L.VIJOULBÈNE

APPAREIL DE LA GÉNÉRATION

Les corps tibfeux, les myomes utérins, diffèrent beaucoup entre eux pour l'aspect, la l'orme, la situation. Il y en a enfin qui sont composés par addition de nouveaux éléments.

Les myomes ou corps fibreux ordinaires de Tutérus débutent par un point des couches musculaires ou mésutère; ils sont d'abord mous, trèsvasculaires; cependant parfois de petits myomes sont déjà fort durs. A mesure qu'ils se développent, ils proéminent dans deux dii'ections, tantôt sous le péritoine (myomes sous-péritonéaux (fig. 241), tantôt vers la mii-

FiG. 241. — Corps fibreux sous-péritoiiéal de Tutérus *,

queuse utérine [myomes sous-muqueux (fig. S^â)]. Ils restent sessiles, ou, au contraire, ils se pédiculisent, et alors on les a désignés sous le nom de polypes fibreux utérins.

Les myomes sous-péritonéaux acquièrent quelquefois un volume énorme, et, avec un pédicule fort allongé, ils constituent des tumeurs flottantes de l'abdomen; avec ces tumeurs, l'utérus ne s'hypertrophie pas. Souvent

* Fig. 241. — Corps fibreux de l'utérus développé sur la paroi postérieure et sous-péritonéal. U, corps de l'utérus refoulé en avant et à droite ; T, tumeur fibreuse, ou myome, incisée suivant son diamètre vertical. (Dessiné par Rosapelly pour les Leçons cliniques de Gallard,)

UTÉRUS

aussi les myomes sont multiples, et, dans ce cas, on observe dans le même utérus des myomes sous-péritonéaux, intra-pariétaux et des polypes fibreux internes. Quelquefois ils effacent les cavités du corps et du col, qui sont difficiles à trouver. J'ai publié un fait de ce genre (i).

Les corps fibreux sous-péritonéaux sont situés directement sous le péritoine ; les corps fibreux sous-muqueux sont séparés de la muqueuse par une couche de tissu musculaire utérin ; aussi le pédicule est-il composé de tissu utérin. Avec les myomes sousmuqueux, il existe souvent une hypertrophie vraie du tissu de l'utérus.

Les myomes interstitiels sont placés dans les parois musculaires ; ils sont parfois multiples (voy. fig. 243).

Le volume des myomes varie depuis celui d'un grain de plomb de chasse jusqu'à celui de l'utérus au neuvième mois de la grossesse, et le poids depuis quelques centigrammes jusqu'à 15 et 20 kilogrammes, et même davantage.

La forme est ordinairement sphéroïdale et assez lisse à la surface, mais parfois bosselée ou lobulée; dans ce cas, on trouve des vaisseaux serpentant entre les lobules. Quant aux connexions des corps fibreux avec l'utérus, on remarque autour du kysie une enveloppe de tissu cellulaire lâche, qui permet l'énucléation. Dans certains cas, Gruvcilhier l'a comparée à une bourse séreuse sous-cutanée; mais quelquefois on voit une adhérence intime entre le corps fibreux et le tissu utérin, rarement le tissu de l'utérus est comme atrophié, tandis que le corps fibreux est trèsappréciable :

L'utérus d'une très-vieille femme, observé par Jarjavay, avait le col petit sans proéminence vaginale et se terminait brusquement en cul-de-sac à la partie supérieure. De ce cul-de-sac partait un prolongement membraneux qui s'élargissait supérieurement et servait de pédicule à une grosse tumeur fibreuse,

(1) A. Laboulbène, Surun volumineux hijstéro- fibrome (léiomyome fibreux) aijant eu un développement rapide et observé chez une femme de vingt-huit ans ( Mémoires de la Société de biologie, 1° série, t. IV, p. 200, avec figures, 1867).

* Fig. 242. — Corps fibreux, ou rnjome utérin, s'avançàtit dans la cavité utérine en refoulant la mu([ueuse. A, vagin de dimension normale; B, B, tissu Utérin enveloppant la tumeur ; C, C, coupe du myome ; D, portion de la cavité utérine restéfc libre (Musée Dupuytren, n° 366).

Fig. 242. — Corps fibreux proéminant dans rintérieur de la cavité utérine *.

Al'l'ARElL DE LA G ÉN É 1! AT 1 ON.

sphéroïdale, du volume des deux poings réunis, crétacée dans ses couches superficielles. Des parties latérales de ce pédicule, immédiatement au-dessous du corps fibreux, naissaient les ovaires ainsi que les trompes parfaitement distinctes. Le tissu de ce vestige du corps de l'utérus était revêtu d'une couche également filamenieuse qui se continuait avec le pédicule membraneux, vestige du tissu de l'utérus (i ).

A l'œil 1111, la texture des myomes semble être libreiise, parfois même iibi'o-carlilagineuse ; leur aspect est nacré, avec des fibres entre-croisées

FiG. "213. — Coi'|is liLii-eux interstitiels de l'utérus *.

et contournées (fig. ^43); un réseau vasculaire veineux les entoure, communiquant largement avec les veines de l'utérus.

Les veines utéro-ovaricnnes et les veines utérines acquièrent souvent un volume énorme ; le calibre des artères est augmenté, mais dans une

(1) J. Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale, t. III, p. 262, 185G.

* FiG. 243. — Corps fibreux de l'utérus ou myomes utérins intel-stitiels. u, u, utérus fendu; t, t, t, t, t, t, tumeurs fibreuses formées de couches enroulées de fibres musculaires lisses; C, orifice du col utérin se continuant avec la cavité utérine bien visible; V, vagin. (Demi-nature.)

UTÉRUS

moindre proportion. Avec le microscope, on s'assure que les myomes sont composés par des fibres-cellules musculaires- lisses, groupées par faisceaux enroulés de diverses manières. Les faisceaux sont séparés par des fibres conjonctives ou lamineuses , et celles-ci peuvent, dans les myomes composés, dominer dans plusieurs endroits des tumeurs. On aperçoit bien les fibres-cellules en faisant macérer le myome dans une solution d'acide nitrique à 15 pour 100.

Les corps fibreux peuvent s'atrophier de diverses manières; tantôt il existe une atrophie avec pétrification, tantôt il y a une boue calcaire au centre du myome. Cette atrophie survient dans les corps fibreux souspéritonéaux, rarement dans les sous-muqueux à pédicule large.

Outre l'atrophie, les myomes peuvent renfermer dans leur intérieur des cavités kystiques; les unes sont comparées aux géodes par Cruveilhier, et creusées irrégulièrement dans l'intérieur ; les autres sont des kystes réguliers avec parois épaisses, distinctes, conjonctives, et contenu liquide d'un jaune citrin. La présence de la graisse dans les cellules des myomes est incontestable ainsi que celle de lobules adipeux. La transformation muqueuse a été de même constatée, amenant des productions gélatiniformes. Enfin, la complication de carcinome, c'est-à-dire d'épithéliome, peut survenir dans certains cas de cancer péritonéal. Les vaisseaux d'un myome ont été vus avec un entourage de cellules cancéreuses autour d'eux (1).

Les autres altérations que peuvent éprouver les corps fibreux ou myomes sont : une infiltration œdémateuse qui les a fait prendre au lit du malade pour des tumeurs fluctuantes. Dans certains cas, la vascularisation est telle, qu'on pourrait croire à des angiomes ou tumeurs sanguines ; quand les vaisseaux se rompent, on voit des hémorrhagies. Cruveilhier pense que les corps fibreux peuvent s'enflammer; cependant on n'a trouvé sûrement que des phlébites avec ou sans gangrène du myome, et la lésion gangréneuse existait au centre. Enfin, la pétrification ou calcification est très-remarquable; tantôt il s'agit d'une coque calcaire complète ou incomplète, tantôt elle est centrale et constituée par des masses calcaires formant ce que l'on a appelé les pierres utérines, les calculs de l'utérus. Hénôcque a pu découvrir la vraie nature d'un myome calcifié enlevé par Amussat depuis un grand nombre d'années (2). Cruveilhier a

(1) BoissiER, Carcinomes développés dans deux rnijomes, attenant à Vutérus, etc. {Bull, de la Soc. anat. de Paris, p. 451, 1875.

(2) A. HÉNÔCQUE, Pierre de Vutérus recueillie par Amussat en 1829; Examen histologique établissant qu'elle est constituée par un liomyome calcifié (Archives de physiologie normale et pathologique, n° i, avec fig., 1873). — J. Williams, Fibroiiles calcifiés de l'utérus (Trans. of the obstétrical societij of London, p. 125, 1875). — Atthill. Myome utérin sous-péritonéal calcifié {The Dublin Journal of med. science, oct. 1875). — L. Felici, Des calculs de l'utérus {Giornale délia R. Arcademia di medicina di Torino, n. 10, 1875). — Th. Jaffe, Myome utérin calcifié et suppuré {Berliner klin. Wochenschrift, p. 340, 1876).

APPAREIL DE LA GÉNÉRATION

reconnu dans des concrétions calcaires situées dans le vagin et l'utérus des corps fibreux pétrifiés et calcifiés.

Femme de soi.xante et onze ans, ayant retiré, à plusieurs reprises, du vagin des fragments de corps dur, inégal, couvert d'aspérités el morte de rupture d'anévrysme. Les organes génitaux offraient dans le vagin une concrétion calcaire et une autre dans l'utérus. La concrétion vaginale de dix-huit lignes de long sur douze de large, complètement libre, était hérissée d'aspérités et entourée dans une partie de sa surface par une gangue fibreuse. L'autre corps étranger était encore contenu dans le col de l'utérus et commençait à se détacher. Les deux concrétions, ou calculs, n'étaient que les débris d'un corps fibreux, partiellement pénétrés de phosphate calcaire (1).

Les corps fibreux ou myomes utérins n'incommodent que par leur volume et peuvent rester dans le même état pendant fort longtemps.

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». — Atrophie «lo l'utérus.

L'atrophie de l'utérus qui n'est pas congénitale peut se manifester avant la puberté. La matrice est alors réduite dans tous ses diamètres

(1) J. Cruveilhier, Traité d'anatomie pathol. générale, t. II, p. 142, 1852.

UTÉRUS. 855

Ear rapport au développement du reste du corps ; elle reste en miniature itérus infantile). Dans l'atrophie partielle, on peut trouver celle de la f,artie cervicale ou de la portion vaginale du col.

L'atrophie sénile de l'utérus montre cet organe réduit, rapetissé et en même temps déformé. Le col est séparé du corps par un rétrécissement rès-marqué ; il est très-dur, racorni, et ordinairement le museau de anche s'efface au lieu de s'allonger (Gruveilhier).

Dans plusieurs cas d'atrophie utérine par compression ou tiraillements 3a de kystes ovariques, l'utérus atrophié est allongé, aplati.

L'atrophie, totale ou partielle, de l'utérus pendant sa période d'activité ^st aussi rare que son hypertrophie est commune.

Néoplasmes de l'utérus.

«. — Fon;:o!«itôs utérine»it Polype» flbrciis et iiiiiqiieux.

A. Sous le nom de fongositéft utérines on a déci'it des prolongements

FiG. 244. — Foiigosités du col utérin *.

* Fie. 244. — Fongosités situées dans le haut du ool de l'utérus, près de la cavité utérine, et " enlevées, au moyen du raclage, par Nélaton. Le revêtement des fongosités est formé de cellules allongées, cylindriques, disposées en plusieurs rangées superposées, pourvues d'un noyau et finement granuleuses. {(Grossissement, 400 diamètres.)

APPARKIL DE 1,A G fiN ËR A T I ON.

(lo la muqueuse du corps de l'utérus, ou endutère, prolongements rlej longueur variable et vascularisés (1), pouvant donner lieu à des hémorrhagies redoutables, comme celles des corps fibreux ou myomes utérins.

Ces prolongements sont beaucoup moins fréquents qu'on ne fa dît, iîs forment de petites saillies revêtues d'épithélium de la muqueuse et implantées entre ses glandules. Ce sont de petits polypes en miniature, renflés et même dilatés à l'extrémité, développés sous l'intluence de f endométrite cbronique. Je donne le dessin de fongosités du haut col, près de la cavité utérine, enlevées par Nélaton et examinées par Charles Robin (fig. 244).

B. Les polypes fibreux et miiqueux consistent en des productions pédi-l; culées et en forme de massue, venant de l'intérieur de la cavité utérine ou de son col. Les polypes fibreux ne sont autres que des myomes ou» corps fibreux sous-muqueux et devenus pédiculés (voy. p. 851). En les

fendant par le milieu , on»

trouve la constitution histO' logique déjà signalée (voy p. 853), plus le revêtement!

extérieur de la muqueuse.

Le pédicule renferme, pour peu qu'il soit large, à la foisv du tissu utérin et les replis de la muqueuse, mais si le polype est sur le point de se détacher , la muqueuse ^ seule retient le corps fibreux. ;

Les polypes muqueux viennent du col et font sail- j lie à l'orifice externe, comme !

une petite masse fongueuse I (voy; fig. 245). Ils sont très vasculaires. Leur constitua tion hislologique est celle df la muqueuse avec ses libres lamineuses ou conjonctives et un revêtement épithélial. De plus, ces polypes renferment ordinairement des cavités kystiques; leur intérieur est creux et le kyste contient un mucus filantJ

Iliél

Polype muqueux de l'utérus

(!) G. Rdbeut, Des fongosités intra-utérines, thèse de l'aris, n" HO, 18C6. Fig. 24-5. — Polype muqueux de l'utérus, inséré dans l'intérieur du museau do tanche. A, lèvre antérieure du col ulcérée et relevée; B, lèvre postérieure également ulcérée; C, petit polype muqueux; D, paroi postérieure du vagin; E, paroi antérieure du vagin relevée avec lèvre correspondante (Gailard, Leçons clinique, (ig. 70).

UTÉRUS

es kystes simples ou multiples proviennent de glandnles dilatées, ee [ont des œufs de Nabolh qui ont grossi peu à peu et qui ensuite se 'ont détarliés de leur place habituelle en se p(klieulisant (voy. fig 240).

'ai vu depuis longtemps avec Davaine de ces productions polypiformes n les rapportant à leur véritable origine (4). Ces polypes sont parfois obulés et s'avancent assez loin dans le vagin (voy. tlg. 247).

IG. îiG. — Polype ghiruliihiirc ili^ l;i I cavité du col utérin.

Fui. "Hl . — Polype lobule sorl;uil par le col utériu *.

Epithélioinc!4 de I uterns.

Vépitliéliome ou cancer de l'utérus débute souvent par le col utérin ; in trouve dans l'utérus toutes les variétés du cancer : les formes encépliaoïde, squirrheuse ou colloïde, et enfin l'épithéliome à cellules pavimeneuses ou à cellules cylindriques. Le cancer de l'utérus est un de ceux que 'on rencontre le plus fréquemment, il représente plus de la moitié du ombre total des cancers observés chez la femme. Le cancer de l'utérus, envisagé d'une manière générale, débute plus iouvent par le col utérin que par le corps, et ordinairement il s'agit 'un encéphaloïde, rarement d'un squirrhe ou d'un colloïde. Le bord

(1) A. Laboulbène, Comptes rendus de la Société de hiolofjie, 2" série, t. T, p. 142, et //*/(/., [). 117, 185r).

* Fir,. 247. — Polype lobulé et kystique, utéro-folliculaire, sortant par le col utérin, implanté Hans la cavité tlu col; V, yagin ; C, col de l'utérus; P, polype. Grandeur natiu-elle.

APPAREIL DE LA GÉNÉRATION

Il,

tel èjel

l'iG. !2i8. — W'gétation en choullcur ilii col de l'iitérus *.

libre d'une lèvre du col s'hypertrophie, s'indure; puis apparaissent des végétations molles et vasculaires ; bientôt l'autre lèvre se prend également, se tuméfie, ce qui agrandit l'orifice et la cavité du col. Bientôt tout ce tissu pathologique bourgeonne, il en résulte une sorte de champignon quiproémine dans la cavité vaginaj.e (fig. ^4'8). Enfin le tissu conjonctif

vaginal sous-muqueux est envahi | par les éléments cellulaires car cinomateux qui se multiplient etJ j s'infiltrent de toutes parts.

Le cancer continue sa marche envahissante par un processus ulcératif; la perte de substance est entourée d'une zone bourgeonnante ; l'ulcère se montre alors recouvert d'un chevelu de tissu conjonctif gris ou jaunâtre, dans lequel on trouve des vais- j «11; seaux, plusieurs atteints de thrombose. Les vaisseaux plus volumineux ren- ij ifUe ferment de petits bourgeons cancéreux; la thrombose joue un rôle impor- '([fsdi tant pour déterminer le travail destructeur et rongeant. La teinte ardoisée ■ iiiir de certains filaments est due à ce que les parois vasculaires contiennent i| ,ïpii,i du pigment noir ou brun, provenant de la matière colorante du sang. j ['épi[ Les éléments cellulaires s'infiltrant de plus en plus dans le col et dans nlifiuj le corps, celui-ci devient plus épais et puis se ramollit : il en est de même | g [ pour les parois vésicales et rectales. Le travail ulcératif peut gagner tous , |f,| leurs tissus, il en résulte des fistules bimuqueuses, le vagin devenant .jiHj^j une sorte de cloaque. Dans certains cas, la mortification ulcérative a détruit jiijj, presque toute la partie carcinomateuse ; on pourrait croire à un ulcère j ^'jpij rongeant simple, mais l'erreur est évitée en se rappelant qu'il existe dans le voisinage des bourgeons villeux avec des éléments cellulaires épithéliaux ou cancéreux. Dans les périodes les plus avancées du cancer de l'utérus, la destruction peut être telle que le fond de la matrice est le seul endroit qui ne soit pas détruit; la trompe et l'ovaire échappent au cancer ou sont affectés par généralisation.

Le corps de l'utérus est rarement atteint en pemier lieu, d'autres fois ij .((f, il semble que tout l'utérus soit envahi en môme temps; on trouve une ; hypertrophie fausse de l'utérus, dont les parois mesurent 3 ou A centimètres. Il existe une véritable infiltration cancéreuse de cet organe, : de l'ovaire, ainsi que de la trompe.

* Fig. 248. — Épithéliome végétant du col de l'utérus montrant, surtout à droite, une pioduction dite cancéreuse (Huguier). j

'plia

ïfS. I

isie (

UTÉRUS. 859

es altérations de voisinage sont importantes à noter. Le tissu cellulitre ou lamineux péri-utérin subit diverses lésions : il devient fibreux ollcalleux; il est adhérent aux parois du bassin ; rempli de cellules, il exprime les nerfs sciatiques et pelviens, ce qui explique les douleurs iijadiées. Les glandes lymphatiques, ou ganglions lymphatiques, sont aieintes h leur tour. On peut trouver des collections purulentes. Les tissus cicéreux aplatissent les uretères et occasionnent de l'urémie. On cistate enfin des manifestations cancéreuses secondaires dans le pourim, le foie, etc., ainsi que des phlébites et lymphagites. Quelle que soit li'/ariété de l'épithéliome utérin, on peut trouver des noyaux secondaires dis le tissu musculaire utérin, sous le péritoine, dans la vessie, le r tum, le rachis, etc.

Vyec le microscope, on voit à l'état frais un tissu d'où la pression et le r lage font sortir des éléments figurés, cellules et noyaux que j'ai souvit décrits (page 132, fig. 25). Sur des coupes durcies, on aperçoit D'eux encore la disposition des éléments cellulaires envahissant les tissus Ermaux et bientôt détruits à leur tour en produisant un ichor d'une horrible fétidité.

Les deux variétés d'épithéliome pavimenteux et cylindrique offrent des c|"actères assez nets et un peu différents de l'épithéliome vulgaire ou ebéphaloïde dont je viens de tracer les traits généraux.

L'épithéliome à cellules pavimenteuses se montre sous la forme de t neurs utérines qui sont d'abord opalines, friables; l'ulcère est rongint. La coupe en est sèche; quand on presse, on voit une foule de p its filaments vermiformes, qui ne sont qu'un agrégat de cellules pavin nteuses. Avec le microscope, on trouve des tubes remplis de ces mêmes c Iules et de globes épidermiques (épithéliome tubulé).

L'épithéliome à cellules cylindriques offre à l'œil nu l'aspect du cancer e;éphaloïde. La tumeur qu'il forme est molle. Avec le microscope, on r;onnaît de nombreuses cellules épithéliales cylindriques, situées dans « tissu qui est pourvu de beaucoup de vaisseaux et dont les prolongements o' les bourgeons sont recouverts des mêmes cellules épithéliales dégéii|:'ées. L'épithéliome à cellules cylindriques a une extension non moins fleste que les autres variétés aux organes voisins, au nerf sciatique, au E|rf crural : il y a généralisation comme dans les cancers vulgaires, dont c[' a voulu le séparer.

». — Tuberculose de l'utérus.

Les granulations tuberculeuses semi -transparentes se développent dns la muqueuse du corps de l'utérus et dans le tissu sous-muqueux ;

APPAREIL DE LA GÉNÉRATION

plus tard elles deviennent jaunes et opaques à leur centre, elles s, réunissent même sous forme de plaques caséeuses.

D'abord superficielles, les lésions gagnent en profondeur; il résulte des plaques plus ou moins étendues et ayant une épaisseu assez considérable. Ces lésions sont accompagnées d'une métrite catai rhale avec production d'un pus épais et granuleux, qui s'élimine pa le col.

J'ai acquis la certitude que le col utérin est lui-même le siège de gra nulations tuberculeuses qui peuvent donner lieu à des ulcérations tenace et d'une chronicité désespérante (voy. Ulcérations de l'utérus, p. 845)

Femme, vingt-huit ans, entrée à diverses reprises à l'hôpital Necker pour um ulcération du col utérin, rebelle à tous les traitements : nitrate d'argent, iode fer rouge, etc., venant y mourir phthisique. |

A plusieurs reprises, j'ai constaté sur le col de petits points grisâtres et jau nâtres de grandeur inégale (fig. 2i9), entourés d'une partie exulcérée, mais san

Eio. 249. — TiibercuIo.se du col île riiténi.s.

perte de substance, ni érosion considérable. La teintiu'e d'iode laissait ces points et leur pourtour d'un blanc jaunâtre, elle ne les colorait pas en bran foncé] (voy. page SAd). '.

En examinant avec grand soin le col utérin, et en y pratiquant des coupes, ' j'ai acquis la conviction que les points grisâtres et jaunâtres étaient des granu-, lations tuberculeuses, rappelant celles que j'ai vues sur la langue (page 40, j etfig. H et 12). ' ' '

Avec le microscope, ces granulations se montraient formées de cellules peuj régulières, ayant G à 8 p., sans noyau apparent, grisâtres, les unes avec de' nombreuses granulations protéiques, ne disparaissant pas avec l'acide acétique;'

* Fir.. 249. — Tuberculose du col utérin. A, A, petits points grisâtres et jaunâtres placés autour de l'orifice du col et constitués par des g:ranulations tuberculeuses, celles qui sont jaunâtres sont caséifiées on partie; B, B, bourrelets de la muqueuse vaginale. Grandeur naturelle.

UTÉRUS. 861

|s autres graisseuses, solubles dans l'éther et le clilorolbrme. Ces groupes celluires n'étaient pas épithéliaux et n'avaient pas de vaisseaux autour d'eux. La [uqueuse du corps de l'utérus offrait des granulations analogues et niênie quelles groupes étalés en plaques. Les poumons étaient manifestement tubercuux avec des granulations grises, jaunes, et des cavernules.