ARTICLE I. — ARTICULATIONS DE L’ÉPAULE
^ I. — Articulations de la clavicule.
La clavicule s’articule par son extrémité interne avec le sternum , articulation sterno-claviculaire , par son extrémité externe avec l’acromion , articulation acromio-claviculaire ; cette dernière articulation est renforcée par des ligaments allant de l’apophyse coracoïde à la clavicule, ligaments coracoclaviculaires.
1° Articulation sterno-claviculaire (Fig. 39; .
C’est une articulation à ménisque.
Surfaces articulaires . — Non-seulement l’extrémité interne de la clavicule dépasse de 0in,015 sous forme de saillie arrondie le bord supérieur de la facette sternale, mais encore les surfaces ne concordent pas. La facette sternale est à
ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR
peu près concave transversalement ; la facette claviculaire plus étendue , concave en dedans et en haut , fortement convexe en dehors et en bas , est trèsirrégulière. Les deux sont recouvertes d’un revêtement fibro- cartilagineux de 0m,0015 d’épaisseur.
Ménisque (3). — Entre les deux. surfaces et s’adaptant à leur configuration on trouve un ménisque de 0m,003 à 0m,004 d’épaisseur en moyenne ; ce ménisque épais à son bord interne adhère à la partie de la clavicule qui déborde la facette sternale par des faisceaux fibreux très-forts et par des fibres beaucoup plus faibles au bord interne saillant de la facette sternale ; aussi suit-il la clavicule dans ses mouvements ; en dehors il s’arrondit et va se perdre dans le périchondre du premier cartilage costal et le ligament costo- claviculaire.
Synoviales. — Ce ménisque partage l’articulation en deux chambres pourvues chacune d’une synoviale ; l’inférieure ne présente rien de particulier ; la supérieure envoie en dehors un prolongement entre la face inférieure de la clavicule et la face supérieure du premier cartilage costal , prolongement qui forme quelquefois une petite synoviale distincte. Ces synoviales sont renforcées en avant et en arrière par des fibres décrites sous le nom de ligaments antérieur et postérieur.
Ligaments. — Les ligaments de renforcement sont le ligament interclaviculaire et le ligament costo -claviculaire. 1° Le ligament inter claviculaire (1) est un faisceau épais, commun aux deux articulations et allant d’une clavicule à l’autre, en passant comme un pont sur le bord supérieur du sternum; il adhère de chaque côté à la part ie interne du ménisque ; 2° le ligament costo claviculaire (4) est un ligament fort, aplati, allant de la partie supérieure du premier cartilage costal à la partie interne de la clavicule ; il est quelquefois remplacé par une masse fibro-cartilagineuse , quelquefois même par une véritable articulation diarthrodiale avec synoviale.
Nerfs. — Ils sont fournis par les deux branches les plus internes des nerfs susclaviculaires du plexus cervical.
Articulation acromio-claviculaire.
C’est une arthrodie. Les surfaces articulaires sont ovalaires, à peu près planes et tapissées d’un revêtement fibreux très-épais, surtout du côté de l’acromion , et quelquefois détaché en partie de manière à former un ménisque plus ou moins complet dans l’intérieur de l’articulation.
La synoviale , simple ordinairement, à moins de division complète de l’articulation en deux cavités par un ménisque parfait, est renforcée par des faisceaux périphériques, dont les supérieurs, très-épais et résistants, sont décrits sous le nom de ligament supérieur .
3° Ligaments coraco-claviculaircs (Fi?. 41).
Ces ligaments, très-forts, rattachent la face inférieure de la clavicule à l’apophyse coracoïde. Ils sont au nombre de deux, et forment par leur réunion une bourse triangulaire plus large en haut et ouverte en avant et en dedans.
Le côté antérieur et externe de cette bourse est formé par le ligament trapézoide (B, 5), faisceau quadrangulaire aplàti, allant de la partie supérieure
ARTHROLOCIE.
de la base de l’apophyse coracoïde à la face inférieure de la clavicule, qui présente là une ligne rugueuse ; le côté postérieur et interne est formé parle ligament conoïde (B, 4), faisceau triangulaire inséré par son sommet à une saillie du bord interne de l’apophyse coracoïde près de sa base, et par sa partie élargie en éventail au bord postérieur de la clavicule et aux rugosités voisines de sa face inférieure. Ces ligaments sont très-résistants et tiennent l’omoplate solidement attachée à la clavicule.
Mécanisme des articulations de la clavicule et de l’omoplate.
A. Articulation sterno-claviculaire. — Dans cette articulation les surfaces articulaires sont tellement inégales que, malgré la présence de deux synoviales, elle ressemble presque autant à une symphyse très-mobile qu’à une diarthrose. Elle a deux espèces de mouvements : 1° des mouvements autour d’un axe antéro-postérieur (abaissement et, élévation) ; 2° des mouvements autour d’un axe vertical (mouvements en avant et en arrière). Dans tous l’extrémité interne de la clavicule suit un mouvement inverse de celui de son extrémité externe; ainsi, si l’extrémité externe se porte en arrière , l’extrémité interne se porte en avant ; l’os représente donc un levier à branches très-inégales , tournant autour d’un point fixe situé très-près de son extrémité interne, à peu près à l’attache du ligament costo-claviculaire , et l’arc de cercle décrit par la branche interne du levier se traduit à l’extrémité de la branche externe par un arc de cercle beaucoup plus grand et une excursion étendue des mouvements. Ces mouvements, du reste , sont toujours assez restreints, limités qu’ils sont par la rencontre des os ou la résistance des ligaments.
Muscles moteurs. — 1° Elévation de la clavicule. — Trapèze, faisceau externe du sterno-mastoïdien .
2° Abaissement. — Grand pectoral, deltoïde, sous-clavier.
3° Mouvement en avant. — Sous-clavier, grand pectoral et deltoïde (quand le bras est porté en avant).
4° Mouvement en arrière — Trapèze, sterno-mastoïdien.
5° Coaptation de l’articulation sterno-claviculaire — Sous-clavier. — Tous les muscles qui meuvent le moignon de l’épaule meuvent en outre indirectement la clavicule.
B. Articulation omo - claviculaire. — Le plan de l’omoplate forme avec la clavicule un angle embrassant le contour supérieur du thorax ; l’attache de la clavicule à l’apophyse coracoïde se faisant par des ligaments qui présentent une certaine longueur , cet angle est susceptible de varier, autrement dit la face concave de l’omoplate peut se coller contre le thorax ou peut s’en écarter. Outre ce mouvement, l’omoplate peut exécuter sur la clavicule une sorte de mouvement de sonnette autour d’un axe passant par les articulations acromio - claviculaires et coraco-claviculaires ; dans ce mouvement la face antérieure de l’omoplate glisse contre la face dorsale du thorax, comme s’il y avait là une véritable articulation, et l’angle externe de l’omoplate et avec lui le bras peut se trouver abaissé ou élevé ; dans cet abaissement du moignon de l’épaule , le bord spinal de l’omoplate est à peu près vertical et le bord axillaire oblique ; c’est l’inverse dans l’élévation.
La position de l’omoplate, par rapport au thorax, peut varier suivant les individus, et ces variations ont une grande influence sur la forme du thorax, des épaules et du cou. Les différences que présente la forme de ces régions dans les deux sexes tiennent en grande partie à ces différences de position de l’omoplate.
ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR
Les mouvements d’abaissement, et d’élévation de l’épaule se composent donc de deux mouvements distincts : un mouvement se passant dans l’articulation sternoclaviculaire, et un mouvement se passant dans l’articulation omo-claviculaire. Les mouvements de ces deux articulations peuvent se combiner de toutes les façons possibles, et ne se font pour ainsi dire jamais isolément sur le vivant.
Muscles moteurs. — 1° Elévation du moignon de l’épaule. — Trapèze, grand dentelé (ses faisceaux inférieurs).
2° Abaissement . — Petit pectoral, grand dorsal, rhomboïde, angulaire, grand dentelé (faisceau supérieur).
3° Mouvement en avant. — Grand pectoral, sous-clavier.
4° Mouvement en arrière. — Trapèze, sterno-mastoïdien.
§ II. — Articulation scapulo-humérale (Fig. 41).
Préparation. Enlever le deltoïde; disséquer avec précaution les tendons des muscles qui
s’insèrent au grand et au petit trochanter ; redoubler d’attention au niveau du tendon du sousscapulaire où se trouve le prolongement sous-scapulaire de la synoviale, et à la partie inférieure de la capsule, là où s’engage le tendon du biceps.
C’est, une énartlirose. Les surfaces articulaires sont constituées par la tête de l’humérus et la cavité glénoïde. La tête de Vhumérus représente un peu plus du tiers d’une sphère de 0m,025 de rayon ; cependant elle n’appartient pas à une sphère parfaite , mais plutôt à un ellipsoïde à grand axe vertical ; elle a un revêtement cartilagineux de 0m,002 à son milieu et qui décroît d’épaisseur sur les bords ; son étendue est à celle de la cavité comme 3:1.
La cavité glénoïde a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité tournée en bas , et de même rayon que la tète; à l’inverse de celle-ci, son revêtement cartilagineux est moins épais au centre que sur les bords, où il atteint 0m,003. A son pourtour on trouve un bourrelet fibreux prismatique triangulaire, haut de 0m,004, appliqué par sa base sur le rebord de la cavité, et par son bord tranchant sur la tête de l’humérus, bourrelet glénoïdien] sa face interne se continue insensiblement avec la surface de la cavité glénoïde.
Cette cavité de réception de la tête humérale , très-imparfaite , est complétée en haut et en arrière par une voûte ostéo- fibreuse , voûte acromio-coracoïdienne , formée par l’apophyse coracoïde (A, 3), l’acromion (2), et dans l’intervalle par le ligament acromio-corcicoïdien (4) , membrane fibreuse , triangulaire , dense , allant du sommet de l’acromion au bord externe et postérieur de l’apophyse coracoïde.
Une capsule , constituée par la soudure intime de la synoviale et de la capsule fibreuse , réunit les deux os. Elle a la forme d’un cône tronqué dont la base, à peu près circulaire, s’attacherait au col anatomique, et le sommet tronqué elliptique, au pourtour de la cavité glénoïde. Cette capsule est assez lâche pour permettre, après l’ablation des muscles , un écartement de plus de 0,02 entre les deux os.
La synoviale , très-pauvre en prolongements synoviaux s’insère du côté de l’omoplate, sur le bord tranchant du bourrelet glénoïdien, sauf en haut, où cette insertion a lieu en dehors du bourrelet ; sur l’humérus elle s’insère au col anatomique, sauf en bas, où elle s’attache à une certaine distance de la
- Beaunis et Bouchard,
f*) x. Ft! ce antérieure. — 1) Clavicule. — 2) Acromion. — 3) Apophyse coracoïde. — 4) Ligament neromiocoracoïdien. - 5) Ligaments coraco-claviculaires. — 6) Tendon du sous-scapulaire. — 7) Prolongement sousscapulaire. — 8) Capsule articulaire. — 9) Tendon ile la longue portion du biceps. — 10) Tendon du triceps.
B Face postérieure. — Une partie de l’épine de l’omoplate a été enlevée — 1) Rase de l’épine — 2) Sommet de l’acromion. — 3) Ligament acromio-coracoïdien. - 4) Ligament conoide. — b) Ligament trapézoïde. b) Ligament sus-coraeoïdien. - 7) Partie postérieure de la capsule. - 8) Tendon du triceps.
ARTHROLOGIE.
ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPERIEUR
limite du cartilage. Cette synoviale présente deux prolongements: 1° un prolongement sous -scapulaire (A, 7), situé entre la concavité de l’apophyse coracoïde et le tendon du sous-scapulaire , et communiquant avec la synoviale par une ouverture arrondie à bords tranchants ; 2° un prolongement qui enveloppe comme une gaine le tendon du biceps (9) au moment oïi il pénètre dans l’articulation , et tapisse la gouttière bicipitale en formant un petit cul-de-sac à la partie inférieure de cette gouttière.
La capside fibreuse est constituée principalement par des fibres longitudinales ; beaucoup plus épaisse et plus forte en avant et en haut qu’en arrière et en bas, elle est renforcée en haut par un ligament, ligament cor a co -huméral ou ligament suspenseur de V humérus , qui va du bord interne de l’apophyse coracoïde à la partie supérieure et postérieure de la capsule, et de plus par les tendons des muscles sus et sous-épineux en arrière , sous-scapulaire en avant , dont les insertions se confondent avec la capsule.
Le tendon de la longue portion du biceps, qui s’engage dans la cavité articulaire par la gouttière bicipitale et va se bifurquer en se continuant avec la partie supérieure du bourrelet glénoïdien, forme un vrai ligament interarticulaire.
Artères. — Elles viennent des circonflexes et de la sus-scapulaire. — Les nerfs viennent en avant de l’axillaire, en arrière du nerf sus-scapulaire.
Mécanisme.
Ce qui distingue par dessus tout cette énarthrose , c’est une excessive mobilité , due au peu d’étendue de la cavité de réception et à la laxité de la capsule; de sorte que les mouvements ne sont arrêtés qu’au bout d’un certain temps par la rencontre des surfaces osseuses ou par la résistance des ligaments. Dans ces mouvements la capsule fait des plis du côté où elle est relâchée , plis adhérents en général à quelques fibres des muscles dont la contraction a amené le mouvement.
La tête de l’humérus étant à peu près sphérique , il y a une infinité d’axes de rotation passant par le centre de la tête ; on peut donc avoir des mouvements dans toutes les directions possibles. Cependant on peut les rattacher à trois directions principales; on a alors les trois mouvements suivants : adduction et abduction, rotation, mouvement en avant et en arrière.
1° Adduction et abduction. — L’humérus se meut dans un plan tangent à la face postérieure du thorax, par conséquent autour d’un axe antéro-postérieur, dirigé un peu en dedans et en avant; l’excursion de ce mouvement ne dépasse guère un angle droit; mais si les articulations sterno-claviculaires et omo-claviculaires interviennent , le bras peut être élevé jusqu’à prendre une position verticale. L’abduction est limitée surtout par la rencontre de la grosse tubérosité et du bord supérieur de la cavité glénoïde , l’adduction par la tension du ligament coraco-huméral.
2° Rotation. — Elle se fait autour d’un axe passant par le centre de la tête et le centre du condyle de l’extrémité inférieure de l’humérus , de façon que son axe prolongé constitue Y axe même de rotation du radius autour du cubitus (voy. Fig. 44).
3° Mouvement en avant et en arrière. — Si le bras est pendant, l’humérus se meut dans un plan dirigé en avant et un peu en dedans ; s’il a été préalablement placé dans l’abduction , il se meut dans un plan horizontal; dans ce cas la grosse tubérosité glisse contre la voûte acromio-coracoïdienne , qui constitue alors une sorte de cavité supplémentaire, ayant une bourse séreuse qui facilite le glissement.
ARTHROLOGIE.
Dans les différentes positions prises par la tête dans ces mouvements, les deux tiers de la tête sont toujours en dehors des limites de la cavité; seulement la portion extra-glénoïdienne de la tête varie comme forme et comme répartition de surface ; dans les mouvements d’avant en arrière , par exemple , la tête déborde la cavité de tous les côtés, et la partie extra-glénoïdienne représente une sorte de surface annulaire ; dans d’autres cas , au contraire , la partie extra-glénoïdienne est reportée d’un seul côté (ex. : dans l’abduction); aussi est-ce dans ces positions qu’il y a le plus de facilité pour les déplacements.
Le contact de la tête avec la cavité est maintenu par la pression atmosphérique ; mais cette pression seule ne suffit pas, du moins dans toutes les positions du bras. Il faut qu’il existe une certaine tension musculaire empêchant les plis de la capsule très-lâche de l’articulation d’être repoussés par la pression atmosphérique et de s’invaginer entre les surfaces articulaires. Les muscles sous-scapulaires, sus et sousépineux agissent très-efficacement sous ce rapport. Le deltoïde agit de même pour maintenir la partie supérieure de l’humérus appliquée contre la voûte acromio-coracoïdienne. Cependant , même sur le cadavre il est certaines positions dans lesquelles , même après l’ablation des muscles , la tête reste en contact avec la cavité : telles sont une forte rotation de l’humérus en dedans ou une adduction forcée.
Muscles moteurs. — 1° Adduction. — Grand pectoral, coraco-brachial , triceps, court chef du biceps, grand dorsal, grand rond, petit rond, sous-épineux, sousscapulaire.
2° Abduction. — Deltoïde , sus-épineux.
3° Rotation en dedans. — Grand pectoral , grand dorsal , grand rond , sous-scapulaire.
4° Rotation en dehors. — Sous-épineux, petit rond.
5° Mouvement en avant. — Grand pectoral, biceps, coraco-brachial, faisceaux antérieurs du deltoïde.
6° Mouvement en arrière. — Grand dorsal, faisceaux postérieurs du deltoïde.
