Anévrysmes

Les anévrysmes sont des tumeurs circonscrites, remplies de sang liquide ou coagulé, distinctes du canal de l'artère, mais communiquant avec elle, et limitées par une membrane ou sac. L'anévrysme est toujours consécutif à la rupture (fig. 163) partielle ou totale des tuniques artérielles.

La classification des anévrysmes est très-diftîcile. Paul Broca les divise 'en artériels et en artério-veineux, et subdivise les premiers en anévryses circonscrits et en anévrysme diffus. On peut aussi les distinguer en pontanés et traumatiques.

Les dilatations artérielles anévrysmales ne sont pas, comme on l'a cru 'énéralemenl et comme on l'écrit parfois encore, fprmées par les trois uniques également altérées ou par des ruptures tantôt de la tunique "nterne, tantôt de la tunique externe, les autres s'étant dilatées après ïoup. En un mot, les divers anévrysmes avaient été établis d'après des ij-dées théoriques et non d'après les données précises de l'anatomie et de la physiologie pathologiques.

I Les anévrysmes ont été anciennement divisés en anévrysmes vran pt en anévrysmes faux. Les premiers étaient les dilatations artérielles,

Al'l'AliKII. DE LA C 1 1! C. l L A T 1 0 N.

résiiltanl de Texlension égale et uniforme des trois tuniques : il en a été déjà question , et les varices artérielles , l'anévrysme cirsoïde se rangent dans cette catégorie (voyez page 610). Les anévrysmes faux résultaient d'une solution de continuité totale des tuniques d'une artère, avec sortie du sang dans une poche formée aux dépens des tissus voisins du vaisseau. Les anévrysmes disséquants, établis par Laennec, étaient ceux où le sang s'infiltrait dans la tunique externe, l'interne et la moyenne se trouvant rompues. De plus, on avait admis des anévrysmes mixtes correspondant à la dilatation de certaines tuniques, les autres étant déchirées. L'anévrysme mixte interne provenait de la dilatation de la tunique interne seule faisant hernie entre les deux autres, moyenne et externe, rompues. L'anévrysme mixte externe était formé théoriquement par la tunique externe dilatée, les = deux autres interne et moyenne ayant cédé par déchirure. Il est impossible aujourd'hui de con- ' server ces divisions. On peut admettre : un anévrysme traumatique ou chirurgical, par plaie, et dans lequel le sang s'épanche au dehors de l'artère dans une poche (ancien anévrysme faux ou ; diffus). On peut aussi admettre : un anévrysme | médical ou spontané, circonscrit, mais il fautij savoir que celui-ci résulte de lésions artérielles ^ lentement préparées par l'artérite, ou par l'athé-; roiifie., et que la dilatation arrivant tout à coup! était précédée depuis longtemps par un travail morbide dans les tuniques artérielles. Ces données bien établies, je vais exposer la constitution anatomique de la poche anévrysmale et de son contenu. , Dans l'artérite généralisée, l'artère dilatée a ses deux tuniques interne et externe modifiées (page 580), hypertrophiées, et la tunique moyenne C disparu par places ou en majeure partie. L'anévrysme qu'on regardai comme un type d'anévrysme artériel vrai serait un anévrysme mixti moyen, il ne serait ni un anévrysme mixte interne, ni un anévrysmi mixte externe. Dans tous les anévrysmes non traumatiques, le sac ou l;i poche (fig. IGo) est constitué par les deux tuniques interne et externi; atteintes d'artérite, modifiées profondément et dilatées par l'effort de 1 1 pression sanguine, tandis que la tunique moyenne, qui seule peut résiS'

Img. 163. — Anévrysme de Tartèrc poplitéo *.

3. — Aiiévrysuie de l'artère poplitée. A, A, veine poplitée; t!, B, artère poplitéeU aiiévrjsmale ; D, D, orifice allant de l'artère dans la poche ; E, E, rebord de l'orifu

* Fig. 163.

r, (',, poclio anévrj's

(le communication recouvert de fibrine coagulée (Musée Dupuytren, n" tî40j.

ARTÈRES

ter à cet effort, a disparu en partie ou en totalité. On comprend pourquoi, lorsqu'un segment d'artère est dilaté en entier d'une manière fusiforme, la membrane moyenne est détruite sur un anneau ou pourtour complet ; et pourquoi, si un seul côté de l'artère présente cette altération, la dilatation, ou l'anévrysme, devient nécessairement latéral ou sacciforme. Le foyer athéromateux ouvert, vidé de son contenu ou de son détritus, est l'anévrysme kystogénétique ou cupuliforme. Enfin, l'anévrysme .disséquant arrive quand, à la suite de l'artérite, le sang pénètre brusquement entre la tunique interne et la tunique moyenne, ou au plus entre la lame interne et les parties profondes de la tunique moyenne (fig. 164).

Fui. 104. — Anévrysme disséquant *.

Laennec avait cru à tort que les tuniques interne et moyenne étaient toujours rompues et que le sang disséquait pour ainsi dire latuni([ue externe.

* FiG. 164. — Anévrysme disséquant de l'aoïte. A, ventricule gauche; B, B, B, B, tuniques externe et moyenne aortiques disséquées par la pression sanguine; C, C, tubc^ artériel anrtique; D, languette de membrane interne unissant les deux portions du tube aortique rompu ; E, aorte ayant toutes ses tuniques au sortir de Tanévrysme; F, tronc brachio-céphalique; F', carotide gauche; F", sous-clavière gauche; Forigine de ces artères est dans la cavité de Tanévrysme disséquant (Musée Dnpuytren, n° ITiS).

AI'PARKIL DK LA CIRCULATION.

La poche de loul anévrysme circonscrit, qu'il soit sacciforme ou cupuliforme, présente une paroi membraneuse et des caillots stratifiés, renfermés dans l'intérieur de la poche ou cavité propre de l'anévrysme (fig. '165).

FiG. 165. — Sac ouvert cFiin anévrysme de la crosse de l'aorte *,

En fendant une poche anévrysmale, on trouve au centre du sang coaguléj et des caillots mous récents; plus loin en dehors des dépôts de fibrinf' grisâtre, transparente, et contre les parois des feuillets fibrineux, ayani: la forme de lames plus ou moins tenaces et élastiques. Dans les vastefj poches anévrysmales, qui sont ordinairement anciennes, les lames tibrineuses les plus profondes, juxtaposées aux parois sont en dégénérescence et granuleuses. Ces lames sont opaques, et il existe parmi elles de:; espaces, des cavités, rappelant celles des athéromes; plusieurs lameij visibles dans ces cavités ont une disposition remarquable, car elles son

* Fig. 16.5. — Poche ouverte d'un anévrysme de la crosse aortique. A, valvules sigmoïdes d ; l'aorte; B, sinus aortique; C, C, poche anévrysmale; D, D, caillots fibrineux, lamelliformes; fendus par le milieu et montrant la disposition stratifiée; E, orifice allant de la poche au sac d ^ l'cHiévrysme dans l'aorte (Musée Dupuytren, n° 149).

coupées net en travers, et les diverses lames ou couches ii'régulières (fig. 165) sont stratifiées les unes sur les autres. Dans les petits anévrysmes

' cupulilbrmes, on se rend compte de la disposition de la fibrine stratitîée et de la manière dont le dépôt s'est effectué. Les couches fibrineuses

I bien coagulées et grisâtres forment des feuillets superposés ; les plus

I externes garnissent, mais en partie seulement, le fond de la petite poche. Les feuillets qui viennent au-dessus sont plus étendus, et, en somme, les

j feuillets anciens ou les plus externes se sont formés au moment où la poche était plus petite ; les plus récents sont plus grands et leur pourtour indique fétendue de la poche au moment où ils se sont déposés. L'anévrysnie va donc en s'agrandissant tou jours. Dans les grands anévrysmes, la position des caillots est difficile à reconnaître et ne peut en fixer l'âge d'une manière aussi sûre ; les caillots eux-mêmes se fragmentent et de nouvelles couches s'interposent suivant l'évolution brusque ou lente de la poche.

En examinant au microscope des coupes faites sur la poche d'une membrane anévrysmale durcie par l'alcool ou le liquide de Millier, on trouve un tissu fibroïde infiltré de corps cellulaires et de noyaux embryoplastiques. L'ensemble a l'aspect des tuniques interne et externe dans une grosse artère atteinte d'artérite avec périartérite prédominante.

\\n parcourant les préparations avec de faibles gi'ossissements, on voit sur plusieurs points des épaississements de la tunique interne et sur

I d'autres des vestiges de la tunique moyenne, vers les confins de la paroi artérielle près du collet de la poche. Les grossissements plus forts permettent d'établir ces faits d'une manière certaine. La poche des anévrysmes est donc constituée par des tissus épais, dans lesquels on trouve des cellules aplaties comme dansl'endartérite, plus une substance fibroïde, des noyaux, des corps embryoplastiques, des traînées fibreuses. Sur plusieurs points, il existe des dépôts de granulations graisseuses et de la calcification. On a vu des poches anévrysmales anciennes pétrifiées et

; inextensibles.

Les caillots anciens, les plaques fibrineuses dures et minces, juxtaposées à la poche anévrysmale, examinées au microscope à l'état frais, montrent rarement les fibrilles reconnaissables de la fib^vine; le plus souvent la fibrine est granuleuse et disposée par couches entre lesquelles on ' trouve des globules blancs ou rouges déformés, 'des cristaux sanguins, ou du pigment hématique. Sur des pièces durcies, on voit les mêmes éléments, mais point de vaisseaux ; au plus trouve-t-on des espaces lacunaires dépourvus de parois, mais sans globules sanguins, les remplissant d'une manière évidente. Les cavités renfermant du détritus jaunâtre ou grisâtre, offrent des granulations moléculaires, de la graisse, des lamelles de cholestérine. Les caillots cruoriques sont constitués par de la fibrine

APl'AliRIL nE LA CIRCULATION.

très-reconnaissable et à l'état fibrillaire , par des leucocytes et des hématies.

Ces constatations anatomiques démontrent que, dans les poches anévrysmales, les tuniques interne et externe modifiées constituent les parois. La tunique moyenne, qui seule par ses lames et fibres élastiques résiste à l'effort du sang, est détruite ; on n'en trouve que des vestiges. La

poche s'accroît en épaisseur par multiplication des éléments cellulaires et la formation de tissu fibroïde ; elle est double , triple , et plus de l'épaisseur de l'artère. Cette poche, par végétation de la partie interne vascularisée, peut s'accroître beaucoup en dedans et arriver à combler en partie la cavité. Les caillots ne m'ont jamais paru en état de se.vasculariser. Je crois FiG. 166. — Anévrysme du tronc g^jg (j<jQg ^^^^ ané vrvsiiic, comme dans une artère

basilaire spontanément obli- , , , . . . ,.

,éré *. coupée en travers, la guenson dehnitive a heu

par du tissu fibreux de nouvelle formation rétrécissant la poche ou réunissant les parois artérielles, et non par l'organisation de caillots fibrineux (fig. 466); ceux-ci ne sont pas les agents de la guérison, ils se désagrègent et disparaissent plus tôt ou plus tard.

Femme âgée, hémiplégique depuis dix ans, entrée dans le service de Velpeau avec une fracture du col du fémur gauche et morte de pleurésie. A l'autopsie, on constate une fracture non consolidée. La base du cerveau offre le tronc basdaire Iransformé, à son extrémité antérieure, en un sac anévrysmal (fig. 166). L'anévrysme est régulièrement elliplique, dévié à droite du tronc artériel, d'une consistance dure ; sa longueur est de 14 millimètres et demi, sa largeur de 9 millimètres. L'intérieur du sac est rempli de fibrine coagulée, difficile à écraser, adliéranl aux tuniques de l'artère. Une grande partie du tronc basilaire et les cérébrales postérieures sont oblitérées jusqu'au point où elles s'anastomosent avec les artères communiquantes.

La circulation cérébrale s'était rétablie au moyen des artères cérébrales postérieures, largement anastomosées avec les communiquantes et .avec les cérébelleuses supérieures (1).

La poche anévrysmale, quand elle n'est point épaisse et vascularisée de manière à résister, peut finalement s'amincir et se rompre ; il s'ensuit une suffusion sanguine et ce que f on appelait : anévrysme faux consécutif.

* Fig. 166. — Anévrysme du tronc basilaire situé à la partie antérieure de ce vaisseau artériel, t, tronc basilaire ; p, paroi de la dilatation anévrysmale fendue et relevée ; c, caillot.

(1) Voy. A. Laboulbène, dans Traité d'Anatomie générale et spéciale de H. Lebert, 1. 1, p. 574: Obs. CXCIX, pl. LXXlI.fig. 4, 1857.

ARTÈRES

|1)e plus, la poche anévrysmale par sa contiguïté et son expansion contante fait éprouver aux organes voisins des modifications morbides. Dans es cas d'anévrysme aortique, des adhérences inflammatoires lentes s'éta- )lissent entre l'œsophage, la trachée, le péricarde, la plèvre, les gros aisseaux cardiaques, et puis, par perforation de l'anévrysme, le sang se ait jour dans la cavité de ces organes divers. Les os voisins d'une poche lortique, sternum, côtes, vertèbres, disparaissent par ostéite lente (voyez )stéite).

Les très-petites artères, les artérioles cérébrales surtout offrent les ormes anévrysmales précédentes (Charcot et Bouchard) ; d'autres artérioles en sont atteintes comme par une généralisation d'anévrysmes miliaires. Les anévrysmes disséquants du cerveau ne sont pas autre chose que la rupture des capillaires avec épanchement du sang dans la gaine lymphaiique.

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On désigne généralement sous le nom d'anévrysme artério ou artériosoveineux la communication accidentelle d'une artère et d'une veine.

AIM'Al'.KIl LA CM! cri, ATI ON.

D'autres noms ont été donnés à cette lésion remarquable : anévrysme variqueux; anévrysme veineux; varice anévrysmale (Chlegorn); anévrysme par transfusion (Dupuytren, Breschet).

Les variétés nombreuses d'anévrysmes artérioso-veineux peuvent être rapportées à deux principales : 1° La communication de l'artère à la veines a lieu directement et il n'existe pas de tumeur anévrysmale circonscrite.

Fir.. 1()7. — -Varice ani'- Fig. 108- — Anévrysme v.ui- Fif.. 109. — Anévrysme variqiiem vrysnialo*. queux enkysté voineiix **. enkysté artériel ***.

On a ainsi la varice onévrysmaJe (tig. 1G7) ou pldébartérie simph (Broca) ; ou l)ien il'exisle, en même temps que la varice anévrysmale

Fig. 170. — Anévrysme variqueux Fig. 171. — Même anévrysme montrant

enkysté à sac intermédiaire ****. le sac ouvert *****.

une tumeur dans laquelle pénètre le sang ailériel : c'est Vanévrysmel

* Fig. 167. — Varice anévrysmale. o, artère; v, veine.

** Fig. 168. — Anévrysme artérioso-veineux enkysté, avec le sac situé sur la veine, a, artère; j', veine.

*** Fig. 109. — Anévrysme artérioso-veineux enkysté, avec le sac situé sur l'artère, a, artère;- V, veine. (Figure schéniatique, comme les deux précédentes.)

**** Fig. 170. — Anévrysme artérioso-veineux enkysté, avec le sac intermédiaire à l'artère el à la veine, a, artère; v, veine; s, sac. (Figure schématique.)

***** Fig. 171. — Anévrysme artérioso-veineux enkysté avec le sac intermédiaire ouvert, ainsi que les deux vaisseaux, o, artère; v, veine; s, sac en partie rempli de caillots.

AKTKRES^

artéfioso-veineux proprement dit. Broca a subdivisé ce dernier en anévrysme variqueux par dilatation, simple ou double, et surtout enanévrysme variqueux, enkysté veineux (fig. 168), puis en anévrysme variqueux enkysté artériel, ou de Rodrigues (fig. 169). Enfin V anévrysme variqueux enkysté est intermédiaire lorsque le sac est placé entre l'artère et la veine (tig. 170 et 171). Enfin il existerait deux sacs veineux dans l'anévrysme artérioso-veineux dit de Park (fig. 172), dont

FiG. 172. — A'.icvrysiuc artorioso-vciiicux à deux sacs; anévrysme de Park *.

je donne une figure schématique, mais cet anévrysme a été révoqué en doute et il a besoin d'être observé de nouveau pour être définitivement établi.

Les anévrysmes artérioso-veineux étaient fréquents au pli du coude , à la suite de saignées intéressant les veines et l'artère ; on les a vus sur d'autres artères superficielles et profondes atteintes par un traumatisme. Les anévrysmes artérioso-veineux arrivés spontanément, proviennent d'une altération primitive artérielle, puis d'une adhérence à la veine et enfin d'une communication, après perforation, des deux vaisseaux accolés.

Brambilla, Dissert, de anevrysmate venoso (Acta Acad. Cœs. reg. Jos. medico-chirurgicae Vindobonensis, t. I, p. 79-95, 1788). — Morvan, De l'anévrysme variqueux, thèse de Paris, n° 41, 1847. — E. Goupil, De Panévrysmc artérioso-veineux spontané de l'aorte et de la veine cave supérieure, thèse de Paris, 1855. — A. Henry, Considérations sur l'anévrysme artérioveineux, thèse de Paris, n" 70, 1856. — Tripier, De l'anévrysme artério-veineux spontané de l'aorte et de la veine cave supérieure, thèse de Paris, n° 54, 1863. — J. Bonnarel, De l'anévrysme variqueux spontané de la crosse de l'aorte, communiquant avec la veine cave supérieure, thèse de Paris, n° 135, 1875.

* Fig. 172. — Anévrysme artérioso-veineux enkysté à deux sacs veineux, a, artère humérale ; b, veine médiane ; c, petit sac veineux sur une veine humérale profonde ; d, communication entre la veine et l'artère humérale ; f, sac anévrysmal, formé sur la veine médiane basilique et communiquant avec le petit anévrysme profond c, (Figure schématique).

r3-20 Al'PAUEIL DE LA C I H C U L A T[ ON .

Rétrécissement; Oblitérations des artères t, — RétrcciNscnicnt ou i^iténosc artérielle.

Le rétrécissement ou la sténose des artères est dû à des modifications de la membrane interne, ou à des corps étrangers (coagulations, débris valvulaires, etc.) dans l'intérieur (1). La compression extérieure par des tumeurs liquides ou solides réduit aussi le calibre du vaisseau artériel. Les tumeurs qui comprennent une artère volumineuse y déterminent rapidement des lésions d'artérite, la tunique interne devient végétante la tunique externe s'accroît par multiplication de ses éléments et la raeni' brane moyenne se ramollit et s'atrophie.-

*. — Oblitération îles artères.

V oblitération des petites artères a lieu dans les plaies par coagulatioi! du sang arrivant à la suite du retrait des parois, ou après la ligature, 1^ torsion, la cautérisation, la forcipressure.

Après la ligature de la carotide ou de la crurale , on trouve chez chien, vingt-quatre heures après l'opération, un caillot s'étendant jusqu'; la première branche collatérale ; les cellules épithéliales de la membram; interne sont gonflées, granuleuses. Les jours suivants, on voit près de 1;ligature un fort épaississenlent de la tunique interne entre le caillot etl;j lame élastique de la tunique moyenne; cette lame élastique est froncée oij festonnée. L'épaississement de la membrane interne est composé de cel Iules aplaties et fusiformes, si on les regarde de profil. Au bout d'ui temps variable, la membrane externe a envoyé des prolongements vas culaires dans les bourgeons de la tunique interne et les vaisseaux tr.ij versent les endroits où la tunique moyenne s'est résorbée et a disparuj L'oblitération, à la suite de la ligature, se fait par des néo-formations d! la tunique interne devenues vasculaires. Le caillot se désagrège et si résorbe peu à peu.

Dans la division nette de l'artère avec rétraction des parois, il y a u caillot jusqu'à la première collatérale, puis ce caillot détermine un endartérite végétante et la cicatrice résulte de cette dernière et non d l'organisation du caillot. Le même mécanisme a lieu du reste dans kj endartérites chroniques avec végétations de la tunique interne ou soul(

(1) TiEDEMANN, Von der Verengung und Schliessung der Puhadern in Krankheilen. HeicU bpi-", 18i3.

VEINES. 6-21

ement de plaques calcaires, etc. Le caillot se forme par thrombose, la ;oag'ulation est consécutive à l'oblitération et elle s'étend du côté du cœur usqu'à la première branche collatérale. De même encore, dans les plaies,

!ans les ulcères, la tunique interne artérielle atteinte d'endartérite boureonnante oblitère le vaisseau artériel (voyez pageGOO). Enfin l'arrêt du ang dans les capillaires faisant suite aux artères fait stagner le sang dans ;es points ; sa coagulation s'étend dans l'artériole et alors il se produit me artéritc au point du coagulum. Il en résulte soit une rupture du vaiseau, soit une coagulation délinitivji.

Dans toutes ces diverses oblitérations artérielles, le sang s'est coagulé ;ur place au-dessus de l'obstacle par thrombose. Mais, si le coagulum krivant dans le système artériel s'arrête dans une branche artérielle et la •emplit, ce .caillot, ou embolus, détermine une embolie. Ces phénomènes jj'embolie artérielle seront étudiés à part, après que j'aurai exposé l'in- (lammation en général (voyez plus bas de l'Embolie).

W. TiKNER, On thc sudden spontaneous Obstruction of the canal of tlie larger Arterics of |iody (Edinbiirgh medico-cliir. Society's Transactions, vol. III, 18'29). — D'Heilly, Des oblitéra- |ions et rétrécissements congénitaux de Tarière pulmonaire, thèse de Paris, n° 33, 1861. — ■ LiiTTlCH, Cas d'oblitération de l'aorle, avec bibliographie (Arcliiv der Heilkunde, t. XVII, p. 70, ;t Revue des sciences médicales d'Hayem, t. VII, p. 513, 1876). — C. Friedlander, Ueber krteritis oMitcrans (Gentralblatt f. der med. Wissench., n° 4., 1876).

Vices de conformation.

Les anomalies artérielles, de même que celles des veines, consistent d'abord dans leur atrophie congénitale. On les constate encore par la fusion prématurée de leurs troncs ou branches, par leurs divisions anti- (cipées. La description de ces anomalies se trouve en grande partie dans jles ouvrages spéciaux de Tiedemann et de Dubrueil ; elles sont fort liiombreuses.

[ TiEDE-MANN, TabuloB arleriarum corporis liuinani, 182:2. — J.-M. Dubrueie, Des anomalies arté- "riellcs. Paris, in-8, avec atlas de XVII planches, 1847.

SECTION III

! Les veines n'ont pas la composition uniforme des artères, les trois tuniques sont moins distinctes et très-variables dansleur musculature, suivant le calibre du vaisseau. La tunique interne est revêtue de cellules épithé-

APPAREIL DE LA CIRCULATION

liales polyi^onales el Ibrmée de cellules plaies à noyaux unies par une' substance libroïde ; les valvules sont constituées par un repli de cette membrane. La tunique moyenne offre des libres élastiques lâches, et des fibres musculaires lisses, plus ou moins abondantes et disposées en couches transversales ou longitudinales. Les sinus el quelques veines viscérales n'ont pas de tunique moyenne. La tunique externe se continue sans démarcation bien tranchée avec la tunique moyenne et toutes les deux sont vascularisées. Les lésions des veines sont moins isolées que celles desi artères .

Inflammations diverses des veines.

IMilébitc: Tlii'oinbosf^ veineuse. '

L'inflammation spontanée des veines, ou phlébite aiguë, est très-rare;! elle survient à la suite de l'accouchement dans les veines utérines, ellei se montre dans les plaies des tissus superficiels ou profonds, elle se développe autour des caillots remplissant les veines. La thrombose veineuse est étroitement liée à la phlébite. '

Sur une plaie suppurée, dans un phlegmon intéressant des veines d'un] assez fort calibre, on voit la tunique externe de la veine épaissie et forte-'' ment vascularisée , parfois même infiltrée de pus. Il y a manifestementune périphlébite. A un degré extrême, les tuniques externe et moyenne' sont ramollies et détruites ; la membrane interne elle-même est atteinte, | ulcérée, ce qui constitue une enclophlébite ; de plus', le sang est coaguléij dans l'intérieur de la veine. Il en résulte que le pus ne se mêle pas aiij sang, à cause du caillot obturateur.

Dans certains cas, le caillot se ramollit, il subit la désagrégation granuleuse, le centre est en détritus et le sang se mêle au foyer purulent. Si' on pratique une coupe sur la veine, on voit que la tunique extérieure est tellement épaisse qu'elle résiste et maintient la veine béanle, les bords de l'ouvci'ture anormale de la veine se continuent avec la cavité purulente extérieure. Les tuniques veineuses sont épaissies, infiltrées de leucocytes et de granulations, la tunique interne est fongueuse et végétante ; toutes les tuniques sont vascularisées.

La périphlébite amène l'endophlébite et la coagulation du sang dans les veines, cela est incontestable; mais cette coagulation ou thrombose, de quelque manière qu'elle arrive, est à son tour une cause de phlébite interne ou endophlébite. La tlirombose est produite par la pression de tumeurs, par la compression de l'utérus gravide ou d'un kyste ovarique, par arrêt de la circulation capillaire dans les infarctus caséeux ; elle vient encore à la suite d'une obstruction artérielle : le sang ne circulant plus ^

VEINES

[ans les veines, il s'y coagule. On voit enlin des thromboses veineuses lans les maladies marastiques, dans la leucémie, etc. I La thrombose veineuse offre, à l'examen anatomique, le caillot et les jiarois de la veine qui le renferme. Le caillot ancien bouche la lumière ju vaisseau ; il tient à la paroi et il est effilé en pointe vers le cœur, du jôté du cours du sang. Ce caillot ancien, coupé en travers ainsi que la ieine, montre des couches concentriques, et celles qui sont en dehors, ou ontre la paroi vasculaire, sont les plus récemment formées. Leur coloalion est plus foncée que celles du centre ; elles sont rouges ou violacées, mdis que les couches internes ou centrales sont grisâtres ou blanchâtres, ette partie centrale est souvent sur les vieux caillots, peu ferme, grumeîuse ou d'une apparence puriforme et crémeuse. Avec le microscope, on constate que cette dernière portion centrale enferme, lorsqu'elle est molle et diffluente, des granulations grisâtres et es globules blancs du sang. Ces leucocytes, ayant épi onvé la désintégr'ation u la dégénérescence granulo-graisseuse, sont irréguliers, granuleux, ans novaux visibles ; uui-rand nombre é gouttelettes graisseuses et de graulations réfi'ingentes les accompanent. En s'éloignant du centre, on i.'ouve des globules blancs et rouges du iang, bien reconnaissables et placés [lans des mailles concentriques de ibrine tîbrillaire, plus ou moins ramiées ou entremêlées. Les globules (Ouges périphériques sont les mieux onservés. Les globules blancs sont k'ès-abondants, non point par néo-forpation, mais parce qu'ils se sont déiosés en grand nombre dès que le ours du sang a été ralenti dans le vaiseau veineux.

1 Les couches anciennes du caillot, qui ont exclusivement centrales, monrent la formation du caillot. Le sang [étant coagulé adhérait aux parois eineuses, la librine était déposée à i'entour (fig. 17o), mais la rétraction de cette fibrine enserrant les dolules a produit un retrait comparable à celui du caillot d'une saignée.

j- * Fig. 173. — Tlirombus veineux récent. On voit h» fibrine récemment coagulée recouvrant la firface.

Al'PAREIL DE LA ClKGlîLATION.

11 en est résulté un espace vide entre la paroi veineuse et le caillot ou Ihrombus ; cet espace a été comblé par du sang nouveau qui, se coagulant à son tour, s'est lui aussi pareillement rétracté. Ces coagulations successives et ces rétractions se succèdent jusqu'à ce que la veine i soit distendue, étroitement appliquée sur la dernière couche coagulée, et que toute circulation ait cessé entre le caillot et la paroi veineuse.

Le Ihrombus, d'abord maintenu par les prolongements qu'il envoie daiis les branches collatérales, ne tarde pas à être fixé contre la tunique in-i terne de la veine. Les cellules épithéliales, ainsi que l'expérimentation l'a démontré, gonflent et se détachent, la couche sous-jacente de la tunique interne a une multiplication exubérante de ses éléments cellulaires, ainsi que des noyaux et cellules embryoplastiques : il y a végétation de cette' paroi et endophlébite aiguë. La tunique externe s'enflamme à son tour,; elle se remplit d'éléments nouveaux granuleux et cellulaires par pénp/iié-'' hite ; enfin la tunique moyenne qui résiste en dernier lieu est elle-même atteinte et les trois tuniques remplies de leucocytes suppurent à la fois ; i ' y a un abcès entourant la veine et une phlébite siippurée externe.

Il faut remarquer expressément que la suppuration n'est pas la terminaison ordinaire de la phlébite thrombosique. Quand le caillot n'est pa:' solidementfixé, il se détache en pai'tie eu se rétractant et le cours du sami est possible. D'autres fois le thrombus est emporté, il va se fixer dans un/ division des artères pulmonaires en provoquant un infarctus et les phe nomènes de l'apoplexie du poumon. De toutes les terminaisons de thrombose veineuse avec endophlébite, la plus fréquente est la forma tion d'un cordon fibreux après végétation de la tunique interne veineus et enfin résorption plus ou moins rapide du thrombus ou caillot fibr neux. Ce dernier ne s'organise point.

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VEINES

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Néoplasmes des veines.

A. Sarcomes, Fibromes. — Le lissu embryoplastique ou embyonnaire de nouvelle iormalion dans les parois veineuses donne lieu à de petites tumeurs sessiles ou sarcomes, qui ensuite se changent en tissu fibreux en constituant des fibromes en miniature, pouvant se pédiculiser. Les dilaitations considérables ampullaires et flexueuses des veines offrent de ices tumeurs, parfois libres et même calcifiées, constituant une variété de phlébolithes.

B. Épithéliomes. — Dans les épithéliomes et les sarcomes volumineux, les veines sont atteintes plus vite et plus fréquemment que les artères par le néoplasme, ce qui constitue Vépithéliome secondaire ou cancer des veines,

î Les parois veineuses, comprimées, ulcérées, livrent passage à des bourgeons vascularisés du néoplasme ; elles végètent secondairement jusqu'à gêner la circulation et à produire des coagula. Mais, avant ce dernier fait, les bourgeons peuvent se détacher ou se diviser : les fragments can-

I céreux de sarcome ou d'épithéliome portent au loin, en suivant le cours du sang, des éléments cellulaires qui se greffent dans les endroits où ils s'arrêtent. Les poumons offrent des masses épithéliales encéphaloïdes secondaires quand le système des veines caves est atteint, par exemple, dans les cancers des testicules, des reins, des membres. Avec les cancers

« secondaires du foie, on trouve des tumeurs de l'estomac et de l'intestin. Le sarcome mou, fuso-cellulaire, ainsi que l'épithéliome s'étendent au loin et se généralisent par les veines, peut-être aussi sûrement que par les lymphatiques.

C. — La tuberculose des veinules est très-rare ; mais je l'ai observée sur les veinules de l'intestin et du grand épiploon, dans des cas de tubercu-

1 lose générale, avec foyers considérables pulmonaires, ne laissant aucun doute. Le pourtour de la veinule était noduleux, formé de corpuscules néocytiques, en partie caséeux, et d'autres serrés, grisâtres, demi-transparents. Sur quelques endroits, la production tuberculeuse constituait une

I petite gaine comprenant les parois et le sang avait dû être coagulé pen-

I dant la vie.

APPAREIL DE LA CIRCULATION

D. Les angiomes veineux résultent d'un lacis très-considérable de veines et de veinules anastonriosées. La structure des parois montre qu'il ne s'agit point de capillaires simples. Les vasa vasorum des veines, très-développés et formant des anses, se surajoutent aux parois variqueuses et contribuent à augmenter la vascularisation des angiomes veineux.

E. La calcification des veines a lieu dans les varices. Les petites plaques ou les dépôts de sels calcaires ne sont pas visibles sans préparation, mais sur la veine desséchée, ils font saillie. On voit quelquefois la veine régulièrement calcifiée dans une étendue assez grande et de plusieurs centimètres ; on a sous les yeux un tube calcaire ramifié, à parois plus ou i moins épaisses et résistant au doigt. i

La calcification de petites concrétions libres et intraveineuses produit ' deux variétés de phlébolithes (tpX^, y^êÇbç, veine; ).Wo:, pierre). Ces con- -i crétions, tantôt fibreuses, pédiculisées, puis devenues libres, sont for- ■ mées de tissu dense, feutré, avec les fibres parsemées de grains calcaires qu'on remarque aussi dans leurs interstices. D'autres fois, on trouve dans j les varicosités ampullaires des jambes, du rectum, des ligaments larges, i etc., de petits caillots anciens, fibrineux, plus ou moins denses, et in- j crustés de sels calcaires (voy. Varices). |

Dilatations veineuses; Phlébectasies ; Varices. j

La pJdébeclasie est la dilatation cylindroïde ou simple des veines, avec hypertrophie des parois et légère élongalion du vaisseau. La phlébectasie est fréquente autour des néoplasmes, et dans les veines où le cours du t sang est gêné par un obstacle. La veine dilatée n'est pas profondément! modifiée et seulement par places.

Les dilatations veineuses avec élongation du vaisseau sont communément appelées varices ; eWes ont une forme serpentine et, quand elles sont groupées, elles offrent un aspect qui les a fait comparer à la tête de Méduse. Les varices, dont le type est si fréquent aux membres inférieurs, se trouvent aussi à l'extrémité anale du gros intestin, où elles portent le nom d'hémorrhoïdes, au cordon testiculaire (varicocèle), et sur d'autres points ! du corps où elles constituent une variété d'angiome. . !

Les varices existent sur les saphènes et sur leurs branches superficielles des membres inférieurs (varices externes) ; elles se trouvent aussi très-développécs dans les couches profondes intermusculaires et sous-aponévrotiques, où Verneuil les a parfaitement décrites. Les varices, injectées et disséquées avec soin, montrent non-seulement la dilatation des veines, | mais leur élongation et leur contournement en flexuosités nombreuses, i

VEINES

De plus, le calibre des veines variqueuses n'est plus régulier; on y trouve des ectasies en fuseau et d'autres latérales, sacciformes et ampullaires.

En fendant les varices avec des ciseaux et en les étalant sur une plaque ,!de liège ou de verre, on voit qu'elles ont des parois inégales et que les |valvules ne sont plus suffisantes. Ces valvules rapetissées ressemblent à îdes brides ; parfois elles sont en grande partie détruites et à leur attache ion trouve la veine épaissie ou fortement noueuse. La veine est parfois jplissée en long; d'autres fois, elle est très-résistante, sa coupe est cylin- ^drique et béante. 11 n'est pas rare de rencontrer dans les varices anciennes

des dépôts calcaires et des concrétions à couches concentriques ou phlé-

bolithes.

j Les degrés d'évolution des varices montrent d'abord des veines dilatées uniformément (phlébectasie simple, cylindroïde, non circonscrite). Ces jveines, simplement dilatées, reviennent sur elles-mêmes après l'accouchement ou l'ablation d'une tumeur. Plus tard, la veine dilatée se déforme et ise recourbe en flexuosités (varices serpentines) ; la tunique interne, plissée ilongitudinalement, n'est pas érodée ni rompue, les parois moyennes sont {hypertrophiées; la veine coupée reste béante. Enfin dans un degré ultérieur, la veine présente une altération très-manifeste des parois ainsi que des renflements partiels ; la tunique moyenne est amincie et finit par se rompre; la tunique externe peut être hypertrophiée. La veine très-déformée olTre des renflements variqueux, rappelant les anévrysmes sacciformes à parois minces.

i Verneuil a démontré que les varices superficielles des membres inférieurs ne sont pas toujours les premières à se développer. On peut trouver la dilatation des veines inter et intramusculaires sans que les vaisseaux superficiels soient atteints. Toutefois, dès que les veines profondes sont variqueuses, les superficielles, dans un délai assez court, deviennent seripentines et leur dilatation est appréciable. La phlébectasie ^orte primiti- Ivement dans les veines profondes de la jambe et autour du mollet. I Les hémorrhoïdes, siégeant à l'extrémité du rectum, ne sont que des phlébectasies spéciales. Le premier degré des hémorrhoïdes consiste dans iune dilatation atteignant les réseaux muqueux (hémorrhoïdes internes), sou les réseaux sous-musculaires (hémorrhoïdes externes). On trouve à la jparlie inférieure du rectum, des amas de veines dilatées entourant l'intestin et suspendues aux troncs veineux comme les grains d'une grappe. Quelquefois, une veine se termine en anse et offre des diverticules allongés, parafièles, à la manière des fils d'une aigrette. La dilatation porte |Sur un des points des parois de la veine ; elle est latérale et ampullaire le plus ordinairement.

Dans les hémorrhoïdes internes, on constate au début, sur les veines,

AI'PAKEIL DE LA CIRCULATION

dés dilatations ou ampoules latérales et parfois circulaires, séparées par des portions de veine normales. Plus tard, les parois veineuses s'amincissent; elles peuvent se ramollir et se rompre. De plus, la cavité veineuse s'enflamme et le sang se coagule ; les hémorrhoïdes offrent alors des caillots sanguins qu'on sépare des parois veineuses reconnaissables. Mais plus tard, le vaisseau se rétracte sur le caillot : ce dernier se résorbe, et iinalemcnt on ne voit que du tissu fibreux, comme dans les .veines oblitérées.

Les tissus entourant les bémorrboïdes sont modifiés encore plus pro,fondémcnt que ceux des varices des membres inférieurs. La peau est ('paissie ou, au contraire, amincie par places et ulcérée sur les dilatations veineuses, qui ne sont plus recouvertes par des libres du sphincter anal. Le tissu conjonctif sous-cutané est gonflé, avec des infiltrations sanguines et comme lardacé. Quand les hémorrhoïdes ne présentent plus que de, tissus indurés, sans cavités sanguines, on les nomme marisques. Celles-ciquelquefois allongées ou aplaties, peuvent s'excorier et ressemblent à des rhagades suintantes.

Toutes les varices enflammées s'accompagnent d'hypertrophie des té guments ou des tissus périphériques et d'ulcérations rebelles, pouvan s'étendre profondément. Le sang ne se coagule dans les varices qu( lorsque les parois sont altérées. Il se produit alors des caillots qui se con-; densent, se durcissent et oblitèrent le vaisseau. Mais, le plus souventi le caillot arrondi, placé dans une dilatation ampullaire, est pénétré di sels calcaires et constitue une variété de phlébolithes (voy. Calcification des veines). i

Les phlébolithes ont été distinguées par Cruveilhier (1) en celles qui n consistent qu'en un seul petit corps (phlébolithe simple) et celles qui r ' sultentde l'agglomération de trois, quatre, cinq ou six corpuscules soud' les uns aux autres. La forme de ces dernières est ordinairement bosselé

En écrasant les phlébolithes, on les trouve formées par une coque dur renfermant une matière calcaire amorphe. Le pourtour est un caillot sa guin stratifié. Beaucoup de phlébolithes ont des traces de pédicule. Cr veilhier a longuement expliqué le mécanisme suivant lequel se formen d'après lui, les phlébolithes. (

Les parois des veines variqueuses montrent ordinairement, à l'exame

microscopique, une néoplasie considérable et fibreuse de la tuniqu

moyenne, les faisceaux musculaires sont plus épais, plus nombreux; 1

tunique interne n'est pas notablement accrue, excepté au niveau des va !

vule::. Les plis longitudinaux résultent de l'épaississement de la tuniqiil

moyenne. Les laisceaux musculaires sont lâchement unis et glissent Icj

uns sur les autres. Si des éraillures se produisent, le sang colore l(j

(I) J. Ckuveiliiiku, Traité d'analomw jmllioloijique ijénérale, t. III, p. 851, 1856.

VEINES

parois el on trouve du pigment jaunâtre ou rougeâtre déposé enire le? mailles; enfin les vasa vasorum eux-mêmes sont dilatés, non-seulement dans les timiques externe et moyenne hypertrophiées, mais jusque dans la tunique interne; de là des tumeurs caverneuses plus ou moins accusées. Dans d'autres formes de varices, les tuniques sont amincies, surtout

iquand la dilatation ellipsoïde porte sur tout le pourtour de la veine ; la paroi mince est constituée par les tuniques interne et externe. La tunique

^moyenne musculaire s'est atrophiée, les tuniques interne et externe formant les seules parois de la dilatation; celle-ci, parvenue à l'extrême, se rompt et donne issue au sang.

Il Dans un cas d'Iiémorrlioïtlcs internes, observé à l'hôpital Necker (1) avec Lnn- Inelongue, chez un lionniie cachectique, atteint de diarrhée rebelle dans les pays ciiauds, j'ai trouvé les veines dilatées, ampuUaires, 'avec des prolongements lallongés en doigt de gant. Les parois étaient amincies et sur les pièces fraîches jon trouvait les tuniques moyennes musculaires peu apparentes et avec des granulations nombreuses. La tunique externe cellulaire était très-épaisse, pourvue de petits vaisseaux périphériques ( vasa vasorum ) très-appréciables et injectés 'par le sang.

Les tissus de la muqueuse rectale touchés par le fer rouge étaient épaissis; ils trenfermaient un grand nombre de noyaux et de corps fusiformes ou embryoiplastiques.

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Plaies des veines.

Les plaies transversales des veines, telles que les produit une saignée ordinaire, au pli du coude ou près du pied, se réunissent rapidement, même quand du sang s'épanche dans le tissu conjonctif ou lamineux périphérique. Une mince couche de tissu embryonnaire se forme entre les

(1) 0. Lannelongue, article Hémorrhoïdes {Nouveau Diclioiivaire de méd. et de cliiiurrjie pratiques, t. XVII, p. 427, 1873).

APPAREIL DE LA CIRCULATION

lèvres de la plaie et s'organise en cicatrice linéaire, que j'ai retrouvée chez des sujets portant extérieurement des traces de saignées anciennes. Le sang- épanché ne favorise pas la réunion et il se résorbe, en laissant des colorations variées et décroissantes du violet noirâtre au jaune pâle.]

Quand les veines sont coupées entravers dans une amputation des membres, le sang s'écoule par le bout coupé et la veine se vide jusqu'à la valvule située au-dessus. 11 se forme (voy. Thrombose) un caillot jusquet h la première division collatérale et ce caillot sert à l'obturation di vaisseau. La portion vidée de la veine est atteinte de phlébite dans \i plaie, le caillot produit une endophlébite (voy. p. ô'âS), et le bout de li veine se transforme finalement en un cordon fibreux, après adhésion di; ses parois modifiées par l'inflammation et résorption du caillot deven ' granulo-graisseux.

Les veines variqueuses, à parois hypertrophiées, offrent des solutio de continuité difficiles à cicatriser à cause de l'état des parois.

Les plaies des veines, suivies d'ecchymoses et communiquant avec lé vaisseaux artériels voisins , occasionnent souvent les diverses variété d'anévrysmes artérioso-veineux (voy. pages 618 et 619).

Corps étrangers et parasites des veines.

Les corps étrangers qu'on peut trouver dans les veines sont presq toujours venus du dehors; les phlébolithes dont il a été question (p. 6 et 0i^8) sont les seuls produits en dedans du vaisseau, ainsi que les vé talions des sarcomes et des épithéliomes des parois veineuses.

Les projectiles de petit volume lancés par la poudre, les éclats de b ou de pierre, ont pu pénétrer dans les grosses veines ; il en est de mê des corps étrangers avalés (aiguilles, fragments durs d'un aliment, etc qui ont perforé les parois du tube digestif, puis les veines voisines. E calculs biliaires ont été trouvés dans la veine porte et dans la veine cave (i

Les parasites des veines sont des Échinocoques arrivés par pénétrati lente de la paroi et des helminthes appelés Hématozoaires (2). Les espèd d'Hématozoaires ne sont pas encore rigoureusement fixées.

La Douve hépatique a été vue dans la veine porte (Duval). Un au^ dislome, le Bilharzia hœmatobia, qui occasionne dans la vessie l'hén turie ou la chylurie (voy. Vessie), se rencontre sûrement dans le systèj

(1) Barth el Besnier, Dictionnaire encijdopédique des sciences médicides, t. IX, p. 375, 1 >

(2) G. Davaine, Traité des enloiaires, etc., p. 318, et su|j|iléineiit, article IV, p. 'JiO, 94|t suivantes, et fig. 37, 1877. j

VAISSEAUX CAPILLAIRES. 631

veineux. Des vers nématoïdes ont été signalés dans le sang des veines (Wucherer, Gré vaux, Lewis).

Enfin, il arrivera qu'on pourra rencontrer un jour dans le sang, soit artériel, soit veineux, les larves des Trichines, les embryons des Ténias , (Cysticerques etEcliinocoques), qui, après avoir perforé les parois despe ' tits vaisseaux, llottent dans le sang des canaux, déplus en plus grands, j j puis se rendent ail cœur et dans les organes. • '

I Vices de conformation. |

Les vices de conformation des veines sont congénitaux et donnent lieu j à leur atrophie, ou à la petitesse générale du système veineux. La réunion ; des troncs veineux est rarement observée. La persistance du canal veiineux paraît incompatible avec la vie.

. SECTION IV- i

Des cellules plates à bords soudés constituent les parois des capillaires. Ces vaisseaux, disposés en réseaux variables de largeur dans les divers organes, sont entourés de fibres lamincuses, de tissu réticulé, ou bien enfin ils sont entièrement enveloppés d'un autre vaisseau lymphatique i |

disposés comme un manchon. Un capillaire sanguin est plongé, de la sorte, dans un espace lymphatique.

Inflammation des vaisseaux capillaires. . i

L'inflammation, considérée dans ce qu'elle a de plus important au milieu des tissus vasculaires, se passe en partie dans les capillaires sanguins et lym phatiques. Les phénomènes inflammatoires observés dans les capillaires sanguins consistent dans les modifications de leur paroi et de leur , contenu, ainsi que dans la néo-formation capillaire, provenant des an- M ciens vaisseaux (voy. plus bas. De l'inflammation en général).

Si on examine le capillaire enflammé, on le trouve plus gros ; les cellules , et les noyaux de la paroi sont gonflés. Les cellules qui étaient pâles sont i i

granuleuses ; vues de profil, elles se montrent fusiformes et non apla- î; lies. Les éléments cellulaires se disjoignent et de là résulte la sortie des î' globules rouges et blancs, ainsi que du plasma sanguin fibrinogène. Le tissu lamineux, autour du capillaire, est gonflé et le capillaire lui-même est rempli de cellules sanguines rouges et blanches. Enfin, le vaisseau tur- |:

il: