ARTICLE 1- BRANCHES POSTÉRIEURES DES NERFS RACHIDIENS
Préparation. — Nous nous bornerons à exposer le moyen de préparer les branches sousoccipitales. Il sera très facile alors de se rendre compte de la manière de préparer les autres. Coucher le cadavre sur le ventre, la tête pendante, de façon à étendre la nuque. Inciser la peau sur la ligne médiane jusque sur le sommet de la tête ; faire tomber sur les extrémités de cette incision deux incisions perpendiculaires, passant, l'une transversalement sur le sinciput et l'autre à la racine du cou. Disséquer soigneusement ces lambeaux de dedans en dehors, en ayant soin de ménager les filets nerveux cutanés. Quand on aura découvert le point où le nerf occipital traverse le grand complexus et le trapèze, sectionner le premier de ces muscles transversalement au-dessous de ce point et préparer le nerf jusqu'au niveau de son émergence. Entre le grand droit postérieur et le grand oblique, on trouvera le passage de la branche postérieure de la première paire. Sur la ligne médiane on verra le rameau ascendant cutané du troisième nerf cervical.
Toutes les branches postérieures des nerfs rachidiens sont beaucoup plus petites que les branches antérieures, à l’exception toutefois de la première tt surtout de la seconde. Dès leur origine, en dehors du trou de conjugaison, on les voit se porter en arrière vers les masses musculaires de la nuque, du dos et des lombes et vers la peau de ces mêmes régions ; tous leurs rameaux cutanés traversent les insertiôns des muscles superficiels du dos à peu de distance du sommet des apophyses épineuses. On les a divisées en branches sous-occipitales, cervicales, thoraciques, abdomino-pelviennes.
H) Avant leur division, les troncs des nerfs rachidiens émettent tous un petit rameau très fin, qui rentre dans le canal vertébral par le trou de conjugaison et se distribue aux vertèbres et aux sinus rachidiens. C'est à ces rameaux que Luschka a donné le nom de nerfs sinu- vertébraux. Il paraît cerlain que des filets du sympathique se joignent à ces petits cordons nerveux et partagent leur distribution.
NKRFS RACHIDIENS
Les branches sous-occipitales sont au nombre de deux.
La première sort entre l’occipital et l’atlas, se dirige en arrière, donne immédiatement un rameau qui se porte en bas en entourant la face postérieure de l’apophyse transverse de l’atlas pour s’anastomoser avec une branche analogue venue du grand nerf occipital. Elle se divise ensuite en branches multiples, qui vont se perdre dans les muscles grand et petit droits postérieurs et grand et petit obliques de la tête.
La deuxième branche sous-occipitale est très volumineuse, comparée à la branche antérieure ; on lui a donné le nom de grand nerf occipital (fig. 228, 3).
Fig. 228.- Grand nerf occipital, (').
Elle sort entre l’atlas et l’axis, passe au dessous du muscle grand oblique de la tête, se réfléchit en haut et en dedans, se place entre la face postérieure de ce muscle et le grand complexus et traverse la partie supérieure de ce dernier et du trapèze. Ce nerf se dirige alors en haut et en dehors vers la partie postérieure et supérieure du cuir chevelu, dans laquelle il se perd en s’anastomosant par ses filets les plus externes avec la branche occipitale du plexus cervical.
Le grand nerf occipital fournit : 1“ aussitôt après avoir passé entre l’atlas et
(•) tj Branche occipitale du plexus cervical. — 2) Rameau ascendant de la branche postérieure de la troisième paire cervicale. — 3) Grand nerf occipital. — 4) Branche postérieure de la première paire cervicale au moment où elle forme une arcade avec l'anastomose du grand nerf occipital.
NÉVROLOGIE
l’axis, une branche anastomotique, qui contourne de bas en haut la face postérieure de l’apophyse transverse de l’atlas et qui s’unit à une branche analogue venue de la première branche sous-occiditale ; 2° au même niveau une seconde branche anastomotique, qui contourne de haut en bas l’apophyse transverse de l’axis pour s’unir à la branche postérieure de la troisième paire rachidienne. C’est à l’ensemble de ces arcades nerveuses que Gruveilhier a donné la nom de plexus cervical postérieur ; 3“ des rameaux musculaires qui se perdent dans le grand complexus, le petit complexus, le splénius, le transversaire épi lieux et la partie supérieure du trapèze; quelques-uns de ces rameaux musculaires, au lieu de provenir direc'.ement du nerf occipital, tirent leur origine du plexus cervical postérieur.
Les branches cervicales sont au nombre de sept : six venues des derniers nerfs cervicaux et une émanée du premier- nerf dorsal. La distribution de toutes ces branches est identique. Elles cheminent d’abord entre le grand complexus et le transversaire épineux et traversent ensuite les insertions du splénius et du trapèze, pour se répandre dans la peau de la nuque. Leurs rameaux musculaires sont destinés au grand complexus, au transversaire du cou et au transversaire épineux.
La branche postérieure du troisième nerf cervical présente seule une particularité digne d’être remarquée. Elle fournit : 1° une branche anastomotique ascendante, qui forme une arcade autour de la partie postérieure de l’axis en s'unissant avec une branche descendante du grand nerf occipital ; un rameau qui traverse le trapèze (fig. 228, 2), remonte près de la ligne médiane et vient se terminer dans la peau de la partie moyenne et postérieure de la nuque.
Les branches thoraciques tirent leur origine des nerfs dorsaux depuis le deuxième jusques et y compris le huitième. Elles se divisent aussitôt : 1“ en rameau musculaire, destiné aux muscles sacro -lombaire et long dorsal entre lesquels il chemine; 2^ un rameau cutané, qni passe entre le long dorsal et le transversaire épineux, traverse les insertions du trapèze ou du grand dorsal et se termine dans la peau du dos ; quelques-uns des filets terminaux de ces rameaux cutanés, après avoir traversé les insertions du trapèze, se dirigent de dedans en dehors et atteignent la partie postérieure de l’épaule.
Les branches abdomino-pelviennes comprennent les branches postérieures des quatre derniers nerfs dorsaux, des nerfs lombaires et des nerfs sacrés. Elles passent entre le sacro-lombaire et le long dorsal, fournissent des filets à ces muscles, au transversaire épineux et plus bas à leur masse musculaire commune, traversent les aponévroses postérieures de l’abdomen et se distri- ♦ buent à la peau de la région lombaire, à celle des régions sacrée et coccygienne. Les branches lombaires envoient des rameaux descendants, qui croisent la crête iliaque et se répandent dans la peau de la partie postérieure des fesses. Les branches postérieures des nerfs sacrés sortent par les trous sacrés postérieurs ; les deux dernières sont très grêles.
AIITICLE II - BRA.\CIIES ANTÉRIEURES DES NERFS RACHIDIENS
Tontes ces branches se portent en avant et en dehors et sont, sauf les deux premières, beaucoup plus volumineuses que les branches postérieures. On les a divisées en huit branches cervicales, douze dorsales, cinq lombaires et sia: sacrées. Leur volume n’est pas égal : ainsi les branches cervicales, très grêles
NERFS RACHIDIENS
pour les deux premières, augmentent de volume jusqu’à la dernière. Les branches dorsales, sauf ly premiêre, redeviennent moins volumineuses ; les lombaires, au contraire, sont plus grosses ; les quatre premières branches sacrées ont un volume considérable, qui va en diminuant de la première à la quatrième, et enfin les deux dernières branches sacrées redeviennent très grêles.
Ces branches diffèrent également par leur disposition. Ainsi les nerfs dorsaux, excepté le premier, cheminent isolément dans l’espace intercostal correspondant pour se distribuer aux parties auxquelles ils sont destinés. Les autres, au contraire, se groupent et s’anastomosent en plexus, d’où partent les branches terminales. Les quatre premiers nerfs cervicaux forment, par les anastomoses de leurs branches antérieures, le plexus cervical. Les quatre derniers nerfs cervicaux et le premier dorsal forment de la même manière le plexus brachial. Les branches antérieures des trois premiers nerfs lombaires, jointes à une grande partie du quatrième, forment le plexus lombaire, et enfla le cinquième nerf des lombes et les quatre premiers nerfs sacrés s’unissent pour constituer le plexus sacré, tandis que les branches antérieures des deux dernières paires sacrées restent isolées.
Nous allons donc étudier successivement : 1“ le plexus cervical ; 2° le plexus brachial; 3“ les nerfs intercostaux ; 4“ le plexus lombaire ;^°\c plexus sacré, et 6“ les branches antérieures des deux derniers nerfs sacrés.
§ I — Plexus cervical (fig. 229).
Préparation. — Le cadavre étant disposé de manière que la peau du cou soit tendue, faire une incision verticale sur la ligne médiane et en pratiquer deux autres transversales,
Fio. 229. — Figure sehématique du plexus cervical (*).
f) I, II, III, IV, V. Branches antérieures des cinq premières paires cervicales. — 1) Branche mastoïdienne. — 2t Branche auriculaire. — 3) Branche transverse cervicale. — 4) Branche sus-clavicu-
NKYROLOGIE
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l'une le long du menton, l'autre à la partie supéri ure du thorax. Disséquer bien soigneusement ce lambeau cutané de manière à respecter les filets cutanés terminaux. Inciser ensuite transversalement le muscle peaucier vers sa partie moyenne et préparer, au-dessous de lui, les branches superficielles. Après les avoir étudiées, sectionner le sterno-mastoïdien dans ses insertions inférieures et le rejeter en haut et en arriére ; on trouvera aussitôt en dessous et en arrière de lui les branches profondes. Ouvrir alors le thorax et poursuivre le nerf phrénique jusqu’au niveau du diaphragme.
Les branches antérieures des quatre premiers nerfs cervieaux, aussitôt après être sorties de la gouttière que leur présente la face supérieure de l’apophyse transverse delà vertèbre située au-dessous, se dirigent en bas et forment des arcades par leurs anastomoses successives. Le premier nerf cervical se porte en bas et s’anastomose avec une branche du deuxième; celui-ci s’unit avec le premier par une branche ascendante, et par une branche descendante avec la troisième ; le quatrième s’anastomose avec le troisième et envoie de plus une branche d’union au cinquième, qui fait partie du plexus brachial. L’ensemble de ces anses ou arcades a pris le nom de plexus cervical. La première arcade embrasse la face antérieure de l’apophyse transverse de l’atlas; toutes les autres, et le plexus cervical par conséquent, sont situées au devant des apophyses transverses des vertèbres correspondantes, dont les séparent les muscles- pré vertébraux. Le plexus cervical se trouve en arrière de la carotide et de la jugulaire internes, des nerfs pneumogastrique et sympathique; il répond au bord postérieur du sterno-mastoïdien.
Le plexus cervical émet un grand nombre débranchés, divisées en cinq superficielles et dix profondes. Les premières sont toutes destinées à la peau, les secondes sont musculaires.
1° Branches superficielles
1" Branche mastoïdienne (fig. 230, 3). — Elle tire son origine, soit directement du deuxième nerf cervical, soit de l’arcade que forme ce nerf en s’unissant au troisième, se réfléchit au niyeau du bord postérieur du sterno-mastoïdien, remonte en haut et un peu en arrière en longeant le bord de ce muscle, et se divise en rameaux destinés- à la peau de la région mastoïdienne et en rameaux beaucoup plus longs qui remontent sur les parois latérales du crâne et arrivent jusqu’au sommet de la tête. Cette branche donne des divisions qui s’anastomosent avec le rameau auriculaire interne du plexus cervical, et d’autres qui s’unissent aux filets terminaux du grand nerf occipital.
Entre la branche auriculaire et la branche mastoïdienne se voit souvent une petite branche accessoire, petite mastoïdienne (flg. 230, 2), qui se termine dans la peau au niveau des insertions supérieures du muscle sterno-mastoïdien.
2“ Branche auriculaire (fig. 230, 1). — Cette branche naît de l’arcade formée par l’anastomose du deuxième et du troisième nerf cervical ; elle est arrondie, se porte en bas et en dehors, gagne le bord postérieur du sterno-mastoïdien et se réfléchit de bas en haut sur la face externe de ce muscle. Arrivée vers l’angle delà mâchoire, elle émet quelques filets parotidiens, dont les uns
laire. — 5) Branche sus-acromialc. — 6) Branche descendante interne. — 7) Nerf phrénique. — 8) Branche du trapèze. — 9) Branche du sterno-mastoïdien. — iO) Tronc commun du petit droit antérieur et du droit latéral. — H) Filets anastomotiques avec l’hypoglosse. — 12) Filet anastomotique avec le ganglion cervical supérieur. — 13) Branche du grand droit antérieur. — li) Branches du long du
NERFS RACHIDIENS
Fig. 230. - Branches superficielles du plexus cervical {').
jusqu’au niveau du bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien, se recourbe en formant une anse à concavité antérieure, pour se diriger alors d’arrière en avant, de dehors en dedans et un peu de bas en haut sur la face externe de ce muscle. Elle est recouverte par le peaucier et croise la face profonde de la veine jugulaire externe. La branche cervicale transverse se divise en rameaux ascendants et en rameaux descendants. Les premiers traversent le peaucier
{■) 1) Branche auriculaire. — 2) Branche petite mastoïdienne. — 3) Branche mastoïdienne. — 4) Branches trapeziennes du plexus cervical. — 5) Branche cervicale transverse. ~ 6 et 7) Branches susacromiales. — 8) Branches sus-claviculaires. — 9) Branches sus-sternales. - 10) Nerf phrénique. - 11) Branche externe du spinal. — 12} Nerfs du plexus brachial.
semblent se perdre dans cette glande, dont d’autres vont s’anastomoser avec des filets de la branche cervico-faciale du nerf de la septième paire, et dont d’autres traversent la glande pour se terminer dans la peau de la région. Un peu au-dessus de ce point, la branche auriculaire se divise en deux rameaux destinés à l’oreille; l’un, le rameau auriculaire externe, gagne le pavillon, traverse le tissu fibreux qui unit l’extrémité du cartilage de l’hélix à celui de la conque et se termine par des filets destinés aux téguments qui recouvrent la conque, l’hélix et l’anthélix. Le rameau auriculaire interne gagne la face interne ou crânienne du pavillon, s’anastomose avec des filets de la branche auriculaire du facial et se termine dans la peau de cette partie du pavillon, ainsi que dans celle de la portion voisine de la région mastoïdienne.
3“ Branche cervicale transverse (fig. 230, 4). — Elle provient de l’arcade des deuxième et troisième nerfs cervicaux, se porte d’abord en arrière et en dehors
NÉVROLOGIE
et vont aboutir à la peau de la région sus-hyoïdienne, depuis l’angle de la mâchoire jusqu’au menton ; il en est quelques-uns qui s’unissent à des filets du facial. Les rameaux descendants sont destinés à la peau de la partie antérieure et moyenne du cou depuis le menton jusqu’au sternum.
4“ Branche sus-claviculaîre 230, 8). — Cette branche tire son origine de la partie inférieure de l’arcade formée par les troisième et quatrième nerfs cervicaux, quelquefois par un tronc commun avec la branche sus -acromiale, qui naît toujours très près d’elle. La branche sus-claviculaire se dégage en dessous du bord postérieur du sterno-mastoïdien et se dirige obliquement en bas et en dehors vers la peau de la partie supérieure du thorax. Elle traverse bientôt le peaucier et se divise en rameaux sus-sternaux et en rameaux susclaviculaires. Les premiers se distribuent à la peau qui recouvre la partie supérieure du sternum et la partie interne de la clavicule ; les seconds fournissent des filets aux téguments du creux sus-claviculaire, croisent la partie moyenne de la clavicule et se répandent dans la peau qui recouvre le grand pectoral jusqu’à quelque distance au-dessus du mamelon.
5“ Branche sus- acromiale (flg. 230, 7). — Née au voisinage de la précédente ou par un tronc commun avec elle, cette branche se porte également en bas et en dehors, se dégage au niveau du bord postérieur du sterno-mastoïdien, traverse le peaucier, se divise en filets qui croisent l’extrémité externe de la clavicule et qui se distribuent à la peau de la partie antérieure et externe de l’épaule et à celle qui recouvre l’extrémité externe de la clavicule.
2° Branches profondes
1” et 2® Branches des muscles ‘petit droit antérieur et droit latéral. — Elles naissent d’ordinaire par un tronc commun de l’extrémité du premier nerf cervical ou de l’arcade qu'il forme avec le second, se dirigent en haut et se perdent dans les petits muscles auxquels elles sont destinées.
3° Branches du muscle grand droit antérieur. — Ordinairement multiples, ces branches naissent à différentes hauteurs, se dirigent en dedans et vont se perdre dans les faisceaux do ce muscle.
4“ Branches du muscle long du cou. — Multiples également, elles se portent en dedans et abordent le muscle long du cou par sa face profonde.
5“ Branche du sterno-mastoïdien. — Cette branche, plus volumineuse que les précédentes, nait par deux racines des arcades formées, d’une part, par les deuxième et troisième, et, d'autre part, par les troisième et quatrième nerfs cervicaux, se dirige en dehors vers la face profonde du muscle sterno-mastoïdien, et s’anastomose en plexus avec la branche que le spinal fournit à ce muscle. C’est vers Tunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du sterno-mastoïdien que la branche du plexus cervical aborde ce muscle.
6“ Branche du trapèze{&^. 231, 7). — Ordinairement double, elle nait du troisième nerf cervical ou de son anastomose avec le quatrième, se porte en bas, en dehors et en arrière, traverse le creux sus-claviculaire et s’engage sous le bord antérieur du trapèze. Cette branche s’anastomose avec la branche trapézienne du spinal et forme une sorte de plexus, dont les filets terminaux se répandent dans le muscle.
7® Branche descendante interne 231, 5). — Elle nait par deux ou trois
NERFS RACHIDIENS
Branchei profondes du plexus cervical (les vaisseaux artériels et reiitcux sont conservés) { ).
se réunissent et forment Ja branche descendante interne, qui se dirige en bas et un peu en avant, passe sur la face antérieure de la veine jugulaire interne et s’anastomose, au niveau delà portion moyenne du muscle omo-hyoïdien, avec la branche descendante du grand hypoglosse.
La branche descendante interne se divise à ce niveau en deux filets, dont l’un plus volumineux, prend part au petit plexus d’où partent les rameaux destinés aux muscles sous-hyoïdien, et dont l’autre, plus grêle, remonte le long de la branche descendante de l’hypoglosse pour aller se perdre dans le tronc de ce nerf.
(•) 1) Branche externe du spinal. — 2) Arcade anastomotique des deuxième et troisième nerfs cervicaux. — 3, 3, 3) Branches superficielles du plexus cervical, sectionnées au moment où elles contournent le sterno-raastoîdien. — 4) Troisième nerf cervical. — 5) Branche descendante interne. — 6) Nerf phrénique. — 7, 7) Branches trapéziennes — 8) Branche sus-claviculaire. — 9) Branche descendante du grand hypoglosse. — 10) Plexus formé par cette branche et la branche descendante interne du plexus cervical. — 11) Portion horizontale du grand hypoglosse. — 12) Rameau thyro-hyoïdien. ^ 13) Nerf
racines ; dans le premier cas, elle tire son origine des deuxième et troisième nerfs cervicaux; dans le second, on voit à ces deux filets s’en joindre un troisième qui provient de l’arcade des deux premiers nerfs cervicaux. Ces racines
NÉVROLOGIE
8o Nerf phénique ou diaphragmatique. — Ce nerf respirateur si important naît par plusieurs racines, dont l’une part du troisième, une autre du quatrième et la dernière du cinquième nerf cervical (on voit quelquefois un filet venu du deuxième nerf cervical se joindre aux précédents). Le petit troncformé par la réunion angulaire de ces différentes racines croise la face antérieure du scalène antérieur, longe ensuite le bord interne de ce muscle et pénètre dans la poitrine en passant à droite entre l’artère et la veine sous-clavière, en dehors du pneumogastrique et du sympathique, tandis qu’à gauche, il passe en arrière du tronc veineux brachio-céphalique, tout en restant parallèle à l’artère sousclavière. Puis le phrénique se place entre la plèvre et le péricarde, croise la crosse de l’aorte à gauche, longe parallèlement la veine cave supérieure à droite, descend verticalement au-devant de la racine des poumons et arrive à la face supérieure du diaphragme.
Ce nerf se divise alors en : 1° des rameaux sous-pleuraux., qui rampent sur la face correspondante du diaphragme ; 2“ des rameaux sous-péritonéaux, qui traversent le centre phrénique et se distribuent sur la face inférieure du muscle ; les uns, les plus internes, s’anastomosent avec des filets du côté opposé, d’autres vont aux piliers du diaphragme, quelques -uns se terminent dans les capsules surrénales, et d’autres enfin, venus surtout du phrénique droit, se rendent au plexus solaire. Sappey décrit, en outre, des filets que le phrénique droit enverrait au foie et qui, d’après lui, longeraient la veine cave; ces filets nous ont toujours paru venir du plexus solaire.
Dans ce long trajet, le nerf phrénique reçoit : 1“ un filet anastomotique du nerf du muscle sous-clavier; ce petit filet se porte en bas et en dedans, croise la veine sous-clavière et aboutit au diaphragmatique ; 2" un rameau qui part du ganglion cervical inférieur, et qui forme une anse embrassant la face inférieure de l’artère sous-clavière. D’après Valentin, dont l’opinion est adoptée par L. Hirschfeld, le phrénique recevrait encore une anastomose de l’anse formée par l’hypoglosse et la branche descendante interne du plexus cervical ; cette anastomose, si elle existe, n’est* certes pas constante et n’est surtout pas aussi Volumineuse que l’a dit Valentin î'>.
Ainsi que l’a démontré Luschka, le nerfphrénique donne des rameaux collatéraux à la plèvre, au péricarde et à la partie sus-ombilicale du péritoine.
9“ Branche de l’angulaire. — Elle est très petite, vient du troisième et plus souvent du quatrième nerf cervical, se dégage en-dessous du bord postérieur du ster no-mastoïdien, se dirige en bas et en arrière et se termine dans le muscle angulaire de l’omoplate.
10" Branche du rhomboïde. — Née à peu près de la même origine que la précédente, elle suit un trajet analogue et se termine dans le bord supérieur du muscle rhomboïde.
Ces deux dernièi’es branches proviennent très souvent du cinquième nerf cervical et par conséquent du plexus brachial.
Anastomose du plexus cervical. — Ce plexus s’anastomose : 1" par l’arcade formée par les branches antérieures des deux premiers nerfs cervicaux,
(O Les anastomoses que Valentin a décrites entre le phrénique et les plexus pulmonaire et cardiaque n’existent pas non plus ; mais ce nerf reçoit toujours, d’après Luschka, de petits tilets, que lui envoient les rameaux sympathiques qui accompagnent l'artère mammaire interne.
NERFS RACHIDIENS
a) avec le pneumo-gastrique au niveau du plexus gangliforme par un ou deux filets assez grêles ; h) avec le grand hypoglosse au moment où le nerf de la douzième paire croise en spirale le pneumo-gastrique et la carotide interne; c) avec le ganglion cervical supérieur par des filets très grêles, qui vont les uns à ce ganglion, tandis que d'autres en proviennent pour se perdre avec les nerfs émanés du plexus; 2“ par les arcades que forment les autres racines du plexus, avec le cordon du grand sympathique et avec le ganglion cervical ; 3® par la branche descendante, avec la branche descendante interne du grand hypoglosse ; 4® par les branches trapéziennes et sterno-masto'fdiennes, avec les branches que le spinal fournit à ces muscles ; 5° par une branche du quatrième nerf cervical, avec le plexus brachial, et plus spécialement avec la branche antérieure du cinquième nerf cervical.
§ H — Plexws brachial
Pr^paralion. — Inciser la peau sur la partie médiane du sternum et du cou jusque vers le menton; limiter le lambeau en haut par une incision transversale au-dessous du menton, et en bas par une incision passant au-dessous du bord inférieur du tendon du grand pectoral. Délacber le slerno -mastoïdien à ses insertions inférieures, le rejeter en haut ou l’enlever. Sectionner transversalement les muscles grand et petit pectoral à peu de distance de leurs insertions au thorax, les rejeter en dehors vers le sommet de l'épaule. Scier la clavicule vers sa partie moyenne, ce qui permettra de porter le membre supérieur en dehors et de se donner du jour, et préparer alors les cordons nerveux, en procédant de Rorigine du plexus jusqu'à sa terminaison. Il faudra user de précautions pour disséquer les filets du sous-clavier et des muscles pectoraux.
Le plexus brachial (fig. 232) est formé par les anastomoses des branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux et du premier dorsal.
(*) V, VII, VIII. Branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux. - I. D. Branche antérieure du premier dorsal. — 1) Rameau du muscle sous-clavier. — 2) Nerf du grand dentelé. — 3) Nerf sus-scapulaire. — 4) Nerf des muscles angulaire et rhomhoide. — 5) Branches supérieures du muscle sous-scapulaire. — 6) Nerfs thoraciques antérieurs. — 7) Branche inférieure du sous-scapulaire. — 8) Nerf du grand dorsal. — 9) Nerf du grand rond. — 10) Nerf accessoire du brachial cutané interne. — 11) Nerf cutané interne — 12) Nerf cubital. — 13) Nerf médian. — 14) Nerf musculo-eutané. — 15) Nerf radial. — 16) Nerf axillaire.
NÉVROLOGIE
NËRt'S rachidiens
Le cinquième nerf cervical, après être sorti de la gouttière de l’apophyse transverse, reçoit l’anastomose que lui fournit le plexus cervical et se dirige obliquement en bas et en dehors ; il rencontre bientôt le sixième nerf cervical, qui marche dans la même direction, mais moins obliquement. Ces deux nerfs s’unissent et forment un tronc, qui bientôt se bifurque. — Le huitième nerf cervical est à peu près transversalement dirigé en dehors et rencontre le premier nerf dorsal, qui est légèrement ascendant. Ces deux nerfs s’unissent aussi et, comme les précédents, forment un tronc, qui se divise bientôt en deux branches ; le septième nerf cervical est d’abord isolé et chemine entre les deux troncs que nous venons de décrire; puis il se bifurque à son tour à peu près au niveau de la première côte, et ses deux branches vont se réunir, l’une à la branche inférieure de division du tronc commun des cinquième et sixième nerfs, et l’autre à la branche supérieure du huitième et du premier dorsaux.
Rapports. — Les quatre derniers nerfs cervicaux, en sortant des trous de conjugaison et des gouttières que leur présentent les apophyses transverses des vertèbres cervicales, se trouvent dans l’espace angulaire des muscles scalènes, au-dessus de l’artère sous-clavière. Ils traversent ensuite obliquement le creux sus-claviculaire et sont recouverts ; par l’aponévrose cervicale, qui les sépare des divisions inférieures du plexus cervical, par le muscle omo-hyo'idien, par le peaucier, par le chef externe ou claviculaire du sterno-mastoïdien et parla peau. L’artère cervicale trans verse chemine entre les cordons nerveux qui forment le plexus, ou en dehors d’eux. Le plexus brachial passe ensuite sous la clavicule et répond : en avant, au muscle sous-clavier, à l’artère et à la veine sous-clavière; en arrière, au faisceau supérieur du muscle grand dentelé, à la première côte et au premier espace intercostal. Au-dessous de la clavicule, il répond : en avant, au grand et au petit pectoral; en arrière, au sous-scapulaire, au grand dentelé et au grand rond ; en dehors, au tendon du sous-scapulaire, qui le sépare de l’articulation de l’épaule, et en dedans, à l’aponévrose axillaire.
L’artère, la veine sous-clavière et le plexus brachial, séparés à leur partie supérieure, se rapprochent dans le creux de l’aisselle ; leur ensemble peut être comparé à un triangle dont la base serait à l’espace compris entre les scalènes et le sommet à l’articulation scapulo-humérale. En haut, entre les scalènes, l’artère est au-dessous et en avant des nerfs du plexus; plus bas, elle s’en rapproche et leur devient antérieure, et, enfin, dans le creux de l’aisselle, elle passe au milieu d’eux. La veine sous clavière, qui est située au-devant du soalène antérieur, n’a donc aucun rapport immédiat avec la partie supé rieure du plexus, dont plus bas elle est toujours séparée par l’artère correspondante.
Anastomoses, — Le plexus brachial s’anastomose : 1“ avec le plexus cervical par une branche qu’il reçoit du quatrième nerf cervical; 2" avec le grand sympathique : a) par un filet qui va au ganglion cervical moyen ou, quand celui-ci fait défaut, au cordon de réunion des ganglions cervicaux supérieur et inférieur ; b) par des filets destinés au nerf vertébral émané du ganglion cervical inférieur (voy. Grand sympathique).
cutané. — 20) Radial sn dirigeant vers la coulisse de torsion de l’iiuinèrus. —21) Racine externe du médian. — 23) Nerf culiital. — 24) Nerf brachial cutané interne. — 25) Accessoire du brachial cutané interne. — 26) Deuxième nerf inlercostal. — 27) Troisième nerf intercostal. — 28) Quatrième nerf intercostal. —.29) Nerf du grand rond et du grand dorsal. — 30) .Nerf du grand dentelé. — 31) Pneuino-gastrique.
NÊVROLOGIE
Le plexus brachial fournit des branches collatérales et des branches terminales. Les premières vont toutes, sauf une seule, aux muscles qui entourent le creux axillaire ; les dernières sont destinées aux téguments et aux muscles du membre supérieur.
1° Branches collatérales
Outre un certain nombre de petits filets qui vont innerver les muscles intertransversaires du cou, scalène antérieur et scalène postérieur, les branches collatérales du plexus brachial sont au nombre de douze. Elles naissent : les six premières au-dessus de la clavicule, les trois suivantes au moment où le plexus passe sous cet os, et les trois dernières dans la portion sous-claviculaire.
1“ Branche du sous- clavier 223, 11). — Cepetitnerf naît des cinquième
et sixième nerfs cervicaux, se dirige en bas, au-devant des troncs nerveux du plexus et se termine dans le muscle sous-clavier, après avoir fourni un filet, qui se porte en dedans au-devant du muscle scalène antérieur et qui s’anastomose avec le phrénique (fig. 233, 12).
2“ Nerf de l'angulaire, — Il naît tantôt du quatrième et tantôt du cinquième nerf cervical, se porte un peu en” arrière, en passant au-devant du scalène postérieur et va se perdre par des rameaux nombreux dans la face profonde du muscle angulaire de l’omoplate.
3® Nerf du rhomboïde. — On le voit partir soit du quatrième, soit du cinquième nerf cervical et souvent par un tronc commun avec le précédent ; puis il se dirige en dedans et en arrière d’abord au-devant du scalène postérieur, puis entre ce muscle et le rhomboïde, et va enfin se perdre dans la face profonde de ce dernier muscle.
4“ Nerf sus scapulaire ou des muscles sus et sous-épineux. — Ce nerf est assez gros et provient du cinquième ou du sixième cervical (fig. 233, 10). II se porte en arrière, parallèlement à l’extrémité externe de la clavicule, s’engage sous le bord antérieur du trapèze, passe sous l’omo-hyoïdien, traverse l’échancrure coracoïdienne, en passant au-dessus du petit ligament qui la convertit en trou, pénètre dans la fosse sus -épineuse, abandonne des rameaux au muscle de ce nom, contourne le bord externe de l’épine de l’omoplate, arrive dans la fosse sous-épineuse et s’épuise en filets destinés au muscle sous- épineux.
5® Nerf du grand dentelé thoracique postérieur. — Cette branche volumineuse tire son origine de la partie postérieure des cinquième, sixième et septième nerfs cervicaux presque immédiatement après leur sortie des gouttières des apophyses transverses, se dirige en bas, passe au-devant du scalène postérieur et gagne la face externe du muscle grand dentelé (fig. 233, 30). Ce nerf abandonne un filet à chaque digitation de ce muscle, se réduit ainsi successivement de haut en bas et se perd enfin dans la digitation la plus inférieure du grand dentelé.
6® et 7® Branches du muscle sous-scapulaire. — Le muscle sous-scàpulaire reçoit toujours deux branches : 1® l’une, supérieure, assez petite, qui provient du tronc formé par la réunion des divisions des cinquième, sixième et septième nerfs cervicaux ; elle se porte en bas et en dehors pour se terminer dans la partie supérieure du muscle; 2® l’autre, inférieure (fig. 233, 16), qui
^ERFS RACHIDIENS
naît du tronc d’origine des nerfs radial et axillaire ; elle se dirige vers la partie inférieure du sous-scapulaire. Ges branches présentent diverses variétés sous le rapport du nombre et de l’origine.
S" Nerf du grand pectoral ou grand, thoracique antérieur. — Il naît d’ordinaire de la. sixième paire cervicale, se porte en bas et en dedans, passe audevant de la veine sous - clavière et vient se jeter dans la face profonde du muscle grand pectoral, en.se divisant en rameaux très nombreux, que l’on peut poursuivre dans presque toute l’étendue du muscle (flg. 233, 13). Ce nerf fournit toujours un ület d’anastomose au nerf du petit pectoral, filet qui se porte en arrière, en embrassant dans une anse à concavité supérieure la face inférieure des vais.seaux sous-claviers.
9“ Nerf du petit pectoral ou petit thoracique antérieur. — D’une origine très variable, ce nerf se dirige en bas en passant en arrière de l’artère sousclavière, reçoit l’anastomose que lui envoie le nerf du grand pectoral et se divise en rameaux nombreux, destinés les uns au grand pectoral et les autres au petit pectoral.
10° Nerf accessoire du brachial cutané interne. — Ce nerf est la seule branche collatérale du plexus brachial qui ne soit pas destinée à des muscles. Il est très long, assez grêle et tire son origine de l’union de la dernière paire cervicale avec la première dorsale. Il longe le bord inférieur du plexus brachial, est situé en arriére des vaisseaux axillaires et en avant des tendons du grand rond et du grand dorsal, traverse la partie supérieure de l’aponévrose brachiale et chemine entre cette aponévrose et la peau, jusque auprès du coude, en donnant des ramifications très fines, qui se perdent dans les téguments de la partie interne du bras. Le nerf accessoire du brachial cutané interne s’anastomose, à peu de distance de son origine, avec les rameaux perforants latéraux des deuxième et troisième nerfs intercostaux (fig. 233, 25) et, à son extrémité inférieure, avec le nerf brachial cutané interne.
ii° Nerf du grand dorsal. — Il naît d’ordinaire du tronc d'origine du radial et de l’axillaire, et quelquefois de ce dernier nerf lui-même, se porte en bas au-devant du muscle sous-scapulaire, en arrière du grand dentelé, et vient se terminer dans la face profonde du muscle grand dorsal (fig. 233, 29).
12° Nerf du grand rond. — Son origine est toujours très rapprochée de celle du nerf précédent; il descend d’abord au-devant du sous-scapulaire, dont il contourne ensuite le bord inférieur, pour arriver dans le muscle rond et s’y terminer en rameaux divergents.
Les branches terminales du plexus brachial peuvent se grouper de la manière suivante : d’un tronc commun interne naissent la racine interne du médian, le brachial cutané interne et le cubital ; d’un tronc commun externe naissent la racine externe du médian et le musculo-cutané, et enfin d’un tronc commun situé plus profondément partent le radial et l’axillaire.
L’artère axillaire s’engageant entre les deux branches d’origine du médian (tig. 233, 21, 22) a donc au-devant d’elle ce nerf; en dedans d’elle la branche d’origine interne du médian, le cubital et le brachial cutané interne ; en dehors d’elle la branche d’origine externe du médian et le musculo-cutané, et en arrière le radial et l’axillaire, dont elle cache l’origine.
NÉVftOLOGtË
NERFS RACHIDIENS
Ge nerf, situé d’abord en dedans et un peu en arriére de l’artère et en dedans du nerf cubital, se porte en bas et un pou en avant, et traverse l’aponévrose brachiale eu même temps que la veine basilique (flg. 234, B, 6), au niveau du tiers supérieur du bras.
Avant de devenir sous-cutané, il fournit toujours une petite branche qui traverse aussitôt la partie supérieure de l’aponévrose brachiale, s’anastomose avec le rameau perforant du troisième nerf intercostal et se répand dans la peau de la partie interne du bras (fig. 234, B, 4).
Devenu sous-cutané, le nerf brachial cutané interne longe la veine basilique et se divise en deux branches, à une hauteur variable, au-dessus du coude.
La branche antérieure continue la direction primitive du tronc nerveux et se partage au niveau du coude en rameaux nombreux (fig. 234, B, 8), dont les uns passent au-devant, les autres en arrière de la veine médiane basilique. Ces rameaux, qui peuvent être poursuivis jusqu’au carpe, fournissent des filets à la partie interne et antérieure de la peau de l’avant-bras. Ils s’anastomosent dans leur trajet avec des divisions du musculo-cutané, et au-dessus du poignet avec un rameau perforant du cubital (fig. 234, B. 9).
La branche 'postérieure ou épitrochléenne est plus petite que la précédente (fig. 234, B, 7); elle se porte brusquement eh arrière en contournant l’épitrochlée, s’anastomose avec les filets terminaux de l’accessoire du brachial cutané, et s’épuise par des rameaux destinés à la peau de la partie interne et postérieure de l’avant-bras.
Un peu plus volumineux que le précédent, ce nerf naît d’un tronc qui lui est commun avec la racine externe du médian, se porte de suite en bas, en dehors et un peu en avant, traverse le muscle coraco-brachial (fig. 234, A, 1), d’où son nom de perforant de Cassérius, lui abandonne des filets, se place entre la face antérieure du brachial antérieur et la face profonde du biceps, fournit des rameaux nombreux à ces deux muscles (fig. 234, A, 2, 3), reçoit une anastomose du médian (4), contourne le bord externe du tendon du biceps et traverse l’aponévrose brachiale à peu près au niveau de la veine médiane céphalique (fig. 234, B, 12). Le nerf musculo-cutané se divise alors en plu-
perficiel. — 10) Branches aux muscles profonds. — 11) Tronc du médian d l’avant-bras. — 12) Son rameau palmaire cutané. — 13) Nerf cubital. — 14) Ce nerf à l’avant-bras au moment où il rejoint l’artère cubitale et où il fournit les branches du muscle cubital antérieur et des deux faisceaux internes du fléchisseur profond. — 15) Nerf radial, vu dans la profondeur de l’aisselle au moment où il gagne la coulisse de torsion de l’humérus. — 16) Moment où il apparaît entre le long supinateur et le brachi.-l antérieur. — 17) Son rameau au muscle premier radial externe. — 18) Branche postérieure du radial traversant le muscle court supinateur. — 19) Branche antérieure du radial.
B. 1, 1) Branches sus-acromiale et sus-claviculaire du plexus cervical. — 2) Rameau cutané do l’épaule venu de l’axillaire. — 3) Accessoire du brachial cutané interne. — 4) Rameau supérieur dU brachial cutané interne. — 5) Rameau cutané externe du radial. — 6) Nerf brachial cutané interne traversant l’aponévrose. — 7) Sa branche épitrochléenne. — 8, 8, 8) Sa branche antérieure avec ses divisions. — 9) Rameau perforant du radial. — 12, 12, 12) Nerf musculo-cutané et ses divisions. — 13) Anastomose d’une des divisions de ce nerf avec le rameau perforant du radial. — 14) Veines radiales. — — 13) Veine médiane. — 16) Veines cubitales. — 17) Veine médiane céphalique. — 18) Veine médiane basilique. — 19) Veine basilique. — 20) Vhine céphalique. — 21) Anastomose de la médiane avec les
Bouchari
XÉVKOLOGIE
sieurs branches, dont les principales passent en arrière de cette veine, les rameaux les plus externes contournent le bord radial de l’avant-bras et vont se perdre dans la peau de sa partie externe et postérieure; les rameaux les plus antérieurs, au contraire, longent la face correspondante et externe de l’avantbras. Ces derniers s'anastomosent avec des filets du brachial cutané interne et, au-dessus du poignet, avec un rameau perforant du radial (fig. 234, B, 13). Les branches antibrachiales du nerf musculo- cutané se terminent toutes dans la peau de la moitié externe de l’ avant-bras et peuvent être poursuivies jusqu’au niveau de l’éminence thénar.
Le nerf axillaire part d’un tronc commun avec le nerf radial; il croise d'abord le tendon du muscle sous- scapulaire, qu’il contourne ensuite (fig. 233, 17), passe entre l'humérus et le long chef du triceps en croisant obliquement le petit rond qui est au-dessus de lui et le grand rond qui est au-dessous, accompagne l’artère circonfiexe postérieure et arrive à la face profonde du delto'ide (fig. 238, 15). 11 se réüéchit alors autour du col chirurgical de l’humérus, en décrivant une arcade en dedans et en haut et embrasse la moitié postérieure de ce col osseux (fig. 238, 17), pour se diviser en rameaux nombreux et divergents qui se perdent dans le muscle delto'ide et dans l’articulation scapulo-humérale.
Au moment où le nerf axillaire arrive sous le deltoïde, il fournit : 1“ un filet, nerf du petit rond, qui va innerver le muscle de ce nom, et 2“ un rameau, rameau cutané de l'épaule, qui contourne le bord postérieur du delto'ide (fig. 238, 16), se dirige en haut et en avant, se courbe à angle presque droit et se divise en rameaux destinés à la peau de la partie antérieure du moignon de l’épaule, à celle qui recouvre le deltoïde et à celle de la partie supérieure et externe du bras (fig. 234, B, 2).
Le médian naît par deux branches d’origine : l’une interne (fig. 233, 22), l’autre externe (21) ; la première est moins volumineuse que la seconde et longe d’abord le bord interne de l’artère axillaire, dont elle croise ensuite le cpté antérieur pour s’unir à la branche externe. Ainsi que nous l’avons déjà dit, cette dernière provient d'un tronc qui lui est commun avec le musculo -cutané, tandis que la branche interne naît d’un tronc commun avec le cubital et le brachial cutané interne.
Le nerf médian s’étend du plexus brachial à l’extrémité de la face palmaire des trois pi’emiers doigts et de la moitié externe du quatrième. Dans sa partie supérieure ou brachiale, il accompagne l’artère humérale et répond d’abord à son bord externe, puis à sa face antérieure et, au-dessus du pli du coude, à son côté interne; cette différence de rapports tient à ce que le nerf gagne directement la partie moyenne du pli du coude, tandis que l’artère décrit une courbe pour y arriver (fig. 234, A, 6). Gomme ce vaisseau, le médian longe le bord interne du biceps et répond en dedans à l’aponévrose brachiale qui le sépare de la peau, et en dehors à l’interstice du biceps et du brachial antérieur. Au pli du coude, le nerf passe entre les deux chefs d’insertion du muscle rond pronateur, croise la face profonde de ce muscle et se place entre les deux mus-
NERFS RACHIDIi:NS
des fléchisseurs des doigts, de telle manière qu’il répond à la face antérieure du fléchisseur profond et qu’il est recouvert par le fléchisseur superficiel; il croise alors l’artère cubitale en passant verticalement au-devant de sa portion oblique. Le médian continue à cheminer entre les couches musculaires jusqu’au niveau du point d’origine des tendons du fléchisseur sublime, devient superficiel, descend entre le tendon du grand palmaire qui est en dehors, et celui du petit palmaire qui est en dedans, et n’est plus recouvert que par l’aponévrose. Il passe ensuite sous le ligament annulaire du carpe, au-devant des tendons fléchisseurs qu’il accompagne. Arrivé dans la paume de la main, le nerf médian ,se trouve un peu plus rapproché de l’éminence thénar que de l’éminence hypothénar, s’aplatit légèrement et est recouvert par l’arcade palmaire superficielle, au niveau de laquelle il se divise en branches terminales. L’artère interosseuse antérieure fournit d’habitude une artériole, artère du nerf médian, qui accompagne le tronc nerveux. Ce petit vaisseau peut, dans quelques cas d’anomalies, présenter un volume assez considérable.
Nous décrirons d’abord les branches collatérales du nerf médian, puis ses branches terminales.
1“ Branches collatérales du médian. — Dans sa portion brachiale, le médian ne fournit qu’un seul filet, qui se porte obliquement en dehors et en bas au-dessous du biceps, pour s'anastomoser avec le musculo-cutané.
Dans sa portion antibrachiale, il donne des rameaux musculaires nombreux et variables. Le premier naît au niveau du pli du coude et va au muscle rond pronateur, dans la face profonde duquel il se perd (fig. 234, A, 7) après avoir donné quelques ramuscules à l’articulation du coude. Tous les autres rameaux qui partent de la face antérieure du médian sont destinés aux muscles de la couche superficielle et antérieure de l'avant-bras; ils se dirigent tous en bas et . se perdent dans la face profonde du rond pronateur, du grand palmaire (fig. 234, A. 8), du petit palmaire et du fléchisseur sublime (9); les rameaux qui naissent de la face postérieure du nerf (10), se portent également en bas et se jettent dans la face antérieure du muscle long fléchisseur du pouce et des deux faisceaux les plus externes du fléchisseur profond des doigts.
A une petite distance au-dessous du pli du coude, on voit partir de la face postérieure du médian un petit rameau, rameau du carré •pronateur ou nerf interosseux, qui longe la face antérieure de la membrane interosseuse, s’engage sous la face profonde du muscle carré pronateur, lui fournit quelques filets et se termine par des ramuscules destinés aux articulations carpiennes.
Avant de s’engager au-dessous du ligament annulaire du carpe, le médian émet par sa face antérieure une petite branche, rameau palmaire cutané, (fig. 234, B, 10), qui traverse presque aussitôt l’aponévrose antibrachiale, se dirige en bas entre les tendons des deux muscles palmaires et se perd dans les téguments de la partie supérieure et externe du talon de la main.
2° Branches terminales du médian. — Ces branches sont : a) un rameau anastomotique avec le cubital, qui se dirige plus ou moins obliquement en bas et en dedans (fig. 235, 7) ; on le voit naître souvent de la branche terminale la plus interne du médian; b) une branche musculaire pour l’éminence thénar (fig. 235, 13, 14) ; elle se porte en dehors et un peu en haut, se divise en deux rameaux, qui se jettent, le premier dans le court abducteur, le second dans l’opposant et le court fléchisseur ; c) la branche collatérale externe du pouce
NÉVROLOGIE
(12), qui se dirige eu dehors et en bas, croise le tendon du long fléchisseur propre et l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce pour gagner le côté externe de la face palmaire de ce doigt, côté qu’elle suit jusqu’à son extrémité; d) un rameau (11) qui descend un peu obliquement en bas et en dehors, en longeant le bord externe du premier lombrical et qui, après avoir donné un
filet très grêle à ce getit muscle, se divise en deux branches, dont l’une forme la collatérale interne du pouce et l’autre la collatérale externe de l'index. Fréquemment ces deux branches proviennent isolément du nerf médian, et c’est alors la dernière qui fournit le filet du lombrical ; e) un rameau analogue au précédent, que l’on voit se porter presque verticalement en bas, au-devant des tendons fléchisseurs de l'index (10), et qui, à l'extrémité du deuxième espace interosseux, se divise en branche collatérale' interne de l’index et
(*) 1) Nerf médian. — 2) Nerf enbital. - 3) Branche postérieure du cubital au moment où elle traverse l’aponévrose. — 4) Branche collatérale interne du petit doigt. — 5) Branche interosseuse du cubital fournissant les collatérales externe du petit doigt et interne de l’annulaire. — 6, 6) Rameaux des muscles de l’éminence hypothénar. — 7) Anastomose du médian et du cubital. — 8) Branche profonde du cubital. — 9) Branche interosseuse du troisième espace fournissant les collatérales externe de l’annulaire interne du médius. — 10) Branche du deuxième espace se divisant en collatérales externe du médius et interne de l’index. — 11) Branche du premier espace donnant les collatérales externe de l’index et interne du pouce. — 12) Branche collatérale externe du pouce. — 13) Rameau de l'opposant et du court fléchisseur du pouce. — 14) Rameau du court abducteur du pouce.
NERFS RACHIDIENS
branche càllatémle externe du médius; ce rameau fournit toujours un filet au deuxième lombrical ; /"june dernière branche (9), qui se dirige obliquement en bas et en dedans, en croisant la face antérieure des tendons fléchisseurs du médius; elle se divise à l’extrémité du troisième espace interosseux en collatérale interne du médius et collatérale externe de l'annulaire.
Tous les nerfs collatéraux palmaires des doigts, qu’ils viennent du médian ou du cubital, longent ces extrémités, en donnant des filets aux téguments de l’espace interdigital et à la face antéro -latérale des doigts. Un peu plus haut que l’articulation de la troisième phalange, on les voit se diviser en deux rameaux, dont Tun, rameau sous-unguéal, se porte vers la face dorsale du doigt et se ramifie dans le derme sous-unguéal, tandis que le second se divise en filets très nombreux qui se terminent dans la pulpe de la peau de la phalangette en s’anastomosant avec ceux du nerf du côté opposé.
Tous les muscles de la région antérieure de l'avant-bras, sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts; tous • les muscles du pouce, sauf l’adducteur, reçoivent leur excitation motrice du nerf médian ; il en est de même des deux premiers lombricaux. La peau de la moitié externe de la paume de la main, celle de la face antérieure des trois premiers doigts, ainsi que celle de la moitié externe du quatrième est innervée par ce nerf.
Le cubital s’étend du plexus hrachial à l’extrémité des derniers doigts. Il naît d’un tronc qui lui est commun avec la branche interne d’origine du médian et avec le brachial cutané interne, et se trouve immédiatement en arrière et en dedans de l’artère axillaire (fig. 233, 23). Il s’en écarte bientôt en s’inclinant un peu en arrière, et chemine presque aussitôt dans l’épaisseur même du vaste interne, en arrière de la cloison intermusculaire interne qui le sépare du muscle brachial antérieur, de l’artère humérale et du nerf médian (fig. 234, A, 13). Arrivé au niveau de l’épitrochlée, le nerf cubital passe sous une arcade formée par les insertions épitrochléenne et olécrânienne du cubital antérieur, chemine le long de la face profonde de ce muscle et rencontre l’artère cubitale au moment où ce vaisseau passe de sa direction oblique à la direction verticale (fig. 234, A, 14). Il longe ensuite le bord interne de ce vaisseau et le bord externe du tendon du cubital antérieur, qui le recouvre toujours un peu, passe verticalement au-devant des insertions cubitales du carré pronateur, et se divise, à peu de distance au-dessus de l’extrémité inférieure du cubitus, en deux branches terminales, dorsale et palmaire.
1“ Branches collatérales du cubital. — Au bras, le nerf cubital ne fournit aucun rameau collatéral ; à l’avant-bras, outre des filets très grêles pour l’articulation du coude, il donne : des rameaux, variables de nombre et d’origine, au cubital antérieur et aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts, et enfin un rameau perforant, qui naît au niveau du tiers de l’avantbras, et qui traverse l’aponévrose antibrachiale pour se diviser en deux ou trois filets anastomosés avec des rameaux du brachial cutané interne (fig. 334, B, 9).
2“ Branches terminales du cubital. — 1“) Branche dorsale; — Elle se porte en arrière et en bas, passe au-dessous du muscle cubital antérieur, arrive sur la face dorsale à peu près au niveau de la tête du cubitus et se divise en
NÉVROhOGIE
deux rameaux (flg. 236, 6). Le rameau interne se dirige presque •verticalement en bas en longeant le bord interne du cinquième métacarpien et du petit doigt, dont il forme la branche dorsale collatérale interne (fig. 536, 7). Le rameau externe se porte un peu obliquement en dedans et en bas, et se divise bientôt lui-même en deux branches, dont l’une, presque verticale, gagne la racine des doigts et se divise en branche collatérale dorsale externe du
Fig. 236. — jXerfs du, dos de la main (les veines sont conservées) ('J.
petit doigt et branche collatérale dorsale interne de V annulaire ; tandis que l’autre, après un trajet analogue, va former les branches collatérales externe de V annulaire et interne du médius. Ce rameau externe reçoit une anastomose qui lui vient du radial (üg. 236, 5).
Tous les nerfs collatéraux dorsaux sont beaucoup plus grêles que leurs correspondants delà face palmaire; ils fournissent des rameaux analogues à ceux qui proviennent de ces derniers, mais ils se terminent avant d’arriver à l’extrémité des doigts. Nous avons vu, en effet, que le derme sous-unguéal est innervé par un rameau des collatéraux palmaires.
(*) 1) Nerf radial. — 2) Collatéral dorsal externe du pouce. — 3) Collatéral dorsal interne du pouce. - 4) Collatéral dorsal externe de l'index. — 5) Anastomose entre le radial et le cubital. — 7) Collatéral dorsal interne du petit doiirt — 8) R,imeau snus-unguèal venu du collatéral palmaire.
NERFS RACHIDIENS
3® Branche palmaire . — Plus volumineuse que la précédente, elle descend, en longeant le bord interne de l’artère cubitale, au-devant du ligament annulaire du carpe, en dehors du pisiforme. Elle est recouverte par une lamelle cellulo-flbreuse et par la peau. Presque immédiatement au-dessous du pisiforme, on la voit se diviser en doux branches, l’une superficielle, l’autre profonde.
a) Branche palmaire superficielle. — Tout près de son origine, elle fournit des filets qui vont se perdre dans les muscle palmaire cutané et adducteur du petit doigt (fig. 235, 6); puis elle sc partage en deux rameaux, dont le plus externe, plus volumineux, reçoit l’anastomose du médian, descend verticalement et se termine au niveau de l’extrémité inférieure du quatrième espace interinétacarpien, en donnant les branches collatérales palmaires interne de V annulaire et eœterne du petit doigt (fig. 235, 5); le rameau le plus interne se porte obliquement en bas et en dedans, croise la face antérieure du muscle adducteur du petit doigt et va former la branche collatérale interne du petit doigt (fig. 235, 4).
b) Branche palmaire profonde. —
Elle passe entre les insertions de l’adducteur et celle du court fléchisseur du petit doigt (fig. 235, 8 et 237, 2), donne des filets à ce dernier muscle et à l’opposant du petit doigt, et s’infléchit en dehors en formant une courbure à concavité supérieure et externe, située immédiatement au-devant des muscles interosseux.
Par la convexité de sa courbure, elle émet des ramuscules destinés à tous les muscles interosseux et aux deux derniers lombricaux. La branche palmaire profonde vient enfin se terminer dans le muscle adducteur du pouce (fig. 2.37. 6) et le premier
interosseux dorsal. *‘>-
Le nerf cubital donne des filets moteurs au muscle cubital antérieur et aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts, aux muscles de l’éminence hypothénar, aux interosseux, à l’adducteur du pouce et aux derniers lombricaux. Les branches sensitives qu’il fournit vont innerver la peau de la face palmaire du petit doigt et de la moitié interne de l’annulaire, celle de la partie interne de la paume de la main, celle de la moitié correspondante de la face dorsale et celle du dos des deux derniers doigts et de la moitié interne du troisième.
K. NERF IIADIAL
Le Nerf radial naît d’un tronc qui lui est commun avec le nerf axillaire, tronc qui est placé à la partie postérieure du plexus brachial. Le radial des-
(•)!) Nerf cubital. — 2) lîranche profonde. — 3) Point où cette branche se dégage de dessous les muscles de l'éminence hypothénar. — k) Filet du quatrième lombrical donnant un ramuscule à un interosseux. — 5) Filet du troisième lombrical. — 6 ' Rameau du muscle abducteur du pouce. — 7) Rameau des iuterosseux. — S) Rameau du médian pour l'opposant du pouce; ce filet est sectionné à son
NÉVROLOGIE
eend ensuite en arrière de l’artère axillaire (fig. 233, 15), au-dsvant des tendons du grand dorsal et du grand rond, dont il croise presque perpendiculairement la face antérieure, gagne la gouttière de torsion de l’humérus et la parcourt dans toute son étendue entre le vaste interne et le vaste externe, recouvert par la longue portion du triceps .(flg. 238, 3). Il est accompagné dans ce trajet par l’artère humérale profonde et arrive au bord externe de l’humérus, au niveau du tiers inférieur de cet os. Puis le tronc du radical chemine dans l’insterstice qui sépare le brachial antérieur d’avec le long supinateur et le premier radial externe (fig. 234, A, 16), passe sur le côté antéroexterne de l’articulation du coude et se divise en deux branches terminales, antérieure et postérieure.
1“ Branches collatérales du radial. — Au bras le radial fournit : 1° au moment où il pénètre dans la coulisse de torsion de l’humérus un rameau cutané interne, qui traverse l’aponévrose brachiale et va se distribuer à la peau de la partie postérieure et interne du bras jusque auprès du coude ; 2° dans la longueur de cette coulisse : a) des rameaux au muscle triceps, entre lesquels on distingue ceux de la longue portion (fig. 238, 2), ceux du vaste interne et ceux du vaste externe; parmi ces derniers, il en est qui vont jusqu’au muscle anconé, qu'ils innervent; b) un rameau cutané externe, qui longe le tronc du radial dans la coulisse de torsion (fig. 238, 4), traverse l’aponévrose et se répand dans la peau de la partie postérieure et externe de l’avant-bras (fig. 234, B, 5) ; 3“ dans l’interstice qui sépare le brachial antérieur d’avec le long supinateur, des filets qui vont se jeter dans la face profonde de ce dernier muscle et du premier radial externe (fig. 238, 5, 6).
2° Branches terminales du radial. — 1° ) Branche antérieure. — Elle descend sur la face antérieure de l’avant-bras, entre les radiaux externes et l’artère radiale (fig. 234, A, 19), au-devant du court supinateur, du rond pronateur et du fiéchisseur du pouce. — Au niveau du tiers inférieur du radius, elle s’infléchit en arrière, passe sous le tendon du long supinateur, contourne le bord externe du radius, arrive à la région postérieure, traverse l’aponévrose, et se divise au niveau des articulations du carpe en trois rameaux (fig. 236, 1). Le plus externe d’entre eux longe le bord externe du premier métacarpien et forme le collatéral dorsal externe du pouce (flg. 236, 2); le second descend sur le premier espace intermétacarpien et se divise en collatéral dorsal interne du pouce el collatéral dorsal externe de l'index (flg. 236, 3, 4); le troisième arrive jusqu’au niveau du second espace interdigital pour former le collatéral dorsal interne de l'index et le collatéral dorsal externe du médius. Ce dernier rameau s’anastomose toujours avec le cubital ; tantôt le filet anastomotique tire son origine du radial et se dirige obliquement en dedans et en bas vers le cubital (flg. 236, 5), tantôt provient de ce dernier nerf et se porte en dehors et en bas pour gagner le radial.
2“) Branche postérieure. — Elle est toujours plus volumineuse que la précédente et lui est d’abord parallèle (flg. 234, A, 18). Cette branche nerveuse traverse ensuite le muscle court supinateur, contourne le radius de haut en tas, de dehors en dedans et d’avant en arrière, et arrive à la face postérieure de l’avant-bras entre les couches musculaires superficielles et profonde de cette région (fig. 238, 8). Elle fournit, avant de se réfléchir, un rameau au second ladial externe (fig. 238, 9) et un autre au court supinateur pendant qu’elle traverse ce muscle (10). Dans la région postérieure de l’avant-bras, la branche
NERFS RACHIDIENS
postérieure du radial donne des rameaux à tous les muscles superficiels et profonds de cette région, sauf à Tanconé (11, 12, 18), devient assez grêle, se place sur la face correspondante du ligament interosseux (15) et se termine par des filets très ténus dans les articulations radiocarpiennes et carpiennes.
Le nerf radial innerve le triceps, l’anconé et les muscles des régions externes et postérieures de l’avant-bras. Il préside donc aux mouvements de supination et d’extension. Il donne la sensibilité à la peau de la partie interne du bras, à celle de la face postérieure et externe de l’avant-bras, à celle de la moitié externe du dos de la main et aux téguments qui recouvrent la face dorsale du pouce, de l’index et de la moitié externe du médius.
§ III — Nerfs intercostaux
Les branches antérieures des paires dorsales forment les nerfs intercostaux.
Ils se ressemblent beaucoup par leur trajet et leur distribution, ce qui peut y faire décrire des caractères généraux ou communs, sauf à revenir sur les caractères particuliers qu’ils présentent.
A. Caractères communs. — A leur sortie du trou de conjugaison, les nerfs dorsaux se divisent, comme tous les nerfs rachidiens, en branches antérieures et branches postérieures ; le point de cette bifurcation correspond au ligament cervico-transversaire supérieur. Leur branche antérieure, ou nerf intercostal, après avoir fourni un ou deux filets anastomotiques au ganglion correspondant du grand sympathique, rami communicantes (fig.
230, 2), gagne l’espace intercostal situé à son niveau, et chemine d’abord entre le muscle intercostal externe et une petite lamelle fibreuse qui le sépare du feuillet pariétal de la plèvre. Le nerf glisse bientôt entre les deux muscles intercostaux en se rapprochant de la côte supérieure et en accompagnant l’artère qui est toujours
Fig. 238. — Nerf radial à la face postérieure du bras et de l'avant-bras (*).
(*) 1) Nerf radial. — 2) Rameaux du triceps. — 3) Radial dans la gouttière do torsion de l’humérus. — 4) Rameau cutané externe du radial, sectionné. — 5) Rameau du long supinateur. — 6) Rameau du premier radial. — 7) Branche antérieure du radial. — 8) Branche postérieure traversant le court
NÉVROLOGIE
au-dessus de lui et logée dans la gouttière costale. Vers le milieu de l’espace intercostal, le tronc nerveux s’écarte un peu de la côte supérieure et fournit un rameau qui longe pendant quelque temps le bord supérieur de la côte située au-dessous et qui s’épuise dans les muscles. Le nerf continue à cheminer entre les deux muscles de l’espace intercostal et, tout à fait en avant, entre l’intercostal interne et une lamelle fibreuse analogue à celle qui le séparait de la plèvre en arrière. Arrivé au bord latéral du sternum, il s’épuise en rameaux cutanés qui traversent les insertions costales et sternales du grand pectoral. Ces rameaux, rameaux 'perforants antérieurs, se divisent en filets dirigés vers la ligne médiane et en filets plus longs, qui se portent en arrrière à la ren contre des divisions antérieures des rameaux perforants latéraux. Ils sont tous destinés à la peau de la partie correspondante.
Dans leur trajet, les nerfs intercostaux fournissent tous des rameaux nombreux, très ténus, aux muscles intercostaux, ainsi que des filets qui contournent la face interne des côtes pour s’anastomoser avec le nerf de l’espace situé au-dessus. Outre ces filets peu importants, ils émettent chacun un rameau perforant latéral. Ce rameau, toujours assez considérable, naît de la partie moyenne de l’espace intercostal, perfore le muscle intercostal externe et gagne l’angle antérieur des côtes au niveau de l’extrémité des digitations du grand dentelé et du grand oblique. Devenu alors superficiel, il se divise aussitôt en deux branches, l’une antérieure, qui se porte vers le sternum, et l’autre postérieure, qui se dirige en arrière (fig. 233, 8). Toutes les deux longent le bord latéral du thorax et s’épuisent dans les téguments. Comme on l’a fait remarquer, la série des différents rameaux perforants se trouve sur une ligne verticale qui part de la partie moyenne du creux de l’aisselle pour rejoindre la crête iliaque à l’union du quart antérieur avec les trois quarts postérieurs de cette crête.
B. Caractères particuliers. — Premier nerf dorsal. — La branche antérieure de ce nerf est beaucoup plus volumineuse que celle des autres nerfs dorsaux ; elle se divise en deux parties, dont l’une ascendante, passe sur le col de la première côte et se rend dans le plexus brachial, tandis que l’autre forme le premier nerf intercostal, qui ne fournit jamais de rameau perforant latéral.
Deuxième et troisième nerfs intercostaux. — Ces deux nerfs donnent un rameau per forant latéral, divisé en rameau antérieur dirigé vers le sternum, et en rameau postérieur, qui va s’anastomoser avec l’accessoire du brachial cutané interne et se distribuer à la peau de la partie postérieure et interne du bras (fig. 233, 26, 27).
Quatrième et cinquième nerfs intercostaux. — Les rameaux perforants latéraux fournissent des filets assez volumineux à la mamelle et au mamelon. Leur rameau perforant antérieur, outre les filets cutanés antérieurs, donne lies divisions au muscle triangulaire du sternum.
Sixième et septième nerfs intercostaux. — Ce qui les distingue des autres,
supinateur. — 9) R^eau du deuxième radial. — 10) Rameau du court supinateur. — 11, ll)Raraeaux abducteur du pouce. — 13) Rameau des muscles long extenseur de l’index. — 14) Rameau terminal de 17) Branche terminale do l’axillaire contournant le col chirurgical de l’humérus.
NERFS RACHIDIENS 667
c’est qu’ils donnent plusieurs filets à la partie supérieure des muscles grand droit et grand oblique de l’abdomen.
Huitième, neuvième, dixième et onzième nerfs intercostaux. — Leur trajet entre les fausses côtes est analogue à celui des précédents, mais comme ces espaces intercostaux s’étendent beaucoup moins en avant, ces nerfs croisent la face interne du cartilage costal, traversent les insertions du diaphragme et cheminent entre les muscles transverse et petit oblique. Après avoir fourni des filets à ces muscles, ils arrivent au bord externe du grand droit, pénètrent entre ses fibres, donnent un premier rameau perforant antérieur, traver- •sent ce muscle de dehors en dedans, lui abandonnent des filets et gagnent son bord interne en se terminant par un second rameau perforant antérieur. Les deux séries de rameaux perforants antérieurs sont situés le long des bords interne et externe du muscle grand droit de l’abdomen. — Le rameau perforant latéral de ces nerfs traverse le muscle grand oblique avant d’arriver à la peau, et suit une direction de plus en plus oblique de haut en bas et d’arrière en avant.
Douzième nerf intercostal. — La paire rachidienne qui le fournit sort entre la douzième vertèbre dorsale et la première lombaire. Ce nerf intercostal s’anastomose avec la première lombaire par un filet descendant, longe le bord inférieur de la dernière côte en croisant la face antérieure du muscle carré des lombes, chemine entre le transverse et le petit oblique, puis entre ce dernier et le grand oblique, et se termine, comme les précédents, par deux rameaux perforants antérieurs s,ii\iés. sur les bords interne et externe du muscle grand droit. Son rameau per forant latéral est assez volumineux ; il se porte à peu près verticalement sous la peau, vers la crête iliaque, qu’il croise, et se termine dans la peau de la partie supérieure des fesses.
§ IV — Plexus lombaire
Préparation. — Inciser crucialement les parois abdominales, enlever avec précaution le paquet intestinal et détacher le feuillet pariétal du péritoine. Ou trouvera sur les bords du psoas toutes les branches du plexus. D'un côté, on conservera le muscle pour étudier le passage des différents nerfs. Du côté opposé, on enlèvera avec soin toutes les fibres musculaires, ce qui permetira de voir les anastomoses des branches antérieures des paires lombaires et leur division. Pour les branches abdomino-génitales on décollera, dans les lambeaux inférieurs, les trois muscles des parois abdominales, entre lesquels on trouvera les filets nerveux. — Pour le nerf crural, enlever la peau de la face antérieure de la cuisse et la partie supérieure et interne de l’aponévrose crurale. On préparera d’abord les nerfs cutanés, puis les branches profondes, et l'on poursuivra le saphène interne jusqu’à son extrémité. Il n'y a guère de difficulté que pour la préparation de la branche de la gaine des vaisseaux.
Ce plexus (tig. 239) est formé par les anastomoses des branches antérieures des cinq nerfs lombaires. La première de ces branches sort entre la première et la deuxième vertèbre des lombes ; la dernière entre la cinquième lombaire et la base du sacrum. Leur volume augmente de la première à la dernière.
L’intrication des faisceaux du plexus lombaire n’est pas aussi compliquée que celle du plexus brachial. Tous les nerfs qui le forment sont unis entre eux par des branches qui vont obliquement en bas, du nerf situé au- dessus à celui qui est au-dessous.
Le premier nerf lombaire (branche antérieure) reçoit la branche anastomotique que lui envoie le douzième dorsal, en donne un autre qui descend pour
NÉVROLOGIE
s'unir au deuxième nerf des lombes, et se termine en se bifurquant en grande et en petite branches ah domino -scrotales.
Le deuxième nerf lombaire reçoit l’anastomose du premier, donne deux branches antérieures, fémoro- cutanée et g énito- crurale, et une division volumineuse qui va rejoindre le troisième nerf lombaire.
Le troisième nerf lombaire reçoit l'anastomose du précédent et donne le nerf crural.
Le quatrième nerf lombaire se partage en trois branches, dont l’une va s’anastomoser avec le troisième, et dont la seconde forme une des racines du nerf obturateur, tandis que la dernière va rejoindre le cinquième nerf lombaire. Les deux autres racines du nerf obturateur partent, l'une de l’anastomose qui unit les deuxième et troisième nerfs des lombes, tandis que la seconde tire son origine directement de la branche antérieure du troisième nerf lombaire, avant son union avec le tronc anastomotique venu du deuxième.
Le cinquième nerf lombaire, uni à l’anastomose que lui donne le quatrième, forme le Ironc lombo-sacré, qui se jette dans le plexus ^ sacré (fig. 239).
Le plexus lombaire est situé au-devant des apophyses transverses des vertèbres lombaires et des muscles intertransversaires des lombes; il se trouve logé, en grande partie, au milieu des libres du muscle grand psoas. Toutes les branches antérieures des nerfs lombaires qui le constituent par leurs anastomoses, sont unies aux ganglions dn grand sympathique par les rami communicantes (fig. 248, 30).
Le plexus lombaire fournit quatre branches collatérales et trois branches terminales.
1® Branche grande aedomino-scrotale {grande abdominale de Gruvei- Ihier, abdomino-génitale supérieure de Sappey, iléo-scrotale de Ghaussier, musculo- cutanée supérieure de Bichat). Elle naît du premier nerf lombaire, se dirige en dehors et en bas, émerge de la partie supérieure du grand psoas (fig. 240, 1), passe transversalement entre la face antérieure du carré des lombes, auquel elle donne un filet, et la face postérieure du rein, s’engage entre le transverse et le petit oblique un peu au-dessus de la crête iliaque, reste parallèle à cette crête et se divise, au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure, en deux rameaux, abdominal et génital.
a) Le rameau abdominal chemine d’abord entre le petit oblique et le transverse, puis entre les deux obliques, donne des rameaux à ces muscles, fournit,
(*) I, II, Ht, IV, V. Branches antérieures des nerfs lombaires. — 1) Branche anostomo tique du douzième nerf dorsal. — 2) Grande abdomino-scrotale. — 3) Petite abdomino-scrotale. — 4) Nerf fémoro-culané. — 5) Nerf ffénito-crural. — 6) Nerf crural. — 7) Nerf obturateur. — 8) Tronc lombo-
NERFS RACHIDIENS
NÉVROLOGIE
au niveau du bord externe du grand droit, un premier rameau perforant antérieur, eontinue son trajet, donne des filets au grand droit et s’épuise par un second rameau perforant antérieur, qui traverse l'aponévrose au niveau du bord interne de ce muscle. On voit que ce rameau abdominal est l’analogue des derniers nerfs intercostaux et que ces rameaux perforants continuent les deux séries qui se trouv'ent sur les bords du muscle grand droit de l’abdomen;
h) Le rameau génital traverse le muscle petit oblique et gagne le canal inguinal après s’être anastomosé avec la branche petite abdomino-scrotale. Ce rameau longe la face supérieure du cordon jusqu’au niveau de l’orifice externe du canal inguinal (fig. 240, 2), et se divise en filets transversaux destinés à la peau du pubis, et en filets descendants qui vont se perdre dans la partie supérieure des grandes lèvres chez la femme et du scrotum chez l’homme.
2° Branche petite abdomino-scrotale (petite abdominale de Gruveilhier, abdomino-génilale inférieure de Sappey, musculo-cutanée moyenne de Bichat). — Cette branche, beaucoup moins Volumineuse que la précédente, naît comme elle du premier nerf lombaire. Elle chemine parallèlement à la prédente, le long de la crête iliaque (fig. 240, 3), mais ne perfore le transverse de l’abdomen, auquel elle abandonne des filets, qu’au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. Elle envoie toujours une anastomose au rameau génital de la grande abdomino-génitale, et s’unit quelquefois en entier à ce rameau. Elle marche ensuite entre le bord inférieur du muscle transverse et celui du petit oblique, traverse le canal inguinal jusqu’à son orifice externe et se répand dans la peau de la partie supérieure du scrotum et des grandes lèvres. On voit que cette branche est l’analogue de la précédente, sauf le rameau abdominal, qui lui fait défaut.
3° Nekf kkmoro-cctané (inguinal externe de Gruveilhier, fémoralcutané externe de Lud. Hirschfeld, inguino-cutané de Ghaussier, musculocutané inférieur de Bichat). — 11 naît du deuxième nerf lombaire, traverse la partie supérieure du grand psoas, au niveau du bord externe du petit psoas, et longe la face interne du muscle iliaque, sur lequel il est appliqué par le fascia iliaca (fig. 240, 4). 11 passe alors sous le ligament de Fallope, sort du bassin par l’échancrure qui se trouve entre les deux épines iliaques antérieures et se divise en deux rameaux :
a) Rameau fémoral. — On le voit traverser le fascia lata à peu de distance au-dessous de l’arcade crurale et se partager en branches cutanées, qui innervent la peau de la moitié externe et antérieure de la cuisse, jusqu’au voisinage du genou (fig. 241, A, 1).
b) Rameau fessier. — Immédiatement au-dessous de l’épine antéro-inférieure, ce rameau se porte en arrière en décrivant une courbure à concavité supérieure, qui croise le tenseur du fascia lata, perfore l’aponévrose et se répand dans la peau de la fesse et dans celle de la partie supérieure de la face postérieure de la cuisse.
4“ Nerf génito -crural (inguinal interne de Gruveilhier, fémoro-génital de Sappey, sus-pubien de Ghaussier). — Gomme le précédent, il tire son origine du deuxième nerf des lombes, se porte en bas et en avant et vient émerger vers le bord interne du psoas très près des insertions de ce muscle.
Il devient alors presque vertical, gagne l’artère iliaque externe, dont il
NERFS RACHIDIENS 67 1
longe le côté antérieur, et se divise en deux rameaux, externe et interne^ à une distance variable en deçà du ligament de Fallope (fig. 240, 6).
a) Rameau externe ou crural. — Il se dirige vers le bord externe de l’anneau crural, qu’il traverse avec les vaisseaux (fig. 240, 7), contourne un peu l’artère fémorale pour se placer au-devant d’elle et devient bientôt sous-cutané en passant au travers d’une des ouvertures du fascia cribriformis, très souvent avec la veine saphène interne (fig. 240, 9). Ce rameau descend au-devant de l’aponévrose crurale et se divise en filets assez nombreux, qui vont innerver la peau delà partie antéro-interne de la cuisse.
h) Rameau génital ou interne. — Il pénètre dans le canal inguinal, qu’il traverse dans toute sa longueur, placé au-dessous du cordon spermatique, donne des filets très grêles au crémaster et sort par l’orifice externe de ce canal (fig. 240, 8). Les branches terminales vont se perdre dans la peau de la partie supérieure et postérieure du scrotum chez l’homme, et des grandes lèvres chez la femme; il en est d’autres qui sont destinées à la peau de la partie supérieure et interne de la cuisse.
On remarquera que le cordon est longé, dans le canal inguinal : 1“ par le rameau génital delà branche grande abdomino-scrolale, qui est situé au-dessus de lui, et 2° par le rameau génital du nerf génito- crural, qui est situé audessous.
1“ Nerf obturateur. — Ce nerf naît, ainsi que nous l’avons dit plus haut, par trois racines, qui proviennent des deuxième, troisième et quatrième nerfs lombaires. Il descend presque verticalement dans l’épaisseur du muscle psoas et émerge sur le bord interne de ce muscle vers le niveau de l’articulation sacro-iliaque, au-dessus et en dedans du tronc lombo-sacré. Le nerf obturateur chemine alors au-dessous du détroit supérieur et parallèlement à cette ligne osseuse, jusqu’au trou sous- pubien. Il accompagne l’artère obturatrice et se trouve placé entre le pectiné et l’obturateur externe et fournit plusieurs branches (fig. 241, B,2): a^une première pour le muscle obturateur externe; une seconde pour le droit externe ; elle se porte en dedans et en bas entre le pectiné et le petit adducteur, et, plus loin entre le moyen adducteur et le grand adducteur; c) une troisième est destinée au moyen adducteur; avant de se perdre dans ce muscle, elle donne souvent un filet qui descend le long de la face interne de la cuisse et va s’anastomoser avec le nerf saphène interne (fig. 241, B, 6); dj une quatrième branche de l’obturateur va innerver le muscle petit adducteur; ej une cinquième, plus volumineuse, va au grand adducteur; f) et enfin des rameaux grêles et peu nombreux qui terminent le nerf obturateur, vont se perdre dans la peau de la partie inférieure et interne de la cuisse.
2" Nerf crural — Ce nerf volumineux est formé par le troisième nerf lombaire et par les anastomoses que lui envoient le quatrième et le deuxième ; il traverse le psoas, apparaît sur le bord externe de ce muscle à peu près au niveau de l’articulation sacro- vertébrale, et se loge ensuite dans la gouttière qui sépare le psoas et le muscle iliaque. Il est placé au-dessous du fascia iliaca et passe sous le ligament de Fallope en dehors de l’anneau crural, dont le sépare la bandelette iléo-pectinée, dépendance du fascia iliaca.
NÉVROLOGIE
Fig. 241. — Ket-f crural (*).
(•) A. Branches superficielles du nerf crural. - 1) Nerf fèmoro-cutané. — 2) Nerf crural. -3) Branche perforante supérieure. — 4) Branche perforante moyenne. - 5) Branche perforante inférieure. — 6| Nerf saphène interne. — 7) Nerf musculo-cutané interne. — 8) Rameau génital de la branche grande abdomino-scrotale. — 6) Veine crurale. — 10) Veine saphène interne.
B. Branches profondes du nerf crural. — (Les rameaux perforants sont sectionnés au niveau du
NERFS RACHIDIENS
muscles psoas et
Les branches collatérales qu’il fournit sont destinées aux iliaque.
A peu de distance au-dessous du ligament de Fallope, le nerf crural traverse l’aponévrose du psoas iliaque et se partage en branches terminales, dont deux sont antérieures et deux 'postérieures. Les deux branches antérieures sont musculo-cutanées et se divisent en musculo- cutanée externe, très considérable, et en musculo-cutanée interne, très petite. Les deux branches postérieures sont l’une externe, musculaire, nerf du triceps fémoral, l’autre interne, cutanée, nerf saphène interne.
1“ Nerf musculo-cutané externe. — Ce nerf est superficiel et assez volumineux ; son tronc est court et se divise bientôt en branches musculaires, petites et peu nombreuses, destinées au couturier, et en trois branches cutanées ou perforantes.
Les branches cutanées traversent toutes les trois le muscle couturier et, en raison même de la direction de ce muscle, oblique de haut en bas et de dehors en dedans ; la branche la plus externe le perfore plus haut que la moyenne, et celle-ci plus haut que la troisième.
a) La branche perforante supérieure ou externe traverse le tiers supérieur du couturier (fig. 241, A, 3), puis un peu plus bas, l’aponévrose fémorale, devient sous-cutanée et se répand dans la peau de la face antérieure de la cuisse jusqu’au voisinage du genou. Ses rameaux sont situés plus en dedans que ceux du nerf fémoro-cutané, auxquels ils sont à peu près parallèles.
b) La branche perforante moyenne se porte en bas, traverse le couturier vers la partie moyenne de ce muscle (fig. 241, A, 4) perfore un peu plus loin l'aponévrose crurale et se termine par des filets destinés à la peau de la partie antérieure et inférieure de la cuisse jusqu’au côté interne du genou.
c) La branche perforante interne ou inférieure se dirige en bas et un peu en dedans, gagne la face postérieure du couturier vers le tiers inférieur de la cuisse, traverse ce muscle, puis l’aponévrose, donne des filets à la peau de la partie inférieure et interne de la cuisse (fig. 241, A, 5) et des ramuscules qui vont s’anastomoser avec le nerf saphène interne. Cette branche, à peu de distance de son origine, émet un rameau peu considérable, branche accessoire du nerf saphène interne de Cruveilhier, qui perfore la gaine des vaisseaux et croise la face antérieure de l’artère fémorale, qu’elle longe jusqu’à l’anneau du troisième adducteur. A ce niveau, ce rameau devient sous-cutané et s’épuise en filets destinés à la peau et en filets anastomosés avec le nerf saphène interne et avec la terminaison du nerf obturateur.
2“ Nerf musculo-cutané interne (petite branche musculo-cutanée de Sappey; branche de la gaine des vaisseaux fémoraux de Cruveilhier). — Cette petite branche nerveuse, dont la disposition est très variable, se dirige en dedans et se partage aussitôt en plusieurs rameaux, qui perforent tous la gaine des vaisseaux fémoraux et passent au-devant et en arrière de la veine et de l’artère. Ils sortent de cette gaine et vont les uns dans les musclas pectine et moyen adducteur, tandis que les autres, continuant le trajet primitif, se
point où ils pénétrent dans le couturier ) i) Nerf crural. — 2, 2) Nerf obturateur. — 3) Branche du droit antérieur. — 4).Branche du vaste interne. — 5, 5, 5) Nerf saphène interne. — 6) Anastomose de l’obturateur avec le saphène interne. — 7) Nerf musculo-cutané interne. — 8) Nerfs sacrés formant le plexus
BEAt;^
Bouchard.
NÉVROLOGIE
portent en bas et en dedans pour se perdre dans la peau de la partie supérieure et interne de la cuisse (flg. 241 A, 7 et B, 7).'
3“ Nerf du triceps fémoral. — Tantôt ce nerf est constitué par un tronc commun, qui se divise plus loin, tantôt et plus souvent il naît par trois branches isolées destinées aux trois portions du muscle triceps.
a) La branche du droit antérieur se porte en bas, s’engage sous la face profonde de ce muscle (fig. 241 B, 3) et sc partage en rameaux ascendants et en rameaux descendants.
bj La branche du vaste externe passe d’abord sous le droit antérieur, puis sous le bord du vaste extenie et se perd dans ce dernier muscle.
c) La branche du vaste interne se partage bientôt en plusieurs rameaux, qui vont se perdre à différentes hauteurs dans ce muscle. Il en est que l’on peut suivre assez loin jusqu’au-devant de l’anneau du troisième adducteur (fig. 241 B, 4). Cette branche fournit aussi des rameaux à la partie supérieure de l’articulation du genou.
4° Nerf saphène interne. — Ce nerf est exclusivement cutané ; il se porte, aussitôt après son origine, en bas et en dedans, vers la gaine des vaisseaux fémoraux, traverse cette gaine, longe la face antérieure et externe de l’artère crurale jusque dans l’anneau du troisième adducteur, perfore la paroi antérieure de cette gaine fibreuse (fig. 241 B, 5, 5) et se place entre le tendon du couturier et celui du grand adducteur, puis entre le premier et celui du droit interne. Il contourne alors le condyle interne du fémur et se divise en deux branches.
a) Branche rotuUenne ou tranversale. — Elle traverse l’aponévrose, se dirige vers la rotule do dedans en dehors et d’arrière en avant, en décrivant une courbure à concavité supérieure (fig. 241 A, 6 et B, 5) et se divise en rameaux, dont les uns gagnent la base, les autres le sommet de la rotule, pour se perdre dans la peau des parties supérieure, antérieure, inférieure et interne du genou.
bj Branche Jambière ou descendante. — Cette branche, toujours plus volumineuse que la branche rotulienne, traverse l’aponévrose et rejoint la veine saphène interne, qu’elle accompagne, sans toutefois affecter de rapports fixes avec elle, en raison de la variabilité de position de ce vaisseau. Elle ctescend ensuite verticalement jusqu’à la malléole interne, donne des rameaux nombreux à la peau de la moitié interne do la jambe (fig. 244 A, 9), et se termine, au-devant de celte malléole (flg. 245, 16) par des divisions destinées aux téguments de la partie interne du pied et aux articulations tarsiennes (fig. 245 B, 16).
Vers le tiers inférieur de la cuisse, le nerf saphène interne reçoit une anastomose du nerf obturateur (fig. 241 B, 6) et fournit quelques filets à la peau de la partie postérieure, inférieure et interne de la cuisse et à celle qui recouvre le creux poplité.
3® Tronc loxibo-sacré. — Ce tronc nerveux, fourni par le cinquième nerf lombaire et l’anastomose du quatrième, se porte verticalement en bas, croise l’articulation sacro-iliaque, reste appliqué contre le bord du sacrum, dont il •suit la courbure et sujette dans le bord supérieur du plexus sacré. A sa partie supérieure, le tronc lombo-sacré est situé en dedans du nerf obturateur, auquel il est parallèle (fig. 240, 11).
-NERFS RACHIDIENS
§ V — Plexus sacré
Préparation. — Enlever les viscères abdominaux suivant les procédés ordinaires, mais en laissant la partie inférieure du rectum ; détacher le péritoine et préparer le plexus sacré, que l’on trouvera au-devant du muscle pyramidal. — Pour le nerf honteux interne, faire la préparation indiquée pour l'artère du même nom. — Pour le petit sciati.que, dêtacW le muscle grand fessier à ses insertions au sacrum et le rejeter en dehors ; on trouvera en dessous le petit et le grand sciatiques. — La préparation du grand sciatique ne présente guère de difficultés, si ce n'est pour les nerfs du pied; mais avec un peu de soin et d'habitude des dissections, on arrivera à bien isoler tous les filets, en ayant la précaution de les préparer du tronc vers les extrémités.
hQ plexus sacré est formé par les branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés, auxquelles se joignent en haut le tronc lombo sacré et en bas une division de la branche antérieure du quatrième nerf sacré (flg. 241, B, 8). Ces branches, d’autant plus volumineuses qu’elles sont plus supérieures, sortent toutes par les trous sacrés antérieurs, s’anastomosent par les rami communicantes avec les ganglions sympathiques (flg. 248, 4) et se portent en dehors. La première est très oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et répond au bord supérieur du muscle pyramidal ; c’est elle qui reçoit le tronc lombo-sacré. La deuxième., un peu moins oblique que la précédente, répond à la face antérieure du muscle pyramidal, la troisième est à peu près horizontale et située au voisinage du bord inférieur du même muscle. La quatrième, assez petite, se divise, près que aussitôt après sa sortie du dernier
trou sacré antérieur, en trois rameaux, dont le supérieur va se jeter dans le plexus sacré, le moyen dans le plexus hypogastrique et l’inférieur dans le muscle ischio-coccygien et la peau de la région correspondante.
Toutes ces branches se réunissent par leurs bords et forment par leur fusion le plexus sacré. En raison de la direction des nerfs sacrés et de leur conver gence en un tronc unique, ce plexus présente la forme d’un triangle dont la base est au sacrum dans toute l’étendue de la face antérieure de cet os et dont le sommet répond au bord inférieur de la grande échancrure sciatique. La face antérieure du plexus sacré est recouverte par l’aponévrose pelvienne, qui le sépare de l’artère et de la veine hypogastriques, ainsi que du péritoine et du rectum ; sa face postérieure répond à la face antérieure du muscle pyramidal. Le plexus sacré foui-nit des branches collatérales au nombre de dix et une seule branche terminale.
Rameau supérieur de la branehe antérieure du quatrième. — i, 1) Branches viscérales du plexus sacré. — 2) Nerf du releveur de l'anus. - 3) Nerf hémorrhoïdal. — 4) Nerf honteux interne. —5) Nerf du iiius< lc obturateur interne. — 6) Grand nerf sciatique, — 7) Nerf petit sciatique ou fessier inférieur. — S) .Nerf du muscle, pyramidal. -0) Nerf fessier supérieur. — 10) Nerf du jumeau supérieur. - H)Nerf
NÉVROLOGIE
Elles peuvent être divisées en cinq branches intrapelviennes et cinq branches extrapelviennes ; les premières naissent sur la face antérieure du plexus et sont destinées aux muscles de la paroi interne du bassin, à ceux du périnée et à la peau de cette dernière région. Les secondes prennent leur origine sur la face postérieure du plexus et se rendent dans les muscles de la paroi externe du bassin et dans la peau de la face postérieure de la cuisse.
1" Branches viscérales. — Ces branches nerveuses sont petites et multiples ; elles naissent du troisième et du quatrième nerfs sacrés et se portent d’arrière en avant, sur les côtés du rectum, pour se perdre dans le plexus hypogastrique (voy. grand Sympathique).
2“ Nerf du releveur de l’anus. — Il se compose d’ordinaire de deux rameaux distincts, qui proviennent du point de réunion delà branche du quatrième nerf sacré avec le troisième. Ces deux rameaux vont se perdre dans la face supérieure du muscle releveur de l’anus.
3“ Nerf hémorrhoïdal ou anal. — Ce nerf, d’un volume assez grêle, naît du bord inférieur du plexus sacré, sort du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, croise la face externe de l’épine sciatique, se dirige en dedans (flg. 243, A, 6), chemine dans le tissu cellulo-graisseux de la fosse ischio-rectale et se termine par des filets destinés au muscle sphincter externe de l’anus ainsi qu’à la peau du pourtour de cet orifice.
4“ Nerf de l’obturateur interne. — Son origine se trouve près du sommet du plexus sacré (fig. 241, B, 9). Il sort presque aussitôt du bassin par le bord inférieur de la grande échancrure sciatique, contourne l’épine sciatique, rentre dans l'excavation par la petite échancrure, traverse l’aponévrose qui recouvre l’obturateur interne et va se perdre dans ce muscle.
5" Nerf honteux interne. — Ce nerf important provient du sommet du plexus sacré, au voisinage du nerf anal, sort du bassin par la grande échancrure sciatique avec l’artère honteuse interne (fig. 243, A, 7), qu’il accompagne, contourne l’épine sciatique (fig. 241, B, 10), rentre dans le bassin par la petite échancrure sciatique, s’applique sur la face interne de la tubérosité de l’ischion, sur laquelle il est fixé par une lamelle fibreuse, et se divise en deux branches, supérieure ou pénienne, et inférieure ou périnéale.
a) Branche inférieure ou périnéale. — Elle donne d’abord des filets au sphincter externe de l’anus et un rameau plus considérable à la peau du pli fémoro -périnéal, descend ensuite en arrière du muscle transverse du périnée, contourne ce muscle et se partage à son tour en deux rameaux, l'un superficiel, l’autre profond : 1“ Le rameau superficiel du périnée accompagne l’artère de ce nom, chemine entre l’aponévrose superficielle du périnée et le fascia superficialis, donne des filets à la peau de la région et se perd dans les téguments des bourses et de la face inférieure de la verge ; 2“ le rameau profond se porte d’arrière en avant en traversant le muscle transverse du périnée, passe dans le tissu cellulaire qui se trouve dans le triangle ischio-uréthral et se termine par des branches destinées aux muscles tranverse, ischio-caverneux et bulbo-caverneux. Ce rameau fournit aussi un filet qui passe au travers du bulbe pour se perdre dans la muqueuse de l’urèthre.
NERFS RACHIDIENS
b) Branche supérieure, pénienne ou d'trsale de la verge. — Elle continue le trajet du tronc du nerf honteux interne, longe la face interne des branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis, passe sur le côté du ligament suspenseur de la verge et chemine, avec l’artère dorsale, sur la partie moyenne de la face supérieure du pénis, dans le sillon qui résulte de l’adossement des deux corps caverneux. Dans ce trajet, elle donne des filets à la peau des parties supérieure et latérale de la verge, ainsi que des ramuscules très ténus, qui vont de, haut en bas à travers le corps spongieux de l’iirèthre jusque dans la muqueuse de ce canal. Arrivée à la base du gland, elle s’épuise en filets destinés à la muqueuse de cet organe et au prépuce.
Chez la femme, la branche supérieure se termine dans le clitoris, et la branche inférieure dans la peau et la muqueuse de la grande lèvre.
6® Nerf fessier supérieur. — Ce nerf tire son origine du bord supérieur du plexus sacré et plus spécialement du tronc lombo-sacré ; il se porte aussitôt en dehors, passe par la partie supérieure de la grande échancrure sciatique au-dessus du pyramidal et se divise en deux rameaux, qui cheminent tous deux entre les muscles petit et grand fessiers. Ils fournissent des filets à ces muscles et au tenseur du fascia lata.
7“ Nerf du pyramidal. — Il est très court et peu volumineux, tire son origine de la face postérieure du plexus sacré et se jette dans le muscle pyramidal, qu’il innerve.
8“ Nerf du jumeau supérieur. — Gomme le précédent, il tire son origine de la face postérieure du plexus sacré et va se perdre dans le muscle jumeau supérieur.
9» Nerf du jumeau inférieur et du carré crural. — Il naît à côté du précédent, sort du bassin par le bord inférieur de la grande échancrure sciatique, passe au-dessous du jumeau supérieur et du tendon de l’obturateur interne et se termine dans les muscles jumeau inférieur et carré crural.
10“ Nerf petit sciatique ou fessier inférieur. — Beaucoup plus volumineux que toutes les autres branches collatérales postérieures, ce nerf tire son origine du sommet du plexus sacré, sort du bassin par le bord inférieur de la grande échancrure sciatique, se dirige verticalement en bas sous la face profonde du muscle grand fessier et se divise en deux branches : génitale et fémorale. Dans son trajet, il donne au grand fessier des rameaux, dont les uns se perdent dans la face profonde de ce muscle (fig. 243, A, 2), tandis que les autres contournent son bord inférieur en remontant de bas en haut pour se jeter dans sa face cutanée (fig. 243, B, 2).
a) La branche génitale part du tronc du petit sciatique au-dessous du grand fessier ou au niveau du bord inférieur de ce muscle, se dirige en dedans et en bas, contourne la tubérosité sciatique et arrive, en décrivant une courbe à concavité supérieure, dans le pli fémoro-périnéal, où elle devient sous-cutanée (fig. 243, A, 5 et B, 3). Elle est plus superficielle que le rameau périnéal du honteux interne, donne des filets à la peau avoisinante et se termine dans la partie postérieure du scrotum ou de la grande lèvre.
h) La branche fémorale, plus 'Volumineuse que la précédente, descend verticalement sur la tubérosité sciatique et longe, au-dessous de l’aponévrose crurale, la partie médiane de la face postérieure de la cuisse jusqu'au creux
078 NÉVROLOGIR
poplité (fig. 243, B, 1). Elle fournit dans ce trajet des rameaux qui partent des deux côtés de son tronc, traversent l’aponévrose et vont se perdre dans les téguments des parties interne et externe de la face postérieure de la cuisse. Au niveau du creux poplité, le tronc de ce nerf devenu très grêle traverse l’aponévrose jambière, suit la veine saphène externe et s’épuise dans la peau de la partie supérieure et postérieure de la jambe (flg. 243, B, 4).
Le grand nerf sciatique, le plus long et le plus volumineux des nerfs du corps humain, est destiné aux muscles postérieurs de la cuisse, aux muscles et aux téguments de toute la jambe et du pied. Il continue le plexus sacré, dont toutes les branches d’origine semblent converger pour le former. Aplati à son origine, il tend à s’arrondir de plus en plus en se rapprochant du creux poplité, au niveau de l’angle supérieur duquel il se divise en deux branches : le nerf sciatique j)oplité interne et le nerf sciatique poplité externe.
Le grand sciatique sort du bassin par le bord inférieur de la grande échancrure sciatique au-dessous du pyramidal, en dehors des artères ischiatique et honteuse interne, avec lesquelles il croise la face postérieure de l’épine scia tique, descend ensuite verticalement derrière le carré crural entre la tubéro ■ ■sité de l’ischion et le grand trochanter, longe la face postérieure du grand adducteur et plus bas la courte portion du biceps. 11 est recouvert en haut par le muscle grand fessier et un peu plus bas par la longue portion du biceps, qui le croise obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Dans la partie inférieure de la cuisse, ce nerf n’est recouvert que par la peau, l’aponévrose et du tissu cellulo-graisseux. En dedans, il est en rapport avec le bord externe des muscles demi-tendineux et demi-membraneux. Le petit sciatique, surtout sa branche fémorale, est à peu près parallèle au tronc du grand sciatique et est situé plus superficiellement que lui. Une branche artérielle, venue de l’artère ischiatique, longe le tronc de ce nerf, auquel elle est destinée.
Dans son trajet à la cuisse, le grand sciatique fournit des rameaux collatéraux, qui se rendent tous obliquement dans les muscles postérieurs de ce seg ment du membre inférieur. Ce sont : a) le rameau de la longue portion du biceps, long et grêle (fig. 243, A, 8) ; b) le rameau du demi-tendineux (9) ; c) le rameau du demi-membraneux, souvent double (10) ; d) le rameau du grand adducteur, plus grêle que les branches que ce muscle reçoit du nerf obturateur ; e) le rameau de la courte portion du biceps {ii).
1» Nerf sciatique poplité externe. — Moins volumineux que le sciatique poplité interne, ce nerf tire son origine de la bifurcation du grand sciatique, et se porte aussitôt obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, pour contourner par un demi-tour d’hélice la face postérieure du condyle externe du fémur, la tête du péronéet le col de cet os (fig. 243, A, 12, et 244, B, 1). Il pénètre ensuite dans l’épaisseur du muscle long péronier latéral et se divise en deux branches terminales: nerf musculo- cutané et nerf tibial antérieur. Dans son trajet oblique, le sciatique poplité externe longe le bord interne du biceps et le tendon de ce muscle.
Avant sa division, il fournit les branches collatérales suivantes :
1“ Le nerf saphène péronier ou branche accessoire du nerf saphène externe. — Ce nerf part de la partie supérieure du sciatique poplité externe.
NERFS RACHIDIENS
Fig. 243. — .A . Nerf grand scialiqne (le muscle grand fessier est sectionné près de ses insertions au sacrum et renversé en dehors). — B. Nerf petit sciatique (*).
(•) A. 1) Grand nerf stiatiqiir. — 2) Branches fessières du petit sciatique. — 3) Branche fémorale du petit sciatique. — 4) Branche fessiére du petit sciatique, qui se réfléchit sur le bord inférieur du muscle praud fessier (c’est celle qu’on retrouve en B, 2). — 5) Branche génitale du petit sciatique. —
NKVROLOGre
quelquefois par un tronc commun avec la branche cutanée péronière, longe la face postérieure du muscle jumeau externe (fig. 244, A, 3), traverse l’aponévrose jambière vers le milieu de la jambe’et se dirige un peu en dedans vers le saphène externe auquel il s’unit à une distance variable au-dessus de la malléole externe (fig. 244, A, 7). D’autres fois il n’envoie qu’un filet anastomotique au saphène externe et se distribue isolément à la peau du tiers inférieur et interne de la jambe et à celle de la face externe du talon.
2“ La branche cutanée péronière. — Née au-dessous de la précédente ou par un tronc commun avec elle, cette branche se porte en bas, devient presque aussitôt sous-cutanée (fig. 244, A, 2), et se divise en filets qui vont se perdre dans la peau de la face externe de la jambe depuis la partie inférieure du genou jusqu’aux environs d.e la malléole externe,
3“ Des rameaux musculaires. — Ils sont au nombre de deux, partent du tronc du sciatique poplité externe un peu au-dessus de sa bifurcation, se dirigent en dedans et vont se jeter dans l’extrémité supérieure du muscle jambier antérieur.
Nerf musculo-cutané. — Ce nerf, plus externe et un peu plus volumineux que le tibial antérieur, descend verticalement au milieu des fibres du long péronier latéral, puis entre ce muscle et l’extenseur commun des orteils (fig. 244, B, 3, 4), traverse l’aponévrose et devient sous-cutané vers le tiers inférieur de la jambe. Il gagne ensuite le dos du pied en se dirigeant un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans (fig. 245, 10) et se divise en deux branches : 1® l’une interne, plus petite, se porte obliquement vers le côté interne du gros orteil (11), dont elle forme le rameau collatéral dorsal interne ; 2“ la deuxième, plus volumineuse, descend à peu près verticalement et se divise en trois branches, qui gagnent l’extrémité inférieure de l’espace intermétatarsien, pour former : la première (12), les rameaux collatéral dorsal externe du gros orteil et collatéral dorsal interne du deuxième orteil ; la seconde (13), les rameaux collatéral dorsal externe du deuxième et collatéral interne du troisième, et enfin la dernière (14), les rameaux collatéral externe du troisième et collatéral dorsal interne du quatrième.
Dans son trajet, le nerf musculo-cutané fournit les branches collatérales suivantes : 1» des filets musculaires aux deux péroniers latéraux ; 2“ un rameau cutané, qui naît immédiatement après que le nerf a traversé l’aponévrose et qui se perd dans la peau de la partie inférieure de la jambe ; 3“ une branche anastomotique au nerf saphène externe ; cette branche, variable dans sa disposition et son origine, se trouve toujours sur le dos du pied et se dirige de haut en bas et de dedans en dehors (fig. 245, 9).
Nerf tibial antérieur. — Ce nerf continue d’abord la direction du tronc du sciatique poplité externe, traverse la partie supérieure du muscle extenseur commun des orteils, gagne le ligament interosseux et l’artère tibiale anté-
6) Nerf hémorrhoïdal. — 7) Nerf honteux interne. — 8) Branche du grand sciatique pour la longue portion du hiceps. - 9) Branche du demi-tendineux. — 'lO) Branche du demi-menihraneux. — 11) Branche delà courte portion du biceps. — 12) Nerf sciatique poplité externe. — 13) Nerf sciatique poplité
(•) B. 1) Branche fémorale du petit sciatique. — 2) Branches du muscle grand fessier réfléchies sur le bord inférieur de ce muscle. — 3) Branche génitale du petit sciatique. — 4) Rameau terminal de ce nerf longeant la veine saphène externe. — 5) Branches postérieures des derniers nerfs sacrés. — 6, 6) Rameaux du nerf fémoro-cutané.
nerfs rachidiens
NÉVROLOQIE
l'ieure, qu’il accompagne jusque sur le dos du pied (fig. 244, B, 5). 11 croise cette artère de telle sorte que, situé en haut à son côté interne, il passe vers le milieu de la jambe au-devant d’elle et lui devient externe à quelque dis-
Fig. 245. — Nerfs et veines du dot du ‘pied (onfant de quatorze ans) O.
tance au-dessus du cou-de-pied. Dans sa partie jambière le nerf tibial antérieur donne des rameaux aux muscles jambier antérieur, extenseur commun des orteils et extenseur propre du gros orteil.
Arrivé au niveau du ligament annulaire du tarse, le nerf tibial antérieur passe sous cette bande fibreuse dans une gaine qui lui est commune avec l’ar-
(*) 1) Veine saphène interne. — 2) Veine saphène externe. — 3) Arcade veineuse dorsale du pied. — 4) Anastomose de la veine saphène externe avec les veines profondes. — 5) Anastomose de la veine saphène interne avec les veines profondes. — 6) Nerf saphène externe. — 7) Collatéral dorsal externe du petit orteil. — 8) Branche qui fournit les collatéraux dorsaux interne du petit orteil et externe du quatrième. — 9) Anastomose du nerf saphène externe et du musculo-cutané. — 10) Nerf musculo-cutané. — 11) Collatéral dorsal interne du ^ros orteil. — 12) Branche qui fournissait les collatéraux externe du gros orteil et interne du deuxième (elle est sectionnée pour montrer le nerf profond du dos du pied). — 13) Branche qui fournil les collatéraux dorsaux externe du troisième orteil et interne du quatrième. — 14) Branche qui fournit les collatéraux dorsaux externe du deuxième et interne du troisième. — 15) Nerf profond du dos du pied donnant les collatéraux profonds interne du deuxième et externe du premier orteil. — 16) Terminaison du nerf saphène interne.
NERFS RACHIDIENS 683
tère pédieuse, et qui se trouve eu dedans de celle de l’extenseur commun desorteils ; il se divise aussitôt en deux branches terminales,
La branche externe (ûg. 244, B, 6) se dirige en bas et en dehors, passe sous le bord postérieur du pédieux et se ramifie dans la face profonde de ce muscle.
La branche interne (fig. 245, B, 7) continue le trajet primitif du bord tibial, prend le nom de nerf profond du dos du pied, chemine entre le tendon du long extenseur propre du gros orteil et le premier chef du pédieux, passe au-dessous du tendon de ce faisceau musculaire, longe le côté interne du premier interosseux dorsal et, au niveau du premier espace interdigital, se divise en deux rameaux qui forment les branches collatérales dorsales pro fondes externes du premier orteil et interne du second (fig. 245, 15).
Sur la face dorsale du pied, ce nerf est recouvert par les aponévroses et maintenu fixé sur la face supérieure du tarse. Ce n’est qu’au moment où il se divise en branches collatérales qu’il est situé sous la peau des faces latérales des orteils.
2° Nerf sciatique poplité interne. — Le nerf sciatique poplité interne, plus volumineux que l’externe, continue le trajet du tronc du grand nerf sciatique (fig. 244, A, 4); il naît au niveau de l’angle supérieur du creux poplité, descend verticalement dans cet espace, s’engage entre les deux muscles jumeaux, arrive à l’arcade du soléaire, qu’il traverse, et prend le nom de nerf tibial postérieur. Wvé^oïidi à&tis ce trajet : en arrière, à une couche de tissu cellulo-graisseux, qui le sépare de l’aponévrose poplitée ; en avant, à la veine poplitée, qui est située elle-même en arrière et un peu en dehors de l’artère ; le paquet vasculo-nerveux est appliqué dans la partie inférieure du creux poplité sur le muscle poplité, dont il croise la face postérieure.
Le nerf sciatique poplité interne fournit des branches collatérales, qui sont :
1“ Le nerf saphène externe on saphène tibial. Né vers le milieu de l’espace poplité, ce nerf se porte en bas et un peu en arrière, chemine en dessous de l’aponévrose, dans l’interstice qui sépare les muscles jumeaux (fig. 244, A, 6), se loge plus loin dans l’épaisseur même de l’aponévrose jambière, qu’il traverse vers le milieu de la jambe, accompagne la veine saphène externe et reçoit l’anastomose du saphène péronier (7). Il se place ensuite sur le bord externe du tendon d’Achille, fournit un rameau aux téguments du côté externe du talon (8) passe au-dessous delà malléole péronéale, qu’il contourne(fig. 245, 6), longe le bord correspondant du pied et se termine en formant le nerf collatéral dorsal externe du petit orteil. Dans la moitié des cas environ, on le voit fournir encore les collatéraux dorsaux interne, du petit orteil et externe du qualrièmb (fig. 245, 7, 8).
2" Des branches musculaires. — Les unes, les plus supérieures, sont destinées aux jumeaux (fig. 244, A, 5,5) ; d’autres vont au soléaire, au plantaire grêle et au poplité ; ces derniers naissent assez souvent par un tronc commun.
3“ Un petit nerf articulaire. — Il naît au niveau de l'espace intercondylien, accompagne l’artère articulaire moyenne et se répand dans l’articulation du genou.
3° Nerf tibial postérieur. — Ce nerf continue le sciatique poplité interne à partir de l’anneau du soléaire, chemine avec l’artère et les veines entre les 'deux couches musculaires superficielle et profonde de la face postérieure de la
