Tuberculose du pancréas

Le plus ordinairement les tubercules du pancréas sont le résultat d'un travail de généralisation, qui a débuté par les poumons ou par les ganglions mésentériques ; mais, dans quelques cas rares, la dégénérescence est primitive. Voici un exemple assez curieux dû à Aran :

Le pancréas, d'un volume presque normal, renfermait dans sa moitié gauche un abcès capable de loger un petit œuf de poule. Sa cavité renfermait du pus grumeleux, elle était tapissée par une membrane organisée grisâtre, épaisse de 2 centimètres. Dans l'épaisseur de cette membrane et en deliors d'elle se trouvaient de nombreux tubercules ramollis, semblables à du fromage mou, dont quelques-uns avaient le volume d'une aveline. Autour de cet abcès, le tissu du pancréas était refoulé et comme atrophié ; rien dans la tête de cet organe. La rate renfermait deux tubercules crétacés ; le lobe supérieur du poumon gauche contenait une granvdalion demi-transparente et deux tubercules crétacés au sommet (1).

Lombard, cité par Fœrster {Lihrary of med., vol. IV), dit que sur 100 cas de tubercules observés chez des enfants se trouvent cinq cas de tubercules dans le pancréas.

O. — Syphilis du pancréas.

Les gommes du pancréas ont été observées ; Cruveilhier et Virchow en ont rapporté des exemples. Klebs a trouvé chez un fœtus de six mois des

(1) Ar.\n, Mal. du pancréas (Arch. gén. de médecine, sept. 1846, p. 66).

PANCRÉAS

syphilomes pancréatiques en même temps que d'autres lésions spécifiques du foie, du poumon, etc.

Hémorrhagies du pancréas.

Lea foyers sanguins de cet organe sont rares; il en existe à peine quelques exemples dans la science. Voici ce que Robert a noté dans un cas :

« Le pancréas était volumineux; sa surface extérieure était soulevée çà et là par des tumeurs arrondies, faisant une saillie demi-sphériquc au delà de sa surface et laissant échapper du sang par la pression et par le lavage » (1).

J'ai observé moi-même le fait suivant :

Homme, cinquante-six ans, très-bien portant d'habitude, d'une constitution forte et vigoureuse, mort peu de temps après son enlréf^ à l'hôpital, avec des symptômes d'étranglement interne.

Le pancréas était le seul viscère malade dans l'abdomen. Il était le siège

FiG. 108. — Hémorrhagie du pancréas .

d'hémorrhagies multiples (voy. fig. 108); le sang soulevait le péritoine en avant sur plusieurs points, mais sans qu'une perforation ait eu lieu dans la cavité abdominale, car il n'y avait pas de sang à la surface, et il a été impossible de

(1) Bulletins de la Société anatomique de Paris, 1826.

* Fig. 107. — Héniorrliagic du pancréas, la glande est ouverte par la face postérieure. D, duodénum ; P, pancréas ; C, canal cholédoque coupé ; V, canal de Wiraung, d'où se détache en haut le canal panciéatique accessoire; h, h, h, h, h, foyers hémorrhagiques de diverses grandeurs.

APPAREIL DE LA DIGESTION

constater une péritonite étendue. Le péritoine était seulement épaissi, mais sans rupture.

L'intérieur du pancréas ouvert en arrière renfermait plusieurs foyers iiémorrhagiques qui avaient pénétré entre les lobes et les lobules ; de ces foyers multiples les uns étaient delà grosseur d'une lentille, les autres d'un pois; trois collections plus volumineuses occupaient la tète de l'organe. Il n'y avait point de sang dans le canal de Wirsung, ni dans le duodénum (fig. 108).

Plusieurs vaisseaux sanguins de petit calibre, examinés avec soin, n'étaient pas altérés dans leurs parois.

Les hémorrhag'ies traumatiques paraissent exceptionnelles (1). Dans plusieurs faits de pigmentation du pancréas qui ont été notés, la couleur noire provenait d'hémorrhagies antérieures {i).

Dilatation des canaux pancréatiques; Kysteo. fl. - — Dilatation «les canaux pancréatiques.

La dilatation du canal de Wirsung et des conduits du pancréas qui s'y rendent est causée partout obstacle àTécoulement du suc pancréatique,

soit par des tumeurs, soit par des concrétions propres pancréatiques, ou par un calcul biliaire remplissant le canal cholédoque et oblitérant l'am-

(1) Zenker, Ilémorrhagies du pancréas, etc. (Bcrliner klin. Wochensclirift, n" 48, 1874).

(2) E. Lancereaux, Atlas (ranatomie pathologique, texte, p. 35, 1871.

* Fig. 108. — Dilatation en ampoule du canal de Wirsung et des conduits pancréatiques, à la suite d'un épitliéliomc ou cancer de la tête du pancréas, a, tumeur néoplasique et dilatation ampullaire. Les voies biliaires sont elles-mêmes dilatées (Frerichs).

PANCRÉAS

poule de Valer. Les néoplasmes (voyez page 367) donnent surtout lieu à ces dilatations en amont; les rameaux et radicules se dilatent jusqu'à leur terminaison et il en résulte la destruction de la tunique musculeuse des conduits, ou au contraire son hypertrophie sur certains points, et la disparition des acini glandulaires, par compression du liquide retenu.

Les dilatations sont ampullaires, cylindriques, fusiformes sacciformes, etc. (fig. 109) ; elles sont visibles jusque sur l'extérieur du pancréas, les ectasies renferment des calculs parfois de la grosseur d'une noisette et même d'un œuf de pigeon. D'autres fois une bouillie blanchâtre et crayeuse ou de petites concrétions blanches de phosphates et de carbonates calcaires remplissent les endroits dilatés. L'accumulation considérable des liquides retenus dans le pancréas et amenant l'ectasie des conduits, aboutit en définitive à l'atrophie de la glande.

Dans deux faits, où j'ai examiné dos coupes du pancréas dont les conduits étaient assez dilatés à cause d'un épithéliome de la tête de la glande, j'ai trouvé .ces conduits plus épais avec des fibres conjonctives ou lamineuses de nouvelle formation, point de fibres musculaires lisses. Les conduits étaient remplis de cellules épithéliales qui se retrouvaient jusque dans les petits canalicules ; ceux-ci étaient perdus, au milieu d'un tissu fibreux de nouvelle formation et de cellules chargées de graisse.

z. — Kystes du pancréas.

Les kystes pancréaticjues proviennent de l'oblitération des conduits après dilatation préalable. Bécourtcn décrit un bel exemple : le kyste avait le volume d'une tète d'enfant de quatre ans, ses parois étaient fibreuses, blanchâtres, très-résistantes et de l'épaisseur d'une ligne. Une autre observation est due à Gross, de Boston : la tumeur était volumineuse, iluctuante, de forme ovalaire; elle contenait de 10 à 14 onces d'un liquide séro-sanguinolent, dépourvu de caillots, peu visqueux, sans apparence de matières grasses ; ses parois avaient de 1 à 3 lignes d'épaisseur ; on ne rencontrait plus traces du tissu normal du pancréas. La tumeur renfermait de petits calculs rugueux de carbonate de chaux, semblables à ceux qu'on trouve dans les canaux pancréatiques.

Cruveilhiera rencontré trois cas de rétention du suc pancréatique : le canal dilaté formait une suite de kystes séreux à parois minces et transparentes, le liquide était extrêmement visqueux, transparent à la manière d'une solution de gomme arabique. Les canaux collatéraux étaient extrêmement dilatés. Il y avait des concrétions blanches comme du plâtre, au centre d'une multitude de grains glanduleux. Cette matière, qui était très-

Al'l'Al'.ElL DK LA DIGESTION.

abondante dans quelques points, ayant été enlevée, présentait l'aspect d'un petit morceau de plâtre ou de craie. Lediberder a présenté à la Société anatomique (1857, p. 581) une dégénérescence fibro-kystique du pancréas.

Corps étrangers; Concrétions calcaires.

Les calculs ou concrétions pancréatiques peuvent déterminer une inflammation aiguë de la glande, aboutissant même à la suppuration.

Ces concrétions rappellent beaucoup par leurs caractères physiques celles qui se développent dans les glandes salivaires. Tantôt elles ont pour siège les acini, et si le dépôt crétacé est considérable la glande entière est changée, dit-on, en une masse tophacée ; tantôt, c'est même le cas le phis fréquent, elles siègent dans le canal excréteur.

Elles consistent en sable plus ou moins grossier, ou en calculs du volume d'un pois, d'une noisette et plus ; elles sont presque toujours composées de carbonate de chaux et de phosphate de chaux.

Vices de conformation du pancréas.

L'absence du pancréas n'a été vue que sur des fœtus anencéphales. L'extrême petitesse de la glande, une petite glande surnuméraire ou accessoire, située vers la tète du pancréas ont été observées, ainsi que le pancréas surnuméraire placé entre l'estomac et le duodénum. Le canal pancréatique a été vu multiple, situé plus haut ou plus bas sur le duodénum qu'à l'état normal, et encore se jetant dans le canal cholédoque.

Ces variétés d'insertion sont, suivant la remarque de Tiedemann, normales chez diverses espèces d'animaux.

Otto, Handb. der palliol. Anatomie, p. 301, 181-4. — Meckel, Ilandb. der path. Anat. 11, 1, p. 153. — Klob, Zeitsclir. der Ces. d. Wien. Aerzte, 46, 1859. — Hyrti,, Haïulb. d. topogr, Anat. 4' Aufl I, p. 667, 1860. — Zenkeu, Virciiow's Archiv XXI, p. 369, 1861.

SECTION X

PKKITOI]%'E

Le péritoine forme la plus vaste des séreuses ; il revêt à la fois les parois de l'abdomen (péritoine pariétal) et la plupart des viscères, en les entourant presque complètement (péritoine viscéral). Ses nombreux re-

PÉRITOINE

plis forment le grand épiploon et les mésentères ; sa cavité représente un sac clos pourvu, au-dessous du foie entre la veine cave inférieure et la veine porte, d'une arrière-cavité dite des épiploons. Enfin, chez la femme, le péritoine communique, par le pavillon ouvert de la trompe, avec la muqueuse de celle-ci et les voies génitales internes.

Inflammations péritonéales.

L'inflammation du péritoine à l'état aigu et à l'état chronique est semblable à celle de la plèvre et des autres séreuses. J'exposerai à l'article Plèvre tout ce qui aura rapport à l'exsudat, aux pseudhymcnes et aux néohymènes de la pleurésie. Présentement, je me bornerai à ce qui caractérise la péritonite ou inflammation du péritoine.

dl. — IPérîtonlte aiguë généralisée.

Dans la. péritonite généralisée aiguë, le feuillet viscéral du péritoine est le plus atteint par l'inflammation; à l'état suraigii, il peut n'y avoir que des lésions peu avancées, la péritonite est séro-adhésive.

Femme, vingt-trois ans, ayant reçu un violent coup de pied dans l'abdomen, morte de péritonite suraiguë en douze heures. L'ouverture de l'abdomen montre une hyperhémie générale du péritoine el un dépoli remarquable sur la séreuse des anses intestinales ; elles sont réunies faiblement les unes aux autres et avec la paroi abdominale antérieure. Sur quelques points, le produit exsudé est un peu jauntâtre et crémeux. Le foie et la rate ont leur revêlement extérieur à peine enflammés et seulement un peu poisseux, mais dans l'intérieur pas de lésion appréciable ; il en est de même des organes génitaux internes et de la vessie. Un petit kyste de la grosseur d'une noisette existe sur l'ovaire gauche. Le fond du bassin ne renferme pas plus d'une cudlerée de liquide.

Avecle microscope, je trouve des cellules d'épithélium et des leucocytes abondants au milieu de l'exsudation crémeuse et des portions où la séreuse pariétale et viscérale adhèrent ensemble. Les cellules épithéliales sont gonflées, avecle noyau plus volumineux et l'intérieur granuleux. Les petits vaisseaux des épiploons sont très-dilatés et entourés de leucocytes. Sur les points les moins altérés, et donnant au doigt la sensation de substance collante, on enlève par le raclage une mince couche où se trouvent les cellules épilliéliales et des leucocytes très-reconnaissables.

Dans la sérosité du petit bassin, il y a de nombreux leucocytes, mais pas de fibrine.

L'état poisseux du péritoine, dans la péritonite suraiguë, ressemble tout à fait à la pleurésie sèche. On l'observe bien plus rarement que l'état sui-

APl'AlîEIL DE LA DIGESTION.

vant qui arrive dès le troisième et le quatrième jour, et qui, constifué par les adhérences, par le cloisonnement des anses intestinales et du péritoine, est suivi d'un épanchement liquide.

Homme, trente-deux ans, charpentier, ayant reçu sur le ventre l'extrémité d'une pièce de hois pendant son travail. Il est apporté aussitôt à hi Cluiritéet les signes d'une péritonite se déclarent, il succombe au cinquième jour. Autopsie trente heures après la mort. Corps d'un homme bien constitué, musculature remarquable. L'abdomen renferme de la sérosité jaune, floconneuse qui ne s'écoule pas dès l'ouverture abdominale et dont la quantité peut être évaluée à un litre. Les anses intestinales et les viscères abdominaux sont recouverts d'une exsudation épaisse, ayant l'apparence butyreuse fraîche, et cloisonnant irrégulièrement l'épiploon et le mésentère ; le cul-de-sac vésical renferme de la sérosité jaunâtre purulente et des flocons nombreux.

Les anses intestinales coupées en travers montrent un épaississement notable de la séreuse et même des tuniques intestinales qui sont infiltrées de liquide, la muqueuse est hyperhémiée sur plusieurs points. Nulle part il n'existe d'ulcération, ni de petits abcès.

Les viscères abdominaux examinés les uns après les autres n'offrent point à leur intérieur de foyers hémorrhagiques, aucun d'eux n'a été lésé ou rompu dans son parenchyme. Les ganglions du plexus solaire et les cordons nerveux qui en partent n'offrent pas de lésion hémorrhagique, mais ils sont un peu gonflés.

A la surface du péritoine, tant sur les anses intestinales, que sur le grand épiploon, je trouve dans les parties exsudées des fdjrilles de fibrine, des cellules rares, mais encore reconnaissables, d'épilhélium et surtout une quantité considérable de leucocytes de toutes les variétés. Les leucocytes sont placés dans une substance mollasse, demi-fluide. Les fdjres lamineuses du péritoine et les fibres élastiques très-appréciables sont écartées par une matière amorphe très-finement granuleuse parsemée de leucocytes et de noyaux.

Le foie et la rate ont leur capsule plus épaisse et plus molle, elle s'enlève plus facilement, les cellules parenchymaleuses adhérentes après l'enlèvement sont plus grosses et un peu granuleuses.

La sérosité renferme des filaments de fibrine, devenant diffluents après l'action de l'acide acétique, de plus une prodigieuse quantité de leucocytes et quelques globules rouges du sang.

Les ganglions nerveux ne m'ont pas offert d'autre lésion qu'une injection vasculaire périphérique. Les cellules nerveuses (méduUoceiles) un peu plus volumineuses et granuleuses.

Je n'ai point examiné de pièces durcies.

La péritonite aiguë généralisée résulte constamment d'un traumatisme ou d'une rupture avec épanchement du liquide d'un viscère intérieur, d'une perforation intestinale, d'un abcès, d'un kyste hydatique, etc., ouverts dans la cavité abdominale.

PÉRITOINE

D'autres fois l'inflammation est propagée d'un viscère à la séreuse : telles sont les inflammations pyémiques du foie, de la rate, les phlébites intérieures, la métro-péritonite puerpérale. Dans cette dernière, qui est un type d'inflammation avec septicémie, la séreuse est, surtout dans le petit bassin etau-dessus, infdtrée de pus et depseudhymènes grisâtres oujaunàtres. La sérosité purulente louche ou du pus véritable très-rapidement formé se sont accumulés au fond du bassin autour de l'utérus, des trompes, des ligaments larges. Les replis péritonéaux, le grand épiploon sont difficiles à détacher du paquet des intestins auxquels ils adhèrent. Les intestins sont distendus ; leurs parois sont elles-mêmes infiltrées de liquide purulent sous la séreuse et souvent ramollies.

Dans les faits de péritonite ayant duré quelques jours avec une forme subaiguë, l'épanchement peut devenir plus abondant, et n'a pas le carac- Itère de purulence qui vient d'être indiqué.

En résumé, dans la péritonite aiguë généralisée, l'épithélium se détache après s'être gonflé, puis il se produit une exsudation au milieu des libres péritonéales et un épanchement à la surface.

L' exsudât devient presque toujours purulent, riche en leucocytes dans la péritonite aiguë, et quand celle-ci résulte de l'introduction de liquides gastriques après perforation stomacale, ou de l'urine, ou des matières stercorales, il peut être putride.

A la suite des péritonites aiguës généralisées les exsudats se résorbent, et dans les péritonites simples le liquide et les pseudhymènes disparaissent également. Les parties de nouvelle formation constituent des adhérences ou des brides cellulo-membraneuses, véritables néohymènes susceptibles de nouvelle inflammation, de tuberculisation, de lésions de toute sorte. Parfois les étranglements internes, ainsi queje l'ai déjà exposé (page 2:21), sont dus à des néohymènes ayant la forme de brides.

Z. - — Péritonite chronique.

Quand le liquide exsudé, renfermé ordinairement dans des loges ou cloisons pseudhyméniques, ne se résorbe point, la péritonite passe à l'état chronique.

Dans certaines péritonites chroniques, arrivant d'emblée sans passer par l'état aigu, l'épanchement est presque nul ou peu abondant et localisé dans la région inférieure de l'hypogastre. Les pseudhymènes sont fort développées entre l'épiploon et l'intestin; elles peuvent acquérir une épaisseur de plusieurs centimètres.

APPAREIL DE LA DIGESTION

Voici un exemple de péritonite chronique non tuberculeuse, chez un homme, à l'hôpital Necker :

Homme, trente et un ans, employé, ayant offert longtemps les signes d'une péritonite ciironique sans tuberculisation pulmonaire. Le cadavre amaigri niontrea l'autopsie, trente-deux heures après la mort, des organes respiratoires indemnes i de tubercules et l'abdomen rempli de fausses-membranes diverses, pseudhymènes et néohymènes, allant du péritoine pariétal au viscéral, reliant l'épiploon et la plupart des viscères entre eux . Les loges ne sont pas remplies de liquides semblables, j Du côté droit, au-dessous du foie, le liquide est grisâtre; il est plus épais à gauche; dans larégion de rS iliaque il est sanguinolent; dans le petit bassin, il est jaunâtre ! ■et comme crayeux. Sur plusieurs loges secondaires, il a les caractères du sérum mêlé de flocons. Les néomembranes ou néohymènes épaisses sont vascularisées. Les pseudhymènes sont ardoisées sur plusieurs points et, dans d'autres, au-dessous de la vésicule et contre l'arc du côlon, teintées en verdâtre. 11 n'y a point de brides étranglant aucune anse intestinale, mais le calibre de l'intestin est réduit sur plusieurs points, revenu sur lui-même : l'intestin, fendu, n'a point de places ulcérées, ses parois sont plus épaisses, les valvules ou, replis ordinaires intestinaux sont très-marquées dans la portion supérieure où ordinairement on les trouve peu saillantes ou peu visibles.

L'examen microscopique montre dans les pseudhymènes des corpuscules pu- ; rulents, pyoïdes, des cellules granuleuses, de fines granulations protéiques, J ■des gouttes de graisse. Les néohymènes sont formées de fibres de tissu conjonc- . tif ou lamineux, les unes allongées en corps fusiformes (c'est le plus grand nombre), les autres fibrillaires. Des vaisseaux à parois très-minces se trouvent dans l'intérieur des plus anciennes ou des plus fibreuses. Le liquide renferme des granulations innombrables de nature grasse, solubles dans l'éther, et d'autres ,j insolubles; il contient en outre des grains calcaires se dissolvant avec effer- ■ vescence par les acides acétique et chlorhydrique.

Les viscères hyperhémiés sous la séreuse et sous leur capsule propre (estomac, intestins, foie, rate) ont leur tunique externe plus épaisse, remplie de granulations, d'éléments cellulaires et de noyaux ; ces derniers se colorent fortement par le carmin.

Cette observation est curieuse et la cause de la péritonite m'a échappé. Le malade ne m'a offert aucune maladie ni lésion diathésique expliquant sa péritonite chronique. Je me suis rattaché à l'idée qu'il avait dû recevoir sur l'abdomen un coup dont il n'avait point voulu parler et que la péritonite, d'abord suraiguë, était devenue chronique par faute de j soins. m

Dans une péritonite clu'onique, ayant duré très-longtemps, j'ai trouvé w les intestins et les viscères comme soudés ensemble :

Homme, trente-huit ans, mort dans le marasme. Autopsie vingt-six heures après la mort. L'abdomen ouvert ne montre plus de cavité péritonéale appréciable.

PÉRITOINE

e np vois nulle part de loges avec un liquide ; en séparant, avec les doigts ou le nanche du couteau, cette masse de couleur foncée, on reconnaît des fausses iicmbranes ou pseudhymènes résistantes, établissant des adhérences étroites, ouvent complètes entre la paroi abdominale et les organes renfermés dans l'ablomen, les intestins, les épiploons, les autres viscères, foie, rate, etc.

En résumé, tout le contenu forme une masse compacte sans apparence des iscères abdominaux. Les parois de l'estomac et des intestins sont confondues ivecla masse intestinale et les anses de celle-ci sont adhérentes entre elles, comme ii on eût rempli le ventre de matière à injection d'une teinte brunâtre. Les coupes ont apparaître des cavités béantes, qui sont celles de l'intestin, et ailleurs le oie et la rate sont reconnaissables à leurs parenchymes. Les pseudhymènes ont ihisieurs centimètres d'épaisseur et, par places, je les trouve peu molles, non i iables et formant même du tissu conjonctif parfaitement développé.

Sur plusieurs points je reconnais des hémorrhagies, sur d'autres, des producions calcaires.

Le microscope fait voir, à un grossissement de 400 diamètres, sur des coupes .raîches, le tissu conjonctif, lamineux, fibreux, avec des fibrilles, des corps fusilormes, et des noyaux ovoïdes ; ces fibres sont parsemées et entourées de fines ;ranulations et de gouttelettes graisseuses. Sur la plupart des points où les visières sont réunis par une masse lâche, molle et d'un brun rougeâtre, le tissu ipuveau a un aspect de sarcome : les fibres et noyaux enibryo-plastiques sont lominants dans ces préparations. Ailleurs, sur les points calcifiés, je trouve des grains grisâtres, plâtreux, faisant effervescence avec l'acide acétique, mais nulle ibart je n'ai pu constater les éléments caractéristiques du cartilage ou de l'os.

Les viscères sont îiyperhémiés : le foie est comprimé, les lobules sont à la fois Congestionnés et avec des cellules à l'état granulo-graisseux, sur la périphérie des obules. La rate est resserrée, la périsplénite est considérable, le tissu induré enferme des fibres lamineuses plus nombreuses qu'à l'état normal. Beaucoup jie ganglions mésentériques sont pigmentés.

Dans certains cas de péritonite chronique les liquides séro-purulents pu purulents, ou hématiques, renfermés dans les pseudhymènes cloisonnées et formant collections, parviennent, après un travail ulcératif, dans es anses intestinales voisines ou dans la cavité d'un viscère. II y a alors fies trajets fistuleux. D'autres fois les anses intestinales reliées entre elles Forment des masses bosselées et donnent la sensation de tumeurs abdominales. Cette dernière disposition est plus spéciale à la péritonite parlielle qui va nous occuper.