I. Artère sacrée moyenne (fig, 217, 5, et 218, 9) (V) j
Cette branche naît de la face postérieure de l'aorte au niveau de sa division en iliaques primitives. Elle descend verticalement au-devant du corps de la cinquième vertèbre lombaire et de la face antérieure du sacrum, pour se diviser, au-devant du coccyx, en deux branches, qui se recourbent en dehors et en haut et vont communiquer avec les sacrées latérales (fig. 217, 7, et 218, 10). Elles constituent ainsi deux arcades, de la convexité desquelles partent des rameaux distribués au coccyx, aux muscles et ligaments qui s'y attachent ainsi qu'à la glande coccygienne (fig. 218, 11).
Dans ce trajet, la sacrée moyenne fournit :
1° La dernière artère lombaire, dont l'origine a lieu vers le milieu de la (Cinquième vertèbre des lombes. Elle se porte en dehors pour aller s'anastomoser avec l'iléo-lombaire.
2° Les artères sacrées, qui se portent transversalement au-devant du corps des vertèbres sacrées et s'anastomosent avec les branches de la sacrée latérale.
II. Artères iliaques primitives (fig. 192, 17; fig. 217, 1; fig. 218, 2)
L'aorte se bifurque au niveau du bord inférieur de la quatrième vertèbre lombaire pour fournir les artères iliaques primitives. Ces vaisseaux, très volumineux, se dirigent en bas et en dehors jusqu'auprès de l'articulation sacro-vertébrale en longeant le bord interne du psoas.
Les artères iliaques primitives sont situées en arrière du péritoine, dont les séparent toujours les ganglions lymphatiques si nombreux de cette région. L'uretère et les vaisseaux spermatiques les croisent à angle aigu en passant audevant d'elles. Les veines iliaques primitives leur sont accolées et placées en arrière d'elles; la veine gauche est en rapport, non seulement avec l'artère iliaque primitive correspondante, mais encore avec celle du côté droit, en arrière de laquelle elle se réunit à la veine de ce côté pour constituer le tronc de la veine cave inférieure ou ascendante.
Les artères iliaques primitives ne fournissent aucune branche collatérale et se divisent au niveau de l'articulation sacro-vertébrale en : 1° artère iliaque interne ou hypogastrique, destinée principalement aux organes intérieurs ou extérieurs du bassin, et 2° artère iliaque externe, destinée au membre inférieûr.
1° Artère iliaque interne ou hypogastrique (fig. 217 et 218, 6) (II)
Préparation. — Lier d'abord la fémorale du côté que l'on se propose de disséquer, et l'iliaque primitive du côté opposé. Séparer le bassin en deux moitiés inégales au moyen de deux traits de scie, portant, l'un en dehors de la ligne médiane des vertèbres lombaires et sacrées, l'autre, en dehors de la symphyse pelvienne. Conserver dans la moitié la plus grande (celle que l'on doit préparer) la partie terminale du rectum, la vessie (l'utérus et le vagin chez la femme). Disséquer soigneusement les branches de Thypogastrique en allant du tronc vers la terminaison.
Un peu moins volumineuse que l'iliaque externe, Vartère hypogastrique se porte en bas, en dedans et en arrière dans l'excavation pelvienne, au-devant de l'articulation sacro-iliaque. Après un trajet d'une longueur variable, mais qui ne dépasse jamais 0"',04, elle se divise en neuf branches chez l'homme et 'en onze branches chez la femme.
L'origine de toutes ces branches fest très variable : tantôt elles naissent isolément du tronc générateur, tantôt elles proviennent de deux ou trois grosses divisions.
Comme tous les anatomistes, nous les diviserons en branches intra-pelviennes et branches extra-pelviennes. Les premières se subdivisent à leur tour en branches intra-pelviennes viscérales ej, pariétales.
A. Branches intra-pelviennes viscérales
a). Artère ombilicale
Chez le fœtus, cette artère est d'un calibre très considérable et se rend au placenta; mais après la naissance elle s'atrophie rapidement, ses parois s'épaississent, et à sa place on ne trouve plus qu'un cordon fibreux étendu de l'hypogastrique à l'ombilic, cordon qui reste cependant perméable dans une longueur variable.
Cette artère se dirige d'abord en bas et en avant, se porte vers les côtés laté-
DES ARTÈRES EN PARTICULIER
raux'de la vessie, se réfléchit, gagne la face postérieure des parois de l'abdomen et arrive à l'ombilic. Les deux artères ombilicales forment ainsi un triangle étendu de la vessie à l'ombilic.
Fig. 217. — Artère hypogastrique chez l'homme [côté gauche) (*).
Dans son trajet, l'artère ombilicale fournit toujours une ou deux branches vésicules, destinées aux parois latérales du réservoir urinaire.
b) Artère vésicule inférieure ou vésico-prostatique (fig. 218, 14) (V)
Elle nait toujours directement de l'hypogastrique, passe entre le rectum et la vessie ou entre le vagin et la vessie, fournit des ramuscules aux vésicules séminales et arrive jusqu'à la prostate. Elle s'épuise dans cette glande, après avoir donné des petites branches au bas-fond de la vessie.
(*) 1) Artère iliaque primitive. — 2) Artère iliaque externe. — 3) Artère circonflexe iliaque. — 4) Artère épigastrique. — 5) Artère sacrée moyenne. — 6) Artère iléo-lombaire. — 7) Artère sacrée latérale. — 8) Artère fessière. — 9) Artère ischiatique. — 10) Artère honteuse interne. — 11) Artère obturatrice. — 12) Artère ombilicale fournissant une vésicale. — 13) Artère hèmorrhoïdale moyenne (du côté opposé). — 14) Artère vésico-prostatique (du côté opposé). — 15) Artère latérale de la vessie (provenant de l'ombilicale du côté opposé). — 16) Uretère. — 17) Canal déférent sectionné. — 18) Artère lombaire. — 19) Artère mésentérique inférieure coupée. — 20) Canal déférent du côté opposé.
ANGÉIOLOGIE
c) Artère hémorrhoïdale moyenne (fig. 217, 13, et 218, 14) (V)
D une origine très variable, cette branche est d'autant moins volumineuse que l'hémorrhoïdale supérieure, venue de la mésentérique inférieure, est plus développée. Elle gagne les côtés latéraux de la portion inférieure du rectum et s'anastomose avec les hémorrhoïdales supérieure et inférieure.
Elle fournit toujours des rameaux au bas-fond de la vessie ; ces rameaux, connus sous le nom de vésicales postérieures, longent le côté interne des vésicules séminales et donnent Vartére déférentielle (VI), branche très grêle, qui accompagne le canal déférent jusque dans les bourses, où elle s'anastomose avec l'artère épididymaire, branche de la spermatique.
Il est utile de faire remarquer que les différentes artères vésicales que nous avons déjà décrites, ainsi que celles que nous signalerons encoi'e, communiquent largement entre elles sur la vessie.
Chez la femme on trouve en outre :
d) Artère utérine (fig. 218, 16) (IV)
Elle naît d'ordinaire directement de l'iliaque interne, quelquefois par un tronc commun avec la vaginale ou la honteuse interne. L'utérine gagne le côté latéral du vagin, s'engage dans l'épaisseur du ligament large, s'enroule en tire-bouchon et arrive aux bords de l'utérus, sur les deux faces duquel elle se distribue en s'anastomosant avec l'utéro-ovarienne.
Pendant la gestation, les artères utérines prennent un volume très considérable et leurs flexuosités se prononcent de plus en plus.
e) Artère vaginale (fig. 218, 17) (V)
Elle se dirige obliquement en bas et en avant, gagne les côtés latéraux du vagin et se divise en nombreux rameaux sur le pourtour de ce canal.
L'artère vaginale fournit toujours une artère vésicale et une branche au bulbe du vagin.
£. Branches intra-pelviennes pariétales
a) Artère iléo-lombaire (fig. 217, 6, et 218, 7) (V)
Cette artère est la première branche que fournit l'artère hypogastrique. Elle se porte d'abord en haut, en dehors et en arrière, recouverte par le muscle psoas, et se divise bientôt en deux branches : l'une ascendante, l'autre transversale.
La branche ascendante se divise à son tour au niveau du dernier trou de conjugaison en rameau spinal, qui pénètre dans le canal rachidien et s'y comporte comme tous les rameaux spinaux que nous avons déjà étudiés, et en rameau musculaire, destiné au psoas et au carré lombaire.
La branche transversale se dirige en dehors, passe sous le psoas et se partage en deux rameaux : l'un, superficiel qui se ramifie dans le muscle iliaque et s'anastomose avec des branches de la circonflexe iliaque venue de l'iliaque externe; l'autre, profond, qui chemine entre le muscle iliaque et l'os et s'épuise en rameaux musculaires périostiques et osseux.
DES ARTÈRES EN PARTICULIER
b) Artère sacrée latérale (fig. 217, 7, et 218, 10) (V)
Elle provient souvent de la fessière. Cette artère se dirige en bas et un peu en dedans, au-devant des nerfs sacrés et du muscle pyramidal, longe les côtés laté-
Fig. 218. — Artère hypogaslrique chez la femme [côté gauche) (*).
raux du sacrum et s'infléchit en dedans au niveau du coccyx, pour s'anastomoser en arcade avec la sacrée moyenne.
La sacrée latérale fournit :
1° Des branches antérieures, horizontales, situées sur la face antérieure des pièces du sacrum. Ces branches communiquent avec des rameaux correspondants de la sacrée moyenne.
2° Des rameaux spinaux, qui pénètrent à travers les trous sacrés antérieurs,
(*) 1) Aorte. — 2) Artère iliaque primitive. — 3) Artère iliaque externe. — 4) Artère circonflexe iliaque. — 5) Artère épigastrique. — 6) Artère iliaque interne. — 7) Artère iléo-lombaire. — 8) Artère obturatrice. — 9) Artère sacrée moyenne. — 10) Artère sacrée latérale. — 11) Arcade anastomotique de ces deux dernières artères. — 12) Artère fessière. — 13) Artère ischiatique. — 14) Artère liémorrhoïdale moyenne. — 15) Artère honteuse interne. — 16) Artère utérine. — 17) Artère vaginale. — 18) Artère vésicale. — 19) Artère ombilicale perméable seulement dans une partie de son étendue.
ANGÉIOLOGIE
fournissent une branche rachidienne et une branche musculaire, qui sort par les trous sacrés postérieurs pour se distribuer à la masse sacro-lombaire.
G. Branches extra-pelviennes
a) Artère obturatrice (fig. 217, H, et 218, 8) (I)
Cette artère, dont les anomalies ont tant excité llntérêt des chirurgiens, naît le plus ordinairement de l'hypogastrique, soit isolément, soit par un tronc commun avec la fessière. Elle se porte aussitôt en avant, un peu en dehors et en bas sur la face libre de l'aponévrose du muscle obturateur interne, et gagne ainsi le canal sous-pubien, dans lequel elle s'engage. Arrivée entre les deux muscles obturateurs, elle se divise en deux branches.
L'une, plus petite, se dirige en dehors et s'anastomose avec l'ischiatique au niveau du bord inférieur du muscle carré crural. Elle fournit un petit rameau articulaire, qui pénètre par l'échancrure cotyloïdienne et parcourt le canal que lui constitue le ligament rond pour arriver à la tète du fémur, dans laquelle il se distribue.
La seconde branche terminale de l'obturatrice continue à cheminer entre les muscles obturateurs, puis entre le pectiné et l'obturateur externe, et se distribue à ces muscles, ainsi qu'à la partie supérieure des adducteurs, en s'anastomosant avec la circonflexe interne venue de la fémorale. Elle fournit un petit rameau, qui vient jusqu'aux bourses chez l'homme et aux grandes lèvres chez la femme.
Avant de s'engager dans le trou sous-pubien, Vobturatrice émet toujours une petite branche ascendante, qui s'anastomose avec un rameau semblable venu de l'épigastrique.
L'obturatrice peut provenir directement de l'iliaque externe, elle se dirige alors obliquement en bas et en dedans pour gagner le trou sous-pubien.
Beaucoup plus fréquemment on la voit naître par un tronc commun avec l'épigastrique. Ce tronc peut être court ou long. Dans le premier cas, l'artère obturatrice se dirige obliquement en bas et en dedans, sans avoir aucun rapport avec le ligament de Gimbernat, pour atteindre le canal sous-pubien. Lorsque au contraire, le tronc commun d'origine est long, l'obturatrice gagne un peu obliquement en bas et en dedans la base du ligament de Gimbernat, qu'elle parcourt pour arriver au trou ovale.
On a vu l'obturatrice naître de la fémorale. Elle passe alors en arrière de la veine fémorale pour gagner son bord interne, le long duquel elle remonte. Elle traverse le canal crural, se réfléchit sur la branche horizontale du pubis et arrive au canal souspubien.
b) Artère fessière (fig. 217, *8, et 218, 12) (III)
Cette artère se dirige en bas et en arrière, passe entre les branches antérieures de la dernière paire nerveuse lombaire et de la première sacrée, gagne la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, dans laquelle elle s'engage en passant sur le bord supérieur du muscle pyramidal (fig. 222, 1), et se divise aussitôt en plusieurs branches : les unes superficielles, qui cheminent entre le grand et le moyen fessier et se distribuent à ces muscles ; les autres profondes, qui se placent soit entre les petit et moyen fessiers, soit entre ces muscles et la face externe de l'os des îles. Elles arrivent par leurs extrémités jusqu'au niveau du muscle tenseur du fasci a lata, et s'anastomosent les unes avec la circonflexe antérieure» les autres avec l'ischiatique.
DES ARTÈRES EN PARTICULIER
c) Artère ischiatique (fig. 217, 9, et 218, 13) (IV)
Moins volumineuse que la précédente, Vischiatique descend presque verticalement le long des parois du bassin, se dirige en dehors entre les dernières branches d'origine du plexus sacré et passe par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, entre le bord inférieur du muscle pyramidal et le petit ligament sacro-sciatique (fig. 222, 3). En cet endroit elle est située entre la honteuse interne, qui est en dedans, et le grand nerf sciatique, qui est en dehors.
Elle fournit alors des rameaux au grand fessier, à la partie inférieure de ce même muscle, au petit fessier, et enfin des branches très importantes, qui s'anastomosent les unes avec la circonflexe interne et les autres avec la première artère ])erforante venue de la fémorale.
d) Artère honteuse interne (Rg. 217, 10 ; fig. 218, Ib ; lig. 219, 1) (IV)
D'un calibre égal à celui de l'ischiatique, Vartère honteuse interne, que l'on peut considérer comme la terminaison de Thypogastrique, s'incline en bas et un peu en dehors, et sort par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique. Elle regagne la petite échancrure de ce nom, en contournant l'épine sciatique, et vient se placer sur la face interne du muscle obturateur interne, entre ce muscle et l'aponévrose qui le recouvre ; elle longe ainsi les branches ascendantes de l'ischion et descendantes du pubis, en passant au-dessus du muscle transverse et de la racine des corps caverneux (fig. 219, 1). Mais pendant ce trajet, elle ne reste pas dans le bassin comme on le dit d'ordinaire, elle est en effet placée entre les lames musculo-fibreuses du plancher périnéal. "~
Arrivée à l'angle de réunion des corps caverneux, Vartère honteuse interne se divise en deux branches terminales :
1" La caverneuse, qui pénètre dans ce corps érectile, auquel elle se distribue (fig. 219, 6).
2° La dorsale de la verge, qui continue le trajet primitif du tronc de la honteuse, passe sur le côté du ligament suspenseur de la verge (fig. 219, 7), longe la face supérieure du corps caverneux parallèlement à celle du côté opposé et arrive à la base du gland. Elle s'anastomose alors avec sa congénère, forme une espèce de couronne artérielle qui embrasse la circonférence de l'organe et émet des branches préputiales très grêles et d'autres plus volumineuses destinées au gland.
L'artère honteuse interne fournit dans son trajet :
1° Dans le bassin, des branches vésicules et quelques vaginales chez la femme.
2° Au niveau de la tubérosité de l'ischion, les hérnorrhoïdales inférieures, multiples d'ordinaire, qui se dirigent en arrière et en bas et vont au pourtour de l'anus s'anastomoser avec les branches de l'hémorrhoïdale moyenne, venue de l'hypogastrique (fig. 219, 2),
3° Un peu plus loin, Vartère périnéale superficielle (3) (V), qui passe au-dessous du muscle transverse du périnée, chemine dans le triangle formé par ce muscle en arrière, le bulbo-caverneux en dedans et l'ischio-caverneux en dehors, fournit à ces muscles, gagne la racine des bourses, et se distribue au scrotum, au dartos et, par une branche, à la cloison.
ANGÉIOLOGIE
La périnéale superficielle s'anastomose avec les honteuses externes et la spermatique.
4° Artère transverse du périnée ou artère bulbeuse (4) (V). — Elle naît un peu en avant du muscle transverse, se dirige en dedans et gagne le bulbe de Furèthre, auquel elle est destinée. Souvent cette artère est double. Elle est située, non pas entre les aponévroses périnéales moyenne et inférieure, mais entre les deux lames de l'aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne.
Chez la femme, Vartére périnéale superficielle va aux grandes lèvres ; la bulbeuse, au bulbe du vagin ; la caverneuse, très grêle, au corps caverneux du clitoris.
La dorsale de la verge devient chez elle Vartére cUtoridienne, dont le volume est en rapport avec les petites dimensions de cet organe.
2° Artère iliaque externe (fig. 217, 2, et 218, 3) (I)
L'artére iliaque externe est étendue de l'iliaque primitive à l'arcade crurale, où elle se continue sous le nom à'artére fémorale. Elle est oblique en bas et en dehors et répond : en avant, au péritoine ; en dehors, au fascia iliaca ; en arrière, à la veine iliaque, qui, plus bas, occupe son côté interne.
Cette artère ne fournit que deux branches collatérales importantes :
a) Artère épigastrique (lig. 217, 4, et 218, 5) (IV)
Ce vaisseau, dont l'étude intéresse au plus haut degré les chirurgiens, naît à peu près à un demi-centimètre au-dessus de l'arcade crurale. Il se dirige aussitôt en dedans, en bas et en avant entre la veine iliaque, qui est en bas, et le péritoine, qui est au-dessus de lui. L'épigastrique s'infléchit alors en décrivant une courbe à concavité supérieure, dans laquelle se trouve embrassé le canal déférent chez l'homme, le ligament rond chez la femme, et remonte obliquement en dedans et en haut, en arrière du fascia transversalis et en avant du péritoine, entre les fossettes inguinales interne et externe. L'artère gagne ainsi le bord externe du muscle droit de l'abdomen, puis la face postérieure de ce muscle, pénètre dans son épaisseur, devient verticale au niveau de l'ombilic et s'anastomose largement avec les branches terminales de la mammaire interne. Avant de pénétrer dans le muscle droit, l'épigastrique est située entre le péritoine, qui est en arrière, et le fascia transversalis (remplacé plus haut par la lame postérieure de la gaine du muscle grand droit), qui est en avant.
Outre des rameaux aux muscles profonds de la paroi abdominale antérieure, l'épigastrique fournit :
1° Le rameau funiculaire (VI), qui se détache au niveau de la réflexion de l'épigastrique, s'accole au cordon auquel il est destiné et communique avec les artères honteuses externes et spermatique. Chez la femme ce rameau suit le ligament rond et va se perdre dans les grandes lèvres.
2° Un rameau anastomotique à l'obturatrice (V), qui suit le trajet parcouru par celle-ci quand elle naît de l'épigastrique.
b) Artère circonflexe iliaque (fig. 217, 3, et 218, 4) (V)
Un peu moins volumineuse que la précédente, cette artère naît à peu près au même niveau que l'épigastrique, mais sur le côté opposé du tronc de l'ilia-
DES ARTÈRES EN PARTICULIER
que externe. Elle longe d'abord l'arcade crurale, arrive au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure et fournit un rameau destiné aux muscles transverse et petit oblique, rameau qui s'anastomose par ses branches avec les lombaires.
La circonflexe se place alors le long de la lèvre interne de la crête iliaque, émet des branches nombreuses destinées au muscle iliaque, d'autres qui s'anastomosent avec l'iléo-lombaire, et vient enlin se terminer dans les muscles transverse et petit oblique de l'abdomen.
3° Artère fémorale ou crurale (fig. 220 et 221, 1) (I) Uartère fémorale s'étend depuis l'arcade crurale jusqu'à l'anneau du troisième
Fig. 219. — Artère honteuse interne chez l'homme (région périnéale) (*).
adducteur, où elle prend le nom d'artère poplUée. Elle se dirige de haut en bas et de dehors en dedans, suivant une ligne qui part du milieu de l'espace compris entre la symphyse du pubis et l'épine iliaque antérieure et supérieure, et qui aboutit au côté interne de la cuisse, à quatre travers de doigt au-dessus du tubercule du troisième adducteur.
Dans sa partie supérieure, l'artère fémorale est située dans un triangle formé en dedans par le premier adducteur, en dehors par le couturier et en haut par le pli de l'aine. L'artère le parcourt à la manière d'une perpendiculaire abaissée de la base au sommet. A la sortie de ce triangle, la fémorale se loge dans la
(*) 1) Tronc de l'artère honteuse interne. — i2) Artùrc hémorrhoïdale inférieure. — 3) Artère superficielle du périnée (elle est coupée à droitej. — 4) Artère transverse du périnée ou bulbeuse. — 5) Continuation du tronc de la honteuse interne. — 6) Artère caverneuse pénétrant dans le corps caverneux sectionné. — 7) Artère dorsale de la verge.
ANGÉIOLOGIE
gouttière que forment, à la cuisse, en dehors le vaste interne et en dedans le plan des adducteurs jusqu'au moment où elle s'engage dans l'anneau fibreux connu sous le nom d'anneau des adducteurs (fig. 221).
Le muscle couturier étant étendu sur la cuisse comme une écliarpe dirigée de dehors en dedans et de haut en bas, répond donc en haut au côté externe de l'artère, en bas à son côté interne, tandis qu'au milieu il passe au-devant d'elle et la recouvre.
La fémorale répond, en arrière et successivement de haut en bas, au bord interne du psoas iliaque, dont les fibres la séparent de l'éminence iléo-pectinée, à la tète du fémur, au muscle pectiné et enfin au plan des adducteurs. En dehors d'elle se trouvent, en haut : le tendon du psoas iliaque, et dans le reste de son étendue le vaste interne ; en dedans, le pectiné et les adducteurs.
Près de l'anneau crural, la veine fémorale est située en dedans de l'artère et est contenue dans la même gaine fibreuse ; plus bas, elle lui devient postérieure. Au niveau de l'anneau crural, on trouve toujours au-devant des vaisseaux des ganglions lympathiques nombreux. Le nerf crural est situé en dehors de l'artère et se trouve dans la gaine du muscle psoas iliaque. Plus bas, l'artère fémorale est longée immédiatement par le nerf saphène interne, qui l'abandonne dans la gaine des adducteurs (fig. 109, 112 et 113).
h'artére fémorale fournit :
1° Artère tégumenteuse abdominale (fig. 220, 3) (V). — Petite artère assez grêle, qui naît immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, se dirige obliquement en haut et en dedans dans la couche sous-cutanée de l'abdomen, et arrive au voisinage de l'ombilic où elle se perd. Elle communique par des rameaux avec l'épigastrique et la circonflexe iliaque.
2° Artères honteuses externes (fig. 220, 4, b) (V). — L'une, sous-cutanée, naît près de l'arcade crurale, traverse la gaine des vaisseaux fémoraux, se dirige en dedans presque transversalement et se distribue à la partie antérieure des bourses chez l'homme et aux grandes lèvres chez la femme. Elle s'anastomose avec celle du côté opposé.
L'autre, sous-aponévrotique (5) dans la plus grande partie de son trajet, naît un peu au-dessous de la précédente et se dirige également en dedans. Elle traverse l'aponévrose et se ramifie dans les bourses. Elle s'anastomose avec la honteuse externe sous-cutanée, avec la périnéale superficielle, avec le rameau funiculaire de l'épigastrique et enfin dans son trajet sous-aponévrotique avec la terminaison de l'obturatrice.
3° Grande artère musculaire ou artère du triceps (fig. 221, 7). — Elle se dirige en dehors et en bas, passe sous le muscle droit antérieur, puis sous le bord du vaste externe, et se distribue à ces muscles ainsi qu'au vaste interne. Très souvent cette artère provient de la fémorale profonde.
h" Artère fémorale profonde (fig. 221, 4) (11). — Assez volumineuse pour avoir été considérée comme une branche de bifurcation, cette artère naît du côté externe de la fémorale à une distance variable, mais qui d'ordinaire est à environ 0'",04, au-dessous de l'arcade de Fallope; elle se dirige en arrière, puis en bas entre le pectiné et le vaste interne et plus tard entre le premier et le troisième adducteurs. Un peu au-dessus de l'anneau de ce dernier muscle, elle le traverse pour arriver à la partie postérieure de la cuisse et se perdre dans les muscles bi-
Fig. 220. — Artère fémorale, couche superficielle (*). ?ig. 221. — Arlère fémorale, couche profonde (**).
T(*) A. (Le muscle couturier est en place.) ■ — 1) ^rtère fémprale. — 2) Artère fémorale profonde. — 3) Artère tégumenteuse abdominale. — 4) Artère lionteuse externe sous-cutanée. — 5) Artère lionteuse externe sousaponévrotique. — ti) Branches du triceps.
(**) B. (Les muscles couturier et droit antérieur sont enlevés, ainsi que les muscles de l'abdomen, le grand droit seul est conservé et maintenu en place au moyen d'une érigne.) — 1) Artère fémorale. — 2) Artère épigastrique. — 3) Artère circonflexe iliaque. — 4) Artère fémorale profonde. — 3) Artère circonflexe externe. — 6) Continuation du tronc de la fémorale profonde. — 7) Brandies musculaires du triceps. — 8) Artère honteuse externe sous-cutanée. — 9) Artère honteuse externe sous-aponévrotique. — 10) Artère [grande anastomotique. — 11) Artère articulaire supérieure interne.
ANGÉIOLOGIE
ceps et demi-membraneux. Les rameaux terminaux s'anastomosent avec les articulaires supérieures (fig. 222, 6).
La fémorale profonde, outre des branches nombreuses destinées aux muscles internes de la cuisse, fournit trois artères, dont le mode de distribution est identique et que l'on désigne sous le nom de perforantes.
La première perforante supérieure passe au travers de la partie supérieure du muscle grand adducteur, fournit une branche ascendante, qui se perd dans le grand fessier en s'anastomosant avec la circonflexe interne et Tischiatique, et une branche descendante qui se perd dans les muscles postérieurs de la cuisse et dont les rameaux vont communiquer avec la branche ascendante de la deuxième perforante (fig. 222, b).
La deuxième perforante ou moyenne traverse le grand adducteur à quelque distance au-dessous de la précédente, fournit un rameau ascendant, anastomosé avec la branche descendante de la perforante supérieure, et un rameau inférieur qui se perd dans les muscles postérieurs et communique avec le rameau ascendant de la troisième artère perforante.
La troisième perforante ou inférieure est plus petite que les deux premières et manque quelquefois. Elle se comporte comme les deux précédentes. Son i^ameau inféi'ieur s'anastomose avec les branches terminales de la fémorale profonde.
Si à ces trois artères perforantes on ajoute la circonflexe interne et les branches terminales de la fémorale profonde, anastomosées la première avec l'ischiatique et la dernière avec les articulaires, on voit qu'il existe à la partie postérieure de la cuisse un grand système ramifié, qui fait communiquer l'artère hypogastrique avec la poplitée. C'est par là que se fait la circulation collatérale du membre inférieur dans le cas de ligature de la fémorale; c'est le plan artériel d'extension de la cuisse.
Toutes les artères perforantes, au moment où elles traversent le muscle grand adducteur, fournissent des rameaux nombreux qui enlacent le fémur de leurs divisions multiples.
5" Artère circonflexe interne (fig. 222, 4). — Tantôt cette artère tire son origine directement de la fémorale, tantôt au contraire elle naît de la profonde.
Dans tous les cas, elle passe entre le pectiné et le petit adducteur, longe l'obturateur externe, passe sur le bord supérieur du muscle carré crural et se divise : i° en branches ascendantes destinées aux muscles pelvi-trochantériens, anastomosées par des rameaux avec l'ischiatique et la fessière ; 2° en branches descendantes qui fournissent aux muscles grand fessier, demi-membraneux, demi-tendineux, etc., et communiquent avec la première perforante et la circonflexe externe. Dans son trajet, la circonflexe interne fournit, outre un grand nombre de branches musculaires destinées aux adducteurs : i » des rameaux remarquables qui vont se perdre directement dans le périoste et le tissu osseux du col du fémur ; 2° des rameaux qui pénètrent dans la cavité cotyloïde et se distribuent soit à la graisse de l'arrière-fond de cette cavité, soit à la tète fémorale en passant par le canal que leur présente le ligament rond de l'articulation.
6" Artère circonflexe externe (fig. 221, 5). — Née le plus souvent de la profonde, elle provient quelquefois de la fémorale. Son volume varie autant que son origine ; elle est assez grêle d'ordinaire ; d'autres fois, quand elle nait par un tronc commun avec la grande musculaire, son calibre est plus considérable. Elle se dirige en dehors, entre le tendon du psoas iliaque et le droit antérieur de la
DES ARTÈRES EN PARTICULIER
e du
cuisse, puis elle contourne le grand trochanter et arrive à la partie postérieur fémur, pour s'épuiser en branches musculaires destinées aux fessiers et au tenseur du fascia lata, en branches articulaires et osseuses, et enfin en rameaux anastomosés avec la circonflexe interne et l'ischiatique.
En arrière du droit antérieur, la circonflexe externe émet toujours une brandie qui se porte en bas et en dehors pour se perdre dans le triceps fémoral.
7° Artère grande anastomotique (fig. 221, 10). — Cette artère provient de la partie inférieure de la fémorale, elle traverse aussitôt l'anneau des adducteurs et se place entre le grand adducteur et le vaste interne. Elle donne une branche qui passe entre le vaste interne et la face antérieure du fémur, fournit un grand nombre de rameaux osseux et communique avec les deux articulaires supérieures en décrivant une sorte d'arcade à concavité supérieure. Après avoir fourni cette branche profonde, la grande anastomotique passe en dedans et en avant du genou et se divise en rameaux qui vont s'anastomoser : en bas, avec la récurrente tibiale et les articulaires inférieures ; en haut, avec les articulaires supérieures interne et externe.
4» Artère poplitée (fig. 222, 7, et 225, 1) (II)
A partir de l'anneau du troisième adducteur, l'artère fémorale prend le nom (l'ai'tére poplitée, qu'elle conserve jusqu'à l'arcade du soléaire, où elle se divise en artère tibiale antérieure et tronc tibio-péronier. L'artère poplitée répond à l'espace losangique connu sous le nom à'espace poplilé. Dans la partie supérieure de son trajet, cette
artère est oblique de haut en bas et de dedans en dehors ; dans sa moitié infé-
(•) i] Artère fessière. — 2) Artère liouteuse interne contournant l'épine sciatique. — 3) Artère iscliiatique. — 4) Artère circonflexe interne. — 5, 5) Artères perforantes. — 6) Terminaison de l'artère fémorale profonde. — 7) Artère poplitée. — 8) Artère articulaire supérieure externe. — 9) Artère articulaire supérieure interne. (Les branches musculaires des perforantes sont coupées au moment où elles pénétraient dans les muscles.)
Fig. 222. — Artères de la fane postérieure de la cuisse (*).
AINGÉIOLOGIE
rieure, au contraire, elle est verticale. Elle est accompagnée par la veine poplitée, qui longe son côté postérieur.
L'artère poplitée répond : en dehors, au muscle biceps, au condyle externe du fémur et au jumeau externe ; en dedans, au muscle demi-membraneux, au condyle interne et au jumeau interne ; en avant, à l'articulation du genou, plus haut à la face postérieure du fémur, plus bas au muscle poplité; en airière, à la veine poplitée, au muscle demi-membraneux, qu'elle croise obliquement, à la graisse de l'espace poplité et aux muscles jumeaux, entre lesquels elle est placée.
Les branches fournies par l'artère poplitée sont :
1° Artères jumelles (fig. 22b, 4, 5). — Elles sont au nombre de deux, l'une interne, l'autre externe ; elles naissent de la partie postérieure de la poplitée, se portent en bas en divergeant et se perdent dans les muscles jumeaux correspondants en se divisant en un grand nombre de rameaux, dont l'un accompagne d'ordinaire le nerf saphène externe jusqu'au milieu de lajambe.
2° Artères articulaires supérieures (fig. 225, 2, 3) (IV). — L'une interne, l'autre externe, ces artères naissent de la poplitée immédiatement au-dessus des condyles du fémur, contournent cette éminence osseuse en l'embrassant dans une courbe demi-circulaire et se divisent chacune en deux branches : l'une, profonde, qui ne quitte pas le plan osseux et s'anastomose avec sa congénère du côté opposé et avec la grande anastomotique ; l'autre, superficielle ou descendante, qui longe les côtés latéraux de l'articulation du genou et communique avec les articulaires inférieures et la branche descendante de la grande anastomotique.
3° Artères articulaires inférieures (fig. 225, 6, 7) (IV). — Comme les précédentes, elles se divisent en interne et externe. Nées toutes deux au niveau du bord inférieur des condyles fémoraux, elles se portent un peu en bas, passent sous les ligaments latéraux correspondants et contournent, l'externe, le fibrocartilage interarticulaire, l'interne, la partie supérieure du condyle du tibia. L'arière articulaire inférieure interne s'anastomose au-devant du ligament rotulien avec sa congénère du côté externe, puis avec l'articulaire supérieure interne, et par des rameaux descendants avec la récurrente tibiale. L'artère articulaire inférieure externe communique avec la précédente et avec l'articulaire supérieure correspondante. Toutes les deux fournissent toujours une petite branche, qui passe entre le ligament rotulien et le tibia. Ces deux rameaux s'anastomosent entre eux.
4° Artère articulaire moyenne (V). — Ordinairement elle est unique, quelquefois on en trouve deux petites, qui naissent alors non du tronc de la poplitée, mais des articulaires supérieures. Cette artère traverse le soi-disant ligament postérieur de l'articulation du genou, se dirige d'arrière en avant et se distribue aux différentes parties de cette articulation et au tissu adipeux de l'échancrure intercondylienne.
Immédiatement au-dessus de l'arcade du muscle soléaire, Vartère poplitée rencontre l'extrémité supérieure du ligament interosseux. Elle se divise alors en deux branches : l'une, moins volumineuse, qui passe dans cette ouverture et longe la face antérieure de la membrane interosseuse, c'est Vartère tibiale antérieure; l'autre, qui continue le trajet primitif et se divise bientôt à son tour en deux branches ; c'est le tronc tibio-péronier.
DES ARTÈRES EN PARTICULIER
A. Artère tibiale antérieure (fig. 224, 1) (IV)
Étendue depuis la bifurcation de la poplitée jusqu'au ligament annulaire du tarse, où elle prend le nom d'artère pédieuse, la tibiale antérieure se porte d'abord d'arrière en avant, traverse l'ouverture supérieure de la membrane interosseuse, s'infléchit ensuite à angle droit, se place entre les muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils et plus bas entre le premier et l'extenseur propre du gros orteil. Très profonde dans les deux tiers supérieurs de son trajet, elle devient d'autant plus superficielle que I on se rapproche davantage de la partie inférieure de la jambe.
La tibiale antérieure répond : en arrière, dans les deux tiers supérieurs de son trajet, au ligament interosseux, et dans le tiers inférieur, au tibia; en dedans, au muscle jambier antérieur; en dehors, dans son tiers supérieur à l'extenseur commun, et dans son tiers] inférieur à l'extenseur propre. Le nerf tibial est situé au côté externe de l'artère.
Vartére tibiale antérieure fournit :
1° Immédiatement après avoir franchi l'ouverture supérieure du ligament interosseux, Vartère récurrente tibiale antérieure (V). Cette artère se dirige aussitôt en haut, s'a'pplique sur la tubérosité externe du tibia et se divise en nombreux rameaux anastomosés avec les articulaires supérieures et inférieures (fig. 224, 2).
2" Dans toute la longueur de la jambe, un nombre considérable de petites branches latérales fort courtes, qui se distribuent dans les muscles de la région antérieure de la jambe.
3" L'artère malléolaire externe (fig. 224, 7) (V), qui naît au niveau du ligament annulaire du tarse, et quelquefois à quelques centimètres au-dessus. Elle se dirige obliquement en bas et en dehors vers la malléole externe, s'anastomose avec un rameau de la péronière, s'infléchit alors sur le dos du pied et se divise
(*) 1) Artère tibiale antérieure. — 2) Artère pédieuse. — 3) Artère malléolaire interne. — 4) Artère dorsale du tarse. — 5) Rameau accessoire de la précédente. — 6) Artère dorsale du métatarse. — 7) Point où la pédieuse se réfléchit de haut en bas dans le premier espace intermétatarsien. — 8) Artère inlerosseuse dorsale du premier espace. — 9, 9, 9) Interosseuses des trois derniers espaces. — 10, 10, 10) Perforantes antérieures. — 11, 11, 11) Perforantes postérieures- — 12) Artère péronière antérieure. — 13) Anastomose de cette artère avec la tibiale antérieure. — 14, 14) Branches malléolaires externes.
Beaunis et Bouchard. 29
Fig. 223. — Artère pédieuse (').
ANGÉIOLOGIE
en rameaux nombreux destinés les uns aux os et aux articulations, tandis que les autres vont communiquer avec la dorsale du tarse.
L'existence de la malléolaire externe n'est pas constante, souvent elle est remplacée par une branche de la péronière.
4» L'arlère malléolaire interne (fig. 223, 3) (V). — Son existence et son lieu d"'origine sont plus constants que pour la précédente. Elle nait au niveau du ligament annulaire du tarse, se dirige en dedans vers la malléole tibiale et se divise en rameaux articulaires et en rameaux osseux et périostiques.
Les deux artères malléoiaires sont profondément situées et appliquées sur les os ; il faut donc, pour les étudier, soit écarter, soit enlever les tendons qui les recouvrent.
Artère pédieuse (tig. 223, 2) (IV à V)
Elle est située sur le dos du pied et s'étend de la partie médiane du ligament annulaire du tarse à l'extrémité postérieure du premier espace interosseux. A cet endroit elle s'infléchit de haut en bas pour s'anastomoser avec la terminaison de la plantaire externe (fig. 223, 7). La. pédieuse est donc oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans. Elle répond : en dehors, au bord interne du muscle pédieux, qui la recouvre en partie ; en dedans, au tendon de l'extenseur commun des orteils, qui cependant ne la côtoie pas d'une manière immédiate; en bas, au squelette du pied, sur lequel elle est fixée par une lame fibreuse, lame profonde de l'aponévrose qui engaine le muscle pédieux.
Outre quelques branches grêles et sans nom qui se perdent dans les articulations du pied, ïai'tère pédieuse fournit :
i° Artère dorsale du tarse (VI). — Tantôt elle est unique et assez volumineuse, tantôt on en voit deux, comme dans la pièce qui a servi à la figure 223. Quoi qu'il en soit, cette artère se dirige obliquement en bas et en dehors, profondément placée au-dessous du muscle pédieux, et arrive jusqu'au côté externe du pied, où elle se perd en rameaux osseux, articulaires et anastomotiques avec la malléolaire externe et la dorsale du métatai'se.
2° Artère dorsale du métatarse (fig. 223, 6) (VI). — Cette artère forme une arcade à concavité postérieure, dirigée de dedans en dehors et couchée un peu en arrière des articulations tarso-métatarsiennes. De la concavité de cette arcade naissent des rameaux très grêles destinés aux articulations, et d'autres anastomosés avec les ramuscules terminaux de la dorsale du tarse. De sa convexité partent trois branches connues sous le nom dHnterosseuses dorsales (fig. 9). Elles longent les trois derniers espaces interosseux, à l'extrémité antérieure desquels elles se divisent en deux rameaux, destinés l'un au côté interne de l'orteil situé en dehors, et l'autre au côté externe de l'orteil situé en dedans. Ce sont les artères collatérales dorsales des orteils.
Les interosseuses dorsales communiquent à l'extrémité postérieure de l'espace interosseux avec les perforantes postérieures, et à l'extrémité antérieure avec les perforantes antérieures (fig. 223, 10 et 11).
3° Artère collatérale dorsale du premier espace interosseux (fig. 223, 8) (VI). — Elle nait du coude que décrit l'artère pédieuse en plongeant dans le premier espace interosseux, se dirige en avant et se comporte comme les autres artères interosseuses venues de la dorsale du métatarse.
Par sa direction, cette artère pourrait être considérée comme la continuation de la pédieuse, dont elle difïère par le volume.
Fig. 224. — Artè)-e tibiale antérieure {*). Fig. iiô. — Artères tibiale postérieure
et péronière (**).
(*) A. 1) Artère tibiale antérieure. — 2) Artère récurrente tibiale antérieure. — 3) Artère articulaire inférieure interne. — 4) Artère articulaire supérieure interne. — 3) Artère pédieuse. — 6) Branche antérieure de la péronière. — 7) Artère malléolaire externe. — 8, 8) Deux artères malléolaires internes.
(") B. 1) Artère poplitée. — 2 et 3) Artères articulaires supérieures. — 4 et 5) Artères jumelles. — 6 et 7) Artères articulaires inférieures. — 8) Point de départ de la tibiale antérieure. — 9) Tronc tibio-péronier. - 10) Tibiale postérieure. — 11) Péronière. — 12) Sa branche terminale postérieure.
ANGÉIOLOGIE
11 arrive assez souvent que l'artère pédieuse semble faire défaut; elle existe toujours, mais dans ce cas elle est d'un calibre si grêle qu'il est difficile de la trouver. Elle est alors remplacée par la péronière antérieure, dont le rameau anastomotique normal est très développé. Il se produit en ce cas une inversion de volume entre la tibiale antérieure et la péronière, la première ne fournissant qu'à la partie antérieure de la jambe, tandis que le dos du pied est nourri par la seconde. L'extension exagérée du pied au moment de la formation explique aisément cette anomalie fréquente.
B. Tronc tibio-péronier (fig. 225, 9) (lU)
Le tronc tibio-péronier est la deuxième branche de bifurcation de la poplitée. Il continue la direction verticale de cette dernière et ne mesure guère que 0™,04 à 0™,05 de longueur.
Cette artère répond : en arrière, au muscle soléaire; en avant, aux muscles de la couche profonde de la région jambière postérieure. Avant de se diviser en artère tibiale postérieure et artère péronière, le tronc tibio-péronier fournit quelques branches musculaires et l'artère nourricière du tibia.
a) Artère péronière (fig. 223, 11) (IV)
L'artère péronière s'étend jusqu'à la malléole externe, au-dessus de laquelle elle se divise en péronière antérieure et péronière postérieure. Elle est toujours profondément située et accolée au côté interne du péroné. Elle répond : en avant, dans sa partie supérieure, au jambier postérieur, et plus bas au ligament interosseux; en arrière et en haut, au soléaire, et plus bas au long fléchisseur propre du gros orteil, qui la recouvre.
Dans ce trajet, elle fournit des branches nombreuses, mais fort grêles, destinées aux muscles et au péroné.
La péronière postérieure (12) (V), branche terminale de la péronière, peut en être considérée comme la continuation. Elle descend derrière la malléole externe et atteint ainsi le côté externe du calcanéum, sur lequel on la voit se ramifier en fournissant des branches à toute la partie externe et postérieure du pied et en s'anastomosant avec la malléolaire externe, avec la dorsale du tarse, avec la plantaire externe et la péronière antérieure.
La péro?were aniériewre (fig. 223, 12), deuxième branche terminale de la péronière, traverse le ligament interosseux et arrive, en descendant, jusque sur le dos du pied. Elle envoie une branche anastomotique constante à la malléolaire externe.
Les branches terminales de la péronière antérieure se perdent dans les os, les articulations, les ligaments tibio-tarsiens, et communiquent avec la dorsale du tarse et la péronière postérieure.
b) Artère tibiale postérieure (fig. 22b, 10) (III)
Cette artère s'étend de la bifurcation du tronc tibio-péronier jusque sous la voûte du calcanéum, où elle se divise en artères plantaires externe et interne. La tibiale postérieure répond : en arrière, dans sa moitié supérieure, au muscle soléaire, et dans sa moitié inférieure au bord interne du tendon d'Achille et à l'aponévrose ; en avant, aux muscles jambier postérieur et fléchisseur commun des orteils; et plus bas aux tendons de ces mêmes muscles. Le nerf tibial postérieur longe le côté externe de l'artère. Au moment où la tibiale postérieure contourne la malléole et pendant son trajet dans la gouttière calcanéenne, elle est située
DES ARTÈRES EN PARTICULIER
entre le tendon du fléchisseur commun, qui est en avant, et celui du fléchisseur propre, qui est en arrière.
Les branches collatérales que fournit ce vaisseau sont destinées aux muscles postérieurs de la jambe, d'autres, plus grêles, se ramilient sur la face interne du tibia. Derrière la malléole interne, la tibiale postérieure émet un rameau constant et remarquable, qui se dirige en dehors et s'anastomose avec un rameau analogue venu de la péronière. Quand la tibiale postérieure est peu développée et que la péronière atteint au contraire un volume plus considérable, cette anastomose s'élargit, et les plantaires semblent provenir de la péronière. Dans la gouttière du calcanéum, la tibiale postérieure émet des rameaux osseux destinés à cet os, et des rameaux musculaires pour l'adducteur du gros orteil et le court fléchisseur commun.
Artère plantaire interne (lig. 226 et 227, 2) (VI). — Née de la bifurcation de la tibiale postérieure, sous la voûte du calcanéum, cette branche, plus petite que la plantaire externe, se dirige horizontalement d'arrière en avant entre l'adducteur et le court fléchisseur du gros orteil et fournit des branches osseuses et articulaires. Tantôt elle s'épuise dans les muscles du gros orteil, tantôt elle forme la collatérale interne de cet orteil.
Artère plantaire externe (fig. 226 et 227, 4)(V): — Cette artère se dirige d'abord en avant et en dehors en cheminant entre le court fléchisseur commun des orteils et l'accessoire du long fléchisseur, puis elle se porte en avant entre le bord externe du court fléchisseur et le bord interne de l'abducteur du petit orteil. Arrivée au niveau de l'extrémité postérieure du Fi». 226. cinquième métatarsien, elle s'infléchit en dedans et en avant en changeant de direction, et atteint l'extrémité postérieure du premier espace intermétatarsien, où elle s'anastomose avec la terminaison de la pédieuse. Dans cette dernière partie de son trajet, elle décritjune courbe à concavité postérieure, qui est désignée sous le nom d'arcade plantaire (fig. 227, b). Cette courbe est située profondément entre l'extrémité postérieure des métatarsiens et l'abducteur oblique du gros orteil.
(') 1) Artère tibiale postérieure. - 2) Artère plantaire interne. — 3) Anastomose de la plantaire interne avec une branche de l'arcade plantaire fournissant la collatérale interne du gros orteil. — 4) Artère plantaire externe. — 5) Point où elle s'enfonce sous les muscles pour constituer l'arcade plantaire. — 6) Artère collatérale externe du petit orteil. — 7, 8, 9, 10) Interosseuses fournissant les collatérales des orteils.
Arlùres plantaires (couche superficielle) (*)
La. plantaire externe îomnit des branches musculaires et calcanéennes. Uurcade plantaire fournit par sa concavité des branches très grêles, qui sont destinées aux articulations tarso-métatarsiennes.
Elle en fournit d'autres ascendantes, les perforantes postérieures, qui traversent l'espace intermétatarsien pour communiquer avec les interosseuses dorsales, venues de la dorsale du métatarse. La terminaison de la pédieuse, anastomosée
avec la' terminaison de la plantaire externe, représente la perforante du premier espace (fig. 223, 7).
Par sa concavité, V arcade plantaire donne : au moment où elle change de direction, c'est-à-dire au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, la collatérale externe du cinquième orteil, qui croise le muscle court fléchisseur du petit orteil et suit le bord externe de cet orteil ; puis, successivement, on voit naître les quatrième, troisième et deuxième artères interosseuses plantaires, qui marchent horizontalement d'arrière en avant, et, arrivées à la partie antérieure de l'espace interosseux, se divisent en collatérale interne de Vorteil qui est en dehors, et externe de Vorteil qui est en dedans (fig. 227, 6, 7, 8, 9). Avant de se diviser, elles fournissent toutes une petite branche ascendante, qui traverse la partie antérieure de l'espace interosseux et s'anastomose avec les interosseuses dorsales. Ces branches sont connues sous le nom de perforantes antérieures (fig. 223, 10).
De la réunion de la terminaison de la pédieuse avec l'arcade plantaire part Vinlerosseuse plantaire du premier espace. Plus volumineuse que les précédentes, cette branche se dirige en avant et en dedans et fournit un rameau qui, tantôt s'anastomose avec la collatérale interne du gros orteil quand cette artériole provient de la plantaire interne, et tantôt la forme à elle seule (fig. 227, 10).
L'interosseuse du premier espace se comporte du reste comme les autres artères interosseuses et se divise en collatérales interne du second orteil et externe du premier.
(*) 1) Artère tibialc postérieure. — 2) Artère plantaire interne. — 3) Anastomose de l'artère plantaire interne avec l'interosseuse plantaire du premier espace. — 4) Plantaire externe. — 5) Arcade plantaire. — 6) Collatérale externe du petit orteil. — 7) Interosseuse du quatrième espace. — 8) Interosseuse du troisième espace. — 9) Interosseuse du deuxième espace. — 10) Interosseuse du premier espace. — H) Branche articulaire venant de l'artère plantaire interne. — 19) Rameaux calcanèens.
ANOMALIES ARTÉRIELLES 455
Les ai'téres collatérales des orteils, beaucoup moins volumineuses que celles des doigts, se distribuent de la même façon que celles-ci.
ANOMALIES ARTÉRIELLES
Nous ne comprenons sous ce nom cjue les variétés du système artériel normal ; les développements pathologiques que certains troncs peuvent présenter, ou le développement de vaisseaux nouveaux, dans certaines tumeurs, sont du domaine de l'anatomie pathologique. 11 en est de même des modifications de la circulation artérielle dans le cas de monstruosités fœtales.
Les anomalies artérielles peuvent être groupées en :
1° Artères surnuméraires (un trop grand nombre d'intercostales, p. ex.);
2» Artères qui font défaut ; le district de nutrition d'une artère voisine s'étend alors plus loin (intercostale supérieure qui descend plus bas que le deuxième espace et remplace une ou deux intercostales aortiques) ;
3° Variétés d'origine; a) origine sur le tronc normal, mais plus ou moins rapprochée du cœur que d'habitude; b) origine sur un autre tronc que le tronc normal ;
4" Variétés de calibre ;
5° Variétés de parcours reliées d'ordinaire aux variétés d'origine.
Les anomalies artérielles, d'apparence si irrégulières, peuvent presque toujours se rattacher à deux causes : 1» au développement anormal d'une anastomose normale, comme déjà nous l'avons fait remarquer pour l'obturatrice et l'épigastrique ; 2° à la persistance d'un des vaisseaux des circulations ombilicale ou placentaire qui normalement doivent disparaître, ou au développement anormal d'un vaisseau persistant de ces circulations.
Artères coronaires cardiaques. — Il n'en existe qu'une. — Les deux existent, mais l'une est très petite et suppléée par l'artère du côté opposé. — Les deux ont une origine commune ou naissent sur un point plus rapproché que dans l'état normal. — Il existe des artères coronaires accessoires toujours plus petites.
Crosse de l'aorte. — Pour se rendre compte de toutes les variétés que présentent la crosse de l'aorte et les artères qui en partent, il est nécessaire de se reporter au développement du tronc aortique et à la circulation primitive. C'est toujours en ce cas un ou plusieurs arcs aortiques qui persistent, qui se développent anormalement, tandis que d'autres disparaissent. Nous renvoyons à l'Embryologie pour le développement normal de l'aorte et de ses grosses branches.
Sans parler des arrêts de développement dans lesquels, par exemple, le cœur reste simple, sans cloison ventriculaire, ou avec une cloison incomplète, nous arrivons tout de suite aux variétés des gros vaisseaux, car tous les cas précédents sont des arrêts de développement, et appartiennent en réalité à la tératologie.
I. Irrégularités dans le développement des quatrième et cinquième arcs aortiques, et des racines de l'aorte ascendante et descendante. — 1° !.e
quatrième arc aortique reste perméable des deux côtés, ainsi que les racines de l'aorte ascendante et descendante ; les rameaux de commitnication entre les quatrième et cinquième arcs aortiques persistent.
Cet état, normal chez les Chéloniens, détermine chez l'homme une sorte de collier artériel dans l'intérieur duquel passent la trachée et l'œsophage.
L'ao)'/e ascendante peut être double; chacune de ses racines donne la sous-clavière et la carotide, puis elles se réunissent en un tronc commun qui constitue l'aorte descendante.
ANGÉIOLOGIE
L'aorte ascendante est normale, mais la crosse aortîque est double et constitue un anneau dans lequel passe la trachée et l'œsophage, ou la trachée toute seule. Les deux branches de la crosse de l'aoï'te sont inégales, l'antérieure est d'habitude moins développée que la postérieure ; elles se réunissent à plus ou moins grande distance et deviennent l'aorte descendante.
2° La racine droite de l'aorte ascendante, le quatrième arc aortirjue du même côté et la branche de réunion entre le quatrième et le cinquième arcs restent perméables à droite, tandis que du côté gauche ces vaisseaux s'oblitèrent toits ou en partie; la racine gauche de l'aorte descendante peut ét7'e oblitérée ou rester perméable.
Dans tous ces cas, l'aorte se dirige adroite, croise la bronche droite et longe le côté latéral droit de la colonne vertébrale, jusqu'à une hauteur variable, mais qui ne dépasse pas d'ordinaire l'ouverture aortique du diaphragme.
Le canal artériel reste volumineux, donne naissance à la sous-clavière gauche et se continue avec la racine droite de l'aorte descendante ; dans ce cas la sous-clavière gauche semble naître de l'aorte descendante.
Le canal artériel est rétréci, mais perméable ; il s'ouvre : a) dans la sous-clavière gauche, les branches naissent successivement dans l'ordre suivant : tronc brachio-céphalique gauche, carotide droite, sous-clavière droite; b) dans un tronc brachio-céphalique gauche, les branches se suivent ainsi : Jr BC g. ; C d.; SC d.
Le canal artériel est oblitéré, il aboutit à la sous-clavière qui naît d'un tronc brachiocéphalique gauche représentant dans ce cas le quatrième arc aortique et le rameau de communication entre ce dernier et le cinquième. Même série de branches que dans les deux cas précédents.
Le canal artériel aboutit à l'aorte qui descend à droite de la colonne vertébrale. La série des branches est Tr BC g.; G d. et SC d. ou encore TrBC g. qui donne la carotide droite et SC d. — 11 peut se faire que la crosse aortique se recourbe au-dessus de la bronche droite, passe entre la trachée et l'œsophage, en même temps que le canal artériel naît de la division gauche de l'artère pulmonaire ; la trachée est alors comprise dans ces anneaux vasculaires (en avant le tronc de l'artère pulmonaire, à droite et en arrière l'aorte, à gauche le canal artériel). L'aoï'te ascendante donne naissance à un tronc commun très court qui se divise en troncs brachio-céphaliques droit et gauche.
Quand la racine gauche de l'aorte descendante, au lieu d'être oblitérée comme dans les cas précédents, reste perméable, que la racine gauche de l'aorte ascendante, le quatrième arc aortique du même côté ainsi que la branche de réunion entre les quatrième et cinquième arcs de ce côté sont perméables, mais très rétrécis.
L'aorte se dirige à droite et la série des branches est la suivante : C. d. et g. et SC d. variables d'origine, SC g. naît la dernière par un gros tronc qui passe en arrière de l'œsophage ; ce tronc n'est autre chose que la racine gauche de l'aorte descendante restée perméable, le canal artériel oblitéré vient s'y rattacher. 11 peut se faire que dans des conditions analogues on trouve un tronc brachio-céphalique gauche qui naît le premier, puis une carotide droite et une sous-clavière droite.
Quand les racines gauches de l'aorte ascendante ou descendante sont oblitérées, ainsi que le quatrième arc aortique gauche et la branche de réunion entre ce dernier et le cinquième. (Cas cité pour Panas.) La crosse aortique donnait la C d. et la SC d. A la hauteur de la sixième vertèbre dorsale, l'aorte thoracique émettait un gros tronc, puis sortait delà poitrine par le cinquième espace intercostal gauche, y rentrait par le deuxième et fournissait les intercostales du premier jusqu'au cinquième espace. Ce tronc remontait, et, au niveau de la première côte, il se divisait en C g. et SC g. Il est évident que dans ce cas, en raison de l'oblitération du quatrième arc aortique et des racines gauches de l'aorte ascendante et descendante, il a fallu que par l'élargissement d'une anastomose la circulation se soit rétablie du côté gauche.
3" Le quatrième arc aortique gaucfie et la branche d'union entre le quatrième et le cinquième arcs gauches sont oblitérés ; le cinqtiième arc aortique gauche est perméable ainsi que la racine gauche de l'aorte descendante. En ce cas l'aorte ascendante donne la SC d., la C d. et la C g.; le canal artériel reste
ANOMALIES ARTÉRIELLES
perméable et s'abouche dans l'aorte descendante dont part la sous-clavière gauche. Cet état a été observé une fois par Greig sur un fœtus.
4° La sous-clavière gauche est la continuation du cinquième arc aortique gauche.
C'est le canal artériel qui tantôt se prolonge et devient la sous-clavière, ou encore, comme dans un cas de Cruveilhier, cette dernière semble partir de l'artère puluionaire.
ô" Le quatrième arc aoriiqiie droit, sa branche de communication avec le cinquième du même coté sont oblitérés, la racine droite de l'aorte descendante est perméable .
Les artères se suivent de la manière suivante: C d., Cg., SC g. et SC d. La sous-clavière droite représente la racine droite de l'aorte descendante, elle se dirige en haut et à droite, passe derrière l'œsophage pour reprendre ensuite son trajet normal.
11. Irrégularités dans le développement des branches du quatrième arc aortique. — L'on sait que dans le développement normal l'anastomose entre les quatrième et troisième arcs aortiques des deux côtés devient la carotide primitive; que la racine droite de l'aorte ascendante et le quatrième arc aortique droit deviennent la sousclavière droite, et le quatrième arc aortique gauche devient la crosse de l'aorte d'où part la sous-clavière. L'on voit donc que les branches de la sous-clavière des deux côtés sont des branches du quatrième arc aortique. Par suite du développement fœtal, des divisions d'un même tronc peuvent naître directement de l'aorte, deux troncs peuvent se réunir, se souder et ne former qu'un tronc commun; la distance qui sépare l'origine de deux troncs sur l'aorte peut être diminuée ou augmentée. 11 en résulte que le nombre des branches qui partent de la crosse peut être augmenté, diminué ou rester normal, mais que dans ce cas l'ordre dans lequel naissent les branches peut varier et que même on en voit provenir des rameaux accessoires.
1" ie nombre des branches est diminué.
n) L'aorte ne donne qu'un tronc plus ou moins long qui se divise plus loin en TBC, C g., SC g.
b) L'aorte donne deux troncs brachio-céphaliques, l'un gauche, l'autre droit, qui émettent chacun une carotide et une sous-clavière, ou bien l'un des deux donne les deuxcal'otides et l'autre les deux sous-clavières. — L'on voit encore très fréquemment le tronc brachio-céphalique droit fournir la carotide et la sous-clavière droite en même temps que la carotide gauche qui en ce cas croise la face antérieure de la trachée. — Un tronc brachio-céphalique gauche qui donne naissance aux deux branches gauches et à la carotide droite ; dans ce cas c'est cette dernière artère qui croise la trachée, la sous-clavière droite naît directeuient de l'aorte. — Une carotide droite et un tronc brachio-céphalique gauche ; la sous-clavière droite naît de l'aorte thoraciqueet croise la face postérieure de la trachée.
'2° Le nombre des branches est normal, mais leur disposition est anormale.
A) La crosse de l'aorte est dirigée à. gauche.
Les branches se suivent dans l'ordre suivant: a) SC d. ; C d. ; Tr BC g.
b) Tr BC d.; SC g. ; G g.
c) SC d.; tronc commun pour les deux carotides primitives ; SC g.
d) Tronc commun pour les deux carotides primitives, SC g. ; SC d. (Cette dernière passe soit au-devant de la trachée, soit en arrière de l'œsophage.)
e) Tronc commun pour les deux carotides primitives, SC d.; SCg.
f) Le tronc brachio-céphalique droit donne naissance à la Cd. ; à la SC d. et à la C g. ; puis vient la vertébrale gauche et enfin la sous-clavière gauche.
g) Comme dans le cas précédent; seulement la vertébrale gauche ne naît qu'après la sous-clavière gauche.
B) La crosse de l'aorte est dirigée à droite comme dans la division I. Les branches se suivent dans l'ordre suivant :
a) Tronc BC g. ; C d. ; SCd.
b) C g.; C d.; SC d. ; la SC g. naît du canal artériel ou plus bas encore.
ANGÉIOLOGIE
c) se d.; G d.; G g.; la SG g. comme dans le cas précédent. 3° Le nombre des branches est augmenié.
A) Il y a quatre branches. — (Le tronc brachio-céphalique n'existe pas et ses deux divisions naissent isolément.) Les branches peuvent se succéder dans l'ordre suivant:
a) se d.; C d.; G g.; SC g.
b) C d.; SG d. qui passe derrière la précédente ; G g. ; SG g.
c) C d. ; G g. ; SC d. qui passe entre les deux carotides ou en arrière d'elles et SG g.
d) Dans des cas appartenant à la division I, quand la racine droite de l'aorte descendante persiste, les branches se suivent : G d. ; G g. ; SCg. ; et SC d. qui représente cette racine.
e) Quand la crosse de l'aorte passe par-dessus la bronche droite, on trouve Cg. ;C d.; SC d.; SG g.
f) Une vertébrale, d'ordinaire celle du côté gauche, naît de la crosse aortique entre la carotide gauche et la sous-clavière gauche, ou entre les deux sous-clavières. La vertébrale gauche peut en ce cas naître directement de la crosse ou encore par deux racines dont l'une provient de la crosse et l'autre de la sous-clavière.
B) Il ij a cinq branches. — a) (Le rameau de communication entre les troisième et quatrième arcs aortiques est oblitéré.) Les carotides interne et externe naissent isolément et directement de la crosse; ce cas n'a été signalé que pour le côté droit ; les branches se suivent : SG d. ; C ext. d. ; G int- d. ; C primit. g.; et SC g.
b) Les trois troncs normaux naissent de la crosse qui donne aussi naissance aux deux vertébrales.
c) Le tronc brachio-céphalique fait défaut ; les branches peuvent se suivre des quatre manières suivantes : SCd.; C d.; G g.; Vert. g. ; SG g.; — C d.; C g.; Vert. g. ; SC g.; SC d. ; — C d. ; C g. ; SG g. ; Vert. g. ; SC d. qui passe derrière l'œsophage ; — G g. ; C d. ; Vert. d. ; SC d. ; SG g. qui passe derrière l'œsophage quand la crosse aortique se recourbe sur la bronche droite.
C) Il y a six branches.
a) La crosse de l'aorte est double et donne de chaque côté naissance à la sous-clavière, à la carotide externe et à la carotide interne.
b) Les branches se suivent ainsi : SC d. ; Vert. d. ; C d. ; G g.; Vert, g.; SC g.
4° Oîitre les givs troncs, la crosse de l'aorte donne naissance à des vaisseaux accessoires.
a) La mammaire interne du côté droit naît de la crosse à côté du tronc brachio-céphalique droit.
b) La thyroïdienne inférieure droite naît isolément de la crosse ou par un tronc commun avec la thyroïdienne inférieure gauche entre le tronc brachio-céphalique et la carotide gauche.
c) Une thyroïdienne moyenne de Neubauer naît de la crosse entre le tronc brachiocéphalique et la carotide gauche, ou entre la carotide gauche et la sous-clavière gauche. — Cette artère surnuméraire, dont l'existence est si importante au point de vue chirurgical, peut naître encore du tronc brachio-céphalique, de la carotide droite, d'une des sous-clavières, de la thyroïdienne inférieure, de la carotide gauche, de la mammaire interne.
Tronc brachio-céphalique. — Ce tronc peut être très court ou s'allonger, il peut atteindre jusqu'au niveau du corps thyroïde. — Il peut naître très près de la ligne médiane et recouvrir en partie la trachée, ou se diriger d'abord vers la gauche, passer ensuite en arrière de l'œsophage et de la trachée pour gagner le côté droit.
Le tronc brachio-céphalique peut donner naissance à la vertébrale droite, à la thyroïdienne moyenne, à un tronc d'où partent toutes les branches, de la sous-clavière, à la mammaire interne droite, à une bronchique, à une carotide accessoire qui remonte parallèlement à la carotide primitive et donne des branches à la carotide externe.
Carotides primitives. — Elles peuvent naître par un tronc commun. — Quand le
ANOMALIES ARTÉRIELLES 459
tronc brachio-céphalique naît plus à gauche que normalement, la carotide droite croise la trachée en ayant. — Quand elle nait directement de la crosse, elle peut passer en arrière de l'œsophage. .
La carotide primitive peut être plus courte.
Giovanardi a signalé un cas où les carotides primitives droite et gauche se divisaient 0,05 plus bas qu'à l'ordinaire.
Elle peut être plus longue et ne se diviser qu'au niveau de l'apophyse styloïde ; elle fournit en ce cas une partie des branches de la carotide externe et se divise en carotide interne et en tronc commun pour la temporale superficielle et la maxillaire interne.
Elle peut donner' naissance à droite à la vertébrale (ce fait se produit quand la SC est la dernière branche qui part de la crosse aortique et passe en arrière de l'œsophage). — La carotide gauche peut donner naissance à la vertébrale gauche.
La thyroïdienne inférieure pèut en provenir ainsi que la thyroïdienne supérieure.
Carotide externe. — Elle, peut manquer et ses branches naître de la carotide primitive, — elle peut être très grêle, tandis que la thyroïdienne supérieure est très développée.
Elle peut donner naissance à une thyroïdienne supérieure accessoire qui elle-même peut fournir la dorsale de la langue ; à des pharyngiennes ascendantes accessoires ; à une transverse de la face accessoire.
Thyroïdienne supérieure. — Elle peut manquer ou être très grêle ; elle est remplacée alors par celle du côté opposé ou par la thyroïdienne inférieure du même côté.
La laryngée supérieure peut pénétrer dans le larynx entre les cartilages thyroïde et cricoïde ou par une ouverture percée dans le premier; elle peut fournir la crico-thyroïdienne. .:
La crico-thyroïdienne peut provenir de la thyroïdienne inférieure ou de la thyroïdienne supérieure ; elle peut être très développée à droite et très grêle à gauche ; elle peut envoyer un fort rameau descendant à l'isthme du corps thyroïde.
Linguale. — On l'a vue passer entre le mylo -hyoïdien et le ventre antérieur du digastrique et gagner ainsi le niveau dumenton; là elle traversait le muscle mylo- hyoïdien, passait entre le génio-hyoïdien et l'hyo-glosse, se recourbait en arrière, longeait le côté latéral du génio-glosse et pénétrait dans le parenchyme de la langue. — Elle peut aussi se terminer à là racine de la langue et être remplacée par une branche de la maxillaire interne ; elle peut naître par un tronc commun avec la faciale , son rameau hyoïdien peut être remplacé par un rameau de la crico-thyroïdienne; les denxdorsales delà langue se réunissent en un tronc commun médian qui chemine sous la muqueuse et peut gagner la pointe de l'organe.
La linguale peut quelquefois donner naissance à la laryngée supérieure et à la palatine ascendante.
Faciale. — Elle est très souvent fort grêle et ne dépasse pas l'angle de la bouche, d'autres fois elle est très forte et l'angulaire est très développée. On a vu ses branches être fournies par la transverse de la face ou par des rameaux de la maxillaire interne.
Le faciale peut quelquefois donner naissance à la pharyngienne ascendante; à la maxillaire interne (Quain) ; à la sublinguale.
La soMs-îwew/a/e peut manquer et être remplacée par la sublinguale, à laquelle d'autres fois elle donne naissance.
Les coronaires labiales peuvent manquer d'un côté et être remplacées par celles du côté opposé; elles peuvent être doubles.
Occipitale. — Son origine est quelquefois au-dessous de celle de la faciale ; d'autres fois elle passe superficiellement au-dessus du sterno-cléido-mastoïdien ; on l'a vue s'anastomoser avec la vertébrale par un rameau très fort.
Elle peut donner la pharyngienne ascendante ; l'occipitale gauche a été vue fournissant des branches accessoires à la sous-clavière et à la thyroïdienne inférieure gauche.
ANGÉIOLOGIE
Un rameau pai'iétal de Toccipita] traverse le trou pariétal, arrive à la dure-mère et s'anastomose avec la méningée moyenne ; un rameau terminal pénètre par la suture mastoïdienne et gagne le diploé, d'où il ressort plus loin (Hyktl).
Auriculaire postérieure. — Elle donne quelquefois la transverse de la face ; son rameau mastoïdien est parfois très développé et remplace en partie l'occipitale.
Maxillaire interne. — Elle peut manquer et être remplacée par la faciale ; dans son trajet elle traverse quelquefois le muscle ptérygoïdien externe. On l'a vue remplacer en partie la temporale superficielle ; donner un rameau qui se dirige vers la langue et se divise en sublinguale et linguale profonde. Quain cite un cas dans lequel la maxillaire interne fournissait deux rameaux très forts qui pénétraient dans le crâne par les trous ovale et grand rond et remplaçaient la carotide interne.
La méningée moyenne émet quelquefois par son rameau antérieur une branctie d'origine de l'ophthalmique ou encore la lacrymale.
La sous-orbitaive peut se terminer au niveau du canal sous-orbitaire; son rameau terminal peut être très développé et s'anastomoser avec la terminaison de la nasale en remplaçant ainsi la partie supérieure de la faciale.
Temporale superficielle. — Elle est grêle, quand la transverse de la face provient de la faciale ; d'autres fois, au contraire, elle est très développée, et sa branche antérieure peut s'anastomoser avec des rameaux de l'ophthalmique.
La transverse de la face peut venir de la faciale ou de l'auriculaire postérieure, d'autres fois, elle est très développée et donne les branches de l'aile du nez et même les coronaires labiales.
Carotide interne. — On a vu la carotide interne du côté droit manquer et être remplacée par des rameaux de celle du côté gauche ; on a vu encore celle du côté gauche faire défaut et être remplacée par des branches de la maxillaire interne, en même temps que la carotide interne droite était très développée. Hyrtl l'a vue très rétrécie au point de n'être que le 1/2 de la vertébrale.
Elle donne quelquefois : une laryngée ; la pharyngienne ascendante ; l'occipitale ; la linguale ; la transverse de la face ; une méningienne accessoire ; la centrale de la rétine.
Tantôt on a vu la carotide interne droite fournir les cérébrales moyennes des deux côtés, et réciproquement ; tantôt l'une des carotides fournissait les cérébrales antérieures des deux côtés, et l'autre les deux céi'ébrales moyennes. On a vu encore la carotide interne donner naissance à la cérébrale postérieure.
Ophthalmique. — Naît dans quelques cas rares déjà au niveau du cou. — Peut naître par deux racines entre lesquelles se trouve le nerf optique ; reçoit une racine accessoire de la méningée moyenne.
La centrale de la rétine naît fréquemment par deux racines.
La lacnjmale peut être fournie par la méningée moyenne ou même par la temporale profonde antérieure.
La sus-orbitaire est souvent fournie par la lacrymale.
La nasale peut faire défaut d'un côté et être remplacée par un rameau venu de celle du côté opposé (ce rameau croise alors la racine du nez).
Communicante postérieure. — Incoronato a signalé un cas où la communicante postérieure était double à droite.
Elle peut manquer tout à fait ou être remplacée par un rameau de la cérébrale moyenne. Très souvent celle d'un côté est plus développée que l'autre.
Cérébrale antérieure. — Arnold l'a vue manquer à gauche et être remplacée par des petits rameaux anastomotiques. Duret a vu les deux cérébrales antérieures venir du même tronc carotidien.
La communicante antérieure peut être double, ou encore, les deux cérébrales antérieures peuvent se rapprocher l'une de l'autre et constituer un tronc commun analogue à la basilaire.
ANOMALIES ARTÉRIELLES
Sous-clavière. — Il est évident que, lorsque l'origine de la sous-clavière est anormale, comme nous l'avons vu plus haut, son trajet s'écarte également de la normale. Nous avons déjà signalé un grand nombre de ces anomalies dont le trajet est en rapport avecles différentes origines de l'artère; nous ne nous occuperons ici que des anomalies que peut présenter le trajet de la sous-cluvière quand son origine est anormale.
Lorsque le tronc brachio-céphalique est très long, la sous-clavière remonte au-dessus de la clavicule et peut atteindre jusqu'à 0" 04 au-dessus de sa hauteur régulière. — La sous-clavière peutpasser avec la veine du même nom au-devant du scalène antérieur, comme aussi l'artère peut être accompagnée de sa veine dans son trajet entre les deux scalènes ; il peut se faire encore que la veine occupe la place normale de l'artère et réciproquement. — L'artère peut passer à travers une fente que lui présente le scalène antérieur; elle peut encore se diviser à ce niveau en deux branches qui se réunissent plus loin en formant une sorte d'anneau dans l'intérieur duquel se trouve le muscle scalène antérieur.
D'autres fois elle passe entre les faisceaux du scalène postérieur, et entre les deux scalènes se trouve alors une grosse branche du plexus brachial.
La sous-clavière peut encore se diviser en deux branches, artère axillaire et artère humérale, qui plus loin s'anastomosent au moyen d'une branche transversale d'où partent la radiale et la cubitale. — On l'a vue encore se diviser directement en radiale et en cubitale sans tronc axillaire. L'origine de ses branches : thyroïdienne inférieure, cervicale ascendante, scapulaire transverse, première intercostale, cervicale profonde, est quelquefois plus rapprochée du cœur que dans l'état normal.
La sous-clavière donne quelquefois une vertébrale accessoire qui pénètre par le canal vertébral de la région. — La sous-clavière droite donne quelquefois un tronc commun pour les deux thyroïdiennes inférieures, d'autres fois on la voit émettre une thyroïdienne inférieure accessoire et quelquefois une thyroïdienne moyenne. — Elle fournit aussi quelquefois des mammaires internes accessoires; plus fréquemment un tronc commun pour la mammaire interne, la thyroïdienne inférieure et la cervicale transverse. — Blandin lui a vu émettre une mammaire latérale.
Vertébrale. — Quand la vertébrale naît de la crosse de l'aorte ou de la carotide primitive, elle peut monter parallèlement à cette dernière et rester en dehors du canal vertébral. Elle peut s'engager dans le canal des apophyses transverses en pénétrant par l'ouverture de la septième, de la cinquième, de la quatrième, de la troisième et même de la deuxième vertèbre cervicale; dans ces derniers cas elle remonte en arriére de la carotide primitive jusqu'au voisinage de sa division et n'en est séparée que par une mince lame de l'aponévrose cervicale. Demarquay a fait remarquer que, lorsque la vertébrale ne s'engage dans le canal des apophyses transverses qu'au niveau de la quatrième cervicale, elle est accompagnée par la thyroïdienne inférieure qui lui est accolée. — On a vu la vertébrale ressortir de son canal entre la troisième et la deuxième cervicale, se porter en arrière en décrivant une courbe et rentrer dans le canal de l'atlas.
Le calibre des deux vertébrales peut être différent, c'est d'ordinaire celle de droite qui est la moins développée.
On a vu la vertébrale fournir la thyroïdienne inférieure, l'intercostale supérieure, la cervicale profonde. Quand la cervicale profonde fait défaut, la vertébrale donne des i-ameaux accessoires qui la remplacent. — Elle fournit, mais rarement, l'occipitale.
La spinale antérieure gauche manque quelquefois et est remplacée par une branche venue de celle du côté droit.
La spinale postérieure provient souvent de la cérébelleuse inférieure et postérieure.
La cérébelleuse inférieure et postérieure manque souvent à gauche.
Basilaire. Ce tronc peut manquer et les deux vertébrales cheminer isolément bien que reliées par des branches transversales. On a vu la basilaire passer par un trou du dos de la selle turcique.
La cérébelleuse inférieure et antérieure manque souvent; d'autres fois elle pi'end naissance de la cérébrale postérieure.
La cérébrale postérieure gauche manquait dans un cas cité par Hyrtl et était rem-
ANGÉIOLOGIE
placée par une cérébelleuse supérieure accessoire. Duret a vu la cérébrale postérieure naître de la carotide du même côté.
IVIainmaîre interne. — Elle peut naître plus ou moius près du scalène antérieur. Son trajet initial varie alors : tantôt elle se porte d'abord en haut, tantôt en dedans pour gagner définitivement sa direction normale. On l'a vue sortir de la poitrine par le quatrième espace intercostal, contourner la face antérieure du cinquième cartilage intercostal et rentrer dans le thorax.
Dans quelques cas elle donne une thyroïdienne moyenne qui remonte derrière la première pièce du sternum, sur la face antérieure de la trachée et gagne le corps thyroïde. — La mammaire interne naît souvent par un tronc commun avec la thyroïdienne inférieure. — Il existe quelquefois des mammaires intei-nes accessoires qui accompagnent le tronc normal.
La mammaire interne donne souvent naissance à une mammaire interne latérale qui longe la face interne des 4-6 premières côtes et qui s'anastomose par des rameaux avec les intercostales correspondantes.
Cruveilhier a vu la troisième intercostale antérieure assez volumineuse pour constituer une division du tronc de la mammaire.
La diaphragmatique supérieure peut être très développée.
La branche interne de terminaison de la mammaire peut s'anastomoser avec celle du côté opposé par un rameau transversal situé au-devant ou en arrière de l'appendice xiphoïde. Disposition normale par des rameaux grêles.
Intercostale supérieure. — Elle peut manquer ; son calibre peut varier, suivant qu'elle ne fournit qu'au premier espace ou qu'elle s'étend jusqu'au quatrième.
Elle donne assez souvent la cervicale profonde (Henle considère cette disposition comme normale); on a vu naître aussi la vertébrale, et une mammaire latérale.
Thyroïdienne inférieure. — Très fréquemment cette artère naît par un tronc commun avec la sus-capulaire et la cervicale transverse ; cette disposition est même acceptée comme la règle par quelques anatomistes, qui décrivent alors un tronc thyrocervical.
La thyroïdienne inférieure gauche peut naître par un tronc commun avec sa congénère du côté droit, elle croise alors la trachée. — Elle peut manquer d'un côté ou des deux côtés ; dans ce dernier cas elle peut être remplacée par une thyroïdienne moyenne.
Elle donne quelquefois une branche d'origine accessoire à la vertébrale : on a vu la thyroïdienne droite émettre un rameau qui descend vers le thorax en longeant la trachée, croise la face antérieure de ce conduit, se recourbe vers le haut et remplace la thyroïdienne gauche. Cette artère fournit quelquefois la crico-thyroïdienne, d'autres fois l'intercostale supérieure ; la cervicale profonde ou la sous-scapulaire en proviennent.
Chez un enfant qui présentait une absence de l'isthme et du lobe gauche du corps thyroïde, Tschaussoff a vu la thyroïdienne inférieure gauche s'anastomoser à plein canal avec la droite, au-dessous du corps thyroïde.
La cervicale ascendante peut être développée et remplacer la cervicale profonde.
Axillaire. — L'axillaire donne quelquefois à droite un tronc commun d'où naissent la thyroïdienne inférieure et la cervicale ascendante, tandis qu'à gauche elle fournit la mammaire interne.
On la voit souvent émettre un seul tronc d'où partent toutes ses branches collatérales, la sous-scapulaire, les circonflexes et même l'humérale profonde; on a vu aussi la grande thoracique naître de ce tronc commun.
D'autres fois ce tronc commun est moins développé et deux ou trois branches seulement en proviennent, mais toujours la sous-scapulaire en fait partie.
Très souvent toutes les autres branches naissent normalement, mais les deux circonflexes ont une origine commune.
ANOMALIES ARTÉRIELLES
H n'est pas rare de voir l'axillaire fournir un rameau accessoire destiné aux ganglions lymphatiques de l'aisselle.
L'axillaire se divise souvent directement en radiale et en cubitale ; d'autres fois elle fournit le tronc des interosseuses ; quelquefois aussi elle peut donner l'humérale profonde.
L'acromio-thoracique fournit quelquefois la grande thoracique.
Grande thoracique. — Elle peut manquer et être remplacée par des branches de la sous-scapulaire. Elle est souvent au contraire très développée et remplace à son tour en partie la sous-scapulaire. Henle cite même un cas où la grande thoracique fournissait la cubitale.
Sous-scapulaire. — Très souvent cette artère est accompagnée de branches accessoires; comme nous l'avons dit plus haut, elle peut naître de l'axillaire par un tronc commun avec les autres branches collatérales. On l'a vue fournir l'humérale profonde , ou la grande thoracique et même envoyer une racine accessoire à la radiale.
Circonflexes humérales. — Elles naissent très souvent par un tronc commun.
Humérale. — Quand la disposition des muscles du bras n'est pas normale, l'humérale présente nécessairement des rapports anormaux; c'est ainsi qu'elle peut être recouverte par des chefs accessoires du biceps ou du rond pronateur, ou par une lame tendineuse du coraco-brachial.
Le nerf médian est quelquefois, dans toute la longueur dn bras, situé en arrière de l'artère. Il peut encore se faire qu'au tiers inférieur du bras le nerf, au lieu de croiser la face antérieure de l'artère, passe en arrière d'elle.
Une planche de Bourgery et Jacob représente l'artère humérale perforant à son extrémité inférieure l'aponévrose brachiale et se divisant en radiale et en cubitale qui restent superficielles et cheminent entre la peau et l'aponévrose.
L'humérale se divise souvent un peu au-dessous de la ligne interarticulaire.
Elle peut se diviser au-dessus de cette ligne: c'est alors la variété connue sous le nom de division prématurée de l'humérale. Cette division peut se faire soit au niveau de sa partie supérieure, soit en un point quelconque de son trajet. Les deux branches sont souvent alors réunies par une anastomose transversale au niveau du pli du coude. Dans quelques cas l'une de ces branches donne l'humérale profonde et l'autre des collatérales. Assez fréquemment l'humérale, au lieu de fournir deux branches de calibre normal, n'en fournit qu'une volumineuse qui suit le trajet de l'humérale et se divise au pli du coude en radiale et cubitale, tandis que la deuxième branche est grêle et va| constituer ainsi une racine accessoire de l'une des deux artères de l'avant-bras. Il peut se faire encore que l'humérale, après s'être divisée, conserve néanmoins un tronc très grêle qui suit son trajet normal, arrive au pli du coude et devient le tronc commun des interosseuses. D'autres fois encore la division, au lieu de se faire très haut comme dans le cas précédent, ne se fait qu'un peu au-dessus du pli du coude et l'huuiérale se divise en trois branches, radiale, cubitale et tronc commun des interosseuses.
L'humérale donne assez souvent des branches accessoires dont l'une ou l'autre peut être très développée et représente par son calibre le tronc de l'artère qui, très grêle, occupe néanmoins sa position normale et se termine en s'anastomosant avec la cubitale venue du tronc accessoire. Dans d'autres cas les branches accessoires sont peu développées et descendent jusqu'au pli du coude, au-dessous de l'aponévrose, pour s'anastomoser avec la cubitale, la radiale ou avec des branches de ces artères ; elles constituent ainsi de véritables racines accessoires pour ces vaisseaux.
Toutes ces branches accessoires ne sont que des rameaux anastomotiques très déliés d'ordinaire qui se dilatent pendant la vie fœtale.
Quant à la division prématurée de l'humérale, les recherches de Hyrtl tendent à prouver qu'elle est normale dans les premiers temps de la vie fœtale et qu'elle persiste chez l'adulte parce que le tronc de l'humérale ne s'est pas allongé proportionnellement à l'accroissement du membre supérieur.
L'humérale donne quelquefois la sous-scapulaire ou la circonflexe postérieure ; on
ANGÉIOLOGIE
l'a vue fournir au-dessous du tendon du grand pectoral, un véritable bouquet artériel composé de la radiale, de l'humérale profonde, des circonflexes, de la sous-scapulaire et de la cubitale. D'autres fois toutes les branches musculaires qu'elle fournit partent d'un tronc commun : on a vu encore rhumérale fournir une cubitale superficielle, située immédiatement au-dessous de l'aponévrose, et qui s'anastomose plus ou moins haut avec la cubitale ; elle peut même atteindre jusqu'à la paume de la main.
L'humérale émet quelquefois directement la récurrente radiale, d'autres fois elle donne une artère médiane superficielle de l'avant-bras qui longe le grand palmaire et arrive avec le nerf médian jusqu'au carpe; d'autres fois encore elle peut fournir une récurrente cubitale, ou le tronc commun des interosseuses, ou Tune des interosseuses.
Vhumérale profonde peut être grêle et se terminer dans les muscles sans arriver jusqu'à l'articulation. — Elle donne quelquefois la circonflexe postérieure; Hyrlt l'a vue fournir la cubitale.
Radiale. — La collatérale interne Y>e\it être très développée, ou très grêle.
Nous avons vu plus haut les variétés d'origine que peut présenter cette artère; nous allons indiquer maintenant les différences de trajet qu'elle présente dans ces difl'érents cas.
Quand la radiale prend son origine au côté interne de l'humérale, elle se dirige vers le bas, croise plus ou moins haut la cubitale et vient au niveau du pli du coude reprendre sa position normale. La radiale peut, dans certains cas, perforer l'expansion aponévrotique du biceps ; d'autres fois elle est comprise dans un dédoublement de cette lame fibreuse.
Quand la radiale naît très haut, elle croise la face antérieure du biceps et gagne ensuite son bord externe pour arriver au pli du coude ; elle peut encore passer en arrière de ce muscle pour gagner son bord externe ; d'autres fois on la voit accompagner le médian au-devant de l'humérale, qui dans ce cas est d'ordinaire très grêle et se termine par l'interosseuse.
Il peut se faire que la radiale soit très faible et ne fournisse que quelques rameaux musculaires. Elle est remplacée alors par l'interosseuse antérieure; quand elle est un peu plus développée, on peut la voir atteindre jusqu'au niveau de la main, où elle s'abouche dans une autre artère de l'avant-bras.
La radiale peut être au contraire très développée. Comme nous l'avons vu plus haut, elle peut remplacer la brachiale, on l'a vue fournir alors des branches de cette dernière et même la sous-scapulaire et les circonflexes. Elle donne quelquefois aussi le tronc des interosseuses.
La radiale donne souvent, dès le milieu de l'avant-bras, naissance à la radio-palmaire.
On a vu la radiale pénétrer dans la paume de la main par le deuxième espace interosseux; on l'a vue encore pénétrer normalement par le premier espace et s'anastamoser avec l'artère du nerf médian volumineuse, pour constituer l'arcade palmaire profonde.
La récurrente radiale est quelquefois très développée, elle peut donner naissance à la récurrente l'adiale postérieure.
La radio-palmaire peut manquer et être remplacée par un rameau de l'interosseuse ou la cubitale ; d'autres fois elle est très développée et donne des artères collatérales palmaires au pouce et à l'index.
Cubitale. — Pour les variétés d'origine de la cubitale, voir plus haut.
La cubitale née normalement peut être superficielle et cheminer à côté des veines cubitales superficielles. — Quand elle est née prématurément et qu'elle est superficielle, elle ne fournit jamais le tronc des interosseuses.
La cubitale peut être très peu développée et ne pas atteindre jusqu'à la main.
Elle peut être très développée en raison du petit calibre des artères radiale et interosseuses correspondantes.
Tiedeman a vu la cubitale, la radiale et le tronc des interosseuses naître seulement au niveau du milieu de l'avant-bras.
ANOMALIES ARTÉRIELLES
La cubitale fournit souvent au niveau du pli du coude des récurrentes accessoires ; au lieu d'un tronc commun pour les interosseuses, elle donne souvent deux artères distinctes, interosseuses antérieure et postérieure.
Elle fournit souvent une artère du nerf médian qui peut être très développée, atteindre la paume de la main et remplacer en partie la radiale.
La dorsale cubitale du métacarpe peut donner des collatérales dorsales aux quatrième et cinquième doigts.
Tronc commun des interosseuses. — Pour ses variétés d'origine, voyez plus haut.
Quand il naît normalement, il peut être volumineux, envoyer des branches transversales de renforcement à la radiale et à la cubitale et fournir les dilîérentes récurrentes. — L' interosseuse postérieure peut s'étendre jusqu'au dos de la main et s'anastomoser avec la radiale qui alors est très grêle ; elle peut encore perforer le deuxième espace intermétacarpien et contribuer à la formation de l'arcade palmaire profonde en même temps qu'elle donne des collatérales aux deuxième et troisième doigts. Elle peut fournir une récurrente cubitale. On l'a vue aussi donner naissance à la radiale. — Vinterosseuse antérieure peut manquer ou tirer son origine de la radiale quand la cubitale naît très haut. On l'a vue une fois se diviser au-dessus du poignet et donner une branche à la radiale et une autre à la cubitale. Elle descend quelquefois jusqu'à la paume de la main pour s'anastomoser avec la radio-palmaire ou avec l'arcade palmaire superficielle. — Vartère du nerf médian est quelquefois très développée, accompagne le nerf jusque dans la paume de la main et fournit les artères digitales (les radiale et cubitale sont alors rudimentaires); d'autres fois elle prend part à l'arcade superficielle. Comme nous l'avons ditplus haut, l'artère du nerf médian très développée peut devenir quelquefois superficielle et longer le tendon du grand palmaire, tantôt alors elle donne les collatérales palmaires des premiers doigts, tantôt au contraire elle s'anastomose avec l'arcade superficielle.
Pierron vient de faire un bon travail sur les artères du bras. Ses recherches confirment ce que nous avons dit sur les anomalies de ces artères, et ce que j'ai affirmé dans ma note à l'Académie au sujet de la fréquence de l'augmentation de volume des interosseuses.
Les a)'/i^?"es de la main constituent par leur ensemble un véritable plexus anastomotique ; il n'est donc pas étonnant qu'elles présentent un grand nombre d'anomalies suivant que tel rameau se développe aux dépens de tel autre, ou que telle partie intermédiaire s'atrophie.
Arcade palmaire superficielle. — Elle peut manquer; les artères radiale et cubitale fournissent isolément les branches des doigts.
Elle peut être très grêle ; l'arcade profonde est alors très développée et fournit en grande partie les branches superficielles.
Elle peut être très développée grâce à un développement considérable de la radio-palmaire; l'anastomose qu'elle envoie alors à la collatérale du pouce est très forte et superficielle, on la sent battre sous la peau.
Elle peut être double.
Arcade palmaire profonde. — Elle peut manquer en même temps que l'arcade superficielle.
Elle peut être très développée et donner une ou plusieurs artères intermétacarpiennes.
Aorte thoracique. — Gomme nous l'avons dit, elle peut longer le côté latéral droit de la colonne vertébrale, elle fournit quelquefois la sous-clavière droite, et d'autres fois la sous-clavière gauche. Assez souvent elle donne naissance à l'intercostale supérieure. On l'a vue fournir un tronc assez fort qui se portait au lobe inférieur du poumon droit. Ce tronc naissait au niveau de la sixième vertèbre dorsale, il fut pris pour une artère pulmonaire anormale, tandis qu'il n'était qu'un développement exagéré des bronchiques. Hyrtl a vu l'aorte thoracique donner, au niveau de la dixième vertèbre dorsale, une artère rénale droite qui accompagnait l'aorte dans son passage au travers du diaphragme et gagnait ensuite le rein en croisant le pilier du diaphragme.
Beaunis et Bouchard. 30
ANGÉIOLOGIE
Intercostales thoraciques. — Souvent le nombre de ces artères n'est pas nortûal et une ou plusieurs d'entre elles se divisent et fournissent à deux ou à trois espaces. Cette anomalie peut se présenter des deux côtés à la fois ou d'un côté seulement.
Aorte abdominale. — Elle peut passer avec l'oesophage à travers le diaphragme ; elle peut encore être située à droite de la veine cave inférieure qui la croise alors au niveau du diaphragme. — On a vu deux fois l'aorte abdominale fournir, à côté du tronc cœliacjue, une artère bronchique volumineuse qui remontait à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme et se divisait dans la poitrine en branches destinées au poumon ; s'anastomosait-elle comme on l'a soutenu avec l'artère pulmonaire ?
L'aorte abdominale peut fournir directement les branches du tronc cœliaque, une mésentérique supérieure accessoire, des rénales accessoires, des spei'matiques accessoires, l'hypogastrique droite, une ombilicale. Elle peut se diviser en iliaque primitive gauche et en hypogastrique et iliaque externe droites. On l'a vue donner au point de sa division une rénale accessoire.
Tronc cœliaque. — Il peut manquer et ses trois branches naissent alors directement de l'aorte. — Il peut fournir une gastro-duodénale et avoir en ce cas quatre branches de division; l'artère mésentérique supérieure peut en provenir; il en est de même d'une splénique accessoire, et de la colique moyenne. — Quand le tronc cœliaque ne fournit que deux branches, ce sont d'ordinaire l'hépatique et la splénique, beaucoup plus rarement la coronaire stomachique et la splénique. Lorsque la mésentérique supérieure fournit l'hépatique, le tronc cœliaque donne d'ordinaire la gastro-épiploïque du côté droit.
Coronaire stomachique. Peut naître isolément de l'aorte et donner en ce cas naissance à une ou aux deux diaphragmatiques inférieures. Il n'est pas rare de lui voir fournir une branche accessoire à l'hépatique.
Hépatique. Elle peut naître de la mésentérique supérieure. Dans d'autres cas on trouve trois artères hépatiques qui naissent de la coronaire stomachique, du tronc cœliaque, de la mésentérique supérieure. — L'hépatique peut au contraire donner aussi naissance à la coronaire stomachique.
Splénique. Elle se divise souvent en deux branches à peu de distance de son oi'igine. Elle donne quelquefois la coronaire stomachic[ue ; ou une branche de l'hépatique assez forte pour fournir elle-même la gastro-épiploïque droite.
Mésentérique supérieure. — Cette artère peut naître par deux branches distinctes. Hyrtl ainsi que Ilaller ont cité deux cas dans lesquels l'artère omphalo-mésentérique persistait et naissait de la mésentérique supérieure. — L'hépatique ou une de ses branches en naissent souvent; d'autres fois, mais plus rarement, elle fournit la splénique. Quand la mésentérique inférieure fait défaut, l'artère mésentérique supérieure fournit les coliques gauches et l'hémorrhoïdale supérieure.
Les coliques droites présentent quelques variétés qui ne sont toutes que des remplacements d'une branche par une autre.
Mésentérique inférieure. — Elle peut manquer et être suppléée par la précédente. On l'a vue fournir la colique moyenne, une hépatique accessoire, une rénale accessoire.
L'arcade anastomotique entre la colique moyenne et la première colique gauche n'e.Kistait pas dans un cas cité par Vicq-d'Azyr.
V hémorrhoïdale supérieure donnait, d'après Haller, naissance à une vaginale.
Gapsulaire moyenne. — Elle fournit souvent la spermatique et beaucoup plus fréquemment à gauche qu'à droite.
Rénale. — Quand la situation du rein n'est pas normale ou quand cet organe est lobulé, l'artère rénale est toujours anormale dans son origine et sa distribution, et les anomalies vasculaires sont en rapport avec les anomalies du rein. — L'artère rénale peut donc naître plus ou moins bas et se diviser aussitôt en un certain nombre de branches qui gagnent isolément les lobules détachés de la glande.
ANOMALIES ARTÉRIELLES
Dans l'état normal on a vu la rénale provenir de Textrémité inférieure de l'aorte abdominale, de la mésentérique inférieure, de l'iliaque primitive, de l'hypogastrique.
Les deux rénales peuvent naître par un tronc commun; celle du côté droit peut gagner le rein en passant au-devant de la veine cave inférieure. — On rencontre assez souvent quelques rénales accessoires dont l'origine est très variable.
La rénale fournit quelquefois : la diaphragmatique inférieure, la capsulaire moyenne, la speruiatique gauche, des lombaires, un rameau distinct et isolé pour la capsule adipeuse du rein. On a vu enfin la rénale droite donner l'hépatique ou une branche accessoire destinée au lobe droit du foie.
La cap.vi//ai)e îVz/erifMce peut manquer ; quand au contraire elle est très développée, c'est elle qui émet la diaphragmatique inférieure.
Spermatique. — L'on voit très souvent les deux spermatiques ne pas naître au même niveau ; d'autres fois elles naissent par un petit tronc commun, ou encore elles naissent toutes deux plus haut que dans l'état normal. — Assez fréquemment l'on voit la spermatique gauche remonter d'abord un peu et passer par-dessus la veine rénale (ce cas est représenté dans la fig. 192). Dans quelques cas l'une ou les deux spermatiques manquaient et étaient remplacées par des branches venues de l'hypogastrique.
Iliaque primitive. — Elles naissent plus haut que de coutume par division prématurée, ou plus bas par division tardive de l'aorte. On les voit quelquefois accolées pendant un certain temps avant de diverger. Pruveilhier a cité des cas où l'iliaque primitive droite n'existait pas et où l'iliaque externe et l'hypogastrique de ce côté naissaient directement de l'aorte.
Le tronc de l'iliaque primitive normale peut varier de longueur, par division prématurée ou tardive; c'est ordinairement celui de droite qui est le plus long.
L'iliaque primitive droite donnait une fois (Hyrtl) une mésentérique moyenne pour le côlon transverse et descendant. — On a vu l'iliaque primitive fournir la rénale ou des rénales accessoires, la spermatique, des lombaires et la sacrée moyenne. On l'a vue encore émettre l'iléo-lombaire, la sacrée lombaire, l'ombilicale, l'obturatrice, la circonllexe iliaque. Dans d'autres cas elle se divise au-dessus de l'anneau crural en artère, fémorale et en fémorale profonde.
Sacrée moyenne. — On l'a vue naître par deux racines ; au lieu de prendre son origine sur la face postérieure de l'aorte, elle nait du milieu même de l'angle de division. — La sacrée moyenne est quelquefois très faible et ne donne pas la dernière lombaire.
Elle fournit quelquefois des rénales accessoires et même la rénale quand le rein est situé dans le bassin ; dans d'autres cas elle donne une hémorrhoïdale moyenne accessoire.
Hypogastrique. — Elle peut manquer, ses branches proviennent alors de l'iliaque externe. — Sa longueur varie beaucoup, de 3 centimètres à 8 centimètres.
On a vu l'hypogastrique donner la mésentérique supérieure, une ou plusieurs rénales accessoires (quand les reins étaient anormaux), la spermatique interne qui n'est dans le cas de Mayer que la déférentielle très développée.
Elle fournit quelquefois une iléo-lombaire accessoire, une ombilicale accessoire, une utérine accessoire, ou une vaginale accessoire. D'autres fois elle donne directement une artère dorsale de la verge.
D'après Petrali, l'hypogastrique donnait dans un cas une épigastrique accessoire.
Ombilicale. — Elle peut naître après l'obturatrice; celle du côté droit peut rester perméable jusqu'à l'ombilic. Elle manque quelquefois d'un Côté, ou encore les deux artères peuvent se réunir en un seul tronc.
L'ombilicale peut donner une hémorrho'idale moyenne, des rameaux au vagin, une épigastrique accessoire, un rameau qui contourne le bord supérieur de l'anneau inguinal.
ANGÉIOLOGIE
Vésico-prostatique. — D'après Dubrueil, elle peut fournir une honteuse interne accessoire.
Hémorrhoïdale moyenne. — Peut manquer et être suppléée par l'hémorrhoïdale supérieure. Elle peut fournir des rameaux au vagin, à la vésicule séminale, à la prostate. Une sacrée latérale peut en provenir, d'après Luschka. — La déférentielle peut être développée et atteindre l'épididyme.
Utérine. — Elle peut se diviser aussitôt en trois branches isolées. Elle peut fournir un tronc utéro-ovarien, et dans quelques cas l'hémorrhoïdale moyenne.
Iléo -lombaire. — Dubrueil l'a vue manquer à gauche ; d'autres fois elle est très petite et est remplacée par des branches venues des dernières lombaires.
Sacrée latérale. — Les deux peuvent naître par un tronc commun. Les branches antérieures de la sacrée latérale, au lieu de naître d'un tronc unique, peuvent naître isolément. Cette artère donne quelquefois la vésico-prostatique, ou l'hémorrhoïdale moyenne.
Obturatrice. — Quand l'obturatrice naît de la crurale isolément ou par un tronc Commun avec l'épigastrique, elle remonte au-devant du pectiné au côté interne de la veine fémorale, passe par l'anneau crural et gagne ainsi le trou sous-pubien. Nous reviendrons sur ce sujet à propos des anomalies de l'épigastrique. — L'obturatrice peut manquer d'un côté, elle est remplacée alors par des rameaux de la fémorale profonde.
L'obturatrice peut donner naissance à l'épigastrique, à l'iléo-lombaire, à la vésicale inférieure, à l'utérine, à la vaginale, à la dorsale de la verge, à la périnéale et même, quand elle a une origine anormale, à la honteuse externe.
Fessière. — Le tronc de la fessière peut varier de longueur depuis 0", 02 jusqu'à 0™,06. Elle peut naître par un tronc connimn avec l'obturatrice, avec la vésicale, l'ischiatique, la honteuse interne.
Ischiatique. — Elle peut naître très haut du tronc de l'hypogastrique, croiser le pyramidal et passer entre les branches d'origine du nerf sciatique (Dubrueil, Luschka). — Dans certains cas elle est petite et la fessière la remplace en partie. — Quand la crurale est peu développée, l'ischiatique est très forte, elle accompagne alors le nerf sciatique et se continue par la poplitée; le tronc artériel principal de la cuisse est en ce cas rejeté à la partie postérieure du membre.
L'ischiatique peut donner naissance à la sacrée latérale, à la vésico-prostatique, à l'utérine, à la vaginale, à une obturatrice accessoire, à la honteuse interne, à l'hémorrhoïdale moyenne.
Honteuse interne. — Elle provient quelquefois d'un tronc commun avec l'obturatrice ou l'ombilicale. Elle peut être très grêle et se terminer déjà au périnée. — D'autres fois, quand elle naît très haut de l'hypogastrique, on la voit se diviser en deux branches dont l'inférieure seule sort du bassin, tandis que la supérieure reste dans cette cavité et donne des branches à la vessie et à la prostate.
Il peut se faire encore que la honteuse, arrivée au périnée, chemine à peu près au milieu de l'espace qui sépare la tubérosité sciatique de la pointe du coccyx, disposition très grave pour la taille.
La honteuse peut fournir la vésicale inférieure, l'hémoiThoïdale moyenne, l'utérine, une prostatique; l'ischiatique peut aussi en provenir.
La transverse du périnée peut naître très près de la tubérosité sciatique et gagner obliquement le bulbe, elle est alors très exposée dans lataille. On l'a vue naître de l'obturatrice, croiser à angle droit la branche descendante du pubis et gagner le bulbe. D'autres fois cette branche artérielle est très petite et est suppléée par des rameaux de la périnéale.
Iliaque externe. — D'après Luschka cette artère peut, au niveau de la grande échancrure sciatique, former une anse à convexité inférieure d'où partent les branches
ANOMALIES ARTÉRIELLES
(le l'hypogastrique qui dans ce cas fait défaut. — Quand au contraire l'ischiatique remplace la crurale, l'iliaque externe peut déjà, se terminer un peu au-dessous de l'anneau crural.
L'iliaque externe peut fournir l'iléo-lombaire ou l'obturatrice, qui se dirige alors obliquement en bas vers le trou sous-pubien, ou encore une épigastrique accessoire, la honteuse externe, la tégumenteuse abdominale, la fémorale profonde.
Épigastrique. — L'épigastrique peut naître prématurément de 2 à fi centimètres au-dessus de l'anneau crural ; elle longe alors l'iliaque externe jusqu'à l'orifice postérieur du canal crural et reprend ensuite sa direction normale.
Elle peut naître au-dessous de l'arcade crurale; elle remonte alors le long du bord interne de l'artère fémorale et traverse l'anneau pour rentrer dans l'abdomen.
Elle fait défaut quand l'iliaque se termine au niveau de l'anneau crural et que l'ischiatique la remplace.
Quand elle naît de l'obturatrice et que celle-ci est normale, l'épigastrique est située au bord interne des vaisseaux iliaques externes et gagne la paroi abdominale.
L'obturatrice et l'épigastrique sont normales, mais leurs rameaux anastomotiques sont très développés, et, suivant que l'une ou l'autre l'emporte par son volume, c'est l'obturatrice ou l'épigastrique qui naît par deux racines.
On a cité deux cas où l'épigastrique naissait directement de l'obturatrice.
L'épigastrique peut naître de l'iliaque par un tronc commun avec l'obturatrice. Ce tronc peut être court (de 4 à 10 millim.) ou long (de 15 à 27 millim.). Dans le premier cas l'épigastrique se dirige en haut et en dedans, l'obturatrice au contraire se porte en bas et en arrière, croise la face postérieure et supérieure de la branche du pubis et gagne le canal sous-pubien ; elle se trouve alors aux environs du bord extérieur de l'anneau crural. Quand au contraire le tronc commun d'origine est long, l'obturatrice gagne la face supérieure du ligament de Gimbernat dont elle longe le bord externe, croise la branche du pubis et gagne le canal sous-pubien. Elle se trouve alors au bord interne de l'anneau crural. On comprend aisément de quelle importance sont ces anomalies dans les opérations de hernie crurale. J. Cloquet a trouvé sur 250 cadavres 56 cas où l'obturatrice naissait de l'épigastrique des deux côtés du corps, et 28 cas où elle n'en provenait que d'un côté. D'après les chiffres qu'il fournit il semble que cette anomalie serait plus fréquente chez la femme que chez l'homme (48-3G). Toutes ces anomalies s'expliquent aisément par des inversions de calibre d'anastomoses normales, d'autant plus que chez le fœtus l'épigastrique naît toujours par deux racines, l'une de l'iliaque, l'autre de l'obturatrice.
L'épigastrique peut donner un petit rameau qui gagne la face postérieure de la symphyse, la longe et, au-dessous de cette articulation, se recourbe en avant pour devenir la dorsale de la verge ou la clitoridienne ; d'autres fois elle émet la circonflexe iliaque, la tégumenteuse, une circonflexe fémorale, ou encore un rameau surnuméraire qui se dirige en arrière et en haut vers le thorax.
Circonflexe iliaque. — Le rameau funiculaire peut manquer et être remplacé par la déférentielle.
Elle peut manquer, ou naître de la crurale soit isolément, soit par un tronc commun avec l'obturatrice. — Elle émet quelquefois une circonflexe fémorale.
Fémorale. — Elle peut être très faible et est remplacée alors par l'ischiatique. Il n'est pas très rare de la voir double, soit que l'iliaque externe se bifurque, soit que la fémorale elle-même émette une branche aberrante; toujours en ce cas le vaisseau surnuméraire est situé au côté interne de la fémorale, et toujours aussi les deux troncs se réunissent de nouveau en un seul à une hauteur variable qui toutefois ne dépasse pas l'anneau des adducteurs.
La fémorale donne quelquefois, dans sa partie supérieure, naissance à l'épigastrique, à l'obturatrice, à la circonflexe iliaque ; elle fournit plus rarement la dorsale de la verge.
Quand la fémorale est remplacée par l'ischiatique, elle se prolonge d'ordinaire par
ANGÉIOLOGIE
une artère saphène interne qui passe entre le vaste interne et le grand adducteur, traverse l'aponévrose crurale et accompagne la veine saphène jusqu'à la malléole; cette branche peut se terminer déjà au genou et donner les articulaires internes. — La crurale donne d'autres fois une fémorale profonde accessoire, des perforantes accessoires, une artère qui accompagne la veine saphène interne.
La tégumenleuse abdominale peut naître plus bas que d'habitude et donner des rameaux aux muscles de la cuisse.
Les honteuses externes peuvent manquer et être remplacées par des rameaux de la fémorale profonde. Une de ces artères peut donner la dorsale delà verge. D'après Dubrueil, leurs rameaux terminaux peuvent arriver jusqu'au testicule.
Fémorale profonde. — Elle peut naitre plus ou moins haut et de tous les points de la circonférence de la crurale. Quand elle nait à peu de distance de l'anneau crural et au côté externe de la fémorale, les deux artères sont d'abord parallèles, puis la profonde se porte en arrière et en dedans. Elle longe le bord interne de la crurale quand elle naît sur la face interne de cette dernière ; elle est au contraire au-devant d'elle quand elle naît sur la face antérieui'e. On a vu la profonde naître sur la face interne de la crurale en même temps que la circonflexe externe naissait sur la face externe, il se trouvait alors trois troncs artériels placés l'un à côté de l'autre à la partie supérieure de la cuisse.
Très fréquemment la fémorale profonde est moins développée que dans l'état normal et ne s'étend pas assez loin pour fournir les deux dernières perforantes. D'autres fois et plus rarement, elle est très développée, longe le côté interne de la veine fémorale et arrive jusqu'à la courte portion du biceps ; Hyrtl l'a vue arriver jusqu'au niveau de la poplitée avec laquelle elle s"anastomosait.
Quand la fémorale profonde nait très haut, elle peut fournir quelquefois l'épigastrique soit isolée, soit par un tronc commun avec l'obturatrice.
Lorsqu'elle naît normalement, elle peut donner, d'après Tiedemann, la dorsale de la verge, beaucoup plus souvent la tégumenteuse, la circonflexe iliaque et les honteuses externes. Fréquemment elle fournit des perforantes accessoires.
Circonflexes fémorales. — Tantôt les deux naissent par un tronc commun soit de la crurale, soit de la profonde, d'autres fois elles en naissent isolément. L'origine de ces vaisseaux étant très variable, leur trajet l'est également. — La circonflexe interne peut donner l'épigastrique. — On a vu l'obturatrice naître de la circonflexe externe.
Poplitée. — Quand la poplitée est la continuation de l'ischiatique, elle peut se trouver placée au côté postérieur de la veine poplitée ; le même fait peut se produire, mais rarement, quand la poplitée est normale. — Elle peut être plus longue ou plus courte que d'habitude. — Dans quelques cas elle se divisait en tibiale antérieure, postérieure et péronière ; d'autres fois en tibiale antérieure et péronière (la tibiale postérieure est alors très faible ou fait même défaut), ou encore en tibiale postérieure et péronière, cette dernière fournissant la tibiale antérieure. — On lui a vu donner une tibiale postérieure accessoire, une saphène externe qui accompagnait la veine du même nom jusque sur le cuboïde (Hyrtl).
Les articulaires peuvent manquer isolément et être remplacées par des vaisseaux accessoires ; les deux articulaires supérieures naissent quelquefois par un tronc commun; l'articulaire moyenne est souvent remplacée par l'articulaire inférieure interne.
Tibiale antérieure. — Lorsque la poplitée s'est divisée prématurément, la tibiale antérieure naît plus haut que d'habitude, et peut se trouver en arrière du muscle poplité ou entre le muscle et le ligament poplité oblique. Elle peut encore d'après Velpeau accompagner le nerf sciatique poplité externe, contourner la tête du péroné et gagner ainsi la face antérieure de la jambe. On l'a vue encore longer le péroné et ne reprendre sa direction normale qu'au niveau de l'articulation du cou-de-pied. Sur le dos du pied elle présente assez souvent une ou deux courbures et peut devenir assez superficielle.— La tibiale antérieure peut manquer et être remplacée par une branche venue de la
ANOMALIES ARTÉRIELLES
tibiale postérieure ; elle est souvent très grêle et se termine alors dans les muscles ou en s'anastomosant avec la péronière antérieure, ou encore avec une branche de la tibiale postérieure qui constitue la pédieuse. Fano a cité un cas où la péronière antérieure anastomosée avec la terminaison de la tibiale antérieure s'arrêtait aussi au niveau de l'articulation tibio-tarsienne ; les artères du dos du pied étaient fournies par un rameau perforant de l'arcade plantaire. — Quand la tibiale antérieure est au contraire très développée, la tibiale postérieure l'est très peu et c'est la terminaison de la pédieuse ciui forme en tout ou en grande partie l'arcade plantaire.
Dans les cas où la tibiale antérieure naît très haut, elle fournit les branches de la poplitée et souvent la péronière ; elle donne quelquefois un rameau perforant qui vers le milieu de la jambe traverse la membrane interosseuse et longe la face postérieure du tibia.
La récurrente tibiale antérieure se dirige ciuelquefois en dedans et gagne la tubérosité interne du tibia. Elle fournit d'autres fois un rameau descendant qui chemine entre le long péronier et l'extenseur commun et s'anastomose avec la péronière antérieure.
Les malléolaires peuvent manquer, l'externe est alors remplacée par la péronière antérieure, l'interne par la tibiale postérieure. Quand au contraire la malléolaire externe est très développée, elle remplace la dorsale du tarse.
h& pédieuse peut être quelquefois sous-cutanée; quand elle continue la péronière antérieure, elle est située plus en dehors que dans l'état normal. D'autres fois elle est très peu développée et ne dépasse pas les cunéiformes. Dans quelques cas on a vu la tibiale antérieure se diviser sur le dos du pied en un véritable réseau artériel duquel partaient directement les branches intermétatarsiennes dorsales sans qu'il fût possible d'y reconnaître une pédieuse.
La dorsale du tarse peut être unique ou multiple, très souvent elle est très grêle, d'autres fois elle est au contraire très développée et envoie un rameau qui contourne le bord externe du pied et arrive à la plante.
La dorsale du métatarse peut manquer ou être double, dans le premier cas elle est remplacée par la dorsale du tarse ou par les rameaux perforants de l'arcade plantaire. Elle peut encore former, avec la terminaison de la péronière antérieure, une véritable arcade du dos du pied, de laquelle partent les branches du métatarse.
Tibiale postérieure. — Elle peut dans son trajet se rapprocher beaucoup de la péronière. Elle peut n'être que rudimentaire et ne pas dépasser le tiers supérieur de la jambe : d'autres fois elle est moins développée que d'habitude et est renforcée par la péronière ; dans d'autres cas elle se termine dans la péronière qui elle-même est anastomosée avec la tibiale antérieure. La tibiale postérieure peut encore être plus développée que dans l'état normal et envoyer un rameau anastomotique à la péronière. Cruveilhier l'a vue traverser le ligament interosseux et s'anastomoser avec 'la tibiale antérieure; dans d'autres cas elle remplaçait cette dernière au niveau du quart inférieur de la jambe.
La tibiale postérieure donne quelquefois naissance à la tibiale antérieure, plus rarement elle envoie un rameau perforant qui se divise en branche ascendante destinée aux muscles de la région antérieure de la jambe et en branche descendante qui remplace la tibiale antérieure. La tibiale postérieure peut encore remplacer la péronière dans la partie inférieure de son trajet ou même dans tout son trajet. Elle peut aussi donner une artère sophène qui, vers le milieu de la jambe, perfore l'aponévrose et suit la veine saphène interne pour s'anastomoser avec la terminaison de la péronière et la pédieuse. On la voit aussi quelquefois émettre un rameau qui passe par le sinus du tarse et qui s'iinastomose avec la dorsale du tarse.
La plantaire interne est souvent très petite et se termine déjà au niveau du court fléchisseur du gros orteil; d'autres fois elle est plus forte et avec des branches venues de la plantaire externe elle constitue une arcade plantaire superficielle qui n'est recouverte que par l'aponévrose et qui donne des rameaux aux deux premiers orteils.
La plantaire externe est parfois très grêle et l'arcade plantaire est alors formée surtout par la terminaison de la pédieuse et par les rameaux perforants de la dorsale du métatarse, qui en cas sont très développés.
ANCtÉIOLOGIE
Péronière. — Les anomalies de cette artère sont des plus fréquentes. Dubrueil l'a vue provenir de la tibiale postérieure au niveau du tiers inférieur de la jambe. D'autres fois elle manque tout à fait et est remplacée par la tibiale postérieure très développée. Elle peut encore provenir de la tibiale antérieure quand la poplitée se divise prématurément. Tantôt elle est grêle et est remplacée dans sa partie inférieure par la tibiale postérieure, tantôt au contraire, et plus fréquemment, elle est très développée. Dans ce cas elle peut fournir la tibiale antérieure ou la renforcer, ou encore s'anastomoser avec une tibiale postérieure très grêle. On comprend donc comment dans certains cas la péronière fournit les plantaires et la pédieuse. Toutes ces anomalies ne sont que des inversions de volume des différentes branches par élargissement d'anastomoses normales. — La péronière émet quelquefois un rameau accessoire qui descend parallèlement à la tibiale postérieure avec laquelle elle s'anastomose.
La péronière antérieure peut manquer ou s'anastomoser avec la tibiale antérieure. Quand elle est très développée, elle peut fournir la malléolaire externe, et la dorsale du tarse. Elle donne souvent la pédieuse, comme déjà nous l'avons dit, dans les cas où la tibiale antérieure fait défaut ou est très peu développée.
V arcade plantaire peut être fournie en majeure partie par la terminaison de la pédieuse quand la plantaire externe est très faible. Les différentes artères interosseuses plantaires peuvent se combiner de différentes manières, de telle sorte qu'on en voit assez fréquemment deux naître par un tronc commun très court.
TROISIÈME SECTION
