III. Utérus ou matrice (fig

Isolé de ses attaches, l'utérus a la forme d'une gourde fortement aplatie d'avant en arrière. On le divise en deux parties : le corps (1) et le col (2). Le corps est triangulaire et présente deux faces, dont la postérieure est plus convexe que l'antérieure, et trois bords mousses, un supérieur, fond de Vutérus, convexe, et deux latéraux, convexes supérieurement, concaves en bas pour se réunir au col. Les deux angles supérieurs reçoivent les trompes; l'angle inférieur se continue avec le col par un étranglement circulaire. Le col est fusiforme, un peu aplati d'avant en arrière; son extrémité inférieure (partie vaginale du col, museau de tanche) est libre au fond du vagin et percée d'une ouverture en forme de fente transversale de 0°',001 à 0™,002 de largeur sur une longueur de 0",006 à 0",008; la lèvre antérieure de cet orifice est plus épaisse et proéminente. L'utérus a 0",07 de longueur et 0",032 de largeur au niveau des trompes. La longueur du corps est moins gi^ande que celle du col chez les vierges; chez les femmes n'ayant pas

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eu d'enfants, les deux longueurs sont à peu près égales (Guyon). L'utérus présente en généi-al à l'union du corps et du col une légère incurvation [antéflexion) due à ce que l'axe du corps fait avec l'axe du col un angle de 140° ouvert en avant. Il y a du reste, sous ce rapport, de très grandes variétés individuelles.

Chez les femmes qui ont eu des enfants, la forme de l'utérus change. Le corps

Fig. 423. — Coujie du bassin de la femme (').

devient plus long (les trois cinquièmes de la longueur totale) ; la partie vaginale du corps diminue et peut même presque disparaître; l'oritice vaginal s'élargit. Les modifications qu'il subit dans la grossesse seront décrites plus loin.

Le volume de l'utérus augmente un peu à chaciue menstruation. Son poids est de 42 grammes.

Situation et rapports (fig. 429). — L'utérus est placé dans le petit bassin

(*) A. Vessie. — B. Rectum distendu par des matières fécales. — C. Coriis de l'utérus. — D. Ouverture du vagin. — E. Symplijse du pubis. — F. Anus. — G. Sacrum. — H. Petite lùvrc droite. — I. Clitoris, racine du corps caverneux coupée. — J. Grande lèvre droite. — K. Méat de l'urètlire. — L. Muscle pyramidal, — M. Grand droit de l'alidomen. — N. Péritoine. — 0. Cul-de-sac utéro-vésical. — P. Cul-de-sac recto-utérin. — R. Rcleveur de l'anus. — S. Spliincter externe de l'anus. — T. Sphincter interne. — U. Lèvre antérieure du col de l'utérus. — V. Lèvre postérieure. — X. Coccyx. — Y. Plexus veineux de Santorini. — Z. Plexus veineux du vagin. — a) Tunique musculeuse de l'urètlire. — b) Tunique musculeuse du rectum. — c) Cin7 quième vertèbre lombaire. — A) Caaal racliidien. — (D'api'ès Legendre.)

SPLANCHNOLOGIE

entre le rectum et la vessie, et incliné en bas et en arrière de façon que son axe longitudinal fait un angle obtus ouvert en avant avec l'axe du vagin, et coupe, si on le prolonge, le plan du détroit supérieur, suivant un angle plus ou moins rapproché de l'angle droit. Cette inclinaison est du reste sujette à varier, grâce à la laxité de ses attaches et par suite des pressions exercées sur lui par le rectum, la vessie, etc. ('). A cette inclinaison antéro-postérieure s'ajoute ordinairement une légère inclinaison latérale, par laquelle son axe se dirige en bas et à gauche.

Moyens de fixité. — L'utérus est maintenu dans sa situation par des fibres ligamenteuses et musculaires lisses, comprises, comme l'utérus lui-même, les ovaires et les trompes, dans l'épaisseur des ligaments larges (voy. Périloine). Ces fibres lisses, continuation des fibres musculaires superficielles de l'utérus (fig. 430), forment une membrane mince doublée à l'extérieur par la séreuse et qui enveloppe l'utérus et ses annexes. Cette membrane s'épaissit en certains points pour former des ligaments spéciaux : 1° au niveau du ligament de Vovaire (15); 2" au niveau de la frange ovarique; 3° entre les côtés de l'utérus et la symphyse sacroiliaque, pour constituer, sous le nom de ligaments utéro-sacrés (18), la plus grande partie du feuillet postérieur des ligaments larges; 4° entre la face postérieure de l'utérus et les parties latérales du rectum, ligaments recto-utéî^ins {11) ; 5" des libres provenant du pavillon de la trompe, de l'ovaire et de l'utérus accompagnent les vaisseaux ovariques, et ont été désignés par Rouget sous le nom de ligaments ronds supérieurs ou /omfeaiVes (12) ; 6° enfin, les plus importants forment un faisceau partant de toute la face antérieure de l'utérus et se ramassent en un cordon, ligament rond proprement dit, épais, aplati, de 0™,006 à 0",007 de large (fig. 430, 20, et 422, t), nettement circonscrit. Ce cordon' se dirige en bas, en avant et en dehors, s'engage dans le canal inguinal, le parcourt et se termine en se perdant dans le tissu connectif du mont de Vénus et de la grande lèvre. D'après Schiff, ce ligament contiendrait, dans son tiers interne, des fibres lisses continues avec celles de l'utérus, dans son tiers moyen des fibres striées provenant des faisceaux du transverse de l'abdomen; dans sa partie inguinale, les fibres connectives et élastiques existeraient sans mélange de fibres musculaires.

Les rapports de l'utérus avec le péritoine seront décrits avec cette séreuse.

Cavité de l'utérus (fig. 422). — La cavité de l'utérus, d'une capacité de 3 cen. timètres cubes environ, est très étroite ; à l'état normal, ses parois s'accolent et sur une coupe transversale elle représente une simple fente. On la divise, comme l'utérus lui-même, en cavité du corps et cavité du col.

1" La caviti- du corps est triangulaire, à bords convexes; aux deux angles supérieurs se voient les orifices utérins des trompes, offrant quelquefois un léger étranglement et des plis longitudinaux ; à l'angle inférieur se trouve la communication avec la cavité du col, orifice interne du col, qui peut admettre une plume de corbeau et qui s'allonge quelquefois en un véritable détroit de G"', 005 à 0™,006 de longueur {isthme de Guyon). Le fond de l'utérus (paî'iie cératine) s'élargit d'une façon caractéristique dans les utérus multipares. La surface interne de la cavité utérine est lisse, gris rosé, un peu bombée en avant et en arrière et tapissée habituellement d'une couche mince de mucus alcalin.

(1) Les anatomistes sont loin d'être d'accord sur l'inclinaison normale de l'utérus. Il est plus que probable que cette inclinaison varie pendant la vie dans des limites assez étendues, soit chez les différents individus, soit sur le même individu, suivant les différents états des organes ambiants.

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2" La cavité du col est fusiforine; sur ses deux faces, antérieure et postérieure, se voient les p/is palmés; ce sont deux crêtes verticales d'où partent des plis latéraux obliques en haut et en dehors; les crêtes verticales ne sont pas tout à fait médianes : l'antérieure est un peu à droite, la postérieure à gauche, de façon qu'elles s'emboitent réciprociuement et ferment exactement le col. Entre ces pUs existent quelquefois de itetiles saillies de la grosseur d'une lentille, formées par une vésicule transparente {œufs de Nuboth) et dues à une altération mucoïde des glandes. Leur cavité est remi)lie par un liquide visqueux, transparent.

Fig. 430. — Appareil musculaire et érectile des organes génitaux inleriies de la femme, [*).

La cavité de l'utérus a 0™,0;j4 de longueur en moyenne chez la femme multipare (0",028 pour le corps et 0'°,026 pour le col). Chez la femme qui a eu des enfants, ces dimensions augmentent pour la cavité du corps (0'",032); elles restent stationnaires ou diminuent au contraire pour la cavité du col.

Structure. — La surface de l'utérus est lisse dans les endroits où elle est recou' crte i)ar la séreuse; l'adhérence entre la séreuse et le tissu sous-jacent est Intime, sauf au niveau du col, où se trouve un tissu cellulaire lâche. Les parois

(■) L'appareil vasculaire est représenté d'un coté ; l'appareil musculaire de l'autre. — i ) Pubis. — 2) Pavillon •de la trompe. — 3) Ovaire. — 4) Artère ovarique. — 5) Artères et veines utérines. — 6) Plexus utérins. — 7) Plexus du corps de l'utérus ou corps spongieux de l'utérus. — 8) Plexus vaginaux. — !)) Veines vaginales. — 10) Trompe. — 11) Ovaire. — 12) Ligament rond supérieur ou lombaire qui enveloppe les vaisseaux ovariques. — 13; Ses faisceaux allant dans la frange ovarique. — 14) Ses faisceaux se prolongeant jusqu'à la trompe. — lo) Fibres lisses du ligament de l'ovaii-e. — 16) Fibres musculaires superficielles de l'utérus. — 17) Faisceaux recto-utérins. — 18) Faisceaux se rendant au sacrum. — 19) Faisceaux allant au pubis. — 20 Ligament rond pubien. — Les organes sont vus par leur face postérieure. — (D'apris Bouget.)

BuAUNis ET Bouchard. 55

SPLANCHNOLOGIE

de l'utérus, très épaisses, atteignent leur maximum à la partie postérieure (0™,012 à 0",016) ; leur partie la plus mince correspond à la paroi antérieure du col (0°',004 à 0"',009) et à l'insertion des trompes. Son tissu propre, formé de fibres lisses, est gris, rougeâtre, très compact, d'une dureté presque fibro-cartilagineuse, et il est impossible d'y reconnaître la direction des fibres musculaires. Ce tissu se continue jusqu'au niveau de la face interne de la cavité utérine, sans qu'il soit possible de trouver à l'œil nu une ligne de démarcation entre la couche musculaire et la muqueuse, dont l'existence n'a été par suite bien établie que depuis l'emploi du microscope. La séparation du vagin et de l'utérus est très difficile et ce n'est qu'artificiellement qu'on peut les isoler; en effet, la couche musculaire du col se continue sans interruption avec le tissu même du vagin.

Les deux couches qui constituent les parois de l'utérus, tunique musculaire et muqueuse, ont la structure suivante :

1» Tunique musculaire .

Fig. 43i.— Glandes de l'utér

- Cette tunique, qui forme la plus grande partie de l'épaisseur des parois utérines, se compose de fibres musculaires lisses dont la direction ne peut être bien étudiée que sur les utérus gravides (voyez Modification de l'utérus dans la grossesse).

2" Muqueuse. — La muqueuse, épaisse de 0™,0005 àO'°,001, très adhérente à la couche musculaire sous-jacente, offre à la loupe une très grande quantité d'orifices glandulaires visibles après l'ablation du mucus qui la recouvre, orifices qui lui donnent un aspect poreux. Elle est tapissée par un épithéliurn vibratile et possède des glandes en tube très nombreuses, simples, quelquefois bifurquées (fig. 431) et formées par une membrane amorphe et un épithélium cylindrique.

La muqueuse du col est plus épaisse, pourvue de papilles et tapissée d'un épithélium vibratile simple, qui se transforme en un épithélium pavimenteux stratifié au niveau des lèvres du museau de tanche. Les glandes du col sont les unes des glandes en tubes simples, les autres des glandes composées ; dans les intervalles des plis palmés, elles se rapprochent des glandes en grappe. Les œufs de Naboth ne sont autre chose que des glandes dont le canal excréteur s'est oblitéré et qui se sont étendues par l'accumulation de leur produit de sécrétion. Elles sont peu nombreuses sur le museau de tanche.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de l'artère utérine et s'anastomosent avec l'artère ovarique et la branche funiculaire de l'épigastrique, qui suit le ligament rond ; les artères et les capillaires de l'utérus se distinguent par leurs flexuosités et par l'épaisseur considérable de leurs parois, épaisseur due à leur tunique musculaire. Les veines, dépourvues de valvules, vont aux plexus utérins et pampiniformes ; elles prennent un dês'eloppoment considérable dans la grossesse. Elles présentent un plexus sousmuqueux à mailles étroites et un plexus interstitiel beaucoup plus lâche qui se trouve entre les fibres musculaires lisses de l'organe. Les lymphatiques du col vont aux ganglions du petit bassin, ceux du corps aux ganglions lombaires. Les nerfs, excessivement fins sur l'utérus non gravide, proviennent du grand sympathique et du plexus sacré ; ils suivent les artères et se rendent pour la plupart au col (Luschka, Kœrner) ; ils présentent sur leurs filets de petits ganglions microscopiques avant leur pénétration

(*) a) Surface He la muqueuse ulérine. — d) Culs-de-sac glandulaires,

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dans le tissu utérin. La uiuqueuse du col reçoit des filets, niés à tort à cause de son peu de sensibilité.

Modification de Vulérus dans la menstrualion. — Pendant la menstruation l'utérus est le siège d'une fluxion temporaire et de phénomènes particuliers. L'organe augmente de volume en totalité, mais les modifications portent surtout sur la muqueuse ; elle perd son aspect lisse et devient tomenteuse et comme macérée; son épaisseur augmente considérablement (0™,004 à O'",005); ses glandes s'hypertrophient et se recourbent en spirale; les veines, et surtout le volumineux réseau superficiel sous-muqueux, se dilatent et se déchirent pour fournir le sang menstruel ; enfin, l'épithélium se détache et quelquefois une partie de l'épaisseur de la muqueuse tombe avec lui sous forme de membrane continue [membrana dysmenorrhoïca).

^. en na.

Fi

432. — Fibres musculaires de la face postérieure de l'utérus (').

j.L£yy.

Fig. 433. — Fibres musculaires de la face interne de l'utérus (**).

Modifications de l'utérus dans la grossesse. — Les modifications de l'utérus •dans la grossesse sont beaucoup plus considérables et sont des modifications générales ou des modifications de structure.

A. Modifications générales. — Son volume augmente peu à peu jusqu'à devenir cinquante fois plus grand. Sa longueur à la fin de la grossesse atteint 0™,37, sa largeur

(*) 1) Ovaire. — 2) Trompe. — 3) Vagin. — 4) Rectum. — 5) Fibres transversales superficielles incisées et renversées en deliors. — 6) Fibres profondes du faisceau ansifornie. — 7) Leur continuation avec les fibres transversales. — S) Fibres transversales. — 9) Fibres transversales du col. — tO) Partie posttVicure du vagin. . — 11) Fibres contribuant à former les vaisseaux vagino-rectaux. — 12) Faisceaux vagino-reclaux. — (D'après Hélie.)

(*■) 1) Coupe de l'utfrus suivant son bord droit ; sa paroi postérieure. — 2) Sa paroi antérieure. — 3) Ori- Rce externe du col. . — 4) Orifice interne du col. — 3) Orifice utérin de la trompe gauclie. — C) Orifice de la trompe droite. — 7) Insertion du placenta sur la paroi antérieure de la cavité utérine. — 8) Vagin. — 9) Filires verticales. — 10) Les mêmes se recourbant sur le fond de l'utérus et sur la face antérieure. — 1 1) Faisceau transversal allant d'une trompe à l'autre. — 12) Origine du faisceau triangulaire de !a paroi postérieure. — 13) Portion du faisceau triangulaire de la paroi antérieure. — 14) Son origine. — 13) Fibres transversales. — 16) Fibres transversales au niveau de l'orifice interne du coL — i;) Fibres du col. — 18) Sinus veineux. — (D'après Hélie.)

SPLA^CHNOLOGIE

maximum O^jSfi, sa circonférence au niveau des trompes 0'°,70. Sa masse est vingtcjuatre fois plus considérable. 11 y a donc à la fois dilatation et hypertrophie de ses parois. La dilatation augmente jusqu'à la fin de la grossesse; l'hypertrophie des parois, au contraire, ne s'accroît que jusqu'au cinquième mois ; elles s'amincissent ensuite à partir de cette époque. La forme de l'utérus change en même temps ; le corps devient ovoïde et se continue avec le col sans ligne de démarcation. La partie vaginale du col conserve sa longueur jusqu'au neuvième mois ; puis, dans la dernière semaine, elle prend part à la cavité de l'utérus et présente un orifice arrondi à bords amincis. Toute distinction en cavité du corps et cavité du col a disparu, et il ne i^este plus qu'une grande cavité ovoïde. Ce développement se fait surtout en haut et dans la direction de l'axe du bassin; le fond de l'utérus dépasse peu à peu le détroit supérieur, l'ombilic, et arrive dans l'épigastre, en même temps qu'il s'incline ordinairement un peu du côté droit.

B. Modifications de structure. — Elles portent sur la tunique musculaire, la muqueuse et les vaisseaux de l'organe.

1" Tunique musculaire. — Elle s'hypertrophie considérablement et peut acquérir une épaisseur de plus de 0™,02. Ce développement est dû à plusieurs causes; il y a d'abord dans la première moitié de la grossesse une formation nouvelle de fibres lisses ; ensuite les fibres lisses acquièrent des dimensions colossales ; enfin le tissu connectif interstitiel augmente et permet d'isoler les faisceaux musculaires. En outre, les dilatations vasculaires contribueut encore à augmenter l'épaisseur des parois. Le tissu de l'utérus gravide présente une couleur rouge paie et est entrecoupé de larges sinus veineux qui lui donnent un aspect caverneux; sa consistance, surtout au col, est plus faible que celle de l'utérus normal.

Les fibres ynusculaires <le l'utérus gravide se divisent en trois couches : une externe, une moyenne, une interne.

a) La couche externe, superficielle, très mince, consiste en fibres généralement transversales (fig. 430, 16) qui vont se continuer dans les diliérents replis des ligaments larges de la façon décrite plus haut. Ces fibres sont recouvertes sur la ligne médiane par un faisceau, faisceau ansiforme d'Ilélie, qui descend du fond de l'utérus sur ses laces; antérieure et postérieure ; ce faisceau, plus marqué sur le fond de l'utérus, naît au-dessus du col, et par ses parties latérales se continue avec les fibres transversales. Sur la face postérieure, à ces fibres longitudinales superficielles s'ajoute un faisceau plus profond (fig. 432, 6;. Les fibres du col sont à peu près transversales.

b) La couche moyenne, très épaisse, se reconnaît facilement sur une coupe aux ouvertures béantes des sinus utérius; elle se continue sans limite bien nette avec la couche externe et acquiert sa plus grande épaisseur au niveau de l'insertion du placenta. Elle est formée par un réseau de fibres entre-croisées dans toutes les directions ; ces faisceaux entourent les sinus utérins de façon à former autour d'eux de véritables anneaux contractiles.

c) Couche interne (fig. 433). — Sur chaque paroi existe sous la muqueuse un faisceau trianqulaire dont la pointe (12,14) prend naissance au niveau de l'orifice interne du col et dont la base (11) correspond au fond de l'utérus et est formée par des fibres transversales qui réunissent les orifices des deux trompes. Le reste des fibres internes de l'utérus a une direction transversale . A l'orifice des trompes, les fibres forment des anneaux concentriques de grandeur décroissante, en allant de l'utérus vers la trompe, et se prolongent sur l'utérus jusque vers la ligne médiane. A l'orifice interne du col se trouve habituellement un anneau musculaire distinct soulevant la muqueuse (10) (sphincter du col utérin).

2» Muqueuse. — La muqueuse utérine, au moment de la grossesse, prend le nom de caduque. Avant même l'arrivée de l'ovule dans l'utérus, la muqueuse de la cavité du corps est gonflée, ramollie, rosée; les glandes deviennent très volumineuses; les vaisseaux se dilatent en même temps qu'il s'en forme de nouveaux; enfin elle acquiert une épaisseur de 0™,006. Les modifications qu'elle subit seront décrites plus en détail à propos du développement.

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30 Vaisseaux et nerfs. — L'artère utorine double de volume, l'artère ovarique triple de volume dans la grossesse; leurs branches forment alors dans la couche musculaire superficielle un réseau flexueux. Les veines deviennent énormes; leurs parois s'épaississent et leur tunique externe adhère intimement aux fibres musculaires de la couche moyenne, dans laquelle elles constituent de larges canaux béants (sinus utérins) ; leur calibre augmente surtout au niveau de l'insertion du placenta. Dans la muqueuse, elles se dilatent, s'anastomosent et forment, par la confluence de leurs parois, un véritable tissu caverneux, auquel prennent part les artères et les capillaires. Les lymphatiques participent au développement des autres vaisseaux. Les nerfs deviennent plus gros, plus mous, gris rougeàtres; cette hypertrophie parait due à une simple augmentation du tissu connectif. Cette hypertrophie des nerfs a été niée par Boulard.

Modifications de l'utérus après la délivrance. — Après la délivrance l'utérus ne revient jamais tout à fait à sa forme primitive: il est plus volumineux; son fond s'élargit, ses faces sont plus bombées; l'orifice externe du col est plus large, et les lèvres en sont moins nettes. Les parois conservent quelque temps encore après la grossesse une épaisseur notable. La diminution de volume de la couche musculaire se fail principalement par la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires. Quant aux modifications de la muqueuse et au travail de régénération qui se produit, ils seront étudiés à propos du développement.