameaux du ganglion cervical supérieur.

Le plexus gangliforme est situé en arrière de la carotide interne , en dedans, en avant et un peu au-dessus du ganglion cervical supérieur du grand sympathique. Il est contourné en pas devis par le tronc de l’hypoglosse , qui d’abord répond à son côté postérieur, puis à son côté externe et enfin à son côté antérieur.

Au-dessous de ce second renflement , le pneumo- gastrique descend à peu près verticalement, en dedans du cordon du sympathique dans l’angle curviligne formé par la carotide interne et la jugulaire interne. Le nerf est contenu dans la gaine des vaisseaux et offre avec les muscles prévertébraux les mêmes rapports que ceux-ci.

2° Portion thoracique. — A la racine du cou, en raison même de la différence que présente la disposition des troncs artériels à droite et à gauche, le pneumo -gastrique droit passe entre l’artère et la veine sous-clavières en les croisant verticalement , tandis que celui du côté gauche descend parallèlement entre les artères carotide primitive et sous-clavière gauche , pour croiser, dans la partie supérieure du thorax , la face antérieure delà crosse de l’aorte au moment où celle-ci se dirige en arrière et à gauche.

A partir de ce point , les différences de rapports des deux pneumo -gastriques s’accentuent de plus en plus.

Le nerf du côté droit se dirige en bas et en arrière vers l’œsophage , se place dans le sillon qui sépare ce conduit d’avec la trachée , fournit au niveau de la bifurcation de celle-ci des filets nombreux , qui s’anastomosent avec ceux venus du pneumo-gastrique gauche pour former le plexus pulmonaire , gagne le bord droit, puis la face postérieure du canal œsophagien et pénètre avec lui dans l’abdomen à travers l’ouverture œsophagienne du diaphragme.

Le pneumo-gastrique gauche, après avoir croisé la face antérieure de la crosse aortique , passe verticalement en arrière de la bronche gauche , fournit les rameaux du plexus pulmonaire, gagne le côté antérieur de l’œsophage, sur lequel il s’applique , et arrive dans l’abdomen en passant par l’ouverture œsophagienne du diaphragme.

3° Portion abdominale. — Arrivé dans V abdomen , le pneumo-gastrique gauche ou antérieur se termine sur la face antérieure de l’estomac et dans le foie. Les branches destinées à ce dernier viscère cheminent entre les feuillets de l’épiploon gastro -hépatique et gagnent le sillon transverse.

Le nerf vague du côté droit ou postérieur, dans sa portion abdominale , fournit quelques rameaux à la face postérieure de l’estomac et vient aboutir au ganglion semi-lunaire droit, qu’il aborde par son extrémité interne, tandis que dans l’extrémité externe du même ganglion vient se jeter le nerf grand splanchnique, branche du sympathique. Par leur réunion au ganglion semi-lunaire, ces deux nerfs forment ensemble une arcade à concavité supérieure, qui est décrite sous le nom d’anse mémorable de Wrisberg.

NERFS ENCÉPHALIQUES OU CRANIENS.

Les anastomoses que le pneumo -gastrique reçoit ou envoie sont :

1° Un rameau du ganglion d’Andersch, qui aboutit au ganglion jugulaire (voy . glosso-pharyngien) .

2° Un rameau du facial, rameau de la fosse jugulaire, que nous avons décrit plus haut (voy. facial) ; il vient aussi se jeter dans le ganglion jugulaire. A ce rameau s’accole toujours un lilet émané du pneumo-gastrique , qui chemine en sens inverse , se porte en haut et en dehors , croise le tronc du facial dans l’intérieur de l’aqueduc de Fallope et lui abandonne une branche. 11 pénètre alors dans l’épaisseur de l’apophyse mastoïde et se divise en deux branches, dont l'une est destinée à la membrane du tympan, tandis que l’autre va s’épuiser dans la peau de la paroi supérieure du fond du conduit auditif externe. Il est impossible, après les expériences de Cl. Bernard, de nier que ce filet, rameau auriculaire , ne vienne du pneumo-gastrique; c’est à lui, en effet, que le facial doit sa sensibilité à la sortie du trou stylo-mastoïdien.

3° Quelques filets que le tronc du spinal envoie au ganglion jugulaire.

4° La branche interne du spinal , qui au-dessous du trou déchiré postérieur se détache du tronc de la onzième paire , se porte en avant et en bas et se jette dans le plexus gangliforme ; elle s’unit au nerf pneumo-gastrique, et forme les branches pharyngiennes, laryngée externe et laryngée inférieure de ce nerf (Fig. 195, 12).

5° Au moment où le grand hypoglosse contourne le plexus gangliforme, il lui abandonne deux ou trois filets, qui s’y perdent (Fig. 195, 14).

6° Quelques rameaux constants , mais de nombre variable , qui tirent leur origine de l’arcade formée par les branches antérieures des deux premiers nerfs rachidiens ; ils aboutissent au bord postérieur du plexus gangliforme (Fig. 195, 15).

7° Des fdets anastomotiques, variables de nombre et de direction, partent du ganglion cervical supérieur, situé presque parallèlement au plexus gangliforme, dans lequel ils se jettent.

8° Dans son trajet au cou, le pneumo-gastrique reçoit encore quelques filets des ganglions cervicaux moyen et inférieur , ainsi que du premier ganglion dorsal.

Les branches collatérales du pneumo-gastriques peuvent être divisées, suivant leur origine, en branches cervicales et dorsales.