Tubei'CHloso et iiypliilisi

Les tubercules sont extrêmement rares dans le cœur. On a trouvé de petits tubercules miliaires dans le myocarde (Recklinghausen) et surtout

* FiG. 146. — Faisceaux musculaires du cœur, atteints de surcharge graisseuse et de stéatose vraie. 1, surcharge graisseuse ; A, A, cellules adipeuses, disposées en traînées longitudinales; R, R, cellules adipeuses écartant les faisceaux musculaires. 2, faisceaux do fibres devenus granuleux; D, D, Faisceau dont les extrémités sont striées et le milieu granuleux G; E, E, granulations nombreuses remplissant 1rs fibres musculaires. Grossissement, 300 diamètres.

COEUI!

d'autres tubercules caséifiés, plus volumineux. La Uiberculose miliaire, généralisée, s'accompagne plus souvent de tuberculose sous le péricarde que dans le myocarde. Je ne crois pas qu'on ait rencontré des cas incontestables de tuberculose endocardique.

La syphilis cardiaque affecte la forme de myocardite interstitielle et celle de gommes, ou sypbilomes.

La myocardite sypbilitique est difficile ou impossible à distinguer de la myocardite cbronique, mais sa coexistence avec des tumeurs gommeuses en montre la véritable nature. Le ventricule gauche offre parfois des plaques ou traînées blanchâtres, que Lancereaux a comparées aux intersections aponévrotiques du muscle grand droit de l'abdomen. Les tumeurs syphilitiques ont été observées dans les parois des deux ventricules, principalement dans la cloison interventriculaire et même dans celle des deux oreillettes, tandis que les valvules sont moins souvent atteintes. Les tumeurs gommeuses ont la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une cerise; elles sont dans le myocarde, mais l'endocarde ou le péricarde sus-jacent sont lisses et pâles à leur niveau ; plusieurs tumeurs peuvent former une masse lobulée, ou bosselée, proéminente. La couleur des sypbilomes cardiaques est grisâtre ou jaunâtre, la coupe est sèche et dépourvue de suc. Si les tumeurs syphilitiques viennent à se ramollir elles peuvent s'ouvrir dans une des cavités du cœur (Oppolzer). Lancereaux a noté que les parois ventriculaires gauches, en dehors des tumeurs gommeuses, offraient sur la coupe un aspect lardacé analogue à celui de la dégénérescence amyloïde

Dilatation générale et partielle du myocarde; Gardiectasie.

La dilatation du myocarde est caractérisée par l'auguientation des cavités cardiaques, avec amincissement des parois. Dans l'hypertrophie excentrique l'épaisseur des parois est conservée. La dilatation donne presque toujours le poids du cœur presque normal ou peu élevé, tandis que dans l'hypertrophie excentrique ce poids est très-notablement accru.

La dilatation cardiaque avait été appelée par Gorvisart : anévrysme passif. Mais la dénomination d'anévrysme appliquée au cœur : anévrysme actif (pour l'hypertrophie excentrique), anévrysme aigu (pour la cavité accidentelle du myocarde résultant de l'endocardite, d'un abcès ou de la fonte d'une gomme), est une source de confusions et de malentendus. A mon avis, le mot anévrysme doit être surtout réservé pour la dilatation et les ruptures artérielles, et quand on veut exprimer l'agrandissement soit de toutes les cavités, soit d'une cavité cardiaque, soit encore l'existence d'une cavité accidentelle des parois du myocarde, il convient de les dési-

APPAREIL DE LA CIRCULATION

gner par le terme : dilatation générale ou partielle, ou enfin par celui de cavité accidentelle des parois du cœur.

La dilatation du cœur peut occuper toutes les cavités, ou séparément celles du côté droit et du côté gauche, ou une seule cavité du cœur. Elle est beaucoup plus fréquente à droite qu'à gauche, et assez commune sur les oreillettes.

Femme, soixante-douze ans, emphysémateuse, morte à l'hôpital Saint-Antoine, ayant eu trois pneumonies en trois ans et succombant à une quatrième.

En ouvrant la cavité thoraco-abdominale, je constate que la face antérieure du péricarde repose derrière le sternum et que les deux poumons sont écartés, le yauche plus que le droit. Le diaphragme est refoulé et abaissé. Après que le péricarde a été fendu, le cœur apparaît, dilaté eu largeur et en forme de gibecière. Après avoir été détaché, le cœur pesé renqîli de caillots donne 358 gr., et après avoir été vidé du sang coagulé qu'il renfermait, il ne pèse plus que :266 grammes.

La capacité du ventricule droit est considérable et la valvule tricuspide est manifestement insuffisante; les parois ventriculaires, à leur point le plus épais, ont i millimètres. Le ventricule gauche est lui-même très-dilaté, avec des parois épaisses au plus de 8 mUlimètres. L'oreillette droite mesure à peine 1 millimètre et demi, l'oreille gauche 2 millimètres.

Les parois sont molles, flasques, d'une teinte brun foncé, un peu violacée, surtout pour les cavités droites. Sur plusieurs points, la couleur est brun jaunâtre et feuille-morte. La pointe est bien moins épaisse que le milieu sur les deux ventricules, la pointe du ventricule droit est extrêmement amincie.

Les colonnes du cœur sont espacées et les oreillettes ont l'orifice des veines caves et pulmonaires largement béant, les troncs veineux sont raccourcis.

Les valvules gauches auriculo-ventriculaires et sigmoïdes sont plus épaisses e,l un peu parcheminées. L'endocarde a des plaques laiteuses. Les valvules ne sont pas rétrécies, mais légèrement insuffisantes, au moins la valvule mitrale.

Les fibres cardiaques examinées au microscope, dans les endroits jaunâtres ou couleur de feuille morte, montrent de la stéatose cardiaque intra-fibrillaire et de la graisse, sous forme de fines granulations, interposée aux faisceaux musculaires; beavicoup de fibres ont perdu leur striation. Sur les points les plus épais des ventricules, avec une teinte brun rougeâtre ou violacée, les fibres paraissent à l'état normal.

Dans la dilatation générale, on voit donc que le cœur est agrandi dans ses divers diamètres, élargi et abaissé. Les oreillettes forment, sur le poumon refoulé, une excavation, comparée par Cruveilhier à Fempreinle de la tèle sur un oreiller de duvet. Le cœur est flasque, parfois d'une couleur un peu jaunâtre, mais souvent d'une teinte violette ou foncée. L'oreillette droite est plus agrandie que les autres cavités cardiaques. La dilatation générale du cœur entraîne, surtout à droite, l'élongation des muscles des colonnes charnues ainsi que l'insuffisance des orifices tri-

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CŒUR

cuspide et plus rarement pulmonaire ; à gauche elle produit l'insuftisance mitrale et aortiquc.

Dans la dilatation partielle, le ventricule droit est énorme et le ventricule gauche l'ait presque défaut, ou bien le ventricule gauche est dilaté à la pointe. Les oreillettes sont quelquefois exclusivement dilatées. Dans le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou mitral, l'oreillette peut offrir, trois et même quatre fois, sa capacité ordinaire et les troncs des veines pulmonaires disparaissent dans la dilatation, ils tombent dans l'oreillette au sortir du poumon (Gruveilhier). Dans la dilatation de l'oreillette droite, les veines caves font elles-mêmes partie de la dilatation, les fibres musculaires s'étalent; les membranes péricardiques et endocardiques sont presque adossées.

En même temps que la dilatation cardiaque, on trouve les lésions qui lui ont donné naissance et qui sont des obstacles pulmonaires éloignés (emphysème, pneumonie chronique, etc.). On voit aussi les congestions viscérales, les suffusions séreuses (œdème et hydropisies) qui les suivent.

Cavités accidentelles du myocarde ; Anévrysmes du cœur.

Les cavités accidentelles, ou poches de grandeur variable, pénétrant dans la substance charnue du cœur, avec perforation de l'endocarde et communication avec le sang, ne sont point fréquentes. Ce sont elles qui sont appelées : anévrysmes aigus du cuiur.

Le ventricule gauche est le siège le plus fréquent des cavités accidentelles du cœur, puis le ventricule droit et enfin l'oreillette gauche. La lésion occupe j)ar ordre de fréquence la pointe, puis la base et la cloison interventriculaire. La cavité est irrégulièrement arrondie, avec des parois inégales, et des prolongements cylindroïdes. L'extérieur delà poche, surtout à la pointe, se continue avec la surface du ventricule, quelquefois elle s'en délache un peu en dehors sur la paroi externe, ou enfin, il n'y a aucune saillie extérieure perceptible. Le volume varie, la dimension est celle d'une noisette, du cœur lui-môme et au delà. Les cavités accidentelles sont uniques, rarement miilliples et au nombre de deux, trois ou quatre (Pelvet).

La communication du ventricule avec la cavité accidentelle a lieu par une ouverture en entonnoir ou en anneau. La paroi ferme et consistante ne se vide pas à chaque systole ; après la mort, elle est remplie de caillots sanguins récents et rarement anciens.

Au microscope, on trouve la paroi formée par des stratifications de cellules aplaties, qui vues de profil paraissent fusiformes, entremêlées de tissu conjonctif ou lamineux, et au-dessous de fibres musculaires cardiaques peu altérées. . .

Plaies et ruptures du cœur.

Les plaies du cœur sont des solutions de continuité complètes ou incomplètes du myocarde, produites par un choc direct, des instruments ou des corps tranchants et piquants. Ces derniers agissent de dedans en dehors, ou bien proviennent de l'œsophage, par exemple, et perforent la paroi postérieure du cœur.

Les rapports du cœur avec les poumons expliquent pourquoi les plaies .du cœur sont compliquées ou non de plaies pulmonaires. Les parties atteintes sont par ordre de fréquence : le ventricule droit, le ventricule gauche, l'oreillette droite et l'oreillette gauche. La cloison interventriculaire est rarement lésée, ainsi que les valvules auriculo-ventriculaires. Du reste aucun point du myocai'de n'est sûrement à l'abri, mais la face postérieure n'est atteinte que secondairement, excepté quand le corps piquant arrive dans l'estomac, traverse le diaphragme et atteint le cœur.

L'aspect des plaies du cœur est variable, les bords sont ecchymoses, mâchés, déchirés dans les blessures d'arme à feu ; ils sont nets avec les armes blanches et des adhérences existent souvent en partie entre les lèvres de la solution de continuité.

Les plaies qui ne sont pas pénétrantes peuvent néanmoins être graves par la lésion des artères coronaires. Les plaies pénétrantes sont redoutables par la sortie du sang dans le péricarde, d'où l'arrêt du cœur ; si la plaie est petite, et faite par un instrument piquant, elle est peu dangereuse. Des fragments de corps vulnérants, extrémité de stylet, balles de plomb, aiguille, épingle à cheveux, cheville de bois, ont été trouvés enchatonnés dans le cœur, après y avoir séjourné plus ou moins longtemps.

Les ruptures du cœur sont des solutions de continuité produites spontanément, à la suite d'une lésion préalable du myocarde. On connaît aussi des ruptures traumatiques par la chute d'un lieu élevé, du passage d'une roue de voiture, d'une pression violente du thorax. Dans les ruptures par pression exagérée de la tension sanguine, le ventricule droit cède et se rompt avant le ventricule gauche.

Les ruptures spontanées, longtemps regardées comme arrivant sans altération du myocarde, sont toujours, à mon avis, précédées d'une dégénérescence de ses fibres ou au moins d'une surcharge graisseuse cardiaque. L'altération des artères coronaires est une des plus puissantes causes de rupture du cœur.

Le ventricule gauche est le siège de la plupart des ruptures spontanées du myocarde, le ventricule droit est rarement rompu de cette manière.

COEUli.

.a lace antérieure du ventricule gauche, tant à la base qu'à la pointe, et li és du voisinage de la cloison, offre le plus grand nombre de ruptures ; "oreillette droite serait plus souvent rompue que la gauche, d'après Frie- Ireich. Les ruptures des colonnes charnues et des tendons valvulaires ne ;ont pas très-rares.

1 L'étendue des déchirures varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres, elle est plus rarement transversale que parallèle aux fais- ■eaux des libres musculaires. La rupture se l'ait ordinairement, sinon touours, des parties profondes aux parties superficielles. Les ruptures sont bien souvent incomplètes avant d'être com- . i)lètes, ainsi qu'on en pourra juger par l'exemple suivant (voyez

I j Femme, soixante et onze ans, succombant subitement et comme sidérée. Aiiiopsie viniit-sept heures après la mort. A l'ouverture du thorax, le péricarde apparaît bleuâtre, fortement distendu, faisant saillie en avant, et rejetant les poumons les deux côtés. Le péricarde, incisé, laisse voir un énorme caillot, occupant surjout la face antérieure du cœur, mais pénétrant néanmoins dans tous les replis lu sac péricardique, et, par conséquent, enveloppant de tous côtés le cœur. La [uantité de sang, ainsi épanché, a pu être rapportée avec certitude à 400 gramnes; ce sang était en gros caillots, et n'avait pas laissé déposer de liquide citrin ïn quantité notable. Le péricarde, bien lavé, n'a point d'altération appréciable.

Le cœur a été examiné, débarrassé du caillot qui l'environnait ; il était enveoppé de graisse dans la majeure partie de son étendue. La surface extérieure du tœur offrait plusieurs ecchymoses, d'étendue assez considérable, égalant environ e diamètre d'une pièce d'un franc en argent, situées, deux à la face antérieure ;t au bas du ventricule gauche, et plusieurs autres, dont une plus grande à la )artie supérieure et latérale gauche du même ventricule. Ces ecchymoses corres- )ôndaientà des épanchements sanguins diffus, situés dans l'épaisseur du muscle cardiaque.

A un centimètre environ de la pointe, sur la l'ace antérieure du ventricule jauche, et au centre d'une des ecchymoses, large comme une pièce d'un franc, )a aperçoit un orifice presque transversal (voyez fig. lil,p.)-, mais cependant m peu oblique de haut en bas et de droite à gauche, long d'un demi-centimètre, à )eu près rectiligne (voyez fig. 147, 3) par lequel un petit caillot faisait issue : c'est l'orifice externe de la rupture. L'orifice interne se trouve au milieu des fcolonnes charnues du troisième ordre qui garnissent le ventricule gauche, et cet orifice correspond assez exactement à la rupture externe, au moyen d'un trajet presque rectiligne, dirigé en haut et à droite, mais ce trajet est ani'ractueux et rempli par un caillot sanguin, pulpeux, placé au milieu des fibres cardiaques ; il est très-vraisemblable qu'en ce point la rupture n'a pas dû se faire en une seule fois.

La seconde ecchymose antérieure est placée à deux centimètres environ de l'ecchymose, siège de la rupture, au-dessus et à droite. Elle est presqueaussi large

APPAREIL DE LA CIRCULATION

que la précédente, et elle présente, à la coupe, les particularités suivantes : Un noyau blanchâtre, de la grosseur d'un pois, occupe presque toute l'épaisseur de( la paroi ventriculaire et vient faire, dans l'étendue d'une lentille, une tache blanche sur l'endocarde. La présence de cette partie d'apparence cicatricielle, à côté de la lésion principale, nous a paru devoir être attribuée à une rupture ancienne, et qui se serait guérie. Du reste, l'examen ultérieur prouvera que c'est là une lésion antérieure à la rupture actuelle, déjà signalée. Sur divers points, et spécialement sur la face antérieure et la face latérale gauche du ven-|f tricule, sont disséminées des ecchymoses, plus ou moins étendues; la coupe du tissu musculaire a montré sur ces points des épaiichements sanguins dilfus dans j l'épaisseur du muscle cardiaque. L'épaisseur la plus grande des parois du ven-il tricule gauche est de 14 millimètres. L'épaisseur la plus grande des parois dull! ventricule droit est de 8 millimètres. ^

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