PLEXUS LOMBAIRE

Préparation. Inciser crucialement les parois abdominales; enlever avec précaution le paquet intestinal et détacher le feuillet pariétal du péritoine. On trouvera sur les bords du psoas toutes les branches du plexus. D’un côté, on conservera le muscle pour étudier le passage des différents nerfs. Du côté opposé, on enlèvera avec soin toutes les fibres musculaires, ce qui permettra de voir les anastomoses des branches antérieures des paires lombaires et leur division. Pour les branches abdomino-génitales on décollera, dans les lambeaux inférieurs, les trois muscles des parois abdominales, entre lesquels on trouvera les filets nerveux. — Pour le nerf crural, il sera nécessaire d’enlever la peau de la face antérieure de la cuisse et la partie supérieure et interne de l’aponévrose crurale. On préparera d’abord les nerfs cutanés, puis les branches profondes, et l’on poursuivra le saphène interne jusqu’à son extrémité. Il n’y a guère de difficulté que pour la préparation de la branche de la gaine des vaisseaux.

Ce plexus est formé par les anastomoses des branches antérieures des cinq nerfs lombaires. La première de ces branches sort entre la première et la deuxième vertèbre des lombes; la dernière entre la cinquième lombaire et la base du sacrum. Leur volume aug-mente de la première à la dernière.

L’intrication des faisceaux du plexus lombaire n’est pas aussi compliquée que celle du plexus brachial. Tous les nerfs qui le forment sont unis entre eux par des branches qui vont obliquement en bas, du nerf situé au-dessus à celui qui est au-dessous.

Le premier nerf lombaire (branche antérieure) reçoit la branche anastomotique que lui envoie le douzième dorsal, en donne une autre qui descend pour s’unir au deuxième nerf des lombes et se termine en se bifurquant en grande et en petite branches ab domino -s crotales .

Le deuxième nerf lombaire reçoit l’anastomose du premier, donne deux

Fig. 210.

Figure schématique du plexus lombaire (*).

dorsal.

crural.

J, If, IU, IV, V. Branches antérieures des nerfs lombaires. — I) Branche anastomotique du douzième nerf

— 2) Grande abdomino-scrotale. — 3) Petite abdomino-scrotale. — 4) Nerf fémoro-cutané . 5) Nerf génito-

— 6) Nerf crural. — 7) Nerf obturateur. — 8) Tronc lombo-sacré.

NERFS RACHIDIENS.

Hg. 211. Plexus lombaire [à droite, le psoas est enlevé, ainsi que la partie supérieure

de l’aponévrose crurale ) (*).

0 Brandie grande abdomino-scrotale. — 2) Son rameau génital. — 3) Branche petite nbdonlino-scrotale. — '*) .Nerl fémoro-cutané. 5) Nerf crural. — ■ G) Nerf génito-crural. — 7) Sa branche crurale. — 8) Sa branche génitale. 9) Branche crurale du génito-crural traversant l’aponévrose fémorale. — 10, 10) Nerf obturateur.

1 1) Tronc lombo-sacré.

NEVKOLUGŒ.

branches antérieures, fémoro-CMtanèe et génito-crurale , et une division volumineuse qui va rejoindre le troisième nerf lombaire.

Le troisième nerf lombaire reçoit l’anastomose du précédent et donne le nerf crural.

Le quatrième nerf lombaire se partage en trois branches, dont l’une va s’anastomoser avec le troisième, et dont la seconde forme une des racines du nerf obturateur, tandis que la dernière va rejoindre le cinquième nerf lombaire. Les deux autres racines du nerf obturateur partent , l’une de l’anastomose qui unit les deuxième et troisième nerfs des lombes, tandis que la seconde tire son origine directement de la branche antérieure du troisième nerf lombaire, avant son union avec le tronc anastomotique venu du deuxième.

Le cinquième nerf lombaire , uni à l’anastomose que lui donne le quatrième, forme le tronc lombo-sacré , qui se jette dans le plexus sacré (Fig. 210).

Le plexus lombaire est situé au-devant des apophyses transverses des vertèbres lombaires et des muscles intertransversaires des lombes ; il se trouve logé, en grande partie, au milieu des fibres du muscle grand psoas. Toutes les branches antérieures des nerfs lombaires qui le constituent par leurs anastomoses , sont unies aux ganglions du grand sympathique par les rami co)nmunicantes (Fig. 219, 3).

Le plexus lombaire fournit quatre branches collatérales et trois branches terminales.

A. Branches collatérales du plexus lombaire»

1° Branche grande ardomino-scrotale (grande abdominale de Cruveilliier, ab domino -génitale supérieure de Sappey, üéo-scrotale de Chaussier, musculo-cutanée supérieure de Bichat). — Elle naît du premier nerf lombaire, se dirige en dehors et en bas, émerge de la partie supérieure du grand psoas (Fig. 211, 1), passe transversalement entre la face antérieure du carré des lombes, auquel elle donne un filet et la face postérieure du rein, s’engage entre le transverse et le petit oblique un peu au-dessus de la crête iliaque, reste parallèle à cette crête et se divise, au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure, en deux rameaux, abdominal et génital.

a) Le rameau abdominal chemine d’abord entre le petit oblique et le transverse, puis entre les deux obliques, donne des rameaux à ces muscles, fournit, au niveau du bord externe du grand droit, un premier rameau perforant antérieur, continue son trajet , donne des filets au grand droit et s’épuise par un second rameau perforant antérieur, qui traverse l’aponévrose au niveau du bord interne de ce muscle. On voit que ce rameau abdominal est l’analogue des derniers nerfs intercostaux et que ses rameaux perforants continuent les deux séries qui se trouvent sur les bords du muscle grand droit de l’abdomen.

b) Le rameau génital traverse le muscle petit oblique et gagne le canal inguinal après s’être anastomosé avec la branche petite abdomino-scrotale. Ce rameau longe la face supérieure du cordon jusqu’au niveau de l’orifice externe du canal inguinal (Fig. 214, 2), et se divise en filets transversaux destinés à la peau du pubis, et en filets descendants qui vont se perdre dans la partie supérieure des grandes lèvres chez la femme et du scrotum chez l’homme.

NEUFS RACHIDIENS.

2° Branche petite abdomino-scrotale ( petite abdominale de Cruveilhier, abdomino- génitale inférieure de Sappey, musculo-eutanée moyenne de Bichat). — Getie branche, beaucoup moins volumineuse que la précédente, naît, connue elle, du premier nerf lombaire. Elle chemine parallèlement à la précédente, le long de la crête iliaque (Fig. 211, 3), mais ne perfore le transverse de l'abdomen, auquel elle abandonne des blets, qu’au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. Elle envoie toujours une anastomose au rameau génital de la grande abdomino-génitale, et s’unit quelquefois en entier à ce rameau. Elle marche ensuite entre le bord inférieur du muscle transverse et

celui du petit oblique, traverse le canal inguinal jusqu’à son orifice externe et se répand dans la peau de la partie supérieure du scrotum et des grandes lèvres. On voit que cette branche est l’analogue de la précédente , sauf le rameau abdominal , qui lui fait défaut.

3° Nerf fémoro-cutané ( inguinal externe de Cruveilhier, fémoral cutané externe de Hirscbfeld, inguino-cutané de Chaussier, musculo- cutané inférieur de Bichat). — Il liait du deuxième nerf lombaire, traverse la partie supérieure du grand psoas, au niveau du bord-externe du petit psoas et longe la face interne du muscle iliaque, sur lequel il est appliqué par le fascia iliaca (Fig. 211, 4). Il passe alors sous le ligament de Fallope, sort du bassin par l’échancrure qui se trouve entre les deux épines iliaques antérieures et se divise en deux rameaux.

a) Rameau fémoral. — On le voit traverser le fascia lata à peu de distance au-dessous de l’arcade crurale et se partager en branches cutanées, qui innervent la peau de la moitié externe et antérieure de la cuisse, jusqu’au voisinage du genou (Fig. 212 A, 1).

b) Rameau fessier. — Immédiatement au-dessous de l’épine antéro-inférieure , ce rameau se porte en arrière en décrivant une courbure à concavité supérieure, qui croise le tenseur du fascia lata , perfore l’aponévrose et se répand dans la peau de la fesse et dans celle de la partie supérieure de la face postérieure de la cuisse.

4° Nerf génito-crural ( inguinal interne de Cruveilhier, fémoro- génital de Sappey, sus-pubien de Chaussier). — Comme le précédent, il tire son origine du deuxième nerf des lombes, se porte en bas et en avant et vient émerger vers le bord interne du psoas très-près des insertions de ce muscle.

Il devient alors presque vertical , gagne l’artère iliaque externe, dont il longe le côté antérieur, et se divise en deux rameaux, externe et interne, à une distance variable en deçà du ligament de Fallope (Fig. 211, 6).

a) Rameau crural ou externe. — 11 se dirige vers le bord externe de l’an-

neau crural, qu’il traverse avec les vaisseaux (Fig. 211, 7), contourne un peu l’artère fémorale pour se placer au devant d’elle, et devient bientôt sous-cutané

en passant au travers d’une des ouvertures du fascia crebriformis , très-souvent avec la veine saphène interne (Fig. 211, 9). Ce rameau descend au devant de l’aponévrose crurale et se divise en filets assez nombreux, qui vont innerver la peau de la partie antéro-interne de la cuisse.

b) Rameau génital ou interne. — 11 pénètre dans le canal inguinal, qu’il traverse dans toute sa longueur, placé au-dessous du cordon spermatique , dorme des blets très-grèles au crémaster et sorl par l’orifice externe de ce canal

(35(î NÉVR0L0G1E.

(Fig. 211, 8). 1 jes J)ranches terminales vont se perdre dans la peau de la partie supérieure et postérieure du scrotum chez l’homme, et des grandes lèvres chez la femme ; il en est d’autres qui sont destinées à la peau de la partie supérieure et interne de la cuisse.

On remarquera que le cordon est longé dans le canal inguinal : 1° par le rameau génital de la branche grande abdomino-scrotale, qui est situé au-dessus de lui, et 2° par le rameau génital du nerf génito-crural, qui est situé au-dessous.

R. Branches terminales du plexus lombaire.

1° Nerf obturateur. — Ce nerf naît, ainsi que nous l’avons dit plus haut, par trois racines, qui proviennent des deuxième, troisième et quatrième nerfs lombaires. Il descend presque verticalement dans l’épaisseur du muscle psoas et émerge sur le bord interne de ce muscle vers le niveau de l’articulation sacro-iliaque, au-dessus et en dehors du tronc lombo-sacré. Le nerf obturateur chemine alors au-dessous du détroit supérieur et parallèlement à cette ligne osseuse, jusqu’au trou sous-pubien. Il accompagne l’artère obturatrice et se trouve placé au-dessous du péritoine, contre les parois du bassin (Fig. 211, 10). Après avoir traversé le canal sous-pubien, ce nerf se trouve entre le pectiné-et l’obturateur externe et fournit plusieurs branches (Fig. 212 B, 2) : a) une première pour le muscle obturateur externe ; 6) une seconde pour le droit interne ; elle se porte en dedans et en bas entre le pectiné et le petit adducteur, et, plus loin entre le moyen adducteur et le grand adducteur ; c) une troisième est destinée au moyen adducteur; avant de se perdre dans ce muscle, elle donne souvent un lilet, qui descend le long de la face interne de la cuisse et va s’anastomoser avec le nerf saphène interne (Fig. 212 B, 6). d) Une quatrième branche de l’obturateur va innerver le muscle petit adducteur; e) une cinquième, plus volumineuse, va au grand adducteur; /) et, enfin, des rameaux grêles et peu nombreux qui terminent le nerf obturateur vont se perdre dans la peau de la partie inférieure et interne de la cuisse.

2° NERF CRURAL.

Ce nerf volumineux est formé par le troisième nerf lombaire et par les anastomoses que lui envoient le quatrième et le deuxième ; il traverse le psoas , apparaît sur le bord externe de ce muscle à peu près au niveau de l’articulation sacro -vertébrale , et se loge ensuite dans la gouttière qui sépare le psoas et le muscle iliaque. 11 est placé au-dessous du fascia iliaca et passe sous le ligament de Fallope en dehors de l’anneau crural, dont le sépare la bandelette iléo-pectinée , dépendance du fascia iliaca.

Les branches collatérales qu’il fournit sont destinées aux muscles psoas et iliaque.

A peu de distance au-dessous du ligament de Fallope, le nerf crural traverse l’aponévrose du psoas iliaque et se partage en branches terminales , donl deux sont antérieures et deux postérieures . Les deux branches antérieures sont musculo-cutanées et se divisent en musculo-cutanée externe , très-considérable, et en muscrdo-cutanêe interne , très-petite. Les deux branches postérieures sont l’une externe, musculaire, nerf du triceps fémoral , l’autre interne , cutanée, nerf saphène interne.

NERFS RACHIDIENS. G57

Fig. 212. — Nerf crural (*).

(*) A. Branches superficielles du nerf crural. — 1) Nerf fémoro-cutané. — 2) Nerf crural. — 3) Branche perforante supérieure. — 4) Branche perforante moyenne. — b) Branche perforante inférieure. — G) Nerf saphène interne. — ;) Nerf musculo-cuiané interne. — 8) Rameau génital de la branche grande abdomino scrotale. — P) Veine crurale. — (0) Veine saphène interne.

Beaunis et Bouchard.

NÉVROLOGIE.

i° nerf tnuscnio-cutanè externe. — Ce nerf est superficiel et assez volumineux; son tronc est court et se divise bientôt en branches musculaires, petites et peu nombreuses destinées au couturier, et en trois branches cutanées ou perforantes.

Les branches cutanées traversent toutes les trois le muscle couturier et, en raison même de la direction de ce muscle, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, la branche la plus externe le perfore plus haut que la moyenne, et celle-ci plus haut que la troisième.

a) La branche perforante supérieure ou externe traverse le tiers supérieur du couturier (Fig. 212 A, 3), puis, un peu plus bas, l’aponévrose fémorale, devient sous-cutanée et se' répand dans la peau de la face antérieure de la cuisse jusqu’au voisinage du genou. Ses rameaux sont situés plus en dedans que ceux du nerf fémoro -cutané, auxquels ils sont à peu près parallèles.

b) La branche perforante moyenne se porte en bas, traverse le couturier vers la partie moyenne de ce muscle (Fig. 212 A, 4), perfore un peu plus loin l’aponévrose crurale et se termine par des filets destinés à la peau de la partie antérieure et inférieure de la cuisse jusqu’au côté interne du genou.

c) La- branche perforante interne ou inférieure se dirige en bas et un peu en dedans , gagne la face postérieure du couturier vers le tiers inférieur de la cuisse , traverse ce muscle , puis l’aponévrose , donne des filets à la peau de la partie inférieure et interne de la cuisse , (Fig. 212 A , 5) et des minuscules qui vont s’anastomoser avec le nerf saphène interne. Cette branche, à peu de distance de son origine, émet un rameau peu considérable, branche accessoire du nerf saphène interne de Cruveilhier , qui perfore la gaine des vaisseaux et croise la face antérieure de l’artère fémorale, qu’elle longe jusqu’à l’anneau du troisième adducteur. A ce niveau ce rameau devient sous-cutané et s’épuise en filets destinés à la peau, et en filets anastomosés avec le nerf saphène interne et avec la terminaison du nerf obturateur.

Nerf tnu seul o •cutané interne ( petite branche musculo-cutanée de Sappey; branche de la gaine des vaisseaux fémoraux de Cruveilhier). — Cette petite branche nerveuse, dont la disposition est très-variable, se dirige en dedans et se partage aussitôt en plusieurs rameaux , qui perforent tous la gaine des vaisseaux fémoraux et passent au devant et en arrière de la veine et de l’artère. Ils sortent de cette gaine et vont les uns dans les muscles pectiné et moyen adducteur, tandis que les autres, continuant le trajet primitif, se portent en bas et en dedans pour se perdre dans la peau de la partie supérieure et interne de la cuisse (Fig. 212 A, 7 et B, 7).

3° nerf du triceps fémorat. — Tantôt ce nerf est constitué par un tronc commun, qui se divise plus loin, tantôt et plus souvent il naît par trois branches isolées destinées aux trois portions du muscle triceps.

a) La branche du droit antérieur se porte en bas, s’engage sous la face profonde de ce muscle (Fig. 212 B, 3) et se partage en rameaux ascendants et en rameaux descendants.

B. Branches profondes du nerf crural. — (Les rameaux perforants sont sectionnés au niveau du point où ils pénètrent dans le couturier.) 1) Nerf crural. — 2) 2) Nerf obturateur. — 3) Branche du droit antérieur. — 4) Branche du vaste interne. — 3, 5, b) Nerf saphène interne. — 6) Anastomose de l'obturateur avec le saphène interne. — 7) Nerf musculo-cutanô interne. — 8) Nerfs sacrés formant le plexus sacré. — 9) Nerf du muscle obturateur interne. — I U) Nerf honteux interne.

NEUFS RACHIDIENS.

I’ ) branche die vaste externe passe d’abord sous le droit antérieur, puis sous le bord du vaste externe et se perd dans ce dernier muscle.

c) La branche du vaste interne se partage bientôt en plusieurs rameaux, qui vont se perdre à différentes hauteurs dans ce muscle. Il en est que l’on |icut suiue assez loin jusqu au devant de l’anneau du troisième adducteur

vj B, 4). Bette branche fournit aussi des rameaux à la partie supé-

rieure de l’articulation du genou.

n^rsnphène interne. — Ce nerf est exclusivement cutané; il se porte, aussitôt api ès bon origine, en bas et en dedans, vers la gaine des vaisseaux i émoi aux , traverse cette gaine , longe la face antérieure et externe de l’artère (-î male jusque dans l’anneau du troisième adducteur, perfore la paroi antérieure de cette gaine fibreuse (Fig. 212 B, 5, 5) et se place entre le tendon du coutiu iei et celui du grand adducteur, puis entre le premier et celui du dioit interne. Il contourne alors le condyle interne du fémur et se divise eu deux branches.

«) anche rotulienne ou transversale . — Elle traverse l’aponévrose , se clilige \ei* la rotule de dedans en dehors et d’arrière en avant, en décrivant une courbure à concavité supérieure (Fig. 212 , A, 6 et B, 5), et se divise en rameaux, dont les uns gagnent la base, les autres le sommet de la rotule, pour

se perdre dans la peau des parties supérieure, antérieure , inférieure et interne du genou.

b). B) anche jambière ou descendante. — Cette branche, toujours plus voumineuse que la branche rotulienne , traverse l’aponévrose et rejoint la veine saphene interne, qu’elle accompagne, sans toutefois affecter des rapports fixes avec elle, en îaison de la variabilité de position de ce vaisseau. Elle descend, ensuite vei ticalemcnt jusqu a la malléole interne, donne des rameaux nombreux a la peau de la moitié interne de la jambe (Fig. 215, A , 9) , et se termine, au < evant de cette malléole (fig. 210, 16), par des divisions destinées aux téguments de la partie interne du pied et aux articulations tarsiennes (Fig. 212 B, 6).

^ eis ^eis inférieur de la cuisse , le nerf saphène interne reçoit une anaso ni o se il neit obturateur fig. 212, B , G) et fournit quelques filets à la peau

! c a pai tic postéiieiue, inférieure et interne de la cuisse et à celle qui recouvre le creux poplité.

3° TRONC LOMBO-SACRÉ.

Ce tronc nerveux, fourni par le cinquième nerf lombaire et l’anastomose du

quatrième, se porte verticalement en bas, croise l’articulation sacro-iliaque,

reste applique contre le bord du sacrum, dont il suit la courbure et se jette

ans c lor supéiieui du plexus sacré. A sa partie supérieure, le tronc

omljo-sacré est situé en dedans du nerf obturateur, auquel il est parallèle

(Fig. 211, il). 1 1