ANOMALIES ARTÉRIELLES

elle est petite et la fessière la remplace en partie. — Quand la crurale est peu développée, l’ischiatique est très forte, elle accompagne alors le nerf sciatique et se continue par la poplitée ; le tronc artériel principal de la cuisse est en ce cas rejeté à la partie postérieure du membre.

L’ischiatique peut donner naissance à la sacrée latérale, à la vésioo-prostatique, à l’utérine, à la vaginale, à une obturatrice accessoire, à la honteuse interne, à l'hémorrhoïdale moyenne.

Elle provient quelquefois d’un tronc commun avec l’obturatrice ou l’ombilicale. Elle peut être très grêle et se terminer déjà au périnée. — D’auti;es fois, quand elle naît très haut de l’hypogastrique, on la voit se diviser en deux branches dont l'inférieure seule sort du bassin, tandis que la supérieure reste dans cette cavité et donne des branches à la vessie et à la prostate.

11 peut se faire encore que la honteuse, arrivée au périnée, chemine à peu près au milieu de l’espace qui sépare la tubérosité sciatique de la pointe du coccyx, disposition très grave pour la taille.

La honteuse peut fournir la vésicale inférieure, l’hémorrhoïdale moyenne, l’utérine, une prostatique ; l’ischiatique peut aussi en provenir.

La transverse du périnée peut naître très près de la tubérosité sciatique et gagner obliquement le bulbe, elle est alors très exposée dans la taille. On l’a vue naître de l’obturatrice, croiser à angle droit la branche descendante du pubis et gagner le bulbe. D'autres fois cette branche artérielle est très petite et est suppléée par des rameaux de la périnéale.

IUa»iue externe

D’après Luschka cette artère peut, au niveau de la grande échancrure sciatique, former une anse à convexité mférieui'e d’où partent les liranches de l’hypogastrique qui dans ce cas fait défaut. — Quand au contraire l’ischiatique remplace la crurale, l’iliaque externe peut déjà se terminer un peu au-dessous de l’anneau crural.

L’iliaque externe peut fournir l’iléo-lombaire ou l’obturatrice, qui se dirige alors obliquement en bas vers le trou sous-pubien, ou encore une épigastrique accessoire, la honteuse externe, la tégumenteuse abdominale, la fémorale profonde.

Epigastrique

L’épigastrique peut naître prématurément de 2 à 6 cent, au-dessus de l’anneau crural; elle longe alors l’iliaque externe jusqu’à l’orifice postérieur du canal crural et reprend ensuite sa direction normale.

Elle peut naître au-dessous de l’arcade crurale ; elle remonte alors le long du bord interne de l’artère fémorale et traverse l’anneau pour rentrer dans l’abdomen.

Elle fait défaut quand l’iliaque se termine au niveau de l’anneau crural et que l’isebiatique la remplace.

Quand elle naît de 'l’obturatrice et que celle-ci est noi'male, l’épigasti-ique est située au bord interne des vaisseaux iliaques externes et gagne la paroi abdominale.

L’obturatrice et l’épigastrique sont normales, mais leurs i-ameaux anastomotiques sont très développés, et, suivant que l’une ou l’autre l’emporte par son volume, c’est l’obturatrice ou l’épigastrique qui naît par deux racines.

On a cité deux cas où l’épigastrique naissait directement de l’obturatrice.

L’épigastrique peut naître de l’iliaque par un tronc commun avec l’obturatrice. Ce tronc peut être court (de 4 à 10 millim.) ou long (de 15 à 27 millim.). Dans le premier cas l’épigastrique se dirige en haut et en dedans, l’obturatrice au contraire se porte en bas et en arrière, croise la face postérieure et supérieure de la branche du pubis et gagne le canal sous-pubien ; elle se trouve alors aux environs du bord extérieur de l’anneau ci'ural. Quand au contraire le tronc commun d’origine est long, l’obturatrice gagne la face supérieure du ligament de Gimbernat dont elle longe le bord externe, croise la branche du pubis et gagne le canal sous-pubien. Elle se trouve alors au bord interne de

Beaunis et Bouchj

ANGÉIOLOGIE

l’anneau crural. On comprend aisément de quelle importance sont ces anomalies dans les opérations de hernie crurale. J. Cloquet a trouvé sur 250 cadavres 56 cas où l’obturatrice neiissait de l’épigastrique des deux côtés du corps, et 28 cas où elle n’en provenait que d’un côté. D’après les chiffres qu’il fournit il semble que cette anomalie serait plus fréquente chez la femme que chez l’homme (48-36). Toutes ces anomalies s’expliquent aisément par des inversions de calibre d’anastomoses normales, d’autant plus que chez le fœtus l’épigastrique naît toujours par deux racines, l’une de l’iliaque, l’autre de l’obturatrice.

L’épigastrique peut donner un pelit rameau qui gagne la face postérieure de la symphyse, la longe et, au-dessous de cette articulation, se recourbe en avant pour devenir la dorsale de la verge ou la clitoridienne ; d’autres fois elle émet la circonflexe iliaque, la tégumenteuse, une circonflexe fémorale, ou encore un rameau surnuméraire qui se dirige en arrière et en haut vers le thorax.

Le rameau funiculaire peut manquer et être remplacé par la déférentielle.

Elle peut manquer, ou naître de la crurale soit isolément, soit par un tronc commun avec l’obturatrice. — Elle émet quelquefois une circonflexe fémorale.

Elle peut être très faible et est remplacée alors par l’ischiatique. 11 n’est pas très rare de la voir double, soit que l’iliaque externe se bifurque, soit que la fémorale elle-même émette une branche aberrante; toujours en ce cas le vaisseau surnuméraire est situé au côté interne de la fémorale, et toujours aussi les deux troncs se réunissent de nouveau en un seul à une hauteur variable qui toutefois. ne dépasse pas l’anneau des adducteurs.

La fémorale donne quelquefois dans sa partie supérieure, naissance à l’épigastrique, à l’obturatrice, à la circonfle.';e iliaque ; elle fournit plus rarement la dorsale de la verge.

Quand la fémorale est remplacée par l’ischiatique, elle se prolonge d’ordinaire par une artère saphène interne qui passe entre le vaste interne et le grand adducteur, traverse l'aponévrose crurale et accompagne la veine saphène jusqu'à la malléole ; cette branche peut se terminer déjà au genou et donuei' les articulaires internes. — La crurale donne d'autres fois une fémorale profonde accessoire, des perforantes accessoires, une artère qui accompagne la veine saphène interne.

La tér/umentause abdominale peut naître plus bas que d’habitude et donner des rameaux aux muscles de la cuisse.

Les honteuses externes peuvent manquer et être remplacées par des rameaux de la fémorale profonde. Une de ces artères peut donner la dorsale do la verge. D’après Dubrueil, leurs rameaux terminaux peuvent arriver jusqu’au testioule.

Elle peut naître plus ou moins haut et de tous les points de la circonférence de la crurale. Quand elle naît à peu de distance de l’anneau crural et au côté externe de la fémorale, les deux artères sont d’abord parallèles, puis la profonde se porte en arrière et en dedans. Elle longe le bord interne do la crurale quand elle nait sur la face iuterne de cette dernière; elle est au contraire au-devant d’elle quand elle naît sur la face antérieure. On a vu la profonde naitro sur la face interne de la ci’urale en môme temps que la circonflexe externe naissait sur la face externe, il sc trouvait alors trois troncs artériels placés l'un à côté de l’auti'c à la partie supérieure do la cuisse.

Très fi-équemmeiit la fémorale profonde est mcins développée que dans l’état normal et no s’étend pas assez h in pour fournir les doux dernières perforantes. D’auti’es fois et jjlus rai cment, elle est très développée, longe le côté interne de la veine fémorale et arrive jusqu’à la courte portion du biceps ; Hyrtl l'a vue arriver jusqu'au niveau de la poplitée avec laquelle elle s'anastomosait.

Quand la fémorale profonde naît très haut, elle peut fournir quelquefois l’épigastrique soit isolée, soit par un tronc commun avec l’obturatrice.

Lorsqu’elle nait normalement, elle peut donner, d’après Tiedemann, la dorsale de la

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verge, beoucoup plus souvent la tégumenteuse, la circonflexe iliaque et les honteuses externes. Fréquemment elle fournit des perforantes accessoires.

Circonflexes fémorales

Tantôt les deux naissent par un tronc commun soit de la crurale, soit de la profonde, d’autres fois elles on naissent isolément. L'origine de ces vaisseaux étant très variable, leur trajet l’est également. — La circonflexe interne peut donner l’épigastrique. — On a vu l’obturatrice naître de la circonflexe externe.

Poplitée

Quand la poplitée est la continuation de l’ischiatique, elle peut se trouver placée au côté postérieur de la veine poplitée ; le même fait peut se produire, mais rarement, quand la poplitée est normale. — Elle peut être plus longue ou plus courte que d’habitude. — Dans quelques cas elle se divisait en tibiale antérieure, postérieure et péronière ; d’autres fois en tibiale antérieure et péronière (la tibiale postéi'ieure est alors très faible ou fait même défaut), ou encore en tibiale postérieure et péronièi-e, cette dernière fournissant la tibiale antérieure. — On lui a vu donner une tilnale postérieure accessoire, une artère saphène externe qui. accompagnait la veine du même nom jusque sur le cuboïde (Hyrtl).

Les articulaires peuvent manquer isolément et être remplacées par des vaisseaux accessoires ; les deux articulaires supérieures naissent quelquefois par un tronc commun ; l'articulaire moyenne est souvent remplacée par l’ai üculaire inférieure interne.

Tibiale antérieure

Lorsque la poplitée s’est divisée prématurément, la tilnale antérieure naît plus haut que d’habitude, et peut se trouver en arrière du muscle poplité ou entre le muscle et le ligament poplité oblique. Elle peut encore d’après Velpeau accompagner le nerf sciatique poplité externe, contourner la tète du péroné et gagner ainsi la face antérieure de la jambe. Ün l’a vue encore longer le péroné et ne reprendre sa direction normale qu’au niveau de l’articulation du cou-de-pied. Sur le dos du pied elle présente assez souvent une ou deux courbures et peut devenir assez superficielle. — La tiljiale antérieure peut manquer et être remplacée par une branche venue de la tibiale postérieure; elle est souvent très grêle et se termine alors dans les muscles ou en s’anastomosant avec la péronière antérieure, ou encore avec une branche de la tibiale postérieure qui constitue la pédieuse. Fano a cité un cas où la péronière antérieure anastomosée avec la terminaison de la tibiale antérieure s’arrêtait aussi au niveau de l’articulation tibio-tarsienne; les artères du dos du pied étaient fournies par un ïameau perforant de l’arcade plantaire. — Quand la tibiale antérieure est au contraire très développée, la tibiale postérieure l’est très peu et c’est la terminaison de la pédieuse qui foiane en tout ou en grande partie l’arcade plantaire.

Dans les cas où la tibiale antérieure naît très haut, elle fournit les bl anches de la poplitée et .souvent la péronière ; elle donne quelquefois un rameau perforant qui vers le milieu de la jambe traverse la membrane interosseuse et longe la face postérieure du tibia.

La récurrente tibiale antérieure se dirige quelquefois en dedans et gagne la tubérosité interne du tibia. Fille fournit d’autres fois un rameau descendant qui chemine entr e le long péronier et l’extenseur commun et s’anastomose avec la péronière antérieure.

Les malléolaires peuvent manquer', l’exter'ne est alor s r emplacée par la péronière antérieure, l’interne par la tilriale postér'ieure Qrtand au contraire la nralléolair e exterrre est très développée, elle r'cnrplace la dor'sale du tarse.

La pédieuse peut être quelquefois sous-cutaru'e; quand elle continue la péronière antér-ieur e, elle est située plus en dehors que dans l’état nor'tiral. D’autr-cs fois elle est très peu développée et ne dépasse pas les cunéifor'rnes. Dans quelques cas on a vu la tibiale antér'ieure se diviser sur le. dos du pied eu urr véiitalrlo r éseau ar'tér'iel duquel partaient directement les branches internrétatarsiennes dor sales sans qu’il fut possUrle d’y reconnaître une pédieuse.

La dorsale du tarse peut être unique ou multiple, très souvent elle est très grêle,

d'autres fois elle est au contraire très développée et envoie un rameau qui contourne le bord externe du pied et arrive à la plante.

La dorsale du métatarse peut manquer ou être double, dans le premier cas elle est remplacée par la dorsale du tarse ou par les rameaux perforant de l’arcade plantaire. Elle peut encore former, avec la terminaison de la péronière antérieure, une véritable arcade du dos du pied, de laquelle partent les branches du métatarse.

Tibiale postérieure

Elle peut dans son trajet se rapprocher beaucoup de la péronière. Elle peut n'être que rudimentaire et ne pas dépasser le 1/3 supérieur de la jambe ; d'autres fois elle est moins développée que d’habitude et est renforcée par la péronière ; dans d’autres cas elle se termine dans la péronière qui elle-même est anastomosée avec la tibiale antérieure. La tibiale postérieure peut encore être plus développée que dans l’état normal et envoyer un rameau anastomotique à la péronière. Gruveilhier l’a vue traverser le ligament interosseux et s’anastomoser avec la tibiale antérieure ; dans d’autres cas elle remplaçait cette dernière au niveau du 1/4 inférieur de la jambe.

La tibiale postérieure donne quelquefois naissance à la tibiale- antérieure, plus rarement elle envoie un rameau perforant qui se divise en branche ascendante destinée aux muscles de la région antérieure de la jambe, et en branche descendante qui remplace la tibiale antérieure. La tibiale postérieure peut encore remplacer la péronière dans la partie inférieure de son tra'et ou même dans tout son trajet. Elle peut aussi donner une artère saphène qui. vei-s le milieu de la jambe, perfore l'aponévrose et suit la veine saphène interne pour s’anastomoser avec la terminaison de la péronière et la pédieuse. On la voit aussi quelquefois émettre un rameau qui passe par le sinus du tarse et qui s’anastomose avec la dorsale du tarse.

La plantaire interne est souvent très petite et se termine déjà au niveau du court fléchisseur du gros orteil ; d’autres fois elle est plus forte et avec des branches venues de la plantaire externe elle constitue une arcade plantaire supei-flcielle qui n’est recouverte que par l’aponévrose et qui donne des r ameaux aux deux premiers orteils.

La plantaire externe est parfois très grêle etl’ai-cade plantaire est alors formée surtout par la tei'minaison de la pédieuse et par les i-ameaux perforants de la dorsale du métatarse, qui en ce cas sont très développés.

Les anomalies de cette artère sont des plus fi-équentes. Dubreuil l’a vue provenir de la tibiale postérieui-e au niveau du tiers inférieur de la jambe. D’autres fois elle manque tout à fait et est remplacée par la tibiale postérieure très développée. Elle peut encore provenir de la tibiale antérieure quand la poplitée se divise prématurément. Tantôt elle est grêle et est remplacée dans sa partie inférieure par la tibiale postérieure, tantôt au contraire, et plus fréquemment, elle est très développée. Dans ce cas elle peut fournir la tibiale antérieure ou la renforcer, ou encore s’anastomoser avec une tibiale postérieure très grêle. On comprend donc comment dans certains cas la péronière fournit les plantaires et la pédieuse. Toutes ces anomalies ne sont que des inversions de volume des différentes branches par élargissement d’anastomoses normales. — La péronière émet quelquefois un rameau accessoire qui descend parallèlement à la tibiale postérieure avec laquelle elle s’anastomose.

I.a péronière antérieure peut manquer ou s’anastomoser avec la tibiale antérieure. Quand elle est très dévéloppée, elle peut fournir la malléolaire externe, et la dorsale du tarse. Elle donne souvent la pédieuse, comme déjà nous l’avons dit, dans les cas où la tibiale antérieure fait défaut ou est très peu développée.

Varcade plantaire peut être fournie en majeure partie par la terminaison de la pédieuse quand la plantaire externe est très faible. Les différentes artères interosseuses plantaires peuvent se combiner de différentes manières, de telle sorte qu’on en voit assez, fréquemment deux naître par un tronc commun très court.