Tuberculose «lu péritoine : péritonite tuberculeuse

Lsituberculisation du péritoine n'est cbez l'adulte qu'une détermination morbide locale delà tuberculose; et alors elle n'a d'importance que parce qu'il y a prédominance des lésions dans cette séreuse : elle coexiste le plus souvent avec des tubercules placés ailleurs. Chez l'enfant la tuberculose péritonéale peut être trouvée seule ou isolée.

Lorsque le malade est emporté par une maladie intercurrente, on rencontre des lésions du péritoine au début ; alors on voit la séreuse, ou du moins le tissu cellulaire sous-séreux, vascularisé : la surface du péritoine est poisseuse, en d'autres points sèche, présentant des filaments librineux, et des granulations grises, du volume d'un grain de millet, qui siègent surtout dans le voisinage de la rate. Ces tubercules plus ou moins disséminés sur le péritoine, siégeant soit dans le tissu lamineux, soit autour des vaisseaux, confluent et forment des plaques grisâtres ayant l'apparence de fausses membranes. Plus tard les tubercules deviennent jaunâtres, forment des masses ou des nodosités varioliformes, se ramollissent et, parfois, il se lait une communication entre deux anses intestinales. Au début on rencontre dans le péritoine une certaine quantité de liquide citrin ou bien un peu lactescent, contenant de l'albumine, plus

PÉRITOINB.

tard le liquide devient séro-purulent, rarement purulent, quelquefois même sanguinolent.

Dans certains cas de péritonite tuberculeuse ancienne, l'épiploon, le Ibie, l'estomac, les intestins sont réunis et ils sont comme accolés à la colonne vertébrale, entraînant avec eux la paroi abdominale. Mais le plus souvent il existe un certain degré d'ascite, et le ventre est gros. Les adhérences sont tantôt molles, tantôt résistantes, d'un gris noirâtre ; elles circonscrivent des sortes de pseudo-kystes séro-purulents. Plus tard les fausses membranes peuvent devenir cartilaginilbrmcs.

L'épiploon est ratatiné, épaissi par des tubercules et des fausses membranes, alors il forme comme un tablier au devant des organes intestinaux. Parfois l'intestin grêle a diminué de volume et de longueur; rarement il y a atrophie de la couche musculaire.

Les néo-hymènes et les pseudhymcnes peuvent devenir le siège des granulations tuberculeuses. J'ai observé une fausse membrane ou pseudhymène péritonéale remarquable sous ce rapport; elle était attachée au diaphragme,couverte de granulations, de taches pigmentaires et elle renfermait une cavité pleine de liquide (voy. fig. I H).

Homme, mort d'une tuberculisation aiguë. Le péritoine était parsemé de graîuilations noduleuses grosses comme des grains de millet, au moins, ou comme des grains de chènevis. Les viscères abdominaux étaient agglutinés par de nombreuses adhérences conjonctives, transparentes et parsemées elles-mêmes de granulations miliaires. Enfin, dans le tlanc droit, on remarquait une production néoplasique, allongée et kystique, détachée de la paroi séreuse, simplement accolée contre elle, suspendue au diaphragme par un pédicule, qui s'insérait sous la face inférieure de ce muscle, à droite de l'insertion du ligament falciforme. En avant, ce corps pyriforme ne tenait que par des tracfus lâches et tilamenteux, et se trouvait placé près des insertions costales antérieures. La séreuse était soulevée, en se plissant, sur un cordon cylindrique ayant à peu près le volume d'un tuyau de plume, de consistance molle. Ce cordon était long d'environ 7 centimètres et demi ; il restait d'abord cylindrique, puis il s'élargissait et se terminait par un renflement en massue, arrondie à l'extrémilé et grosse comme un petit œuf de poule. La surface de ce renflement était toute parsemée, jusqu'à en être couverte complètement en certains endroits, de granulations .ayant le volume d'un grain de chènevis au moins, et dans l'intervalle de ces granulations la surface du petit corps était assez lisse. Celte surface était remplie par des arborisations vasculaires très-marquées ; elle offrait, sur d'autres points, ^ne pigmentation noirâtre et même d'un noir de suie, due à du pigment provenant de la matière colorante du sang. Toute cette surface était en outre le point de départ de nombreuses néo-membranes conjonctives, transparentes, parsemées également de granulations. Cette petite masse pyriforme renflée au sommet donnait une fluctuation très-évidente. L'ayant ouverte avec soin, elle a présenté une cavité limitée par une paroi mince, ayant un demi-milli-

APPAREIL DE LA DIGESTION

mètre en moyenne sur la plus grande partie de son étendue, mais plus épaisse près du point où le renflement s'effilait pour se continuer avec le cordon cylindrique (fig. 112).

Cfttte paroi était toute infiltrée de granulations miliaires. La surface interne^

granuleuse elle-même, était recouverte par des -jî^^^ -- filaments blanchâtres, on rosés, très-déliés, très-

longs, formant un chevelu villeux. Enfin elle contenait un liquide d'un blanc opalin, filant et épais, à la manière du pus traité par l'ammoniaque. L'examen microscopique m'a montré dans ce liquide des leucocytes, beaucoup d'entre eux étaient volumineux et granuleux ; ii y avait aussi une grande quantité de granulations libres, irrégulières et enfin des globules de nature grasse, libres, réfractant fortement la lumière.

Quant aux filaments implantés sur la paroi, ils étaient formés, comme la paroi elle-même, par des faisceaux de tissu conjonctif encore jeune, constitué par des éléments fusiformes allongés et par de nombreuses fibrilles ondulées, pâlissant par l'acide acétique.

L'examen attentif du diaphragine et de la paroi abdominale démontre nettement que ce corps allongé, polypiforme, était une néo-membrane revêtue dès son point de départ diaphragmatique d'une surface séreuse. Celte néo-membrane, qui s'est peu à peu détachée et pédiculisée, se sera plus tard laissé dédoubler ou creuser à l'intérieur, sous une actionirritative,par des éléments cellulaires et la cavité se sera remplie de leucocytes, pendant que les parois devenaient granuleuses sous l'influence de la tuberculose générale et miliaire à laquelle le malade a succombé.

Les granulations miliaires, dures et en majeure partie transparentes surtor.t à l'état d'isolement, étaient constituées par des éléments cellulaires et nucléaires, pressés les uns contre les autres et atrophiés au centre de la granulation (1).

Fig. 112. — Polype kystique, couvert de granulations tuberculeuses *.

Cette pièce anatomique n'a que des rapports éloignés avec celle que j'ai décrite plus bas (voy. p. 397), et qui était libre dans la cavité péritonéale. On se rendait compte, en examinant le pédicule de la tumeur, de la manière dont cette production s'était formée et si le pédicule de consis-

* Fig. 112. — Tumeur polypiforme et kystique, constituée par une pseurlo-membranc ou pseudliymcne, couverte de granulations tuberculeuses. C, cavité du kyste; M, M, granulations pigmeiitaires ; t, tubercules ; P, pédicule tordu. Demi-niiture.

(I) A. LABOULnÈNE, Comptes rendus de la Société de biologie, 5= série, t. 111, p. 209, 1873.

PÉRITOINE

tance molle se fût rompu, la néo-membrane se serait trouvée libre dans la cavité péritonéaie.

En résumé, dans la tuberculisation péritonéaie, on trouve parfois un très-petit nombre de granulations tuberculeuses transparentes autour des vaisseaux lymphatiques sous-péritonéaux et intestinaux ; en pareil cas, le liquide ascitiqiie est peu abondant. Ce dernier est au contraire considérable, de couleur citrine, lorsque le péritoine est recouvert de granulations presque confluentes. Quand la séreuse est épaissie dans ses replis qui contiennent à la surface ou dans l'intérieur une grande quantité de tubercules petits et d'autres volumineux, avec tissu embryo-plastique et vaisseaux de nouvelle formation, le péritoine ainsi que les intestins soudés, ratatinés se retirent au fond de la cavité abdominale, le liquide fait saillie en avant ou entre les anses de l'intestin. Dans ces divers endroits le liquide épanché est trouble, puriforme, rarement citrin, parfois sanguinolent ou brunâtre. Les néohymènes sont elles-mêmes criblées de productions tuberculeuses et de vaisseaux à parois minces, donnant facilement lieu à des hémorrhagies.

Avec la tuberculose de la séreuse péritonéaie, on observe surtout chez l'enfant celle des ganglions lymphatiques abdominaux qui a reçu le nom de carreau.

Quand le malade a succombé peu après le début, les ganglions sont rouges, tuméfiés, hyperhémiés, parsemés de petits grains jaunàti'es arrondis ou irréguliers, ou bien de petites plaques ou de masses irrégulières. Les ganglions sont du volume normal et ne sont pas congestionnés fortement; au milieu sont disséminés des grains tuberculeux, qui semblent indépendants du tissu ganglionnaire. Ordinairement le ganglion est déformé, gonflé ou ratatiné, le tissu est comprimé, atrophié; parfois la masse tuberculeuse semble interposée entre le ganglion et le péritoine (tuberculisation corticale). Enfin le ganglion dégénéré est très-adhérent au péritoine, ou, au contraire, il peut être assez facilement isolé.

Lorsque les altérations sont portées à un haut degré, les ganglions sont détruits, transformés en masses caséeuses sans traces de tissu ganglionnaire. La grosseur varie du volume d'un pois jusqu'à celui d'un œuf; quelquefois, entre les lames du mésentère, on trouve des plaques plus ou moins étendues de matière caséeuse, entourées ou non de granulations miliaires tuberculeuses.

La tuberculisation transforme vite les ganglions en matière caséeuse, d'un blanc mat, de la consistance du marron cru. Plus tard il se fait un ramollissement, et dans l'intérieur du ganglion on trouve une pulpe et même un liquide puriforme et séreux; cependant ce dernier cas est le plus rare. Quelquefois enfin on rencontre une matière plâtreuse.

Al'l'AIlLIL DK I.A DIGESTION

Le péritoine au niveau des ganglions est rarement sain, transparent, parfois ardoisé; d'autres fois il est enflammé, il existe des adhérences, des brides, qui peuvent causer des étranglements. La complication d'une péritonite tuberculeuse est la règle. Le carreau s'accompagne souvent de lésions tuberculeuses de la muqueuse intestinale et les épiploons sont épaissis et indurés.

G. Andral, Clinique médicale. 4= édilion, Paris, 1840, t. II, p. 629. — RilLiet et Bahthez, Traité des maladies des enfants, 2° édition, t. III, p. 800 et 803, 18.54. — Kyburg, Ueber Peri- (onitis tuberculosa. Zurich, 1854. — H. Lebert, Traité d'anatomic pathologique générale et spéciale, t. 1, p. GG7, et t. II, p. 286, pl. CXXUI, 1861. — Hemey, De la péritonite tuberculeuse, thèse de Paris, 1866. — Démon, Essai sur la péritonite tuberculeuse chez l'adulte, thèse de Paris, 1868. — L. L. Bii.i.iotte, Di' la tuberculisation du péritoine chez l'adulte, thèse de Paris, n' 92, 1873.

Hyperhémies , Hémorrhagies péritonéales.

V hyper Jténiie circonscrite du péritoine se trouve dans les néoplasies récentes, autour des parties enflammées, des hernies, etc.; souvent elle est accompagnée d'hémorrhagies véritables sous forme de petites ecchymoses. L'hyperhémie généralisée accompagne les maladies du cœur et du foie avec gène de la circulation dans la veine cave, ou même dans la veine porte, et dans ces cas il y a presque toujours de petits extravasats et de l'exhalation séreuse.

hliémorrhagie pérUonéale a lieu dans le scorbut, dans l'hémophilie, dans les maladies fébriles graves et de plus dans toutes les déchirures ou ruptures des organes renfermés dans la cavité péritonéale, ainsi que dans le cancer ou la tuberculose déjà étudiés.

Les organes génitaux de la femme : utérus, ovaires, trompes, peuvent donner lieu à des hémorrhagies péritonéales remarquables, tantôt intrapéritonéales, tantôt sous-péritonéales. Leur éiude est de date assez récente et elles sont généralement connues sous les noms d'hématocèles utérines, péri-utérines ou rétro-utérines.

VHématocèle utérine ou féminine n'est pas seulement toute tumeur sanguine pelvienne, mais une tumeur sanguine, ou hématome, dont le point de départ est l'appareil utérin.

On doit établir deux catégories d'hématome péri-utérin : la première comprend Vhématocèle utérine intra-péritonéale qui est la plus fréquente; l'autre eslVhémsLlocfAa sous-péritonéo-pelvienne, beaucoup plus rare.

PÉKITOINE.

A. Hémalocèle péri-utérine, intra-péritonéale. — Après avoir enlevé îa paroi abdominale antérieure, on voit une tumeur siégeant ordinairement en arrière de l'utérus, quelquefois autour de l'utérus ou sur les côtés, limitée par le péritoine et les annexes utérines. La tumeur a pour enveloppes des fausses membranes qui d'abord fibrineuses, plus tard devenues celluleuses, constituent des adhérences et forment une espèce de diaphragme entre l'abdomen et le bassin. Ces adhérences pelviennes réunissent entre elles diverses circonvolutions de l'intestin, l'S iliaque, le cœcum et les parois abdominales. La péritonite pelvienne entourant l'hématocèle produit quelquefois une suppuration sanieuse. Quand on a enlevé ces enveloppes, on découvre l'épanchement sanguin variable d'aspect et souvent d'une consistance sirupeuse; il est de couleur brunâtre, ressemî)lantà de la mélasse.

Chez les malades qui ont succombé tardivement, on voit le sang partagé en deux parties : l'une liquide, formée de sérosité rougeâtre, située à la périphérie pelvienne ; l'autre constituée par des caillots solides au fond du cul-de-sac utéro-rectal. Après avoir retiré ces caillots on trouve ordinairement des fausses membranes qui tapissent le péritoine ; la séreuse, quand la mort a été tardive, est épaissie et criblée de vaisseaux (péritonite chronique), mais ce îait est secondaire et non primitif dans ce cas, comme le pensent ceTix qui adoptent les idées exclusives de Virchow. Alalongue le sang se résorbe, subit les transformations chimiques ordinaires, la poche kystique revient sur elle-même et, finalement, il ne reste plus qu'une induration placée entre le rectum et l'utérus.

Pendant les premières heures qui suivent l'hémorrhagie (par exemple quand il se fait une rupture de grossesse extra-utérine), le toucher ne permet pas de sentir de tumeur sanguine (Bernutz et Siredey), car alors le sang n'est pas enkysté et fuit sous le doigt. Dans ce cas il n'y a donc pas d'hématocèle vraie. Quand la malade succombe et qu'on a senti une tumeur, c'est qu'il y a eu péritonite suraiguë (troisième jour, Fleuriot); déjà il existait un enkystement à l'état rudimentaire. La conclusion légitime est qu'il n'y a pas d'hématocèle intra-péritonéale sans pelvi-péritonite, et plus tard la fausse membrane s'organise, devient épaisse, cartilagineuse, hérissée de fongosités.

Après s'être débarrassé de toutes les fausses membranes, on peut reconnaître dans certains cas l'origine de l'hématocèle : 1° Virchow admet que certaines néo-membranes, dues à une inflammmation primitive ou secondaire, peuvent devenir le point de départ de suffusions sanguines comme dans les néo-membranes de la pachyméningite ; ces faits sont exceptionnels. 2" Les hématocèles symptomatiques d'une rupture des veines tubo-ovariennes sont possibles, et dans les observations de Leclerq et Ollivier d'Angers, il y avait épanchement sanguin péritonéal, mais

APPAREIL DE LA DIGESTION

sans tumeurs enkystées. 3° 11 en est de même pour riiématocèle qui résulte d'une rupture de la trompe non gravide. 4" Tous les gynécologistes, exoepté Freder, admettent l'existence d'une hématocèle, résultat d'une rupture pathologique de l'ovaire. 5° Les hématocèles cataméniales comprennent : a , les cas où l'exhalation sanguine ne peut être évacuée au dehors par suite d'une imperforation congénitale ou acquise du conduit d'excrétion tubo-utéro-vaginal ; b, l'hématocèle métrorrhagique (HéUe, Laboulbène, Proust), dans laquelle l'hypersécrétion sanguine de l'utérus et des trompes de Fallope étant trop abondante, une partie du sang fïue dans le péritoine, bien que le canal intra-pariétal et musculaire de la trompe se prête peu à ce passage ,

Dans certains cas, on a observé coïncidemment des foyers inflammatoires et même des foyers purulents, en sorte qu'une phlegmasie péri-utérine et l'hématocèle peuvent se compliquer.

B. VJiématocèle pelvienne sous-péritonéale survient dans trois conditions différentes : 1° Dans le cours d'une gestation régulièrement utérine (Leroux, de Dijon) ; 2^ dans le cours d'une grossesse extra-utérine soit tubaire, soit sous-péritonéo-pelvienne : c'est alors une gestation secondaire à une grossesse primitivement tubaire. Dans la gestation utérine, on les observe à une époque rapprochée de la conception, tandis que dans la grossesse extra-utérine, c'est à une époque éloignée (T. Gallard ; 3" L'hématocèle sous-péritonéale dans l'état de vacuité peut être mortelle ; dans un fait de B. Bail, elle était due à une apoplexie de l'ovaire.

II. BoURtiON, Mémoire sur les tumeurs iluctuantcs du bassin (Revue médicale, 1841). — G. Beu- KUïZ, Mémoire sur la rétention menstruelle, etc. (Archives générales de médecine, 1848-49). — ViGUÈs (Ant.), Des tumeurs sanguines de Pexcavation pelvienne, thèse de Paris, 1850, 31 décembre. — NÉLATON, Leçons orales (Gazette des hôpitaux, 1851 et 1852). — A. Laboulbène, Utérus avec hémorrhagie dans la trompe de Fallope, etc. (Comptes rendus de la Société de biulogic, 1'° série, t. IV, 1852), — T. Gallarij, Bulletins de la Société anatomique de Paris, 1854 et 1855; Union médicale, p. 539, 185; Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1858 ; Archives générales de médecine, t. XVI, 1860; Leçons cliniques sur les maladies des femmes. Paris, 1873, p. 635. — PiiosT (F.-A.-J.-A.), Hématocèle péri-utérine, ihèsc de Paris, 1854, n° 292. — Fenerly (Paul), De l'hématocèle rétro-utérine, thèse de Paris, 1855, n° 32. — S. Laugier, Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, fétrier 1855. — Fleuriot, Observation d'hématocèle (Bulletins de la Société anatomique de Paris, p. 399, 1855). — A. Puech, De l'hématocèle utérine. Montpellier, 1858. — Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, p. 751 , 1858. — Devalz (Séb.), Du varicocèle ovarien et de son inlluence sur le développement de l'hématocèle rétro-utérine, thèse de Paris, 1858, 11" 229. — Aug. Voisin, De l'hématocèle péri-utérine, thèse 'de Paris, 1858, édition revue et augmentée, avec une planche, in-8, 1860. — Baudelot (J.-J.-E.J, De l'hématocèle, etc., thèse de Paris, 1858, n° 98, 1858. — R. Virchow, Pathologie dos tumeurs, trad. Aronssohn, t. I, [1. 146, 1867. — Trousseau, Clinique médicale de PHotel-Dicu, t. 111, p. 646, 4" édition, 1873. — G. liERNUTZ, article Hématocèle utérine (Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiipips, t. XVII, p. 298, 1873).

PÉUITUI.NE.

Hydropisie et sérosités péritonéales.

L'ascite ou hydropisie férilonécde résulle de racciimulation de sérosité dans la cavité péritonéale et elle accompagne la péritonite chronique. La collection liquide est étendue dans toute la séreuse ; rarement il y a des brides, des adhérences, qui circonscrivent des loges où du liquide est renfermé.

Le liquide remplissant l'abdomen est très-variable pour sa quantité, on en trouve à peine un litre, mais on en a retiré dix litres, vingt litres et jusqu'à trente et plus, par la ponction.

La couleur est ordinairement claire, transparente, jaune comme le sérum, citrine en un mot ; d'autres fois un peu ambrée comme l'urine ordinaire, parfois rougeàtre et renfermant des matières colorantes du sang, ou verdàtre dans les cas d'ictère intense.

La consistance du liquide ascitique clair est un peu visqueuse, mais non filante ; il se recouvre d'une couche mousseuse dans les vases où il est recueilli après la paracentèse abdominale. On a vu le liquide ascitique opalin et lactescent (de Laharpe), à cause de fines granulations graisseuses qu'il renfermait; parfois il est rose ou rougeàtre par son mélange avec du sang; il devient jaunâtre s'il contient du pus. Rarementle liquide de l'ascite esl brun foncé, et renferme des flocons librineux, tantôt grisâtres, tantôt brunâtres ou rougeâtres. Il est rare que l'ascite soit absolument formée par du pus.

Placé dans un vase ou mieux un tube de verre, le liquide ascitique trouble ou sanguinolent laisse déposer une couche qui tapisse le fond et formée par des granulations, des globules de pus ou du sang. La partie transparente est parfois recouverte d'une mince pellicule irisée ou non, miroitante, formée de graisse, ou de cholestérine en lamelles qui surnagent.

La densité de ce liquide est variable de 1005 à 1024, la réaction neutre ou légèrement alcaline, la putréfaction le rend parfois légèrement acide sur le cadavre.

La sérosité de l'ascite est fîbrineuse, quand la séreuse est enflammée, en d'autres termes dans les cas de péritonite même légère. On voit alors peu après l'extraction du liquide, au bout de six à dix minutes, la masse se prendre en une gelée tremblotante, puis la sérosité se sépare et le caillot se rétracte.

Au microscope, on trouve dans les liquides clairs très-peu d'éléments anatomiques : cellules péritonéales, globules de pus ou du sang. Ceux-ci

APPAREIL DE LA DIGESTION

abondent dans les sérosités louches et troubles ainsi que de iines granulations grisâtres, protéiques, des fibrilles de fibrine, et même des gouttelettes huileuses (1). Dans les cas de cancer abdominal étalé dans le péritoine, on trouve, avec le sang, de grandes cellules et des noyaux volumineux à réfringence très-marquée. J'ai plusieurs fois constaté leur présence et leur valeur diagnostique'.

Avec les réactifs chimiques, on décèle une grande quantité d'albumine; la fibrine est souvent sous forme de métalbumine, ou fibrine dissoute ou hydropisine. Les substances organiques et minérales des sérosités ascitiques sont très-analogues à celles des cavités pleurales (voyez Plèvres).

Le péritoine et souvent un ou plusieurs viscères sont altérés dans les casd'ascite considérable. Les surfaces séreuses sont épaissies, recouvertes de pseudo-membranes ou de productions néoplasiques diverses, tuberculeuses , épilliéliales, etc. Dans les cas simples, la séreuse pariétale et celle qui recouvre les viscères est blanchâtre, opalescente comme macérée, avec ou sans dépôts pigmentaires et parfois ardoisée (voy. p. S8^). Les muscles droits, dans les cas de distension excessive et prolongée de l'abdomen, sont anémiés; leurs fibres peu nombreuses présentent au microscope un état granulo-graisseux et elles sont même atrophiées dans beaucoup d'endroits.

Corps libres dans le péritoine.

Les corps libres de la cavité péritonéale sont arrondis et lisses sur tout leur pourtour, mais souvent ils montrent encore les traces d'un pédicule par lequel ils adhéraient à la séreuse. Ces corps de nature variable sont homogènes, mais parfois pourvus de cavités; ils sont formés par des sarcomes, des lipomes, etc.

Ce sont souvent des lipomes étranglés et sclérosés, ou bien ils ont subi la transformation fibro-cartilagineuse. Tantôt la constitution est uniforme au centre et à la périphérie, d'autres fois l'extérieur est plus ou moins verruqueux et mamelonné, parfeis la surface offre une coque cartilagineuse stratifiée; on a trouvé au centre un noyau crétacé, fort dur. Les corps libres péritonéaux prennent naissance dans le tissu adipeux sous-séreux et ils proviennent alors des appendices épiploïques du côlon; de là atrophie des vaisseaux, la graisse du centre se désagrège et plus tard se calcifié. Il se produit une sorte de savons de sels calcaires avec acides gras.

(1) Bergeret, Ascite huileuae, etc. (Journal de Vanatomie et de la physiologie, novembre 1873. — F. WiNCKEL, Chyloser Ascicen, bewirld durch Purasiten {Deiitscli Arcidv fiir Idin. Med., vol. XVII, p. n03, 187(5).

PÉlilTOINt:.

J'ai observé un corps libre péritonéal formé par une fausse membrane, ou pseudhymène, devenue non adhérente. Une masse pseudo-membraneuse longue de 15 centimètres, large de 3 centimètres, était comme j ('tranglée en quelques endroits, à bords irréguliers. Cette fausse mem- 1 brane était très-faiblemont adhérente au péritoine pariétal et intestinal; il a suffi de la moindre traction pour l'en détacher (1).

Parasites péritonéaux.

IA. Les parasites de la cavité péritonéale sont des Ascarides qui pénètrent par des ouvertures intestinales déjà formées, à la suite d'ulcérations. D'autres fois au moment de l'agonie les vers arrivent dans la cavité péritonéale par des efforts d'émigration et de la même manière, mais dans aucun cas ils ne peuvent perforer les tuniques saines ou seulement un peu amincies de l'intestin.

h. Les Hydalides se développent non dans la cavité du péritoine, mai.-^ dans le tissu lamineux ou conjonctif extérieur à cette membrane séreuse : elles viennent soit de la face interne des parois abdominales, soit de la face externe de l'intestin; on les trouve encore dans l'épaisseur des replis épiploïques et mésentériques.

Les kystes revêtus par le péritoine peuvent être pédiculés. Le plus souvent il y a coexistence avec des hydatides des autres organes, cependant Fépiploon peut être seul envahi. Ces kystes sont toujours multiples, variant de volume, les uns de la grosseur du poing, d'autres d'une tête d'épingle ; ils contiennent des hydatides bien conservées et parfois des hydatides à demi flétries ; les plus petits sont d'un beau blanc (îi).

J'ai trouvé à la Pitié et montré à Béliier un kyste liydatique du mésentère, chiffonné, jaunâtre, de la grosseur d'une noix ; il avait l'apparence d'un morceau de taffetas gommé qu'on aurait plissé et contourné entre les doigts. La membrane hydatique ainsi repliée était très-reconnaissable à sa tranclie lamelleuse (voyez^ page242, fig. 52);l'intérieur ou plutôt la face interne ne renfermait plus de liquide, mais une matière semblable à de ta gélatine épaisse. Béhier avait peine à admettre un kyste hydatique ancien et flétri ; je suis parvenu à trouver deux autres Icystes plus petits, l'un dans le mésentère, l'autre dans l'épiploon, et enfin,

(1) A. Làboulbène, Recherches clin, et anatomiques aur les njfections pseudo-inembranenses, p. ±Ab, 1861.

(2) DuPÉRiÉ, Kystes hydatiques multiples du péritoine simulant une généralisation tuberculeuse {Bull, de la Société anatonnqiie de Paris, p. 840, 1875).

APPAREIL DE LA IHOESTION

•en raclant la membrane de ce dernier kyste, j'ai mis en évidence des crochets d'Échinocoque. Le doute n'était plus possible.

On trouve exceptionnellement des hydatides dans le péritoine, maisL provenant de tumeurs hydatiques ouvertes dans .cette cavité séreuse. L'inllammation suraiguë qui en résulte est des plus dangereuses et se terminerait toujours parla mort d'après Davaine.

Albers, Atlas (1er pathologischen Anatomie, P>onn, 1845, Tafclii 44 und 45. — Bright, Hydatids in the Abdomon (Guy's Hospital Reports. London, 1837, vol. II, p. 441). — C. Rokitansky, Lehrbuch der Pathologischen Anatomie, Dritle Audage, Wien, Band III, p. 147, 18G1. — A. FOERSTER, Handbucli der pathologischen Anatomie, Band II, p. 161, 1863. — Neyret, Des kystes hydatiques du tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin, thèse de Paris, n" 37, 1863. — WiDAL et Lereboullet, Kystes hydatiques des replis péritouéaux et des viscères (Bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, p. 202, 1876). — C. Davaine, Traité des entozoaires, etc. 2" édition, Paris, 1877.

Vices de conformation du péritoine.

Les vices de conformation du péritoine sont rares. Ils consistent en l'absence de diverses portions du péritoine, et dans un degré extrême, chez des fœtus, les feuillets pariétal et viscéral sont tout à fait unis sans laisser de cavité.

Le développement excessif des feuillets et des replis péritonéaux a été constaté fréquemment ; cette disposition a lieu surtout au-dessus du bassin et au détroit supérieur. Ces replis forment des sortes de poches ou d'arrièrecavités, pourvues d'ouvertures ou de fentes, occasionnant les accidents redoutables d'étranglement interne pour les anses d'intestins qui viennent s'y engager.

.I.-E. Neubauer, Descriptio aiiatomica rarissimi peritonœi receptaculi, etc. Icna, 1745. — Olmvier, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, article Périloinc, t. XXIII, p, 553, 1841. — C. Rokitansky, Lehrbuch der pathologischen Anatomie, Dritte Auflage, Band III, p. 133, 18G1.

— Lawso.n Lait, Plusieurs faits d'abscnca congénitale du péritoine (The Lancet, p. 760, 1875.

— Obstétrical .Tournai, n» XXXI, p. 425, 1875).