I.AliOULBÈNE

Femme, soixante-quatre ans, succombant au dixième jour d'une bronchopneumonie. Les deux poumons sont congestionnés, rougeâtres, plus résistants au toucher qu'à l'état normal, moins nettement crépitants, infdtrés de liquide, avec des noyaux d'induration à la surface et dans la profondeur, bien appréciables et d'une teinte grisâtre ou jaunâtre, tranchant sur la coloration générale des organes pulmonaires. Ces noyaux, de la grosseur d'une noisette environ, sont plus abondants dans les deux lobes inférieurs, sur les bords, et ils sont nombreux sur les bords antérieurs des deux côtés.

Les noyaux indurés ont une apparence légèrement mamelonnée, ce qui rend les bords des poumons bosselés. Sur d'autres points, les lobules, examinés sous l'eau, offrent des granulations petites comme des grains de millet et jaunâtres, semblables à des dépôts tuberculeux. Un des poumons est insufflé et les parties indurées laissent pénétrer l'air dans les lobules. '

La surface des deux poumons au niveau des points les plus indurés est dépolie, il y a un état rugueux de la plèvre viscérale.

A la coupe du poumon non insufflé, il s'écoule un liquide séreux assez épais, assez spumeux, mais sur les points indurés il n'y a point de liquide mêlé d'air. Les noyaux séparés du tissu périphérique et plongés dans l'eau vont au fond, tandis que le reste du tissu pulmonaire surnage. Les parties insufflées de l'autre poumon surnagent finalement, après avoir d'abord été au-dessous du niveau de l'eau.

Sur des fragments très-minces enlevés avec les ciseaux sur les points indurés, je constate que les alvéoles renferment un grand nombre d'éléments corpusculaires : cellules épithéliales vésiculeuses, à noyau parfois peu apparent, granuleuses, d'autres grandes cellules avec des vacuoles, des leucocytes nombreux, granuleux, dits corps granuleux de Gluge, des globules rouges du sang. Dans les petits points jaunâtres qui, piqués avec la pointe du scalpel, se vident en laissant suinter une gouttelette puriforme, le liquide montre des globules de pus à noyaux multiples, d'autres sans noyaux, d'autres très-grands et granuleux.

Quelques jours après, en examinant des sections faites sur des pièces durcies dans l'acide picrique et dans l'alcool, je trouve que les alvéoles pulmonaires ne sont pas hypertrophiées, les vaisseaux des parois sont très-distendus; des cellules nombreuses épithéliales, des leucocytes, des granulations protéiques, et même quelques rares fdaments fibrineux remplissent les alvéoles.

Sur un point où se trouvait une petite collection jaunâtre, sous forme de gramilation faisant saillie sous la plèvre, une coupe transversale montre que les cloisons de plusieurs infundibula et des alvéoles ont été détruites comme dans l'emphysème, et que le pus est collecté dans tout le lobule. Le contenu est formé de leucocytes, il y a eu là une petite pneumonie vésiculaire suppurée.

Dans les bronches, les plis de la muqueuse sont effacés et sur plusieurs il en résulte une augmentation de calibre. D'autres sont au contraire bouchés par un coagulum visqueux. Les glandules sont saillantes. La coupe montre que tous les tissus bronchiques sont plus épais, il en résulte une endo- et une péri-bronchite.

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Sur les pièces durcies précitées, j'ai bien vu les cellules bronchiques des petites bronches, devenues vésiculeuses ; le coagulum est formé de ces cellules et d'un bouchon renfermant des leucocytes et une matière fibrillaire.

Le processus des altérations pulmonaires dans la pneumonie lobaire catarrhale est le suivant : dans un premier degré, on remarque de la congestion phlegmasique visible à Tœil nu. Les poumons sont liyperhémiés, rougeâlres, ne s'affaissant pas après l'ouverture de la poitrine, peu crépitants, souvent emphysémateux ; sur certains points de la surface et sur la section, on voit des noyaux ou des plaques où la congestion est plus intense. A ce niveau le liquide qui en sort est rouge, trouble, peu aéré; la séparation du tissu malade et du tissu sain est peu nette. Au microscope, dans le liquide trouble, on rencontre déjà de nombreux leucocytes et, sur une coupe durcie, on retrouve ces mêmes éléments placés dans les alvéoles.

A un degré plus avancé, ou d'exsudation, les alvéoles sont remplies d'un liquide épais et d'éléments cellulaires qui ont remplacé l'air; toutefois, contrairement à ce qui arrive à cette période dans la pneumonie fibrineuse, ici l'insufflation peut faire pénétrer de l'air dans les vésicules malades, ce qui rend au poumon une apparence presque normale. La coloration rougeàtre a diminué par suite de l' exsudât ou du transsudat inflammatoire, les noyaux d'induration apparaissent nettement par des teintes jaunâtres ou grisâtres sur le fond de congestion phériphérique. Parfois la broncho-pneumonie a l'apparence vésiculaire et des granulations jaunes : c'est alors la pneumonie vésiculaire (Rilliet et Barthez), à grains jaunes de Fauvel, les vacuoles de Legendre et Bailly. Dans ces cas, on aperçoit des granulations pâles, jaunâtres, du volume d'un grain de millet ; on dirait des tubercules jaunes, mais en les piquant à l'aide d'une aiguille, on en fait sourdre du muco-pus, tandis que les tubercules sont solides. Avec la pneumonie catarrhale, les infundibula et les alvéoles pulmonaires sont distendus par du liquide purulent, et les cloisons alvéolaires peuvent être en partie détruites.

Le troisième degré arrive quand la résolution ou la période régressive de la pneumonie catarrhale a lieu. Alors les leucocytes deviennent trèsgranuleux, leur forme est irrégulière, ils se désagrègent et constituent une émulsion granulo-graisseuse, qui est en partie expectorée, tandis que le reste est absorbé par les vBies lymphatiques et sanguines. Les cellules épithéliales desquamées dans les alvéoles sont éliminées, et ensuite il s'en produit de nouvelles qui tapissent les parois vésiculaires.

Les abcès métastatiques du poumoti se montrent avec le processus de la pneumonie catarrhale ; ils commencent par de petits noyaux congestifs

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de la grosseur d'une tête d'épingle et ordinairement sous-pleuraux. Puis, le centre devient jaunâtre et une gouttelette de pus s'est formée, augmentant de plus en plus au fur et à mesure que l'abcès métastatique s'accroît par destruction des cloisons alvéolaires, par fusion des cavités et des infundibula. Bientôt l'abcès est lobulaire et la plèvre est enflammée audessus de lui. Les noyaux de pneumonie catarrhale abcédée, constituant les abcès métastatiques, peuvent être isolés ou confluents et, dans ce dernier cas, on voit une collection purulente sinuée et lobulaire. De plus, si les capillaires sanguins sont obstrués, la partie abcédée est mortifiée ; sa masse constitue un dépôt blanchâtre et caséeux, dont le pourtour est très-vasculaire et offre même de petites hémorrhagies.

On s'assure, avec le microscope et sur des pièces durcies, que les abcès métastatiques sont formés au début par des cellules épithéliales gonflées, desquamées, remplissant les alvéoles, ainsi que par de nombreux globules de pus et des globules rouges du sang. Les vaisseaux des parois sont turgescents.

La suppuration est due au grand nombre des leucocytes purulents et à la destruction des cloisons inter-alvéolaires. Quand les petits abcès sont caséeux, les alvéoles sont remplies de débris de cellules, de granulations, de gouttelettes de graisse ou de cristaux d'acide gras ; les vaisseaux euxmêmes sont peu reconnaissables. Les fibres élastiques ont résisté et cloisonnent encore certaines parties, tandis que les alvéoles adjacentes aux portions caséeuses sont atteintes de pneumonie catarrhale aiguë et (l'œdème.

Les abcès métastatiques apparaissent dans l'infection purulente ou la pyémie, l'endocardite ulcéreuse, les fièvres puerpérale et typhoïde, la variole maligne, etc. La pathogénie de ces abcès est difficile à saisir. Sontils dus à des embolies capillaires, résultant du transport de microphytes ou de ferments figurés? Ces questions ne peuvent encore être définitivement résolues.

Vatélectasie pulmonaire, ou collapsus, ou état fœtal, ou affaissement pulmonaire, est une lésion qu'on rencontre surtout dans la bronchopneunionie. On la voit aussi dans la bronchite capillaire, dans la pleurésie avec épanchement soit aigu, soit chronique, et avec les tumeurs qui compriment le poumon. L'atélectasie pulmonaire est caractérisée par l'absence absolue de l'air dans les vésicules 'pulmonaires et elle est accompagnée d'une congestion légère des vaisseaux du poumon.

A l'œil nu, on trouve l'atélectasie à la périphérie des poumons, au niveau des bords, et disséminée par places ; le tissu pulmonaire paraît déprimé, d'une teinte foncée ou noirâtre. Par la palpation, le tissu malade semble charnu, sans crépitation, résistant sous le doigt, d'une

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couleur rouge, violacée ; la coupe est lisse, sèche et même coriace. Cet aspect, qui ressemble beaucoup à l'état du poumon du fœtus qui n'a pas encore respiré, lui a valu son nom d'état fœtal.

Sur des coupes minces, vues au microscope, les alvéoles sont vides d'air, leurs parois sont en contact, par suite de l'affaissement pulmonaire,' et dans ces vésicules il y a seulement un peu de liquide épais tenant en suspension quelques grandes cellules arrondies, à protoplasma granuleux.

On a expliqué la production de l'atélectasie, ou état lœtal, dans la broncho-pneumonie par l'obstruction d'un rameau bronchique rempli de mucus épaissi : l'inspiration est alors trop faible pour faire pénétrer l'air extérieur, mais l'expiration produite par l'élasticité pulmonaire chasse l'air emprisonné derrière le mucus : l'atélectasie se forme ainsi peu à peu.

Lorsque l'état fœtal est déterminé par une compression, par exemple celle qui résulte d'un épanchement pleural, le poumon est aplati et comme la plèvre est épaissie, elle lui forme une coque l'empêchant de se distendre par l'insufflation (voyez Plèvre). Dans ces cas la compression s'est exercée de dehors en dedans, en chassant l'air contenu dans le poumon comprimé. Les interprétations pour la production de l'atélectasie ont varié avec les auteurs : il est évident qu'il n'y a pas vice congénital, ni défaut de dilatation des lobes après la naissance. Le rôle majeur est dévolu à la congestion et aux altérations déjà signalées.

L'emphysème, l'œdème pulmonaires, sont des complications fréquentes de la broncho-pneumonie. Les ganglions bronchiques sont moins souvent enflammés que dans la pneumonie franche ; parfois cependant ils sont gros et violacés. Les abcès sont rares, et ne dépassent guère le volume d'une grosse noisette, renfermant du pus épais, de couleur verdâtre. La gangrène existe surtout dans les broncho-pneumonies secondaires.

Je dois faire remarquer, en terminant, que la broncho-pneumonie, la pneumonie catarrhale , primitive chez les enfants et les vieillards, est ordinairement secondaire chez l'adulte, survenant dans le cours de la rougeole, de la fièvre typhoïde, des maladies infectieuses, de la tuberculose où elle a des allures spéciales (voyez Tuberculose pulmonaire).

Chez les nouveau-nés et parfois chez le vieillard, aux deux extrêmes de la vie, on voit la broncho-pneumonie envahissant un ou plusieurs lobes : les lobules sont enflammés séparément, ils forment à la périphérie des cônes isolés ou diffus, réunis ou confluents, à base extérieure; la pneumonie catarrhale est lobaire par l'étendue, mais lobulaire parles lésions, et les poumons sont insufflables. Dans les maladies cardiaques, la pneu-

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monie catarrhale est accompagnée de congestion violente et parfois d'infarctus pulmonaire.

L'expectoration est rarement sanguinolente, mais épaisse, peu aérée, puriforme.

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