ARTICLE X. - DIXIÈME PAIRE. - NERF PNEUMOGASTRIQUE OU NERF VAGUE

Préparation. — 11 nous semble nécessaire de diviser la préparation en plusieurs parties correspondantes aux trois portions de ce nerf.

l" La coupe du pliarynx donne les meilleurs résultats pour l'étude de la portion tout à fait supérieure du pneumogastrique ; elle permet d'étudier les différents rameaux anastomotiques et les rapports des nerfs entre eux; mais nécessairement elle oblige à sacrifier les anastomoses avec l'arcade des branches antérieures des deux premiers nerfs rachidiens, qui ne peut être vue que par une coupe latérale.

2° Portion cervicale. — On commencera par inciser la peau sur la partie médiane du cou et de la mâchoire inférieure, on fendra la commissure des lèvres jusqu'au niveau de la branche montante du maxillaire, et on fera tomber surjette incision une nouvelle section verticale passant au niveau de la saillie de la pommette. Après avoir enlevé le pavillon de l'oreille et disséqué ce grand lambeau d'avant en arrière jusqu'au delà de l'apophyse mastoïde, enlever le muscle sterno-cléido-mastoïdien à ses insertions supérieures et inférieures, sectionner le petit muscle omo-hyoidien, retrancher les artères et les veines, faire passer deux traits de scie obliques, l'un, d'arrière en avant et de dehors en dedans, à travers la portion mastoïdienne du rocher jusque vers le trou déchiré postérieur, et le second, oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans, à travers la grande aile du sphénoïde et le rocher jusqu'au niveau du même trou; achever cette section au moyen de la gouge et du'mailletpour dégager les nerfs qui sortent par cette ouverture, poursuivre alors le tronc de la dixième paire et les rameaux qui en partent. Arrivé à la racine du cou, voir à droite le passage du nerf entre la veine et l'artère sous-clavière droites, et l'anse que forme le récurrent en embrassant la face inférieure de cette dernière.

Pour les nerfs du larynx, il faudra, après avoir étudié leur origine, faire l'ablation de cet organe en sectionnant les parties molles aussi haut que possible, et en enlevant la langue en même temps. On aura soin de faire porter la section inférieure à quelque distance au-dessous du cartilage cricoïde, de manière à conserver un bout de la trachée et un morceau de l'œsophage. Après avoir enlevé les muscles superficiels et avoir étudié le laryngé externe et le laryngé supérieur, on enlèvera une partie latérale du cartilage thyroïde en faisant porter la coupe à 0°',Û05 environ en dehors de la ligne médiane. On découvrira minutieusement les muscles intrinsèques et les branches que le laryngé inférieur leur fournit, et sur la face postérieure du crico-arythénoïdien postérieur on trouvera l'anastomose de Galien immédiatement au-dessous de la muqueuse.

3° Portion thoracique. — On passera alors à l'étude des nerfs cardiaques et des rameaux bronchiques. Pour cela, on ouvrira largement le thorax et l'on procédera d'abord à la préparation des rameaux cardiaques, on trouvera ensuite le ganglion de Wrisberg, les nerfs qui s'y rendent et ceux qui en partent (nous aurons à revenir sur cette préparation, en décrivant le sympathique). Après avoir étudié les rameaux précédents, on réclinera les poumons de dehors en dedans, de manière à découvrir leur partie postérieure, on verra la manière dont les pneumogastriques se comportent en croisant la racine des bronches, et on commencera à préparer le plexus pulmonaire ; mais pour achever cette préparation, nous recommandons de sortir de la poitrine le cœur et les poumons.

4° Portion abdominale. — Ouvrir largement l'abdomen, sectionner d'avant en arrière le diaphragme jusqu'à son ouverture œsophagienne et rejeter latéralement et en haut les deux lambeaux, suivre le pneumogastrique gauche sur la face antérieure de l'estomac, relever le foie de bas en haut et préparer entre les deux lames de l'épiploon gastro-hépatique les branches destinées à cet organe. Soulever alors l'estomac, le rejeter vers la gauche et étudier le pneumogastrique droit, les branches qu'il fournit à la face postérieure de l'estomac et celle qui va au ganglion semi-lunaire.

Le nerf pneumogastrique ou nerf vague a son origine apparente sur le sillon latéral du bulbe, au-dessous du glosso-pharyngien et au-dessus des racines bulbaires du spinal.

, Pour son origine réelle nous renvoyons à ce que nous avons dit plus haut de celle du glosso-pharyngien, parce que les noyaux moteur et sensitif ainsi que la

NERFS ENCÉPHALIQUES OU CRANIENS

colomio ou faisceau solitaire que uous avonsdécrits sont communs à ces deux nerfs et à la portion bulbaire du spinal (lig. 3H, 13). Ces noyaux forment ainsi une colonne grise motrice et colonne grise sensitive qui occupe les côtés du plancher ventriculaire d'où émanent des fibres supérieures pour la neuvième paire, des libres moyennes pour la dixième et de fibres inférieures pour la onzième.

Le pneumogastrique sort du bulbe par un certain nombre de racines distinctes, •[ui se réunissent successivement de manière à former un faisceau aplati et triangulaire dont la base est au bulbe. Ainsi constitué, le cordon nerveux se dirige en haut et en dehors, entre le glosso-pharyngien qui est en avant et le spinal qui est en arrière; il gagne le trou déchiré postérieur, à travers lequel il sort du crâne par une ouverture ostéo-libreuse, (pii lui est commune avec le spinal. Dans ce trajet intra-crànien, le pneumogastrique est enveloppé par une gaine arachnoidieiine commune aux trois nerfsdes neuvième, dixième et onzième paires. Le canal ostéonbreux, qu'il traverse dans le trou déchiré, se trouve en arrière et en dehors de celui du glosso-pharyngien, en dedans et en avant de l'origine delà jugulaire interne.

Le long trajet du [)neumogastrique, étendu du crâne à l'estomac, au foie et au ganglion semi-lunaire, permet de lui considérer trois parties : cervicale, thoracique. abdominale. Nous étudierons successivement les rapports du nerf dans ces trois régions, les anastomoses avec les nerfs voisins, les branches collatérales qu'il fournit, et enfin sa terminaison.

1° Portion cervicale. — Au-dessous du trou déchiré postérieur et souvent même dans l'intérieur de ce trou, le pneumogastrique présente un premier ganglion, ganglion jugulaire, d'un petit volume, d'une forme ovoïde auquel viennent aboutir les anastomoses parties du tronc du facial, du ganglion d'Andersch, ainsi que des lilels émanés du tronc du spinal. Immédiatement au-dessous de ce premier ganglion, le pneumogastriciue se renfle de nouveau en une masse beaucoup plus longue, fusiforme, mesurant en général 0",02o à Qi^jOS de longueur; on lui a donné le nom de plexus gangliforme. Dans ce second renflement viennent se jeter la branche interne du spinal, des filets du grand hypoglosse, un ou deux rameaux venus de l'arcade formée par les branches antérieures des deux premières paires cervicales et enfin des rameaux du ganglion cervical supérieur.

Le plexus gangliforme est situé en arrière de la carotide interne, en dedans, en avant et un peu au-dessus du ganglion cervical [supérieur du grand sympathique. Il est contourné en pas de vis par le tronc de l'hypoglosse, qui d'abord répond à son côté postérieur, puis à son côté externe et enfin à son côté antérieur.

Au-dessous de ce second renflement, le pneumogastrique descend à peu près verticalement, en dedans du cordon du sympathique dans l'angle curviligne formé par la carotide interne et la jugulaire interne. Le nerf est contenu dans la gaine des vaisseaux et offre avec les muscles pré vertébraux les mêmes rapports que ceux-ci.

2° Portion thoracique. — A la racine du cou, en raison même de la différence que présente la disposition des troncs artériels à droite et à gauche, le pneumogastrique droit passe entre l'artère et la veine sous-clavière en les croisant verticalement, tandis que celui du côté gauche descend parallèlement entre les artères carotide primitive et sous-clavière gauche, pour croiser, dans la partie supérieure du thorax, la face antérieure de la crosse de l'aorte au moment où celle-ci se dirige en arrière et à gauche.

A partir de ce point, les différences de rapports des deux pneumogastriques s'accentuent de plus en plus.

NÉVROLOGIE

Le nerf du côté droit se dirige en bas et en arrière vers l'œsophage, se place dans le sillon qui sépare ce conduit d'avec la trachée, fournit au niveau de la bifurcation de celle-ci des filets nerveux, qui s'anastomosent avec ceux venus du pneumogastrique gauche pour former le plexus pulmonaire, gagne le bord droit, puis la face postérieure de l'œsophage, et pénètre avec lui dans l'abdomen à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme.

3° Portion abdominale. — Arrivé dans l'abdomen, le pneumogastrique gauche ou antérieur se termine sur la face antérieure de l'estomac et dans le foie. Les branches destinées à ce dernier viscère cheminent entre les feuillets de Fépiploon gastro-hépatique et gagnent le sillon transverse.

Le nerf vague du côté droit ou postérieur, dans sa portion abdominale, fournit quelques rameaux à la face postérieure de l'estomac et vient aboutir au ganglion semi-lunaire droit, qu'il aborde par son extrémité interne, tandis que dans l'extrémité externe du même ganglion vient se jeter le nerf grand splanchnique, branche du sympathique. Par leur réunion au ganglion semi-lunaire, ces deux nerfs forment ensemble une arcade à concavité supérieure, qui est décrite sous le nom d'anse mémorable de Wrisberg.

Les anastomoses que le pneumogastrique reçoit ou envoie sont :

1" Un rameau du ganglion d'Andersch qui aboutit au ganglion jugulaire (voy. Glosso-pharyngien) ;

2° Un rameau du facial, rameau de la fosse jugulaire, que nous avons décrit plus haut (voy. Facial) ; il vient aussi se jeter dans le ganglion jugulaire. A ce rameau s'accole toujours un filet émané du pneumogastrique, qui chemine en sens inverse, se porte en haut et en dehors, croise le tronc du facial dans l'intérieur de l'aqueduc de Fallope et lui abandonne une branche. 11 pénètre alors dans l'épaisseur de l'apophyse mastoïde et se divise en deux branches, dont l'une est destinée à la membrane du tympan, tandis que l'autre va s'épuiser dans la peau de la paroi supérieure du fond du conduit auditif externe. Il est difficile, après les expériences de Cl. Bernard, de nier que ce filet, rameau auriculaire, ne vienne du pneumogastrique; c'est à lui, en effet, que le facial doit sa sensibilité à la sortie du trou stylo-mastoïdien ;

3" Quelques filets que le tronc du spinal envoie au ganglion jugulaire ;

4» La branche interne du spinal, qui au-dessous du trou déchiré postérieur se détache du tronc de la onzième paire, se porte en avant et en bas et se jette dans le plexus gangliforme; elle s'unit au nerf pneumogastrique, et forme les branches pharyngiennes, laryngée externe et laryngée inférieure de ce nerf (fig. 316, 12) ;

b° Au moment où le grand hypoglosse contourne le plexus gangliforme, il lui abandonne deux ou trois filets, qui s'y perdent (fig. 316, 14);

6° Quelques rameaux constants, mais de nombre variable, qui tirent leur origine de l'arcade formée par les branches antérieures des deux premiers nerfs rachidiens; ils aboutissent au bord postérieur du plexus gangliforme (fig. 316, 15) ;

1° Des filets anastomotiques, variables de nombre et de direction, partent du ganglion cervical supérieur (voir : Sympathique), situé presque parallèlement au plexus gangliforme, dans lequel ils se jettent;

8° Dans son trajet au cou, le pneumogastrique reçoit encore quelques filets des ganglions cervicaux moyen et inférieur, ainsi que du premier ganglion sympathique dorsal.

NERFS EiNCÉPHALlQUES OU CRANIENS 651

Les branches collatérales du pneumogastrique peuvent être divisées, suivant leur origine, en branches cervicales et dorsales.

Fig. 31ti. — Glosso-pharynijien. Piieumuyuslrique. Spinal et grand hypoglosse au cou (*).

(') 1) Nerf lingual. — 2) Corde du tympan. — 3) Nerf glosso-pliaryngien. — 4) Ganglion d'Anderscli . — o) Nerf pneumogastrique. — 6) Ganglion jugulaire. — 7) Nerf spinal. — 8) Ganglion cervical supérieur. — 9) Arcade formée par les branches antérieures des deux premières paires cervicales. — 10) Nerf grand hypoglosse. — 11) Nerf laryngé supérieur. — 12) Branche interne du spinal. — 13) Branche externe du spinal. — 14) Anastomose du grand hypoglosse avec le plexus gangliforme. — 15) Anastomose de l'arcade des deux premiers nerfs cervicaux avec le plexus gangliforme. — 16) Anastomose de cette arcade avec le grand hypoglosse. — 17) Rameaux pharyngiens du pneumogastrique. — 18) Rameaux pharyngiens du glosso-pharyngien. — 19) Rameaux pharyngiens du ganglion cervical supérieur.

NÉVROLOGIE

^ l. — Branches cervicales.

1° Rameaux pharyngiens. — Des rameaux, au nombre de deux,, trois ou quatre, parlent de la partie supérieure du plexus gangliforme, se portent en bas et en avant, contournent la carotide interne en passant en dehors d'elle (fig. 316, 17) et vont sur le côté externe du pharynx s'anastomoser avec des rameaux venus du glosso-pharyngien (fig. 316, 18) et du ganghon cervical supérieur (fig. 316, 19) pour constituer le plexus pharyngien. Ce plexus forme des mailles très irrégulières et très allongées, dont les rameaux terminaux se perdent dans les muscles et la muqueuse du pharynx.

Des rameaux pharyngiens du pneumogastrique partent des filets qui viennent aboutir au plexus intercarotidien et au ganglion de ce nom (fig. 315, 9).

2° Nerf laryngé supérieur. — Ce nerf nait du côté interne du plexus gangliforme, et se porte en bas et en dedans en passant entre la carotide interne et les parois du pharynx. II décrit alors une courbure à concavité antérieure, devient ensuite à peu près horizontal et longe le bord inférieur de la grande corne de l'os hyoïde.

Un peu plus loin, le nerf laryngé supérieur passe entre le muscle thyro-hyoïdien et la membrane du même nom, traverse cette membrane (fig. 317, 3), et se divise en branches nombreuses destinées à la muqueuse de la portion sus-glotiique du larynx. Parmi ces branches, les unes sont ascendantes et vont à la muqueuse des deux faces de l'épiglotte et à celle de la base de la langue jusqu'auprès du trou borgne (fig. 317, 4); d'autres sont transversales ou légèremeni descendantes et vont à la muqueuse des replis ary-épigiottiques et à celle de l'ouverture supérieure du larynx. Un de ces derniers filets, connu sous le nom de rameau de Galien, descend sur la face postérieure du muscle crico-arythénoïdien postérieur, immédiatement au-dessous de la muqueuse, et va s'anastomoser avec un lilet ascendant venu du laryngé inférieur (fig. 317, 5).

Le laryngé supérieur, à quelque distance au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde et quelquefois en dedans de la carotide interne, fournit un rameau assez grêle, nerf laryngé externe (fig. 317, 2), qui se porte en bas, en avant et en dedans sur la face externe du muscle constricteur inférieur du pharynx, lui abandonne quelques filets et gagne le muscle crico-thyroïdien. Il innerve ce muscle, traverse ensuite la membrane crico-thyroïdienne et va se distribuer à la muqueuse de la partie sous-glottique du larynx et à celle du ventricule de la glotte.

3^ Nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent. — L'origine de ce nerf diffère à droite et à gauche ('). Celui du côté droit nait au-devant de l'artère sousclavière, contourne ce vaisseau d'avant en arrière et de bas en haut en formant une anse à concavité supérieure, qui l'embrasse, remonte alors sur la partie latérale de l'œsophage et passe au-dessous du bord inférieur du muscle constricteur' inférieur, pour aboutir à la partie postérieure du larynx, où il s'engage dans la gouttière que forment les cartilages cricoïde et thryroïde (fig. 317, 6, 6).

Le nerf laryngé inférieur du côté gauche est plus long et un peu plus volumineux que son homologue. Il nait plus bas et embrasse la crosse de l'aorte, de la même manière que celui-ci embrasse la sous-clavière (fig. 318, 2). II remonte alors dans l'angle curviligne que forment la trachée et l'œsophage, s'engage sous le constricteur inférieur comme celui du côté droit, et suit le même trajet. 11 est

(1) La formation des arcs aorliques rend compte de cette différence (voir : Embryologie).