Bronchite chronique

j La bronchite chronique simple, ordinairement limitée aux grosses et 'aux moyennes bronches, accompagne souvent les maladies du cœur ou jdu poumon; elle est primitive ou secondaire. La muqueuse est épaissie 'dans son chorion, qui se transforme en tissu tibreux, d'où partent quelquefois des excroissances papillaires. On a vu le processus limité aux glandules : on remarque alors de petites saillies arrondies, formées par ces glandules remplies d'épithéliumetde leucocytes. En pressant sur elles on fait sourdre une gouttelette puriforme ; quelquefois même il se produit X un petit abcès glandulaire et à la suite une ulcération foUiculeuse.

La muqueuse est violacée, grisâtre ou ardoisée, et sa surface est tapissée d'un mucus gélatiniforme (crachats perlés de Laennec), ou bien le liquide est rnuco-purulent (blennorrhée des bronches) ou encore il est séreux et abondant (bronchite pituiteuse).

I Homme, soixanle-douze ans, atteint de catarrhe pulmonaire chronique, mort à l'hôpital Necker . La muqueuse des bronches, qui ne sont pas dilatées, est épaissie, I et d'une teinte rouge sombre, mais sur plusieurs endroits elle est ardoisée. I L'épaisseur augmentée est double et même triple du volume ordinaire, la surface interne est inégale, grenue et en quelques points presque papilleuse. Les vaisseaux appréciables à l'œil nu sont dilatés, tlexueux ; les petites glandes ,)) muqueuses saillantes donnent un aspect grenu à divers degrés de développement. La ténacité de la muqueuse est diininuée, elle est friable, le tissu sous-jacent est au contraire résistant. Le tissu sous-muqueux est épaissi, induré, tant audessus qu'au-dessous des cartilages bronchiques : il y a donc à la fois endobronchite et péribronchite. La couche musculaire intercartilagineuse des grosses bronches est épaissie et hypertrophiée.

En fendant toutes les bronches, je trouve que la luuqueuse, qui était sur plusieurs endroits si épaissie, est sur d'autres au contraire amincie, exulcérée ou plutôt légèrement excoriée, et il existe de la péribronchite ayant amené une dilatation du conduit.

Le iiquide remplissant les bronches a deux aspects principaux : d est grisâtre, tenace, avec de petits grumeaux, mais en d'autres endroits il forme une couche i jaunâtre et puriforme. Aucune partie n'est sphacélée au-dessous du liquide.

Avec le microscope, sur des coupes fines, je trouve la muqueuse avec des fibres I conjonctives et élastiques plus nombreuses, entourées de granulations protéiques

et de noyaux embryonnaires. Les vaisseaux sont très-dilatés. Les glandules ont un développement anormaL

Le cœur était gros avec diLilation des cavités droites.

On a décrit sous le nom de bronchite ù exsudât interstitiel, ou avec inflammation parenchymateuse, diverses phlegmasies , chroniques qui se montrent dans la tuberculose pulmonaire. La bronchite putride (Lasègue) sera étudiée avec la dilatation des bronches.

G. An'dral, Précis d'anatomie pathologique, t. II, p. 467, 1829. — Joliot (F.), De la bronchite chronique, thèse do Paris, 1851. — Greenhow (E.), On chronic Broiichitis (The Lancet, t. I, p. 119, 1867). — Bahth, article Bronciiite (Dict. encyclopédique des sciences médicales, ! t. X, p. 743, 1869).

G. — Bronchites divors^cs et epccinques.

Les bronchites ne sont pas seulement aiguës ou chroniques, avec ou sans ' pseudo-membranes, elles peuvent encore dans certaines maladies présenter les particularités suivantes : ta

A l'autopsie d'un malade ayant succombé à un érysipèle, on a trouvé la trachée, les grosses et les moyennes bronches d'un rouge vif, coloration ne disparaissant ni par le raclage, ni le lavage (Labbé, J. Simon) (1). Le tissu cellulaire sous-muqueux était épaissi. Dans un autre cas, absence de sécrétion des canaux aériens, dont la muqueuse est brillante et comme \ vernissée; dans un dernier fait, il existait un exsudât muqueux blanchâtre.

Dans la bronchite varioleuse, les pustules sont molles, se réduisant en pulpe grise; au-dessous la muqueuse est d'un rouge sombre et excoriée. Autour des pustules le tissu est gonflé, couvert de muco-pus ; après l'éruption succède l'ulcération parfois très-appréciable et persistante.

On trouve dans la morve aiguë de petites collections purulentes (Tardieu, Virchow, Cornil) siégeant dans le tissu sous-muqueux des bronches; ces collections de pus ont la forme de grains jaunâtres (voy. Morve nasale, p. 411).

La bronchite de la coqueluche n'est pas caractéristique. Avec des lésions d'inflammation catarrhale du larynx et de la trachée, on a constaté de la rougeur, un enduit provenant d'hypersécrétion muco-purulente et

(I) Labbé, BuUelins de la Société anatomiijiie de Paris, p. 56, 1858. — Simon (J.), DuUelinn de la Société inéd. des hôpitaux de Paris, p. 201, 1864.

POUMONS

visqueuse, dans les bronches de divers calibres. Il y a eu parfois de la bronchite capillaire et des productions pseudo-membraneuses; mais, je le répète, ces altérations n'ont pas de caractère pathognomonique.

Dans un cas de peniphigus, de Lignerolles a noté les lésions suivantes : la muqueuse de la trachée et des bronches est rouge, desquamée avec quelques ulcérations blanchâtres, superficielles et couvertes de sang('l).

Quant aux altérations syphilitiques des bronches, il est démontré qu'il peut exister des ulcérations et des cicatrices spécifiques amenant des rétrécissements très-marqués de ces canaux aériens.

Ulcérations bronchiques diverses; Perforation des bronches.

Les ulcérations des brojtches, tantôt très-superficielles et catarrhales (Fauvel), tantôt petites, glandulaires et arrondies, résultent encore d'une inflammation suppurative de la muqueuse, accompagnant la pneumonie suppurée, la pyohémie, la morve, etc.

La fièvre typhoïde, la variole, la syphilis peuvent donner lieu aux ulcérations des bronches comme à celles du larynx et de la trachée. La tuberculose des bronches provoque constamment l'ulcération de ces conduits aériens.

Ces diverses causes et, de plus, les gangrènes bronchiques profondes, déterminent parfois des perforations bronchiques de dedans en dehors, tandis que les tumeurs anévrysmales, les néoplasmes, la suppuration des ganglions bronchiques, les abcès pulmonaires, les collections pleurales et autres peuvent déterminer des perforations de dehors en dedans. Les bronches dilatées et en contact, après atrophie du tissu pulmonaire, arrivent à communiquer entre elles après adhésion de leurs parois et par perforation de celles-ci.

Néoplasmes des bronches.

A. Les papillomes bronchiques ne sont pas assez saillants d'ordinaire pour constituer de véritables tumeurs. Une seule fois, j'ai vu un petit papillome renflé en massue, long de 2 millimètres, siégeant dans la grosse

(I) De Lignerolles, Bulletins de la Société anatomique de Paris, p. 209, 1866. — A. Castan, Montpellier médical, p. 483, 1874.

APPAREIL DE LA RESPIRATION

bronche droite. Il était formé de fibres lamineuses et élastiques, recouvert d'épithélium cylindrique.

B. Encltondrome, ostéome. — Les enchondromes des cartilages bronchiques, pareils à celui que j'ai décrit pour la trachée (p. 453), seront certainement observés dans les grosses bronches. Les ossifications véritables et surtout la calcification des cartilages bronchiques arrivant dans un âge très-avancé, ou bien chez l'adulte, au voisinage des ulcérations anciennes, ne sont pas très-rares. La calcification bronchique rend la bronche solide et ne pliant plus sous le doigt ; dans les conduits de moyen calibre, le tuyau arrondi forme une gouttière calcaire; les cerceaux cartilagineux résistants et épais sont en même temps déformés. La calcification peut aussi être disposée en pointes aiguës ; Cruveilhier a signalé l'ossification incomplète des anneaux cartilagineux occupant toutes les ramifications bronchiques et jusqu'aux petits noyaux cai'tilagineux qui se trouvent à la séparation des dernières divisions (1).

Des fragments de cartilages bronchiques altérés, nécrosés, ossifiés par irritation chronique, peuvent se détacher et tomber dans la cavité des bronches, où ils constituent une variété de corps étrangers.

C. Lipomes. — Un fait de ce genre a été noté par Rokitansky: il existait une tumeur formée dans le tissu cellulaire sous-muqueux et proéminant dans la grosse bronche gauche (2).

J'ai vu sur le corps d'une femme obèse, âgée de soixante-douze ans, morte d'hémorrliagie cérébrale, une petite tumeur du volume d'un grain de blé et située dans la grosse bronche droite en arrière. Cette production était sousmuqueuse, mais pénétrait entre les fibres musculaires bronchiques qu'elle écartait. Le microscope m'a fait reconnaître une grande quantité de cellules entièrement adipeuses, à noyau invisible, et d'autres cellules fusiformes, moins chargées de graisse et dans lesquelles le noyau était évident après l'action de l'éther et de la térébenthine.

Cette tumeur était mixte, mais en majeure partie lipomateuse; les cellules du sarcome étaient en proportion très-faible.

D. V adénome des bronches n'a point été décrit. J'ai une fois trouvé beaucoup de glandules de la trachée et des grosses bronches, tant à droite qu'cà gauche, offrant un gonflement marqué et une multiplication des éléments cellulaires. Ces glandes produisaient de très-petites tuméfactions ou plutôt une légère saillie à la surface de la muqueuse ; sur plusieurs le goulot

(1) J. Cruveilhier, Traité (Vanaiomie pathologique générale, t. III, p. 383, 1856.

(2) C. Rokitansky, Lehrbuch der palhologischen Anatomie, Dritte Auflage, Band III, s. 25,

BRONCHES

excréteur n'était pas libre, il était oblitéré. Dans ce cas il n'y avait pas encore de tumeur véritable, mais déjà perte de la fonction sécréloire, multiplication et déformation considérable des cellules épithéliales, et tendance à la formation kystique. A un degré plus avancé, l'adénome se serait pi'oduit.

E. Épithéliomes. — L'épitbéliome bronchique n'est pas primitif; il arrive dans les bronches par l'extension d'une tumeur de ce genre, médiastine ou ganglionnaire. J'ai vu dans les bronches des nodules, de la grosseur d'une lentille et ressemblant à l'épithéliome pleural granuliforme, constitués par de l'épithéliome médullaire, à grandes cellules et à noyaux volumineux.

F. Tuberculose des bronches. — Comme dans la trachée, j'ai mis souvent en évidence les granulations tuberculeuses dans les bronches, et celles-ci, placées sous l'épithélium dans le tissu de la muqueuse et le tissu cellulaire sous-muqueux, arrivent par régression à la caséifîcation centrale et à l'ulcération.

A l'extrémité des bronches, près de l'alvéole pulmonaire, les bronchioles se remplissent à l'intérieur de cellules nouvelles qui forment un bouchon caséeux. Le tissu péribronchique renferme lui-même une grande quantité de cellules de nouvelle formation ; la fonte de ces éléments produit une petite excavation tuberculeuse.

Hyperhémie, Hémorrhagie bronchiques.

Llii/perhémie des bronches est manifeste dans les inflammations catarrhales et dans toutes les affections étendues des voies respiratoires ; elle est fréquente dans les maladies du cœur. Les pyrexies, les fièvres éruptives sont presque toutes accompagnées d'hyperhémie bronchique.

La rougeur de la muqueuse des bronches, son gonflement, la turgescence des vaisseaux capillaires sont caractéristiques, mais souvent peu appréciables après la mort. De plus, une couche de mucosités revêt la surface externe de la membrane hypeiiiémiée.

Les Jientorrhagies bronchiques s'accompagnent d'ecchymoses interstitielles dans le scorbut, les pyrexies hémorrhagiques et dans l'asphyxie. Le sang épanché en petite quantité à la surface de la muqueuse est disposé en stries dans les produits sécrétés, ou sous forme de points et de taches. Avecle microscope, on trouve des globules rouges du sang et de la librine.

APPAREIL DE LA RESPIRATION

Le sang provenant des ulcérations des bronches, ou versé dans ces conduits par des altérations vasculaires et à la suite de perforation (rupture d'anévrysme, etc. ) est contenu dans l'intérieur des grandes et petites bronches. Il en est de même pour le sang venant des poumons à la suite de fortes hémoptysies ; alors le sang est coagulé ou liquide, parfois spumeux ou mélangé d'air, ou bien encore disposé en caillots ramifiés, etc. La muqueuse bronchique est débarrassée du sang par le lavage, quand ce sang provient de loin, et elle n'est qu'imbibée par la matière colorante. Les anciennes hémorrhagies interstitielles donnent au contraire par la suite une teinte foncée aux tissus de la muqueuse, teinte due au pigment qui provient d'extravasats sanguins effectués depuis longtemps.

Des malades ont rejeté dans les efforts de toux des concrétions sanguines véritables, plus ou moins grosses, épaisses, rouges ou décolorées. Ces concrétions hémoplastiques étaient désignées par Laennec sous le nom ds polypes des bronches ; c'est probablement à elles que se rattachent plusieurs faits rapportés par Galien, Tulpius et autres anciens auteurs (1).

Dilatation et rétrécissement des bronches, fl . ' — nilatation des bronches ; Broncheetasïe.

La dilatation des bronches, limitée le plus souvent à un poumon ou unilatérale, est une des lésions remarquables des organes respiratoires. Quand les bronches ont été dilatées par suite d'une perte de l'élasticité des fibres musculaires, elles reviennent sur elles-mêmes; il n'en est plus ainsi après divers états chroniques, parmi lesquels prédominent la pneumonie et la pleurésie anciennes.

Le siège des dilatations bronchiques est plus fréquent à gauche qu'à droite et à la base qu'au sommet ; un assez grand nombre de divisions bronchiques d'un lobe sont atteintes, rarement une seule division est affectée.

Les formes que présentent les dilatations bronchiques peuvent, comme l'indique Cruveilhier, être réduites à trois : 1° La dilatation générale, uniforme ; 2° la dilatation partielle ; 3° la dilatation successive, multiple^ ayant lieu en plusieurs points sur une même division des bronches.

La dilatation générale occupe ordinairement un seul côté ; les divisions bronchiques, fendues, offrent dans toute leur étendue un diamètre à peu

(I) A. Laboulbène, Recherches cliniques et anatomiques sur les affections pseudo-membraneuses, p. 93 et 518, 1861.

POUMONS

près uniforme, double, triple des dimensions normales, parfois même plus considérable. Les dilatations sont cylindriques ou cylindroïdes, terminées en cœcum, le tissu pulmonaire interposé se trouve comprimé et induré.

J"ai observé à l'hôpital Saint-Antoine un bel exemple de cette forme de dilatation cylindroïde des bronches :

Homme, dix-sept ans, ayant eu une pleurésie gauche, non ponctionnée et suivie d'un retrait marqué de cette partie du thorax. Les poumons étant enlevés, je trouve que celui du côté gauche est beaucoup plus petit que le droit, réduit au tiers de son volume, dur et résistant sous le doigt. Les plèvres costale et pulmonaire étaient adhérentes sur plusieurs points et il a fallu beaucoup de soins pour détacher le poumon

Après avoir fendu la grosse bronche et suivi ses divisions, je constate que tous

FiG. 123. — Dilatation générale, uniforme et cjlincirique des bronches *.

ces canaux sont dilatés jusqu'aux dernières divisions, qui sont terminées en ampoule ainsi que .l'indique le dessin (voyez figure 123).

* FiG. 123. — Coupe d'un poumon gauche, montrant une dilatation cylindrique des bronches, i, i, 6, 6, bronches ouvertes et suivies presque auprès delà périphérie; c, c, c, coupe de bronches dilatées, au milieu d'un tissu pulmonaire induré, résistant au doigt; p, p, poumon revenu sur lui-même.

APPAREIL DE LA RESPIRATION

Toutes les dilatations sont uniformes, aucune d'elles n'est latérale, ni arrondie ou ovalaire. La muqueuse des bronches est d'un rouge sombre, un peu grenue ; la section des canaux (fig. 123, c, c, c), fait voir que les tissus propres de la bronche sont épaissis et qu'il existe de la péribronchite. Le tissu pulmonaire est induré, résistant, sans aucune trace de tubercules.

Le microscope montre à la surface de la muqueuse des cellules d'épithélium cylindrique ; le tissu propre de la muqueuse et les parties sous-jacentes sont parsemés de cellules et de noyaux embryo-plastiques de nouvelle formation. Les fibres élastiques sont reconnaissables en quelques endroits seulement et après l'action de l'acide acétique. Les fibres musculaires sont difficiles à mettre en évidence, mais elles existent sur plusieurs points. Les culs-de-sac bronchiques sont revêtus de leur muqueuse et ne sont point ulcérés.

Le tissu pulmonaire condensé est constitué par des fibres de tissu lamineux fibrillaire et par d'autres de tissu conjonctifen voie de développement. Les alvéoles pulmonaires ont disparu; on ne les aperçoit pas sur des coupes du poumon. Une grande quantité de pigment noirâtre est interposée le long des fibres conjonctives et surtout autour des vaisseaux qui ont des parois épaissies.

Le poumon droit n'offre point de dilatation bronchique, ni de tubercules.

La dilatation partielle des bronches peut être cylindroïde ou ampullaire. Cette forme de dilatation, qui occupe parfois le sommet du poumon, était confondue avant Laennec avecles excavations tuberculeuses. Dans la dilatation partielle cylindroïde, une division bronchique se renfle d'une manière uniforme sur une partie de sa longueur, en présentant l'hypertrophie des fibres musculaires. Dans la dilatation partielle ampullaire, le renflement, variant du volume d'un pois à celui d'un œuf de poule, peut communiquer avec plusieurs tuyaux bronchiques. Quand la dilatation occupe toute la circonférence de la bronche, elle est circonférentielle ; mais, si elle existe sur un des points et non sur tout le conduit, elle est latérale.

La. dilatation successive, ou multiple, offre plusieurs dilatations ovoïdes ou arrondies, placées sur le trajet d'un tuyau bronchique ; les portions dilatées sont précédées et suivies de bronches d'un diamètre ordinaire : dilatation en chapelet (EUiotson), ou dilatation moniliforme (Cru-' veilhier).

La dilatation ampuUaire ou sacciforme est parfois unique et considérable. D'autres fois plusieurs dilatations ampuUaircs sont en communication les unes et les autres : le poumon ressemble à une masse creusée de cavités alvéolaires. D'autres fois la bronche dilatée est oblitérée et suivie d'une cavité kystique (voyez Oblitération des bronches).

POUMONS

Dans un cas présenté parBarth à la Société anatomiqiie (1), le poumon gauche adhérait dans toute son étendue à l'aide d'une membrane organisée, très-épaisse, (néo-membrane). Le poumon était dans sa presque totalité converti en un vaste réseau d'ampoules qui communiquaient les unes avec les autres. Le tissu du poumon était complètement atrophié, et ce qui restait de ce tissu était induré. Le poumon, tout à faitperdu pour la respiration, n'était plus qu'un vaste réservoir de mucosités. La communication des ampoules, les unes avec les autres, suppose qu'une adhérence s'était établie entre les surfaces contiguës de ces ampoules et qu'une perforation avait eu lieu.

Ouand les dilatations ampullaires ou sacciformes siègent à la périphérie du poumon, la plèvre est épaissie, et il faut distinguer avec soin ces kystes résultant de l'oblitération bronchique des espaces pleuraux ou loges pleurales qui restent après la pleurésie chronique. La surface interne des dilatations est tapissée par une muqueuse bronchique s'étendant directement de la bronche elle-même dans la partie dilatée.

Quand les dilatations bronchiques latérales sont nombreuses, on en trouve qui ne sont constituées que par la muqueuse faisant saillie en dehors des tuniques bronchiques :

Vieillard atîccté de catarrhe chronique, expectorant tous les matins une énorme quantité de mucus puriforme. La dilatation bronchique était limitée aux extrémités des diverses divisions des bronches. C'étaient des ampoules en cul-de-sac qui s'ouvraient dans la bronche par un petit orifice ; indépendamment de ces ampoules terminales, il y avait des ampoules latérales, qui naissaient par un pédicule étroit d'un point de la circonférence de la bronche. Trois, quatre, cinq ampoules naissaient à côté les unes des autres et il m'a semblé qu'il y avait éraillement des tuyaux bronchiques et que les ampoules étaient constituées par la membrane muqueuse toute seule, faisant hernie à travers les fibres charnues circulaires. Ces dernières fibres étaient d'ailleurs hypertrophiées, un peu saillantes, groupées et connue tassées en faisceaux irréguliers, laissant entre eux de petits espaces losangiques où s'engageait la muqueuse : c'était l'élément de l'ampoule formé par la hernie de cette membrane. Il résulte de cette disposition qu'il existe deux espèces de dilatation bronchique ampullaire : l'une constituée par toute l'épaisseur de la bronche, l'autre constituée par la membrane muqueuse toute seule, formant une espèce de hernie tuniquaire. (2).

La muqueuse bronchique tantôt amincie, tantôt hypertrophiée dans les dilatations bronchiques ampullaires anciennes, est alors devenue épaisse, il existe une endobronchite considérable : la surface est grenue, très-vascularisée, souvent avec de petites papilles saillantes. Mais, quand

(1) J. Cruveilhier, Traité d'anatomie patliologique générale, t. II, p. 879, 1852.

(2) J. Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale, t. II, p. 881, 1852,

la production du muco-pus ou du liquide calarrhal purulent est très-forte, l'épithélium bronchique se détache et il en résulte une exulcération ou même une ulcération. De plus, l'inflammation atteignant tous les tissus de la bronche et même la périphérie (endo- et péribronchites chroniques), le pus séjournant dans la dilatation du conduit y acquiert une odeur repoussante ; enfin, dans les dilatations anciennes ulcérées, la muqueuse est remplacée par une couche grisâtre, bourgeonnante, mortifiée en partie et l'expectoration prend une extrême fétidité, une odeur gangréneuse. Cette gangrène superficielle est curable, et analogue à la surface bourgeonnante d'une plaie exposée.

Les bronches dilatées peuvent, paradhérence de certains points, rester isolées et à l'état de kystes avec conservation de leur muqueuse. D'autres fois, les parois s'imprègnent de sels calcaires ; on a vu aussi des bronches dilatées, perdues dans un tissu pulmonaire sclérosé, et remplies par une masse purulente épaisse, semblable à du mastic. Le revêtement mu queux qui est conservé, ou bien la paroi bronchique reconnaissable, font apprécier la dilatation bronchique dans ces cas difficiles.

L'expectoration provenant des dilatations bronchiques est jaune, abondante, parfois fétide, peu adhérente et assez fluide. Les globules purulents sont chargés de granulations graisseuses, parfois de matières grasses cristallisées en aiguilles (margarine). Le pus se dissout assez facilement dans l'eau, la portion opaque et cristallisée allant au fond.

On a constaté, mais rarement, l'expectoration sanguinolente dans la simple dilatation bronchique; elle est incontestable, quoique infiniment plus rare que dans la tuberculose. Le sang rendu est fluide, noirâtre, ordinairement non spumeux.

Laennec, Traité de rauscultation, t. I, 2' édit. Paris, 1826. — G. Andral, Précis d'anatomie pathologique, t. II, p. 498, 1829. — Clinique médicale, édit., t. III, p. 187-201, 1840. — Bennet, Dilatation des bronches (Bulletins de la Société anatomique de Paris, 1841). — Fauvel (S.-A.), Mémoires de la Société médicale d'observation, t. II, p. 433, 1844. — J. Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale, t. II, p. 874, 1852. — Barth, De la dilatation des bronches (Bulletins de la Société anatomique de Paris, p. 52, 1852). — Bull, de la Société médicale des hôpitaux, 1851; Gaz. hcbdom., p. 370, 1856. — Union médicale, 1859 et 1861. — Barth, Recherches sur la dilatation des bronches (Mémoires de la Société médicale d'observation, t. III, p. 470, 1856. — Gombault (U.), Étude sur Panatomie pathologique, etc., de la dilatation des bronches, thèse de Paris, n° 148, 1858. — Biermer, Zur Théorie imd Anatomie der Bronchienerweiterung (Virchow's Archiv fur palhol. Anatomie, Band XIX, p. 94, 241, 1860). — Lancereaux, Dilatation moniliforme d'un grand nombre d'extrémités bronchiques (Bulletins de la Société anatomique, p. 92, 1861). — Cazalis (E.-A.), Considérations sur la formation des dilatations bronchiques, thèse do Paris, 1862. — LuYS, État anatomique du poumon dans la dilatation dos bronches (Archives gén. de méd., 5= série, t. XX, p. 735, 1862). — T. Grainger Stewart, On dilatation of theBronchi, or Bronchectasis (Edinburgh med. Journal, t. XIII, p. 39, 1867). — Geslin, De la dilatation des bronches, thèse de Paris, n° 3, 1869. — Blachez, Dictionnaire encyclop. des sciences médicales, t X, p. 691, 1869.

BRONCHES

t. — nétréciBsemcnt ; Oblitération des bronches.

Le rétrécissement des bronches (browc/iosiéwosie) peut résulter, comme «celui de la trachée, de causes agissant de dedans en dehors (ulcérakions, surtout syphilitiques, néoplasmes, corps étrangers), ou de celles qui viennent du dehors par compression de ganglions bronchiques ou de tumeurs. Le rétrécissement qui tend à obturer une bronche laisse {derrière lui une portion qui devient kystique et dont j'ai déjà parlé (voyez p. -472).

L'oblitération bronchique (bronchiatrésie) porte tantôt sur de grosses divisions, tantôt sur de simples ramuscules (1).

Corps étrangers et parasites des bronches.

Les corps étrangers bronchiques, dont j'ai donné un aperçu en parlant des corps étrangers des voies aériennes (p. MS), ne sont pas les seuls iqu'on rencontre dans les bronches ; il y a encore des concrétions bronchiques, ou broncholithes, qui se forment dans les bronches oblitérées ou dans les dilatations de ces conduits. Les concrétions proprement dites isont composées de sels de chaux et de magnésie, d'oxyde de fer, de matières grasses unies à du mucus.

J'ai observé à l'Hôtel-Dieu un corps étranger qui avait occasionné un pneumo-thorax chez une jeune femme (2). Burdel a communiqué récemment à l'Académie de médecine un fait curieux de corps étranger bron- |Chique (3).

Les corps étrangers bronchiques peuvent se former : 1° dans l'intérieur 'des bronches, cela est incontestable ; 2° ou bien, ils résultent d'un point de la paroi cartilagineuse nécrosée, calcifiée ou ossifiée; 3° enfin, ils proviennent du dehors, et c'est le cas le plus fréquent. Les masses tuberculeuses, [les ganglions bronchiques peuvent perforer les bronches de dehors en dedans et tomber dans la cavité bronchique. Il en est de même des points 'calcifiés ou ossifiés du poumon (4).

(1) Reynaub (A.-C), Mémoire sur l'oblitération des bronches {Mémoires de l'Académie de médecine, t. IV, p. 117-167 avec cinq planches, Paris, 1835).

(2) Leclère (C), Des perforations du poumon, etc., thèse de Paris, 1863 et Mémoires de la Société de biologie, 3" série, t. IV, p. 296, pl. 2, 1863.

(3) BuRDEi., Calcul bronchique produisant des effets de fièvre intermittente {Bulletins de l'Acad. de médecine, 2° série, t. V, p. 446, 1876).

{4) Blachez, article Bronchiques (calculs et concrétions) {Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. X, p. 714 et 721, 1869). — A. Sander, Ueber Concremente in den Luftwegen {Deutsch. Archiv fur Min. Med., vol. XVI, p. 370, 1875).

APPAREIL DE LA RESPIRATION

Les parasites des bronches peuvent être animaux ou végétaux. Aucun ver nématoïde ne se trouve habituellement dans l'arbre aérien chez l'homme ; les échinocoques n'y parviennent que par perforation. Les parasites végétaux ont été assez fréquemment observés; R. Virchow a réuni, la plupart de ces faits sous le nom de broncJiomycosis (1) ; ils appartien-ii nent surtout aux genres aspergilhis mucor, oïdium, etc. On les trouve? moins fréquemment dans les bronches dilatées, que dans les cavernespulmonaires. ,

SECTION V

POIJMOIVS

Les parties supérieures des voies respiratoires, fosses nasales, larynxj trachée et bronches, servent de passage pour l'entrée de l'air inspiré e pour l'expulsion de l'air expiré. Les poumons, par leur structure spécialë ont des lésions à part occupant seulement les alvéoles, étendues parfoii aux dernières ramifications bronchiques; ces lésions ont pour effet du rendre difficile ou impossible l'échange gazeux qui se produit dans 1' parenchyme pulmonaire. .,j

Inflammations diverses du poumon; Pneumonies.

L'inflammation du parenchyme pulmonaire prend le nom de pneumoi nie ; les lésions caractéristiques sont variées et leurs modahtés nonS breuses. Au milieu de toutes ces formes prédominent plusieurs typesîi, 1° la pneumonie lobaire, franche, ou fibrineuse, suivie d'abcès d poumon ; 2° la pneumonie lobulaire, broncho-pneumonie ou pneumoni catarrhale ; 3° la pneumonie interstitielle. La pneumonie dite caséeusi n'est pas distincte de la tuberculose.

fl. — Pneumonie lobaire, Dlti-ineuse.; Pneumonie franclie.

La pneumonie aiguë, fibrineuse, lobaire, franche, présente comm; caractère anatomo-pathologique : une inflammation étendue à un lobe ewj ,

(1) Ch. Robin, Histoire nat. des végétaux parasites qui croissent sur riiomme et sur les ar^ maux virants, p. 515, 1853. — R. Vikchow, Beitràge zur Lehre von den beim Menschti vorkommenden pflanzichen Parasiten (Archiv fur path. Anat. und Phijsiol,. t. IX, p. 5bi^ pl. IV, 1856. — A. Laboulbène, Dict. encyclopédique des sciences médicales, t. VI, p. 578, 186 — P. FuRBRiNGER, Beobuclitunge ùber Lunyeninijcose beim Menschen {Arcbiv fâr pathol. Ane und Physiol., Band LXVI, p. 330, avec une planche et bibliogr., 1876).

POU|MONS

lier, ou à une grande partie du poumon, avec exsudât nettenrient fibrineux. Les fibrilles de la fibrine coagulée englobent des éléments cellulaires dans la cavité des alvéoles.

Depuis Laennec, on admet généralement trois degrés dans la pneumonie franche lobaire : 1° l'engouement inflammatoire ; 2° l'hépatisation rouge ;

l'hépatisation grise ou infiltration purulente.

U engouement, premier degré anatomique de la pneumonie aiguë fran- Iche ayant duré vingt-quatre à quarante-huit heures, olTre une congeskion ou hyperhémie considérable. A l'œil nu, le poumon engoué présente une couleur violacée, rouge brun ou lie de vin ; sous la palpation il crépite moins; il est insufflable, mais plus dur, plus compacte, avec moins :d'élasticité : il est aussi plus friable, le doigt y pénètre facilement ; placé jdans l'eau il surnage encore. Sur la coupe, on fait sourdre un liquide sanguinolent, trouble, spumeux ; une faible friabilité ne différencie pas [sûrement l'engouement inflammatoire de l'engouement cadavérique. Au microscope les capillaires des alvéoles sont distendus par le sang, flexueux et variqueux ; les cellules épithéliales des vésicules sont devenues sphériques et gonflées, leur protoplasme est granuleux, avec deux ou trois noyaux ; on y voit encore de nombreux leucocytes et des hématies.

Dans Y hépatisation rouge, deuxième degré de la pneumonie fibrineuse, appelé aussi induration rouge, et durant de trois à cinq jours, le poumon est volumineux, la surface porte l'empreinte des côtes. Il ne s'affaisse pas après l'ouverture du thorax; le parenchyme est dur, compacte, mais en même temps plus friable; il ne crépite plus, il ne peut être insufflé. Plongé dans l'eau il gagne le fond du vase.

Homme, quarante-trois ans, mort par rupture anévrysmale au septième jour d'une pneumonie. Le poumon droit présente, dans plus de la moitié de sa hauteur, sur tout le lobe inférieur et moyen, une induration rouge généralisée. Le poumon est épaissi, induré, ne revenant pas sur lui-même, et portant l'empreinte des côtes sur la face externe ; il n'a pu être insufflé; le tissu plus compacte est cependant friable, car le doigt pénètre facilement dans l'intérieur en déchirant le parenchyme devenu à la fois plus dur et plus cassant. La coupe est granitée, rappelant l'aspect des deux substances admises jadis dans le foie ; cette coupe ne laisse rien suinter des alvéoles. Le poumon ne crépite pas sous les doigts, il va nettement au fond de l'eau.

La surface déchirée est grenue, aspect venant des moules de fibrine coagulée qui remplissent les alvéoles ; à la loupe on reconnaît la section des vaisseaux et des bronchioles. J'enlève assez facilement par le raclage, et mieux avec une épingle, les coagulations qui n'ont qu'une adhérence peu forte. La plèvre viscérale est dépolie et recouverte d'un enduit glutineux. Au microscope, sur des préparations

fraîches, avec des fragments enlevés par les ciseaux courbes sur le plat, je trouve les parois alvéolaires à l'état presque normal, à part la turgescence des ! vaisseaux, mais l'intérieur est rempli d'une substance fibrino-corpusculaire. Lesl fibrilles de la fibrine sont nettement apercevables, elles disparaissent par l'action i de l'acide acétique ; les corpuscules de pus et les globules rouges du sang sont i très-distincts. En-résumé, la masse exsudée dans les alvéoles est formée par del la lîbrine coagulée dont les mailles contiennent un grand nombre de leucocytes divers, des globules rouges du sang, plus des cellules épithéliales modifiées, granuleuses.

Les dernières ramifications bronchiques renferment une matière visqueuses et des coagula fibrineux, non adhérents et pleins. Ces concrétions existent dansj les crachats visqueux, adhérents au vase, briquetés et semblables à de la mar-i melade d'abricots, crachats rendus par le malade et qu'il me reste à décrire.

Les crachats étaient formés de cellules épithéliales provenant des petites' bronches, pavimenteuses, quelques autres cylindriques provenant des moyennes bronches, des concrétions signalées plus haut, et de globules rouges et blancs:: du sang, leucocytes de diverses variétés, plusieurs à granulations multiples, avec ou sans noyaux apercevables.

Le poumon, dans l'hépatisation rouge, est d'une teinte rouge foncé et, sur la coupe, celle-ci présente des nuances de rouge et de brun qui'

FiG. 124. — Pneumonie franclic, fibrineuse, récente *.

la font ressembler à certains granits. Le poumon est parfois gorgé de sang, mais si on lave la surface, elle devient gris-jaunâtre. Le trait caractéris-

* FiG. 124. — Coupe du poumon dans la pneumonie fibrineuse récente, a, a, vaisseaux trèsdilatés et llexueux des cloisons interalvéolaires; fc, b, exsudât fibrino-corpusculaire. Grossisse- i ment, 300 diamètres (E. Rindfleisch, Histologie).

POUMONS

ique est fourni par les granulations rouges et dures, contenues dans les ilvéoles, larges d'un millimétré à un millimètre et demi, et qui sont rouges ,1 cause du mélange de fibrine et d'hématies, granulations qui apparaissent uand on déchire le poumon : ces granulations sont les infundibula et les Ivéoles remplis de fibrines. La couleur, la dureté et l'aspect granuleux, nt réellement une ressemblance avec le tissu du foie, d'où le nom d'hépaisation qui a été donné à cet état anatomique.

Au microscope, on voit dans les alvéoles la fibrine à l'état fîbrillaire jfigure iM), englobant des corpuscules nombreux, des leucocytes, des ;ellules épithéliales variées de grandeur et de forme, qui distendent ces nêmes alvéoles. L' exsudât apparaît à l'œil nu sous la forme de petites aasses d'un gris-jaunâtre, oblongues, un peu aplaties : elles sont dues à me exsudation dans les infundibula et les alvéoles. Les bronchioles ellesnêmes contiennent un liquide visqueux et de jeunes éléments : c'est ce iquide qui, expulsé, donne l'expectoration visqueuse et rougeâtre si caractéristique.

Au microscope, on rencontre les alvéoles et les extrémités bronchiques orgées de fibrine qui englobe des cellules pavimenteuses, des hématies, des eucocytes, avec un plasma grenu : le tout )eut s'enlever par le raclage et fournit îin moule exact des infundibula et des ilvéoles pulmonaires (voyez figure 125).

Le crachat est constilué par les cellules ppithéliales, par des filaments plus ou noins ramifiés de fibrine, des leucocytes it des hématies; c'est la proportion de ;es derniers et leurs altérations qui doHlent des couleurs variées aux crachats )neumoniques.

Si l'hépatisation s'arrête , l'exsudat ilvéolaire tombe en dégénérescence granulo-graisseuse (figure 126), il ;e réduit en une sorte d'émulsion, puis il est en partie résorbé par les ivaisseaux et les lymphatiques, en partie rejeté par l'expectoration. Si la meumonie continue avec activité, le troisième degré d'induration, ou nfiltration purulente, se produit.

Dans Yhépatisation, ou induration grise ou purulente, ramollissement jris ou infiltration purulente, troisième degré de la pneumonie franche

FiG. Itô. — Exsudât fibrineux, remplissant les cavités terminales bronchopulmonaires et moulé sur elles *.

* FiG. 125. — Exsudât fibrineux des cavités alvéolaires, obtenu en raclant la surface d'un, poumon hépatisé et offrant le moulage plein de ces cavités. Grossissement 30 diamètres (E. Uindfleisch).

APPAREIL DE LA RESPIRATION

aiguë, le poumon conserve son volume accru, son imperméabilité, son état granulé ; de plus, le tissu est encore plus friable, en certains points la moindre pression le réduit en pulpe grisâtre. La surface de section est d'un jaune paille, et couverte de pus grisâtre ou jaunâtre; les granu-

FiG. 126. — Pneumonie franche, fibrincuse, à la période de fonte de fexsudat *.

lations interalvéolaires sont moins apercevables que dans l'hépatisation : rouge. La friabilité du poumon dans l'hépatisation grise résulte à la fois de l'exsudat et des parois devenues amincies sur les extrémités bronche- (| pulmonaires. i

Femme, soixante-quinze ans, très-affaiblie par des privations, succombant i| à une pneumonie suppurée, avec crachats jaunâtres et d'aulres couleur jus de pruneaux. La cavité thoracique étant ouverte, le poumon droit montre, dans les i deux tiers supérieurs, une teinte jaunâtre, une induration et une friabilité trèsmarquées. Toute la partie supérieure et moyenne offre l'apparence d'une masse présentant une coloration d'un gris jaunâtre, recouverte sur la plèvre de pseudo- t membranes récentes. La coupe du poumon [est assez lisse et la déchirure n'a [ pas une apparence granitée très-marquée ; il y a de plus des cavités puriformes, le pus est épais, grisâtre, mais brun en d'autres endroits par suite du mélange de ] pus et de sang. Sur la coupe, je ne puis enlever facilement des coagulations fibrineuses, ni en trouver beaucoup par le raclage, l'exsudat a suppuré, il est peu grumeleux. La partie inférieure du poumon offre de l'induration rouge et de l'engouement. Il y a donc à la fois sur ce poumon les trois degrés d'inflara- ' mation pneumonique. , j

* FiG. 126. — Coupe d'un alvéole pulmonaire, à la période de fonte de l'exsudat dans la |

pneumonie fibrincuse. On voit les vaisseaux dilatés et llexueux, le dépôt fibrino-corpusculaire

central se désagrégeant et les cellules épitliéliales des parois. Grossissement, 300 diamètres (E. Rindfleiseh). '

POUMONS

j L'examen à l'état frais, et surtout sur des pièces durcies dans le liquide de iluUer, me fait reconnaître les altérations suivantes : alvéoles remplies de fd>rine leconnaissable sur certains points, granuleuse et dissociée sur la plupart des |lvéoles, leucocytes extrêmement abondants, hématies reconnaissables, granuliations protéiques et graisseuses répandues dans l'alvéole entre les éléments Inatomiques, cloisons alvéolaires plutôt amincies qu'épaissies, et renfermant de es granulations ainsi que les tei'minaisons bronchiques. Sérosité purulente ollectée dans quelques points du poumon par destruction des alvéoles, même erosité et globules rouges du sang dans les bronches.

Le pus, collecté en foyers plus ou moins étendus, à la suite du troisième legré de la pneumonie fibrineuse, donne lieu à des abcès pulmonaires pien plus rares qu'on ne pourrait le supposer. Ces collections purulentes [liégent ordinairement sous la plèvre (neuf fois sur onze, d'après Grisolle). La séreuse est amincie ou au contraire épaissie, d'autres fois perforée, l'où la formation tantôt d'une pleurésie purulente avec pneumo-thorax, antôt d'une fistule externe, s'il y a des adhérences pleurales. Le siège )rdinaire des abcès est dans le lobe supérieur; la cavité mesure de 3 à 18 centimètres, elle est le plus souvent anfractueuse, à parois indurées DU infiltrées de pus, quelquefois gangrenées, ou enfin tapissées par une "ausse membrane. Le contenu est dupus phlegmoneux inodore, rosé, mais ■étide s'il y a gangrène : l'abcès se forme parce qu'il y a destruction des cloisons alvéolaires et interalvéolaires, d'où les anfracLuosités de ^a paroi.

Avec de l'attention , on ne saurait confondre ces collections purulentes pulmonaires avec les abcès perforants et migrateurs, venant des reins, du foie, etc., ouverts dans les poumons, car il existe toujours un foyer primitif purulent ; il est également facile de les différencier avec les tubercules ramollis, les bronches dilatées, ou enfin avec des pleurésies purulentes interlobaires. Les abcès pulmonaires ont pour caractéristique d'être formés par la destruction des cloisons alvéolaires et interlobulaires : le pus remplit une cavité anfractueuse, de grandeur variable suivant que plusieurs infundibula, ou un plus grand nombre de lobules, sont atteints et communiquent entre eux. Quand l'abcès est en communication avec une bronche, il s'ouvre dans sa cavité et se vide au dehors; on a alors une vomique.

Les lésions de la pneumonie franche qui viennent d'être décrites sont plus ou moins étendues ; elles peuvent occuper tout un poumon, ce qui est rare, ou un seul lobe. A tous les âges, le poumon droit est plus souvent atteint que le gauche (dans le rapport de onze fois à six, suivant Grisolle); le lobe inférieur est plus souvent lésé que le supérieur. Entin les deux poumons sont très-rarement pris en même temps (pneumonie double

APPAREIL DE LA RESPIRATION

d'emblée), j'ai constaté et indiqué dans la thèse d'un de mes élèves (1) I que dans les cas de pneumonie double l'un des poumons est toujours pris après l'autre.

Les lésions concomitantes de la pneumonie aiguë sont nombreuses. La pleurésie aiguë a lieu chez l'adulte trente-trois fois sur trente-cinq; mais souvent chez l'enfant et chez le vieillard, la plèvre est tomenteuse et chagrinée ; une fausse membrane la revêt et peut être enlevée assez facilement. Il est rare qu'il y ait un épanchement liquide abondant. Quand la phlegmasie pleuro-pulmonaire est très-forte, la surface du lobe est i attaquée, érodée en quelque sorte et on a ainsi une pneumonie disse-:] quante. .|||||

Les vaisseaux lymphatiques du poumon sont très-souvent atteints dans' la pneumonie, sinon constamment. D'après Cornil et Ranvier , ces vaisseaux contiennent de la fibrine, des leucocytes, des hématies ; pour les lyra-j phatiques profonds, il est presque impossible de décider si on voit surf les coupes durcies une alvéole ou une cavité lymphatique; mais lai, lumière des vaisseaux lymphatiques superficiels est reconnaissable, Ici' vaisseau est rempli d'éléments cellulaires, le tissu conjonctif sous-pleural' est épaissi, tant par l'exsudat liquide que parles leucocytes situés dans' les mailles. Les ganglions bronchiques sont gonflés, rouges et ramollis, quelquefois suppurés. ;

Les caillots renfermés dans les cavités du cœur, sur les cadavres des pneumoniques, sont denses, fibrineux, souvent décolorés. Pendant la vie la iibrine augmente dans le sang; elle arrive à 7 et à 12 millièmes en moyenne, l'albumine du sérum est moins considérable quand la maladie se prolonge. D'après Quinquaud, l'hémoglobine va en diminuant jusqu'à la convalescence; elle arrive à 90 et jusqu'à 96 pour 1000 centimètres cubes de sang, puis elle reste stationnaire, et enfin augmente avec la réparation de l'organisme. i '

Laennec, Traité de l'auscultation médiate, t. I, ■4'= édit., Paris, 1836. — Andral (G.), Traité d'anatomie pathologique, t. II, p. 506, 1829, et Clinique médicale, t. III, -i" édit. — Chomel, article Pneumonie (Dictionnaire en 30 volumes, t. XXV, p. 146, 1842. — Gendrin, Histoire anatomique dos inflammations, Paris, 182G, t. II, p. 298. — Grisolle, Traité de la pneumonie^ 1841, 2= éiiit., p. 186. — J. Cruveilhier, Anatomie pathol. du corps humain, liv. XXIX, pl. 5.

— H. Lebert, Physiologie pathologique, Paris, 1845, t. I, p. 127. — Traité d'anat. path. gén. ( et spéciales, t. 1, p. 643, pl. 81-82, 86-88. — Lafarge, De la pneumonie double, thèse de Paris,, 1848. — A. Gubler, Concrétions ramifiées fibrineuses trouvées dans les crachats des malades atteints de pneumonie lobaire (Compte rendu des séances de la Société de biologie, 2° série, t. II,, p. 61, 1855). — P. Cadiot, De la pneumonie fibrineuse, thèse de Paris, n° 111, 1855. —, Foerster (A.), Handbuch der pathologischen Anatomie, Zweite Auflage, Band II, p. 224, 1863.1

— G. Servain, Des abcès du poumon dans la pneumonie, thèse de Paris, n° 104.

(1) T. -A. MoNTHUS, Essai sur la 2meumonie double, thèse de Paris, 1868.

POUMONS

1869. — Renou, Des concrétions fibrincuses des bronches clans la pneumonie, thèse de Paris, n° 30i, 1872. — E. Rindfleisch, Traité d'histologie pathologique, trad. Gross, p. 434, 1873. — V. CORNIL, Leçons sur l'anatomie pathologicjue et les signes fournis par l'auscultation dans les maladies du poumon, in-8, 1874. — Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique, 3" partie, p. 692, 187Ô.

Pneumonie lobulaire ; nronctao-pncunionic ; Pneumonie catarrbale.

La pneumonie lobulaire, ou catarrhale, diffère de la pneumonie lobaire par la multiplicité des lésions qui siègent ordinairement dans les deux poumons. Les altérations sont multiples et variables ; on peut rencontrer ►en effet dans la broncbo-pneumonie catarrhale : 1° des noyaux lobulaires pneumoniques ; 2" des inflammations de la terminaison des bronches ; 3° de l'atélectasie pulmonaire ; parfois de l'œdème, de l'emphysème et de la pleurésie.

Les lésions des poumons consistent en des noyaux d'induration du volume d'un pois, d'une petite noix et même plus, disséminés des deux côtés du thorax, multiples par conséquent. Une congestion très-forte des artérioles, des veinules et des capillaires produit la réplétion plus ou moins complète des vésicules pulmonaires. Du côté des bronches, la phlegmasie s'étend nonseulement aux bronchioles, mais elle existe parfois jusque dans la trachée ; es vaisseaux capillaires sont hyperhémiés, congestionnés, distendus par le sang, et les parois muqueuses sont partout épaissies.

Si l'on compare les lésions histologiques à celles de la pneumonie lobaire ou fibrineuse, on trouve que dans la broncho-pneumonie, ou pneumonie catarrhale, les alvéoles ne sont pas remplies par de la fibrine concrétée mais par des éléments épithéliaux, des leucocytes et de la sérosité plasmatique exsudée des vaisseaux (fig. 127). Ce sont les mêmes éléments qu'on retrouve dans l'expectoration.

Fig. 127. — Pneumonie catarrhale ou broncho-pneumonie *.

* Fig. 127. — Pneumonie catarrhale; coupe d'une cavité alvéolaire et de la partie voisine d'une autre cavité. Les capillaires des cloisons sont flexueux et gonflés par le sang. Les cavités des alvéoles sont remplies de cellules épithéliales provenant des parois et de leucocytes. Grossissement 300 diamètres (E. Rindfleisch, Histologie pathologique).